Appunti di Medicina interna, Schemi e mappe concettuali di Medicina Interna

Scarica Appunti di Medicina interna e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! APPUNTI DI MEDICINA INTERNA «rr sonni da zie n si ron ——t111l11 ——1È7_@@ ei se ect pra me mig een rad o pr par Prolungate: confusione mentale, coma v_ Demenza senile v Disturbi psichiatrici Y Stati tossici e infettivi Y_ Disturbi metabolici ed idro-elettrolitici v Traumi Y Epilessia v Encefalopatia ipertensiva Scala di Glasgow dei comi (Glasgow Coma Scale) Apertura degli occhi 1 - nessuna apertura degli occhi 2 - apertura degli occhi in risposta a stimoli dolorosi 3 - apertura degli occhi In risposta a stimol| verbal! 4 apertura degli occhi spontanea Risposta verbale 1 - nessuna risposta verbale, nessun suono (o paziente intubato) 2 - suoni incomprensibili 3- perla e pronuncia parole, ma incoerenti 4- confusione, frasi sconnesse 5- risposta crlentata e appropriata Risposta motoria 1 - nessun movimento 2.- estensione al dolore (sì irrigidisce: risposta decerebrata) 3.- flessione al dolore (lenta, distonica: risposta decorticala) 4- retrazione dal colore (si ritrae rapidamente se viene applicato uno stimolo doloroso) 5- localizzazione cel dolore (cerca lo stimolo doloroso) 6 - in grado di obbedire ai comandi Jultato Punti 15: nella norma Punti da 12 a 14: lleve alterazione Punti da 9 a 11: alterazione Importante Punti da 4 e 8: alterazione grave Punti 3: coma profondo Flusso cerebrale: 75 ml/min x 100 g Consumo di 02: 3,5 ml/min x 100 g Consumo di glucosio: 5 mg/min x 1008 © Cause Vascolari (ictus, trombosi) 0 Cause Infettive (meningiti, encefaliti) Processi Espansivi (tumori, ematomi, ascessi) o Traumi 0 Segnia focolaio Alterazioni dei riflessi oculari e papillari 2. Patologie che riducono le funzioni del SNC (cause metaboliche) o Carenza di Ossigeno o o o ENCEFALOPATIA EPATICA: SCALA DI GRAVITÀ Grado 1: euforia, ansia, ridotta attenzione Grado 2: apatia, lieve disorientamento spazio-temporale, cambio di personalità, disturbi del sonno (inversione del ritmo circadiano) Grado 3: sonnolenza, stupore, confusione, disorientamento spazio-temporale marcato, permane risposta a stimoli verbali Grado 4: coma @ Dieta ipoproteica: non fornire substrato alla formazione intestinale di ammoniaca @ SClisteridi pulizia: rimuovere materiale fecale soprattutto in caso di emorragia Complicanze: formazione di carcinoma primitivo del fegato Anamnesi > esame obiettivo > epicrisi: individuazione dei segni-sintomi > formulazione ipotesi diagnostiche > conferma della diagnosi > terapia Nel frontespizio di una cartella clinica troviamo le informazioni più importanti (es. nome, luogo e data di nascita). Il paziente entra con una diagnosi di ammissione (che non sarà necessariamente quella di dismissione. ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Anamnesi: storia clinica del paziente importante nell'aspetto famigliare e personale (fisiologica: indaga gli aspetti non patologici, patologica remota: non ha a che fare con il motivo del ricovero attuale e prossima: storia clinica relativa al ricovero del paziente). L’esame obiettivo è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. È il primo approccio al paziente; come prima cosa valutiamo il sensorio, il decubito, il respiro e lo stato nutrizionale. Nell’esame obiettivo specifico si entra nel vivo della patologia: @ Parametri vitali: PA, FC, TC, FR, Spo2 @ Faces: aspetto del volto (anormalis, acromegalica, cushingoide, ipertiroidea, ipotiroidea) @ Cute:vi possono essere lesioni diagnostiche nell'immediato — Lesioni erpetiche -— Teleangectasie cutanee: caratteristiche della teleangectasia cutanea ereditaria che porta delle alterazioni ai processi di riparazione delle pareti vascolari — Lupus eritematoso sistemico - Spider nevi: simili a piccoli ragnetti, strutture vascolari presenti quasi esclusivamente in pazienti epatopatici, si presentano nella parte alta del tronco, se si preme nella parte centrale lo spider scopare in quanto non si ha apporto ematico ai vasi più piccoli che lo circondano. Specifici delle epatopatie avanzate - Petecchie e ecchimosi: che interessano solo lo strato superficiale delle dita, indicano un malfunzionamento dell’emostasi come un errore di conta delle piastrine o dei fattori di coagulazione - Vitiligine: patologia con disordine autoimmune che può associarsi ad altre malattie autoimmuni -— Acrocianosi: il paziente presenta la punta delle dita di colore bluastro perché la circolazione ematica non è garantita con una stasi di sangue nella porzione distale del dito — Cianosi del piede sinistro da ischemia @ Mucose: le prime osservabili sono quelle del cavo orale; andiamo ad individuare il colore e lo stato di idratazione. Nella mucosa della palpebra sono vi — Emorragie congiuntivali - Subittero sclerare: sfumatura gialla della sclera, non nella pelle (lieve aumento della concentrazione di emoglobina) — Ieleangectasie labiali e linguali - Candidosi o mughetto: abbastanza frequente in persone anziane trattate con antibiotici nelle persone immunodepresse, bambini e anziani o pazienti neoplastici - Petecchieal cavo orale: stravasi emorragici indici di problemi dell’omeostasi ibili dei vasellini, i quali scompaiono nel paziente anemico. . È frequente ©® Vene - Varicoflebite degli arti inferiori, presentano inoltre uno stato di infiammazione (infiammazione della vena varicosa) La respirazione è un atto automatico che assolve la funzione di ricambio costante di gas tra l’aria e il sangue, permettendo il passaggio continuo di ossigeno dall’aria al torrente circolatorio e la contemporanea rimozione dell'anidride carbonica prodottasi per effetto del metabolismo tissutale. È garantita dalla contemporanea attività di tre funzioni: @ Ventilazione: meccanismo mediante il quale l’aria presente negli alveoli, desaturata di 02 ed arricchita di CO2 e proveniente dal sangue venoso misto polmonare, è costantemente ricambiata con aria atmosferica ricca in 02 e priva di CO2 @ Diffusione: processo passivo mediante il quale i gas (02 e CO2) attraversano le sottili pareti alveolari in modo bidirezionale secondo la legge di Fick @ Perfusione ematica del polmone, che assicura il trasporto dell'ossigeno alla periferia e quello della CO2 prodotta dai tessuti al distretto alveolare. Meccanica respiratoria 1 polmoni sono costituiti da materiale fibro-elastico, sono contenuti all’interno della gabbia toracica, sono rivestiti da un foglietto sieroso detto pleura viscerale e separati dalla gabbia toracica, ricoperta da un altro foglietto sieroso detto pleura parietale, ad opera di uno spazio virtuale contenente un sottile film liquido lubrificante, il liquido pleurico. Fasi della respirazione Inspirazione: contrazione dei muscoli inspiratori (diaframma e muscoli intercostali esterni) con aumento volume della gabbia toracica, riduzione della pressione intrapleurica, espansione dei polmoni e distensione degli alveoli Espirazione: processo passivo basato sulla retrazione elastica del polmone che è sufficiente a far restringere gli alveoli e a farne fuoriuscire l’aria; durante l’attività fisica ed in alcune condizioni patologiche comporta la contrazione dei muscoli della parete addominale e dei muscoli intercostali interni. Controllo della respirazione Il ritmo della respirazione viene generato automaticamente da neuroni situati nel centro respiratorio bulbare, situato nel tronco encefalico, a sua volta controllato da gruppi respiratori pontini siti a livello del ponte encefalico. L'attività dei centri respiratori viene influenzata da variazioni del pH ematico, delle pressioni di 02 e di CO2 nel sangue attraverso @ chenocettori periferici (carotidi e aorta) @ chenocettori centrali (liquor) @ recettori polmonari e delle vie aeree Il più potente stimolo alla reazione ventilatoria è l'aumento della PCO2; seguono, in ordine decrescente di importanza, la riduzione del pH e quella della PO2. Alterazioni del respiro @ Dispnea: sgradevole sensazione soggettiva di respiro o fame d’aria @ Tachipnea: aumento della normale frequenza del respiro (nell'adulto sano è compresa tra 12 e 20 atti/minuto) @ Bradipnea: riduzione della frequenza respiratoria sotto i 10 atti/minuto Iperpnea: aumento della ventilazione alveolare ottenuta mediante incremento della profondità del respiro @ Polipnea: aumento della ventilazione alveolare ottenuta mediante incremento della frequenza del respiro Iperventilazione: aumento della ventilazione alveolare in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico @ Respiro periodico di Cheyne-Stokes: caratterizzato da periodi di apnea seguiti da graduale ripresa degli atti respiratori con volume corrente crescente fino ad un picco e successivo graduale decremento del volume corrente sino ad un nuovo periodo di apnea (ipertensione endocranica, intossicazioni, meningi è dovuto a diminuita eccitabilità del centro del respiro o a inadeguata stimolazione) @ Ortopnea: difficoltà respiratoria che insorge quando il paziente è supino, costringendolo a mettersi seduto. Essa viene scatenata da un aumento del ritorno venoso del sangue al ventricolo sinistro, che non riesce a far fronte all'incremento del precarico Segnali afferenti ed efferenti che contribuiscono alla sensazione di dispnea > [ Conco cera Centro del respiro bulbere {centro inspiratorio a centro aspiratorio) Î Recattori delle vie Chemocettori aeree 0, CO», pH oli respiratori Receltori muscolari: || Meccanocettori: recettori fusi peuromuscolari | didistensione, Imitati, ‘26 oxgari del Golgi _|__juxtzcapilari, bronchiali Cause di dispnea acuta Vie aeree superiori: @ patologie della laringe © edema della glottide @ neoplasie ° corpi estranei pneumotorace trombo-embolia polmonare polmonite @ acute respiratory stress syndrome (ARDS) asma bronchiale (espiratoria) Cardiache: @ asmacardiaco @ edema polmonare acuto dispnea parossistica notturna Cause di dispnea cronica (malattie dell'apparato respiratorio) @ Malattie delle vie aeree: ostruzione delle vie aeree superiori (dispnea inspiratoria), asma, BPCO, fibrosi cistica, bronchiettasie @ Malattie parenchimali (da riduzione del volume di polmone funzionante): tumori, polmoniti, interstiziopatie, pneumotorace @ Malattie vascolari: ostruzioni vascolari, malformazioni artero- venose, vasculi @ Malattie della pleura: versamento pleurico, fibrosi, tumori Malattie della parete toracica: deformità scheletriche (cifoscoliosi, torace carenato) Malattie muscolari: disordini neuro-muscolari, distrofie muscolari, disfunzioni del nervo frenico (paralisi del diaframma mono o bilaterale) Aumento del carico addominale: obesità, ascite, gravidanza Malattie cardio-vascolari: riduzione della gittata cardiaca, aumento della pressione venosa polmonare, pericardite costrittiva Disturbi psichici: stati ansioso-depressivi, isteria Gravidanza: anemia, aumento del metabolismo indotto da HGC, del consumo di 02 e della pressione addominale che riduce l'escursione del diaframma Lesioni cerebrali (stimolazione o inibizione diretta dei centri del respiro): tumori, meningite, emorragie cerebrali o meningee Anemia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti Ipertiroidismo: aumento del metabolismo basale Approccio al paziente: caratteristiche della dispnea Modalità di insorgenza Ingravescenza nel tempo Associazione con altri segni o sintomi Rapporto tra intensità della dispnea e condizioni generali (parametri respiratori e cardiaci) Rapporto con la postura, lo sforzo, un trauma, inalazione di gas, polveri, vapori, pollini, assunzione di farmaci Familiarità o storia di allergie Segni e sintomi di accompagnamento: tosse, escreato, rumori respiratori all'auscultazione del torace (da stenosi o da ingombro), dolore toracico, segno di insufficienza cardio-circolatoria (ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, infarto miocardio, aritmie), febbre, segni tossi-infettivi generali, segni suggestivi per lesione del SNC. Approccio al paziente con dispnea: domande chiave TOSSE La dispnea è insorta a riposo? Se si + patologia grave Era presente dolore toracico? Se si, dove era localizzato? Un dolore toracico localizzato o monolaterale suggerisce la presenza di pneumotorace (dolore poi dispnea), trombo-embolia polmonare (dispnea poi dolore), polmonite con risentimento pleurico, trauma toracico Cosa stava facendo il paziente subito prima o al momento della comparsa di dispnea? Sforzo intenso (pneumotorace, ischemia cardiaca), prolungato riposo a letto o immobilizzazione (trombo-embolia polmonare),... Sono evidenti patologie capaci di provocare dispnea? Ad esempio: distrofia muscolare, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache, trombosi venose degli arti inferiori, gravidanza, ... Meccanismo fisiologico di difesa dell'apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate potenzialmente dannose. In presenza di eccesso di secrezione nell'albero tracheo-bronchiale completa il ruolo svolto dalla clearance muco- ciliare. Atto di natura riflessa che può essere modulato o del tutto comandato dalla volontà. Dal punto di vista meccanico è costituito da tre fasi: Inspirazione più o meno profonda Espirazione a glottide chiusa (durante la quale si raggiungono valori di pressione intra-toracica superiori a 20 mmHg). Espulsione violenta di aria e materiale contenuto nelle vie aeree per apertura improvvisa della glottide Stimoli tussigeni Vasculiti (malattie autoimmuni) S. Goodpasture Emosiderosi polmonare idiopatica Anticoagulanti o coagulopatie Farmaci/droghe (cocaina) Approccio al paziente con emottisi Caratteristiche dell’escreato (striatura emorragica o sangue vivo) Condizioni generali del paziente (febbre, brividi, dispnea, . Concomitanza con altri sintomi (dimagramento, dolore toracico, disfagia, disfonia, ...) Diagnosi differenziale con ematemesi (il sangue proviene dalle prime vie digestive, viene emesso con il vomito, è di colore scuro, non schiumoso e spesso contiene coaguli) Che fare? Monitorare i parametri vitali Identificare e trattare la malattia di base Terapia sintomatica (antiemorragici, ossigenoterapia...) Cianosi Colorazione bluastra della cute e delle mucose visibili dovuta ad un eccesso di emoglobina ridotta (non ossigenata) nel sangue capillare. Compare per concentrazioni di emoglobina ridotta (deossiemoglobina) superiori a 5 g/dl. Pseudocianosi Colorazione bluastra della cute dovuta a deposizione di sostanze estranee (arsenico, oro ed argento). Cianosi centrale E’ riconducibile ad un deficit di saturazione di 02. Il sangue parte già desaturato dal ventricolo sinistro Cause: @ Ridotta pressione atmosferica di ossigeno Alterata funzione polmonare Shunt anatomici Poliglobulia Emoglobine anomale ianosi centrale Incompleta ossigenazione del sangue venoso nel letto capillare polmonare per: @ Ridotta tensione di O2 nell'aria inspirata (altitudine) @ Policitemia vera (l’Hb è anche di 20 g/dl e il polmone non riesce ad ossigenarla tutta) @ Difficoltà nella funzione respiratoria per cause extrapolmonari (obesità, fratture costali, malattie muscolari, corpi estranei, laringospasmo) @ Insufficienza respiratoria da malattie polmonari (enfisema, bronchite cronica ostruttiva, fibrosi polmonare, polmoniti estese, malattie delle membrane ialine nel neonato, atelettasia, ppeumotorace, embolia polmonare, versamento pleurico (il polmone è compromesso). Immissione di sangue venoso nel cuore sinistro per difetti anatomici cardiaci (cardiopatie congenite): @ Tetralogia di Fallot @ Trasposizione dei grossi vasi difetti settali Cianosi periferica È dovuta ad aumentata estrazione di 02 da parte dei tessuti Cause: @ Ridotta portata cardiaca (rallentamento del flusso) @ Ostruzione arteriosa @ Ostruzione venosa Cause di cianosi periferica Ostacolo al ritorno venoso al cuore per: @ Scompenso cardiaco @ Grave ipotensione (shock) @ Pericardite cronica La cianosi è generalizzata. Ostacolo locale alla circolazione venosa per: @ Trombosi venosa e tromboflebiti @ Compressione venosa @ Varicivaricose estese La cianosi è distrettuale. Cianosi: sintomi associati CIANOSI GENERALIZZATA Nessun sintomo + emoglobine patologiche Dispnea + Patologie polmonari (embolia polmonare, polmoniti, asma, EPA, BPCO) Ortopnea + scompenso cardiaco Vertigini ed acufeni + poliglobulia Ippocratismo digitale + cardiopatie congenite cianogene CIANOSI LOCALIZZATA Impallidimento e dolore + ischemia Dolore, calore e tumefazione + trombosi venosa Diagnosi CIANOSI GENERALIZZATA Emocromo (poliglobulia) Elettroforesi dell'emoglobina (emoglobine anomale) Emogasanalisi Radiografia del torace (patologie cardiache e polmonari) Prove di funzionalità respiratoria (disturbi ventilazione, diffusione alveolo/capillare) Ecocardiografia (shunts, cardiopatie congenite) Angiografia polmonare (embolia polmonare) CIANOSI DISTRETTUALE Eco-color-doppler arterioso (occlusione arteriosa) Ecografia vasi venosi (trombosi venosa) VERSAMENTO PLEURICO Accumulo anomalo juido all’interno dello spazio pleurico. Tale cavità virtuale, compresa tra la pleura parietale e la pleura viscerale, in condizioni fisiologiche contiene 5 - 15 ml di liquido (lubrificante per i movimenti del polmone durante le fasi della ventilazione). Mediante toracentesi, in un soggetto normale è possibile estrarre al massimo 1 - 2 ml di liquido pleurico che si presenta come un fluido incolore, limpido; il contenuto in proteine, che presentano caratteristiche elettroforetiche simili a quelle plasmatiche, è di 15 g/L. La cellularità totale è di 1.000 - 1.500 cellule/L con prevalenza di monociti, macrofagi, cellule mesoteliali, rari leucociti polimorfonucleati ed assenza di globuli rossi. Cenni di anatomia Pleura viscerale: copre il parenchima polmonare in tutta la sua superficie di contatto con la parete toracica, il diaframma ed il mediastino e ricopre le scissure interlobari. Pleura parietale: tappezza la superficie interna della cavità toracica (coste, diaframma, mediastino) Spazi irtuale delimitato dalle pleure: area di circa 2.000 cm dello spessore di 10-20 mm Vascolarizzazione: la vascolarizzazione arteriosa e venosa della pleura parietale è dovuta al circolo sistemico. La vascolarizzazione della pleura viscerale è sostenuta per la maggior parte dal circolo polmonare (regime pressorio più basso rispetto a quello sistemico) La rete dei linfatici è costituita da un ricco plesso sito nello spazio subpleurico e da vasi perivenosi Schema delle pressioni che regolano la formazione di liquido pleurico PARETE Beam Piuma #5 peretse viscerale POLMONE: Pressione idrostaica Capire Copiare sieme LI polmonare liquido vane trat dai cpilri della piaura parietale e, pi, per la maggior parte è riassorbito da quell dlla ieura viscerale. Una piccola quola è invece drenata cai vasi linfatici, che rappresentano l'unica via di riassorolmento delle protein. Fisiopatologia della formazione dei versamenti pleu Alterazione del drenaggio linfatico (blocco linfatico) Alterazione dell’emodinamica pleurica (aumento della pressione idrostatica capillare) Alterazioni della pressione idrostatica dello spazio pleurico (aumento della pressione negativa endopleurica) Alterazioni della pressione oncotica plasmatica o dello spazio pleurico Alterazioni della permeabilità capillare Difetti anatomici del diaframma o passaggio di liquido pleurico attraverso vasi linfatici trans-diaframmatici Possibilità diagnostiche Esame chimico-fisico del liquido pleurico prelevato mediante toracentesi per differenziare i trasudati dagli essudati. Caratteristiche biochimiche di essudato e trasudato Essudato Trasudato Prova di Rivalta Positiva Negativa Peso specifico > 1015 < 1015 Proteine totali >3g/L <3g/L Proteine totali LPS/S > 0,5 <0,5 LDH (LP/S) > 0,6 <0,6 LDH (LP) > 2/3 del valore dei limiti superiori di | < 2/3 del valore dei limiti superiori di LDH (S) LDH (S) Cause di trasudato pleurico @ Contaleucocitaria @ Formula differenziale @ Cellule atipiche Malattie ostruttive polmonari Malattie caratterizzate da un’ostruzione delle vie aeree che determina riduzione dei flussi espiratori. Malattie restrittive polmonari Malattie che interessano la parte distale delle vie aeree (epitelio alveolare, la parete alveolare, l’endotelio capillare e il tessuto connettivo che circonda i vasi ematici, i vasi linfatici e le vie aeree) cui consegue alterazione dei processi di perfusione e diffusione. Malattie ostruttive polmonari Meccanismo d'azione - Contrazione della muscolatura liscia - Edema della parete - . Formazione di tappi di muco nel lume - Alterazione strutturale della parete Nella maggior parte delle patologie agiscono contemporaneamente, assumendo importanze più o meno rilevanti a seconda della patologia. Entità nosografiche - Asma bronchiale - Bronchite cronica - Enfisema - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) - Bronchiectasie ASMA BRONCHIALE Sindrome (ovvero vari agenti eziologi determinano un quadro clinico simile) caratterizzata da un aumento reversibile della resistenza delle vie aeree (facendo diminuire il passaggio di aria nelle vie aeree), generalmente a carattere accessionale, con periodi di crisi seguiti da intervalli asintomatici, conseguente a spasmo della muscolatura liscia bronchiale, eventualmente associato a edema della mucosa ed ipersecrezione di muco Asma allergico: tende a comparire in età giovanile ed è associato ad anamnesi personale e/o familiare di allergie (rinite, orticaria, eczema), aumento dei livelli sierici di IgE totale e di IgE dirette contro specifici allergeni, e positività delle prove cutanee allergiche; può essere: - Stagionale legato alla pollinazione delle piante - Perenne, dovuto ad allergeni sempre presenti come acari della polvere, forfora degli animali ecc. Allergia: reazione immunologica nei confronti di una sostanza che per un determinato soggetto viene riconosciuta come estranea Asma idiosincrasico: in soggetti che non hanno caratteristiche di tipo allergico, in età più tardiva nel corso della vita, e in genere si manifesta per la prima volta dopo infezioni virali delle vie aeree superiori. L'ortosimpatico agendo sui recettori beta adrenergici determina un rilassamento della muscolatura liscia bronchiale (broncodilatazione). Le strutture del parasimpatico agendo sui recettori alfa adrenegrici e sull’acetilcolina determina uno spasmo della muscolatura bronchiale (broncocostrizione) Fattori scatenanti l'attacco asmatico - Allergeni - Infezioni respiratorie - Farmaci (aspirina, FANS, beta-bloccanti) - Inquinamento ambientale ed atmosferico - Fattori occupazionali (esposizione a Sali di metallo, polveri vegetali, prodotti chimici ecc.) - Reflusso gastro-esofageo - Fumo di tabacco (attivo e passivo) - Esercizio fisco - Stress emotivo patologia Elemento fisiopatologico dominante nell’asma è costituito dalla ostruzione bronchiale conseguente allo spasmo della muscolatura liscia ed eventualmente all’edema della mucosa ed alla stratificazione di muco sulle pareti bronchial Alterazione degli scambi gassosi per disomogeneità del rapporto ventilazione/perfusione conseguenza della ostruzione bronchiolare che determina una ridotta ventilazione di distretti alveolari normalmente perfusi Manifestazioni cliniche dell'asma - Inizio brusco oppure insidioso preceduto o meno da prurito e si manifesta con - Tosse: inizialmente secca, accompagnata da senso di costrizione del torace - . Respiro: dapprima faticoso poi sibilante durante l’espirazione che diventa prolungata con impegno dei muscoli respiratori accessori e rigonfiamento dell’addome; l'assenza di sibili durante una crisi asmatica viene definita torace silente ed è segno di grave compromissione respiratoria - Dispnea: inizialmente può manifestarsi con lo sforzo e successivamente all'accesso di tosse non produttiva; si accompagna alla tendenza all’iperventiliazione - Cianosi centrale: colorazione bluastra della cute e/ della mucosa dovuta all'eccesso di emoglobina ridotta (> 5 8/dl) nel sangue capillare - La fine della crisi asmatica spesso è caratterizzata dalla scomparsa della dispnea, comparsa di tosse produttiva con emissione di escreato denso e vischioso Diagnosi - EGA(emogasanalisi arteriosa): ipossia e normocapnia; se ipercapnia e acidosi respiratoria è incombente l'insufficienza respiratoria - Spiromettria: di solito normale nella fase cronica ma alterata se vengono somministrate dosi crescenti es. di istamina con incremento della bronco-costrizione - Radiografia del torace: di solito normale, nelle fasi avanzate aumento del contenuto aereo (ipertrasparenza) - Dosaggio delle IgE sieriche totali e specifiche: aumentato nelle forme allergiche - Emocromo con formula: aumento della percentuale di eosinofili indipendentemente dalla natura dell’asma - Prove allergologiche: due gocce aggiuntive di fisiologica e controllo negativo in eparina Terapia della fase acuta Paziente in ambiente tranquillo e ben umidificato, in posizione seduta e sufficientemente idratato - Ossigenoterapia - B2- agonisti a rapida insorgenza d'azione (salbutamolo o albuterolo) - Anticolinergici (ipratropio bromuro) preferibilmente per via inalatoria - Glucocorticoidi ev - Adrenalina s.c. o i.m. negli attacchi gravi e in assenza dei beta2 - agonisti - Metilxantine (teofillina o aminofillina) ev o per os, di seconda scelta per gli effetti collaterali Terapia della fase cronica - Glucocorticoidi per via inalatoria o ev - B2-agonisti a lunga durata d'azione (salmeterolo, formeterolo) per via inalatoria - Cromoni (inibiscono la degranulazione IgE-mediata dei mastociti e quindi impediscono il rilascio dei mediatori dell’infiammazione): sodio cromoglicato,nedocromile sodico - Metilxantine (teofillina o aminofillina) a lento rilascio - Antileucotrienici e inibitori della 5-lipossigenasi (broncodilatatori con modesto effetto antinfiammatorio) - Immunoterapia specifica desensibilizzante BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Ostruzione cronica delle vie aeree, lentamente progressiva, fissa e non reversibile (può coesistere una certa quota di reversibilità dell’ostruzione stessa e di iperreattività bronchiale) Eziopatogenesi: un’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare Entità nosologiche: bronchite cronica ed enfisema BRONCHITE CRONICA Condizione irritativa cronica dell'albero respiratorio, caratterizzata da un'iperproduzione di muco a livello delle ghiandole mucose bronchiali. Secondo una definizione clinica si considera bronchitico cronico un soggetto che presenti tosse produttiva quotidianamente per almeno 3 mesi di 2 anni consecutivi Eziologia Diversamente dalle bronchiti acute, per lo più causate da agenti infettivi, la bronchite cronica è conseguente all’azione protratta di agenti irritanti sulla mucosa bronchiale: il fumo di sigaretta e la polluzione atmosferica. Fattori concausali: le ricorrenti complicanze infettive, batteriche o di altra natura, che contribuiscono ad aggravare il danno preesistente a livello delle vie aeree. Patogenesi - Ipertrofia dell'apparato ghiandolare mucosecernente (ipersecrezione mucosa) - Edema flogistico della mucosa bronchiale ed alterazioni morfologiche e funzionali delle ciglia vibratili - Spasmo della muscolatura liscia bronchiale Fisiopatologica e clinica: - Discrepanza tra quantità di muco prodotta (aumentata) e clearance mucociliare (ridotta) che porta - Tosse (in un individuo normale circa 100 ml al giorno di secrezione mucosa vengono eliminati dalla clearance mucociliare in assenza di tosse) e rumori polmonari da broncostenosi e da secrezioni: bronchite cronica semplice - Edema ed accentuata tendenza alla broncocostrizione che porta - Dispnea e rumori polmonari sibilanti, da stenosi: bronchite cronica asmatica Diagnosi: si tratta di una diagnosi clinica, riscontro di tosse produttiva persistente Terapia: prevenzione (astensione dal fumo di sigaretta). Terapia delle complicanze infettive Evoluzione: enfisema polmonare ì ENFISEMA CRONICO OSTRUTTIVO Condizione clinica derivante della più o meno estesa distruzione delle strutture fibrose, elastiche e collagene che formano la matrice del parenchima polmonare, a cui consegue la riduzione del ritorno elastico del polmone disteso ed il mantenimento in stato di iperdistensione degli spazi alveolari. Eziologia: l’enfisema polmonare può svilupparsi qualora venga alterato il normale rapporto tra il sistema di proteasi endogene (prodotte dalle cellule infiammatorie, macrofagi e granulociti neutrofili) e quello di antiproteasi (a1-AT) con conseguente distruzione delle pareti degli alveoli. Questa condizione può determinarsi come conseguenza di fattori di carattere genetico e/o ambientale. Fattori genetici: d1-antitripsina: inibitore delle proteasi prodotta dal fegato e da altre cellule del sistema immunitario che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e quindi protegge l'integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare. Fattori ambientali: fumo di sigaretta Meccanismi che concorrono nel produrre il danno alle strutture collagene ed elastiche del polmone: - Più elevata percentuale di granulociti neutrofili, i maggiori produttori di proteasi ed elastasi, nel liquido di lavaggio broncoalveolare dei fumatori - l macrofagi alveolari liberano attivamente tali enzimi nell'ambiente alveolare in misura maggiore rispetto ai non fumatori - Parziale inattivazione dell’a1-antitripsina ad opera di agenti ossidanti contenuti nel fumo stesso o liberati nell'ambiente alveolare dalle cellule macrofagiche o dai granulociti neutrofili, che ne sono particolarmente ricchi - La più frequente occorrenza di infezioni batteriche e virali che caratterizza il decorso clinico dei bronchitici cronici, rappresenta un ulteriore fattore di accumulo di elementi infiammatori e quindi degli enzimi in essi contenuti, a livello dell'albero respiratorio Anatomia patologica: - L'enfisema polmonare è un aumento di volume permanente degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, associato a distruzione delle loro pareti. Istologicamente, le pareti alveolari sono sottili, ipovascolari, con Patogenesi Danneggiamento spie alsolare — alisolte s Attvazine processi nfemmaleri > accumulo esso negli veci s Rimozione malerale nlamatoro — Testi 23 integrum us Persstnza processo nfammatodo = fbrosi e pardita dela funzione Silicosi Malattia è causata dall'esposizione prolungata a biossido di silicio in forma cristallina che si trova in natura prevalentemente come quarzo, calcedonio o opale. Sono esposti i lavoratori che inalano polveri che ne contengono percentuali superiori all'1%. Lavorazioni ad alto rischio sono il lavoro in miniera, il taglio di pietre, la produzione di il lavoro in fonderia, la produzione del vetro o della ceramica, la pulitura di superfici mediante sabbiatura. Asbestosi @ Fibrosi polmonare interstiziale (ispessimento delle membrane alveolari), causata dall'esposizione a polveri contenenti asbesto (amianto). L'amianto è costituito da silicati di magnesio e di ferro a struttura fibrosa. Le fibre possiedono un elevato rapporto lunghezza-diametro. @ L'asbestosi si associa con un aumentato rischio di sviluppare mesoteliomi e carcinomi polmonari. Nei soggetti affetti da asbestosi che siano anche fumatori, il rischio di sviluppare una neoplasia è superiore alla somma dei singoli rischi connessi all'amianto e al fumo (rischio moltiplicativo). POLMONITI Interessa il parenchima, a differenza della bronchite che interessa solo l'albero bronchiale. Infettive: - Virali - Batteriche -.. Microrganismi atipici - Miceti Non infettive: - Aspirazione di succo gastrico - Sindromi iperesoinofile - Malattie indotte da farmaci o da ipersensibilità Polmonite acuta: agenti eziologici - Streptococco pneumoniae - Hemophilus influenzae - Moraxella catarralis - Stafilococco aureo - Klebsiella pneumoniae - Legionella pheumophila Polmoniti atipiche: agenti eziologi - InfluenzavirusAoB - Virus respiratorio sinciziale - Adenovirus - Rinovirus - Virus rosolia, varicella, morbillo - Micoplasma pneumoniae - Chlamidia pneumoniae - Coxiella Polmoniti nosocomi - Selezione di microrganismi antibiotico-resistenti - Batteri gram negativi (enterobacter, psedomonas) o positivi (Stafilococco aureus) -. Individui debilitati/immunocompromessi - . Polmonite acuta + complicanze - Esito fatale Terapia: - Della malattia di base - Sintomatica - Preventiva delle complicanze INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Significativa riduzione della capacità dell'apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di rimuovere l'anidride carbonica. PaO; < 60 mmHg (Ipossiemia, v.n. 80-100 mmHg) PaCO: > 50 mmHg (Ipercapnia, v.n. 35-45 mmHg) Insufficienza respiratoria acuta: le variazioni delle pressioni parziali di O, e CO. si instaurano nell’arco di poche ore o giorni. Insufficienza respiratoria cronica: le variazioni delle pressioni parziali di O e CO; i instaurano nell’arco di periodi molto lunghi durante i quali si instaurano meccanismi di compenso Cause di insufficienza respiratoria: - Alterazione della ventilazione alveolare (ipercapnia, ipossiemia): alterazione della funzione del centro del respiro (malattie cerebrali gravi, intossicazione da farmaci), malattia neuro-muscolari gravi (miastenia gravis, SLA, distrofia muscolare progressiva), malattie della gabbia toracica (grave cifoscoliosi, traumi della parete toracica), obesità grave. - Alterazioni della perfusione e diffusione (ipossiemia, ipocapnia): malattie ostruttive polmonati, polmoniti, atelettasia, edema polmonare acuto per ridotta ventilazione di ampie zone polmonari normalmente diffuse Conseguenze dell’ipossiemia (riduzione PO») - Dispnea - Cianosi - Segnidi ipossia tessutale: SNC irritabilità, stato confusionale, convulsioni. Apparato cardiovascolare tachicardia, aritmie, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea e viscerale, vasodilatazione del circolo cerebrale e coronarico. - Ipertensione polmonare: da aumento della resistente nel piccolo circolo Conseguenze dell’ipercapnia (aumento PO») - Sistema nervoso centrale (da vasodilatazione dei vasi cerebrali ed aumento della pressione del liquor): cefalea, sonnolenza, agitazione - Attività respiratoria: (da stimolazione del centro del respiro): tachipnea - Alterazioni metaboliche (da incremento della PCO; non compensato da ritenzione renale di bicarbonati): acidosi respiratoria Diagnosi mediante SO%: - CO: - Monossido di carbonio Lettura alterata o impossi : - . Vasocostrizione periferica - Stato di shock - Smalto per unghie - Interferenze luminose - Movimento dell'arto - Monossido di carbonio - Bludi metilene Trattamento dell’insufficienza respiratoria: - Terapia dell’ipossia tissutale: ossigenoterapia - Terapia dell’ipercapnia: ventilazione meccanica FEGATO Organo dislocato nella cavità addominale a livello dell’ipocondrio di Dx. Situato subito sotto al diaframma, a suo contatto. Le patologie del diaframma possono influenzare in problemi sul fegato. Irrorazione: il sangue che arriva al fegato (attraversa il parenchima epatico) è costituito dal 20% dal sangue dell’arteria renale (ossigenato), 80% sangue che arriva dalla vena porta. Quando il cuore ha problemi di pompa e ristagna il sangue si ha un aumento della pressione a livello vena cava superiore, vene epatiche e quindi circolo ematico polmonare. Nei pazienti con scompenso cardiaco spesso compare un'alterazione della funzione epatica per insufficienza di epatociti. Il fegato è costituito da epatociti, struttura fatta da lobulo epatico. Ai lati troviamo una zona in cui sono presenti le diramazioni della vena porta e epatiche e epatociti disposti in lamelle. Le più fini diramazioni di arteria epatica, vena porta e dotti biliari raccolgono il sangue che confluisce nella vena centrale del lobulo epatico. Acino epatico: Importante delimitarlo perché è una struttura ideale. Definito acino epatico un insieme di epatociti che hanno una particolare disposizione lungo i lati del lobulo epatico. Sono importanti da identificare quelli a contatto con la vena porta e quelli più lontani perché ogni volta che arrivano sostanze nocive al fegato i primii epatociti che giungono a contatto con queste sostanze dannose sono quelli ai bordi dell’acino (prime cellule che vanno in necrosi), poi andranno in necrosi quelle della parte intermedia e poi quelle verso il centro. Funzioni del fegato: @ immagazzinamento delle vitamine A, B, D del ferro e del rame: la vitamina D è inserita nel metabolismo dell’osso, se non dovesse venire immagazzinata l’omeostasi del tessuto osseo (comprese le tappe a livello del rene) risulterebbero alterate. Il ferro è una molecola che viene introdotta e assorbita attivamente; non siamo in grado di espellerlo nel caso in cui sia presente in quantità eccessive. Esso si deposita al livello del fegato ed è importante in quanto permette di garantire un buon metabolismo del ferro stesso (metabolismo eritrociti e muscolatura liscia e striata). @ Sintesi delle proteine plasmatiche (albumina, fibrinogeno, globuline, fattori della coagulazione vitamina K- dipendenti): l’albumina è una proteina importante perché responsabile della pressione oncotica del sangue, inoltre trasporta nel circolo innumerevoli molecole che non sono solubili e che quindi non riuscirebbero a girare in circolo. | fattori della coagulazione vitamina K- dipendenti vengono sintetizzati nel fegato e sono importanti per il metabolismo della vitamina K. Il fegato sintetizza inoltre il fibrinogeno, molecola dell’infiammazione. @ Sintesi degli acidi grassi: molecole presenti nella bile che viene riversata nella colecisti e va poi a riversarsi nell'intestino dove faciliteranno l'assorbimento di molecole contenute del cibo. @ Immagzazzinamento del glicogeno e sintesi del glucosio da altri precursori (glicogenosintesi e gluconeogenesi): importante quando vi è richiesta aumentata di materiale energetico (lo prende appunto da qui). @ Produzione della bil @ Detossificazione ed escrezione di sostanze nocive: presenti nel sangue refluo; il fegato giunge in contatto con le sostanze nocive ed il primo in grado di eliminarle. è il primo organo che Bilirubina (captazione, metabolismo epatico ed escrezione) Proviene per il 90% dal metabolismo dell'emoglobina e il resto proviene dal metabolismo di altre molecole contenenti ferro nel nostro organismo. Per quanto riguarda l’emoglobina essa deriva dalla degradazione degli eritrociti che invecchiano a livello delle cellule endoteliali della milza (quando sono danneggiati vengono degradati nel circolo renale). Emoglobina (ferro più componente proteica degradata) . Ecografia epatica È l'indagine principale che da informazioni più dettagliate di TAC; ha spesso dettaglio su struttura parenchima epatico che non viene fornita da altre indagini (visibili anche problemi più piccoli). Il fegato ingrandito presenta disomogeneità, dilatazione vie biliari (dotti), lesioni focali (infarto epatico), lesioni neoplastiche o primitive (epatocarcinoma) o secondarie (metastasi). Esiste un particolare tipo di ecografia epatica che permette di vedere l’epatopatia cronica HCV-correlata nel tempo come va la malattia a seguito di vari trattamenti (un tempo si faceva biopsia). . Tomografia assiale computerizzata Si possono valutare sia grossi noduli che noduli satelliti più piccoli. . Biopsia epatica La biopsia viene eseguita quasi sempre sotto guida ecografica, se le lesioni sono aggredibili viene fatta la biopsia fondamentale per fare diagnosi perché in un paziente con lesioni sostitutive a livello fegato compatibili con neoplasia se il pz non è HCV+ non si ha indicazione di tumori di fegato (si fanno indagini endoscopiche e se non si trova nulla si fa la biopsia per vedere di che tipo di tumore si tratta). A fronte di immagine di parenchima normale si può valutare in pz cirrotici un fegato fibroso. . Laparoscopia Indagine che permette di entrare in cavita addominale, insufflare aria e con un ago introdotto si andava a prendere un pezzo di fegato. Viene oggi usata per fare interventi chirurgici non più per fare la biopsia, oggi usata a scopo terapeutico per togliere noduli... . Paracentesi Metodica con cui si entra nella cavità addominale e peritoneale con un ago e si preleva il liquido ascitico. . Colangiopancreatografia retrograda (ERCP. Fatte in pz con problemi a livello delle vie ostruttive, vie di restringimento delle ultime parti vie biliari per cui la bile non arriva a livello dell'intestino. Si scende con un endoscopio nel primo tratto del duodeno fino alla papilla, si mette un catetere per poter inserire uno stant per dilatare la via biliare e quindi la parete del vaso per far passare la bile nell'intestino. . Colangio RNM Usata per visualizzare tramite risonanza le vie biliari Permette di inserire liquido radiopaco che fa si che si visualizzino zone di stasi a livello delle vie stesse. ITTERO Colore giallo della cute e delle mucose (in particolare delle sclere) prodotto da un'elevata concentrazione di bilirubina nel plasma e al successivo deposito nei tessuti. Subittero sclerale: bilirubina totale > 1,5 mg/dl ed < 2,5 mg/dl (cute ancora normale, colorito giallo visibile a livello delle sclere, compare quando la bilirubina è solo di poco alterata) Ittero franco: bilirubina totale > 2,5 mg/dl (colorazione giallastra delle mucose e della cute, che diventa visibile anche a seconda dell’Etnia della pz) Provenienza bilirubina: @ 30-85% dall’emoglobina dei globuli rossi circolanti, @ 10-15% dagli eritroblasti del midollo osseo, @ <5%da precursori eminici che sono presenti nella molecola dei citocromi e della mioglobina Classificazione degli itteri: Ittero pre-epatico @ daeccessiva produzione della bilirubina Ittero epato-cellulare (aumento della bilirubina causato da una patologia del fegato) @ dadifetto di captazione della bilirubina @ dadifetto di coniugazione della bilirubina @ dadifetto di escrezione della bilirubina Ittero post-epatico (ostruzione delle vie biliari, la bilirubina sintetizzata in modo normale ma non eliminata in via corretta) @ daostruzione delle vie biliari Itteri da eccessiva produzione di ‘ubina: - Iperbilirubinemia di tipo indiretto: non molto elevata perché il fegato è in grado di metabolizzare questa sostanza anche in misura superiore a quella normale - Eeci più colorate (pleiocromiche): contengono una maggiore quantità di bilinogeni - Urobilinuria: aumentata produzione e riassorbimento di urobilinogeno Cause di itteri da eccessiva produzione di bilirubina: - Anemie emolitiche - Stravasi ematici - Infarti emorragici - Eritropoiesi inefficace Itteri da difetto di captazione o di coniugazione della bilirubina: - Iperbilirubinemia indiretta - Modesta diminuzione del bilinogeno fecale senza significative modificazioni del colore delle feci - Diminuzione dell’urobilinogeno nelle urine dove è presente in quantità indosabili con i metodi comuni - Assenza di bilirubina nelle urine: la forma non-coniugata, legata all’albumina, non passa il filtro glomerulare Itteri da difetto di captazione della bilirubina: - Sindrome di Gilbert (autosomica dominante, difetto captazione + glicurono-coniugazione, diagnosi: test del digiuno, test con barbiturici) - Ittero postepatitico (o di Kalk) - Scompenso cardiaco o fegato da stasi (congestione venosa con compromissione globale delle funzioni del fegato, soprattutto della captazione) - Shunt porta-cava - Ittero da farmaci (acido flavaspidico e novobiocina) Itteri da difetto di coniugazione della bi bin: - Ittero neonatale (da immaturità enzimatica della glicuroniHtransferasi o da inibizione da siero materno) - Ittero da latte materno (da pregnano-3-b-20-adiolo) - Sindrome di Crigler-Najjar (tipo |: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica recessiva; tipo Il: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica dominante) - Ittero da farmaci (cloramfenicolo, rifampicina, novobiocina) Itteri da difetto di escrezione della bilirubina o da ostruzione meccanica delle vie biliari: - Iperbilirubinemia, soprattutto di tipo diretto (la bilirubina diretta, in questi casi, costituisce più del 50% della bilirubinemia totale) - Diminuzione dei bilinogeni fecali che nelle forme più gravi (in cui l’ostruzione è molto accentuata) possono essere completamente acoliche (le feci hanno l'aspetto della creta, di colorito grigiastro-biancastro) - Presenza dibilirubina nelle urine - Diminuzione fino a completa assenza di urobilinogeno nelle urine Ittero da colestasi intra-epatica: - Epatite colestatica - cirrosi biliare primitiva colangite sclerosante - Sindrome di Dubin-Johnson e sindrome di Rotor (deficit della capacità degli epatociti di escrezione della bilirubina attraverso il polo biliare) - Colestasi gravidica (iperestrogenismo) - Colestasi da farmaci (steroidi anabolizzanti, contraccettivi orali, clorpromazina, antibiotici) Ittero da colestasi extra-epatica: - Calcolosi biliare - Neoplasie (fegato, vie biliari, pancreas) = Colorazione itterica della cute - Prurito - Colore delle feci (acoliche-ipercoliche) - Colore delle urine (colo marsala) Diagnosi: - Anamnesi ed esame obiettivo - Indici di funzionalità epatica (indici di protido-sintesi, citolisi, colestasi) - Emocromo edindici di emolisi (Hb, reticolociti, LDH, aptoglobina) - Esame delle urine - Ecografia addominale - Altre indagini diagnostiche EPATITI VIRALI Epatiti virali sono sostenute da due virus: - Epatotropi: virus con azione patologa infettiva sul fegato (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) - Nonepatotropi: possono dare una patologia infettiva localizzate anche a livello del fegato ma sono prevalenti a livello di altri organi Epatopatie acute: - Virus - Alcool - Farmacie sostanze tossiche Quadro istologico: processo flogistico a carico del fegato caratterizzato da necrosi parenchimale ed infiltrato infiammatorio, a decorso acuto o cronico Eziologia: - Citomegalovirus (CMV) - Herpes Simplex virus (HSV) - Virus di Epstein Barr (EBV) - Virus Varicella-Zoster - Virus coxsackie - Virus della febbre gialla Epatite da HBV: sorgente di infezione Soggetti affetti da malattia acuta o portatori di infezione cronica, che hanno il virus nel sangue ma anche in diversi liquidi biologici (saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma, muco vaginale ecc.) Il virus non è mai presente nelle urine e nelle feci (a patto che non contengano tracce di sangue) Epatite da HBV - modalità di trasmissione: - Via parenterale, apparente o non apparente - Via sessuale - Via verticale da madre a figlio In Oriente ed in Africa l'infezione si trasmette prevalentemente per via materno-fetale e colpisce soprattutto neonati e bambini. Nel Nord-America e nell'Europa Occidentale l'epatite B è un'infezione dell’adolescenza e della giovinezza Clinica: - Periodo di incubazione: È un periodo asintomatico durante il quale sono già presenti nel siero alcuni marker specifici di infezione. La sua durata è compresa fra 30-180 giorni (media 60 giorni). - . Periodo prodromico (o preitterico): Durata variabile da 3-4 giorni a 2-3 settimane. Caratterizzato da sindrome pseudoinfluenzale: febbre non elevata (37.5-38.5°C), malessere generale, astenia, disturbi dispeptici (anoressia, nausea, lingua impaniata, meteorismo, vomito e diarrea), dolore in ipocondrio destro, modesta epatomegalia dolente, incremento dei livelli sierici di AST, ALT e bilirubina - Periodo conclamato (o itterico): Durata variabile da 2 a 6 settimane. Caratterizzato da: ittero, emissione di feci ipocoliche ed urine ipercromiche (color “marsala”), epatomegalia dolente (in alcuni casi è seguita da riduzione del volume epatico se la necrosi degli epatociti è di grado marcato), aumento ALT, AST, fosfatasi Segni bioumorali: anemia leucopenia e piastrinopenia, aumento della bilirubina, alterazioni fluttuanti delle transaminasi, riduzione dell'attività protrombinica, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, iperammoniemia Flapping tremor > Segno neurologico aspecifico (disfunzione del sistema reticolare discendente): movimenti irregolari, ripetitivi, involontari del polso in dorsiflessione. Cirrosi epatica: fisiopatologia Compressione dei vasi Ipofunzione epatica _{ Stunt portacava |, che saltano il fegato Principali cause di cirrosi @ Aicooletilico Epatite acuta e cronica attiva (virus, farmaci) Stasi biliare (cirrosi biliare) Cause circolatorie Cause metaboliche (m. Wilson, emocromatosi) @ Cause non identificate (cirrosi criptogenetica o da epatite inapparente) Cirrosi da cause circolatorie: sindrome di Budd-Chiari Ostacolo al deflusso venoso epatico a livello delle venule epatiche, delle vene epatiche, della vena cava inferiore o dell’atrio destro. 1 sinusoidi epatici prossimi alla venula centrale sono dilatati e ripieni di sangue, gli epatociti vicini alla vena centrale sono necrotici (necrosi centrobulare). Cirrosi cause metaboliche: deficit da q-1 antitripsina Inibitore delle proteasi prodotta principalmente dal fegato che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e che protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare La sintesi è soggetta ad un polimorfismo genetico che ne determina sia le caratteristiche qualitative sia i livelli plasmatici | soggetti con grave deficit di sintesi di a 1-antitripsina sviluppano * enfisema, bronchite cronica, bronchiectasie * epatopatia cronica, cirrosi epatica, epatocarcinoma (causa più frequente di epatopatia acuta-cronica nella popolazione infantile) a 1-antitripsina + inibitore delle proteasi prodotta dal fegato e da altre cellule del sistema immunitario che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e quindi protegge l'integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare. Cause cirrosi epatiche; emocromatosi Omeostasi del ferro nell'uomo. Malattia da accumulo di ferro cui consegue danno tissutale ed insufficienza degli organi interessati. Organi interessati: fegato (cirrosi), isole pancreatiche (diabete mellito), articolazioni (artrite), cuore (insufficienza miocardica), ipofisi (ipogonadismo ipogonadotropo). Il nostro organismo assorbe il ferro attraverso le mucose intestinale, il ferro attraverso gli enterociti viene riversato a livello del circolo ematico e trasportato all’interno del fegato, organo che funge da deposito. Il nostro organismo non è in grado di smaltire il ferro che si accumula nel nostro corpo. Attraverso gli epatociti il ferro viene immagazzinato sotto forma di ferritina, ma questi accumuli quando diventano troppi diventano citotossici, sviluppano così un quadro di cirrosi. Il nostro organismo elimina una quantità standard di ferro attraverso l’urina. Le donne sono più agevolate avendo anche il ciclo mestruale. Abbiamo un altro magazzino del ferro, (principale è il fegato), per esempio i miociti. l'accumulo di ferro viene definito emosiderosi, si parla di emocromatosi soprattutto nelle forme in cui vi sono dei difetti genetici sottostanti. Classificazione patogenetica: Emocromatosi primitiva o idiopatica + soprattutto quelle ereditarie; mutazione di proteine delle vie metaboliche del ferro. Mutazioni a livello di queste proteine (es. transferrina) sono responsabili di un aumento dell’assorbimento di ferro al di là di quelle che sono le richieste del nostro organismo. Viene assorbito più ferro e tutto quello che abbiamo in eccesso viene depositato a livello del fegato determinando un danno dei tessuti Emocromatosi secondaria o acquisita: @ emocromatosi eritropoietica; @ emocromatosi da cirrosi epatica etilica; @ emocromatosi da eccessivo apporto di ferro. Cirrosi da stasi biliare Malattia cronica, progressiva, che si instaura per la presenza di una difficoltà al deflusso della bile a livelli delle fini vie biliari intraepatiche. È caratterizzata da distruzione dei piccoli dotti biliari intraepatici, infiammazione portale e fibrosi progressiva. Classificazione: @ Primaria (colestasi intraepatica): cirrosi biliare primitiva. @ Secondaria (colestasi extraepatica): calcolosi coledocica, processi neoplastici delle grosse vie biliari, neoplasie che determinano ostruzione del coledoco, per esempio del pancreas, colangite cronica sclerosante. Cirrosi biliare primitiva Patologia autoimmune del fegato ad impronta colestatica caratterizzata da progressiva distruzione dei dotti biliari di piccole ed intermedie dimensioni. Presenza di anticorpi anti-mitocondrio (AMA). Cirrosi epatica: complicanze @ Ipertensione portale + -— Cause preepatiche (trombosi ostruttiva della vena porta prima del suo ingesso nel fegato che fa aumentare la pressione del vaso), -— Cause intraepatiche (cirrosi nominate in precedenza; alterata struttura degli epatociti che fanno aumentare la pressione; patologie granulomatose sclerosanti; infestazioni) sedi: post/per e sinusoidale - Cause postepatiche (sindrome di budd-chiari; insufficienza cardica destra grave; pericardite costrittiva) sedi: vena cava inferiore e vene sovraepatiche. Emorragia da varici gastro-esofagee > rottura delle varici esofagee, che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia, possono essere gravissime. Ascite Peritonite batterica spontanea (se ascite) Sindrome epato-renale Encefalopatia epatica Sindrome epato-polmonare Carcinoma primitivo del fegato Prognosi Andando a dosare la concentrazione di bilirubina nel siero e di albumina nel sangue (tempo di coagulazione, encefalopatia epatica). Andando a computare se siamo in presenza di ascite o no; possiamo valutare se abbiamo una cirrosi epatica lieve, moderata o grave. Cirrosi epatica: cause di decesso @ Emorragie: in particolare da rottura di varici gastro-esofagee che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia (se spienomegalica), possono essere gravissime @ Grave insufficienza epatica con graduale evoluzione verso lo stato di coma VARICI ESOFAGEE (dilatazione dei vasi venosi della parete dello stomaco e dell'esofago) Principale complicanza dell’ipertensione portale. Il sanguinamento da rottura di varici gastro-esofagee rappresenta la principale causa di morte in pazienti cirrotici. Il flusso a livello delle vene coronariche stomacee e esofagee viene a ritroso. Aumenta la pressione anche della vena splenica che porta sangue dalla milza al fegato. Ogni volta che aumenta la pressione in questo vaso, il sangue si accumula all’interno della milza, aumentando il suo volume, diventando di conseguenza palpabile. (è un organo che è in grado di aumentare a dismisura). La milza funge da serbatoio di sangue che non riesce a defluire, nei sinusoidi della milza si sedimentano grandi quantità di globuli rossi, piastrine ecc. rendendo così il paziente anemico. Le varici esofagee sono la principale causa dell’ipertensione portale. Presenti nel 30-50% di pazienti cirrotici alla prima osservazione. La sede più frequentemente interessata dal sanguinamento è la giunzione gastro-esofagea. Mortalità compresa fra il 40 ed il 70% al primo sanguinamento. Recidiva nel 50-70% nei due anni successivi al primo episodio. Sanguinamento da rottura di vari esofagee @ Valutazione parametri vitali: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, SO? Quantificare il volume di sangue espulso Posizionamento di accesso venoso periferico Valutazione dello stato di coscienza e idratazione delle mucose Terapia farmacologica: plasma expanders, plasma fresco congelata, concentranti piastrinici, albumina... Prelievi ematochimici: emocromo, coagulazione, elettroliti, ammoniemia, prove crociate di compatibilità trasfusionale... @ ScEGDSin urgenza, non posizionare sondino naso-gastrico Prevenzione: B-bloccanti (propranololo): vasocostrizione del circolo splancnico > riduzione del flusso ematico e della pressione nel circolo portale. ENCEFALOPATIA EPATICA Sindrome neuro-psichiatrica complessa, reversibile, con manifestazioni cliniche variabili fino al coma profondo dovuta al passaggio in circolo di sostanze normalmente detossificate dal fegato (ammoniaca, NH3). Encefalopatia epatica in corso di insufficienza epatica acuta: danno epato-cellulare Encefalopatia epatica in corso di insufficienza epatica cronica: danno epato-cellulare + shunt porto-sistemici Cause dell’encefalopatia epatica @ Aumentato carico di azoto: emorragie digestive, dieta iperproteica, insufficienza renale, stitichezza @ Sauilibri idro-elettrolitici ascitico, sovradosaggio di diuretici (iponatriemia ed ipopotassiemia) ipovolemia dopo paracentesi con sottrazione di eccessive quantità di liquido @ Farmaci: sedativi, narcotici Recidive: nei pazienti che abbiano già presentato un episodio di PBS, la probabilità che si verifichi un secondo episodio nell’arco di un anno raggiunge il 70%, pertanto l’impiego di 400 mg/die di norfloxacina a oltranza riduce significativamente la percentuale di recidiva. Un'alternativa è rappresentata dal trimetoprim-sulfametossazolo (160 + 800 mg/die, per cinque giorni/settimana). INSUFFICIENZA EPATICA Condizione caratterizzata da una compromissione globale della funzionalità epatocitaria, che si instaura nel corso delle più svariate epatopatie quando il danno presente nel fegato raggiunge livelli elevati. Le manifestazioni possono essere di genere diverso e vengono distinte in: © Generali Cutanee Endocrine ° ° @ Ematologiche @ Cardiovascolari ° Neurologiche © Renali Manifestazioni generali Metabolismo glucidico: ipoglicemia dovuta alla mancanza delle scorte di glicogeno ed alla diminuzione della gluconeogenesi. Metabolismo proteico: difetto delle funzioni sintetiche delle proteine del plasma e soprattutto della albumina + edemi discrasici, ascite. Metabolismo lipidico: diminuzione della formazione di sali biliari e della loro escrezione nell'intestino + deficit dell’assorbimento dei grassi e di tutte le vitamine liposolubili (A, D, E, K). Manifestazioni cutanee © lttero @ Spider nevi @ Eritema palmare Manifestazioni endocrine @ Riduzione della libido @ Perdita dei peli la cui distribuzione si altera con diminuzione specialmente alle ascelle ed al pube @® Ginecomastia Manifestazioni ematologiche @ Deficit numerosi fattori della coagulazione (1, II, V, VII, IX, X), alcuni dei quali sono vitamina K dipendenti @ Anemia megaloblastica (difetto immagazzinamento e metabolismo di acido folico) @ Piastrinopenia (ridotta sintesi di trombopoietina e splenomegalia) Manifestazioni neurologiche @ Encefalopatia epatica @ Riduzione del tono muscolare Manifestazioni renali Funzionalità renale gravemente compromessa, con creatininemia in genere oltre 1,5 - 2,5 mg/100 ml e con marcata riduzione della diuresi giornaliera. PARACENTESI Procedura che può essere sia diagnostica che terapeutica, che ci permette di prelevare quantità di liquido dalla cavità addominale. Può essere effettuata sotto guida ecografica, altrimenti si può effettuare anche senza avere una guida ecografica in pazienti che hanno grandi quantità di liquido all’interno dell’addome. Indicazioni Ascite di recente insorgenza da causa sconosciuta (ipertensione portale, neoplasia, infezione, pancreatite) Ascite preesistente nel sospetto di peritonite batterica spontanea Ascite condizionante disturbi respiratori Ascite refrattaria o non responsiva alla terapia diuretica Condizioni che richiedono cautela Disordini della coagulazione, piastrinopenia (trasfusione di plasma fresco congelato o di concentrati piastrinici) Coagulazione intravascolare disseminata Gravidanza Occlusione intestinale, voluminose organimegalie, pregressi interventi chirurgici addominali Ritenzione urinaria Complicanze Sanguinamento Infezione Perforazione intestinale Ipotensione post-procedura Caratteristiche ispettive del liquido ascitico Acquoso, giallo-chiaro o paglierino, limpido: cirrosi epatica, insufficienza cardiaca, peritonite tubercolare, sindrome di Budd-Chiari Giallo, torbido: peritonite Giallo-verdastro, opalescente: comunicazione con vie biliari Rossastro, opalescente: cirrosi epatica, sierositi, pancreatiti, emopatie Rosso, ematico: pancreatite acuta emorragica, epatocarcinoma (rottura), traumi addominali Bianco, lattescente: ostruzione linfatica Ambrato, vischioso: mesotelioma peritoneale, tumori gelatinosi Esami di routine su liquido ascitico Dosaggio proteine totali ed elettroforesi delle proteine (calcolo del gradiente di albumina: albumina sierica/albumina ascite) Dosaggio LDH Conteggio dei globuli rossi Conteggio dei globuli bianchi e formula leucocitaria Esame citologico @ Colture batteriologiche (colture per bacilli alcool-acido resistenti, colture per miceti) @ Glucosio, CEA, amilasi, trigliceridi+ EMOPOIESI Formazione e maturazione delle cellule del sangue. @ Eritropoiesi: maturazione globuli rossi @ Granulocitopoiesi: maturazione globuli bianchi @ Megacariopoiesi: dal granulocita porta alla formazione delle piastrine @ Linfopoiesi: maturazione delle cellule dell'attività umorale che si sviluppa negli organi linfoidi L'entità del fenomeno emopoiesi In condizioni normali, ogni ora sono prodotti: 10!° globuli rossi e 10*globuli bianchi, 24h/24 per tutta la vita. In condizioni di stress (perdita acuta di sangue, infezione) i fabbisogni possono aumentare di 10 volte. Nell’adulto l’ematopoiesi si svolge nelle cavità del midollo osseo, dove si distinguono: - Midollo rosso: ematopoieticamente attivo, situato a livello di sterno, cranio, scapole, vertebre, coste, pelvi ed estremità prossimali delle ossa lunghe - Midollo giallo: inattivo dal punto di vista ematopoietico, costituito principalmente da adipociti Le fasi dell’emopoiesi sono: - Auto mantenimento - Orientamento - Differenziazione - Maturazione Fattori di crescita implicati nell’emopoiesi: - Eritropoietina - Trombopoietina Composizione del sangue n ( Albumine l Acqua | Clobuline Proteine - Fibrinogeno di Lipidi Piasminogeno 55% Plasma 1 Glucosio | Complemento Aminoacidi © toni {| Granulociti di * Neutrofii - 1% Piastine * Eosinofii Globuli bianchi “| Bacoli Linfocit Monocit — 45% Globuli rossi Emoglobina - Proteina tetramerica dal p.m. 68.000 Da - Consiste di quattro catene globiniche uguali a due a due (a e B) - Ognicatena globinica è legata ad un gruppo eme contenente ferro Linfociti T Midollo osseo + timo e successivamente rilasci in circolo Immunità cellulare: funzione regolatoria e funzione citotossica. Linfociti B Midollo osseo + organi linfoidi periferici (linfonodi, milza, tessuto linfatico associato all'apparato respiratorio, intestino, cute) Immunità umorale: produzione degli anticorpi. Talassemia Sono disordini ereditari dovuti all'assenza di attività di uno o più geni responsabili della sintesi di una catena globinica costituente l’HbA dell'adulto. In Italia esistono 3 milioni di beta-talassemici, la maggior parte dei quali eterozigote, con particolare prevalenza in Sardegna, Sicilia, Calabria e Puglia, zona del delta padano. Aspetti fisiopatologici: - Iperstimolazione dell’eritropoiesi - Eritropoiesi inefficace (per precipitazione intracellulare delle catene in eccesso) - . Emolisi periferica - Esaurimento delle scorte vitaminiche necessarie per l’eritropoiesi Aspetti clinici: - Talassemia minor: disturbi assenti o minimi (litiasi biliare, anemizzazione accentuata in corso di gravidanza) - Talassemia intermedia: anemia medio-severa, epatosplenomegalia - Talassemia major (morbo di Cooley): anemia severa, ridotto accrescimento staturale, deformazione del cranio («a spazzola»), tratti somatici di tipo asiatico, colorito cutaneo grigio-bruno, epato-splenomegalia Sintomi dell’anemia acuta: - Ipotensione arteriosa - Tachicardia - . Vasocostrizione periferica - Dispnea: ridotta concentrazione di emoglobina causa ridotta quantità di ossigeno ai tessuti Pressione arteriosa: F (gittata cardiaca, gittata sistolica x frequenza cardiaca) X R (resistenza periferiche) Attento monitoraggio dei parametri vitali: - Pressione arteriosa - Frequenza cardiaca - Frequenza del respiro ANEMIA CRONICA | sintomi ed i segni sono derivanti da ipoperfusione ed ipossia tissutale - Astenia (sintomo più comune nei pazienti anemici, stanchezza con sforzo e a riposo) - Febbricola (di accompagnamento alle anemie severe) - Aumentata sensibilità al freddo - Cefalea, acufeni, irritabilità, difficoltà di concentrazione (S.N.C.) - Anoressia, nausea, stipsi, diarrea (sintomi gastro-intestinali) - Irregolarità mestruali e perdita della libido (sintomi genito-urinari) - Pallore cutaneo e mucoso, pallore letto ungueale e coilonichia (unghie concave, orlate e fragili) - Cheilite angolare: fissurazioni ed ulcerazioni agli angoli della bocca - Fragilità dei capelli per pazienti con anemia sideropenica - Glossite - Tachicardia e palpitazioni (nell'anziano scompenso cardiaco) - Obiettivamente: polso celere, frequente e soffio sistolico funzionale Diagnosi: - Anamnesi - Esame obiettivo - Test punz: anticorpi anti-globuli rossi - Ematochimici: emocromo, indici di emolisi, stato del ferro, elettroforesi dell'emoglobina, dosaggio vitamina B12 ed acido folico, conteggio dei reticolocit - . Esame morfologico di striscio di sangue periferico - Esame morfologico di striscio di sangue midollare - Esame istologico di biopsia ossea - Esame istologico di biopsia ossea - Citogenetica, immunocitochimica, immunoistochimica... Terapia: - Supporto trasfusionale con globuli rossi già fatti, ovvero dei concentrati di GR - Supplementazione di ferro, vitamina B12, acido folico Trasfusione di emocomponenti ed emoderivati: - Emocomponenti: frazioni del sangue (globuli rossi concentrati, plasma concentrato, piastrine fresche congelate) ottenute mediante mezzi fisici semplici (centrifugazione) - Emoderivati: specialità medicinali (albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione) estratte dal plasma mediante un processo di lavorazione industriale Indicazioni sulla trasfusione di GRC: - Hb6g/dl: anemia cronica, circolazione extracorporea, emodiluzione intraoperatoria - Hb 7-8 g/dl: pazienti non sintomatici e con buon compenso cardiocircolatorio, pazienti intra- e postchirurgici con parametri vitali stabili se anestetizzati - Hb 9g/dl: pazienti sintomatici, pazienti di età avanzata o con patologie cardiache, polmonari, vascolari, ventilazione assistita, talassemia REAZIONI TRASFUSIONALI Acute Ritardate Immunomesiate immunomediate Non on Imunomodiate Imunomegiate Contamnazone Emotiche | Sorteminar emoltiche | | Emosgorosi Fesoninon | sovraccarico Trasmissione emelliche || dicircolo di malattia (HIV, HCV) Attergicho | Erotico |. Poor pos etusonae TRAUI Durante la gravidanza la frazione plasmatica (liquida) tende ad aumentare confronto a quella cellulare, andando in contro ad emodiluzione, sembrano che i GR siano meno del normale. L'anemia in gravidanza ha una prevalenza molto alta, circa il 38%, crescendo con i mesi di gestazione. L'’anemia ha conseguenze non sono sulla madre ma anche sul feto. Le cause principali e le condizioni precedenti per aumentare il rischio di sviluppare anemia in gravidanza sono; - Gravidanze pregresse, le riserve di ferro non sono state completamente ripristinate - Una gravidanza gemellare richiede maggior quantità di ferro - . Dieta povera di ferro - Cicli mestruali abbondanti, iniziando la gravidanza in condizione sideropenia - Ilvomito fa mangiare cibi con poco ferro - Insorge nelle persone giovani - La donna sviluppa anemia se era già anemica prima della gravidanza - Difetto di acido folico - Difetto di vitamina B12 Il MCV è un indicatore inaffidabile di carenza marziale in gravidanza. La stimolazione dell'eritropoiesi porta ad un aumento fisiologico di MCV durante la gestazione che controbilancia la microcitosi tipica della carenza marziale + un MCV <80 fL è altamente sensibile, ma non specifico, per l'anemia da carenza di ferro in gravidanza EMOSTASI Processo fisiologico deputato all'arresto delle emorragie spontanee o provocate da traumi o ferite. - Emostasi primaria: porta alla formazione del cosiddetto trombo bianco, costituito principalmente da piastrine e scarsa presenza di fibrina (valutata attraverso il tempo di sanguinamento) - Emostasi secondaria: porta alla formazione del trombo rosso composto da un reticolo di fibrina con piastrine ed eritrociti al suo interno (coagulazione del sangue) La coagulazione è il processo di formazione della fibrina in seguito all'interazione tra vari fattori plasmatici; si tratta di un meccanismo “a cascata”, in cui ognuno di essi, dopo attivazione, esercita un effetto enzimatico sul successivo fino alla formazione del coagulo Tappe emostatiche: - Lesione vascolare - Contrazione del vaso sanguigno leso - Adesione delle piastrine al collagene esposto sotto l’endotelio leso - Modificazioni di forma delle piastrine che da discoiali diventano sferiche - Attivazione delle piastrine che formano il trombo bianco (tappo che si forma nella lesione) - Riparazione della parete vascolare La parete vascolare delle vene ha una componente di fibrocellule quasi assente rispetto a quella delle arterie Molecole che agiscono a favore dell’emosta: - Fattore tissutale - PAF - Fattori della coagulazione - Proteine adesive - PAL1 Molecole che agiscono contro l’emostasi: - Carica elettrica negativa - Prostaciclina - Proteoglicani solforati - Trombomodulina - T-PA Tra i fattori dell’emocoagulazione sono da ricordare il 2,7,9,10 che vengono sintetizzati nel fegato a partire della vitamina K. Quando prevalgono gli agenti anti-emostasi + Diatesi emorragie: tendenza a manifestare emorragie spontanee o episodi emorragici di entità non proporzionata all’egente lesivo Quando prevalgono gli eventi a favore dell’emostasi + Diatesi trombofilica: tendenza all’eccessivo deposito di fibrina in corrispondenza della parete vascolare in risposta a stimoli che, in condizioni normali, non sono in grado di favorire la trombosi. Manifestazioni diatesi emorragic. - Petecchie ed ecchimosi - Ematoma del gluteo sinistro da iniezione intramuscolare in emofilico - Emartri (versamento emorragico all’interno delle cavità articolari) - Epistassi (sanguinamento e livello delle cavità nasali) - Petecchie al cavo orale - Porpore in paziente vacuolitico - Sanguinamento intraparenchimale - Anomalo sanguinamento in corsi di interventi chirurgici Quando compare la diatesi emorragica? 1. Causediridotta resistenza della parete vascolare Difetto congenito: - Collagene (sindrome di Helers-Danlos: ipersensibilità delle articolazioni, iperelasticità della cute, cute sottile e fragile) - Fibre elastiche (Psuedoxantona elastico) - Collagene + fibre elastiche (Sindrome di Marfan) - Endoglina (teleangectasia emorragica ereditaria, fisiopatologia della formazione delle teleangectasie cutanee) Difetto acquisi - Collagene (scorbuto) - Connettivo di supporto (Cushing, corticosteroidi sistemici e locali) - Deposizione di molecole patologiche (amiloidosi, vasculiti) 2. Cause dialterazioni del fattore piastrinico (funzione o numero) Difetto qualitativo > piastrinopatie (esistono forme ereditarie, sindrome di bernard-Soulier). Le forme acquisite più frequenti sono quelle iatrogene. Sostanze con attività antiaggregante: antiaggreganti classici (acido acetilsalicilico, prostalciclina), antinfiammatori no steroidi (tutte le sostanze in grado di inibire la cicloossigenasi), antibiotici (ampicillina, cefalosporine, meticillina, penicillina), citostatici Difetto quantitativo > piastrinopenie (esistono forme ereditarie ed acquisite, le più frequenti sono quelli immuni da accelerata distruzione periferica). 3. Cause di alterazione del fattore plasmatico (fattori della coagulazione) Diagnosi embolia polmonare: RX torace Scintigrafia polmonare Angiografia polmonare Angio-Tc ECG Ecocardiogramma Emogasanalisi D-Dimero Troponina | Terapia del tromboembolismo venoso: Terapia anticoagulante: inibizione della crescita del trombo e prevenzione delle recidive Terapia farmacologica: eparina non frazionata (somministrata per via endovenosa), eparina a basso peso molecolare (somministrazione sottocutanea), pentasaccaride sintetico, antagonisti della vitamina K (somministrazione orale), trombolitici. Terapia eparinica controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica. Terapia eparinica controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllato, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente. Complicanze della terapia eparinica: reazioni di ipersensibilità emorragica, piastrinopenia, ipercalcemia, osteoporosi, rialzo transaminasi e alopecia. Raccomandazione per paziente in TAO (terapia anticoagulate orale): Adeguare istruzione del paziente Assunzione del farmaco regolare: ore 16:00 Regolari controlli dell’INR (indice di misura della protrombina che interviene nella via estrinseca della coagulazione) (al mattino) Evitare le iniezioni intramuscolari Evitare l'abuso di alimenti ricchi di vitamina K Paziente in TAO: vitamina K in infusione o per OS. Complesso protrombinico umano a 3 0 4 fattori (fattori II, VII, IX e X) Pazienti in NAO: complesso potrombinico umano a 3 o 4 fattori idarucizumab Filtri caval presidio medico che viene inserito in vena cava inferiore per evitare che i trombi vadano nel circolo polmonare. Vengono utilizzati nei pazienti con diagnosi certa ed evento emorragico. APPARATO URINARIO Funzioni renali: Funzione omeostatica: regolazione del volume e della composizione ionica dei liquidi dell'organismo, con modificazione continua dell’eliminazione di acqua, elettroliti ed acidi Funzione escretoria: escrezione di prodotti metabolici di rifiuto (urea, acido urico e creatinina), di farmaci, tossine e loro metaboliti Funzione endocrina: © Regolazione della pressione arteriosa sistemica e del circolo renale (sistema renina-angiotensina, prostaglandine renali, sistema callicreina-chinina) © Regolazione della produzione dei globuli rossi (eritropoietina) © Regolazione del metabolismo fosforo-calcio (forma attiva della vitamina D) Metodi di valutazione della funzione escretoria: Valutazione del filtrato glomerulare + clearance della creatinina Esame delle urine > esame chimico-fisico ed esame microscopico del sedimento (aspetto, colore, peso specifico, pH, emoglobina (non presente nelle urine), glucosio (non deve essere presente), proteine (piccola parte), bilirubina (aumento di questo provoca un colore scuro delle urine), urobilinogeno, nitriti, batteri (sono sempre presenti perché le urine NON sono sterili, si parla di infezioni delle vie urinarie quando vanno a colonizzare le vie urinarie e quando la carica dei batteri è aumentata) Urografia: si inietta un mezzo di contrato per via endovenosa che viene filtrato dal rene e concentrato nelle vie urinarie e poi successivamente eliminato Cistografia retrograda: si inietta il mezzo di contrato nella vescica con un piccolo catetere Il reflusso vescico-uretrale può provocare un'infezione del parenchima chiamato nefrite causato dalla risalita di batteri presenti nell’urina. Cistoscopia: iniezione nella vescica di farmaci Manifestazioni cliniche delle malattie dell’apparato urinario: Poliuria: diuresi superiore a 3000 ml/24 ore Oliguria: diuresi compresa tra 400-100 ml/24 ore diuresi inferiore a 100/24 ore Pollachiuria: necessità di frequenti minzioni di piccole quantità di urina senza aumento della quantità totale di urina (nelle infezioni delle vie urinarie) Nicturia: necessità di urinare durante la notte Enuresi: perdita involontaria durante la notte Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina Disuria: difficoltà nella minzione Stranguria: minzione dolorosa Tenesmo vescicale Iscuria o incontinenza paradosso: perdita involontaria e continua di piccole quantità di urina nella ritenzione urinaria cronica Proteinuria o Fisiologica: <150 mg/dl Patologica: >150 mg/dl Nefrosica: >3 gr/dl Microalbuminuria: 30-300 mg/dl di albumina Nel paziente diabetico si andrà a dosare l’albuminuria Diagnosi: o0o0000 m Proteinuria delle 24 ore m Immunofissazione proteine urinarie m Anamnesi m Esameobiettivo m Esami strumentali Ematuria Presenza di sangue nelle urine Lasciando ferme le urine si vede che i globuli rossi si separano depositandosi sul fondo Si manifesta in condizioni di anemie nelle emolisi intramuscolari Si distingue in ematuria microscopica (indagini di laboratorio) e macroscopica (si vede a occhio nudo) Principali cause: oo0000 m Renali: malattie glomerulari, nefropatie tubulo-interstiziali, nefropatie vascolari, infezioni, calcolosi, neoplasie primitive benigne e maligne, metastatiche, traumi, biopsia renale, ematuria da sforzo m Post-renali: meccaniche, infettive, iperplasia prostatica benigna, neoplasie benigne e maligne della prostata e delle vie escretrici m Sistemiche: disordini della coagulazione, emoglobinopatie, farmaci anticoagulanti, insufficienza cardiaca congestizia © Approccio diagnostico: m Caratteristiche ematuria m Sintomiassociati m Anamnesi farmacologica m Anamnesi personale m Esamibioumora (esame chimico-fisico delle urine, esame del sedimento, emocromo, test emocoagulativi) m Esamicolturali m Indaginistrumentali - Dolore renale - Dolore ureterale - Dolore vescicale - Dolore prostatico - Edema: ritenzione idro-salina ed accumulo di liquidi a livello interstiziale - Ipertensione arteriosa: da ritenzione idro-salina Insufficienza renale acuta (IRA) Sindrome clinica dipendente da un rapido deterioramento della funzione renale, tale da provocare una drastica riduzione della filtrazione glomerulare, con accumulo di scorie azotate nell'organismo, e conseguente tossicità sistemica, ed alterazione del volume dei liquidi extra-cellulari, dell'’omeostasi elettrolita e dell’equilibrio acido-base. Classificazione eziologica dell’IRA: - Pre-renali: solitamente sorge in condizioni che sono accumulate dal fatto che il rene non viene perfuso in maniera corretta perdendo la funzione di filtro del rene. - Post-rena renale acuta stenosi dell'arteria renale ‘utto ciò che impedisce il passaggio di urina dal rene verso l'esterno è causa di insufficienza ica dell’IRA Successione di tre fasi ale: oliguria o anuria @ Fase di mantenimento: (fase conclamata dei sintomi) © Apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, dolore addominali diffusi, sanguinamento gastrointestinale © Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, sovraccarico ventricolare sinistro, edema polmonare, edemi periferici (da ritenzione idro-salina), alterazioni ECG (da ritenzione di potassio) © Sistema nervoso: sopore, confusione, disorientamento, agitazione, psicomotoria, scosse muscolari di tipo mioclonico @ Fase di recupero: aumento della diuresi fino a una franca poliuria, attenuazione e regressione dei sintomi e segni uremici Diagnostic: @ Ematochimici @ Esameurine: urine ipotoniche, concentrazione urinaria di sodio > 40 mEg/L @ Biopsia renale - Mancata riduzione dell’entrata di calcio nelle cellule della muscolatura cardiaca + riduzione della contrattilità miocardica, dell’eccitabilità della cellula cardiaca, blocchi dei recettori sul sistema di conduzione cardiaca - Riduzione dell’entrata del calcio nelle cellule della muscolatura liscia > rilassamento della muscolatura liscia, vasodilatazione, riduzione delle resistenze periferiche itori: - Inibizione competitiva dell'enzima di conversione dell’angiotensina e riduzione dei livelli di angiotensina Il - Inibizione della produzione di aldosterone - Inibizione della degradazione della bradicardia (aumento della permeabilità vascolare, vasodilatazione) - Riduzione dell'attività simpatica - Prevenzione della ritenzione idro-salina i del recettore AT, dell’angiotensina (AT1 antagonisti): meccanismo d’azione - Blocco dei recettori AT, dell’angiotensina Il (vasocostrizione, inibizione della liberazione di aldosterone) - Stimolazione dei recettori AT2 (antagonizzato recettori AT1) - Rilascio endoteliale vascolare di bradichinina (aumento permeabi ità vascolare, vasodilatazione) DIABETE MELLITO Disordine cronico dovuto ad una alterazione del metabolismo glucidico conseguente ad una diminuzione dell'attività dell’insulina secondaria alla ridotta disponibilità di questo ormone, all’impedimento alla sua normale funzione oppure ad una combinazione di entrambi i fattori. Insulina Ormone proteico composto da 51 aminoacidi, prodotto dalle cellule beta delle isole di Langerhans. Deriva da una molecola complessa, la proinsulina, che nel fegato viene scissa in insulina e in un frammento più piccolo il peptide C. La secrezione comprende due fasi distinte: - La secrezione basale: avviene in assenza di stimoli esogeni e rappresenta la quantità di insulina secreta durante il digiuno - La secrezione stimolata: avviene in risposta a stimoli esogeni di cui il più importante è l'aumento della glicemia. Agisce: - A livello del fegato ove promuove la sintesi del glicogeno a partire dal glucosio (glicogenesi) ed ove impedisce la glicogenolisi e la sintesi di glicogeno a partire dagli aminoacidi (gluconeogenesi) - A livello del tessuto muscolare ove favorisce la glicogenesi e la sintesi delle proteine a partire dagli aminoacidi - A livello del tessuto adiposo ove promuove l'accumulo di trigliceridi negli adipociti ed impedisce la scissione dei trigliceridi in acidi grassi (lipolisi) e quindi in corpi chetonici (chetogenesi) Una carenza di insulina causa: - Iperglicemia per attivazione della glicogenolisi - Tendenza alla chetogenesi per scissione dei trigliceridi Recettori dell’insulina Recettori presenti sulla superficie della maggior parte delle cellule dell’organismo ed in particolare del tessuto epatico, muscolare e adiposo ove legano l'ormone e lo introducono all’interno della cellula dove espleta le sue funzioni. Possono subire alterazioni sia nella concentrazione sulla superficie delle cellule sia nell’affinità per l’insulina: - Regolazione per difetto (down-regulation): i recettori diminuiscono a fronte di elevati livelli di insulina circolante, forse a causa di una loro alterazione intracellulare + elevata concentrazione plasmatica di insulina con bassa capacità di legarsi ai recettori (obesità, alimentazione troppo ricca di carboidrati, trattamento cronico con insulina) - Regolazione per eccesso (up-regulation): condiziona bassi livelli di insulina circolanti ed aumentato legame recettoriale all’insulina (esercizio fisico e digiuno) Ormoni controregolatori Glucagone: ormone controregolatore prodotto dalle cellule alfa delle isole di Langerhans. La sua produzione viene inibita dal glucosio (che invece stimola la produzione di insulina) ed è indotta dal sistema simpatico e parasimpatico. Favorisce la disponibilità di energia durante il digiuno, in particolare favorisce la demolizione del glicogeno a livello del fegato aumentando il glucosio circolante. Altri ormoni controregolatori: 1. Adrenalina: favorisce la glicogenolisi epatica 2. Ormonedellacrescita (GH) e cortisolo: sono chiamati in causa in corso di ipoglicemia per aumentare i livelli di glucosio Classificazione eziologica del diabete mellito - Diabete di tipo 1 (distruzione delle cellule beta del pancreas) a. Immunomediato b. Idiopatico - Diabete di tipo 2 (insulino-resistenza, carenza insulinica relativa) - Diabete gestazionale - Altri tipi specifici di diabete: difetti genetici della funzione cellulare, difetti genetici nell'azione dell’insulina, malattie del pancreas (pancreatiti, pancreasectomia, neoplasia, emocromatosi), endocrinopatie (acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma, sindrome di Cushing), farmaci (glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diuretici tiazidici, acido nicotinico, fenitoina, beta-bloccanti), infezioni (rosolia congenita, CMV, virus Coxackie) Diabete mellito di tipo 1 (giovanile, insulino-dipendente, magro, instabile) È il risultato di effetti sinergici di fattori genetici, ambientali ed immunologici che esitano nella distruzione delle cellule beta del pancreas. Gli individui con suscettibilità genetica hanno un normale patrimonio di cellule beta alla nascita; iniziano a perdere le cellule beta in seguito ad un processo di distruzione autoimmune, innescato da stimoli infettivi o ambientali, che avviene nell’arco di mesi o anni. La velocità di distruzione delle cellule varia ampiamente tra gli individui. Le manifestazioni cliniche non si manifestano sino a che la maggioranza delle cellule (80%) non venga distrutta. Dopo una fase iniziale di ridotta tolleranza ai glucidi compare un diabete franco spesso precipitato da condizioni caratterizzate da aumento del fabbisogno di insulina (infezioni, pubertà). Fattori genetici Il gene principale che determina la suscettibilità al DM di tipo1A è localizzato nella regione HLA del cromosoma 6. Nei gemelli monozigoti la concordanza del DM di tipo 1A varia dal 30 al 70%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 1A è di circa 10 volte superiore nei parenti di soggetti affetti. Fattori autoimmunitari Le molecole delle isole pancreatiche bersaglio del processo autoimmune comprendono l’insulina, la decarbossilassi dell’acido glutammico (GAD65), l’antigene delle cellule insulari e una proteina dei granuli secretori dell’insulina. Gli auto-anticorpi diretti contro le cellule insulari scompaiono quando tutte le cellule sono state distrutte. Diabete mellito di tipo 2 (diabete mellito non insulino-dipendente, dell'adulto) Fisiopatologia: insulino-resistenza periferica, anomala produzione di insulina, eccessiva produzione epatica di glucosio Fattori genetici: nonostante i geni principali responsabili di questa alterazione non siano ancora stati individuati, è chiaro che la malattia è poligenica e multifattoriale. La concordanza di DM di tipo 2 nei gemelli monozigoti è tra il 70e il 90%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 2 è aumentato se un genitore è diabetico e può raggiungere il 40% se entrambi i genitori sono affetti. Cause dell’iperglicemia: a digiuno è aumentato rilascio epatico di glucosio; post-prandiale è ridotto utilizzo periferico di glucosio Prevenzione: dieta, esercizio fisico, farmaci non ipoglicemizzanti (ramipril, pravastatina) Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggior parte dei casi con: - Poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi) - Polidipsia Iperfagia Dimagrimento Complicanze acute (coma chetoacidosico) Il diabete mellito di tipo 2 esordisce nella maggior parte dei casi con: Poliuria Polidipsia Dimagrimento Complicanze acute (coma iperosmolare) Riscontro casuale Diagnosi: Glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dL misurata almeno in due occasioni distinte Emoglobina glicata > 6.5% Presenza di sintomi classicamente correlabili con il diabete (poliuria, polidipsia, chetonuria, dimagrimento) con aumento della glicemia oltre 200 mg/dL in qualsiasi momento della giornata Glicemia a digiuno normale ma test di tolleranza al glucosio compatibile con diabete mellito (glicemia superiore a 200 mg/dL dopo 120 minuti dall'assunzione di 75 g di glucosio per os) Diagnosi di laboratorio: Glicemia a digiuno: maggiore di 126 mg/dl Emoglobina glicosilata (HbA1c): circa il 6% dell'emoglobina forma un legame stabile con il glucosio in proporzione della sua concentrazione plasmatica; utile per valutare lo stato di controllo del diabete (riflette la glicemia degli ultimi 3-4 mesi) Test di tolleranza al glucosio per os: è necessario per glicemie a digiuno comprese tra 110 e 126 mg/dl o in pazienti a rischio; è diagnostico se dopo 120 minuti dalla somministrazione di 75 gr di glucosio per os la glicemia venosa è superiore a 200 mg/dl Profilo glicemico: utile nell’impostazione del trattamento che piuttosto che nella diagnosi di diabete (a digiuno al mattino, prima e/o due ore dopo i pasti) Glicosuria: sulle urine delle 24 ore o su campioni frazionati Microalbuminuria: definita come presenza di albumina nelle urine pari o superiori a 300 mg/24 ore (nefropatia in evoluzione verso l'insufficienza renale) Acetonemia e acetonuria: utili nella valutazione del diabete e nel trattamento della chetoacidosi Complicanze acute: chetoacidosi diabetica Sintomi: nausea, vomito, dolore addominale, alterazione dello stato mentale, dispnea Segni: tachicardia, secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, difesa addominale, febbre, letargia Eventi precipitanti: inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferici), farmaci (cocaina),gravidanza Fisiopatologia: carenza relativa o assoluta di insulina ed eccesso di ormoni controregolatori (gluconeogenesi, glicogenolisi, formazione di corpi chetonici a livello epatico per aumentata liberazione di acidi grassi liberi da parte degli adipociti) Terapia (emergenza medica): insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ogni 1-2 ore valutare glicemia, PA, FC, frequenza respiratoria, stato coscienza, diuresi, potassiemia. Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. Complicanze acute: stato iperosmolare iperglicemico alterazione stato di coscienza Segni: tachicardia, grave secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, febbre, letargia Eventi precipitanti: inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferico...) farmaci (diuretici tiazidici, steroidi) Fisiopatologia: carenza relativa di insulina e inadeguato apporto idrico (gluconeogenesi, glicogenolisi, alterata utilizzazione di glucosio a livello epatico + iperglicemia + diuresi osmotica) Esai laboratorio: iperglicemia (anche >1000 mg/dl), iperosmolarità plasmatica (>350 mOsm/L), iperazotemia Terapia: insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DELL’ULCERA DEL PIEDE Ulcera/amputazione pregressa s Neuropatia Sensitivo-motoria n: Traumi Calzature non idonee Camminare scalzi Cadute/Incidenti Oggetti all’interno della scarpa Biomeccanica Limitata motllità articolare Prominenze ossee Deformità del piede/osteoartropatia Ipercheratosi * Vasculopatia periferica © Condizione socioeconomica Basso ceto sociale Scarsa possibilità di accesso alle cure Scarsa adesione alle cure/trascuratezza Scarsa educazione sanitaria Sintomi della neuropatia periferica diabetica: - Bruciore - Parestesie (alterazione della sensibilità degli arti) - Intorpidimento - Allodinia (impulso doloroso in seguito ad uno stimolo) meccanica dinamica - Iperalgesia (aumentata sensibilità al dolore) termica - Crisi dolorose Educazione al paziente © Determinazione della glicemia capillare mediante glucometro © Ricerca dei corpi chetonici nelle urine © Piccole correzioni del dosaggio giornaliero dell’insulina © Riconoscimento e trattamento dell’ipoglicemia © Auto-controllo della malattia in corso di complicanze come le infezioni intercorrenti 2. Modificazioni dello stile di vita (educazione all'esercizio fisico) Dieta 4. Trattamento farmacologico: insulina ed analoghi. Trattamento di prima scelta nel DM di tipo 1 e nel diabete gestazionale. Necessario nel DM di tipo 2 quando la terapia con ipoglicemizzanti orali non è più sufficiente ad assicurare un buon controllo metabolico A seconda della velocità e della durata di azione le insuline si distinguono in: © Rapidissime (lispro, aspart, glulisina) © Rapide (umana regolare) o Intermedie (insulina protamina) © Alungadurata (glargine, detemir, degludec, lisproprotamina) Rispetto alle caratteristiche si distinguono in insulina umana prodotta con tecnica ricombinante ed analoghi dell’insulina che differiscono dall’insulina umana per sostituzione o diversa posizione di alcuni aminoacidi. w INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU) Infiammazione della parete delle vie urinarie conseguente all'invasione di batteri che hanno colonizzato l’urina. Dal punto di vista microbiologico si parla di infezioni delle vie urinarie quando nelle urine è presente una concentrazione di microrganismi superiore a 105/ml. Infezioni del tratto urinario inferiore: uretra, vescica, prostata, uretere Infezioni del tratto urinario superiore: rene Sporadiche (<1 episodio/6 mesi o <2 episodi/anno) Ricorrenti (2 episodi/6 mesi o > 3 episodi/anno) Nell'ambito delle forme ricorrenti si distinguono le recidive (si verificano entro 2 settimane dalla sospensione della terapia e sono sostenute dallo stesso microorganismo isolato in precedenza) dalle reinfezioni (nuova infezione sostenuta da un germe differente che si manifesta settimane o mesi dopo la sospensione della terapia) Si distinguono in non complicate o complicate se si associano a condizioni sistemiche o locali che favoriscono l'insorgenza e la persistenza dell’infezione (diabete mellito, difetti immunologici, farmaci immunosoppressori, alterazioni anatomiche o funzionali delle vie urinarie, uropatia ostruttiva, cateterismo vescicale, malattie renali). Epidemiologi. Infezioni molto frequenti Nel 90% IVU inferiori, nel 10% pielonefri Incidenza nei due sessi variabile con l'età: - Più frequente nei maschi in epoca neonatale - Assai più frequente nelle femmine dall'epoca neonatale sino ai 50 anni - Più frequente nei maschi dopo i 50 anni (patologia ostruttiva) Prevalenza maggiore in pazienti ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie intercorrenti. Fattori predisponenti: - Sesso - Gravidanza - Uropatia ostruttiva (condizione in cui il flusso di urina è bloccato, causando il suo ritorno e la lesione dei reni) - Vescica neurologica (ristagno urina, uso catetere vescicale) - Reflusso vescico-ureterale - Diabete - Nefropatie - Trapianto renale - Cateterismo vescicale Cateterismo vescicale Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le vie urinarie, di cui l'80% si verifica nei portatori di catetere vescicale. 1 pazienti portatori di catetere vescicale sviluppano batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni giorno di permanenza in situ del catetere + dopo un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pazienti presenta batteriuria. Eziologia: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, Candida... Complicanze: sepsi. icità del cateterismo vescicale ‘anze - ci - Infezioni delle vie urinarie - Occlusione (concrezioni - dislocamento) - Torsione - trazione (ematuria) - Perforazione vescicale - lesione uretrale - Decubito Batteri saprofiti presenti nel terzo inferiore dell’uretra Maschi Femmine Staphylococcus Aureus Neisseriae (non patogene) Neisseriae (non patogene) Acinetobacter Acinetobacter Lactobacillo Mycobacterium smegmatis Patogene: - Via ascendente, attraverso l’uretra - Via ematogena ad opera di germi molto virulenti, da foci infette in altre sedi dell'organismo - Percontiguità o continuità (via diretta) a partenza da visceri in rapporto con le vie urinarie Clinica in epoca neonatale: - Irritabilità - Rifiuto del pasto - Arresto della crescita - Vomito - Diarrea - Letargia (predisposizione al sonno continuo) - Febbre o ipotermia - . Mitto ipovalido o urine maleodoranti rescolare e scolari - Disuria talora associata a dolore addominale o lombare - Urgenza minzionale - Pollachiuria - Enuresi - Febbre - Urine maleodoranti Si tratta di sintomi aspecifici in quanto presenti anche in: - Vaginiti -. Uretriti da uso abituale di bagnoschiuma -. Eritema da pannolino - Masturbazione - Infezione da ossiuri - Abuso sessuale Clinica in età successive: - Sintomi ascrivibili ad interessamento delle basse vie urinarie - Pollachiuria - Urgenza minzionale - Incontinenza diurna - Ematuria - Stranguria - Urine maleodoranti e/o torbide La febbre si correla ad infezione del parenchima renale Diagnosi - Anamnesi + esame obiettivo - Esame chimico?fisico delle urine - Esami colturali:(con eventuale antibiogramma) Sangue Urine Sperma secreto uretrale secreto prostatico - Ecografia renale, vescicale, prostatica - Urografia e.v. + cistouretrografia retrograda - Cistoscopia Esame chimico-fisico delle urine: - Nitriti - Proteinuria - Leucociti - Globuli rossi e/o emoglobina - Cilindri: aggregati di forma cilindrica prodotti dal rene, indice di una malattia renale, acuto o cronica - Batteri - Correzione chirurgica malformazioni INSUFFICIENZA CARDIACA Sindrome clinica nella quale un'anomalia della struttura o della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità da parte del cuore di pompare il sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici. INSUFFICIENZA MIOCARDICA Deficit della contrazione miocardica (miocardiopatie, miocarditi virali, aterosclerosi dei vasi coronarici > ischemia ed IMA) responsabile di insufficienza cardiaca Classificazione secondo la New York Association sull’insufficienza cardiaca - Classe |: nessuna limitazione; l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, palpitazioni - Classe Il: lieve limitazione dell'attività fisica. Benessere a riposo ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina - Classe Ill: grave limitazione dell'attività fisica. Benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi - Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso anche a riposo. Cause dell'insufficienza cardiaca: - Cardiopatia ischemica - Miocardiopatie - Cardiopatie congenite, valvolari, ipertensive Fattori scatenanti l'insorgenza dell’insufficienza cardiaca: - Infezioni: febbre > aumento gettata cardiaca, tachicardia, ipossiemia, aumentate esigenze metaboliche - Aritmie: tachiaritmie > riduzione del tempo di riempimento ventricolare, dissociazione tra contrazione atriale e ventricolare, BAV completo o altre bradiaritmie > rallentamento della FC, aritmie da anomala conduzione intraventicolare + asincronia di contrazione ventricolare - Eccessifisici, dietetici, liquidi. ambientali, emotivi: eccessivo introito di sodio con pasto abbondante, eccessiva assunzione di liquidi, inappropriata sospensione di terapie cardiologiche, trasfusione di sangue - Infarto del miocardio: reinfarto - Embolia polmonare: aumento PAP + scompenso ventricolare Sx - Anemia: aumento della gittata cardiaca umento del metabolismo basale, aumento della FC - Tireotossico: - Gravidanza Aggravamento dell’ipertensione Tipologie di insufficienza cardiaca: - Insufficienza sistolica e diastolica - Insufficienza ad alta e bassa portata - Insufficienza acuta e cronica - Insufficienza cardiaca sinistra e destra Insufficienza cardiaca sistolica: incapacità da parte del ventricolo di contrarsi normalmente e di pompare abbastanza sangue in periferia. Insufficienza cardiaca diastolica: incapacità da parte del ventricolo di rilasciarsi e riempirsi normalmente. Da ridotta capacità diastolica ventricolare (pericardite costrittiva, miocardiopatia restrittiva, ipertensiva, ipertrofica), compromissione del rilasciamento ventricolare (IMA) e fibrosi con infiltrazione miocardica (miocardiopatia restrittiva) Insufficienza cardiaca a bassa portata: si verifica in seguito a cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, miocardiopatia dilatativa, patologia valvolare, patologia pericardica Insufficienza cardiaca ad alta portata: si verifica nei pazienti con ridotte resistenze periferiche (anemia, ipertiroidismo, gravidanza) Insufficienza cardiaca acuta: si verifica in seguito a improvvisa rottura di cuspide valvolare, infarto miocardico massivo. L’improvvisa riduzione della gittata cardiaca + ipotensione arteriosa periferica senza edema Insufficienza cardiaca cronica: si verifica nei pazienti con miocardiopatia dilatativa o cardiopatia multivalvolare. Riduzione progressiva della gittata cardiaca +congestione vascolare con pressione arteriosa preservata Insufficienza cardiaca destra e sinistra (le manifestazioni cliniche dell’insufficienza cardiaca sono la conseguenza dell'accumulo di sangue a monte del ventricolo inizialmente interessato) Insufficienza cardiaca destra: sovraccarico di volume del ventricolo destro (es: ipertensione arteriosa polmonare primitiva o secondaria ad embolia polmonare) > congestione venosa periferica > edemi declivi, epatomegalia congestizia, distensione venosa periferica Insufficienza cardiaca ra: ventricolo sinistro indebolito per perdita di miociti (IMA) o sovraccarico di volume del ventricolo sinistro (es: insufficienza aortica) > congestione circolo polmonare > dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto Nello scompenso cardiaco cronico vengono interessati, a lungo andare, entrambi i ventricoli indipendentemente dalla cavità che deve sopportare inizialmente l’alterato carico emodinamico Sintomi dell’insufficienza cardiaca - Sintomi e segni correlati alla riduzione della gittata cardiaca - Sintomi e segni correlati alla ipertensione venosa - Sintomie segni correlati alla disfunzione miocardica - Turbe respiratorie © Dispnea da sforzo © Dispneaa riposo (scompenso classe NYHA IV, edema polmonare acuto) o Ortopnea © Dispnea parossistica (notturna) © Respiro periodico di Cheyne-Stokes: da riduzione della sensibilità del respiro alla PCO» - Astenia: da ridotta perfusione della muscolatura scheletrica - Anoressia, nausea, dolore addominale da congestione circolo addominale - Confusione mentale, cefalea, insonnia da ipoperfusione cerebrale Reperti obiettivi dell’insufficienza cardiaca: - Pressione arteriosa: aumentata o ridotta - Pressione venosa sistemica: aumentata - . Rumori da stasi polmonare - Turgore delle vene giugulari - Edemideclivi - Idrotorace - Ascite - Epatomegalia congestizia - Ittero - Cute fredda, pallida, sudata - Contrazione della diuresi Criteri di Framingham per la diagnosi clinica di insufficienza cardiaca (1 maggiore + 2 minori) - Criteri maggiori © Dispnea parossistica notturna Distensione delle vene del collo Rantoli Cardiomegalia Edema polmonare acuto Ritmo di galoppo T3 Aumento della pressione venosa Reflusso epato-giugulare Perdita di peso > 4,5 Kg dopo 5 giorni di terapia oo00o00000o0 - Criteri minori © Edema delle estremità © Tosse notturna Dispnea da sforzo Epatomegalia Versamento pleurico Capacità vitale ridotta o Tachicardia Approccio al paziente: - Anamnesi - Esame obiettivo oo000 - Esami bioumorali (BNP, indici funzionali epatici, renali ecc.) BNP (B-type natriuretic peptide o Brain Natriuretic Peptide) ormone prodotto dai ventricoli cardiaci a seguito di espansione di volume e/o sovraccarico pressorio e stretch della parete ventricolare. Ha azione natriuretica, diuretica, rilassante le cellule muscolari lisce della parete dei vasi e inibisce il sistema reninaangiotensina-aldosterone Trattamento: - Obiettivo del trattamento dello SC acuto è stabilizzare le condizioni emodinamiche del paziente identificando e trattando i fattori reversibili che hanno scatenato lo scompenso (infezioni, aritmie, embolia polmonare). - L'approccio farmacologico si basa sull'utilizzo di farmaci somministrati e.v. quali diuretici dell’ansa, nitrati e agenti inotropi (dobutamina, dopamina, milrinone) - Obiettivo del trattamento dello SC cronico è quello di trattare la causa che ne sta alla base, ridurre i sintomi e arrestarne la progressione - Il trattamento dello SC include cambiamenti dello stile di vita, terapia farmacologica e in taluni casi utilizzo di device impiantabili e di strumenti di supporto meccanico al circolo ematico Trattamento non farmacologico: - Riduzione apporto giornaliero di sodio - Riduzione apporto giornaliero di alcool (max 1-2 bicchieri di vino\die) - . Riduzione peso corporeo nei pazienti obesi - Abolizione fumo di sigaretta - Vaccinazione annuali contro l'influenza stagionale - Programmi di riabilitazione cardiaca EDEMA POLMONARE ACUTO Approccio al paziente immediato e aggressivo: - Mantenere il paziente in posizione seduta per ridurre il ritorno venoso - O»terapia al 100% con una maschera per raggiungere una Pa02 di almeno 60 mmHg Quasi simultaneamente: - Somministrare un diuretico dell’ansa e.v. - Somministrare vasodilatatori (nitroglicerina sublinguale o e.v.) - Controllare l'agitazione con morfina cloridrato (no benzodiazepine responsabili dell'eventuale depressione respiratoria) INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) Riduzione irreversibile della funzionalità renale. Nella maggior parte dei casi, indipendentemente dalla persistenza dell’insulto iniziale, assume carattere di progressività. Nelle fasi iniziali è solitamente totalmente asintomatica. La progressione dell’insufficienza renale può essere più o meno rapida fino a riduzione dei valori di filtrato glomerulare che rendono necessaria la terapia dialitica sostitutiva. Rene policistico: malattia ereditaria che colpisce il sistema escretore. Esistono due forme: la forma autosomica dominante, che è una delle patologie genetiche più diffuse e si manifesta con l'accumulo di cisti su entrambi i reni. Con il tempo le cisti aumentano in numero e dimensioni, comprimendo il tessuto renale fino a compromettere la - . Disturbi gastroenterici gravi ostacolanti la nutrizione - Coagulopatia Emodialisi: terapia fisica sostitutiva della funzionalità renale somministrata a soggetti nei quali essa è criticamente ridotta (uremia), condizione che rappresenta lo stadio più grave di insufficienza renale. nell’emodialisi il sangue viene fatto scorrere in un filtro in cui entra in contatto con una membrana semipermeabile attraverso cui passano solo le sostanze tossiche che si desidera rimuovere. Il filtro consente anche, oltre alla rimozione di sostanze, il reintegro di radicali alcalini, quindi il riequilibrio acido-base. Emofiltrazione: tecnica che consente di dializzare il sangue senza interruzioni. Il principale vantaggio è la possibilità di rimuovere grandi quantità di liquidi evitando gli episodi ipotensivi causati dalla dialisi. Questa procedura è indicata per il trattamento dei pazienti emodinamicamente instabili con danno renale acuto che devono ricevere grandi volumi di liquidi. Emodialfitrazione: tecnica che combina l’emodialisi e l'emofiltrazione, che permette di abbinare ai vantaggi delle rimozioni dei soluti a basso peso molecolare i vantaggi relativi alla rimozione di sostanze a peso molecolare medi/alto. La caratteristica peculiare delle metodiche ed emodialfitrazione è quella di utilizzare il processo fisico della convezione per ottenere sempre maggiori quantità di acqua plasmatica rimossa dal comparto ematico dei pazienti emodializzarti ed allo stesso tempo per infondere pari volumi di soluzione dialitica. Complicanze del trattamento dialitico: Emodialisi: - Trombosi/infezione accesso vascolare - Ipotensione arteriosa - Crampi muscolari - Sindromeda squilibrio dialitico (edema cerebrale) - Emorragia Dialisi peritoneale: - Infezione dell'emergenza cutanea del catetere peritoneale - Peritonite - Dolore addominale (fase carico o scarico del dialisato) - Demenza dialitica (intossicazione da alluminio) MALATTIA CEREBROVASCOLARE Qualsiasi alterazione cerebrale derivante da un processo patologico a carico dei vasi sanguigni (ischemia o emorragia) ICTUS Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale TIA (Attacco ischemico transitorio) Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore. In Italia l'ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d'invalidità. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è del 6,5%, più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). L'incidenza dell'ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra- ottantacinquenni. Il 75% degli ictus si riscontra in soggetti di oltre 65 anni. L'ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa. Ad1anno dall'evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico - presenta un grado di disabilità elevato, che li rende totalmente dipendenti. Cause comuni di ictus ischemico: = Irombosi © Ictuslacunare (piccoli vasi) O Trombosi grandi vasi =. OQcclusione embolica @ Artero-arteriosa: © Biforcazione carotidea © Arco aortico © Dissecazione arteriosa @ Cardio embolica: O Filtrazione atriale o o o o o o Trombo murale Infarto del miocardio Miocardiopatia dilatativa Lesioni valvolari Embolo paradosso Aneurisma settale atriale Cause non comun us ischemico - Ipercoagulabilità o Deficit proteina CedS Policitemia vera Porpora trombotica trombocitopenica Anemia falciforme e beta-talassemia Mutazione FV Leiden e FII © Lupuseritematoso sistemico - Trombosi dei seni venosi - Vasculiti (sistemiche o primitive del SNC, associate a meningite) - Vasospasmo da emorragia subaracnoidea - Droghe: cocaina, anfetamine - Eclampsia (grave patologia della gravidanza) Fattori di rischio non modificabili per ictus ischemici - Età - Fattori geneti | fattori di rischio modificabili per ictus ischemico: - Ipertensione arteriosa + PA<130/80 mmHg nel diabetico, < 140/80 nel soggetto non diabetico; farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Fibrillazione atriale + terapia anticoagulante o antiaggregante - Diabete mellito + buon compenso metabolico - lperomocisteinemia + (folati, vitamina B6 e B12) - Ipertrofia ventricolare sinistra + farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Stenosi carotidea > terapia antiaggregante - Fumodi sigaretta + abolizione - Eccessivo consumo di alcool + abolizione - Dieta — grassi insaturi, fibra alimentare, calcio, potassio, magnesio, antiossidanti (vitamina C ed E, -carotene) Fattori che probabilmente aumentano documentati come fattori indipendenti di rischi All'arrivo in ospedale ABCD score Puntogglo validato prditiv dl rischio prococe di ictus in pazienti I I È sto ua somme pur scena a acini i porto soia 2 140 mm i don 290 mm Ho: Tunio so senza iposteni: ‘puri 1050 mins “puro cede parco iscl ictus ma che al momento non appaiono completamente Dislipidemia Obesità Sindrome metabolica Placche dell'arco aortico Uso di contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Emicrania Anticorpi antifosfolipidi Fattori dell’emostasi Infezioni Uso di droghe Inquinamento atmosferico li un paziente con sospetto ictus cerebrale è sempre indicata l'esecuzione di: Inquadramento neurologico Esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, proteine totali, bilirubina, transaminasi, tempo di protrombina, APTT L'ECG è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA che arrivano in PS La TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in PS per: ® La diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari; e L’identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica Deve essere ripetuta entro 48 ore se negativa oppure se sintomi in progressione L'esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa Terapia farmacologica 1 Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall'esordio di un ictus ischemico nei casi elegibili. Nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, la trombolisi intrarteriosa con una finestra terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio dell'evento. La terapia antiaggregante (ASA, clopidogrel) è indicata in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante. Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi, FA, patologia valvolare. | diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) sono indicati nel trattamento sistematico dell'ictus ischemico acuto per il trattamento dell’edema cerebrale. | corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.