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Scarica appunti di endocrinologia e più Appunti in PDF di Endocrinologia solo su Docsity! ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 27. TIROIDE: IPOTIROIDISMO In questa lezione si affronterà lo studio della tiroide e della patologia endocrinologica a maggiore frequenza: l’ipotiroidismo. LA TIROIDE La tiroide è una ghiandola costituita da due lobi e un istmo, collocata nel collo davanti la trachea, in posizione mediana. Prende origine dal diverticolo tiroideo alla base della lingua E’ un organo endocrino che, soprattutto quando è di normali dimen- sioni, è difficile da palpare (bisogna essere esperti ) essendo molto soffice e coperta dal muscolo sternocleidomastoideo (di consistenza superiore). La tiroide origina dal diverticolo tiroideo alla base della lingua, dove ci sono dei fattori di trascrizione che la fanno migrare alla base del collo (ectopia tiroidea: patologia in cui la tiroide non migra,restando alla base della lingua). Nella sua migrazione, si unisce alle cellule C o parafollicolari . Tali cellule derivano dal corpo ultimo brachiale, non hanno origine epi- teliale come le cellule follicolari tiroidee, sono situate vicino ai follicoli ti- roidei e producono calcitonina. Esse appartengono al sistema neuroen- docrino e danno origine al carcinoma midollare della tiroide,tumore che viene classificato come tiroideo ma in realtà è un tumore neuroendo- crino che però è situato all’interno della tiroide. Thyroid diverticulum litimobranchial body ..; Follicular cell: Thyroid Tg, TPO, TSHr TTF-A, Pax-8,TTF-2 La tiroide funziona grazie all’asse ipo- talamo-ipofisi-tiroideo, un sistema di comunicazione ormonale. L’ipotalamo rilascia il TRH che sti- mola l’ipofisi anteriore per la produzione di TSH, che agendo sulla tiroide permette il rilascio di T3 e T4. (Gist î Tx Il follicolo tiroideo è l’unità funzionale della tiroide. Questi follicoli sono molti e di diverse dimensioni, tutti costituiti da cellule follicolari: nell'immagine a dx si possono osservare i pallini neri che rappresentano i nuclei mentre la parte più chiara, il citoplasma di queste cellule. Tra uno strato di cellule follicolari e un altro, passa un capillare che entra in contatto con la membrana basale della cellula, invece la parte della cellula che da verso la colloide costituisce la membrana apicale della stessa. Nella colloide, che è una sostanza che ha stessa consistenza e colore del miele, sono immagazzinati gli ormoni tiroidei. A differenza di altri organi che producono ormoni al bisogno, la tiroide è in Il FOLLICOLO è la unità grado di immagazzinarli. La dimensione del follicolo è uno specchio della sua funzionale della tiroide attività funzionale. Una tiroide che sta funzionando in maniera molto attiva avrà dei follicoli piccoli perché gli ormoni tiroidei sono mandati tutti in circolo. AI contrario una tiroide a riposo avrà follicoli grandi con ormoni tiroidei stipati all’interno della colloide. Perciò, in caso di ipotiroidismo, se affettassimo la tiroide vedremmo dei follicoli molto grossi perché è una tiroide che lavora poco, invece nell’ipertiroidismo vedremmo tanti pic- coli follicoli. ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 ORMONOGENESI TIROIDEA Il processo di produzione dell'ormone tiroideo inizia dal legame del TSH, secreto a livello ipofisario e arrivato tramite il capillare, al suo recettore specifico presente sulla membrana basale della cellula tiroidea. Tale le- game permette l’uptake dello iodio circolante nel capillare, e ciò avviene tramite NIS (Sodium/lodide Sym- porter), un simporto sodio-iodio, che permette l’ingresso nella cellula dello ione, il quale deve essere portato sulla membrana apicale peressere trasformato in ormone. Que- robInaTTON OXIDATION sto trasporto avviene tramite un enzima che prende il nome di È ? r 1 x pendrina. A questo punto lo iodio viene ossidato dalla tireope- rossidasi (TPO), un enzima fondamentale per la sintesi ormo- nale e contro cui sono diretti gli Ab anti-tiroide, causa delle ma- lattie autoimmuni della tiroide. Questo processo di ossidazione x avviene tramite l’acqua ossigenata prodotta dal sistema DUOX2 © e DUOXA2. L'H202 è un elemento altamente tossico. Come la I cellula tiroidea riesca a resistere a questo insulto (l’H202) non MIT si sa ancora, ma si sta cercando di capire se è proprio questa Eu continua esposizione a creare il cancro della tiroide. Té La TPO dunque fa si che lo iodio faccia una reazione con i residui tirosinici della tireoglobulina; va a iodinarli per formare i precur- sori degli ormoni tiroidei. La tireoglobulina è una grossa proteina dimerica presente in grande quantità nella colloide: la tireoglobulina va immaginata come un albero sui cui rami la TPO va a “mettere” i precursori degli ormoni tiroidei (MIT e DIT) . Due DIT formano la T4 , una MIT e una DIT formano la T3. Gli ormoni tiroidei stanno li fino a quando il TSH dice alla cellula di mandarli in circolo e captare iodio. A quel punto delle piccole goccioline di colloide vengono portate per pinocitosi all’interno della cellula tiroidea ,tramite un enzima che ancora non si conosce, e gli ormoni coni loro precursori vengono secreti in circolo insieme alla tireoglobulina. Questo è inevitabile perché non è possibile scindere perfettamente gli ormoni dalla tireoglobulina. Essa viene prodotta esclusiva- mente dalla tiroide e possiamo facilmente dosarla a livello del circolo periferico : se il pz non ha la tiroide, la tireoglobulina sarà nulla. Perciò riassumendo le varie tappe: I° oxidation 1. Il TSHsilega al suo recettore permettendo ri... _ I la captazione dello iodio; AA 1 1 iocination tyrosy! residues 2. Iltrasportatore NIS permette allo iodio l’in- 5 coupling of iodo-tyrasyl residues gresso nella cellula follicolare; SS se vuox P 3. La pendrina trasporta lo iodio dalla cellula thyragiobulin #mem sm follicolare alla colloide ; e qu 4. TPO ossida lo iodio; e ToÈ DUGX a”, ON 1. 5. TPO iodina i residui tirosinici della Tireoglo- e S° è rr bulina. ° ce 3 r Lo iodio è un elemento prezioso per il funziona- ° Do mento della tiroide, infatti la tiroide utilizza un si- AS w stema di recupero per evitare che vada perso: esso T viene riciclato dall’enzima dealogenasi (DHEAL) . TS = NIS correttamente e non viene trasformato in ormone tiroideo, questo viene riciclato . Ad oggi si sa che esistono delle mutazioni genetiche riguardanti ognuno di questi passaggi di ormonogenesi tiroidea, che de- terminano una situazione di ipotiroidismo, dal momento che non riesce a formarsi l'ormone tiroideo. Dunque se c’è dello iodio che non viene utilizzato è Gy COLLOID THYROID CELL pendrin ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 Cosa succede se ci scostiamo dai valori “normali” di TSH? Esistono condizioni di ipotiroidismo dove il TSH è superiore alla norma, di poco, e i valori di FT4 ( F=free, tiroxina libera non legata al suo recettore) sono normali, questa condizione clinica è la più frequente altera- zione endocrinologica. Si parla di ipotiroidismo subclinico, in cui il TSH è alto ma la quantità di ormoni tiroidei è ancora normale. FT3 e FT4 sono nel range di normalità e quindi il paziente non presenta sintomatologia, perché sono gli ormoni tiroidei ,e non il TSH, a dare sintomatologia. Il TSH alto tendenzialmente ci indica che per il paziente l’FT4 è troppo basso: se la tiroide dovesse ammalarsi e produrre meno FTA, anche se ancora nei range di normalità, il TSH se ne accorge e sale, non di moltissimo perché siamo ancora senza sintomato- logia, ma segnala che questa quantità di ormone non è adeguata; quando poi la tiroide peggiora e FT4 dimi- nuisce ulteriormente , il TSH salirà in maniera significativa. Perciò TSH anche se leggermente elevato indica che valori normali di FT4 non vanno bene nel paziente: il TSH sta continuamente stimolando la tiroide per produrre l’ormone tiroideo e quindi l'ormone che viene prodotto non è sufficiente per fare il feedback nega- tivo e quindi per inibire la produzione di ulteriore TSH. Quando abbiamo TSH alto e FTA basso in maniera significativa si parla di ipotiroidismo classico con- clamato o grave o clinicamente evidente. Questa situazione oggi si vede raramente, perché lo screening del TSH (ossia il dosaggio) è estrema- ile) III mente frequente negli esami di routine. Al contrario con un TSH leggermente inferiore al FT3 lai limite inferiore di riferimento e FT3 ancora nor- Palita Vaia male si parla di ipertiroidismo sub o. Man ETC] Normale mano che la tiroide peggiora si avrà un TSH basso e ciò ci indica che per il nostro paziente l’FT3 è troppo alto ed è già andato ad esercitare a livello a ipofisario il feedback negativo. Definiamo l’ipotiroidismo con FT4 e l’ipertiroidi- smo con FT3 ( anche se vengono sempre dosati entrambi) perché nell’ipotiroidismo il primo or- mone a scendere è FT4, mentre nell’ipertiroidi- smo sale per primo FT3. Queste variazioni sono dovute al fatto che la tiroide, in una condizione in cui vuole lavorare tanto, è, nelle nostre regioni, più facilitata a produrre FT3 perché, essendoci meno iodio, iperproduce l'ormone che ha un costo iodico inferiore, ossia FT3. Questo non vale per posti come USA e Giappone in cui c'è una grande quan- tità di iodio e anche nell’ipertiroidismo c'è una grossa produzione di FTA. Per l’ipotiroidismo invece si avrà soprattutto una carenza di FT4, che ha un costo iodico maggiore, perché la tiroide fa fatica a lavorare, prende meno iodio e riesce a mantenere solo la produzione di FT3. Normale OFC ESILI IPOTIROIDISMO Condizione che deriva da una insufficiente azione metabolica degli ormoni tiroidei a livello tissutale. Nella maggioranza dei casi, si tratta di ® Ipotiroidismo primitivo, dovuto ad un problema/lesione della tiroide che causa insufficiente secre- zione tiroidea. Il TSH è alto, i livello di ormoni tiroidei sono bassi. Nella restante parte di casi, si tratta di ® Ipotiroidismo centrale secondario (ipofisario, dove manca la produzione di TSH) o terziario (ipotala- mico). Si ha insufficiente o assente stimolazione della tiroide da parte del TSH, causato ,ad esempio, da adenomi che schiacciano le cellule secernenti TSH. | livelli di ormoni tiroidei sono bassi, il TSH è basso o inappropriatamente normale per quei bassi livelli di ormoni tiroidei. Bassa ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 1. IPOTIROIDISMO CONGENITO L’ipotiroidismo congenito è una delle più comuni malattie endocrine neonatali ed è la più frequente causa di ritardo mentale prevenibile. Esso è dovuto a difetti genetici negli step dell’ormonogenesi tiroidea. La sua diagnosi precoce, che si serve di uno screening neonatale del TSH, rappresenta un enorme successo della medicina preventiva. Fino a qualche tempo fa si pensava che non fosse molto frequente, ora invece si sa che riguarda 1 su 1000 nuovi nati. L’ipotiroidismo congenito porta a dei quadri importanti: Ittero prolungato (dovuto ad un rallentamento generale del metabolismo); Cute marezzata e secca; Ernia ombelicale; Macroglossia (perché c'è un ristagno ed un edema generalizzato, dovuto a rallentato metabolismo); Lingua molto grossa che non permette la suzione; Pianto rauco (per l'edema a livello delle corde vocali); Rallentata escrezione urinaria dei liquidi (accumulo); Ipotonia, torpore (eccitabilità neuronale ridotta); Addome globoso; Gozzo palpabile; Fontanelle ampie, non si chiudono; Scarsa crescita e ritardo nella maturazione ossea. Se il bambino non viene trattato precocemente sviluppa un ritardo staturale e neuropsichico, il cretinismo, un ritardo nel linguaggio, sordità (l'ormone tiroideo è fondamentale per la formazione dell’orecchio interno), atassia e pubertà anticipata o ritardata. Queste condizioni ora non si vedono più perchè esiste uno screening neonatale per l’ipotiroidismo congenito, quindi alla nascita tra la 46esiama e la 96esima ora di vita viene punto il tallone del bambino, raccolto il sangue e dosato il TSH. Nel neonato il TSH è patologico se superiore a 10 mU/L. Il limite superiore dell’adulto è differente (4mU/L), perché la richiesta di ormoni tiroidei nell’età infantile è elevatissima. Se il valore del neonato è superiore a 10 mU/L viene fatto un prelievo venoso, seguito da un dosaggio di TSH e FTA e da un’ecografia tiroidea. Si valuta quindi se l'innalzamento è momentaneo oppure dovuto a patologie. Un innalzamento momentaneo è possibile perché il bambino al momento della nascita ha un picco di TSH, con attivazione dell’asse ipotalamo-tiroideo. Una volta scoperto l’ipotiroidismo congenito è fondamentale intervenire tempestivamente perché il cervello è in formazione. Tramite la medicina preventiva si cerca di diminuire il tempo tra la diagnosi e la sommini- strazione dell’ormone tiroideo. Ogni ora è fondamentale per preservare il quoziente intellettivo di un bam- bino con ipotiroidismo congenito. Inizio terapia con L-T4 Negli anni 87-90 (linea blu) era possibile attuare la terapia in un bambino con ipotiroidismo congenito, solo entro un mese: era già troppo tardi e questi bam- ‘°° FT bini non avevano un sufficiente sviluppo del quoziente intellettivo. Ora si riesce °° ff / ad intervenire entro il decimo giorno, permettendo ai bambini trattati di svilup- » ‘| 7 f he pare un quoziente intellettivo di poco inferiore a quello che avrebbero avuto ‘° t/ — ac w senza ipotiroidismo congenito. Un ipotiroidismo congenito può essere dato da: 7 19 20 30 40 50 60 70 80 s0 Tr Giomni) NON IN SEDE IN SEDE { permanenti Assenza di tiroide, disgenesia della tiroide. eci Difetti funzionali o Latiroide è ectopica, quindi non è mai migrata dalla po- geni Galan ; transitori ziona molto male (condizione meno grave). sizione iniziale a livello della base della lingua e rima- © CK nendo li non può assumere le dimensioni reali della (E ghiandola. Quindi la tiroide c'è ma solo in abbozzo e fun- ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 o La tiroide non si è formata (agenesia della tiroide) o si è formata solo per metà (condizione più grave). La si conferma tramite ecografia. - Difetto funzionale, la tiroide è sviluppata ma non funziona uno degli enzimi deputati alla captazione dello iodio o alla formazione degli ormoni tiroidei. La tiroide c'è ed è migrata, ma non funziona. Tali difetti funzionali possono essere permanenti o transitori. E’ molto discusso se l’ipotiroidismo congenito sia una malattia genetica, ere- Genetica dell'ipatiroidismo congenito ditabile. Infatti contro questa ipotesi c'è una discordanza superiore al 90% nei ipoplasia x int. <v ioni n bo gemelli monozigoti: uno ha problemi, I altro no. Inoltre le mutazioni per le di; ghiandelain NczI: atireosi sgenesie sono state identificate in pochissimi casi. situ normale/- NKX2.5 MENZE i è i , . citi aumentata n regn A favore di questa ipotesi, invece, ci sono dei modelli animali che fanno pen- TSHR 2 i ; : Gsa” sare che ci sia una base genetica che ancora non si conosce. NIOCA® dini , va ; ; . NES ectopia L’unica cosa certa è che c'è una stretta correlazione tra la base genetica e il 905" NIXZ.5 ini, TPo Ea quadro clinico, e su questo si decide anche il tipo di terapia. DUOXE : : pa "eci ioni ; ; . DUOXAZ Si sono identificate pochissime alterazioni genetiche causanti le ghiandole ecto- Tg amolattia sindromica » piche o l’agenesia tiroidea, al contrario si sono identificate molte alterazioni genetiche che portano ad una mancata funzionalità tiroidea (le mutazioni non sono da sapere). Tra i casi di ipotiroidismo congenito più frequenti si possono riscontrare: e resistenzaal TSH: il TSH va da lievemente a molto elevato a seconda dell’entità del difetto genetico; ® alterazioni di NIS: se si somministra iodio radioattivo (che di norma viene captato dalla tiroide, ren- dendola visibile) in questo caso non ci sarà nessuna captazione. Il quadro clinico è molto variabile perché dipende dal tipo di mutazione: ci sono mutazioni, come le delezioni, che provocano un danno che insorge già in età neonatale . Ci sono altri tipi di mutazioni, come le missenso , che non alterano completamente la funzione di questo symporter, quindi danno un quadro più sfumato; e disormogenesi; * difetti di pendrina; e difettidiTPO; * difetti della tireoglobulina. RESISTENZA AL TSH è Grado | alle [ TSH] FTA | ghiandiok | ereditarietà i Il TSH e la tiroide sono presenti, ma il recettore del TSH è mu- TETI [gior de tato e non si attiva con il contatto al TSH. Compiote | due | TTÒ | bassa | Tpoplosia AR positivo , Grave (ho Uprale) Il recettore è quindi resistente al TSH. Possono essere mutati Tamigi Td roma] normale ART poso] due alleli o uno soltanto, a seconda del quadro di mutazioni si |Moderete idotta negativo avrà un TSH più o meno alto con un quadro più o meno grave ferziole | vm T | normale rame? 40 main) di ipotiroidismo. Generalmente in questa condizione abbiamo un FTA bassa perché la tiroide non riesce a produrla, è ipopla- Tireoglobulina dosabile, autoanticerpi negativi sica in quanto il TSH serve anche a stimolare la crescita della tiroide. Abrumniti, 1997, Sunibonmie= Pruriui, 1995, Alberti, 2002, Calbivo, 2009 La tireoglobulina è dosabile e ci indica la presenza della tiroide. Gli autoanticorpi anti-TPO, responsabili nell’adulto dell’ipotiroidismo autoimmune, sono invece negativi. La causa non è quindi attribuibile agli anti- corpi. Riassumendo: - Seidue alleli del recettore del TSH sono normali il soggetto è normale - Se tutti e due gli alleli sono mutati, il TSH è molto alto, la tiroide non riesce a funzionare e FT4 è molto basso. La ghiandola risulta ipoplasica, il TSH contribuisce infatti al trofismo della ghiandola. - Seunsoloallele è mutato e l’altro è normalmente funzionante, l’allele mutato può fare una dominanza negativa impedendo il funzionamento dell’allele sano, oppure si possono avere condizioni di normalità. ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 - La mutazione della pendrina o di PDS (PDS è il gene), si riconosce perché vi è un deficit parziale di organificazione dello ioduro e soprattutto è associata alla sordità neurosensoriale. - Le mutazioni della TPO , si riconoscono perché il deficit di organificazione è totale e l’ipotiroidismo è grave. - Le mutazioni di tireoglobulina, si riconoscono perchè non hanno un discharge di iodio ( test al perclo- rato negativo, perché a livello di questa mutazione lo iodio è già stato organificato) e si ha una percen- tuale di tireoglobulina nel sangue bassa o assente (di solito la secrezione di tireoglobulina accompagna quella di ormone tiroideo). - Le mutazioni di DUOX2/DUOX2A, sono caratterizzate da ipotiroidismo lieve e generalmente transitorio. - Le mutazioni di DHEAL (sistema di riciclo dello iodio) sono caratterizzate da ipotiroidismo grave e pre- senza di MIT e DIT nelle urine. Screening: quale ; "a if ; : di inatirnidi di cut-off? Dopo il 2000 si è verificato un aumento dei casi di ipotiroidismo congenito do- prima sel 2000. : x depai 2000, . . . — x . cut-ofFb-TSH 1 cutroff b- vuto alla presenza di una ghiandola in sede, che però non funziona (68% dei 20 mul 12/10 mU/L casi). Ml ogenesia/apiesota Ipoglosia II GHIANDOLA IM SEDE TERAPIA Mectepic/emiegenezio La terapia è la somministrazione di tiroxina, che poi l'organismo deciderà come trasformare in ormone at- tivo. La quantità che si somministra è molto diversa a seconda della gravità del quadro genetico. Infatti è molto importante conoscere la genetica alla base del difetto , che permette di capire se si tratta di una malattia cronica e quale dosaggio utilizzare. C'è da tener presente che la necessità di ormone tiroideo cambia in base all’età del pz: è elevatissima nel bambino, mentre in un soggetto adulto, dove tutto è formato, la richiesta ormonale scende. Con difetto grave si somministra un dosaggio molto alto, ossia 13-15 meg\Kg\die (per avere un riferimento: nell’adulto la terapia è di 1,8-2 meg\Kg\die). Con un difetto meno grave il dosaggio è inferiore, attorno ai 10-12 meg\Kg\die Con alterazioni funzionali modeste invece, si utilizzano dosaggi inferiori oppure una terapia sostitutiva a do- saggio pieno, ma con controllo ravvicinato della funzionalità tiroidea. Questi bambini vanno seguiti con cadenza trimestrale fino ai 2 anni di vita, a causa della variazione della richiesta ormonale correlata all’età, che necessita di continui aggiustamenti della terapia. Bisogna anche va- lutare i deficit e le capacità di apprendimento. A volte non è possibile fare subito diagnosi in quanto è più importante iniziare la terapia. | bambini quindi iniziano la terapia precocemente, prima di sapere effettivamente la loro mutazione. Per fare diagnosi con il test del perclorato si sospende la terapia a 3 anni di età, quando si pensa che ci sia stato un buono sviluppo psicofisico: si sospende la terapia e i soggetti vanno in ipotiroidismo per circa 10 giorni per essere valutati. La dose di ormone, nonostante la diagnosi non sia stata fatta, non è sbagliata, perché si valuta in riferimento ai valori del sangue. A seconda del dosaggio terapeutico è possibile risalire al difetto. Con i test genetici non è più necessaria la sospensione dell'ormone, bisogna soltanto monitorare i soggetti per mantenere nel range i valori di TSH. 2. IPOTIROIDISMO DELL’ADULTO (acquisito) Varia moltissimo a seconda delle aree geografiche e dell'età. La sua prevalenza è estremamente elevata (5-15%) con maggiore frequenza nelle aree a carenza iodica. È più frequente nel sesso femminile, con un rapporto 8:1, a causa dei numerosi casi attribuibili alla tiroidite di Hashimoto (una patologia autoimmune e come tale, più frequente nel sesso femminile). 10 ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 La prevalenza aumenta con l’età, dopo i 50 anni si assiste ad un aumento esponenziale. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction L’ipotiroidismo conclamato, con TSH elevato e FT4 basso, si ha soltanto LV e ME nel 2% della popolazione adulta, mentre l’ipotiroidismo lieve e subclinico 5 homo REM DI so con FT4normale, si ha nel 5-17% della popolazione. Per quanto riguarda l’ipertiroidismo invece, è meno frequente. Quello Table 1. Prevalenco of Thyrold Dystunction® conclamato ha una percentuale di 0,2% e quello lieve di 0,1-6%. ea “pato Prin ‘npottyroien 2 ’ Sii ci. Lo. I cima) paint su Dato l'elevato numero di casi di ipotiroidismo subclinico, in America è stato introdotto il test di screening per il TSH, in tutti i soggetti con età maggiore di 35anni, anche senza sintomatologia. Questo perché è Hypertyrodism oz Md (ubciica) iypertiyrodismt 0160 TSH levels: a matter of ethnicity stato dimostrato che è una misura cost-effective (ovvero è conve- niente in termini di prezzo ed utilità). | valori di TSH sono variabili nella popolazione: nell’etnia nera i valori sono inferiori rispetto a quelli pre- senti nei soggetti bianchi. Dovremmo avere diversi range di riferi mento, anche se non sono ancora disponibili. Ci sono delle indicazioni per lo screening del TSH che sono diverse a seconda delle diverse società scientifiche, ma nella maggior parte dei casi è sempre consigliato nelle donne con familiarità, sopra i 35 anni. E’ raccomandato per le donne sopra i 50 anni, perché l’ipotiroidismo seg è associato alla menopausa e in minor misura è consigliato anche agli uomini. E’ sempre importante valutare il TSH nella donna con desiderio di gravidanza, poiché un TSH superiore alla norma può aumentare di molto con la gravidanza. Inoltre, bisogna valutare gli anticorpi anti-tiroide. È molto discusso se trattare o meno contiroxina l’ipotiroidismo subclinico. Un filone di pensiero si rifà al fatto che i soggetti sono asintomatici, l’altro evidenzia l'aumento di patologie cardiache in questi soggetti con in- dicazione al trattamento. MANIFESTAZIONI Le manifestazioni dell’ipotiroidismo nell'adulto sono molto varie. La sintomatologia è quasi assente, rispetto a un bambino che ha grande necessità dell'ormone tiroideo. Le manifestazioni dipendono quindi: - Dall’età di insorgenza - Dalgrado della disfunzione - Dalla durata della disfunzione DIAGNOSI La diagnosi di ipotiroidismo è molto facile, non si può sbagliare: avremo un TSH alto e una FTA basso. È utile poi l'ecografia tiroidea. Per quanto riguarda la scintigrafia tiroidea, è utile solo nell’ipotiroidismo congenito, per effettuare il test al perclorato. GRAVIDANZA Come si è detto prima, l’ipotiroidismo varia a seconda dell’epoca di insorgenza: se insorge durante la vita fetale è drammatico. Per questo è necessario avere una madre che non sia ipotiroidea, poiché nei primi mesi (fino al quarto mese circa), tutta la T4 del bambino proviene dalla madre. La ti- roide del bambino non è infatti funzionante fino al quarto mese e se non c’è quella materna a sostenerla, il bambino ° avrà dei danni neurologici irreparabili. È quindi fondamentale la supplementazione di iodio in gravidanza. Anche perché, se il bambino non presenta tiroide, dopo il LA CORREZIONE DELL’INTROITO DI IODIO MATERNO (a quarto mese, non sarà comunque in grado di produrre 200 meg/dic) nel 3° trimestre di gravidanza non previene il danno neurologico, ma può essere d'aiuto nel cretinismo mixedematoso. 11 ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 ormone tiroideo e si avrà un quadro di ipotiroidismo in utero . Questo però viene parzialmente risolto a patto che la madre abbia ormone tiroideo a sufficienza anche per il bambino. In africa, dove le madri sono già ipotiroidee, se anche il bambino è ipotiroideo, si ha il cretinismo. IPOTIROIDISMO IN BAMBINI E ADOLESCENTI Se un ipotiroidismo dovesse insorgere in età infantile, la prima cosa che si nota nei bambini è l’arresto della crescita (dovuto all'importanza dell'ormone tiroideo sull’accrescimento), poi si avrà apatia, astenia, bassa resa scolastica improvvisa e riduzione dell’appetito. Nell'immagine a sx si può notare come ci sia una deflessione dal 50esimo percentile di questa bambina e come ritorna sul suo percentile di crescita una volta che è stata introdotta la terapia con tiroxina. Infatti una deviazione dal percentile di crescita (arresto della crescita) si associa alla diagnosi di ipotiroidismo. Con la somministra- zione dell'ormone il soggetto ritorna nel percentile di crescita (determinato gene- ticamente per ogni individuo). È molto importante nei bambini valutare la velocità di crescita, misurandoli ogni tanto, perché il percentile è ciò che ci fa capire se un bambino sta bene. RITARDO MATURAZIONE OSSEA IN BIMBO IPOTIROIDEO DI 3 ANNI ipotiroideo di 3 anni; bambino non sta crescendo. IPOTIROIDISMO NELL’ADULTO Questa immagine mostra il ritardo di maturazione ossea in un bambino i può vedere come, a differenza dell'immagine (b) in cui sono presenti i nuclei di ossificazione, essi scompaiano com- pletamente nella mano del bambino con ipotiroidismo (a). questo Per quanto riguarda l’età adulta, la sintomatologia è molto più sfu- VOLTO DI PAZIENTE CON mata, evidente solo quando l’ipotiroidismo è conclamato. | segni e i IPOTIROIDISMO sintomi sono: n dama dlivelto - Edemaal volto (vi è accumulo di liquidi) Cute secca - Cute secca e fredda cal cell ni : : ‘secchi e fragili - Caduta dei capelli Pellore Lari - Pallore - Intolleranza al freddo - Ridotta sudorazione - Mixedema (nelle fasi avanzate, edema localizzato in tutto il sottocute e negli organi interni, fino al coma e la morte. E' do- tessuti interstiziali che si verifica Cute fredda, secca e ruvida vuto ad accumulo di glicosamminoglicani e ridotto cataboli- E più spesso presente nell'ipotiroidismo di lunga durata smo. Si manifesta con gonfiore lieve) - Astenia - Debolezza muscolare - Parestesie - Aumento di peso, meno frequente anche perché l’ipotiroidismo coinvolge maggiormente le donne che prendono peso più facilmente (spesso in associazione con la menopausa). L'effetto sul peso dovuto alla disfunzione tiroidea è minimo. - Rallentamento della peristalsi intestinale: stipsi - Alterazioni del ciclo mestruale: metrorragie o oligomenorrea - Anemia per perdite ematiche, deficit Fe, ridotta sintesi Hb, deficit B12 e folati. 12 ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 Una volta attivati, questi Ab vanno a creare un danno citotossico alla tiroide, che da un pattern ecografico tipico con aumento di ipoecogenicità. Le alterazioni ecografiche sono date dall’infiltrazione dei linfociti, che rende dura la tiroide. Successivamente gli anticorpi salgono in maniera evidente e diventano dosabili: Ab anti-TPO, sono quelli più patogenetici, mentre gli Ab anti-tireoglobulina non sono così patogenetici come i primi (ilsoggetto potrebbe essere ugualmente ancora eutiroideo). Questi Ab però, non SEMPRE risultano positivi: perché esistono anche altri Ab ( per esempio Ab anti-pen- drina) che però non si dosano nella pratica clinica e producono lo stesso effetto. Quindi è possibile che un pz abbia una tiroidite autoimmune seppur presentando negatività per gli Ab anti-TPO e Ab anti-tireoglobulina. Soltanto dopo ho una lieve elevazione del TSH, con stato di ipotiroidismo subclinico. L’ultimo stato è quello conclamato con au- ° = mento marcato del TSH e diminuzione di MS) FTA. Ron Tutto questo avviene in un lasso di tempo ‘ Activation of | molto lungo (in cui l'organismo ha la pos- ine sibilità di abituarsi alle nuove condizioni), differentemente da come avviene per Ercmssi l’ipertiroidismo, che è immediato. In nes- factors ? Pregnancy. suno di questi processi è possibile interve- nire bloccando l’azione degli anticorpi. L’unica possibilità è rappresentata dalla assunzione dell'ormone tiroideo. Il corti sone, a differenza della terapia di altre predisposition| malattie autoimmuni, non è efficace Years (come nel diabete mellito1). In questa immagine si vede una tiroide di un paziente con tiroidite di Hashimoto distrutta dagli Ab. La descrizione di TIROIDITE DI HASHIMOTO Hashimoto era quella di un gozzo, condizione ora piutto- sto rara, infatti ormai prevale la condizione atrofica: non si sviluppa il gozzo ma la tiroide diventa sempre più pic- cola e sempre più atrofica. Si è quindi modificato l'aspetto nel corso degli anni. Da notare l'architettura pseudonodulare (non sono veri noduli). La diagnosi fatta da mani esperte, è facilissima, perché la tiroide diventa dura, differentemente dal normale in cui alla palpazione non si sente nulla, perché la tiroide è mor- bida e si confonde con muscoli e sottocute. In caso di ti- 1 roidite, alla palpazione , si sentono due sassolini ,che si muovono con la deglutizione. | sintomi sono gli stessi dell’ipotiroidismo, ossia: - Astenia - Sonnolenza - Secchezza cute/capelli - Bradicardia - Ritenzione idrica - Alterazioni PA - Aumento ponderale - Riduzione appetito - Intolleranza al freddo 15 Processo diffuso, architettura lobulare e pseudonodulare Alla palpazione la tiroide è dura e la superficie è irregolare ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 Stipsi PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 Gozzo diffuso e che interessa entrambi i lobi, la consistenza è aumentata e non è dolente. SINDROMI POLIGHIANDOLARI AUTOIMMUNI Bisogna sempre controllare se è presente anche la vitiligine. Infatti una coesistenza di queste due patologie (hashimoto + vitiligine) autoimmuni è molto frequente. Esiste anche una associazione con il morbo di Addison (iposurrenalismo). DIAGNOSI DI LABORATORIO Il TSH è aumentato poco/tanto, dipende dal livello in cui lo “bec- chiamo”. La FreeT4 è bassa. Se la causa è una tiroidite autoimmune, si avrà anche la positività degli anticorpi. IPOTIROIDISMO PRIMARIO DIAGNOSI DI LABORATORIO TSH > 1 (N: 0.3-4 mU/L) Free T4 , (N: 9-20 pmol/L) IPOTIROIDISMO LIEVE o SUBCLINICO: Free T4 N TSH 1 Se TIROIDITE AUTOIMMUNE Ab anti TPO + (85%) Ab anti TE + (70%) QUADRO ECOGRAFICO A sinistra si vede il lobo sx di una tiroide normale che presenta un colore ecogeno, bianchino, omogeneo. Al di sopra e sotto ci sono dei muscoli e sulla destra si nota la carotide. Ipotiroidismo autoimmune: aspetto ecografico A destra, si vede il lobo sx di una tiroide con tiroidite di Hashimoto, che è ipoecogena (meno ecogena rispetto alla tiroide normale), in- fatti non si vede la differenza con i muscoli vicini, che invece è evi- dente in caso di tiroide normale . Questo pattern ecografico insieme ai segni palpatori, sono i primi sintomi che si notano. autoimmune normale IPOTIROIDISMO IATROGENO Può scaturire da : © Chirurgia; ® Radiazioni : nell’ipertiroidismo si può utilizzare lo iodio radioat- tivo per distruggere la tiroide; ® Farmaci: l’amiodarone (o cordarone) è il più famoso, molto uti- IPOTIROIDISMO IATROGENO - CHIRURGIA: 2-4 settimane dopo tiroidectomia totale - RADIAZIONI: *Settimane/mesi dopo terapia con radioiodio (I-131) «Anni dopo terapia radiante esterna del collo * FARMACI: lizzato nel pronto soccorso, perché è il farmaco più efficace per la fibrillazione atriale, dannoso però per la tiroide. Infatti nel migliore dei casi, può dare ipotiroidismo, per effetto citotossico sulla tiroide. Ma nella maggior parte dei casi da iper- tiroidismo (grossissimo problema per un pz che già fibrilla di suo). Altri farmaci sono il carbonato di litio e l’interferone. TERAPIA Si utilizza la tiroxina, un farmaco che non comporta nulla (non ha effetti collaterali, si può associare a tutto), ma ha un unico problema: fa fatica ad essere assorbita. Infatti deve essere assunta a stomaco vuoto per avere la giusta acidità ed essere assorbita correttamente. Quindi l'ideale è assumere la tiroxina al mattino, dopo il digiuno notturno, 20-30 min prima di colazione. < anti-tircidei: metimazolo, propilticuracile,.. + AMIODARONE: 37% ioduro (7-21 mg ioduro/die): eccesso di circa 100 volte sul fabbisogno giornaliero di Todio * Incidenza IPO: Italia= 5%, USA= 20% + Incidenza IPER: Italia= 12%, USA= 1-2% + CARBONATO DI LITIO: 50% gozza e 20% ipotir subelinico - INTERFERONE-a 16 ENDOCRINOLOGIA — LEZIONE 9 PROF. FUGAZZOLA 15/10/21 RIDOTTO ASSORBIMENTO L-T4 Esistono farmaci che interferiscono tanto con l’assorbi- mento della tiroxina. In particolare il carbonato di calcio. SUR SnO Infatti può succedere che un pz , post intervento chirur- dannato gico, sia anche ipocalcemico, perché sono state lese le pa- SII ratiroidi durante l'intervento. Quindi non è infrequente EST che tanti pz prendano la tiroxina ed il calcio. Il calcio però, non va mai preso con la tiroxina perché non la fa assor- bire. Anche una dieta ricca di fibre interferisce con l’assor- bimento. SOI) Il dosaggio si basa sul peso e sull’ètà. Infatti in un bambino il dosaggio è 10 volte superiore ri- spetto all’adulto. Per quanto riguarda il peso : più il pz pesa, maggiore sarà il dosaggio. Il ET n) FAKE NEWS SULLA TIROIDE 1. “Latiroide fa ingrassare” : non è vero, perché in caso di ipotiroidismo subclinico, al massimo si acqui- sirà mezzo chilo in più dovuto ad accumulo di liquidi. Solo l’ipotiroidismo conclamato, che ora si vede raramente, può portare ad un lieve aumento di peso. L’ipertiroidismo invece, fa dimagrire. 2. “l’ipotiroidismo fa perdere i capelli mato (raro). ipotiroidismo per far perdere i capelli , deve essere concla- Tutto questo per dire che, di solito nella pratica clinica si incontrano più frequentemente casi di ipotiroidismo subclinico, che possono dare solo una ipercolesterolemia e un po’ di astenia. 17