Appunti di Medicina Interna, Appunti di Medicina Interna

Scarica Appunti di Medicina Interna e più Appunti in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! APPUNTI DI MEDICINA INTERNA Indice La medicina interna…………………………………………………………………. ………………………………………….……………….pag 2 L’ ipertensione arteriosa ………………………………………………………………………………………………………………… ……pag 13 Il diabete mellito………………………………………….………. ………………………………………………………………..……………pag. 22 L’assenza di coscienza……………………………………………………………………………………………………… …………………pag.31 1 Lo scompenso cardiaco………………………………………………………………………………………………………… ……………pag.38 La medicina interna è basata su diversi step: SEMEIOTICA: arte di rilevare i sintomi, i segni e tutti i dati che riguardano un paziente SINTOMO: sensazione soggettiva avvertita dal paziente SEGNO: alterazione obiettiva manifestata dal paziente I segni e i sintomi permettono di iniziare l’iter che conduce alla di formulazione della diagnosi clinica della malattia. La metodologia permette di assemblarli, affinché venga formulato un ventaglio di possibilità. PATOLOGIA: classificazione di malattie basata su: • Eziologia (cause) • Patogenesi (meccanismi fisiopatologici) • Quadro anatomopatologico • Descrizione di segni e sintomi CLINICA: uso di patologia e semeiotica per inquadrare l’affezione che colpisce il paziente e curarla adeguatamente. ANAMNESI Raccolta dei dati storici del paziente, condotta in luoghi idonei. • È necessario condurre il colloquio con il paziente in modo calmo e sereno, senza fretta, tenendo un atteggiamento che dimostri ascolto e interesse. • Evitare di incombere e insistere con il paziente, dimostrando interesse non solo verso le malattie ma anche nei confronti della persona stessa. • Usare un linguaggio chiaro e comprensibile, modulato a seconda del soggetto in questione. Serve a: • Instaurare un rapporto con esso • Raccogliere tutte le informazioni utili per avere diverse ipotesi diagnostiche Il problema clinico può essere genericamente suddiviso in: • primario: motivazione più importante per la quale il pz è pervenuto all’osservazione del medico ed eventuali problemi antecedenti, correlabili all’attuale • secondario: altre malattie rilevanti e coesistenti, sintomi di incerta relazione con il problema primario, patologie preesistenti residuate in esiti. L’anamnesi tradizionale comprende: 1. Anamnesi familiare: 2. Anamnesi personale fisiologica 3. Analisi patologica (remota o prossima) ① ANAMNESI FAMILIARE Riguarda i familiari ed è necessaria per capire se ci sono malattie ereditabili o se ci sono fonti di contagio all’interno della famiglia. Rileva anche situazioni anomale nell’ambiente. MALATTIE EREDITABILI 2 • diminuita ingestione di acqua (ostacoli alla canalizzazione del tubo gastroenterico, impossibilità a bere) • aumento perdite di acqua (emorragia, vomito diarrea, poliuria, sudorazione eccessiva) ♦ DIURESI Quantità di urina prodotta dal rene nelle 24 ore Fattori che influenzano la diuresi sono: • Entità del flusso ematico renale • Integrità del filtro glomerulare • Entità del riassorbimento tubulare Normalmente la quantità di urina prodotta è pari a 2L circa al giorno. Esistono diverse alterazioni della diuresi: Poliuria: produzione di più di 2 litri di urina nelle 24 ore. Causata da: • polidipsia psicogena • diabete insipido: ridotta o mancata produzione di ormone antidiuretico ADH. L’acqua non viene assorbita perché la parete dei tubuli renali è impermeabile; le urine saranno a basso peso specifico perché molto diluite • insufficienza renale cronica • diabete mellito: iperglicemia. Glucosio passa nelle urine tramite il glomerulo renale in partite però è assorbito (normalmente). Se la concentrazione di C6H12O6 > 180mg/L il rene non assorbe il glucosio, che rimane nelle urine, causando l’aumento della pressione osmotica. Le urine avranno quindi un peso specifico notevole. • Iatrogena: a seguito di farmaci somministrati Oliguria: produzione dimeno di 1 litro di urina in 24 ore. Causata da : • privazione di liquidi • eccessiva perdita di liquidi • stato di shock • glomerulonefrite acuta • Tubulo necrosi Anuria: totale soppressione della produzione di urina da parte del rene. Causata da: • shock • glomerulonefrite acuta diffusa • tubulo necrosi • anuria riflessa ♦ MINZIONE Atto fisiologico che porta alla emissione dell’urina dalla vescica Nicturia: prevalenza della quantità di urina emessa durante la notte, rispetto a quella emessa durante il giorno • ipertrofia prostatica • scompenso cardiaco Pollachiuria: aumento di frequenza delle minzioni • Infezioni della vescica e dell’uretra 5 • neoplasie vescicali • ipertrofia prostatica • prolasso uterino • neoplasie utero e retto Disuria: generica difficoltà alla minzione Stranguria: minzione dolorosa • infezioni urinarie • neoplasie vescicali Ritenzione urinaria: impossibilità alla minzione acuta o cronica • neoplasie vescicali o uretrali • calcoli • ipetrofia prostatica • difetto di contrattilità del detrusore o di rilasciamento dello sfintere Incontinenza urinaria: emissione involontaria di urina • lesioni organiche dello sfintere vescicale • lesioni nervose Enuresi notturna: tipica in età pediatrica. ♦ ALVO Emissione di feci e gas dallo sfintere anale Occlusione o ileo: Mancata emissione di feci e gas • ILEOMECCANICO: ostruzione del lume intestinale • ILEO PARALITICO: paralisi della muscolatura intestinale con arresto della peristalsi Stipsi: Ritardo della evacuazione • Alimentazione incongrua • Cause psichiche • Abuso di lassativi • Megacolon • Stenosi organiche intestinali Diarrea: Aumento di numero delle scariche alvine • Gastroenteriti ed enterocoliti • Insufficienza pancreatica (malassorbimento) • Flogosi intestinali croniche • Neoplasie intestinali Dissenteria Le scariche non sono costituite da feci ma da materiale patologico (sangue e feci) • Colera • Amebiasi • Salmonellosi Melena Emissione di feci nerastre, picee • Test per sangue occulto positivo Indica perdita di sangue da: esofago stomaco duodeno • Ulcera peptica • Gastrite emorragica • Varici esofagee Enterorragia Presenza di sangue rosso vivo misto alle feci 6 • Neoplasie del colon • Diverticolosi del colon • Colite ulcerosa • Emorroidi 3 ANAMNESI PATOLOGICA Costituisce l’analisi dei sintomi. I più comuni sono: • Dolore • Dispnea • Tosse • Nausea • Astenia ♦ DOLORE Il sintomo dolore è la risultante di due componenti • Componente neurologica: Attraverso due neuroni gli impulsi algogeni dalla periferia vengono veicolati alle vie spinotalamiche e da qui al talamo. La percezione è ancora confusa e non soggetta a valutazione critica • Componente psichica: risulta dalla proiezione alla formazione reticolare ed alla corteccia cerebrale ed è responsabile della valutazione critica dell'impulso algogeno di cui discrimina intensità, qualità, punto di provenienza LA VIA DEL DOLORE 1° neurone: dalla periferia al corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale 2° neurone: dal corno posteriore al talamo, dopo decussazione 3° neurone: dal nucleo posterolaterale del talamo alla corteccia sensoriale DOLORE SOMATICO: è di solito ben localizzato (punto, linea, superficie). Gli impulsi sono veicolati da nervi somatici o cerebrospinali. Le terminazioni nervose sono sensibili a stimoli quali: -pressione, trazione, taglio, frizione, puntura, ustione -variazioni di pH, necrosi DOLORE VISCERALE: gli impulsi sono veicolati da fibre che decorrono nei nervi parasimpatici e simpatici. Stimoli che evocano dolore viscerale sono: • -distensione • -spasmo o contrazioni • -irritanti chimici È di solito mal localizzabile, diffuso e tridimensionale DESCRIZIONE DI UN DOLORE • Sede • Qualità 7 inspirazione. Ha lo scopo di proteggere l’albero respiratorio dall’ingresso di sostanze estranee e dall’accumulo di secreti. TOSSE SECCA (senza espettorazione) Può essere causata da: • inalazione di polveri o sostanze irritanti • corpi estranei • flogosi di laringe trachea o bronchi • neoplasie laringe, bronchi • neoplasie mediastiniche • flogosi pleurica TOSSE PRODUTTIVA (con espettorazione) Cause possibili sono: • flogosi bronchi o parenchima polmonare con essudato • bronchiectasie • edema polmonare acuto EMOTTISI o EMOFTOE: emissione di sangue con la tosse • infezioni polmonari es. tubercolosi, micosi, infezioni batteriche • neoplasie bronchiali • bronchiectasie • malattie cardiovascolari es. infarto polmonare, stenosi mitralica ♦ VOMITO Rapida e forzata espulsione di cibo, o altro materiale, dallo stomaco attraverso la bocca, di solito preceduto da nausea. Esistono diversi tipi di vomito: • Vomito alimentare • Vomito acquoso • Vomito biliare • Vomito emorragico (ematemesi) • Vomito caffeano: presenza di sangue digerito 10 • Vomito fecaloride CAUSE • cerebrali • psicosi • eventi emotivi acuti • aumento pressione intracranica (contusioni, tumori, ascessi, meningiti, emorragie) • tossiche • farmaci • tabacco • radiazioni • tossici endogeni (uremia, insufficienza epatica) • viscerali • ostruzione al transito • malattie dello stomaco • logosi pelviche e addominali • otovestibolari • cinetosi • s. di Ménière ♦ DISPNEA “spiacevole consapevolezza del proprio respiro” È un sintomo che viene descritto dal paziente come fame d’aria, fiato pesante, sopraffiato. Da un punto di vista patogenetico la dispnea si verifica quando il lavoro respiratorio è eccessivo. Da un punto di vista clinico possiamo avere: • Dispnea da sforzo • Dispnea a riposo • Ortopnea • Dispnea parossistica notturna il fenomeno della dispnea si può verificare: • in relazione allo sforzo: scompenso cardiaco, BPCO • In relazione al decubito: scompenso cardiaco È associata a un grado di esercizio fisico minimo, necessario per evocare tale sensazione. (è da considerare la variabilità individuale di percezione) SINTOMI E SEGNI ASSOCIATI • dolore 11 • Scompenso cardiaco • BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva • Cardiopatia ischemica • Embolia polmonare • Pneumotorace • febbre • polmonite • Scompenso cardiaco ♦ ASTENIA Sensazione di stanchezza sproporzionata rispetto alla attività svolta PATOGENESI • Disturbo trasmissione nervosa al muscolo • Disturbo elettrolitico della fibrocellula muscolare • Disturbo apporto glicemico alla fibrocellula muscolare • Disturbo metabolismo ossidativo fibrocellula muscolare CONDIZIONI CARATTERIZZATE DA ASTENIA • Miastenia grave • Paralisi periodica familiare • Malattie endocrine • Iperaldosteronismo primario • Morbo di Addison • Distiroidismi • Malattie infettive • Malattie neoplastiche • Diabete mellito • Anemie gravi • Scompenso cardiaco All’ anamnesi segue l’ESAME OBIETTIVO, processo basato su diverse fasi: Ispezione 12 TEORIA DEL MOSAICO • Fattori genetici ed ereditari • Ritenzione renale sodica • Resistenza isnulinica • Alterazioni emodinamiche cardiache • Attivazione adrenergica • Fattori ambientali e comportamentali • Alcol, fumo • Aumentatoi apporto di sodio • Fattori psicologici e stress • Sovrappeso e obesità EZIOLOGIA Forma primitiva (essenziale o idiopatica) Forme secondarie a eziologia nota IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA • Renale ■ reno-vascolare ■ Nefro-parenchimale • Coartazione aortica • Endocrina ■ iperincrezione di catecolamine (feocromocitoma) ■ eccesso di ormoni mineralcorticoidi (iperaldosteronismi) ■ eccesso di glucocorticoidi (sd. Cushing): cortisonici prodotti dalla corticale del surrene ■ tumori producenti renina ■ acromegalia, iperparatiroidismo, iper- e ipo-tiroidismo. Nell’ipertiroidismo aumenta la PAS ma la PAD rimane normale oppure si abbassa. • Da espansione del volume intravascolare con aumento della viscosità ematica (policitemia vera dovuta alla proliferazione di precursori eritroidi) • Neurogenica (tumori cerebrali, disautonomia familiare) PATOGENESI Pressione arteriosa = portata cardiaca x resistenze periferiche totali La portata cardiaca è la quantità di sangue che passa in 1 minuto: è data dal prodotto tra la gittata sistolica emessa dal ventricolo sinistro e la frequenza cardiaca (70 bpm). L’ ipertensione comporta un aumento della gittata cardiaca e/o aumento della RP 15 Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) è un meccanismo ormonale che regola, attraverso diversi meccanismi, la pressione sanguigna, il volume del sangue circolante (volemia) e il tono della muscolatura arteriosa. IPERTENSI ONE E RISCHIO DI ULTERI ORI MALATT IE MALATTIA RISCHIO RELATIVO (ipertesi / normotesi) Arteriopatia coronarica 2- 3 volte ictus 7 volte Scompenso cardiaco 2-3 volte Arteriopatia periferica 2-3 volte RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN PRESENZA DI VARI FATTORI DI RISCHIO PROGNOSI • Origine (primitiva o secondaria), gravità e durata dell’ipertensione • Adeguatezza del controllo terapeutico • Presenza di altri fattori di rischio, di patologie associate o di danni d’organo I RISCHI DELL’ IPERTESO • Ipertrofia ventricolare sinistra • Aterosclerosi accelerata 16 • Ictus • Il danno renale • Arteriopatia obliterante cronica periferica: diabete e fumo sono i principali fattori di rischio. AOCP è associata generalmente ad un aumento della PAS piuttosto che della PAD. È un fattore importante nella patogenesi • della malattia ESAME OBIETTIVO Segni suggestivi di ipertensione secondaria e danno d’organo • Caratteristiche della sindrome di Cushing • Ridotto e ritardato polso femorale e ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell’aorta) • Stigmate cutanee di neurofibromatosi (feocromocitoma) • Palpazione di un aumento volumetrico dei reni (rene policistico) • Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare) • Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattia dell’aorta) • Cervello: soffi in corrispondenza delle arterie del collo, alterazioni della sensibilità e della motilità. • Retina: alterazioni del fondo dell’occhio. • Cuore: localizzazione e caratteristiche dell’impulso apicale, aritmie, ritmo di galoppo, rumori umidi polmonari, edemi periferici. • Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche a livello cutaneo. INDAGINI DIAGNOSTICHE • Indagini bioumorali (colesterolo, trigliceridi, urea, creatinina, glucosio, Na+, K+, emocromo, dosaggi ormonali, esame urine, microalbuminuria) • ECG • Ecocardiogramma • Ecografia tronchi sovraortici • Ecografia arterie renali • Ecografia arterie arti 17 • Blocco dei recettori sul sistema di conduzione cardiaco Principali composti • Diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, felodipina, lacidipina, nisoldipina, nitrendipina, manidipina, lercanidipina) • Non-diidropiridinici: benzodiazepine (diltiazem), fenilalchilamine (verapamil) ♦ ACE-INIBITORI meccanismo d’azione • Inibizione competitiva dell’enzima di conversione • dell’angiotensina I (ACE) e riduzione livelli di A-II • Inibizione della produzione di aldosterone • Inibizione della degradazione della bradichinina • (aumento permeabilità vascolare, vasodilatazione) • Riduzione dell’attività simpatica • Prevenzione della ritenzione idrico-salina principali composti • Benazepril • Captopril • Cilazapril • Delapril • Enalapril • Fosinopril • Lisinopril • Moexipril • Perindopril • Quinapril • Ramipril • Trandolapril • Zofenopril Spirapril ♦ ANTAGONISTI DEL RECETTORE AT1 DELL’ANGIOTENSINA II (AT1 ANTAGONISTI) meccanismo d’azione • Blocco dei recettori AT1 dell’angio-I (vasocostrizione, inibizione della liberazione di aldosterone) • Stimolazione dei recettori AT 2 : (antagonizzano recettori AT1) 20 • Rilascio endoteliale vascolare di bradikinina (aumento permeabilità vascolare, • vasodilatazione) principali composti • Losartan • Valsartan • Irbesartan • Candesartan • Telmisartan MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Quando si valutano i valori pressori è necessario: • Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria • Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1-2 minuti e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro • Usare un bracciale di dimensione standard (12- 13 cm di altezza e 35 di lunghezza), ma disporre di bracciali più grandi o più piccoli nel caso di soggetti magri o obesi. Usare bracciali pediatrici nei bambini • Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori in occasione della prima visita per evidenziare eventuali disparità pressorie legate alla presenza di vasculopatia periferica. In tale evenienza, considerare il valore pressorio più alto come quello di riferimento. Nei pazienti anziani, nei diabetici e in altre condizioni in cui piò essere sospettata un’ipotensione ortostatica, misurare la pressione dopo 1 e 5 minuti dall’assunzione della posizione eretta. PRESSIONE CLINICA O SFIGMOMANOMETRICA La pressione arteriosa viene classicamente misurata mediante sfigmomanometro aneroide (oscillometrici), essi devono essere validati secondo protocolli standardizzati e controllati periodicamente tramite confronto con dati provenienti da sfigmomanometri. • Misurazione palpatoria della pressione sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria • Posizionamento dello stetoscopio sull’arteria brachiale (usare preferibilmente la campana) • Gonfiaggio del bracciale fino a 30 mmHg al di sopra del valore di pressione sistolica in precedenza determinato con metodo palpatorio • Sgonfiaggio del bracciale alla velocità di 2-3 mmHg/sec • Impiego della I fase di Korotkoff (comparsa dei suoni) per la determinazione della pressione sistolica • Impiego della V fase di Korotkoff (scomparsa dei suoni) per la determinazione della pressione diastolica • Dopo la scomparsa dei toni il bracciale va sgonfiato rapidamente 21 SFIGMOMANOMETRO • Basso costo • Operatore dipendente • Utilizzo di bracciali adeguati • Valutazione ascoltatoria (suoni di Korotkoff), generalmente meno affidabile del metodo oscillometrico SUONI DI KOROTKOFF • FASE I: la prima comparsa di suoni deboli, ripetitivi, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi • pressione arteriosa sistolica • FASE II: Per un breve periodo successivo i suoni si possono affievolire • Gap ascoltatorio: in alcuni pazienti il suono può scomparire del tutto per un breve periodo. • FASE III: ritorno di suoni più netti • FASE IV: improvvisa attenuazione dei suoni che diventano più ovattati • FASE V: punto in cui tutti i suoni spariscono completamente pressione arteriosa diastolica. DIMENSIONI DEL BRACCIALE L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate costituisce una delle più comuni cause di errore nelle misurazioni indirette della pressione arteriosa Parametri per la scelta del bracciale • Lunghezza della camera d’aria del bracciale=80% della circonferenza del braccio • Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del braccio • Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a quella del braccio Discrepanza tra camera d’aria e braccio • Camera d’aria troppo piccola (sottodimensionamento) Sovrastima della PA : Range di errore da 3.2/2.4 a 12/8 mmHg fino a 80 mmHg negli obesi • Camera d’aria troppo larga (sovradimensionamento) Sottostima della PA : Range di errore da 2 a 5 mmHg Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di quello sovradimensionato METODO OSCILLOMETRICO È basato sul principio della pletismografia e fornisce una misura indiretta della pressione pulsatile di una arteria. Il metodo oscillometrico misura le variazioni periodiche di pressione del bracciale (oscillazioni) e le utilizza come misura indiretta della pressione pulsatile dell’arteria sottostante. Nato per la valutazione della pressione arteriosa media (Dinamap 1976) oggi i dispositivi sono in grado di fornire sia la PAS che la PAD. MONITORAGGIO AMBULATORIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE ABPM (AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING) 22 • iperglicemia per attivazione della glicogenolisi • tendenza alla chetogenesi per scissione dei trigliceridi RECETTORI DELL’INSULINA Recettori presenti sulla superficie della maggior parte delle cellule dell’organismo ed in particolare del tessuto epatico, muscolare e adiposo ove legano l’ormone e lo introducono all’interno della cellula dove espleta le sue funzioni. Possono subire alterazioni sia nella concentrazione sulla superficie delle cellule sia nell’affinità per l’insulina: • regolazione per difetto (down-regulation): i recettori diminuiscono a fronte di elevati livelli di insulina circolante, forse a causa di una loro alterazione intracellulare → elevata concentrazione plasmatica di insulina con bassa capacità di legarsi ai recettori (obesità, alimentazione troppo ricca di carboidrati, trattamento cronico con insulina) • regolazione per eccesso (up-regulation): condiziona bassi livelli di insulina circolanti ed aumentato legame recettoriale all’insulina (esercizio fisico e digiuno) ORMONI CONTROREGOLATORI Glucagone: ormone contro-regolatore prodotto dalle cellule delle isole di Langerhans. La sua produzione viene inibita dal glucosio (che invece stimola la produzione di insulina) ed è indotta dal sistema simpatico e parasimpatico. Favorisce la disponibilità di energia durante il digiuno, in particolare favorisce la demolizione del glicogeno a livello del fegato aumentando il glucosio circolante. Altri ormoni controregolatori: • adrenalina: favorisce la glicogenolisi epatica • ormone della crescita (GH) e cortisolo: sono chiamati in causa in corso di ipoglicemia per aumentare i livelli di glucosio CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DEL DIABETE MELLITO • Diabete di tipo 1 (distruzione delle cellule del pancreas): immunomediato e idiopatico • Diabete di tipo 2 (insulino-resistenza, carenza insulinica relativa) • Diabete gestazionale • Altri tipi specifici di diabete Esistono vari tipi di diabete, che possono essere causati da • Difetti genetici della funzione cellulare • Difetti genetici nell’azione dell’insulina • Malattie del pancreas (pancreatiti, pancreasectomia, neoplasia, emocromatosi…) • Endocrinopatie (acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma, sindrome di Cushing…) DIABETE MELLITO DI TIPO 1 (giovanile, insulino-dipendente, magro, instabile) 25 È il risultato di effetti sinergici di fattori genetici, ambientali ed immunologici che esitano nella distruzione delle cellule del pancreas. Gli individui con suscettibilità genetica hanno un normale patrimonio di cellule alla nascita; iniziano a perdere le cellule, in seguito ad un processo di distruzione autoimmune, innescato da stimoli infettivi o ambientali, che avviene nell’arco di mesi o anni. La velocità di distruzione delle cellule varia ampiamente tra gli individui. Decorso variabile tra i soggetti. Le manifestazioni cliniche non si manifestano sino a che la maggioranza delle cellule (80%) non venga distrutta. Dopo una fase iniziale di ridotta tolleranza ai glucidi compare un diabete franco spesso precipitato da condizioni caratterizzate da aumento del fabbisogno di insulina (infezioni, pubertà). ♦ FATTORI GENETICI Il gene principale che determina la suscettibilità al DM di tipo1A è localizzato nella regione HLA del cromosoma 6. Nei gemelli monozigoti la concordanza del DM di tipo 1A varia dal 30 al 70%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 1A è di circa 10 volte superiore nei parenti di soggetti affetti. ♦ FATTORI AUTOIMMUNITARI Le molecole delle isole pancreatiche bersaglio del processo autoimmune comprendono l’insulina, la decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD65), l’antigene delle cellule insulari (islet cell antigen 512 = ICA-512) e una proteina dei granuli secretori dell’insulina (phosphatase homologue in granules of insulinoma = phogrin). Gli auto-anticorpi diretti contro le cellule insulari scompaiono quando tutte le cellule sono state distrutte. Suscettibilità a sviluppare altre patologie autoimmuni. SINTOMATOLOGIA D’ESORDIO DIABETE MELLITO DI TIPO 1 Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggior parte dei casi con: • poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi) • polidipsia • iperfagia • dimagrimento • complicanze acute (coma chetoacidosico) 26 DIABETE MELLITO DI TIPO 2 Diabete mellito non insulino-dipendente, dell’adulto FISIOPATOLOGIA Insulino-resistenza periferica, anomala produzione di insulina, eccessiva produzione epatica di glucosio ♦ FATTORI GENETICI Nonostante i geni principali responsabili di questa alterazione non siano ancora stati individuati, è chiaro che la malattia è poligenica e multifattoriale. La concordanza di DM di tipo 2 nei gemelli monozigoti è tra il 70 e il 90%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 2 è aumentato se un genitore è diabetico e può raggiungere il 40% se entrambi i genitori sono affetti. Cause dell’iperglicemia • a digiuno: aumentato rilascio epatico di glucosio • post-prandiale: ridotto utilizzo periferico di glucosio Prevenzione: dieta, esercizio fisico, farmaci non ipoglicemizzanti (ramipril, pravastatina) Farmaci: glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diuretici tiazidici, acido nicotinico, fenitoina, beta-bloccanti Infezioni: rosolia congenita, CMV, virus Coxackie SINTOMATOLOGIA D’ESORDIO DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 • poliuria • polidipsia • dimagrimento • complicanze acute (coma iperosmolare) • riscontro casuale DIAGNOSI • Glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dL (7 mmol/L) misurata almeno in due occasioni distinte • Emoglobina glicata ≥ 6.5% • Presenza di sintomi classicamente correlabili con il diabete (poliuria, polidipsia, chetonuria, dimagrimento) con aumento della glicemia oltre 200 mg/dL in qualsiasi momento della giornata • Glicemia a digiuno normale ma test di tolleranza al glucosio compatibile con diabete mellito (glicemia superiore a 200 mg/dL dopo 120 minuti dall’assunzione di 75 g di glucosio per os) DIAGNOSI DI LABORATORIO • Glicemia a digiuno: maggiore di 126 mg/dl • Emoglobina glicosilata (HbA1c): circa il 6% dell’emoglobina forma un legame stabile con il glucosio in proporzione della sua concentrazione plasmatica; utile per valutare lo stato di controllo del diabete (riflette la glicemia degli ultimi 3-4 mesi) 27 Quadro Clinico Astenia, sensazione di fame, confusione mentale, cefalea (ridotto apporto di glucosio alle cellule cerebrali) Sudorazione, tremore, pallore, tachicardia, midriasi (increzione di catecolamine e stimolazione simpatica) Diagnosi: Misurazione della glicemia capillare Terapia • Paziente cosciente e collaborante: somministrazione per os di acqua zuccherata o alimenti contenenti carboidrati • Paziente in coma: somministrazione e.v. di glucosata al 33% (10 ml) Prevenzione: Corretta educazione del paziente e dei familiari COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO Microvascolari (derivano dall’iperglicemia cronica) • Malattia oculare: retinopatia (proliferativa o non), edema maculare • Neuropatia: sensitivo-motoria, autonomica • Nefropatia Macrovascolari (iperglicemia, ipertensione, dislipidemia…) • Coronaropatia • Vasculopatia periferica • Vasculopatia cerebrale Altre • Gastrointestinali (gastroparesi, diarrea) • Genitourinarie (uropatia, disfunzione erettile) • Dermatologiche • Infezioni • Cataratta • Glaucoma RETINOPATIA DIABETICA La RD è la causa più frequente di cecità acquisita tra gli adulti di età compresa tra i 20 e 70 anni Il rischio di cecità per i diabetici è di 11 volte superiore rispetto alla popolazione generale, e di 29 volte più alto se è presente RD.La RD è causa dell’80-90% dei casi di deficit visivo nei soggetti diabetici Prevalenza: è trascurabile nei giovani con durata di diabete<5 aa ed in età prepubere • è di circa il 20% dopo 5 anni di malattia • è di circa il 40-50% dopo 10 anni di malattia 30 • è superiore al 90% dopo 20 anni di malattia • quindi, il 30-50% della popolazione diabetica è affetto da RD in forma più o meno grave NEFROPATIA DIABETICA La nefropatia diabetica e’ diventata nell’ultimo decennio la più frequente causa di insufficienza renale cronica nei paesi industrializzati. Negli USA oltre il 44% dei pazienti che iniziano la dialisi è affetto da diabete. In Europa tale percentuale è del 17%, in Italia del 16% (terza causa di IRC in dialisi). È associata ad una elevata mortalità e morbilità cardiovascolare. Comporta enormi costi sanitari (il paziente diabetico in dialisi ha un costo doppio rispetto al paziente non diabetico) Diabete Mellito tipo 1 • Prevalenza: circa 20% • Incidenza cumulativa: circa 30-45% (dopo 10-15 anni di malattia) • Entro 10 anni il 50% dei pazienti con nefropatia sviluppa insufficienza renale terminale. Diabete Mellito tipo 2 • Prevalenza: 10-40% • Incidenza cumulativa: dopo 20 anni di durata del diabete è del 25-50%, con una • notevole variabilità etnico-razziale • Senza interventi specifici solo il 20% dei pazienti con nefropatia conclamata evolve verso l’insufficienza renale terminale. SCREENING NEFROPATIA DIABETICA: Linee guida della Società Italiana di Diabetologia Eseguire un dosaggio annuale della microalbuminuria (aumento subclinico della escrezione urinaria di albumina compreso tra 30 e 299 mg/24 ore) su 3 campioni di urine nell’arco di sei mesi: • a partire da 5 anni dopo la diagnosi nel diabete di tipo 1 • dalla diagnosi nel diabete di tipo 2 PIEDE DIABETICO Polimorfa patologia che può svilupparsi a carico del piede del paziente diabetico con alterazioni anatomo- funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica 31 EPIDEMIOLOGIA: Circa il 40-60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite in pazienti diabetici. L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piede Incidenza delle amputazioni: 6-8/1000 diabetici/anno Prevalenza delle ulcere del piede: colpisce dal 4 al 10% dei soggetti diabetici FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DELL’ ULCERA AL PIEDE • ulcera o amputazione pregressa • neuropatia • traumi: calzature non idonee, camminare scalzi, cadute o incidenti, oggetti all’interno della scarpa • biomeccanica: limitaa motilità articolare, prominenze ossee, deformità pedidie, osteoartopatia, ipercheratosi • vasculopatia periferica • condizione socio- economica: basso ceto sociale, scarsa possibilità di acesso alle cure, scarsa adesione alle cure, scarsa educazione sanitaria. 32 Le riserve di glucosio forniscono energia per 2 minuti dopo l’interruzione del flusso ematico cerebrale; lo stato di coscienza viene perso entro 10 secondi MALATTIE CHE PORTANO AL COMA Patologie che compromettono direttamente il SNC (cause organiche, intracerebrali) • Cause Vascolari (ictus, trombosi) • Cause Infettive (meningiti, encefaliti) • Processi Espansivi (tumori, ematomi, ascessi) • Traumi Patologie che riducono le funzioni del SNC (cause metaboliche) • Carenza di Ossigeno • Carenza di Substrati Metabolici (↓Hb, ↓glucosio) • Eccesso di Substrati Metabolici (↑glucosio, ↑CO2, ↑Na, ↑NH4) • Presenza di Sostanze Tossiche (farmaci, droghe, alcool) COMA INFETTIVO • Meningite e meningoencefalite • Ascesso cerebrale • Encefalopatia da stati settici COMA TRAUMATICO • Commozione cerebrale • Ematoma epidurale • Ematoma subdurale acuto o cronico COMA VASCOLARE • Emorragia subaracnoidea • Emorragia cerebrale • Infarto cerebrale • Encefalopatia ipertensiva • Tromboflebite cerebrale COMA EPILETTICO 35 COMA DA ALTERAZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE • Ipotermia • Colpo di calore COMA TOSSICO • Farmaci sedativi: alcol etilico, barbiturici, ipnotici non barbiturici, tranquillanti, bromuri, anticolinergici, oppiacei • Tossici acidi o prodotti di degradazione degli acidi: paraldeide, alcool metilico, etilene glicole, cloruro d’ammonio • Inibitori enzimatici: metalli pesanti, fosfati organici, cianuro, salicilati COMA TUMORALE • Neoplasie sopratentoriali extracerebrali/ intracerebrali • Neoplasie sottotentoriali del tronco/del cervelletto COMA METABOLICO Ipossia causata da: • malattie cardio-polmonari, anemia grave • avvelenamento da monossido di carbonio Ischemia causata da: • infarto acuto del miocardio • insufficienza cardiaca congestizia • shock • iperviscosità Ipoglicemia - iperglicemia Insufficienza epatica Insufficienza renale Disturbi dell’equilibrio acido-base: iponatremia, ipernatremia, acidosi metabolica, acidosi respiratoria, alcalosi metabolica, alcalosi respiratoria, ipercalcemia, ipocalcemia Iper-ipofunzione endocrina: tiroide (mixedema, tireotossicosi), paratiroide (ipo-iperparatiroidismo), surrene (morbo di Addison, morbo di Cushing, feocromocitoma) Il coma può avere: • insorgenza acuta (secondi o minuti) • Ischemia/infarto cerebrale • Emorragia subaracnoidea 36 • Ipossia Cerebrale • Traumi Cranici • Farmaci o Droghe • insorgenza graduale (ore o giorni) • Coma iperglicemico • Coma epatico • Coma uremico • Trombosi cerebrale • Tumore cerebrale • insorgenza tardiva (giorni o settimane) • Ematoma subdurale • Neoplasie ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI Prima osservazione • Cute secca (coma iperglicemico, colpo di calore, uremia) • Cute umida (coma ipoglicemico, intossicazione barbiturici) • Cute cianotica (coma ipercapnico) • Cute itterica (coma epatico) • Cute terrea (coma uremico) • Ipertermia (coma iperglicemico, colpo di calore, uremia) Seconda osservazione • Ipotermia (assideramento, ipoglicemia, intossicazione da alcool o barbiturici, uremia) • Alito acetonico (chetoacidosi diabetica) • Alito urinoso (uremia) • Fetore epatico (coma epatico) • Alito vinoso (intossicazione acuta da alcool) • Ipertensione arteriosa (emorragia cerebrale, emorragia sub-aracnoidea, uremia) Terza osservazione • Ipotensione arteriosa (chetoacidosi, disidratazione) • Decubito a canne di fucile (meningite) • Fuoriuscita di sangue o liquor dall’orecchio (trauma cranico con frattura delle ossa della base cranica) • Petecchie o ecchimosi (coma epatico o traumatico, uremia, emorragia cerebrale in piastrinopenia) 37 LO SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA: sindrome clinica nella quale un’anomalia della struttura o della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità, da parte del cuore, di pompare il sangue o riempirsi ad una velocità adeguata alle esigenze metaboliche dei tessuti. INSUFFICIENZA MIOCARDICA: insufficienza cardiaca causata da un deficit della contrazione miocardica. Questa può essere causata da miocardiopatie, miocarditi virali, aterosclerosi dei vasi coronarici che possono portare ad ischemia. CLASSIFICAZIONE SECONDO LA NEW YORK HEART ASSOCIATION DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA • Classe I: nessuna limitazione. L’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea e palpitazioni • Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina. • Classe III: grave limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma anche minime attività fisiche provocano i sintomi • Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso anche a riposo. CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA Cause di base: • cardiopatia ischemica • miocardiopatie • cardiopatie congenite, valvolari e ipertensive Cause scatenanti • Infezioni: generalmente portano a febbre che determina un aumento della gittata cardiaca, tachicardia, ipossiemia e maggiori esigenze metaboliche. • Aritmie: le tachiaritmie portano una riduzione del tempo di riempimento ventricolare, dissociazione tra la contrazione atriale e ventricolare. Le bradiritmie comportano un rallentamento della frequenza cardiaca. Le aritmie da anomala conduzione intraventricolare causano asincronia di contrazione ventricolare. • Eccessi fisici, dietetici liquidi, ambientali ed emotivi: eccessivo introito di sodio con pasto abbondante, eccessiva assunzione di liquidi, inappropriata sospensione di terapie cardiologiche, trasfusioni di sangue. • Infarto del miocardio • Embolia polmonare: porta ad uno scompenso del ventricolo destro • Anemia: porta all’aumento della gittata cardiaca • Gravidanza: porta all’aumento del metabolismo basale e della frequenza cardiaca • Tireotossicosi: (come la gravidanza) • Aggravamento dell’ipertensione FORME DI INSUFFICIENZA CARDIACA esistono diversi tipi di insufficienza cardiaca: 40 • Insufficienza sistolica e diastolica • Insufficienza ad alta e bassa portata • Insufficienza acuta e cronica • Insufficienza cardiaca destra e sinistra INSUFFICIENZA CARDIACA SISTOLICA E DIASTOLICA Insufficienza cardiaca sistolica: incapacità da parte del ventricolo di contrarsi normalmente e di pompare abbastanza sangue alla periferia del corpo. La frazione di eiezione del flusso ematico è inferiore al 40% del totale. Insufficienza cardiaca diastolica: incapacità da parte del ventricolo di rilasciarsi e di riempirsi normalmente. La frazione di eiezione è maggiore del 50%. È causata dalla ridotta capacità diastolica ventricolare (pericardite costrittiva, miocardiopatia restrittiva, ipertensiva o ipertrofica), da una compromissione del rilasciamento ventricolare e da fibrosi con infiltrazione miocardica. INSUFFICIENZA CARDIACA A BASSA ED ALTA PORTATA La normale portata cardiaca si aggira attorno ai 2,2 – 3,5 l/min/m2 Insufficienza cardiaca a bassa portata: si verifica in seguito a cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, miocardiopatia dilatativa, patologia valvolare e patologia pericardica. Insufficienza cardiaca ad alta portata: si verifica nei pazienti con ridotte resistenze periferiche, dovute a anemia, ipertiroidismo e gravidanza. INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA E CRONICA Insufficienza cardiaca acuta: si verifica in seguito ad improvvisa rottura di cuspide valvolare o infarto miocardico massivo. L’ improvvisa riduzione della gittata cardiaca porta ad ipotensione arteriosa periferica (senza edema). Insufficienza cardiaca cronica: si verifica nei pazienti con miocardiopatia dilatativa o cardiopatia multivalvolare. Si ha una riduzione progressiva della gittata cardiaca con conseguente congestione vascolare con pressione arteriosa preservata. Nello scompenso cardiaco cronico vengono, a lungo andare, interessati anche i ventricoli, indipendentemente dalla cavità che deve sopportare l’alterato carico emodinamico. INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA E SINISTRA Insufficienza cardiaca destra: si ha il sovraccarico di volume del ventricolo destro (ipertensione arteriosa polmonare primitiva o secondaria ad embolia polmonare). Questo porta ad una congestione venosa periferica che avrà come conseguenze principali edemi, epatomegalia congestizia, distensione venosa periferica. Insufficienza cardiaca sinistra: il ventricolo sinistro è indebolito per via della perdita di miociti oppure è sovraccaricato dal volume del sangue (insufficienza aortica). Questo porta alla congestione del circolo polmonare con conseguente dispnea, ortopnea e formazione di edema polmonare acuto. SINTOMI DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA • Turbe respiratorie: dispnea da sforzo, dispnea a riposo, ortopnea, dispnea parossistica (notturna=, edema polmonare acuto, respiro periodico di Cheyne- Stokes. (Questo tipo di respiro è dato dalla riduzione della sensibilità del centro del respiro alla pressione della anidride carbonica) • Astenia: da riduzione della perfusione della muscolatura scheletrica 41 • Anoressia, nausea, dolore addominale: da congestione del circolo addominale • Confusione mentale, cefalea, insonnia: da ipoperfusione cerebrale REPERTI OBIETTIVI DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA • Pressione arteriosa aumentata o ridotta • Pressione venosa sistemica aumentata • Rumori da stasi polmonare • Turgore delle giugulari • Edemi declivi • Idrotorace • Ascite • Epatomegalia congestizia • Ittero • Cachessia cardiaca • Cute fredda, pallida e sudata • Contrazione della diuresi CRITERI DI FRAMINGHAM PER LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA CARDIACA Framingham inventò tre principali criteri diagnostici, di cui uno maggiore e due minori Criteri maggiori: presenza di • Dispnea notturna • Distensione delle vene del collo • Rantoli • Cardiomegalia • Ritmo di galoppo • Edema polmonare acuto • Pressione venosa aumentata • Reflusso epato – giugulare Criteri minori • Edema delle estremità • Tosse notturna • Dispnea da sforzo • Epatomegalia • Versamento pleurico • Capacità vitale ridotta 42