appunti di chirurgia vascolare, Appunti di Cardiologia

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ISCHEMIA ACUTA Interruzione o notevole riduzione di flusso arterioso che diventa insufficiente per il mantenimento dei tessuti EZIOLOGIA: embolia da cardioembolia, lesioni dell’aorta o grossi aneurismi dell’aorta; trombosi acute; trauma e/o cause iatrogene FISIOPATOLOGIA: occlusione acuta > riduzione O2 > accumulo CO2 e metaboliti acidi > liberazione di sostanze vasoattive > aumento permeabilità capillare > edema (reversibile); se l’edema muscolare si protrae > necrosi cellulare con liberazione di cataboliti negativi, mioglobina e Potassio e sindrome da compartimento (il contenuto del comparto intracellulare fuoriesce causando un danno renale e polmonare) che va trattata chirurgicamente tagliando le fasce e permettendo al muscolo edematoso di svilupparsi al di fuori della ferita per poi richiudere tutto una volta risolto; un’ischemia protratta per 12h (max 24h) porta a fenomeni irreversibili FATTORI INFLUENTI: durata dell’ischemia, sede dell’occlusione, estensione del trombo, possibilità di circolo collaterale (non verificabile in caso di embolia ma in caso di trombosi sì) e spasmo arterioso CLINICA (5 P): Pallore dell’arto, Parestesia, Pain (improvviso, non risponde ai comuni antalgici, continuo, distale rispetto alla sede di interruzione del circolo), Polsi assenti (ostruzione totale dell’asse arterioso) e Paralisi DIAGNOSI - Anamnesi: fibrillazione atriale, aterosclerosi e/o traumi - E.O.: pallore, cianosi, marezzatura (vicini alla gangrena), ricerca dei polsi periferici (femorale, popliteo e pedidio), valutazione di eventuali soffi - Arterografia con mdc: interruzione netta del vaso in embolia, asse arterioso patologico (dentellato, irregolare) per il processo aterosclerotico in trombosi - Eco-color doppler e angio-TC EMBOLIA ARTERIOSA: ostruzione di una o più arterie da parte di uno o più emboli - Eziologia: fibrillazione atriale, infarto cardiaco, aneurismi, malattie reumatiche, valvulopatie, endocardite batteri- ca, placche ulcerate dell’aterosclerosi, interventi iatrogeni, tumori mesenchimali aortici, embolie da corpo estraneo o embolie paradosse - Prevenzione: trattamento malattia di base, correzione possibili fattori di rischio, terapia farmacologica (aspirina e anticoagulanti come Coumadin) o terapia chirurgica con rimozione del focolaio emboligeno - Trattamento: embolectomia con catetere di Fogarty in cui, attraverso un accesso arterioso, dopo aver clampato l’arteria con pinze angiostate si inserisce con delicatezza il catetere gonfiando il palloncino terminale solo dopo aver superato l’ostruzione in modo tale da tirare via con sé il coagulo ritirando il catetere. Oppure, trattamento fibrinolitico locoregionale che espone, però, a rischi emorragici TROMBOSI: patologia delle arterie causata dall’apposizione di un trombo su una lesione preesistente che si svi- luppa all’interno del lume vasale, caratterizzata dalla triade di Wirchow (stasi ematica, coagulabilità e alterazioni della parete vasale) - Trattamento x Medico: 20.000-25.000 unità di eparina sodica in 24h per scoagulare il pz o trombolisi x Chirurgico: trombectomia o bypass - Si asporta il trombo e si chiude l’arteria con un patch che viene suturato chiudendo l’arteria e mantenendola pervia – SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE: liberazione di tutti i metaboliti tossici raccolti nel punto di ischemia prevenibile con la corretta idratazione del pz (somministrazione di bicarbonato, resine a scambio ionico, glucosio, diuretici, dialisi per rimuovere i metaboliti tossici e controllo meccanico della respirazione) - Fase di devascolarizzazione: sofferenza renale, mioglobinuria, aumento di acido lattico e potassio - Fase di rivascolarizzazione: acidosi, stato tossico, microembolie, disturbi del ritmo e AKI ANEURISMA Malattia dilatativa irreversibile e progressiva dell’aorta (con incremento di almeno il 50% del diametro normale) dovuta a fattori degenerativi e infiammatori che agiscono sulla parete del vaso, in particolare a livello della tonaca media, dove risiedono le unità lamellari deputate al mantenimento dell’elasticità del vaso stesso (M:F = 4:1) ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: origina immediatamente al di sotto delle arterie renali e si estende fino al carrefour (punto in cuo l’aorta si biforca nelle arterie iliache; aneurisma aorto-iliaco), ma può interessare anche l’origine delle arterie renali stesse o la loro prossimità (aneurisma iuxta-renale o pararenale) - Colletto dell’aneurisma: (1-2 cm) tratto di aorta sano tra l’origine delle arterie renali e l’aneurisma, conditio sine qua non per procedere con trattamento endovascolare piuttosto che in open (fattore comunque favorente, costituente il punto in cui piazzare il clamp) - Classificazione eziopatogenetica x Degenerativo: aterosclerotico-infiammatorio x Congenito: sindrome di Marfan ed Ehlers-Danlos x Micotico: da Salmonella o E. Coli a seguito di batteriemia x Traumatico: lacerazione (più facilmente falso aneurisma) x Infiammatorio: presenta una spessa placca infiammatoria (2 cm di parete), febbre e leucocitosi - Morfologia: sacciforme da un solo lato della parete vasale e fusiforme con dilatazione di tutta la parete vasale - Clinica: asintomatici il più delle volte; (i sintomi iniziano quando comincia il processo di rottura) dolore addominale, epigastrico, lombare (schiena) e/o al fianco, sintomi da compressione gastroenterica e ischemia acuta periferica (trom- boembolia) - Complicanze: embolie distali per pregressa formazione di un trombo all’nterno dell’aneurisma; trombosi spontanea dell’aneurisma (trombosi completa del lume aortico con ischemia acuta ad entrambi gli arti inferiori); rottura che inizia con una piccola lacerazione per poi dare dolore addomino-lombare se retroperitoneale, (l’emorragia retroperitoneale può essere tamponata dal peritoneo per qualche ora formando un’ematoma che può spaccarsi con rapida morte del pz; la rottura può avvenire direttamente nel cavo peritoneale con morte improvvisa; in fistola aorto-enterica e sanguinamen- to intestinale o in fistola acorto-cavale con scompenso cardiaco ed edema agli arti inferiori) ed evolvere in stato di shock - Diagnosi x E.O.: massa addominale di consistenza duro-elastica sincrona con i battiti cardiaci x Imaging: ecografia, eco-color doppler, angio-TC (morfologia e rapporti aneurisma), arteriografia e RMN - Indicazione al trattamento chirurgico x Emergenza: rottura dell’aneurisma x Elezione: (al di fuori dell’emergenza) raggiunti i 5cm di diametro onde prevenire la rottura - Trattamento x Chirurgia convenzionale: (1.30h - 2h) incisione xifo-ombelico-pubica, emostasi, eviscerazione > isolamento vasi mesenterici, v. renale sx e sacca aneurismatica > apertura retroperitoneo > clampaggio aorta sottorenale e aa. iliache comuni > apertura sacca aneurismatica e asportazione del trombo endoluminale > sutura delle a.a. lombari se rifornite > impianto protesico > chiusura sacca aneurismatica intorno alla protesi* *si passano i fili 4-5 volte sul colletto e sul tubo in dacron (tecnica a paracadute); si iniziano a passare i punti dalla parete posteriore per poi scendere e, completato il percorso, si sutura la protesi sul colletto con sutura emostatica; completata l’anastomosi, si riempre di soluzione eparinica e si chiude per poi riattivare tutto: si apre il clamp sull’aorta posizionandone uno un po’ più a valle sulla protesi e controllando la tenuta dell’anastomosi; poi si procede con l’anasto- mosi distale con tubo retto (che comprenda preferibilmente le iliache) x Chirurgia endovascolare: l’endoprotesi modulare (costituita da diversi moduli) viene introdotta dalle arterie femorali e, attraverso una guida, portata in posizione sottorenale all’interno dell’aneurisma; in posizione, si apre il device e si sigilla in alto, immediatamente sotto le arterie renali, e in basso, sulle arterie iliache; l’aneurisma è escluso, e la circolazione continua attraverso la protesi ∞ Tecnica percutanea di inserimento dell’endoprotesi: tramite perclose proglide (otturatore vascola- re con sutura che ripara con sutura monofilamento in polipropilene prelegata, riduce al minimo la ris- posta infiammatoria e riduce rischi e degenza) si punge, sotto guida ecografica, l’arteria femorale; vi si lasciano dentro gli aghi con i fili che escono a coppie ; al centro del punto di aggancio si inserisce il per- cutaneo e si spinge l’introduttore con la protesi; l’introduttore viene rimosso e, tirando i fili liberi, si ha la sutura pronta (solo con parete arteriosa femorale non calcifica) ∞ Complicanze di EVAR: endoleak (fughe di sangue con emorragia all’interno dell’aneurisma) dagli agganci tra l’endoprotesi e il colletto dell’aorta o le arterie iliache (trattati con aggiunzione di un ulterio- re segmento protesico stabilizzante), dalle aterie lombari o dalla mesenterica inferiore (si autotampona- no in qualche gg); mobilizzazione della protesi per la pressione sanguigna; trombosi con chiusura im- provvisa di una delle due branche della protesi (trattare immediatamente) DISSEZIONE AORTICA Condizione nella quale la tonaca intima aortica è interessata da una lacerazione, attraverso cui il sangue penetra determinando la formazione di un falso lume parallelo all’originale CLASSIFICAZIONE - SECONDO CRAWFORD x I tipo: aorta toracica discendente fino al di sopra delle arterie renali x II tipo: tutta l’aorta toracica discendente e addominale fino al carrefour iliaco x III tipo: dal terzo medio dell’aorta toracica discendente per tutta l’aorta addominale x IV tipo: tutta l’aorta addominale sottodiaframmatica - SECONDO STANDFORD x A: arco aortico x B: aorta discendente dopo l’origine della succlavia, si può spingere fino all’aorta addominale - SECONDO DEBAKEY x Tipo I: si estende dall’aorta ascendente x Tipo II: confinato all'aorta ascendente x Tipo IIIa: confinato all'aorta discendente x Tipo IIIb: si estende dall’aorta discendente FATTORI DI RISCHIO: ipertensione, aterosclerosi, patologie genetiche, infezioni, lesioni traumatiche e fumo PROCESSO DISSOCIATIVO: il sangue si infiltra tra le pareti escludendo la carotide (ictus), la mesenterica (infarto addominale, la renale (infarto renale) e/o l’iliaca (ischemia acuta di un arto) TRATTAMENTO - Medico: per dissecazione stabilizzata, betabloccanti, ipertensivi e monitoraggio - Indicazioni assolute al trattamento chirurgico: aneurisma dissecante che superi i 7cm (prevenire la rottura); dissezione che, nel suo decorso, abbia determinato un processo ischemico - Chirurgico: si fa risalire un’endoprotesi dalla femorale e la si apre dopo averla posizionata a monte della lesione sigillandola, nella zona compressa dalla dissezione, invece, si applica un grosso stent con fenestrature adattate per permettere di ricoprire l’origine dei vasi viscerali senza chiuderli; trattamento in open per l’arco aortico; se l’aneurisma interessa le renali, si inserisce un sondino per via femorale, si apre un’endoprotesi biforcuta (per iliaca dx e sx) e le renali vengono riperfuse montando una protesi chimney (più piccola) che peschi sopra l’origine della prima protesi x Complicanze: paraplegia per chiusura dell’arteria radicolare magna deputata a gran parte dell’irrorazio- ne del midollo spinale (evitabile con monitoraggio della pressione liquorale inserendo un ago collegato ad un manometro nel sacco spinale e drenando il liquor, riducendo il rischio di ipertensione, edema e danneggiamento del t. nervoso; va eseguito durante l’intervento e nelle 24 ore successive, ma non si devono superare i 40cc di drenaggio); infezioni, insufficienza renale e condizioni causate dall’esclusione di rami aortici MALATTIA DI LERICHE Patologia arteriosclerotica cronica localizzata all’aorta terminale e alle vie iliache con tendenza ad una espansione in senso craniale fino ad incontrare le arterie renali (interessa adulti e giovani, principalmente maschi) CLINICA: claudicatio caratteristica con dolore crampiforme al gluteo; assenza o riduzione dei polsi femorali; impo- tenza sessuale maschile per deficit di apporto ematico ai genitali DIAGNOSI: clinica; indice ABI [Indice Caviglia/Braccio o di Winsor (sist. caviglia > sist. braccio)] ridotto MALATTIE OSTRUTTIVE AORTO-ILIACHE CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE LESIONI ILIACHE (TASC) - Tipo A: (trattata con chirurgia endovascolare) stenosi unica <3cm iliaca comune o esterna (mono o bilaterale) - Tipo B: trattabile con chirurgia endovascolare x Stenosi unica 3-10 cm, non estesa alla femorale comune x Stenosi totale o due stenosi di 10cm x Ostruzione unilaterale iliaca comune - Tpo C: trattabile con chirurgia tradizionale x Stenosi bilaterale iliaca comune e/o esterna di 5-10 cm, non estesa alla femorale comune x Occlusione unilaterale iliaca esterna, non estesa alla femorale comune x Occlusione unilaterale iliaca esterna, estesa alla femorale comune x Ostruzione bilaterale iliaca comune - Tipo D: trattata con chirurgia tradizionale x Stenosi unilaterali multiple che coinvolgono l’iliaca comune, estera e femorale comune >10cm x Occlusione unilaterale che coinvolge iliaca comune ed esterna x Occlusione bilaterale iliaca esterna x Malattia diffusa che coinvolge l’aorta ed entrambe le iliache x Stenosi iliache in pz portatore di aneurisma dell’aorta addominale o di altre lesioni richiedenti chirurgia aortica o iliaca TRATTAMENTO - Bypass aorto-bifemorale: protesi impiantata sull’aorta a monte dell’ostuzione e distalmente sulle due arterie femorali, al di sotto del legamento inguinale - Bypass axillo-femorale: (ascelle-inguine) intervento extra-anatomico usato quando il pz non versa in buone condizioni cardio-pol- monari; decorso sottocutaneo - Bypass femoro-femorale: (cross-over) tra le arterie femorali dx e sx quando si ha ostruzione di uno dei lati della iliaca ARTERIOPATIE PERIFERICHE Stenosi o occlusioni aterosclerotiche dei vasi del circolo arterioso degli arti inferiori caratterizzate da claudicatio con dolorabilità al polpaccio per interessamento del tricipite della sura FATTORI DI RISCHIO: fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, obesità, fattori genetici, iperuricemia, iperomocisteinemia, alterazio- ne immunitaria e/o agenti infettivi CLASSIFICAZIONE DI LERICHE-FONTAINE - Stadio I: grado 0, categoria 0, asintomatico - Stadio IIa: grado I, categoria 1, claudicatio lieve - Stadio IIb: grado I, categoria 2, claudicatio moderata; categoria 3, claudicatio severa - Stadio III: grado II, categoria 4, dolore a riposo - Stadio IV: grado III, categoria 5, perdita di tessuto minore; categoria 6, perdita di tessuto maggiore DIAGNOSI - E.O.: trofismo muscolare, pallore, gradiente termico, consistenza della cute/masse muscolari, valutazione polsi periferici, eventuali aneurismi o fistole, soffi o fremiti - Imaging: doppler a onda continua (velocità del flusso), eco-color doppler, TC-spirale 3D con mdc (preparare il pz con insufficienza renale con buona idratazione e fluimucil), angio-RM e arteriografia (in previsione di procedura endovascolare) INDICE ABI - Stadio I: 1-1.2 normale - Stadio II: <0.6 claudicatio intermittens - Stadio III: <0.4 dolore a riposo - Stadio IV: <0.3 lesioni trofiche TRATTAMENTO - Aggiustamento dei fattori di rischio - Medico: antiaggreganti, aspirina ed eparina a basso peso molecolare - Rivascolarizzazione diretta: azione diretta sulle arterie per riaprirle o bypassarle - Rivascolarizzazione indiretta: in assenza di un circolo di accoglimento per inadeguatezza del circolo distale a causa della patologia, si può agire sul sistema simpatico periferico determinando una vasodilatazione reattiva attraverso uno stimolatore midollare (SCS) introdotto tramite catetere nel canale midollare che determina una stimolazione di questo con l’intento di ottenere una vasodilatazione (limitato nel tempo) - Amputazione: se in presenza di gangrena avanzata (tagliare dove i tessuti sono ancora discretamente vascolariz-zati per non perdere il beneficio) MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Prolungata condizione di disfunzione emodinamica con segni e sintomi correlati (adulti; donne fino ai 50 anni, uomini dopo) INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA: squilibrio emodinamico venoso degli arti inferiori dovuto a incontinenza valvolare (fatto- ri vasali) o da ipofunzionalità dell’arto (fattori extravasali); l’incontinenza degli assi venosi determina ristagno ematico periferico per gravità con aumento della pressione venosa distale EZIOLOGIA: occlusione venosa parziale, danno valvolare, cause funzionali; eventi trombotici profondi fino a varicosità vasale; linfedema (l’alterazione dei vasi linfatici causa sovraccarico di flusso sul circolo venoso con dilatazione CLASSIFICAZIONE - Organica: alterazione anatomostrutturale venosa (varici, esiti di trombosi e tromboflebiti) - Funzionale: iperlavoro venoso (insufficienza della pompa muscolare, alterazioni posturali, anchilosi, artrosi e linfedema) - C.E.A.P. x Clinica: categorie da C0 a C6; S – Sintomatiche, A – asintomatiche x Eziologia: congenita (Ec), primitiva (Ep), secondaria (Es) a eventi trombotici/traumatici, nulla (En) x Anatomia: coinvolgente il circolo superficiale (As), profondo (Ad), vene perforanti unenti i due circoli (Ap) o nessuna alterazione anatomica (An) x Patofisiologia: reflusso venoso (Pr), ostruzione (Po), entrambi (Pr+o) o nessuna (Pn) FATTORI DI RISCHIO: età, obesità, ridotta mobilità dell’arto, sedentarietà, patologie cardiovascolari, postura errata, alterazioni anatomiche di piede e ginocchia, familiarità, esposizione cronica ad ambienti caldi; sport agonistico, interventi chirurgici e gra- vidanza sono fattori scatenanti CLINICA - Segni: danno cutaneo, iperpigmentazione, lipodermatosclerosi (ispessimento cutaneo patologico) e ulcerazione - Sintomi: formicolio, dolore, senso di gonfiore e pesantezza all’arto, bruciore, crampi muscolari, sindrome delle gambe senza riposo (movimenti periodici), eccessiva faticabilità alle gambe ed edema DIAGNOSI - E.O.: colore ed integrità della cute, dolorabilità, ectasie, indurimenti, calore - Eco-color doppler - Manovra di Trandelemburg: a pz disteso, la gamba viene sollevata e massaggiata verso l'inguine per svuotare il sistema venoso > si comprimono le vene superficiali con un laccio stretto a metà della coscia > il pz viene fatto alzare e si osserva in quanto tempo le vene poste sotto il laccio si riempiono (di norma dopo 35 secondi) > dopo un minuto viene tolto il laccio x Negativa: (normale) non si ha alcun afflusso venoso supplementare x Perforanti funzionanti ma safena interna incontinente: riempimento venoso normale col laccio e afflusso venoso rapido (in alcuni secondi) senza laccio x Incontinenza di safena e perforanti: riempimento rapido col laccio (<35 sec) e ulteriore afflusso di sangue senza TROMBOSI VENOSA PROFONDA: ostruzione di un segmento venoso degli arti inferiori ad opera di un trombo; flebotrom- bosi se da trombo instraurato su parete sana; tromboflebite se secondara a processi flogistici FATTORI DI RISCHIO: malattie cardiovascolari, età, variazioni stagionali (inverno), diete iperproteiche, fumo, deficit di Anti- trombina III, proteina C o proteina S, obesità, malattie croniche debilitanti, tumori maligni secernenti fattori tromboplastino- simili, malattie infettive, varicosità, gravidanza e puerperio, traumatismi e interventi chirurgici, immobilità prolungata - Trombo bianco: arterioso, formato da piastrine, leucociti e fibrina - Trombo rosso: venoso, formato da globuli rossi intrappolati da una rete di fibrina CLINICA: dolore crampiforme e gonfiore DIAGNOSI - E.O.: segno di Homans, dolore al polpaccio in seguito a dorsiflessione forzata del piede ad arto esteso; segno di Bauer, dolore al polpaccio alla compressione del muscolo - Laboratorio: emocromo (conta piastrinica, tempi di coagulazione) e indici di flogosi - Imaging: eco-color doppler, angio-TC TRATTAMENTO - Medico: farmaci agenti sulla cascata coagulativa (anticoagulanti, eparina) - Chirurgica: (prevenzione embolia polmonare) apposizione di un filtro che blocchi il passaggio del trombo al circolo polmonare a livello della v. cava o di altre grosse vene come la femorale profonda o le iliache