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Scarica Appunti di endocrinologia e più Appunti in PDF di Endocrinologia solo su Docsity! ENDOCRINOLOGIA – Fisiologia del sistema endocrino, fisiopatologia dell’asse ipotalamo – ipofisi – Secrezione endocrina: secrezione di composti biologicamente attivi da parte di strutture ghiandolari senza dotti. L’endocrinologia è la scienza che studia le secrezioni interne. Comprende la crescita, lo sviluppo la riproduzione, l’omeostasi, la risposta a cambiamenti dell’ambiente esterno ed interno e la produzione, utilizzazione e immagazzinamento dell’energia. L’endocrinologia si occupa del corpo umano dalla testa ai piedi, dall’ipotalamo con la ghiandola pineale, l’ipofisi, la tiroide, il cuore, il rene che è molto importante per l’eritropoietina importante per la produzione di globuli rossi, il tratto digestivo, il surrene che è molto importante per regolare le risposte agli stress che produce il cortisolo, le gonadi che regolano la funzione riproduttiva. SISTEMI DI COMUNICAZIONE DEGLI ORGANISMI MULTICELLULARI – 1. VIA CHIMICA (sistema endocrino) = ormone + recettore. È un sistema relativamente lento (minuti o secondi). Le cellule target possono rispondere in modo differente in rapporto a densità recettoriale e concentrazione di ormone; 2. IMPULSI ELETTRICI (via nervosa) = contatto diretto / neurotrasmettitori. È un sistema rapido (secondi o millisecondi), ed è in genere ristretto ad aree o funzioni più limitate; 3. CONTACT-DEPENDENT SIGNALLING (contatto-dipendente) = riguarda cellule adiacenti ed è importante nelle risposte immunitarie. L’ormone è una sostanza chimica prodotta da una cellula o da un organo che, trasportata dal torrente ematico, agisce su un’altra cellula o su un organo. Il recettore è una proteina posta sulla cellula bersaglio o dentro la cellula bersaglio. CARATTERISTICHE DEL RECETTORE – Il recettore sa riconoscere un unico sito di legame nell’ormone, sa trasmettere tutte le informazioni derivanti dal legame tra ormone e recettore in una risposta cellulare. Gli ormoni possono avere azione endocrina finendo nel lume vasale, un’azione autocrina finendo nella cellula endocrina e un’azione paracrina con la cellula extra-ghiandolare. CLASSI DI ORMONI – Vengono classificati in base alla loro struttura chimica; inizialmente abbiamo gli ormoni peptidici come i piccoli peptidi (ossitocina, TRH, vasopressina); abbiamo i peptidi intermedi (glucagone, insulina, prolattina) oppure grandi glicoproteine chiamate così perché subiscono un processo di glicosilazione durante la loro sintesi (TSH, LH). Abbiamo alcuni ormoni che sono molto simili agli amminoacidi, sono estremamente semplici come gli ormoni tiroidei, abbiamo le ammine che sono delle molecole che vengono secrete soprattutto a livello del sistema nervoso centrale, sono ormoni che riescono ad agire sia come ormoni che come neurotrasmettitori. Infine abbiamo la grande classe degli ormoni steroidei che derivano dal colesterolo, l’aldosterone con caratteristiche molto diverse dagli altri ormoni. ORMONI PEPTIDICI E AMMINE – Gli ormoni peptidici hanno caratteristiche peculiari soprattutto dal punto di vista della loro secrezione, la cellula una volta arrivato lo stimolo risponde in modo bifasico nel giro di secondi, questo si realizza perché la cellula endocrina ha delle riserve di questi ormoni nel citoplasma, e una volta arrivato lo stimolo questa riserva viene subito escreta. Se lo stimolo persiste, la cellula dovrà produrre l’ormone de novo, con una fase tardiva di secrezione perché la cellula deve produrre l’ormone da 0 e ci dà una risposta più prolungata allo stimolo. Nel caso degli ormoni steroidei questo non avviene perché hanno un pattern di secrezione molto diverso e non vengono immagazzinati all’interno della cellula. Lo stimolo induce un aumento dello stimolo ormonale e man mano che l’ormone viene escreto viene anche rilasciato in circolo, la velocità di rilascio è anche la velocità di sintesi dell’ormone. Gli ormoni steroidei, non essendo solubili nel sangue, per circolare devono essere legati a dei carrier che sono proteine. SECREZIONE ORMONALE – Spesso non è costante, conta di pulses più o meno regolari ed è sonno-regolata. Le classi di ormoni differiscono molto per quanto riguarda il trasporto nel sangue perché gli ormoni peptidici e le ammine che sono idrosolubili vengono trasportati nel plasma in soluzione senza meccanismi di trasporto, hanno un’emivita breve e azione molto rapida. Spesso gli ormoni peptidici regolano delle risposte molto rapide. Gli ormoni liposolubili sono legati a carrier specifici con alta e bassa infinità, regolano processi metabolici molto lenti e che durano molto nel tempo, come la crescita o il metabolismo. Gli ormoni liposolubili circolano legati ad un carrier che funge anche a reservoir ormonale, non vengono immagazzinati all’interno della cellula che li produce, è come se rimanessero immagazzinati in circolo, c’è questa riserva circolante che può essere rilasciata quando c’è necessità. Infatti c’è un equilibrio dinamico tra quota libera e legata all’ormone, questa riserva di ORMONI STEROIDEI E TIROIDEI – Sono insolubili in acqua e hanno bisogno di carriers, a livello sanguigno li troviamo o uniti ai carrier o in forma libera, attraversano la membrana plasmatica e sono capaci di traslocare dentro il nucleo e legarsi al DNA ed innescano processi più lenti al confronto con gli ormoni peptidici. SECREZIONE E PRODUZIONE DI STEROIDI – Gli effetti degli ormoni steroidei dipendono innanzitutto da quanto ormone viene secreto, dalla clearance metabolica che avviene a livello epatico. Questi ormoni vengono secreti in forma inattiva che poi devono essere convertiti in forma attiva. TRASPORTO E CATABOLSIMO DEGLI STEROIDI – Le proteine di trasporto sono prodotte dal fegato. Ci sono due tipi di carriers: - Carriers aspecifici (come l’albumina) con bassa affinità ma alta capacità; - Carriers specifici con alta affinità. Ci sono altre proteine come la corticosteroid binding globulin che lega solo il progesterone e cortisolo ma ha quantità molto bassa. È up-regolata da estrogeni ed ormoni tiroidei. Un altro esempio è la sex hormone binding globulin (SHBG) che lega testosterone ed estrogeni, regolata da estrogeni e ormoni tiroidei. I recettori degli steroidi sono intra-nucleari e hanno una regione che lega direttamente il DNA e una che lega direttamente l’ormone. FISIOLOGIA DEL SISTEMA IPOTALAMO – IPOFISI – Il sistema endocrino e il sistema nervoso non sono completamente separati tra loro ma si sovrappongono. L’ipotalamo è una parte del sistema nervoso centrale ma può anche essere considerata una ghiandola endocrina pura, l’ipotalamo riceve direttamente gli stimoli nervosi dalle altre aree cerebrali, codifica gli stimoli sottoforma di messaggio ormonale all’ipofisi che li passa al resto del corpo. Partiamo dal sistema nervoso centrale, gli stimoli arrivano a livello dell’ipotalamo che produce un ormone di rilascio che arriva all’ipofisi che a sua volta produce un ormone protico che tramite il circolo sanguigno arriva alla ghiandola endocrina. L’ipotalamo è un gruppo di neuroni che hanno il corpo all’interno dell’ipotalamo ma si estendono fino all’ipofisi posteriore, questa ipofisi è infatti divisa in anteriore e posteriore. La parte posteriore rilascia l’ormone antidiuretico che regola la quantità di acqua circolante, agisce a livello del rene e ci fa trattenere o rilasciare acqua a seconda del nostro strato di idratazione (un deficit di questo ormone causa il diabete insipido che fa sì che il paziente urini troppo). La parte anteriore è una vera e propria ghiandola endocrina che riceve lo stimolo a produrre gli ormoni non direttamente dalla stimolazione nervosa dell’ipotalamo ma grazie a degli ormoni rilasciati dall’ipotalamo che attraversano il circolo portale ipofisario. Dall’ipofisi anteriore viene prodotto il GnRH a livello dell’ipotalamo rilascia FSH e LH (follicolo stimolante e luteinico che stimolano le gonadi in modo diverso tra maschio e femmina), il GHRH è l’ormone di rilascio dell’ormone della crescita che agisce a livello dell’ipofisi, il TRH è l’ormone di rilascio del TSH (tiriostimolante) a livello dell’ipofisi. Infine abbiamo la prolattina che è l’ormone che induce la formazione del latte nelle mammelle, la sua regolazione è soprattutto negativa, la dopamina che è un neurotrasmettitore cerebrale inibisce la produzione di prolattina. A livello dell’ipotalamo viene secreto l’ormone di rilascio del TRH e tramite il circolo portale ipotalamo ipofisario viene portato all’ipofisi dove viene prodotto il TSH, col circolo sanguigno arriva fino alla tiroide che produce gli ormoni tiroidei che sono la T3 e la T4 (importanti per il metabolismo basale), abbiamo un feedback negativo, più salgono i livelli di questo più a livello dell’ipofisi viene inibito la secrezione di TSH e a livello ipotalamico la produzione di TRH. Il cortisolo regola la risposta allo stress ma anche il metabolismo di carboidrati, proteine e grassi e ha un effetto anti-infiammatorio. Sia il deficit che l’eccesso di questo ormone possono provocare problemi di salute molto gravi. Il surrene, oltre a produrre il cortisolo, produce l’aldosterone che è un ormone che regola la quantità di sodio e potassio nel sangue e regola la pressione e la quantità di liquidi circolanti, produce anche gli androgeni surrenalici, gli ormoni sessuali maschili che sono meno potenti del testosterone, contribuiscono ai caratteri sessuali maschili secondari. La prolattina serve a stimolare la comparsa del latte, è prodotta a livello dell’ipofisi anteriore, normalmente questa produzione è molto bassa, viene stimolata dagli estrogeni e dalla gravidanza. LA TIROIDE – La tiroide è una ghiandola endocrina posta alla base del collo, sotto il pomo d’Adamo e sopra lo sterno, ha due lobi collegati da un istmo. FUNZIONE – La sua funzione è di produrre due ormoni: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). La tiroide è composta da follicoli, cellule allineate attorno ad una lacuna centrale che contiene una sostanza chiamata “colloide”. La tiroide produce per il 90% T4, il resto T3. L’ormone che esercita davvero la sua azione sulle cellule è la T3, non la T4, quest’ultima viene attivata nei tessuti solo se trasformata in T3 da particolari enzimi. Il 3 e il 4 si riferiscono al numero di molecole di Iodio presenti in ogni ormone. Gli ormoni tiroidei per essere sintetizzati dalla tiroide hanno bisogno di molecole di Iodio, questo è un elemento presente in piccole tracce nell’acqua e nel cibo che ingeriamo, è più presente nell’acqua marina. La tiroide immagazzina lo Iodio per opera dei follicoli, la colloide è una sostanza gelatinosa dove la tiroide conserva le molecole di Iodio sottoforma di precursori di ormoni tiroidei. Se c’è un danno alla tiroide di qualsiasi tipo, può far sì che grandi quantità di ormoni tiroidei vengano rilasciati all’improvviso in circolo. Il cretinismo era dovuto ad una grave deficienza di Iodio, principale causa di ritardo mentale. All’interno del follicolo c’è una proteina chiamata tireoglobulina (Tg) che serve a immagazzinare gli ormoni tiroidei e i suoi precursori, è una grande proteina a cui sono legati tanti ormoni. Nel momento in cui è necessario produrre ormoni tiroidei, arriva il segnale alla cellula tiroidea tramite il TSH e la cellula internalizza un po’ di tireoglobulina e all’interno dei lisosomi si staccano gli ormoni tiroidei dalla tireoglobulina e vengono rilasciati nel sangue. Un’altra cosa importante che fa la cellula tiroidea è che prende lo Iodio dal sangue e lo immagazzina all’interno della colloide. Una cosa importante è che lo Iodio non può essere immagazzinato senza essere ossidato, per far ciò la tiroide ha bisogno dell’Acqua Ossigenata e della tireoperossidasi. C’è un’altra forma di ormoni tiroidei, “reverse-T3” la cui differenza è che hanno lo Iodio in un’altra posizione rispetto alla T3 attiva, non è attivo nelle cellule. Serve perché ci sono situazioni in cui è necessario Ci sono casi di persone che hanno la tiroidite ma non hanno gli anticorpi. Si chiama tiroidite siero-negativa. Ci sono diversi gradi di ipotiroidismo, c’è l’ipotiroidismo franco o manifesto e vuol dire che la tiroide non riesce proprio a produrre ormoni. Prima di arrivare a questo stadio la tiroide si sforza in tutti i modi per produrre ormoni, prima di questo abbiamo quindi l’ipotiroidismo sub- clinico. Quando abbiamo un sospetto di ipotiroidismo andiamo a dosare l’FT4 e il TSH. Quando abbiamo ipotiroidismo grave, abbiamo FT4 bassa e TSH alto per il feedback negativo. La maggior parte dei pazienti al giorno d’oggi sono in “ipotiroidismo sub- clinico” dove avremo FT4 normale e TSH troppo elevato. Questa è la fase iniziale dell’ipotiroidismo. I sintomi principali di un paziente ipotiroideo sono stanchezza, calo dell’umore, pelle secca, perdita dei capelli, intolleranza al freddo… Persone con ipotiroidismo grave, oltre avere alterazioni all’esame della tiroide, hanno altri esami alterati, come i lipidi (colesterolo e trigliceridi aumentati), esami del fegato (transaminasi) che aumentano, l’ipotiroidismo grave danneggia i muscoli e la mioglobina aumenta in circolo, anche LDH viene rilasciato. IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSI – IPERTIROIDISMO: Patologia quando la tireotossicosi è causata da malfunzionamento della tiroide. TIREOTOSSICOSI: Stato clinico prodotto da un eccesso di ormoni tiroidei circolanti indipendentemente dalla causa. Le cause della tireotossicosi possono essere legate all’ipotiroidismo, come il morbo di Graves, il gozzo tossico o l’adenoma tossico. In queste patologie la tiroide funziona troppo. Le patologie dove c’è tireotossicosi senza ipotiroidismo possono essere la tiroidite silente e sub-acuta dove abbiamo un problema alla tiroide e per qualsiasi motivo viene distrutta e quindi gli ormoni tiroidei vengono rilasciati nel sangue, ma non è la tiroide a funzionare maggiormente, è semplicemente danneggiata e i follicoli hanno svuotato gli ormoni nel sangue. La tireotossicosi fattizia è quanto una persona prende ormoni tiroidei per perdere peso e magari le persone non lo sanno e hanno gli ormoni tiroidei alti. Nella tireotossicosi avremo tachicardia, tremore, persone iperattive, nervose, sudorazione elevata, perdita di peso… I sintomi possono essere diversi tra anziani e giovani, nell’anziano la tireotossicosi ha un effetto paradosso. Dal punto di vista degli esami del sangue, se c’è sospetto di tireotossicosi bisogna misurare TSH e FT4, nel caso di tireotossicosi avremo FT4 e TSH basso, opposto dell’ipotiroidismo. L’FT3 viene dosata solo se abbiamo sospetto di tireotossicosi, perché se quest’ultima va avanti da molto tempo potremo avere FT4 normale ma FT3 aumentata perché la tiroide è portata a produrre molti ormoni tiroide e per produrli si mette a produrre FT3 e non FT4 (perché ha uno Iodio in meno, è più veloce da produrre per questo). Si può parlare di tireotossicosi sub-clinico dove abbiamo FT3 e FT4 normali con TSH normali. Oltre FT4, FT3 e TSH possiamo fare anche altri esami, come misurare gli anticorpi perché possono essere positivi, molto importanti sono gli anticorpi anti-recettore del TSH o TRAb. È importante dosare questi anticorpi perché il morbo di Graves è causato dagli anticorpi anti- recettori del TSH che si legato al recettore del TSH e fanno in modo che la tiroide produca ormoni in modo sregolato. MORBO DI GRAVES – le persone con questa malattia presentano occhi fuori dalle orbite, perché gli anticorpi agiscono anche sugli occhi, anche il gozzo è una caratteristica di questa malattia. Gli anticorpi che la stimolano la fanno anche aumentare di volume. È una malattia più rara, più frequente nelle donne che negli uomini. È causata dagli anticorpi contro il recettore del TSH. Abbiamo delle terapie, ci sono farmaci che inibiscono la sintesi di ormoni tiroidei, questi hanno effetti anche immuno-regolatori. Circa la metà delle persone solo con i farmaci guarisce dalla patologia, l’altra metà deve togliere la tiroide. A volte può capitare che in una persona si crei un nodulo singolo che si metta a formare ormoni in modo sregolato, si chiama adenoma tossico. Questa è un’altra causa di ipertiroidismo. Potrebbe capitare che invece di esserci un solo nodulo, ce ne siano di più, quello che succede alle persone che hanno il gozzo multi-nodulare tossico quindi i pazienti avranno una tiroide ingrandita, il gozzo, e alcuni noduli che si metteranno a funzionare in modo sregolato. In questo caso non c’entrano niente gli anticorpi, non è autoimmune. Tireotossicosi senza ipertiroidismo può essere causata da una distruzione della tiroide, dentro la tiroide ci sono dei follicoli pieni di colloide, se succede qualcosa che rompe i follicoli questi ormoni fuoriescono. C’è una forma che si chiama tiroidite subacuta che si pensa sia virale e che avviene dopo le infezioni virali per esempio dopo il morbillo. Questa è l’unica forma che dà dolore al collo. Un’altra forma è la tiroidite silente che è autoimmune e non dà dolore, c’è una forma particolare che è la tiroidite post-partum, sempre autoimmune e la tiroidite può anche essere indotta da una serie di farmaci. In una tiroidite distruttiva avremo una fase iniziale di distruzione della tiroide, gli ormoni tiroidei aumentano e il TSH diminuisce. Questa fase dura circa 1 mese e mezzo, successivamente la tiroide, esauriti i suoi ormoni, questi iniziano a diminuire e avremo una fase intermedia dove gli ormoni sono normali e sembrerebbe essere tutto “stabilizzato”, successivamente avremo un ipotiroidismo che può durare 2-3 mesi. Finita questa fase la tiroide si riprende e si ritorna alla normalità. ESAMI DI LABORATORIO PER IL NODULO TIROIDEO – - FUNZIONE TSH: In paziente con nodulo tiroideo misurare inizialmente i valori di TSH. Se necessario approfondire con FT3 e FT4; - AUTOIMMUNITA’: AbTPO: La ricerca degli anticorpi anti-TPO è raccomandata in caso di TSH alterato o in presenza di un quadro concentrazione plasmatica di sodio e diminuire quella di potassio, è molto importante nella regolazione della pressione arteriosa motivo per cui quando c’è troppo aldosterone avremo pressione alta. INSUFFICIENZA SURRENALICA – Abbiamo una ridotta produzione o scarsa efficacia degli ormoni cortico-surrenalici. L’insufficienza surrenalica può essere primaria, secondaria o terziaria. Primaria quando il problema è del surrene, della ghiandola che produce l’ormone, secondaria quando il problema è dell’ipofisi che non produce ACTH e terziaria quando il problema è dell’ipotalamo. Nella forma primaria abbiamo il surrene che smette di funzionare e non produce il cortisolo, l’ipofisi cerca di stimolare il surrene e produce tanto ACTH. Quando il problema è l’ipofisi che non produce ACTH, avremo sia ACTH che cortisolo basso. La causa più frequente di insufficienza surrenalica è autoimmune, in particolare nel Morbo di Addison. Un secolo fa la causa principale non era autoimmune ma era infettiva, per via della tubercolosi perché quest’ultima poteva colpire il surrene. Ci sono anche forme ereditarie e malattie genetiche. Ci sono dei farmaci che possono danneggiare il surrene. Un paziente che presenta insufficienza surrenalica produrrà poco cortisolo, nelle fasi iniziali ci sarà un deficit di produzione, quando la malattia diventa più avanzata c’è un deficit più completo. Però questo deficit avviene in modo molto aspecifico. Dopodiché, questi pazienti non producono più l’aldosterone, perciò ha il sodio basso e il potassio alto, una cosa molto atipica. Visto che l’aldosterone regola la pressione, quando manca si avrà pressione bassa. Il surrene produce anche gli androgeni surrenalici, che sono gli ormoni sessuali che regolano ad esempio la crescita dei peli. MANIFESTAZIONI CLINICHE – Dato che questi sintomi sono così vaghi spesso non sono riconosciuti e può succedere che avvenga uno stress così importante che rompa questo equilibrio e provochi uno shock chiamata “crisi surrenalica” che può provocare la morte. Il corpo non riesce a reagire allo stress. C’è stanchezza, mancanza di appetito, nausea, dolori diffusi… L’unico segno particolare è che si può notare una faccia un po’ più scura come se fosse abbronzata perché si forma tanto ACTH e MSH (melanociti), si vede molto sulle mani. DIAGNOSI – Ci sono due esami in particolare che sono importanti, il primo è il cortisolo, il dosaggio di esso al mattino. Se il cortisolo è molto basso è piuttosto probabile che questa persona abbia un ipocortisolismo. Oltre a questo viene fatto il dosaggio dell’ACTH, se il problema è del surrene questo sarà alto, se il problema è dell’ipofisi lo avremo basso. Un altro molto importante è sodio basso e potassio alto. Ci sono degli anticorpi che possono essere dosati che si chiamano anticorpi 21 idrossilasi, però non sono sempre positivi. IPERCORTICOSURRENALISMO – SINDROME DI CUSHING – Intendiamo l’insieme di segni e simboli dovuti ad elevazione per tempo prolungato dei livelli di glucocorticoidi circolanti. Questa sindrome può avere molte cause, è suddivisa in due grandi gruppi: la sindrome di Cushing ACTH-dipendente e quella ACTH indipendente. Nella maggior parte dei casi abbiamo questa sindrome perché il corpo produce troppo ACTH (che stimola il surrene a produrre tutti gli ormoni della cortisale, tra cui i glucocorticoidi…). L’80% dei pazienti con la sindrome di Cushing sono ACTH-dipendenti: - La causa più comune (80%) è per un tumore benigno dell’ipofisi che si mette a produrre ACTH in modo sregolato senza più rispondere allo stimolo dell’ipotalamo; - L’altro 20% sono tumori, non dell’ipofisi, che si mettono a produrre troppo ACTH. Possono essere di qualsiasi genere e tipo, il più frequente è il tumore del polmone. Per “morbo di Cushing” intendiamo l’ipercorticosurrenalismo dato dal tumore benigno dell’ipofisi, mentre tutte le altre cause sono definite “sindrome di Cushing”. Abbiamo invece il 20% dei casi in cui la causa non dipende dall’ACTH, le cause possono essere: - Terapia con corticosteroidi; - Tumori del surrene che producono troppo cortisolo, possono essere benigni o maligni, la produzione è indipendente dall’ACTH. Tra le cause endogene non legate ai farmaci la causa più frequente è il morbo di Cushing mentre le altre cause sono più rare. I tumori più frequenti invece sono quelli del polmone e del pancreas. La sindrome di Cushing dà effetti molto gravi all’organismo e può coinvolgere tutto il corpo, fra i sintomi più frequenti abbiamo un aumento di peso (a livello soprattutto dell’addome), faccia gonfia, l’eccesso di cortisolo fa sì che i muscoli delle gambe e delle braccia diventano più deboli e i muscoli vanno in atrofia. Visto che il cortisolo ha un’azione importante anche a livello del cervello, possono presentare psicosi, agitazione e nervosismo, la pelle è resa più fragile, a livello dell’addome si formano delle strie rossastre. Nelle donne un altro segno tipico è l’irsutismo, un eccesso di peli perché aumentano gli androgeni surrenalici. Questi pazienti possono presentare anche pressione alta e il cortisolo favorisce l’insorgenza del diabete. DIAGNOSI IN LABORATORIO DELLA SINDROME DI CUSHING – Dal punto di vista di laboratorio ci sono due step: - Confermare la diagnosi, confermare che il paziente abbia un eccesso di ormoni surrenalici; - Capire qual è la causa. Per orientarci possiamo sfruttare la fisiologia del sistema ipotalamo- ipofisi-surrene. Come tutti gli assi ipotalamo-ipofisari questo è sottoposto ad un feedback negativo, quindi se abbiamo un tumore che produce troppo ACTH, questo tumore sarà probabilmente resistente al feedback negativo dovuto al livello del cortisolo. Questo meccanismo lo sfruttiamo È caratterizzata dall’ipercalcemia, un livello di Calcio alto. L’ipercalcemia può essere manifestazione di patologie anche gravi. Prima però si deve essere sicuri che l’ipercalcemia ci sia davvero, perché se ad esempio la persona per qualche motivo è disidratata può capitare che il suo sangue risulti concentrato, oppure se ci sono delle alterazioni delle proteine circolanti, soprattutto dell’Albumina, potremmo avere un valore falsamente alto del Calcio perché il Calcio circola in parte libero e in parte legato a delle proteine. CALCEMIA TOTALE CORRETTA – Si deve sempre star attenti a calcolare la calcemia totale corretta: Calcemia totale misurata + [(4,0 – albuminemia g/dL) * 0,8]. È molto importante correggere il nostro valore per il livello di Albumina. L’ipercalcemia vera può avere tantissime cause, alcune all’iperparatiroidismo, altre a molti tumori legati alle ossa avanzati. Riguardo l’iperparatiroidismo primitivo, la maggior parte dei pazienti si presenta in modo asintomatico, il 40% ha qualche tipo di sintomi, quelli più comuni sono i calcoli ai reni oppure fratture. Nell’80% dei casi la causa del paratiroidismo è dovuta ad un tumore delle paratiroidi che nella maggior parte dei casi è benigno, possono essere singoli o multipli. Abbiamo anche dei farmaci che possono ridurre la calcemia. Quando la calcemia è troppo alta, è un’emergenza che richiede una serie di terapie e si può arrivare anche alle dialisi. IPOPARATIROIDISMO – IPOCALCEMIA – Avremo il calcio basso, è molto meno frequente dell’ipercalcemia, quello da ricordare è che spesso si vedono delle alterazioni transitorie acute della calcemia in pazienti molto malati, questi valori poi possono tornare normali da soli. L’ipocalcemia cronica non è legata ad una malattia acuta, è sintomatico ed è da trattare perché grave. Bisogna sempre ricordarsi di correggere i valori di calcemia per l’albumina. PRESENTAZIONE CLINICA – I livelli bassi di calcemia danno una serie di disturbi, come l’irritabilità muscolare, i pazienti possono avere spasmi muscolari sia dei muscoli degli arti che nei bronchi. Nelle forme più estreme possono avere anche un arresto cardiaco. Quando troviamo un’ipocalcemia cronica, dopo aver corretto i valori per l’albumina, dobbiamo notare se non è legato a malattie croniche, dobbiamo misurare i valori di paratormone perché distinguiamo due gruppi di cause a seconda dei livelli di paratormone. Se abbiamo paratormone basso possiamo orientarci verso una patologia dovuta ad una riduzione della produzione di paratormone, la causa più frequente è la chirurgia, oppure più raramente cause auto- immunitarie. Quando un paziente ha Magnesio molto basso, le paratiroidi non producono buon paratormone. Bisognerebbe sempre misurare il Magnesio. Al contrario abbiamo una serie di cause dove il paratormone è alto o normale, una molto frequente è il deficit grave di vitamina D con PTH alto ma calcemia bassa. Queste sono cause più rare. È importante misurare il paratormone per capire perché un paziente ha calcemia bassa. IPOPARATIROIDISMO – è una patologia rara caratterizzata da ipocalcemia e assente paratormone. Può colpire quasi tutti gli organi. Ci sono delle cause rare ed ereditarie. La forma più frequente è una forma acquisita dovuta agli effetti della chirurgia della tiroide, perché se questa viene tolta dato che le paratiroidi sono piccole e non si distinguono possono essere rimosse per sbaglio. Può essere completa (tolgono tutte le paratiroidi) oppure parziale, e può essere transitoria oppure permanente. Un ridotto livello di paratormone fa sì che aumenti molto il rilascio di Calcio nelle urine, quindi questi pazienti sono a rischio di calcoli renali. VALUTAZIONE BIOCHIMICA: Sempre valutare il paratormone (PTH) con esami immunometrici di seconda o terza generazione perché nel sangue esistono molti varianti di PTH. Inoltre bisogna sempre misurare fosforo e magnesio perché in questo caso il fosforo sarà aumentato, perché calcio e fosforo andranno sempre in direzione opposta. Misurare sempre il magnesio perché una ridotta presenza di magnesio può dare ipocalcemia. Misurare sempre la vitamina D e l’escrezione urinaria di calcio delle 24h. Inoltre le linee guida consigliano di calcolare sempre la funzione renale perché una calciuria esagerata può danneggiare il rene. TERAPIA – Per l’ipoparatiroidismo possiamo integrare calcio e vitamina D ma spesso è una terapia piuttosto complessa. L’OVAIO – Le ovaie sono due strutture solide situate ai due lati dell’utero collegate tramite le tube di Falloppio, hanno una parte corticale, una midollare e un hilum che le connette alla tuba uterina. La parte corticale contiene i follicoli che contengono poi l’ovulo. Gli ovuli hanno origine già dallo sviluppo uterino della bambina, originano dalle cellule germinali primordiali, durante lo sviluppo del feto queste cellule iniziano ad entrare in mitosi e migrano fino a diventare ovogoni. Durante lo sviluppo uterino del feto le cellule germinali aumentano tantissimo di numero (7 milioni), al momento della nascita ne avremo circa 1-2milioni, durante l’infanzia avremo una diminuzione fino ad arrivare al menarca dove avremo circa 400.000 cellule germinali. Questo numero continuerà a diminuire fino al livello della menopausa, dove la donna non è più fertile e il numero degli ovociti arriva a 0. Circa 400-500 ovociti sono destinati all’ovulazione. Anche le ovaie sono regolate da un asse ipotalamo-ipofisario, dove l’ipotalamo produce GnRH (gonadotropin realising hormone) e stimola l’ipofisi a produrre LH (ormone luteinico) e FSH (ormone follicolo- stimolante), entrambi hanno un azione a livello delle ovaie che producono due tipi di ormone che sono estradiolo e progesterone che avranno una serie di azioni sull’utero. Come tutti gli assi abbiamo un feedback negativo, infatti l’estradiolo e il progesterone avranno un feedback negativo a livello dell’ipotalamo e dell’ipofisi. La produzione di GnRH è pulsatile da parte dell’ipotalamo, a seconda del livello di pulsatilità viene prodotto un ormone diverso, la secrezione di GnRH segue un ciclo mensile, il periodo da una mestruazione all’altra LA FASE LUTEINICA – Il follicolo non scompare subito ma evolve in “corpo luteo” che è formano dalle cellule della granulosa che prima formavano la parete del follicolo che esprimono una grande quantità di recettori per LH e producono progesterone ed estradiolo. Il progesterone inizia ad aumentare fino a raggiungere un picco 7 giorni dopo l’ovulazione. Se non avviene gravidanza, il progesterone e l’estradiolo dopo il picco cominciano a scendere a circa metà della fase luteinica e il corpo luteo comincia a regredire, si atrofizza e resta una specie di cicatrice a livello dell’ovaio chiamata “corpus albicans”. L’ovaio oltre a produrre follicoli è un vero e proprio organo endocrino, produce gli estrogeni, gli androgeni e il progesterone. Questi vengono sintetizzati a partire dal colesterolo e sono necessari diversi enzimi. Gli estrogeni sono secreti dal follicolo che contiene all’interno l’ovocita. Gli estrogeni stimolano la sintesi di estrogeni e progesterone e hanno un’azione a livello dei tessuti target principalmente utero ed endometrio, ma in generale in tutto il corpo. Sono importanti nelle caratteristiche sessuali femminili. Il progesterone è prodotto dal corpo luteo, ha un’azione importante nell’endometrio perché prepara l’utero ad accogliere la gravidanza, l’endometrio diventa più spesso e si arricchisce di sostanze nutritive. Se la gravidanza non avviene il progesterone diminuisce e l’endometrio inizia a degenerare dando inizio al ciclo mestruale. AMENORREA – Per menorrea si intende assenza di ciclo mestruale, che può essere: - Primaria: non appare il menarca; - Secondaria: assenza di ciclo per circa tre mesi consecutivi. Le amenorree vengono classificate in base al livello di gonadotropine che sono l’LH e il FSH. Non si parla di primario o secondario ma di amenorrea ipergonadotropa o ipogonadotropa. Le cause principali di amenorrea ipergonadotropa sono caratterizzate dal fatto che il difetto parte dall’ovaio che non è più in grado di produrre estrogeni e portare a maturazione i follicoli. Una causa fisiologica è la menopausa, dove viene esaurito il pool di ovulo e l’ovaio va incontro ad atrofia e la sua produzione di estrogeni cala. Ci sono anche malattie genetiche dell’ovaio, come la sindrome di Turner o patologie acquisite come infezioni gravi dei genitali interni che possono portare degenerazione dell’ovaio oppure cause iatrogene causate da un intervento medico come nelle pazienti con tumore delle ovaie dove queste devono essere asportate. Possiamo anche avere cause idiopatiche dove non sappiamo bene la ragione ma che spesso sono correlate a malattie autoimmuni dove si ha una distruzione dell’ovaio e si parla di “insufficienza ovarica prematura”, donne che vanno incontro a menopausa prematura. L’insufficienza ovarica prematura avviene prima dei 35 anni, spesso è idiopatica, iatrogena come la chemio e radioterapia a carico delle ovaie oppure per anomalie cromosomiche. SINDROME DI TURNER – Anomalia cromosomica per cariotipo X0, donne che hanno un unico cromosoma X e non due. La gravità può variare perché ci sono casi in cui il cromosoma X manca completamente e casi in cui restano dei “pezzi” ed è mancante in una sola parte. Le pazienti hanno un fenotipo femminile ma non sviluppano sessualmente i caratteri sessuali femminili, hanno il cosiddetto “infantilismo sessuale”, non sviluppano seno o genitali esterni. Sono a rischio aumentato di anomalie renali e cardiache. AMENORREA IPOGONADOTROPA – In questo caso FSH e LH sono normali o ridotte. Le cause possono essere: - Patologie ipotalamo-ipofisario, se abbiamo un danno possiamo avere una ridotta secrezione di LH e FSH. C’è una sindrome su base genetica chiamata “Sindrome di Kallman” in cui c’è un difetto genetico della produzione di LH e FSH e hanno un’amenorrea primitiva ed è spesso caratterizzata dal non sentire gli odori; - Patologie caratterizzate da un’alterazione del feedback fisiologico ipotalamo-ipofisi-gonadi. La produzione ciclica degli ormoni per il ciclo mestruale dipende da una secrezione pulsatile del GnRH, se ci sono elementi che la disturbano ci sarà un’alterata produzione di LH e FSH che porterà ad una scomparsa del ciclo. È la causa delle alterazioni che si vedono nelle donne obese e alla base di una patologia frequente che sarebbe l’ovaio policistico; - Iperprolattinemia, ipotiroidismo, eccesso di cortisolo, malnutrizione; - Amenorrea ipotalamica cronica. Patologia piuttosto frequente e legata a stress fisico o psico-fisico o a diete estreme nelle donne anoressiche e nelle atlete. È data da un meccanismo di difesa dell’organismo che interrompe il ciclo mestruale e la fertilità. SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO – Una delle cause più importanti di alterazioni del ciclo, non è una malattia unica. Le caratteristiche principali è l’amenorrea, irsutismo e l’obesità. È dovuta ad una serie di fattori sia genetici che ambientali che portano ad una produzione non ciclica di estrogeni, un’alterazione del feedback a carico dell’escrezione di LH e FSH a livello ipofisario e un eccesso di produzione ovarica di androgeni. Il risultato finale è che il ciclo è irregolare e non portano all’ovulazione. Al giorno d’oggi è la causa più frequente di infertilità femminile, è molto eterogenea e possiamo avere irregolarità del ciclo, mancanza di ovulazione, irsutismo, acne, obesità e in certi casi alopecia androgena… Dal punto di vista degli esami del sangue vediamo che è causa di menorrea ipogonadotropa, c’è tendenza ad avere un LH maggiore del FSH (non sempre), spesso questi pazienti hanno un aumento di androgeni surrenalici. Possono avere anche alterazioni a livello della morfologia delle ovaie. Nell’ecografia ovarica noteremo che, invece di svilupparsi un singolo follicolo, si sviluppano tanti follicoli contemporaneamente e ogni follicolo produce estrogeni in modo sregolato. GLI ESAMI IN UNA PAZIENTE CON AMENORREA – Gli esami principali sono la misurazione dell’FSH, TSH (per escludere ipotiroidismo) e PRL. Se troviamo FSH alto dovremo andare a cercare delle cause di insufficienza ovarica, la menopausa o l’insufficienza ovarica acuta. Se tutti questi esami normali, andremo a valutare se è presente un irsutismo, nel sangue possiamo valutarlo con il testosterone. Se Il feedback negativo più importante è dato dai livelli di testosterone che se aumentano inibiscono l’FSH e LH. Il diidrotestosterone è la forma attiva del testosterone, per agire è necessario che si trasformi in diidrotestosterone. Il testosterone è un ormone steroideo, quindi attraversa la membrana plasmatica, la maggior parte dell’azione del testosterone avviene dopo la conversione in diidrotestosterone. Quest’ultimo regola la differenziazione dei genitali esterni e la maturazione, e i caratteri sessuali secondari. Il testosterone ha un ruolo nella regolazione della spermatogenesi, nei livelli di FSH e LH. Ci sono patologie genetiche dove l’enzima che trasforma testosterone in diidrotestosterone è deficitario, quindi i bambini all’esterno sembreranno delle femmine perché non avranno genitali esterni maschili ma non avranno neanche genitali femminili. Il testosterone viene convertito tramite la 50-reduttasi in diidrotestosterone ma può essere convertito in estradiolo dall’aromatasi. Quest’ultimo è presente nel tessuto adiposo, gli uomini che hanno un problema di obesità hanno un eccesso di estradiolo. Come nel caso delle gonadi femminili, possono esserci disturbi delle gonadi maschili. Il disturbo delle gonadi maschili dipende da quando inizia, quindi se è successivo alla pubertà o prima. Se il deficit di androgeni è presente già nello sviluppo con una serie di patologie genetiche, le alterazioni le vedremo già alla nascita con genitali ambigui, oppure avremo un micropene o dei testicoli che non sono scesi completamente. Se avviene durante l’infanzia ma prima della pubertà, avremo un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari, ad esempio le caratteristiche euconoidi caratterizzati da braccia e gambe lunghe rispetto al tronco, i testicoli restano piccoli, la voce acuta, massa muscolare ridotta e poca peluria. Quando il deficit di androgeni avviene dopo la pubertà, il paziente si sarà sviluppato correttamente e non presenterà le caratteristiche di prima, ma presenterà ridotta libido, disfunzione erettile, poca energia, oppure la crescita della barba rallentata. Le conseguenze dei livelli ridotti di testosterone nei maschi sono molti. Oltre la funzione sessuale che è compromessa rendendoli non fertili, avremo delle conseguenze psicologiche ma anche fisiologiche. La valutazione del volume testicolare è importante perché se abbiamo un volume ridotto ci orientiamo verso una fase di ipogonadismo prima della pubertà. Nell’analisi del liquido seminale andiamo a valutare innanzitutto il volume compreso tra 2 a 5 ml, poi il pH tra 7.2 e 7.9, il numero e la concentrazione degli spermatozoi, una conta di spermatozoi normali è 40 milioni ma ci basiamo anche sulle caratteristiche come la motilità (almeno il 50% deve riuscire a muoversi), morfologia e la vitalità (almeno il 75%). Viene valutata la presenza di leucociti perché potrebbe essere una caratteristica di infezione. In base all’esito dell’esame del liquido seminale possiamo dare una serie di risultati, parliamo di normozoospermia quando è normale, oligozoospermia quando la concentrazione di spermatozoi è meno, astenozoospermia quando la mobilità è ridotta, teratozoospermia quando meno del 30% degli spermatozoi hanno una forma normale, oligoastenoteratozoospermia quando tutte queste anomalie sono presenti. L’azoospermia è quando non c’è nessun spermatozoo nel campione oppure l’aspermia dove il paziente non eiacula. Gli esami del sangue che effettuiamo in un paziente con sospetto di ipogonadismo sono la valutazione dei livelli di testosterone totale che essendo un ormone steroideo, non circola libero ma legato a delle proteine. La proteina più comune dove lo troviamo legato è la SHBG. Dosiamo il testosterone totale per valutare lo stato del nostro paziente anche se ci sono una serie di condizioni in cui ci sono alterazioni dell’SHBG ad esempio ipotiroidismo grave, obesità e acromegalia. Altri esami che possono venire chiesti sono il diidrotestosterone quando sospettiamo un difetto dell’enzima oppure il livello di estradiolo che normalmente è basso nell’uomo, ma ci sono patologie dove l’estradiolo può essere aumentato. Dopo questi test di primo livello, facciamo il dosaggio di LH e FSH che ci permette di distinguere due grandi cause di ipogonadismo: l’iper- normalgonatropica o un ipogonadismo. Altri esami sono il dosaggio della prolattina. Come tutti gli ormoni ipofisari anche LH e testosterone hanno un ritmo circadiano, ci possono essere delle variabili in base a quando vengono misurate. CAUSE DI IPOGONADISMO MASCHILE – Mentre nelle donne si nota se c’è un problema di ipogonadismo grazie a ciclo mestruale, nell’uomo si può notare solo a causa dell’infertilità. Le cause più note di infertilità maschile sono: il varicocele (patologia del testicolo) al secondo posto ci sono cause idiopatiche (non si riesce a capire la causa). Quando abbiamo un’anomalia delle funzioni testicolari nell’adulto le cause possono essere dei disordini ipotalamici-ipofisari, anomalie gonadiche, difetti degli ormoni maschili o delle loro azioni o anomalie di trasporto. Per quanto riguarda le cause ipotalamo-ipofisarie solitamente ci orientiamo in base all’aspetto fisico, se c’è una normale virilizzazione o se non c’è. Stessa cosa succede per le cause testicolari. Le cause possono essere tantissime, alcune frequenti alte molto rare. Tante patologie sistemiche come la cirrosi epatica o AIDS possono causare un danno al testicolo. SINDROME DI KLINEFELTER – una delle patologie cromosomiche genetiche più frequente. C’è un’anomalia del cariotipo, che invece di avere un 47XY, presenta 47XXY o 46XY. Possono avere un intero cromosoma X in più o solo una parte di cromosoma X in più e in quest’ultimo caso si parla di “mosaicismo”. Questi soggetti hanno un ipogonadismo ipergonadotropo, i testicoli non si sviluppano correttamente, avranno FSH e LH alti, i testicoli piccoli, Elevati livelli di prolattina inibiscono l’ovulazione, ha cicli irregolari e produce galactorrea. La terapia è mediante farmaci o mediante chirurgia, nei casi in cui l’adenoma non risponde alla terapia, va rimosso l’adenoma, tramite il naso si riesce a raggiungere l’ipofisi e rimuovere l’adenoma. La prolattina inoltre è sensibile allo stress, stati di stress possono farlo aumentare anche se non di molto per questo viene richiesto il ritmo della prolattina, un catetere venoso viene inserito e vengono fatti prelievi ogni 30 min-1h. IPERSECREZIONE DI ORMONE DELLA CRESCITA O GH – L’ormone della crescita è stimolato dal GHRH, un ormone di rilascio dell’ipotalamo che stimola GH nell’ipofisi, mentre è inibito dalla somatostatina. L’azione dell’ormone della crescita si estrinseca soprattutto a livello del fegato dove l’IGF-1 entra in circolo e rilascia l’azione del GH in tutti i tessuti. Un’azione di stimolo è data anche dallo stomaco con la grelina che regola il GHRH con una regolazione sia ipotalamica che ipofisaria. ACROMEGALIA E GIGANTISMO - L’acromegalia è la condizione clinica data da un progressivo e prolungato esposizione di ormone della crescita negli adulti. Per gigantismo indichiamo la condizione clinica data da un’esposizione molto alta ed eccessiva di ormoni della crescita in pazienti giovani prima che si siano sviluppati in altezza. La causa principale è un adenoma dell’ipofisi, ci possono essere dei casi in cui gli adenomi producono oltre GH anche GH e prolattina… CARATTERISTICHE CLINICHE DELL’ACROMEGALIA – L’acromegalia colpisce tutto l’organismo, questo eccesso di GH stimola la crescita di tutte le ossa, solo che dopo che si è finito lo sviluppo le persone non crescono più in altezza, questa crescita non avviene nelle ossa lunghe bensì in ossa come quelle del viso dove cambiano i lineamenti e diventano più grossolani. Un’azione specifica avviene a livello della pelle dove c’è eccesso di sebo. Spesso queste diagnosi vengono fatte dopo anni, è utile confrontare l’aspetto della persona che si ha davanti con foto di molti anni prima. Un’altra caratteristica tipica dell’acromegalia è l’allargamento acrale, cioè delle estremità. Ad esempio la pelle diventa più spessa, le mani iniziano ad ingigantirsi, possono avere anche problemi odontoiatrici oppure avere macroglossia, ci può essere anche ingrandimento delle ossa del cranio e una grave artrosi a livello della colonna perché i dischi della colonna crescono in modo eccessivo. L’eccesso di GH può stimolare problemi a qualsiasi organo del corpo, può causare ipertensione, ipertrofia ventricolare, problemi respiratori, tunnel carpale, impotenza o amenorrea. Questo aumento di GH ha anche conseguenze metaboliche perché i pazienti possono arrivare ad avere insulino-resistenza e diabete mellito. DIAGNOSI DI ACROMEGALIA – è una diagnosi oltre che clinica ma anche in laboratorio. Il livello di ormone della crescita è difficile da individuare perché in pazienti normali il GH è quasi soppresso perché viene prodotto in modo pulsatile, se non si becca il momento giusto non si può misurare nulla. Inoltre questa secrezione avviene soprattutto di notte. I pazienti con acromegalia hanno GH normale ma hanno una secrezione pulsatile e c’è il rischio di non beccare il momento giusto, quindi si misura l’IGF-1 che è il mediatore epatico dell’ormone della crescita, questo è costante nella giornata ed è sempre elevato nei pazienti malati. C’è una correlazione lineare tra GH e IGF-1. Nei casi dubbi dove abbiamo IGF-1 aumentati ma non molto, possiamo fare un test di stimolo facendo una curva a carico di glucosio che è simile a quella fatta per fare diagnosi di diabete. Al paziente vengono somministrati 75g di glucosio e vengono fatte delle misurazioni di ormone della crescita, a 30-70-150 minuti, questo perché il GH è un ormone contro-insulare e stimola l’aumento di glicemia. Se alziamo la glicemia nel sangue, per effetto di feedback negativo, produzione di GH dovrebbe essere inibita perciò in un soggetto normale vediamo che a fronte di un aumento dei livelli di glucosio avremo una soppressione dei livelli di ormone della crescita che vanno quasi a 0. In un paziente con tumore che produce GH, questo rimane alto. TECNICHE DI DOSAGGIO DEGLI ORMONI – fino a pochi anni fa questi dosaggi non esistevano, è anche per questo motivo l’endocrinologia è considerata una branca relativamente giovane della medicina, perché prima non si potevano diagnosticare molte malattie endocrine. I primi test erano dei test biologici, detti “bioessay in vivo” che si basavano sulla somministrazione del siero del paziente che si pensava avesse una malattia endocrinologica a degli animali per vedere che effetto ne scaturisse. Questo era un test per valutare l’effetto degli estrogeni nella donna, si prendeva il sangue della paziente, si trattava l’endometrio di un topo per vedere se diventata ipertrofico. Questo era ovviamente un test molto lungo e complesso. È cambiato a partire dagli anni 60 quando si sono iniziati a scoprire degli enzimi che riuscivano ad emettere un segnale fluorescente se sottoposti a determinati stimoli. La scoperta delle proteine fluorescenti e dei radioisotopi hanno dato l’input per dei test che riescono a captare il segnale radioattivo o fluorescente, e grazie ad esso a misurare un determinato ormone. Questo ha rivoluzionato il dosaggio degli ormoni. Un test di gravidanza negli anni 50 si effettuava prendendo il sangue dei pazienti e lo si applicava a dei rospi che non avevano completato la metamorfosi perché così si sarebbe completata. Per dosare il TSH, il primo test fu effettuato nel 1930, si prendevano dei porcellini d’India, gli si iniettava il siero del paziente e se questo aveva un TSH molto alto allora si uccideva il porcellino d’india e si vedeva se questo aveva una tiroide aumentata o no. La variabilità di questo test era molto alta. Qualche anno dopo fu inventato un altro test che consisteva sempre a sottoporre il sangue del paziente che si pensava con ipotiroidismo ai girini, questo perché il TSH e l’omone tiroideo sono fondamentali per indurre la metamorfosi nei girini. Se rimanevano inalterati vuol dire che il TSH era poco. valore di concentrazione dell’antigene nel campione da misurare si ottiene per interpolazione del valore di radioattività misurato con questa curva. Ci sono una serie di molecole che sono di dimensioni troppo grandi per essere uniti con i tipi di dosaggi, ad esempio il paratormone. Esistono tante versioni del paratormone, ci sono anche dei peptidi simili. Per misurare il paratormone sono stati inventati dei dosaggi che danno un segnale solo se si legano tutti e due questi anticorpi, un anticorpo legato al pozzetto e un altro che lega un altro punto del paratormone. Se si lega solo uno, non ci dà alcun segnale. Questo tipo di dosaggio è usato per molecole che hanno almeno due epitopi (molecole abbastanza grandi), questo tipo di dosaggio ha una sensibilità e specificità più alta dei precedenti. È l’omone libero ad essere attivo, che svolge la sua funzione, l’ormone legato serve come riserva ma non ha una vera azione. Quando vogliamo sapere lo stato del nostro paziente vogliamo calcolare quello libero, non quello totale. Anche perché quello totale varia moltissimo per quante proteine ci sono in circolo. Quindi ricorderemo che per gli ormoni tiroidei abbiamo la Tyroxin Binding Globulin TBG) mentre per gli ormoni sessuali abbiamo la SHBG, per il cortisolo la CBG. Negli ultimi anni si è cercato di dosare gli ormoni liberi, perché è quella che interessa. Esiste una tecnica di riferimento per misurare gli ormoni tiroidei liberi che però viene usata poco, ed è basata sulla dialisi all’equilibrio. Si basa sul fatto che il sangue del paziente viene passato su una membrana che con dei pori di dimensione tale che la parte legata agli ormoni tiroidei resta da una parte mentre la parte libera passa dall’altro lato. Prenderemo questo, e andremo a misurare FT3 e FT4. Andremo dunque a distinguere fisicamente ormoni liberi e legati. Il problema è che è una tecnica complessa e lunga e non viene più usata nella routine e può essere influenzata da pH e temperatura. Per ovviare a questi problemi sono state create delle tecniche di immunoassay che misurano gli ormoni liberi. I metodi impiegati nei laboratori clinici sono basati sul principio dell’”analogo”. L’FT4 legato a tracciante, che nelle metodiche immunometriche convenzionali compete con l’ormone presente nel siero del soggetto, è sostituito a una molecola “analoga” alla tiroxina, legata ad un tracciante sufficientemente simile all’ormone endogeno da consentirgli di competere con l’antigene, ma sufficientemente diverso da non legarsi con le proteine vettrici presenti nel siero. La metodica è stata automatizzata, consentendo risultati più rapidi e precisi e favorendone la rapida diffusione nei laboratori clinici. Le prime metodiche sviluppate presentavano dei limiti causati dal fatto che una percentuale elevata dell’analogo (in alcuni metodi pari al 90%) si legava all’albumina. Questi metodi producevano risultati poco attendibili nei soggetti con gravi alterazioni della concentrazione di albumina, ma con le metodiche attuali si stima che il legame con l’albumina sia molto più basso. L’accuratezza dei metodi analoghi commercializzati negli ultimi anni è migliorata e risulta confrontabile a quella della dialisi ed equilibrio anche in condizioni di disalbuminemia. È opportuno tuttavia ricordare che, a rigor di termini, la determinazione dell’FT4 mediante il metodo dell’analogo consente non la misurazione dellFT4 ma la sua stima. Un’altra tipologia di dosaggio “one-step” prevede che nel pozzetto invece di aver legato gli anticorpi avremo legato l’ormone analogo marcato. Nel pozzetto quindi viene messo il siero del paziente con i suoi ormoni sia liberi che legati e un anticorpo non fluorescente che va a legare l’ormone libero, gli anticorpi rimasti che non legano l’ormone libero si legano all’analogo marcato all’estremo del pozzetto. Più anticorpi si legano alla parete del pozzetto meno ormone ho nel siero del paziente. Più fluorescente ho, meno ormone ho nel siero. Queste tecniche vengono usate per dosare FT3 e FT4, si è provato ad usarle anche per altri ormoni steroidei, come il testosterone ma con scarsi risultati. Nel caso del cortisolo questi dosaggi funzionano male, il cortisolo libero viene misurato solo nelle urine e non nel sangue per l’interferenza dovuta alle proteine che è molto alta nel sangue e quasi assente nelle urine. Ci sono quindi dosaggi immunometrici che vanno bene per quasi tutti gli ormoni, ma FT3 e FT4 hanno bisogno di dosaggi specifici per l’interferenza delle proteine, ci sono dosaggi “one step” e “two step”. Qualsiasi immunoassays presenta tre componenti: - Un anticorpo; - Un reagente marcato (che può essere l’antigene o l’anticorpo); - Uno standard che può essere l’analogo artificiale dell’ormone che vogliamo misurare. All’inizio della storia degli immunoassay gli anticorpi erano policlonali, si andavano a somministrare negli anticorpi e si prendevano gli anticorpi prodotti. C’erano tanti anticorpi ognuno in un pezzo diverso dell’antigene. Ora, grazie all’ingegneria genetica, si formano degli anticorpi monoclonali specifici. Per l’antigene marcato, in base alla tipologia di dosaggi ci possono essere diversi tipi di marcature. All’inizio i raggisotopi che erano un po’ rischiosi, adesso si tende ad usare degli enzimi colorimetrici che cambiano il colore di un substrato all’interno del pozzetto. Ci sono dei marcatori che sono chemiluminuscenti, che quindi emettono luce con radiazioni ad una specifica lunghezza d’onda, oppure ci sono dei fluorofori che sono sostanze fluorescenti o degli enzimi che amplificano la presenza di una sostanza. All’interno di ogni test c’è uno standard che crea una curva standard, abbiamo una serie di emissioni che rispondono ad una determinata concentrazione dell’ormone. Uno dei problemi che può succedere nei dosaggi immunometrici è quello degli anticorpi eterofili, sono anticorpi presenti in alcune persone che si legano ad antigeni animali. Formano una specie di ponte tra l’anticorpo di cattura e quello di delezione e questo dà dei falsi positivi. Dà un segnale fluorescente anche se non c’è l’analita che vogliamo misurare. Raramente dà anche falsi negativi.