Appunti del corso di diagnostica per immagini/radiologia, Schemi e mappe concettuali di Radiologia

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CARDIOVASCOLARE - Cardio-TC Tecnica che ci da informazioni su lume vasale, placca e rimodellamento parietale Indicazioni: pz sintomatico se ECG ed enzimi negativi (se positivi x patologia stenosante coronarica si esegue cateterismo con stent) à se cardioTC negativa può andare a casa (VPN alto); se pz asintomatico con rischio medio/intermedio sulla base dei fattori di rischio e della familiarità; studio di anomalie coronariche; rivalutazione di stent; studio di bypass aorto-coronarici; studio di masse cardiache neoplastiche o trombotiche; studio del pericardio; studio di valvole Preparazione: valutazione controindicazioni al mdc, digiuno di 4-6 ore, gravidanza come controindicazione Metodica: preparazione e iniezione mdc, indicazione di trattenere il respiro (< artefatti da movimento), ricostruzione delle immagini (dati a raggi x raccolti dallo scanner à sezione trasversale di cuore e arterie coronariche e possibile ricostruzione in 3D); le sequenze devono essere coordinato con il ytracciato ECG (meglio in fase di diastole x < movimento) Indagini: quantificazione del grado di stenosi (indicazione x coronarografia se stenosi > 50%), identificazione della placca vulnerabile (segno del fazzoletto come segno di infiammazione in cui la componente esterna della placca è iperdensa e la parte più interna è trombotica con componente fibrolipidica), rimodellamento parietale (positivo con > diametro esterno, negativo con < diametro esterno) Valori predittivi: VPN tra 95-100% e VPP tra 70-80% - Cardio-RM con indicazioni Tecnica che ci da informazioni su morfologia, funzionalità (contrattilità x immagini acquisite in modo continuo), vitalità e perfusione Piani di scansione: due camere (perpendicolare), asse lungo verticale del VS, asse lungo orizzontale del VS o 4 camere Studio morfologico: sequenze dark-blood (abbattimento del segnale del sangue à vedo grasso e miocardio) e sequenze di caratterizzazione tissutale (valuta alterazioni del tessuto miocardico) Caratterizzazione tissutale: sequenze T2 pesate (edema-weighted à abbattimento del segnale di sangue circolante), inversion recovery Studio perfusionale: late enhancement (quando abbiamo una lesione acuta che altera la permeabilità del sarcolemma o distruggeb le cellule abbimamo libero passaggio di gadolino nelle fibre cardiache e nelle cellule che rimarrà imprigionato nel tessuto rendendolo iperintenso à anche x danno cronico con tessuto fibroso cicatriziale) - Inversion recovery Tecnica che ci permette di annullare il segnale dal miocardio sano, mentre il tessuto cicatriziale o le aree di edema mantengono o migliorano il loro segnale (aiuta a distinguere tra miocardio normale e aree patologiche): inversion pulse (impulso a radiofreqeunza che capovolge la magnetizzazione di tessuti specifici come il miocardio) + tempo di inversione (ritardo tra l'impulso di inversione e l'acquisizione dei dati) DOLORE TORACICO ACUTO - Diagnostica dolore toracico acuto Esecuzione immediata di ECG, markers biologici, anamnesi/EO, imaging di routine (RX torace), imaging invasivo (angio-TC con gating cardiaco x sincronizzazione con battiti, cateterismo) Se SCA (biomarkers e > ST) eseguo cateterismo, se esami negativi (ECG, biomarkers, test sotto sforzo) dimissione e follow-up, se esami inconclusivi (clinica atipica, ECG e markers normali) decidere x un esame che possa essere diagnostico - Ruolo della diagnostica nelle patologie che causano dolore toracico acuto Polmonite: RX (addensamento) e TC (consolidamento polmonare e broncogramma aereo) Pnx: RX (presenza di aria libera nella cavità pleurica con atelettasia parziale o polmone collabito all’ilo con spostamento controlaterale del mediastino, meglio in fase espiratoria) e TC (traumi, dd con bolle subpleuriche ed enfisema) Fratture costali: RX e TC (se politrauma) Embolia polmonare: angio-TC (nell’embolia acuta il contrasto passa intorno al vaso, nell’embolia cronica il contrasto è adeso alle pareti del vaso), RX spesso negativo (segno di Westermak, gobba di Hampton, segno di Fleischner) SCA: angio-TC (difetti di perfusione x assenza mdc, alterata densità del miocardio, natura della placca) à vantaggioso x alto VPN; eseguire RM con cardio-sincronizzazione se angio-TC e coronarografia negative (sindrome MINOCA, sindrome di Takotsubo) Miocarditi: RM (diffuso edema cardiaco, distribuzione irregolare “patchy” del mdc, > intensità in T2 pesate) e biopsia miocardica SSA: dissezione aortica, aneurismi aortici FEGATO - Tecniche di imaging Ecografia (anatomia, strutture vascolari, dotti biliari), TC (pz con patologie maligne à valutazione in fase venosa x contrasto nella vena porta), RM (caratterizzazione della lesione epatica e studio vie biliari x mdc epatobiliari) - Lesioni epatiche Ipervascolari: benigne (angioma, FNH, adenoma), maligne (HCC, metastasi renali o endocrine) Ipovascolari: maligne (metastasi in genere da colon-retto, colangiocarcinoma, linfoma) Cistiche: benigne (cisti, ascessi), maligne (cistoadenocarcinoma, metastasi colon o ovaio) - Cisti semplici Ecografia: lesioni anecogene, no setti, margini lisci e ben definiti, rinforzo di parete posteriore con > ecogenicità (liquido semplice all’interno di una struttura), forma ovoidale o rotondeggiante TC: densità omogenea con valori < 20 UH, pareti non apprezzabili, no modificazione con mdc RM: ipointenso in T1, iperintenso in T2, no enhancement à possibili cisti figlie (cisti da echinococco) - Angioma epatico (tre tipi e caratteristiche) Vedi libro - Iperplasia nodulare focale (FNH) Lesione rigenerativa del fegato (tratta solo in caso di rottura spontanea o sanguinamento) à ecografia con area di parenchima epatico leggermente irregolare all’interno della quale è presente un’area cicatriziale fibrotica con polo vascolare centrale (visibile al color doppler o in TC/RM con mdc) - Adenomi epatici Lesione benigna che deve essere resecata (rischio di trasformazione maligna) à ecografia (simile a FNH), TC (no intenso potenziamento di FNH), RM (vera dd x mdc epatospecifico che non viene assunto per mancata presenza di epatociti normali nel nodulo) Tipologie: infiammatorio (intensità eterogenea in T2, enhancement periferico arterioso), HNF1A (< intensità in T1 e > intensità in T2, enhancement arterioso), beta-catenina (> intensità in T2, enhancement arterioso) à vedi libro - Epatocarcinoma Lesione multifocale (lesione principale con altri noduli + piccoli) ipervascolare in fase arteriosa e ipovascolare in fase venosa (wash-in e wash-out), può essere difficile da identificare all’interno di un fegato cirrotico (in genere si trova in pz con malattie diffuse del fegato) TC: impregnazione contrastografica rapida e completa in fase arteriosa, seguita da una rapida perdita di impregnazione in fase portale RM: nodulo iperintenso in T2 + caratteristiche simili a TC con mdc epatospecifici (vedi sopra) - Colangiocarcinoma Lesione che può avere un potenziamento in una fase tardiva (elevato contenuto fibroso), bordo irregolare, cercine periferico molto irregolare, retrazione della capsula epatica - Metastasi Generalmente ipoecogene (> 65%), ecografia (lesioni a bersaglio con cercine periferico ipoecogeno), TC (lesioni ipovascolari che si riconoscono meglio in fase venosa, come ipodense rispetto al parenchima; ipervascolari con potenziamento omogeneo in fase arteriosa; cistiche con > intensità in T2 e < intensità in T1 e piccolo cercine periferico che si potenzia dopo mdc) - Con che sequenza posso differenziare un adenoma da un epatocarcinoma Chemical shift - Con quali tecniche fai dd tra adenoma e adenokcarcinoma del fegato DWI e chemical shift - Cirrosi e cosa vedi in ecografia Vedi libro - Complicanze cirrosi Ipertensione portale, circoli collaterali venosi, trombosi portale - Iter diagnostico pz con ittero Anamnesi, EO, esami di laboratorio (funzionalità epatica, sierologia virale, emocromo, coagulazione), imaging (eco addome, TC, RM, CPRE) - Cause di ittero e come faccio diagnosi Pre-epatico: anemie emolitiche Epatico: epatite, cirrosi, neoplasie del fegato, tossicità di farmaci Post-epatico/ostruttivo: calcoli biliari, cancro pancreas, stenosi dei dotti biliari - Filtro cavale Vedi embolia: se la sede si trova nella vena cava (visualizzazione con TC total-body) si può posizionare un filtro cavale per prevenire ulteriori eventi trombotici GASTROINTESTINALE - Imaging intestinale (tutte le tecniche) RX diretta addome, esami contrastografici radiologici (digerente-tenue seriato, clisma opaco, defecografia), TC, entero-TC, colonscopia virtuale, RM, entero-RM, defeco-RM, endoscopia (EGDS, CS, videocapsula) - RX diretta addome Strutture scheletriche (vertebre dorsali e lombari, coste, ossa del bacino), aria intestinale (colon discendente con haustra), organi addominali (fegato e milza), residui fecali Indicazioni: routine (urgenza, ricoverati), valutazione meteorismo intestinale, livello idro-aerei (occlusione intestinale); perforazioni (falce d’aria sottodiaframmatica), ingombro fecale Distensione gassosa del colon: meccanica (fecaloma, aderenze, neoplasie, intussuscezione) o funzionale (megacolon tossico, morbo di hirchsprung) Distensione gassosa del tenue: ileo meccanico (volvolo, neoplasia, aderenze, bezoari, morbo di chron) o ileo paralitico (interventi chirurgici, patologie flogistiche, farmaci) - Mezzi di contrasto Radiopachi di alta intensità (bario x os o via rettale à no se rischio che possa passare nel peritoneo; iodio x ev/a à anche in sospetto di perforazione) o radiotrasparenti di bassa intensità (aria à tecniche a doppio contrasto x riempire il lume e studiare le pareti) + possibilità di studi funzionali (radiogrammi consecutivi x seguire il transito del mdc à rge o sclerodermia) - Ecografia Permette di studiare il piccolo intestino (strati della parete) soprattutto in soggetti normotipi + studi doppler - TC Possibilità di utilizzo di mdc positivi o negativi (acqua) x studiare segmenti intestinali e ispessimenti focali di parete + permette di studiare ciò che circonda il lume del viscere (linfonodi e grasso) e di effettuare studi di colonscopia virtuale - RM Valutazione morfologica (ispessimento di parete, stenosi, dilatazioni, proliferazioni fibroadipose, edema mesenterico, comb sign x dilatazione vasi mesenterici, linfonodi, fistole, ascessi) e funzionale (DCE e DWI) à diagnosi, sede-estensione, attività flogistica, estensione transmurale e complicanze, caratterizzazione (fenotipo) che portano alla decisione terapeutica - Colonscopia virtuale Nuova tecnica diagnostica per lo studio delle neoplasie del colon-retto, che si ottiene con la TC e successiva elaborazione delle immagini tramite software dedicati che permettono la visualizzazione della mucosa del crasso simile a quanto ottenibile con l’endoscopia. Consente di ottenere un elevata accuratezza diagnostica, a fronte di una bassa invasività. È limitata dall’impossibilità di effettuare biopsie di lesioni al momento della diagnosi, da bassa sensibilità delle lesioni piatte, da mancata capacità di individuare lesioni < 3-5cm. È un valido strumento per quanto riguarda lo screening del carcinoma del colon. - Occlusione intestinale Causata da ileo meccanico (ostruzione con progressiva dilatazione delle anse a monte) o ileo paralitico (atonia che colpisce contemporaneamente tutto l’intestino) Imaging: RX diretta addome (se meccanico si hanno anse ad aspetto a U rovesciata, livelli idroaerei con aspetto a scala a pioli; se paralitico si ha distensione globale del tenue), TC (brusca interruzione della distensione intestinale in un punto preciso o angolazione di un’ansa), - Appendicite Dolore periombelicale o epigastrico, e successivamente nel quadrante inferiore destro, nausea, vomito e febbre non elevata (nelle donne può causare questo dolore anche una torsione ovarica) GENITALE FEMMINILE - Tecniche di imaging Ecografia: sonda trans-vaginale e trans-addominale à morfologia, dimensioni utero, miometrio, endometrio, cambiamenti nelle diverse fasi del ciclo; eseguita x patologie disfunzionali, miomi, malformazioni uterine, patologie benigne dell’endometrio, endometriosi RM: migliore x struttura uterina e ovarica à T2, T2 con abbattimento del segnale adiposo, T1 con e senza abbattimento del segnale adiposo, prima e dopo mdc, DWI); eseguita x masse indeterminate nell’ecografia, endometriosi profonda, miomi atipici (sospetto di evoluzione in sarcoma), emergenze (torsione ovarica e PID), tumori pelvici TC: valutazione e staging di patologie maligne, emergenza, ampi distretti; eseguita x emergenze, stadiazione a distanza dei tumori, follow-up TC-PET e PET-RM: valutazione e follow-up di patologie oncologiche - Endometrio nelle diverse fasi ormonali Fase proliferativa post-mestruale (sottile a racchetta di tennis), fase secretiva post-ovulatoria (spesso); se vascolarizzazione al doppler sospetto carcinoma!! - Endometrio nelle diverse fasi ormonali Fase proliferativa (tanti follicoli posti perifericamente), fase ovulatoria (un solo follicolo dominante), fase luteinica (formazione del corpo luteo à pareti + irregolari e spesse, ring caratteristico al doppler) - Tumori benigni Miomi: aspetto ipoecogeno, regolari, ben capsulari, con possibili calcificazioni, poco vascolarizzati (in genere solo perifericamente); isointensi in T1, ipointensi in T2 Polipi endocavitari: singoli o multipli Iperplasie dell’endometrio: se > vascolarizzazione sospetto di carcinoma - Endometriosi Patologia responsabile di dolore pelvico cronico che si presenta con cisti corpuscolata, non vascolarizzata, ad aspetto ground glass (possibile cisti iperecogena x presenza di vecchio sanguinamento) - Torsione ovarica RM (evitando esecuzione di TC sconsigliata nella pz giovane) con decisione “se salvare l’ovaio” (se fase emorragica ovariectomia), definire la causa (spesso cisti dermoide), dd tra massa benigna e maligna - Come distingui tumori maligni e benigni dell’ovaio RM (se lesione ipointensa in T2 e che non prende contrasto, generalmente benigna; se vegetazione e assunzione di contrasto, generalmente maligna) à score che stratifica il rischio di malignità delle masse ovariche - Tumore dell’endometrio Vedi libro - Masse ovariche Vedi libro - RM e TC nella stadiazione dei tumori ovarici Vedi libro - Cosa fai in caso di carcinoma ovarico TC à tende a metastatizzare molto velocemente all’interno dell’addome e anche nella cavità pleurica (torqace, addome, carcinomatosi peritoneale, linfonodi patologici, masse ovariche) - Iter torsione ovarica La torsione ovarica è un’urgenza chirurgica che clinicamente può simulare l’appendicite acuta. La diagnosi ecografica di torsione può essere prospettata con certezza solamente di fronte ad un ovaio voluminoso a “plumcake” (multiple, piccole [8-12 mm] cisti periferiche). Il Doppler non fornisce alcun elemento diagnostico significativo (flusso assente o diminuito). Il segno del plumcake è presente nel 75% delle ovaie torte; negli altri casi l’Ecografia consente solo di localizzare l’origine ovarica della sintomatologia. Se i risultati non sono conclusivi si esegue una RM. - Iter diagnostico pz donna in età fertile con dolore pelvico Ecografia addominale e transvaginale (cisti ovariche, fibromi uterini, masse pelviche e gravidanze ectopiche), RM (endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, adenomiosi e masse pelviche), TC (appendicite, diverticolite, calcoli renali o fratture pelviche), isterosalpingografia (anomalie nell'utero o nelle tube di Falloppio) - DD tra endometriosi e cisti dermoide Vedi libro GENITALE MASCHILE - Tumore della prostata Ecografia transrettale (disomogeneità, guida x esame bioptico), RM multiparametrica (in caso di pz con > PSA) à per il 75% lo troviano nella zona periferica della prostata - RM multiparametrica Utilizza sequenze T2w (nodulo ipointenso a margini irregolari), DWI (nodulo bianco iperintenso), ADC (valori < rispetto al tessuto prostatico) e DCE (enhancement precoce e intenso durante la fase arteriosa, seguito da un washout o da un enhancement persistente durante le fasi ritardate) - PI-RADS PI-RADS 1 Nessun sospetto PI-RADS 2 Anomalie minime o sottili PI-RADS 3 Anomalie più evidenti (necessaria valutazione della storia clinica) PI-RADS 4 > dimensioni, forma irregolare, > intensità (biopsia) PI-RADS 5 > dimensioni, forma irregolare, > intensità (biopsia) - Biopsia prostatica (fusion biopsy) Co-registrazione delle immagini della RM con quelle dell’ecografia, permettendo di reperire con la biopsia il punto di interesse (si ottiene il Gleason score) - PET con PSMA La PSMA è una proteina espressa sulla superficie delle cellule tumorali della prostata e la PET-TC con PSMA utilizza un radiotracciante che prende di mira questa proteina per visualizzare le lesioni del cancro alla prostata (in seguito a RM). - Tutte le indicazioni alla RM mammaria (vedi sbobine) Valutazione protesi mammarie (no mdc), valutazione post-chirurgica conservativa o radioterapia, bilancio pre-operatorio (stadiazione locale), valutazione pre-post chemio neo-adiuvante, CUP syndrome (sindrome da carcinoma primitivo ignoto), sorveglianza se rischio genetico, DCIS (carcinoma duttale in situ con estensione > rispetto a microcalcificazioni) - CUP syndrome Condizione in cui abbiamo linfoadenopatie ascellari francamente patologiche ma eco e MG non sono riuscite ad identificare il tumore (Tx N+) - Tipi di prelievo delle lesioni mammarie Agoaspirato, agobiopsia, biopsia vuota assistita, biopsia chirurgica stereotassica - Agoaspirato Aghi di piccolo calibro con prelievo a mano libera o con sonda ecografica C1 Reperto inadeguato (poche cellule) C2 Reperto – x cellule maligne C3 Atipico (consigliabile esame istologico) C4 Sospetto maligno C5 Maligno - Agobiopsia Ago + grande (valutare coagulazione e allergia ad anestetico), incisione cutanea di 4 mm, compressione manuale, necessari almeno 3-10 frustoli (x rappresentare tutta la lesione), > sensibilità e specificità (sotto guida ecografica) - VABB (biopsia vuoto assistita) Eseguita sia sotto guida ecografica che guida MG, con aghi >, unica inserzione della sonda con in genere 12 prelievi, lasciare una piccola clip dove è avvenuto il prelievo Esiste anche una VAB RM-guidata nel caso in cui il reperto si veda solo in RM B1 Tessuto normale (lipoma o amartoma) à follow-up B2 Lesione benigna (fibroadenoma) à follow-up B3 Lesione a potenziale di malignità incerto (iperplasia duttale o lobulare atipica) à follow- up o chirurgia B4 Lesione sospetta (chirurgia) B5 Lesione maligna (oncochirugia) - Se individui un nodulo sospetto alla mammografia e all’eco cosa fai? Si può indagare con RM ma va sempre fatta biopsia - Quali metodiche di screening sono più indicate in rapporto alla fascia d’età e perché Vedi indicazioni a diverse metodiche POLMONE - RX torace Il polmone è generalmente radiotrasparente (aria densità -1000, osso densità +1000, acqua densità 0), le alterazioni che troviamo sono addensamenti (processo infiammatorio con margini sfumati e aspetto cotonoso), noduli (solidi con margini tondeggianti, striati, spiculati di 1-2 cm), masse (solide con margini ben riconoscibili, > 3 cm), atelettasia (addensamento con perdita di volume polmonare con parenchima radiopaco per mancanza di aria), ispessimento interstiziale (aspetto reticolato del polmone) - Esame di prima istanza per studiare i polmoni RX torace eseguita in proiezione frontale postero-anteriore (antero-posteriore solo se pz allettato) e sagittale latero-laterale (da destra e sinistra) con tubo radiogeno posto a 2 cm dal pz e cassetta attaccata al torace del pz, in inspirazione Valutazione esame: esecuzione corretta e simmetria emitoraci PARTI MOLLI Spessore e omogeneità di collo, fosse sopraclaveari, parete toracica, mammelle Pnx (in espirazione), enfisema (diametro antero-posteriore e spazi intercostali) SCHELETRO Forma, margini, densità di vertebre, clavicole, scapole, archi costali Traumi PLEURA Valuto ispessimenti Versamento pleurico POLMONI Anomalie dei tre campi polmonari Addensamenti polmonari: broncogramma aereo alla TC (se flogistici), scomparsa del segno della silhouette, a chiazze (broncopolmoniti) Cisti Lobulo secondario (setti interlobulari ispessiti x edema polmonare o neoplasia a diffusione linfatica) ILI Slargamenti e deformazioni CUORE (ARCHI) > volume archi Aorta, arteria polmonare, ventricolo sx, vena cava superiore, atrio dx Rapporto tra diametro del cuore e del torace (no > del 50%) MEDIASTINO (LINEE) Deformazioni DIAFRAMMA Emidiaframmi, seni costofrenici e cardiofrenici Versamento (angolo acuto seno costofrenico obliterato) - Caratteristiche nodulo polmonare Dimensioni: <5mm (0-1% maligni), 5-10mm (6-28%), 11-20mm (33-60%), >20mm (64-82%) Morfologia e posizione: benigni (forma poligonale o ovoidale, localizzazione periferica o subpleurica), maligni (margini spiculati, localizzazione lobi superiori) o a moneta (benigni se grande, metastasi se tante piccole) Densità: solido, parzialmente solido (63% malignità), sub-solido come vetro smerigliato (componente solida + componente aerea/liquida x carcinoma bronchio-alveolare), misto (lesione solida interna e subsolida periferica à segno di malignità) Pattern di crescita: follow-up in caso di dubbi (subsolidi lenti, cavitati veloci) - Carcinoma polmonare Carcinoma centrale: forma occludente (polmonite disventilatoria, atelettasia, enfisema), forma infiltrante (slargamento e deformazione di un ilo polmonare) + TC (segno della S di golden, infiltrazione diretta del mediastino, adenopatia x dimensioni e contrasto), PET o mediastinoscopia (se dubbi) Carcinoma periferico nodulare: nodulo rotondeggiante con margini irregolari e sfumati, profili spiculati con strie lineari radiali espressione di linfangite)+ TC e biopsia (malignità) e PET (se noduli solitari > 7-8 mm come lesioni ipercaptanti) Carcinoma periferico nella forma pseudopneumonica: sindrome di riempimento polmonare di tipo broncopneumonico (chiazze di radiopacità irregolari ed estensione sub-lobare) Metastasi: forma nodulare (aree di radiopacità di forma rotondeggiante, margini netti, possibili cavitazioni o calcificazioni), forma interstiziale (aspetto reticolato o reticolo- nodulare) à RX se > 1-2 cm, TC fino a 2-3 mm, PET (metabolismo glucidico x aggressività) - Iter diagnostico nodulo (RX, anamnesi per stratificazione del rischio, TC, follow-up) Nodulo sospetto benigno: anamnesi (fumo, età > 40 aa, neoplasie, familiarità), follow-up a 3-6 mesi o TC con mdc (vascolarizzazione e stadiazione) o PET (stato metabolico, solo se nodulo > 1 cm) Linee guida Fleischner Society (noduli solidi): dimensioni, morfologia, profilo di rischio dimensioni nodulo PROFILO a BASSO RISCHIO management PROFILO ad alto RISCHIO management < 4 mm No FUP CT a 12 mesi, se invariato stop 4-6 mm CT a 12 mesi, se invariato stop CT a 6-12 mesi, a 18-24 se invariato 6-8 mm CT a 6-12 mesi, a 18-24 se invariato CT a 3-6 mesi, a 9-12-24 se invariato > 8 mm CT a 3-6-12-24 mesi, mdc, PET, biopsia CT a 3-6-12-24, mdc, PET, biopsia, chirurgia (se maligno) Nodulo sospetto maligno: se centrale/vicino a diramazioni bronchiali (broncoscopia x evitare pnx), se periferico (agobiopsia TC guidata) INDICAZIONI a BIOPSIA TC guidata Nodulo polmonare solitario nuovo, di > dimensioni, massa identificata con RX/TC non raggiungibile con broncoscopia Multipli noduli in pz con neoplasia non nota o pz oncologico in remissione prolungata Infiltrati persistenti, singoli o multipli, in cui non possa essere fatta diagnosi tramite espettorato, emocoltura, sierologia o broncoscopia Massa ilare con broncoscopia negativa Formazione mediastinica Nodulo con alta probabilità maligna: chirurgia o toracoscopia COVID-19 - Polmonite da covid-19 Pattern radiologico di un danno polmonare acuto (polmonite organizzativa) che necessita dd (polmoniti virali, batteriche, da farmaci) con polmoniti in genere interstiziali (ispessimento dei setti e lieve e sfumato addensamento parenchimale a livello periferico-interstiziale) à RX può essere negativo (soprattutto in fase iniziale) Early Covis-19: GGO bilaterali a distribuzione periferica (margini rotondeggianti e mal definiti), presenza o meno di aree di consolidazione sovrapposte Late Covid-19: aree di GGO confluenti, crazy paving, aree di consolidazione sovrapposte, opacità lineari, distorsione architetturale, bronchioloectasie - Reperti TC Aspetto a vetro smeriglio (ground glass opacity): area di > densità parenchimale nel cui contesto restano visibili le strutture vascolari e bronchiali (noduli a morfologia rotondeggiante), che consegue a < contenuto aereo alveolare (distribuzione periferica e subpleurica, bilaterali e multifocali) Aree di consolidamento (avanzamento di patologia con alveolo riempito totalmente di fluidi): marcato incremento della densità del parenchima che oscura i vasi e i margini delle pareti bronchiali (multifocali o segmentarie, a distribuzione periferica/subpleurica) Crazy paving (pattern interstiziale/reticolare + GGO): ispessimento reticolare dei setti interlobulari e intralobulari + pattern alveolare GGO associato (in fase di picco di 10-12 gg) Halo sign: area di consolidamento circondata da un alone di GGO Reversed halo sign: area rotondeggiante GGO circondata da un anello consolidato Altri reperti: broncogramma aereo (presenza di vie aeree ben visibili, leggermente dilatate, in contesto di un’area di > intensità), sottili bronchiectasie (dilatazione dei bronchi periferici sub-segmentari x infiammazione), early fibrosis (distorsione architettura parenchimale, strie fibrotiche e linee curve subpleuriche, ispessimenti e incisure pleuriche), opacità lineari (strie atelettasiche o fibrotiche), dilatazione strutture vascolari (in GGO x congestione vascolare), air bubble sign (piccole bolle secondarie a dilatazione patologica di uno spazio aereo fisiologico x iper- insufflazione con rottura dei setti interalveolari e formazione di spazi cistici ripieni di aria à spesso x ventilazione), linfoadenopatie e versamento pleurico sono rari - Quali pattern delle interstiziopatie trovo Aspetto a vetro smeriglio, opacità lineari - Iter diagnostico in pz con dispnea e febbre Anamnesi, EO, test di laboratorio (emocromo, PCR, emocolture), imaging (RX o TC) RADIOTERAPIA - Finalità della radioterapia Dare una massima dose possibile al volume tumorale e risparmiare quanto più possibile tessuto sano e organi vicino al tessuto tumorale - Obiettivi della radioterapia Curativa/radicale: scopo di distruggere la neoplasia locoregionalmente e portare il pz alla guarigione senza gravi effetti collaterali nell’immediato e a distanza Palliativa: ridurre o eliminare il sintomo, prevenire problemi incombenti, migliorare la qualità di vita, allungare possibilmente la vita, trattamento antineoplastico che mira a ridurre la massa Sintomatica: ridurre o eliminare il sintomo avendo come target il tumore (effettuata in pz in fase terminale, disostruzione di organi cavi) à durata di circa 1-2 settimane (FLASH unica seduta sulla sede di malattia x controllare il sintomo) - Vari tipi di palliazione Uso della radioterapia per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita per i pazienti con cancro avanzato o metastatico: radioterapia a fasci esterni (dolore metastasi ossee, sanguinamenti, ostruzioni), radioterapia corporea stereotassica (metastasi limitate in polmoni, fegato, colonna), brachiterapia (< sintomi esofago, cervice, retto), terapia con radioisotopi (somministrazione di sostanze radioattive x dolore metastasi ossee), irradiazione cranica profilattica (< probabilità di diffusione del cancro al cervello) - Radioterapia palliativa Palliare: il termine originariamente si riferiva a un tipo di mantello o copertura utilizzato per proteggere o alleviare il disagio; nel corso del tempo, il termine "palliativo" è stato associato all'idea di alleviare o lenire i sintomi senza necessariamente fornire una cura Indicazioni: controllo del dolore (metastasi ossee), controllo dei sintomi (sanguinamento, ostruzione), compressione del midollo spinale, metastasi cerebrali (cefalea, confusione, deficit neurologici), trattamento profilattico, controllo locale del tumore Sedute massime eseguibili: 10 (1 se radioterapia sintomatica) - Radiocurabilità Possibilità di sradicare il tumore locoregionalmente (non sempre significa guarigione) - Radiosensibilità Grado e velocità di risposta alle radiazioni (le cellule ad alta capacità riproduttiva e con < fissazione della loro morfologia e funzione sono + radiosensibili come nei tumori oncoematologici) à tumori con > ossigenazione, < capacità di riparazione del danno da radiazioni, < produzione di cellule clonogeniche - Acceleratore lineare Strumento che genera raggi X o fasci di elettroni ad alta energia accelerando particelle cariche, tipicamente elettroni, a velocità elevate utilizzando una struttura di accelerazione lineare. Questi raggi ad alta energia vengono quindi diretti verso il sito del tumore del paziente per il trattamento. I fasci di elettroni ad alta energia vengono utilizzati per trattamenti di tumori superficiali o poco profondi. Iasci di raggi X vengono utilizzati per una varietà di profondità di trattamento, compresi i tumori più profondi. - IMRT (radioterapia a modulazione di intensità) e tumori in cui lo utilizzo Tecnica che consente un targeting preciso dei tumori riducendo al minimo l'esposizione alle radiazioni ai tessuti sani circostanti. Eroga radiazioni utilizzando più fasci di intensità variabile. L'intensità di ciascun raggio è modulata, consentendo un controllo preciso della dose di radiazioni in diverse regioni all'interno dell'area di trattamento. Questo aiuta a modellare la dose di radiazioni per conformarsi alla forma del tumore risparmiando i tessuti normali vicini. Viene utilizzata per vari siti tumorali, inclusi tumori della prostata, della testa e del collo, del polmone, della mammella, del cervello, gastrointestinali e ginecologici. - IGRT Tecnica utilizzata nella radioterapia per verificare e regolare la posizione del paziente e l'impostazione del trattamento in base all'imaging in tempo reale prima e talvolta durante ogni sessione di trattamento. Mira a migliorare l'accuratezza dell'erogazione delle radiazioni tenendo conto di eventuali cambiamenti o variazioni anatomiche che possono verificarsi tra le sessioni di trattamento. - IORT Erogazione di una singola dose elevata di radiazioni direttamente al tumore o al letto tumorale durante l'intervento chirurgico. La radioterapia intraoperatoria è progettata per fornire un trattamento radiante localizzato riducendo al minimo l'esposizione ai tessuti sani circostanti. In genere viene eseguito immediatamente dopo la rimozione chirurgica del tumore o prima della chiusura dell'incisione chirurgica. Utilizza tipicamente fasci di elettroni come sorgente di radiazioni grazie alla loro capacità di fornire una dose focalizzata di radiazioni su una breve distanza. - Frazionamento della dose Pratica di divisione della dose di radiazione totale prescritta in frazioni più piccole o sessioni di trattamento svolte nell’arco di più giorni/settimane x consentire un miglior controllo del tumore riducendo al minimo i danni ai tessuti sani, sfruttando la diversa risposta degli stessi alle radiazioni (le cellule tumorali hanno < capacità di riparare i danni al DNA e sono < capaci di riprendersi dalle lesioni indotte dalle radiazioni rispetto ai tessuti normali). L’obiettivo è quello di trovare un equilibrio tra la somministrazione di una dose efficace per uccidere le cellule tumorali e il tempo necessario ai tessuti normali per ripararsi e riprendersi tra le sessioni di trattamento (consente la riparazione del danno subletale nei tessuti normali mantenendo il danno cumulativo alle cellule tumorali). - Rapporto alfa/beta Descrive il rapporto tra l'efficacia biologica di un particolare tipo di radiazione e la dose necessaria per produrre uno specifico effetto biologico (sensibilità relativa di un tessuto o di un tumore a diverse dosi di radiazioni). È un concetto utilizzato in radiobiologia per descrivere la risposta dei tessuti a diverse dosi di radiazioni. Viene comunemente utilizzato nel modello quadratico lineare (LQ), un modello matematico che descrive la risposta dei tessuti alle radiazioni (fornisce un modo per stimare l'effetto biologico di diverse dosi di radiazioni in base al rapporto alfa/beta). - Alto rapporto α/β: > sensibilità a dosi di radiazioni più elevate (frazioni maggiori di radiazioni erogate in un periodo di trattamento più breve) à alcuni tipi di tumori a rapida proliferazione - Basso rapporto α/β: < sensibilità a dosi di radiazioni più elevate (piccole frazioni di radiazioni erogate per un periodo di trattamento più lungo) à tessuti normali a risposta tardiva (midollo spinale, vescica) - 4 R della radiobiologia Permettono di analizzare la risposta dei tessuti sani e delle neoplasie al frazionamento della dose. Recupero del danno cellulare: riparazione dei danni subletali e potenzialmente letali Ripopolazione del tessuto sano e del tumore fra una frazione e l’altra: necessario che la proliferazione del tessuto sano avvenga più velocemente di quella tumorale Riossigenazione del tumore nel corso della terapia: le cellule ipossiche (meno sensibili alle radiazioni) tendono ad aumentare a meno che non sia abbia un aumento progressivo del grado di ossigenazione à avviene in seguito al processo di morte cellulare (< consumo di ossigeno da cellule danneggiate, < volume del tumore con migliore vascolarizzazione Ridistribuzione delle cellule sane e tumorali nelle varie fasi del ciclo cellulare: le cellule nelle fasi più radioresistenti (S tardiva) tendono a progredire, dopo la prima dose, in fasi più radiosensibili (G2-M) - Effetto ossigeno Fenomeno in cui la presenza o l'assenza di ossigeno in un tessuto tumorale può influenzare la sua risposta al trattamento con radiazioni. Le cellule tumorali in ambienti ossigenati sono più sensibili alle radiazioni rispetto alle cellule in condizioni prive di ossigeno o ipossiche. Il frazionamento, erogando radiazioni in più piccole dosi, può aiutare a superare la radioresistenza delle cellule ipossiche. SISTEMA NERVOSO CENTRALE - Caso clinico di pz afasico Eseguire come primo esame in emergenza una TC senza mdc (solo se ictus che può dare ischemia emorragica), cercando di escludere sanguinamenti (iperdensi), > pressione endocranica, traumi, ma non l’infarto nello stadio acuto di un ictus à se la prima TC è negativa nelle prime 12 ore la ripetiamo o proseguiamo con RM La RM si esegue dopo la TC quando c’è sospetto di ictus in acuto e nei deficit neurologici progressivi (TIA, tumori, in caso di convulsioni, demenza senile, sclerosi multipla, cefalee croniche, ritardi dello sviluppo, patologie ipofisarie, deficit nervi cranici) à in questo caso si esegue una DWI (riconosce bene l’edema x iperintensità) - AngioTC Si esegue con mdc e permette di riconoscere la causa di un ictus o di un’ischemia (visualizzazione di stenosi o aneurisma); è + rapida della RM - DWI RM di diffusione che permette di identificare l’ischemia cerebrale (meglio di TC x rilevare infarti acuti ma < sensibilità x emorragie subaracnoidee e parenchimali iperacute) Funzionamento: valuta il movimento delle molecole d’acqua nei tessuti (le aree con diffusione limitata possono indicare anomalie come ictus ischemico acuto o danno cellulare à aree + luminose) - AngioRM Generalmente si esegue in un secondo momento, non nell’evento acuto; si predilige in caso di emorragie (permette di identificare le 5 fasi) - Angiografia terapeutica Permette di intervenire su difetti di riempimento o aneurismi in seguito alla valutazione della RM - Ictus ischemico Generalmente causato da trombosi, embolia, ipoperfusione e infarti lacunari; vedi libro per fasi di studio con TC e RM Trattamento: trombolisi endovenosa (prime ore), trombectomia meccanica (precoce se non è possibile la trombolisi à angiografia terapeutica) + antipiastrinici e anticoagulanti - Ischemia acuta in TC cosa vedi Una zona di ipointensità che non ci permette di riconoscere la differenza tra sostanza bianca e sostanza grigia, circonvoluzioni non ben visibili (appiattimento per la presenza di edema), iperdensità dei vasi (ci segnale la sede del problema) - Tecniche per vedere l’ictus e come lo vedi nelle varie fasi TC senza mdc e RM à vedi libro per diverse fasi - Ictus emorragico L’emorragia cerebrale costituisce circa il 20% delle cause di ictus, causata da ipertensione arteriosa, malformazione atero-venosa o contusioni (vedi varie fasi su libro) - Vari tipi di emorragia Emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea non traumatica (iperdensità nei solchi) o post- traumatica (verniciatura iperdensa degli spazi subarcanoidei), ematoma epidurale (raccolta ematica tra dura madre e cranio con caratteristica a lente biconvessa iperdensa), ematoma subdurale (a livello extra-assiale, più esterno dell’epidurale, iperdenso e a mezzaluna), contusione cerebrale (lesioni a bassa densità, irregolari e mal definite, con emorragia petecchiale) - Trauma cranico Emorragia subaracnoidea post-traumatica, ematoma epidurale (lesione arteria meningea media), ematoma subdurale (rottura di vasi subdurali o contusione cerebrale), stiramento assonale post- traumatico (spesso TC negativa e RM bucherellata) Esami: TC come esame di elezione x rapidità, collaborazione e monitoraggio - Neoplasie cerebrali (imaging glioblastoma e perché ha un’aspettativa di vita bassa) TC con mdc e RM permettono di valutare sede, forma, struttura, enhancement e segni indiretti (edema perilesionale ed effetto massa) Glioblastoma: necrosi centrale, enhancement irregolare, edema vasogenico circostante, spesso attraversa il corpo calloso Meningioma: lesione solida calcifica, extra-assiale, in assenza di edema circostante Metastasi: ring periferico (necrosi al centro e edema intorno) - Pz con diplopia Anamnesi, EO, RM (tumori, aneurismi, infiammazioni o danni ai nervi), TC (fratture, infezioni del seno o altre anomalie strutturali), imaging orbitale, angiografia ANEURISMI AORTA ADDOMINALE Sono i più frequenti aneurismi in assoluto, rappresentano il 70-80% di tutti gli aneurismi aortici, hanno un picco di incidenza nella 6a- 7adecade e sono prevalenti nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 4:1. In oltre il 90% dei casi hanno sede sottorenale, con interessamento, in circa il 20% dei casi delle arterie iliache comuni ed interne, mentre il coinvolgimento delle arterie iliache esterne è raro, come è rara l’estensione sovrarenale fino anche all’aorta toracica (aneurismi toraco- addominali). In oltre il 30% dei casi agli AAA si associa la presenza di lesioni steno-ostruttive in altri distretti arteriosi (arterie carotidi, renali, iliache e femorali). La maggior parte degli AAA (95%) sono di origine aterosclerotica, gli infiammatori sono il 3-4%, mentre il restante 1-2% è di origine infettiva o post traumatica (pseudoaneurismi). La sintomatologia è silente fino alla comparsa delle complicanze più frequenti e temibili (la fissurazione e la rottura) e perciò il riscontro è spesso occasionale nel corso di una visita clinica con il rilievo di una massa addominale pulsante, ma soprattutto di esami ecografici, TC o RM eseguiti con altre indicazioni. A questo proposito sarebbe buona norma che in tutte le ecografie addominali venisse riportato nel referto il diametro dell’aorta, almeno nei pazienti ultracinquantenni. Sono a rischio di rottura gli aneurismi più voluminosi (il 20% a 5 anni quando il diametro è di 5 cm che sale al 70% quando il diametro supera i 7 cm) o con un fattore di crescita annuale superiore a 1 cm. La diagnosi strumentale si avvale dell’ecografia con ECD che, rapida ed economica, rappresenta l’indagine di scelta in elezione per lo screening degli AAA (sensibilità del 98% e specificità del 100%), per monitorarne l’accrescimento (i controlli ECD devono essere semestrali) e per il follow-up dei pazienti operati, mentre è inadeguata nella pianificazione dell’intervento sia chirurgico tradizionale, sia endo-vascolare. L’angioTC è la metodica di riferimento sia nell’urgenza (dove può identificare la presenza di ematomi e lo spandimento extraluminale di mdc), sia nella selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico o endovascolare fornendo una precisa documentazione panoramica dei diametri assiale e longitudinale dell’AAA, dei trombi endoluminali e delle calcificazioni, della lunghezza del colletto sottorenale, della morfologia degli assi iliaco-femorali e dell’eventuale presenza di arterie renali accessorie o di altre varianti anatomiche. L’angioRM rappresenta un’alternativa all’angioTC soltanto nei pazienti giovani o in presenza di comprovata allergia al mdc organoiodato. Nei pazienti trattati con protesi per via endovascolare la complicanza più frequente è il rifornimento della sacca aneurismatica da parte di sangue pulsante, fenomeno che va sotto il nome di endoleak. Nel follow-up si utilizza l’angioTC con cadenza annuale, anche se non sono da trascurare né l’ecografia con mdc ev, né l’angioRM; quest’ultima, secondo la letteratura più recente sarebbe in grado di identificare con maggior precisione gli endoleak, ma è raccomandabile non eseguirla nelle prime 6 settimane dopo l’applicazione dello stent. MEZZI di CONTRASTO - MDC in ecografia Microbolle gassose x esaltare gli echi (prima e seconda armonica) - Reazioni avverse MDC iodato Effetti chemiotassici ed effetti anafilattoidi - MDC iodati (controindicazioni) Pazienti con patologie renali, cardiache, danni barriera emato-encefalica + allergici (non esiste una controindicazione assoluta) - Come fai a sapere se un pz senza atopie e precedenti reazioni avverse è allergico a mdc? Non si può (più facilmente se patologie renali o cardiache e allergie respiratorie) - MDC in RM Non si rileva la molecola ma il mutamento del campo magnetico locale a livello dei tessuti. Paramagnetici: determinano iperintensità in T1 (+ utilizzate) e ipointensità in T2 à gadolino Supermagnetici: captati da sistema RE (cellule di kuppfer) con ipointensità in T2 Possono essere classificati x distribuzione: extravascolari (rapida fase intravascolare), epatotropi (accumulo negli epatociti dopo 15 min come in FNH ma non in adenoma, HCC, metastasi), RE, intravascolari (fino a 45-60 min) - Controindicazioni MDC in RM IRC (gadolino nefrotossico), gravidanza (gadolino teratogeno), allattamento (pausa di 24 ore), reazione allergica, < 1 anno (immatura funzione renale) - Effetti collaterali MDC in RM Reazioni avverse renali acute, reazioni avverse renali tardive (fibrosi sistemica nefrogenica), reazioni avverse acute non-renali (allergie) - Fattori che influenzano le immagini con MDC Velocità di somministrazione e concentrazione URINARIO - Tipi di calcoli Calcio: RX (radiopachi), eco (iperecogeni con ombra posteriore), TC (iperdensi) Acido urico: RX (radiotrasparenti, spesso non visibili), eco (bassa densità, difficili da distinguere), TC (ipodensi, visualizzati con mdc come difetto di riempimento in fase tardiva) Struvite: RX (radiopachi), eco (iperecogeni con aspetto ramificato), TC (iperdensi con aspetto a corna di cervo) Cistina: RX (radiotrasparenti), eco (densità mista iperecogena), TC (iperdensi o isodensi) - Diagnosi calcolosi RX diretta addome, ecografia, TC senza mdc, TC con mdc (valutazione del funzionamento el parenchima renale in caso di ureteroidronefrosi) - Uro-TC funzionamento e applicazioni Tecnica che combina l'uso della TC con mdc (iniettato per via endovenosa, permettendogli di circolare attraverso il flusso sanguigno e di essere escreto dai reni nelle urine) per visualizzare e valutare il sistema urinario (acquisisce una serie di immagini trasversali del corpo, che vengono ricostruite dal software del computer per generare immagini tridimensionali dettagliate del sistema urinario) à calcoli renali e tumore vescica - Bolus tracking e split bolus Bolus tracking: fase arteriosa (enhancement di aorta e arterie corticali), fase parenchimale o dell’equilibrio (parenchima omogeneamente), fase urografica (escrezione dell’urina iodata a livello della pelvi renale) Split bolus: suddivisione del mdc in due o più fasi, con volumi e tempi di iniezione diversi, con lo scopo di ottimizzare i tempi di distribuzione (valutazione contemporanea delle diverse fasi) à < dose di esposizione - Uro-RM Se le vie escretrici non sono dilatate si esegue solo uro-RM (sequenze T1 post-mdc con valutazione fase urografica, valutazione funzionale, maggior dettaglio anatomico, utilizzo di furosemide); se sono moderatamente dilatate si esegue uro-RM e pielo-RM (sequenze T2 con accentuazione dei liquidi statici, urina come mdc, morfologia del sistema escretore, dilatazione vie escretrici, ostruzione, pz pediatrici e gravidanze) - In quali casi puoi non avere mdc nelle vie urinarie anche dopo 20’ dalla somministrazione Ostruzione dell’uretere: calcoli, tumori, infezioni, stenosi, anomalie congenite, coaguli, gravidanze - Masse renali Spesso sono incidentalomi: cistiche o solide - Cisti renali (classificazione di Bosniak) CLASSE 1 Cisti diffusamente anecogena (visibile anche in TC e RM come iperintense in T1) CLASSE 2 Cisti diffusamente anecogena con sepimentazione (visibile anche in TC) CLASSE 2F Cisti con presenza di numerosi setti sottili CLASSE 3 Cisti con molte sepimentazioni, slargamenti, > valori di enhancement CLASSE 4 -Masse renali solide Angiomiolipoma, oncocitomi, carcinoma (a cellule chiare, papillare, cromofobo), tumore a cellule di transizione - Tumori renali Angiomiolipoma: TC senza mdc (lesione rotondeggiante ipodensa, formata da grasso, > enhancement x vascolarizzazione propria) e RM (> intensità in sequenze non fat-sat, < intensità in sequenze fat-sat, chemical shift, india ink artifact) Oncocitomi: forma tonda, cicatrice centrale (visibile in TC e RM x presenza di glicogeno, iperintenso in T2, e tessuto fibrotico, enhancement tardivo) Carcinoma a cellule chiare: TC (> enhancement x lesione ipervascolare e washout), RM (iperintenso in T2, ipervascolarità in fasi post-mdc) Carcinoma papillare: TC (lesione solida a densità omogenea, < enhancement, progressivo in fase urografica x lesione ipovascolare a componente fibrotica), RM (ipointenso in T1-2, pseudo-capsula ipointensa) Tumore a cellule di transizione: TC (iperdenso rispetto a urina e parenchima ma ipodenso rispetto a calcoli o coaguli, potenziamento precoce ma < rispetto a cRCC) - Fasi importanti x studiare tumore del rene e dell’uretere Fase senza mdc (densità basale e caratteristiche del tumore), fase arteriosa 25-30sec (tumori ipervascolari come RCC), fase corticomidollare 70-80sec (pattern di enhancement e differenza tra lesioni benigne emaligne), fase nefrografica 120-180sec (fase escretoria e ostruzioni) - Cistite Ecografia (pareti vescicali diffusamente ispessite ed esclusione della presenza di calcoli), TC (ispessimento diffuso delle pareti, calcoli, bolle di aria in cistiti enfisematose, iperemia della mucosa x infiammazione), RM (solo per donne in gravidanza) - Come studio il tumore della vescica (varie fasi TC con MDC) Cistoscopia: gold standard per la diagnosi (biopsia e TURB) Ecografia: ruolo limitato (possibili masse iperecogene o ispessimenti focali della parete) Uro-TC: ispessimento asimmetrico della parete vescicale, masse aggettanti nel lume vescicale, estensione ai tessuti adiacenti RM: stadiazione locoregionale à segnale T2 intermedio tra urina e muscolo, > segnale in DWI e < segnale in ADC, enhancement post-mdc precoce in sequenze DCE - VI-RADS (nell’algoritmo diagnostico è importante valutarlo pre-trattamento) Standardizzazione della refertazione che dipende dal rischio di muscolo-invasività (T2W, DWI, DCE) VI-RADS 1 linea di basso segnale ininterrotta (integrità della muscolare propria): lesione < 1 cm VI-RADS 2 come VIRADS1 ma lesione > 1 cm e strato interno ispessito VI-RADS 3 mancanza di risultati di categoria 2 ma senza chiara interruzione del basso segnale dello strato muscolare VI-RADS 4 interruzione della linea di basso segnale (estensione del tessuto tumorale nello strato muscolare) VI-RADS 5 estensione del segnale intermedio del tumore al grasso extravescicale - Migliori fasi per lo studio del tumore alla vescica Fase senza mdc (spessore, calcificazioni, lesioni), arteriosa 20-30sec (tumori vascolarizzati), venosa portale 60- 70sec (parete della vescica, linfonodi), ritardata 5-10min (tumori con enhancement eterogeneo o cambiamenti post-constrastografici nel tempo) - Pz con ematuria (cause e quale imaging faccio) Se pz giovane (20-40aa) pensa ad origine infiammatoria (GNF), oltre ai 60aa penso a tumore delle vie escretrici o della vescica; se macroscopica spesso urolitiasi (con dolore e stranguria) à ecografia addominale o TC senza mdc (sovrappeso o meteorismo) - Differenti indagini x calcoli vie biliari e urinarie Calcoli vie urinarie: ecografia, TC senza mdc (gold standard) Calcoli vie biliari: ecografia, TC, CPRM - Perché la colangio-RM è la tecnica migliore Non invasiva, alta sensibilità (pochi mm), immagini dettagliate del sistema biliare, imaging multiplanare, valutazione dei tessuti molli - Colangiocarcinoma Classificazione: intra-epatico, extra-epatico ilare, extra-epatico distale Intra-epatico periferico: massa ipodensa all'interno del parenchima epatico, può presentare un enhancement periferico (natura ipervascolare del tumore) con necrosi centrale (ischemia tumorale) Extra-epatico ilare: massa ilare o stenosi (enhancement ritardato o difetto di riempimento) con dilatazione del dotto biliare a monte, possibile segno del doppio dotto, coinvolgimento dei dotti epatici destro e sinistro e rivestimento vascolare Extra-epatico distale: massa focale o stenosi nei dotti biliari extraepatici, con enhancement eterogeneo o omogeneo in TC RM: massa a margini irregolari, iperintensa in sequenze T2 pesate e ipointensa in sequenza T1 pesata, cercine periferica iperintensa nelle sequenze DWI, enhancement centrale nella fase tardiva DD: stenosi biliari benigne, coledocolitiasi, colangite o ascessi, lesioni cistiche biliari, metastasi SURRENE - Adenoma surrenalico Clinica: ipertensione arteriosa non responsiva a trattamento farmacologico, crampi, debolezza muscolare, cefalea, aritmie, ipokaliemia, ipernatriemia, alcalosi metabolica, < renina e > aldosterone Classificazione: tipici (< 3 cm, omogenei, bassa densità), atipici (emorragia, calcificazioni, necrosi, no tessuto adiposo, > dimensioni) TC: per il 70% ricchi di tessuto adiposo (lesione circoscritta e ipodensa a 6HU), enhancement fino a 60HU in fase portale, rapido washout fino a 27HU RM: elevata sensibilità del chemical shift a minuscole quantità di grasso intravoxel/intracellulare (caduta del segnale nelle immagini in opposizione di fase) à se > 20% diagnosi DD con mielolipoma: composizione (adenoma con lipidi e < intensità in T1, miolipoma con tessuto adiposo matura e > intensità in T1), dimensioni (adenoma < 4cm, miolipoma > 4cm), enhancement (minimo in entrambi), calcificazioni (più facilmente in miolipoma) - Iperplasia surrenalica benigna Aumento di dimensioni di origine non maligna delle ghiandole surrenaliche (20% causa sindrome di Conn) à bracci delle ghiandole surrenaliche > 5cm in lunghezza e > 10mm in spessore - Mielolipoma Tumore delle ghiandole surrenaliche raro, benigno, solitamente asintomatico, con predominanza di tessuto adiposo, TC (grandi masse con quantità variabile di componente adiposa), RM (> intensità in T1 x tessuto adiposo) - Carcinoma corticale surrenalico Neoplasia rara, altamente maligna, attivo (produzione di ormoni) o inattivo, > 6cm, massa di forma irregolare con aree centrali di necrosi ed emorragia, calcificazioni nel 30% - Feocromocitoma Tumore della midollare del surrene, 5-10% maligno, lesione capsulata e molto vascolarizzata, > livello di catecolamine sieriche e urinarie à ipertensione, tachicardia, sudorazione, tremori, cefalea TC: massa solida tondeggiante, valori di attenuazione simili al muscolo, densità omogenea o necrosi e calcificazioni (lesioni + grandi), intenso contrast enhancement con prolungato wash-out (dd con adenomi cortico-surrenalici) RM: lesioni a bassa intensità di segnale in T1 e intermedia/elevata in T2, potenziamento dopo iniezione di mdc paramagnetico (dd con basso segnale degli adenomi)