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Scarica Appunti di Medicina Interna e più Appunti in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! Lezione introduttiva Ragionamento clinico Parte dal paziente, che si rivolge al medico che a sua volta formulerà prima una diagnosi e poi una terapia. Il ragionamento clinico può essere diviso in due tipi di procedimenti: ● Procedimento induttivo. ● Procedimento ipotetico-deduttivo. Procedimento induttivo Parte dal paziente, che presenta dei sintomi, che una volta analizzati dal medico vengono incasellati in una diagnosi, andando a differenziare la condizione corrente da altre che possono essere simili. Procedimento ipotetico-deduttivo Il paziente si rivolge al medico, che analizza i sintomi, ragionando e tramite la sua esperienza riesce ad individuare un sintomo guida che permette di formulare un’ipotesi diagnostica, che verrà poi confermata dall’esame obiettivo, di laboratorio e strumentali. Questo procedimento si basa su una serie di step: ● Identificazione del problema. ● Comportamento finalizzato. ● Riconoscimento di una gerarchia discriminativa nei dati desumibili dall’esame clinico. ● Verifica continua delle ipotesi formulate. ● Consapevolezza delle possibilità di errori di riconoscimento e di attribuzione. Specializzazione in medicina La ricerca biomedica segnala ogni giorno che l’essere umano è un insieme di mediatori e recettori agenti in senso integrato. Questo sistema, ogni segnale speciale segue vie comuni ad altri segnali speciali con cui si integra per modulare più apparati. La natura, pertanto, persegue la massima specializzazione senza mai spezzare la sua unicità. Funzione del sistema renina-agiotensina L’angiotensina 2 può agire in 3 situazioni: ● Alterata resistenza perferica: i meccanismi con cui l’angiotensina agisce sono: ○ Vasocostrizione diretta. ○ Aumento della trasmissione noradrenergica nella zona periferica. ○ Aumento dell’attività simpatica. ○ Rilascio di catecolamine dalla midollare del surrene. Lesioni oculari Le lesioni oculari più frequenti in questa patologia sono: ● Uveiti. ● Iridocicliti. ● Trombosi retinica. ● Ipopion. ● Neurite ottica. Costituiscono la complicanza più temuta in quanto può portare rapidamente alla cecità. Generalmente la patologia oculare è già presente all’esordio, ma può anche comparire entro i primi anni. Test diagnostico Si fa il test di Patergia, che viene considerato positivo se compaiono papule eritematose di più di 2 mm nel punto in cui un ago di calibro 20/22 è penetrato obliquamente per una profondità di circa 5 mm. La lettura viene eseguita a 48 ore di distanza. Complicanze Sono rappresentate dalla cecità (uveite), che è il risultato di emorragie vitreali e della degenerazione retinica. Un’altra complicanza è la trombosi venosa che può essere sia superficiale che profonda. Terapia Si somministrano vari farmaci: ● Aspirina, ibuprofene e diclofenac: per ridurre i dolori articolari. ● Corticosteroidi: steroidi per uso topico o sistemico efficaci sulle manifestazioni acute. ● Talidomide: per la cura delle afte, non è in commercio in italia. ● Azatioprina e Cloramubucil: in associazione con i corticosteroidi. ● Fibrinolitici. ● Infliximab ed Adalimumab: sono anti-TNF-alpha, da buoni risultati sia sull’uveite che sulle lesioni aftose. AI e salute Il padre dell’AI è stato Alan Turing, ma la madre è stata Ada Byron King contessa di Lovelace. Lo sviluppo dell’AI è partita nel ventunesimo secolo, da prima con le tecnologie informatiche, che hanno permesso la creazione di un sistema intelligente, che possiede delle abilità percettive del modo esterno. Sia il computo che l’intelligenza artificiale hanno permesso negli ultimi 50 anni di entrare in una nuova fase del mondo. Organizzazione ed uso dei dati Si sottolinea l’importanza di un sistema di telemedicina rapido, organizzato e che permetta di: ● Rendere prevedibile le malattie croniche e le epidemie. ● Migliorare la qualità di vita. ● Migliorare l’efficienza e la qualità delle cure. ● Ridurre il costo delle cure. ● Sviluppare nuovi trattamenti. Data input-Training Tramite degli algoritmi computazionali il computer va a definire una diagnosi, che con vari tentativi viene migliorata. Principi di cura Sono cinque: ● Beneficienza. ● Giustizia. ● Non maleficienza. ● Autonomia. Futuro Per aprire la strada al futuro dell’intelligenza artificiale sono fondamentali: ● Preparare la prossima generazione al futuro dell’intelligenza artificiale: integrare l’intelligenza umana con l’intelligenza artificiale al fine di creare una convivenza virtuosa e rinforzare il ruolo delle persone nella guida e nella crescita. ● Incoraggiare le normative orientate all’intelligenza artificiale: aggiornare e creare leggi capaci di adattarsi e migliorare per ridurre il divario tra il ritmo del cambiamento tecnologico ed il ritmo della risposta normativa. ● Produrre un codice etico per l’intelligenza artificiale: i dibattiti etici dovrebbero essere integrati con standard tangibili e best practice nello sviluppo e nell’utilizzo di macchine intelligenti. ● Indirizzare gli effetti della ridistribuzione: le istituzioni dovrebbero evidenziare come l’IA può portare a vantaggi tangibili ed affrontare preventivamente qualsiasi presunto risvolto negativo dell’IA. Anamnesi Si tratta della raccolta diretta dell’anamnesi (dal paziente) o indiretta (familiare) della storia clinica più significativa. Alcune delle precauzioni per fare una buona anamnesi la paziente sono: ● Non usare terminologia complessa. ● Redigere la storia con terminologia appropriata. ● Esigere chiarimenti se il paziente usa termini medici. ● Raccogliere la documentazione clinica precedente. ● Valutare le diagnosi precedenti. Tipi di anamnesi Possiamo individuare due tipologie principali: ● Familiare: riguarda tutte le condizioni che interessano i familiari del paziente, serve per evidenziare eventuali pattern nelle patologie. ● Personale: si divide a sua volta in: ○ Fisiologica: riguarda le abitudini di vita, le abitudini alimentari, l’attività fisica, l’assunzione di farmaci, le intolleranze, la sede di residenza, i viaggi recenti e lo sviluppo psico-fisico. ○ Patologica: che a sua volta può essere distinta in remota e prossima: ◆ Remota: riguarda patologie preesistenti, interventi pregressi e terapie croniche. ◆ Prossima: riguarda da quanto tempo si ha la condizione che ci interessa, i vari sintomi guida e le modalità dei sintomi collaterali. Principali sintomi di allarme Sono ad esempio: ● Dolore: che può presentarsi sia a riposo che sotto sforzo. ● Febbre: di cui si valuta l’andamento e la descrizione dei segni associati. ● Deficit funzionali: che possono riguardare i vari apparati. ● Emorragie visibili. ● Tumefazioni: che possono riguardare uno o più organi, si può parlare anche di neoformazioni. ● Soluzioni di continuo: anomalie per durata o per tipo di lesione. ● Alterazioni cromatiche. Febbre L’andamento fisiologico della temperatura presenta un ritmo giornaliero con un minimo al ○ Senza perdita di coscienza: ◆ Psicogena, chiamata anche pseudo-sincope. Presincope o Lipotimia Si definisce come un restringimento dello stato di coscienza con sensazione di imminente perdita di coscienza. Possono essere presenti sintomi come: ● Astenia intensa. ● Obnubilamento del visus. ● Difficoltà a conservare la stazione eretta. L’eziologia può essere sia cardiovascolare che non cardiovascolare, anche le la maggior parte presenta un’eziologia indeterminata. Classificazione delle varie sincopi Cardiache Possono essere a loro volta divise in due categorie: ● Meccaniche: ○ Da ostruzione, come ad esempio nella stenosi aortica. ○ Da deficit di pompa, come nell’infarto acuto del miocardio. ● Aritmiche: ○ Causate da bradiaritmie, come nelle BAV. ○ Causate da tachiaritmie, come nella fibrillazione atriale. Cerebrovascolare Possiamo distinguere due casistiche: ● Ischemia cerebrale transitoria della durata massima di 8-10 minuti. ● Ischemia cerebrale della durata maggiore di 15 minuti, si associano anche contrazioni tonico-cloniche ed incontinenza sfinterica. Neuromediata o riflesse Possono essere divise in 4 cause: ● Vasovagale: si esegue il Tilt Test, cioè si eseguono una serie di manovre: ○ Fase basale: il paziente viene messo per 5 minuti in posizione supina. ○ Fase passiva: 20 minuti in ortostatismo a 60º. ○ Fase potenziata: posizione supina per 15 minuti dopo la somministrazione di nitroglicerina sl 400ug. ○ End-point: possiamo avere due casi: ◆ Test positivo: induzione di sincope. ◆ Test negativo: completamento del protocollo senza sincope. ● Situazione o visceroriflessa: causata da emozioni, ansia, ambienti caldi, paura, fatica, minzione, defecazione, tosse, starnuto, deglutizione, post-pradiale, gravidanza. ● Seno-carotidea. ● Ipotensione ortostatica. Sindromi da intolleranza ortostatica e tachicardia Sono sindromi caratterizzate da: ● Cardiopalmo con astenia. ● Vertigini o facile affaticabilità. Sono riscontrabili nelle seguenti condizioni: ● Ansia con risposta di tipo iperadrenergico agli stimoli ambientali oppure da sindrome da iperventilazione. ● Distiroidismi. ● Disturbi alimentari ed uso di sostanze. ● Farmaci, in particolare nell’anziano. ● Ipovolemia. ● Malattie infettive. ● Sindrome del prolasso valvolare mitralico. ● Feocromocitoma. Stratificazione prognostica Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope. Una prognosi positiva si riscontra in soggetti sani con ECG normale, sincope neuromediata, ipotensione ortostatica e sincope indetermianta. Caratteristiche anamnestiche importanti Possiamo dividerle: ● Domande circa le circostanze appena prima dell’evento: ○ Posizione: supina, seduta o in piedi. ○ Attività: supina, durante o dopo l’esercizio. ○ Situazione: minzione, defecazione, tosse o deglutizione. ○ Fattori predisponenti: come luoghi caldi ed affollati, posizione ortostatica prolungata, periodo post-prandiale. ○ Eventi precipitanti: paura, dolore intenso, movimenti del collo. ● Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento: ○ Se si ha avuto nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle. ● Domande riguardanti l’evento da fare ai testimoni: ○ Colore della cute: se pallida o cianotica. ○ Durata della perdita di coscienza. ○ Movimenti: se tonico-clonici. ○ Morsicatura della lingua. ● Domande riguardanti la fine dell’evento: ○ Se presenti nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confuzione, dolori muscolari, colore della cute, ferite. ● Domande riguardanti il background: ○ Numero e durata delle sincopi. ○ Storia familiare di patologia aritmica. ○ Presenza di patologia cardiaca. ○ Anamnesi neurologica: se si ha il Parkinson, epilessia, narcolessia. ○ Anamnesi internistica: se si ha il diabete. ○ Farmaci: come anti-depressivi o anti-ipertensivi. Criteri diagnostici Dividiamo in: ● Sincope vasovagale: viene diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, stress emotivo, ortostatismo prolungato si associano ai tipici sintomi prodromici. ● Sincope situazionale: viene diagnosticata se la sincope intercorre durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione. ● Sincope ortostatica: viene diagnosticata quando c’è documentazione di ipotensione ortostatica associata a sincope e presincope. Cosa fare in caso di sincope: ● Posizione anti-shock o posizione laterale di sicurezza. ● Slacciare ciò che stringe. ● Arieggiare l’ambiente. ● Allontanare la folla. Cosa non fare: ● ● Addome: divisibile in quadranti, può essere piano, globoso o a grembiule, è mobile su tutti i quadranti con gli atti del respiro. ● Cicatrice ombelicale: può essere normointroflessa, estroflessa o introflessa. ● Cute di aspetto e colorito: normale o ipotrofica. ● Apparato pilifero: normorappresentato e normodistribuito, ma può anche essere ipo o iper rappresentato. ● Reticoli venosi superficiali patologici (RVSP): possono essere masse o non e pulsazioni non visibili, non rilevante al termotatto. La cute risulta normoelastica e sollevabile in pliche di medio spessore non persistenti. Alla palpazione superficiale non diastasi dei muscoli retti, non masse o pulsazioni abnormi intraparietali, la palapzione profonda, possibile su tutti i quadranti senza risvegliare dolore, non consente di apprezzare masse o pulsazioni abnormi endoaddominali. Alla percussione timpanismo enterocolico come di norma, all’auscultazione peristalsi presente e valida. ● Fegato: margine inferiore non palpabile, punto cistico non dolorabile, la manovra di Murphy è negativa. Il limite superiore sta al 4-5 spazio intercostale sulla linea emiclaveare destra. ● Milza: polo inferiore non palpabile. Polo superiore al 90% nello spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra. Dolore addominale La prima cosa da fare è l’anamnesi e l’esame obiettivo. Si devono distinguere 4 tipi di dolore: ● Dolore addominale alto: ○ Dolore in ipocondrio destro e sinistro. ○ Dolore epigastico. ● Dolore periombellicale. ● Dolore generalizzato. ● Dolore addominale basso: ○ Dolore in fossa iliaca destra o sinistra. ○ Dolore pelvico. Il dolore addominale può avere origine da un’infiammazione intra-addominale, da malattie della parete addominale oppure può essere riferito all’addome ma provenire da aree esterne. Fonti comuni di dolore riferito all’addome sono i processi retroperitoneali, come per la colica renale ed i processi intratoracici, come l’infarto del miocardio e la polmonite. Viceversa i processi addominali possono provocare un dolore extra-addominale come ad esempio nella colecisti che provoca un dolore acuto riferibile all’estremità della scapola destra, oppure il dolore della pancreatite può essere riferito posteriormente al dorso. A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita. Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri, indicate come zone di Head. Sedi del dolore viscero-parietale La metameria grossolana del dolore viscero-parietale consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree di localizzazione del dolore o della sua irradiazione. ● Esofago: retrosternale, interscapolo-vertebrale di sinistra. ● Stomaco: paramediano, interscapolo-vertebrale destro e sinistro. ● Duodeno: paramediano, fianco, ipocondrio e dorso sinistro. ● Tenue: fianco e dorso corrispondente, sia destro che sinistro. ● Colon destro/appendice: fianco, fossa iliaca ed ipocondrio destro. ● Colon sinistro: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sinistra. ● Retto: fossa iliaca sinistra, lombosacrale sinistra e perineale. ● Fegato e vie biliari: ipocondrio destro, spalla destra. ● Pancreas: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare destra e sinistra. ● Milza: ipocondrio e spalla sinistra. ● Rene e vie urinarie: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali. ● Annessi: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino-crurale. Anamnesi ed esame obiettivo, natura e sede L’anamnesi e l’esame obiettivo sono i test più importanti nella diagnosi di dolore addominale. Le origini e la gravità del dolore sono così diverse che nessun test diagnostico disponibile potrà permettere una specifica e rapida identificazione della causa. Forse il dato anamnestico più utile sta nella localizzazione del dolore, anche se la notevole sovrapposizione di dolore e di area rende la diagnosi raramente certa, ma semplicemente orientativa verso entità che sono altamente probabili. Inoltre la natura, la qualità e l’irradiazione del dolore sono aspetti addizionali importanti che aiutano nella diagnosi differenziale. Ad esempio il dolore associato all’infiammazione peritoneale è sordo, continuo, peggiora con i movimenti, tanto che il paziente tende a restare immobile. È localizzato di solito direttamente sull’area infiammata. Il dolore colico intermitttente fa si che il paziente sia agitato, la colica è spesso associata all’o ostruzione dei visceri cavi. Sebbene sia di solito intermittente può anche essere costante e di intensità lieve. Il dolore colico è crampiforme e poco localizzato. L’obiettività rettale e pelvica dovrebbero essere incluse in ogni paziente, poichè patologie pelviche possono causare dolore addominale e l’esplorazione rettale aggiungerà ulteriori informazioni per determinare la diagnosi. Dolore addominale alto Di solito è associato a: ● Processi intratoracici. ● Dolore viscerale. Provenienti entrambi da organi derivanti dalla porzione cefalica embrionale dell’intestino primitivo. Le lesioni più spesso associate al dolore addominale alto sono: ● Colica epatica. ● Epatite. ● Ulcera peptica. ● Pancreatite. ● Splenomegalia. Per quanto riguarda le origini extra-addominali, di solito sono toraciche, dovrebbero essere considerate e pensate in presenza di qualsiasi dolore addominale alto. L’RX toracica e l’ECG possono evidenziare origini frequenti di dolore toracico riferito, rivelando: ● Infarto del miocardio. ● Pericardite. ● Versamento pleurico. ● Infarto polmonare. ● Polmonite. È anche importante ricordare che ogni dolore localizzato può essere di origine neurogeno, specialmente in mancanza di segni obiettivi come febbre o leucocitosi. Dolore generalizzato È difficilmente inquadrabile, specialmente in mancanza di specificità per le strutture sottostanti. Nell’appendicite acuta il paziente presenta dolore addominale diffuso, iperestesia, febbre, nausea e vomito. Spesso questo dolore è inizialmente diffuso, poi man mano che passa il tempo si localizza nella fossa iliaca destra. controlaterale, la consistenza è normale, non dolorabile. ● Emorroidi: presenza di gavoccioli emorroidali, il loro numero, il colorito, se sono ricoperti da cute di colore bluastro o rossa e se sono riducibili manualmente o no. ● Esplorazione vaginale: A paziente in posizione ginecologica, i genitali esterni se sono da pluripara o da nullipara, la normale pigmentazione cutanea, e la normale distribuzione dell’apparato pilifero, se la mucosa è ampia e se rivestita da mucosa soffice. Se l’utero è di dimensioni normali, se è normoflesso e se è facilmente uncinabile con la palpazione. Febbre La febbre è un incremento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità non causata da variazioni della temperatura ambientale. L’ipertermia è una disfunzione dei meccanismi periferici di termoregolazione con aumento della temperatura causato da fattori ambientali. La febbre si configura come una risposta dell’organismo a svariate situazioni patologiche ed è dovuta alla presenza di sostanze che, in grado di penetrare il tessuto nervoso, inducono nell’ipotalamo un innalzamento dei valori di riferimento della temperatura corporea. Fisiopatologia Le sostanze in grado di far aumentare la febbre sono distinte in: ● Pirogeni esogeni che si formano al di fuori dell’organismo. ● Pirogeni endogeni che si formano all’interno dell’organismo. Tra quest’ultimi troviamo: ○ Interleuchine come la alpha-1, beta-1. ○ Tumor necrosis factor. ○ Vari peptidi rilasciati dai macrofagi. Conseguenze della febbre La febbre è considerata un processo attivo e benigno verso le infezioni perchè determina: ● Aumento della mobilità dei neutrofili. ● Aumento della produzione di linochine. ● Attivazione dei linfociti B e produzione di anticorpi. ● Diminuzione della stabilità dei lisisomi. ● Aumento della produzione di interferone. Febbre batterica I sintomi di una febbre causata da un’infezione batterica sono: ● Durata maggiore di 3 giorni. ● Cefalea e vomito. ● Petecchie o eruzioni emorragiche. ● Polipnea o dispnea. ● Nei bambini e nei neonati si raggiungono temperature superiori ai 38 gradi. ● Si hanno brividi. ● Si hanno prostrazioni o torpore ● Disturbi della minzione. Sintomi Possiamo distinguere cronologicamente: ● Inizio: ○ Brividi: causati da una vasocostrizione periferica, senso di freddo, pallore cutaneo, estremità fredde. ○ Intensa attività muscolare: tremori e piloerezione. ○ Cefalea, anoressia, nausea, astenia. ● Secondo tempo: ○ Sudorazione, tachicardia e polipnea per disidratazione. Anamnesi Patologica remota Si ricercano le seguenti condizioni: ● Interventi chirurgici recenti. ● Immunodepressione. ● Pazienti oncologici in trattamento chemioterapico. ● Emodialisi. ● Etilismo cronico. ● Recenti cicli di antibiotici. ● Abuso di droghe. ● Malattie croniche. ● Recente ospedalizzazione. ● Vaccinazioni effettuate. Patologica prossima ● Entità e durata della febbre. ● Presenza di brividi intensi. ● Eventuali viaggi recenti. ● Valutare le possibili esposizioni. ● Escludere lo stato di gravidanza. ● Dolore. ● Congestione nasale. ● Tosse. ● Diarrea. ● Sintomi urinari. ● Presenza di rush. ● Linfoadenopatia. Esistono dei farmaci che sono cause note di febbre, come ad esempio quelli che aumentano il rischio di infezioni (corticosteroidi, chemioterapici). Esame obiettivo Si conferma prima di tutto lo stato febbrile, successivamente si deve distinguere tre condizioni: ● Stato di coscienza: se è comatoso, soporoso, rallentato, obnubilamento del sensorio. ● Circolazione: iperemia cutanea, cianosi, pallore e sudorazione. ● Respiro: se è tachipnoico nell’iperemia o bradipnoico nell’ipotermia. All’entrata in pronto soccorso si deve rilevare: ● Pressione arteriosa. ● Frequenza cardiaca. ● Frequenza respiratoria. ● Saturazione ossigeno. Successivamente si deve proseguire con l’esame manuale: ● Ispezione: si valuta la presenza di rash cutaneo, eritema, vescicole, petecchie, emorragie, eventuali lesioni. Si rileva la presenza di cateteri vescicali e si ispezionano le sedi chirurgiche nei pazienti con recente intervento. ● Palpazione: di testa, collo ed addome. ● Auscultazione: di torace ed addome. La diagnosi differenziale si fa con: ● Sepsi. ● Intossicazione acuta da droghe. ● Colpo di calore. ● Delirium tremens. ● Feocromocitoma. I sintomi sono: ● Febbre elevata, oltre 39º-40º. ● Dispnea a riposo. ● Disturbi acuti del comportamento come agitazione, confusione, delirio, coma. ● Segni tipici dell’ipertiroidismo come tremori a riposo, diarrea, vomito, astenia. I segni di questa condizione sono: ● Tachicardia. ● Insufficienza respiratoria. ● Scompenso cardiaco. ● Disidratazione. Trattamento Consiste nella stabilizzazione emodinamica, nel frenare l’aumento di T3 e T4, nel contrastare l’effetto dell’ormone in circolo e di affrontare le complicanze sistemiche. Malattia di Still È la forma sistemica dell’artrite cronica giovanile, nell’adulto è una patologia piuttosto rara. Per la diagnosi devono essere presenti tutti i seguenti sintomi: ● Febbre maggiore di 39º. ● Artralgia o artrite. ● Fattore reumatoide inferiore a 1:80. ● Anticorpi anti-nucleo. In aggiunta devono essere presenti almeno due dei seguenti: ● Conta dei lucociti maggiore di 15000 per mm3. ● Eruzione cutanea tipica. ● Pleurite o pericardite. ● Epatomegalia, splenomegalia o linfoadenopatie. Trattamento Si deve dare sollievo dal dolore con antinfiammatori non steroidei, spesso in combinazione con corticosteroidi a basse dosi. Si somministrano anche immunosoprressori ed alcune gammaglobuline per via endovenosa. In genere si ha un’evoluzione favorevole. Malattia di Kawasaki È una vasculite rara dei vasi di medio calibro, ma nei paesi occidentali è la prima causa di patologie cardiache acquisite in età pediatrica. La diagnosi è clinica e nella forma classica vi è la presenza di febbre da 5 giorni con almeno 4 sintomi tipici. È importante pensare alla malattia di Kawasaki di fronte ad un ittero o un prurito da colestasi febbrile, anche senza idrope della colecisti. Febbre in età pediatrica Per il trattamento si usano paracetamolo ed ibuprofene. Di solito: ● Paracetamolo: 40 mg/Kg/die suddivisa in 4 volte al giorno ad intervalli di 4-6 ore. ● Ibuprofene: 20-30 mg/Kg/die suddivisa in 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore. Primo soccorso Il primo soccorso è l’aiuto dato al soggetto infortunato o malato, da persona non sanitario, in attesa dell’intervento specializzato. Gli obiettivi del primo soccorso sono: ● Attivazione in modo corretto del 118. ● Protezione della persona coinvolta. ● Controllo dell’incidente. ● Evitare o contenere i danni ambientali. ● Realizzazione di un primo soccorso in attesa dell’arrivo del personale qualificato. Emergenza è una condizione statisticamente poco frequente che coinvolge uno o più individui vittime di eventi che necessitano di un immediato ed adeguato intervento terapeutico o ricorso a mezzi speciali di trattamento. Urgenza è una condizione statisticamente ordinaria che riguarda uno o pochi individui colpiti da processi patologici per i quali, pur non esistendo immediato pericolo di vita, è tuttavia necessario adottare entro breve tempo l’opportuno intervento terapeutico. 118 Integrato Il 118 rappresenta un numero unico di soccorso sanitario, è quindi una rete telefonica riservata alla sanità, che si occupa del primo intervento e si trova in tutti gli ospedali di 1º e 2º livello. Gli obiettivi del 118 sono: ● Ridurre le morti evitabili. ● Diminuire i tassi di invalidità. ● Ridurre la morbilità. Attivazione della centrale operativa In ordine si deve: ● Dare il nome. ● Località, con via e numero civico, anche riferimenti geografici limitrofi e numero di telefono. ● Se deve specificare se si è visto l’accaduto. ● Se deve dire se si vede l’infortunato. Quando il paziente è internistico: ● Si deve dire se è cosciente o no, se respira. ● Se è presente dolore ed in che zona. ● Da quanto tempo è accaduto il fatto. ● L’età del paziente. Se si tratta di pazienti traumatici: ● Si deve dire il numero dei coinvolti ed i mezzi. ● Se è cosciente e se respira. ● Si specificano altre caratteristiche come: ○ Incastrati. ○ Caduta da quanti metri. ○ Ferite da penetrazione. ○ Se il paziente è stato sbalzato. ○ Se ci sono sostanze infiammabili. Legalmente: quando si interviene per soccorrere una persona colpita da un malore o un ferito, dal punto di vista legale avete iniziato l’assistenza. Dispnea Si tratta di una respirazione faticosa o difficoltosa a cui corrisponde un aumento del lavoro respiratorio. Questo sintomo può essere associato a numerose patologie come: ● Corpi estranei, edema della glottide. ● Asma, broncopneumopatie croniche ostruttiva. ● Flogosi delle vie aeree. ● Edema ed embolia polmonare. ● Infarto miocardico acuto, angina. ● Crisi epilettica, coma diabetico. La frequenza respiratoria normale nell’adulto è di circa 12-20 atti/min. In pazienti in coma con lesioni cerebrali o intossicazioni possono comparire disturbi del ritmo respiratorio come: ● Respiro rapido, boccheggiante e superficiale. ● Respiro in cui si instaurano dei periodi più o meno prolungati di assenza di respiro. ● Diminuzione della frequenza respiratorio sotto i 9 battiti al minuti. Disturbo della coscienza La coscienza è la consapevolezza di se e dell’ambiente circostante. Le principali alterazioni della coscienza sono: ● Lipotimia: chiamata anche presincope, è un malessere passeggero con ronzii auricolari, appannamento della vista, sudorazione, senso di freddo, sensazione angosciata di imminente perdita dei sensi. ● Sincope: perdita di coscienza improvvisa, di breve durata, a risoluzione spontanea. Il soggetto ha una debolezza muscolare generalizzata ed è incapace di mantenere la posizione eretta. I sintomi sono: ● Malessere con capogiro. ● Sensazione che gli oggetti si muovono. ● Percezione confusa. ● Nausea. ● Vomito. ● Pallore. ● Sudorazione fredda. ● Ronzii o rischi nelle orecchie. Cosa fare Si deve: ● Posizionare il paziente sdraiato con le gambe innalzate per favorire il massimo apporto di sangue al cervello. ● Liberare il paziente da indumenti stretti. ● Cominciare la rianimazione di base (BLS). ● Mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza se non vi è trauma. ● Mantenere l’osservazione del paziente. ● Chiamare il 118 se non è stato fatto il BLS. Coma È una totale e prolungata perdita di coscienza con mancata risposta a stimoli verbali, tattili e dolorifici. Le cause possono essere: ● Trauma cranico. ● Emorragia o ischemia cerebrale. ● Distubri metabolici ed endocrini. ● Infezioni. ● Intossicazioni. In questo caso si deve: ● Allertare immediatamente il 118 o il 112. ● Verificare e monitorare le funzioni vitali. ● Controllare se vi sono stati traumi o se vi sono emorragie in atto. I fattori di rischio sono: ● Aterosclerosi. ● Età avanzata. ● Ipertensione arteriosa. ● Diabete mellito. ● Fumo. Segni e sintomi neurologici generali Sono: ● Cefalea improvvisa importante. ● Lipotimia e sincope. ● Alterazioni dello stato di coscienza. ● Convulsioni. ● Alterazioni del respiro. ● Amnesia, sudorazione algida. ● Perdita di controllo degli sfinteri. Segni e sintomi neurologici focali Sono: ● Alterazioni della motilità a carico di un distretto corporeo più o meno vasto. ● Alterazioni della sensibilità a carico di un distretto corporeo più o meno vasto. ● Disturbi visivi e del linguaggio. ● Disturbi dell’equilibrio. ● Ronzii auricolari. ● Difficoltà alla deglutizione. Convulsioni Clinicamente la crisi convulsiva può manifestarsi in molti modi, ma l’evidenza più frequente è quella della forma generalizzata, chiamata anche grane male in cui possono riconoscersi tre fasi in successione temporale: ● Fase tonica: improvvisa perdita di coscienza e caduta a terra, rigidità, talora apnea anche prolungata, della durata di circa 30 secondi. ● Fase clonica: contrazioni violente e ritmiche, dava alla bocca, cianosi, perdita di feci ed urine, dalla durata di 1-2 minuti fino a 5 minuti. ● Fase post-critica: periodo d’incoscienza definito post-critico, stato confusionale, cefalea dalla durata di pochi minuti fino a 30-60 minuti. Cosa fare Allertare il 118 o il 112, proteggere il paziente da eventuali traumi accidentali, non si deve mai immobilizzare con la forza. Si deve posizionare un oggetto morbido tra i denti per evitare morsicature. Tenere il paziente supino, allentare gli abiti e valutare i parametri vitali. Posizione laterale di sicurezza se c’è vomito. Shock È una sindrome complessa e pericolosa per la vita, può iniziare con una lipotimia ed una sincope. Si riconosce perchè il soggetto è confuso o in uno stato di torpore, freddo, ● Dolore sternale irradiato alla spalla, braccio e collo sinistro. ● Pallore. ● Sudorazione algida. ● Ansia. ● Difficoltà respiratoria. Cosa fare Si deve: ● Tranquillizzare il paziente. ● Impedire sforzi o movimenti. ● Adagiarlo in posizione semiseduta. ● Controllare polso e respiro. ● Chiedere se ha giá manifestato in passato episodi analoghi e se assume farmaci per il cuore. ● Se si aiutarlo ad assumere i suoi farmaci abituali. Infarto del miocardio È una condizione clinica in cui si verifica uno squilibrio acuto tra la richiesta di sangue del miocardio e la capacità delle coronarie di assicurare tale apporto. Cosa fare Si deve: ● Tranquillizzare il soggetto. ● Fargli assumere la posizione semiseduta, con gli arti inferiori declivi. ● Allentare eventuali indumenti stretti sul torace. ● Se al chiuso areare adeguatamente l’ambiente. ● Nel soggetto incosciente si valuta il BLS. Fare attenzione perchè l’infarto può evolvere nell’arresto cardiaco. Patologia da incendio In generale si parla di ustioni, fumi tossici, traumi. La vittima di incendio può essere intossicata senza essere ustionata, al contrario le ustioni gravi sono sempre concomitanti con una intossicazione da fumo. Le principali cause di morte durante gli incendi sono: ● Contatto diretto con le fiamme e temperature troppo alte. ● Deficit di O2 e CO. ● Panico ed effetti meccanici. Nel soccorrere chi `è stato coinvolto in un incendio bisogna considerare che: ● Molte vittime contemporaneamente possono subire lesioni di diversa tipologia. ● Anche persone apparentemente illese possono peggiorare successivamente. ● I rischio connessi all’incendio possono danneggiare gli stessi soccorritori. Inalazione di fumi Incendi di dimensioni limitate possono generare grandi quantità di fumo, che rende difficoltosa la respirazione e la visibilità. Il fumo può danneggiare le vie aeree a tre livelli: ● Glottide: infiammazione ed edema con conseguente grave compromissione respiratoria. ● Trachea e bronchi: corrosione della mucosa, deposizione di fuliggine. La sintomatologia può insorgere anche dopo le 48 ore. ● Parenchima polmonare: edema polmonare acuto. Si sospetta l’intossicazione quando: ● Vi è irritazione di occhi e gola. ● Presenza di fuliggine nelle secrezioni. ● Colorazione nerastra intorno alle labbra ed alla bocca. ● Voce rauca. ● Disturbi respiratori vari. ● Stato di coscienza. Cosa fare Si deve: ● Spostare rapidamente il paziente in un’area non contaminata da fumo, mantenendo l’allineamento del rachide durante lo spostamento. ● Chiamare il 118. ● Garantire la pervietà delle vie aeree. Ustioni Sono rappresentate da un danno della cute o dei tessuti sottostanti causato dal contatto con una fonte di calore od una corrente elettrica e rappresenta una delle esperienze più dolorose che una persona possa provare. Si tratta di lesioni acute. L’origine delle ustioni può essere: ● Termica: da fiamma, radiazioni, liquidi bollenti ed oggetti roventi. ● Chimica: da acidi, basi e sostanze caustiche. ● Elettrica: da corrente elettrica. ● Luce: da intensa e prolungata esposizione alla luce solare. ● Radiazioni: da una fonte di tipo nucleare. Possono essere classificate in 3 gradi: ● Grado 1: ustione superficiale, si presenta come un arrossamento cutaneo. ● Grado 2: compaiono bolle o vescicole e dolore. ● Grado 3: distruzione di tutti gli strati della cute ed anche dei tessuti sottostanti. Sono considerate gravi: ● Le ustioni che interessano il tratto respiratorio, i tessuti molli e le ossa. ● Le ustioni di 2 e 3 grado al viso, inguine, mani, piedi ed articolazioni principali. ● Le ustioni in persone di età superiore ad 80 anni o inferiori a 8 anni. Nelle ustioni esiste il pericolo di: ● Infezioni. ● Shock. ● Disidratazione. Cosa fare Distinguiamo: ● Ustioni di 1 grado: bagnare con acqua fredda, asciugare senza strofinare ed impolverare con talco. ● Tutte le altre classi: mediacare asetticamente, usare garze mai cotone. Si deve: ○ Soffocare eventuali fiamme presenti sul corpo. ○ Verificare se il paziente è cosciente. ○ Attivare tempestivamente il 118. ○ Non rimuovere abiti che aderiscono alle ustioni, non applicare pomate o sostanze grasse o ghiaccio. ○ Dare da bere, in posizione anti shock nelle ustioni di 3 grado. ○ Se è il caso valutare il BLS. In caso di ustioni da corrente elettrica cercare sia l’ustione di entrata che quella di uscita della corrente e trattarle entrambe come ustioni di 3 grado. In caso di ustioni chimiche lavare con acqua corrente in abbondanza. Ricordare che l’acido solforico e la calce viva reagiscono con l’acqua producendo calore, il lavaggio va Lavaggio oculare abbondante e continuo forzando la chiusura delle palpebre per consentire il lavaggio. Proteggere l’occhio con garza sterile. Lesioni da assorbimento cutaneo Cosa fare Togliere gli abiti intrisi di sostanza tossica e lavare abbondantemente la cute e gli occhi se interessati. Sostanze ad uso più frequente Sono: ● Acidi e basi forti usate nei laboratori come diluenti e conservanti. ● Acidi organici usati per allestire preparati. ● Aldeidi e chetoni. ● Alcooli, eteri, idrocarburi aromatici ed alogenati. Traumi da elettricità Sono dovuti di frequente a: ● Ignoranza. ● Negligenza. ● Imprudenza. ● Incoscienza. Causano: ● Una semplice scossa non grave. ● Importanti contrazioni muscolari con rischio di ferite o fratture se la vittima è proiettata. ● Ustioni. ● Compromissione delle funzioni vitali fino all’arresto cardio-respiratorio. Elettrocuzione Si intende una scarica accidentale di una corrente elettrica sia naturale che artificiale attraverso l’organismo umano. Questo può provocare effetti nocivi o letali a seconda dell’intensità della corrente e del tempo di esposizione, cioè della quantità di elettricità che attraversa l’organismo. La scarica può provocare ustioni e folgorazione. Essa agisce sulla muscolatura provocano crampi, sul sistema nervoso provoca delle paralisi. Le tensioni maggiori sono le più pericolose, tuttavia sono a rischio anche le cosiddette basse tensioni. L’alta tensione respinge, quindi il contatto avviene per un breve tempo e l’infortunato può essere salvato mediante manovre rianimatorie. Le basse tensioni invece provocano crampi alle mani, impediscono il distacco dalla fonte della scarica, bloccano la gola e quindi impediscono di chiamare soccorso. Folgorazione È una scossa molto forte che provoca il blocco dei muscoli, ustioni anche gravi ed attraversando il cuore può portare fino all’arresto respiratorio e cardiaco. Gli effetti del passaggio della corrente variano a seconda che si tratti di corrente continua o alternata. A parità di tensione la corrente alternata è più pericolosa di quella continua. Cosa fare Bisogna essere prudenti, eliminare la causa e prevenire i rischi, bisogna essere certi che la corrente sia interrotta. Se la vittima è incosciente bisogna metterla in posizione laterale. Se si ha un arresto cardiorespiratorio si fa il BLS. Colpo di calore/sole La permanenza prolungata in ambienti surriscaldati può provocare patologie diverse, riunite sotto la definizione di patologie da calore, che sono: ● Sincope da calore. ● Crampi muscolari da calore. ● Esaurimento da calore. ● Colpo da calore. I segni ed i sintomi sono: ● Colorito del volto rosso acceso. ● Elevata temperatura corporea, oltre i 40º. ● Volto quasi inespressivo, soggetto irritabile. ● Pelle secca e molto calda. ● Alterazioni della respirazione. ● Andatura incerta. ● Possibile perdita di coscienza. Cosa fare Bisogna: ● Togliere gli indumenti. ● Trasportare la vittima in un luogo fresco e ventilato. ● Porre il soggetto sdraiato con le spalle leggermente sollevate. ● Spugnare con acqua fredda, applicare borse di ghiaccio e se possibile far bere bevande fredde. Ipotermia È l’abbassamento della temperatura corporea sotto i 34º, è favorita da traumi cranici e dall’etilismo. I sintomi sono: ● Brividi iniziali, aumento della frequenza respiratoria. ● Alterazioni della parola e dei movimenti, disinteresse per la situazione, ipersonnia. ● Rigidità muscolare. ● Alterazioni della coscienza fino al coma. In casi di assideramento in genere il soggetto si trova in montagna, o presenta delle intossicazioni da alcool o da monossido di carbonio. La mortalità è direttamene collegata alla temperatura ed all’esposizione: ● Tra 35º e 32º la mortalità è del 30%. ● Tra 32º e 26º la mortalità è del 45%. ● Sotto i 26º la mortalità è dell’80%. Classificazione delle ipotermie Possiamo distinguerle in: ● Stadio 1: temperatura centrale tra 35º-32º, coscienza mantenuta, brividi. ● Stadio 2: temperatura tra 33º-32º, coscienza disturbata, assenza di brividi, diminuzione della frequenza cardiaca e respiratoria. ● Stadio 3: temperatura centrale di 28º-24º, perdita di coscienza, respiro e polso ancora percettibili. ● Stadio 4: temperatura centrale inferiore a 24º, morte apparente. ● Stadio 5: temperatura centrale inferiore a 15º, morte. Principi di base del soccorso Bisogna essere tempestivi ed evitare che il paziente si raffreddi ulteriormente: ● Protezione dal vento. ● Indumenti caldi ed asciutti. ● Borse dell’acqua calda e coperte isolanti. ● Agli orifizi naturali del corpo. ● Al torace. ● All’addome. Complicanze Possono essere: ● Emorragie. ● Shock. ● Infezioni. ● Lesioni agli organi interni. Emorragie Sono rappresentate dalla fuoriuscita di sangue dai vasi sanguigni, possono essere divise in: ● Emorragia esterna: quando il sangue fuoriesce direttamente all’esterno. ● Emorragia interna: quando vi è una raccolta di sangue nelle cavità corporee. ● Emorragia interna esteriorizzata: con raccolta di sangue all’interno di organi che sono in comunicazione con l’esterno. Cosa fare Bisogna: ● Tamponare l’emorragia con una pressione diretta o sui punti di compressione. ● Sdraiare l’infortunato senza rialzare il capo. ● Chiamare il 118. ● Solo in situazioni di rischio di vita applicare un laccio. ● Non rimuovere corpi conficcati. ● Coprire per evitare perdite di calore. Nel caso di emorragie esterne devono essere tamponate, mentre nel caso di amputazioni va applicato un laccio a monte della lesione, importante è che una volta messo il laccio non va rimosso. Otorragia È la fuoriuscita di sangue dall’orecchio, in questo caso bisogna: ● Porre l’infortunato in posizione laterale di sicurezza se non vi sono controindicazioni. ● Non utilizzare cotton fiock. ● Allertare il 118. Epistassi È la fuoriuscita di sangue dal naso, in questo caso bisogna: ● Fare sedere la persona con la testa in avanti. ● Comprimere il naso tra due dita. ● Applicare garze di acqua fredda alla radice del naso. Lussazione È lo spostamento permanente delle estremità ossee di un’articolazione per la rottura dei legamenti. Un segno caratteristico è la deformazione anatomica. Non cercare mai di ridurre la lussazione. Contusione e distorsione Sono definibili come: ● Contusione: lesione delle parti cutanee e muscolari, dovuta alla pressione o all’urto di un corpo estraneo, senza la rottura della parete cutanea e con la formazione di ematomi. ● Distorsione: è lo scostamento articolare temporaneo delle estremità delle ossa di un’articolazione. Si manifestano con: ● Dolore vivo e costante. ● Gonfiore immediato. ● Ecchimosi o ematomi. In questo caso bisogna: ● Immobilizzare e mettere a riposo il paziente. ● Applicare ghiaccio sulla zona interessata. Fratture Sono la rottura di un osso causata da una forza tale che supera la resistenza dell’osso stesso. Possono essere divise in: ● Frattura composta: senza spostamento dei monconi. ● Frattura scomposta: con spostamento dei monconi. ● Frattura chiusa: l’osso non comunica con l’esterno. ● Frattura aperta: i muscoli e la pelle sono lacerati e le ossa fratturate comunicano con l’esterno. Si riconoscono per: ● Gonfiore, dolore intenso nella zona di frattura. ● Incremento del dolore con il movimento. ● Deformazione della parte colpita. ● Esposizione dei monconi ossei nella frattura aperta. ● Gli arti fratturati si presentano di solito accorciati ed in posizione anomala rispetto all’asse del corpo. Una lesione scheletrica è a rischio per la vita se associata ad un’emorragia importante. Cosa fare Bisogna: ● Chiamare il 118. ● Non muovere il soggetto se non è strettamente necessario, in questo caso bisogna immobilizzare bene l’arto. ● Tagliare delicatamente i vestiti sopra la frattura. ● Tamponare altre emorragie associate. ● Evitare di muovere i monconi in caso di fratture esposte. ● Non forzare la parte colpita. ● Non tentare di riallineare i monconi. Amputazione È il distacco traumatico di parti anatomiche. In questo caso bisogna: ● Tamponare l’emorragia. ● Tenere l’arto sollevato. ● Far sdraiare il paziente. ● Coprirlo. Il moncone va trattato nel seguente modo: ● Raccolto. ● Avvolto in telini o garze sterili. ● Metterlo in un sacchetto di plastica e chiuderlo ermeticamente. ● Conservarlo al freddo. ● Scrivere data ed ora sul sacchetto. Trauma cranico Nelle forme gravi il traumatizzato presenta i seguenti sintomi: ● Sonnolenza, disorientamento. ● Sangue che fuoriesce da naso, bocca ed orecchio. ● Paralisi di un lato del corpo (emiplegia). ○ Applicare uno steccaggio rigido. ● Arti superiori: ○ Rimuovere orologi ed anelli. ○ Bendare dalla punta delle dita fino al gomito/spalla. ○ Immobilizzare con una stecca. ● Tronco, collo e testa: ○ Applicare un tampone rigido sulla sede del morso e fissare, se possibile con un cerotto adesivo. ○ Mantenere il paziente supino. ○ Supporto psicologico in attesa del trasporto in ospedale. Rianimazione cardiopolmonare BLS Morte cardiaca improvvisa Colpisce ogni anno 1 persona ogni 1000. I segni di allarme sono: ● Dolore toracico localizzato alle braccia, mandibola, gola e stomaco. ● Difficoltà respiratoria, senso di malessere con o senza nausea, vomito e sudorazione. BLS Da solo non riesce di solito a far tornare la circolazione e la respirazione spontanea, ma permette di guadagnare tempo nell’attesa che arrivino i soccorsi qualificati. Per questo si devono seguire delle regole: ● A: Se la vittima non risponde si chiede aiuto e si fa chiamare il 118, se si è da soli non bisogna allontanarsi e bisogna assicurarsi se respira. Se la causa di perdita di coscienza non è respiratoria allora può esserci: ○ Trauma. ○ Annegamento. ○ Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo. ○ Intossicazione da farmaci. ○ Se la vittima è un bambino. Bisogna eseguire la RCP per almeno 1 minuto prima di chiamare aiuto. Se la vittima non risponde ed è supina: ○ Ruotarla sul dorso. ○ Aprire le vie aeree. ○ Rimuovere copri estranei visibili. ○ Non togliere dentiere ben posizionate. ● B: Se la respirazione è presente bisogna: ○ Mettere la vittima in posizione laterale di sicurezza. ○ Controllare che continui a respirare. Se non respira si deve fare una ventilazione bocca a bocca o con pocket mask. Bisogna fare due insufflazioni della durata di circa 2 secondi, per verificare che il torace si sollevi. Se non si solleva bisogna controllare se: ○ Ci sono corpi estranei in bocca. ○ Se la posizione di testa e mento è corretta. Si devono fare un massimo di 5 tentativi, se non funziona si passa al punto C. ● C: Si devono controllare le pulsazioni della carotide per 10 secondi. Se sono presenti si deve continuare a ventilare controllando ogni 10 insufflazioni se ci sono segni della presenza di circolo. Se non c’è polso bisogna localizzare il centro dello sterno e fare delle compressioni toraciche. Si devono alternare 15 compressioni con 2 ventilazioni, dopo il primo minuto si fa il controllo della presenza di circolo: 1. Se vi è polso si ripercorre la sequenza al contrario. 2. Se non vi è polso bisogna continuare con le manovre fino all’arrivo dei soccorsi o all’esaurimento delle forze. Ostruzioni da corpo estraneo Una persona che sta soffocando per questo motivo: ● Non può respirare. ● Non può parlare. ● Non può tossire. ● Di solito si stringe la gola con le mani. ● Perde conoscenza dopo pochi minuti. Cosa fare Se la vittima respira e tossisce: si chiama il 118 e si incoraggia a continuare a tossire, ma non si fa nessuna manovra. Se la vittima non respira e non tossisce: ● Si ci posiziona al suo fianco destro e lo si sorregge da dietro, sul torace con una mano facendola sporgere in avanti e si danno fino a 5 colpi tra le scapole. ● Se sta in piedi o è seduta si chiama il 118, si danno 5 colpi tra le scapole e si ci mette alle spalle mettendo le braccia attorno alla parte alta dell’addome, afferrando il pugno di una mano nell’altra e poggiando tra ombelico ed estremità dello sterno, si spinge bruscamente verso l’alto ed internamente. ● Se la vittima non è cosciente si fa il BLS. Edema polmonare Per edema polmonare acuto (EPA) si intende un aumento dei liquidi nello spazio extravascolare a livello del parenchima polmonare. L’edema acuto può essere secondario ad un aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari, causato da insufficienza cardiaca oppure ad un’alterazione delle membrane alveolocapillari per inalazione di sostanze irritanti. Ne consegue una insufficienza respiratoria acuta. Classificazione Possiamo distinguere: ● Squilibrio delle forze di Starling: ○ Aumento della pressione capillare polmonare, si tratta di un edema cardiogeno: ◆ Per una stenosi mitralica. ◆ Secondario ad un’insufficienza ventricolare sinistra. ○ Diminuzione della pressione oncotica del plasma: ◆ Ipoalbuminemia. ○ Aumento della negatività della pressione interstiziale per: ◆ Rapida risoluzione di uno pneumotorace mediante l’applicazione di pressioni negative. ◆ Eccessiva negativizzazione della pressione pleurica per effetto della sola ostruzione acuta delle vie aeree con aumento del volume di fine espirazione. ● Alterazione della permeabilità della membrana alveolo-capillare ○ A causa di ◆ Polmoniti. ◆ Sostanze estranee in circolo. ◆ Coagulazione intravascolare disseminata. ◆ Polmone da shock. ◆ Pancreatite acuta emorragica. ● Insufficienza linfatica: ● Alterazione dello stato di coscienza. ● Senso di annegamento. ● Ortopnea obbligata. ● Ipertensione arteriosa. ● Oligo/anuria. ● Tachicardia. ● Escreto schiumoso di colore rosato. ● Cute pallida, fredda e sudata. Terapia Il trattamento dell’edema cardiogeno si identifica con quello dello scompenso cardiaco, la terapia si basa su 3 principi: ● Rimozione dei fattori precipitanti. ● Correzione delle cause sottostanti. ● Controllo dello stato di scompenso mediante: ○ Riduzione del carico di lavoro cardiaco. ○ Controllo dell’eccessiva ritenzione di acqua e sali. ○ Miglioramento della contrattilità miocardica. Primi provvedimenti Si deve far sedere il paziente in modo da diminuire il ritorno venoso. Si posizione la maschera facciale con il sistema venturi per erogare alte frazioni di O2, si monitorizza l’ECG, si fa un accesso venoso. Terapia farmacologica Si devono dare: ● Diuretici dell’ANSA come il Furosemide. ● Vasodilatatori come i Nitroderivati. ● Digitale per le aritmie sopraventricolari. ● Morfina. ● Correzione dell’acidosi. ● Ventilazione meccanica. CPAP È la continous positive airwat pressure, si tratta di una terapia di prima linea per l’edema polmonare. Per CPAP si intende l’applicazione di una pressione positiva costante alle vie aeree durante il ciclo respiratorio. Al paziente non viene fornita alcuna assistenza inspiratoria. Mantenendo una pressione positiva durante tutte le fasi del ciclo respiratorio, la CPAP previene il collabimento degli alveoli e determina quindi il risparmio dell’energia che sarebbe necessaria per la loro riapertura, riducendo in tal modo il lavoro respiratorio, con minor impegno anche della muscolatura accessoria. In questi pazienti è indicato il riposo a letto o in poltrona, nei casi più gravi è necessario un allettamento prolungato e possono anche essere somministrati anticoagulanti e della ginnastica per gli arti inferiori, indossando anche delle calze elastiche al fine di ridurre il rischio di trombosi venose profonde. Prognosi Dipende dalla causa sottostante all’edema polmonare e dalla presenza di comorbidità. ARDS Sono le Adult (Acute) Respiratory Distress Syndrome, si compongono di varie condizioni: ● Inizio acuto. ● Infiltrato polmonare bilaterale all’RX del torace. ● Pressione polmonare inferiore a 18 mmHg o assenza di evidenza clinica di ipertensione atriale sinistra. Le condizioni predisponenti sono: ● Età superiore a 65 anni. ● Broncopneumopatia cronica ostruttiva. ● Alcolismo. Eziologia Possiamo distinguere: ● ARDS primaria: ○ Infezioni polmonari. ○ Aspirazione del contenuto gastrico. ○ Annegamento. ○ Embolia gassosa. ○ Inalazione di irritanti. ● ARDS secondaria: ○ Sepsi. ○ Traumatismo non polmonare con shock e trasfusioni. ○ Pancreatite acuta. ○ Overdose di narcotici. ○ Ustioni. ○ Patologie autoimmuni come il LES. Nell’ARDS primaria il danno iniziale è diretto contro l’epitelio, mentre nella forma secondaria è diretto contro l’endotelio. Fase acuta dell’ARDS È caratterizzata da un afflusso di fluido edematoso ricco di proteine negli spazi alveolari per aumentata permeabilità della barriera alveolo capillare. Possiamo individuare una serie di eventi: ● Noxa infettiva o tossica. ● Migrazione ed attivazione dei leucociti. ● Produzione di citochine infiammatorie, enzimi litici e radicali liberi. ● Fanno endoteliale ed epiteliali, con distruzione dei pneumociti di tipo 1 e sofferenza dei pneumociti di tipo 2. ● Stimolo alla fibrogenesi. ● Riduzione della compliance polmonare con aumento dello spazio morto. Risoluzione L’edema è risolto dal trasporto attivo di sodio e cloro seguiti passivamente dall’acqua attraverso le acquaporine sulle cellule di tipo 1. Le proteine insolubili sono rimosse per diffusione, endocitosi e fagocitosi. La riepitelizzazione avviene per l’azione dei pneumociti di tipo 2, che proliferano sulla membrana basale denudata. I neutrofili vengono rimossi per apoptosi. Alcuni reliquati possibili sono: ● Lieve insufficienza respiratoria restrittiva o ostruttiva. ● Ipossia da sforzo. ● Ipertensione polmonare. Clinica ● Fase precoce: ○ Clinica: presentano tachipnea o dispnea, tachicardia, cianosi, severa ipossiemia refrattaria all’ossigeno terapia. ○ Esame obiettivo: nulla o dei fini rantoli. ○ RX torace: nulla o dei minimi infiltrati. ricco di componenti con funzioni regolatrici e protettive. I suoi effetti benefici sono numerosi a lungo termine. Tra le componenti fondamentali abbiamo: ● Lattoferrina. ● Lisozima. ● Immunoglobuline. ● Ormoni. ● Citochine. ● Oligopeptidi. ● Urea e poliamine. ● Nucleotidi. ● Oligosaccardi. Tra le patologie prevenibili con il latte materno abbiamo: ● Aterosclerosi e dislipidemie. ● Malattia celiaca. ● Diabete. ● Obesità. Integratori alimentari Sono solitamente capsule, compresse o bustine che contribuiscono al benessere dell’organismo ottimizzando lo stato nutrizionale. L’uso di queste sostanze deve essere sicuro ed utile. Non si tratta di farmaci. Classificazione dei nutraceutici Componente bioattivo contenuto in un alimento funzionale con proprietà curative di comprovata efficacia. In base al meccanismo di azione possiamo distinguerli in: ● Controllo della pressione arteriosa e del rischio cardiovascolare. ● Modulazione del metabolismo dei grassi. ● Riduzione del livello di colesterolo nel sangue. ● Controllo del diabete. ● Sovrappeso ed obesità. ● Carcinoma della mammella e dell’endometrio. ● Patologia osteoarticolare cronica. ● Modulanti del tono dell’umore. ● Per vari carcinomi. Vi sono numerosissime evidenze sperimentali e scientifiche che dimostrano una relazione tra nutrizione e salute, i benefici sulla salute sono il risultato di una continua alimentazione con composti contenuti negli alimenti. Tè verde come alimento funzionale È prodotto dalla Camellia Sinensis, le foglie appena raccolte vengono inattivate tramite ossidazione enzimatica, ha un’elevata concentrazione di polifenoli. In seguito all’assunzione di tè verde si abbassano vari livelli di sostanze nel plasma. Questo tè contiene anche catechine che agiscono come antiossidanti, avendo un ruolo come scavengers di ROS: ● Ruolo chemiopreventivo. ● Ruolo cardioprotettivo. ● Ruolo neuroprotettivo. Ha anche un ruolo cardioprotettivo nei confronti del danno da ipossia e da riossigenazione indotto nella cellula cardiaca. Mela come alimento funzionale Sono una fonte significativa di flavonoidi, presentano un ruolo cardioprotettivo, un effetto ipoglicemizzante ed un effetto ipocolesterolemizzante. Ipercolesterolemia ed alimenti funzionali L’ipercolesterolemia pe una condizione di rischio per le patologie cardiovascolari. La prevenzione si basa sull’uso della dieta mediterranea e sull’indroduzione di integratori. Esistono alcuni alimenti che aiutano, come: ● Proteine della soia: ricche di isoflavoni, riducono il colesterolo totale del 10-15%. ● Lupino: riduce la concentrazione del colesterolo nel sangue del 6%. ● Fitosteroli: alla dose di 1-2 g/die determinano una riduzione della colesterolemia. Come integratori si usano: ● Monascusus Purpureus: un fungo contenuto nel riso rosso che produce monacolina K, che funziona come una statina sintetica. ● Berberina: ipocolestreolemizzante. Curcuma Viene raccomandata da molti medici per varie ragioni. La curcumina è un polifenolo estratto da un tubero, presenta capacità anticancerogene, antiinfiammatorie ed antiossidanti. Ha anche un effetto neuroprotettivo. In modelli sperimentali ha protetto i neuroni dall’apoptosi indotta dal peptide beta amiloide, che si ritiene sia responsabile dell’Alzheimer. Ha anche la capacità di attivare alcuni geni vitageni in grado di potenziare la vitalità cellulare e la protezione dei neuroni dallo stress ossidativo. La curcumina è anche un potente antiossidante, ha un’azione su: ● ROS. ● Induzione di NRF2. ● Induzione della mitocondriobiogenesi. Molti studi hanno dimostrato l’efficacia della curcumina nel ridurre lo stress ossidativo e l’infiammazione indotta dall’esercizio fisico. Il dosaggio giornaliero di curcuma dovrebbe essere pari a: ● Radice fresca: da 1,5 a 3 grammi al giorno. ● Polvere dalle radie essiccata: da 1 a 3 grammi al giorno. ● Estratto di curcumina: da 0,4 a 1,2 grammi al giorno. Acidi grassi ed omega 3 Gli omega 3 sono una categoria di acidi grassi polinsaturi presenti nelle membrane cellulari dove contribuiscono al mantenimento della loro integrità, i principali sono: ● ALA: acido alpha linoleico. ● EPA: acido eicosapentaenoico. ● DHA: acido docosaesaenoicoo. Si tratta di alimenti essenziali, la loro concentrazione può diminuire in situazioni di stress e possono essere causa di malattia. È stato studiato che prevengono la morte improvvisa e sono prescrivibili e rimborsabili in soggetti affetti da dislipidemie familiari o con precedente infarto. Alcuni studi hanno dimostrato che l’ALA previene la mortalità e riduce il danno cerebrale in modelli animali di ictus ischemico. Questo permette di proporre un promettente approccio terapeutico. Gli omega 3 hanno un effetto benefico sul sistema immunitario favorendo un effetto anti- infiammatorio ed anti-aterosclerotico. Caratteristiche degli acidi grassi Essi governano le proprietà di fluidità e di permeabilità delle membrane, ma anche: ● Trasformazione metabolica degli acidi grassi di membrana. ● Sintesi di prostaglandine. ● Segnalazione cellulare. ● Induzione di espressione genica. Per queste ragioni possiamo dire che: 1. Bassi livelli di SRE-BP portanto ad un calo della lipogenesi. 2. Attivazione di PPAR-Alpha porta ad un aumento della lipolisi. Risultano quindi dei buoni candidati per la gestione dietetica delle iperlipidemie. Meccanismi epigenetici L’epigenetica è definita come lo studio delle modificazioni ereditabili dell’espressione dei geni che si verificano senza cambiamenti della sequenza del DNA. Le molecole alimentari intervengono nella regolazione epigenetica dell’espressione dei geni che contribuiscono allo sviluppo dell’obesità. Sirtuine Sono deacetilasi NAD-dipendenti, coinvolte nel silenziamento genico. L’attivazione delle sirtuine dipende dal rapporto NAD/NADH ed è quindi legata allo stato energetico della cellula. La Sirt1 va a controllare il metabolismo in risposta a stimoli ambientali e nutrizionali, andando a deacetilazre i fattori di trascrizione ed altre proteine in diversi tessuti. L’attività fisica, il digiuno o il resveratrolo possono attivare la via del Sirt-1 e quindi la funzionalità mitocondriale e la termogenesi. Concetti chiave ● Sostanze chimiche comunemente presenti nella dieta agiscono sul genoma umano in modo diretto o indiretto, alterando l’espressione o la struttura di un gene. ● Alcuni geni regolatori attraverso la dieta possono svolgere un ruolo nell’inizio, nella progressione o nella gravità di patologie croniche. ● L’entità dell’influenza esercitata dalla dieta nell’equilibrio tra stato di salute e malattia può dipendere dalla predisposizione genetica individuale. Stato nutrizionale La definizione di malnutrizione comprende diverse condizioni: ● Malnutrizione o sottonutrizione. ● Sarcopenia e fragilità. ● Sovrappeso ed obesità. ● Micronutrienti. ● Sindromi da renutrizione. La malnutrizione è uno stato derivante dall’errata assunzione di nutrienti che modifica lo stato corporeo, che influenza lo stato fisico e mentale. La malnutrizione associata a malattia è una condizione in cui si ha un’attivazione dell’infiammazione sistemica, questa causa anoressia e perdita del tessuto, che si rispecchia in una perdita di peso. Possiamo individuare: ● Sarcopenia: perdita di muscolo a causa dell’età. ● Cachexia: perdita di muscolo scheletrico che non è reversibile con la nutrizione in quanto è legata ad alterazioni metaboliche ed infiammatorie. Perdita di peso Può essere causata da molte condizioni: ● Difficoltà nutrizionali. ● Farmaci. ● Citochine. ● Anoressia. ● Depressione e demenza. ● Malassorbimento. ● Esercizio eccessivo. ● Stati ipermetabolici. ● Disturbi del movimento. Definizioni ● PC: peso corporeo. ● MM: massa magra. ● MG: massa grassa. ● PR: massa proteica. ● GL: glicogeno. ● MN: minerali. Body Mass Index (BMI) È la correzione del peso corporeo in rapporto all’altezza. La plicometria è una tecnica di misurazione che prende in considerazione tre zone: coscia, addome ed omero. Di solito il tessuto adiposo si accumula: ● Circonferenza addominale. ● Rapporto cintola/anca. ● Misurazione mediante imaging con: ultrasuoni, TC e RMN. BIA È la Bioelectrical Impedance Analysis, una tecnica che stabilisce la composizione corporea. Il soggetto viene messo in posizione supina, attacco a due elettrodi per ogni piedi. GLi elettrodi dopo che sono connessi con un dispositivo mandano un piccolo segnale elettrico che attraversa tutto il corpo. La resistenza misurata in Ohms da una stima della composizione corporea, usando una serie di algoritmi. Fisiopatologia dell’emostasi Il processo emostatico può essere definito come una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e sindergiche, finalizzate ad impedire la perdita di sangue dai vasi. È un meccanismo di difesa deputato al mantenimento dell’integrità dei vasi sanguigni e della fluidità del sangue. Nel processo emostatico possiamo distinguere tre fasi: ● Fase immediata o vasculo-piastrinica. ● Fase intermedia o emocoagulazione. ● Fase ritardata o fibrinolisi. Possiamo anche distinguere: ● Fase vascolare: si hanno delle reazioni che portano alla riduzione del lume vascolare: ○ Contrazione della muscolatura vasale. ● Fase piastrinica: si hanno le seguenti modificazioni che portano alla formazione di un tappo piastrinico: ○ Adesione. ○ Risposta biochimica. ○ Shape change. ○ Degranulazione. ○ Aggregazione. ● Fase coagulativa: porta alla formazione di un coagulo di fibrina: ○ Attivazione delle proteasi plasmatiche. ● Fase fibrinolitica: si ha la dissoluzione del coagulo e la riparazione della lesione vascolare: ○ Attivazione del sistema fibrinolitico. Cascata coagulatoria Possiamo individuare dei partecipanti alla cascata che sono: ● Sangue. ● Piastrine. ● Cellule endoteliali. ● Fattore V: cofattore. ● Fattore VII: con il fattore tissutale attiva i fattori X e IX. ● Fattore VIII: cofattore. ● Fattore IX: attiva il fattore X. ● Fattore X: converte la protrombina. ● Fattore XI: attiva il fattore IX. ● Fattore XII: attiva il fattore XI. ● Precalicreina: attiva il fattore XII. ● Chininogeno: cofattore. Formazione della fibrina La trombina è attiva enzimaticamente sul fibrinogeno, andando ad attivarlo e creando quindi dei monomeri di fibrina. Quest’ultimi vanno ad assemblarsi in un network. A questo punto avviene il fenomeno del cross-linking della fibrina, in cui il fattore XIII attivato, che è rappresentato da una transglutaminasi crea dei cross-links fra le lisine delle catene adiacenti delle molecole di fibrina, andando ad aggiungere forza e resistenza alla digestione. Via estrinseca È caratterizzata da fasi controllate che coinvolgono l’attivazione sequenziale di proteasi che a loro volta attivano altre proteasi nella cascata coagulatoria e loro stesse hanno altre azioni di controllo. La via intrinseca parte dal fattore VII attivato, che insieme al fattore tissutale vanno ad attivare i fattori IX e X. Quest’ultimo a sua volta, insieme al fattore V va ad attivare la protrombina in trombina, che trasforma il fibrinogeno in fibrina. Quest’ultima viene stabilizzata dal fattore XIII. Fattori della coagulazione: calcio-fosfolipidi Un serie di fattori della coagulazione sono legati, con l’aiuto di ioni calcio, ai fosfolipidi di membrana delle cellule endoteliali o delle piastrine. La membrana indirizza le attivitpa dove sono richieste, unendo i componenti tra di loro, permettendo quindi l’attivazione dei siti catalitici e fa in modo che gli eventi restino sotto il controllo cellulare. L’incorporazione di cofattori attivati in alcuni complessi aumenta notevolmente l’azione dell’enzima primario. Ad esempio il fattore V nel complesso protrombina permette, con i fosfolipidi e gli ioni calcio, di accellerare notevolmente il clivaggio operato dal fattore X attivo sulla protrombina. Via intrinseca Il processo di iniziazione è più complesso e coinvolge sia la precalicreina che il chininogeno (conosciuto anche come fattore di Fitzgerald). Queste due molecole vanno ad attivare, insieme al fattore XII, il fattore XI, che a sua volta attiva il fattore IX, che viene attivato anche dalla via estrinseca. Il fattore IX a sua volta va ad attivare il fattore X, che attiva la protrombina, da qui continua come nella via estrinseca con l’attivazione della fibrina e la sua stabilizzazione ad opera del fattore XIII. Fattori della coagulazione: cofattori della protrombina L’incorporazione di cofattori attivati in alcuni complessi aumenta notevolmente l’azione dell’enzima primario. Vitamina K e Gamma-carbossilazione Nel fegato la vitamina K agisce da cofattore per la gamma-carbossilazione dei residui dell’acido glutammico nei fattori della coagulazione. A questa reazione segue il legame del calcio e l’attacco dei fattori alla membrana endoteliale. Inibitori della coagulazione Si tratta di molecole fisiologiche che vanno ad inibire la cascata coagulativa, le principali sono: ● Antitrombina III. ● Cofattore eparinico II. ● Proteina C. ● Proteina S. ● TFPI, Tissue Factor Pathway Inhibitor. ● PAI, Inibitore dell’attivatore del plasminogeno. ● Alpha-1-antitripsina. ● C1-Inattivatore. ● Alpha-2-macroglobulina. Eparina È una molecola che, complessata con l’antitrombina III aumenta di molto la velocità di legame con la trombina, andando quindi a favorire l’anticoagulazione. TFPI Questa molecola, dopo aver reagito con il fattore X va a neutralizzare il fattore VII, andando quindi a bloccare la via estrinseca della coagulazione. Fibrinolisi Si conoscono tre meccanismi di inattivazione della fibrina: ● Fibrinolisi da t-PA. ● Via intrinseca. ● Via correlata all’azione dell’urochinasi. Plasminogeno Si tratta di una molecola prodotta dalle cellule endoteliali, che va ad attivare il plasminogeno in plasmina, che ha azione digestiva sulla fibrina. Tramite PAI-1 e PAI-2 la lisi avviene solo nella zona interessata. Tra gli attivatori del plasminogeno possiamo distinguerne due tipologie: ● Attivatori urochinasici uPA: prodotta da tutte le cellule nucleate, non ha recettori sulla fibrina ma li presenta sulla superficie cellulare. ● Attivatori tissutali tPA: vengono prodotti dalle cellule endoteliali, hanno recettori sulla fibrina e si legano alla annessina II sulla superficie endoteliale. Di norma l’urochinasi è attiva nelle cellule renali, per prevenire la formazione di fibrina nei nefroni. Classificazione di fattori della coagulazione Possiamo identificare quattro classi: ● Causano la coagulazione: sono ad esempio il fattore IX, controllano e dirigono il ricostruirsi dei processi. ● Anticoagulanti: sono ad esempio l’antitrombina III e le proteine C ed S. Sono prodotte da fegato ed endotelio. ● Fibrinolitici: sono ad esempio il tPA, l’uPA ed il plasminogeno. Sono prodotti da fegato e cellule endoteliali. ● Anti-fibrinotici: sono ad esempio il PAI-1 e l’alpha-2-antiplasmina. Fisiopatologia dell’emostasi Possiamo distinguere due casi: ● Malattie trombotiche: vi è un’incontrollata attivazione intravasale dell’emostasi che da luogo a manifestazioni trombotiche. ● Malattie e sindromi emorragiche: un deficit del sistema emostatico da luogo a manifestazioni emorragiche. Per poter caratterizzare una sindrome emorragica è necessario attenersi ad un iter diagnostico composto da: inattivazione casuale di uno dei due cromosomi X, che causa una variazione dei livelli di fattori, con valori di concentrazione sovrapponibili tra portatrici e non portatrici. La diagnosi dovrebbe essere fatta prima della gravidanza ad un’età relativamente giovane. La consulenza dovrebbe essere effettuata prima dei test di laboratorio per fornire alla donna elementi necessari per un consenso informato. È possibile effettuare una diagnosi prenatale impiegando diversi metodo a seconda dell’età gestazionale: ● Prelievo dei villi coriali a 8-12 settimane. ● Amniocentesi a 12-16 settimane. Diagnosi prenatale al primo trimestre Si fa il prelievo dei villi coriali, se fatto prima della 10ª settimana si associa ad alto rischio di anormalità degli arti fetali. Il primo testa da eseguire è la determinazione del sesso, successivamente, se maschio, si procede con l’analisi genetica. Diagnosi prenatale al secondo trimestre Si fa l’amniocentesi, in cui si mettono in coltura gli amniociti utilizzati poi per l’estrazione di DNA, PCR, RFLPs e per il sequenziamento diretto. Emostasi ed odontoiatria Possiamo distinguere due casi: ● Livelli dei fattori superiori al 40%: consentono piccoli interventi traumatici, si deve ricorrere all’uso di DDVAP se si devono effettuare anche piccoli interventi chirurgici. ● Livelli dei fattori superiori al 50%: consentono anche procedure chirurgiche senza prevenzione. Il DDVAP è un ormone sintetico che stimola il rilascio in circolo di fattore VIII. Alterata funzione epatica e manifestazioni emorragiche/trombotiche Possiamo identificare: ● Fattori anatomici: ○ Ipertensione portale: ◆ Varici. ◆ Splenomegalia e trombocitopenia secondaria. ○ Ulcera peptica. ○ Gastrite. ● Alterazioni funzionali epatiche: ○ Ridotta sintesi dei fattori pro-coagulanti. ○ Ridotta sintesi di inibitori della coagulazione. ○ Ridotto assorbimento e metabolismo della vitamina K. ○ Incapacità di eliminare i fattori della coagulazione attivati: ◆ CID. ◆ Fibrinolisi sistemica. ● Complicazioni della terapia: ○ Diluizione di piastrine e fattori delal coagulazione da trasfusioni massive. ○ Infusione di proteine della coagulazione attivate nei concentrati di complesso protrombinico. ○ Sanguinamento da eparina, trombosi da EACA. Porpore vascolari Si tratta di sindromi emorragiche causate da un’anormalità dei vasi sanguigni. Sono caratterizzate da manifestazioni emorragiche cutanee o della mucosa in assenza di alterazioni quantitative o qualitative delle piastrine o dei fattori della coagulazione. La diagnosi viene fatta per esclusione. Scorbuto Si tratta della carenza della vitamina C, si può manifestare a causa di: ● Dieta inappropriata. ● Disturbi gastrointestinali. ● Diarrea acloridica. ● Gravidanza. ● Allattamento. ● Ipertiroidismo. ● Malattie infiammatorie. ● Interventi chirurgici. ● Ustioni. A livello clinico comporta: ● Iperlassità. ● Debolezza. ● Astenia. ● Irritabilità. ● Perdita di peso. ● Mialigie. ● Artralgie. I primi sintomi sono composti da emorragie gengivali, parodontite, ematomi ed emorragie gravi. Si deve fare una terapia con vitamina C. Porpora di Schonlei-Henoch Si tratta di una porpora angiopatica IgA mediata dovuta ad un’alterazione di tipo infiammatorio dell’endotelio delle arteriole più piccole. Le sedi più colpite sono: ● Cute: porpora. ● Articolazioni: artrite delle ginocchia, anche e mani. ● Addome: dolori addominali, emorragie intestinali. di megacariociti. Ci sono anche altre situazioni che portano a questo tipo di piastrinopenia come: ● Abuso di alcool. ● Estrogeni. ● Piastrinopenia ciclica. Tra le cause megatocitarie troviamo anche: ● Ridotto numero di megacariociti per alterazioni dei primi precursori. ● Ridotto numero di megacariociti per malattie infiltrative della matrice midollare. ● Ridotto numero di megacariociti per azione tossico diretta midollare. ● Normale numero di megacariociti ma blocco della maturazione e del rilascio delle piastrine: ○ Deficienze di vitamine, come la B12. ○ Preleucemie e leucemia acuta. ○ Anemia sideropenica. ○ Emoglobinuria parossistica notturna. Possiamo riconoscere anche delle cause immunologiche e non immunologiche. Aumentata distruzione o perdita piastrinica La sopravvivenza delle piastrine può essere abbreviata da anomalie vascolari, da trombi di fibrina o protesi valvolari. Possiamo identificare: ● Distruzione da cause immuni. ● Distruzione da cause non immuni: come la porpora trombotica trombocitopenica. ● Perdita di piastrine. Porpora trombotica trombocitopenica o di Moschowitz È stata descritta da una pentade di sintomi: ● Anemia emolitica. ● Piastrinopenia. ● Segni neurologici bizzarri e fluttuanti. ● Febbre. ● Alterazioni renali. Riconosce diverse eziologie e spesso è associata a CID o altre patologie come vasculiti su base autoimmune. La principale alterazione di questa condizione è il danno endoteliale vasale. Si tratta di una patologia rara con un decorso fulminante e spesso fatale. L’exanguino- trasfusione e la plasmaferesi possono salvare questi pazienti. Il danno endoteliale è causato dalla presenza di molecole abnormi di fattore di von Willebrando che ha le seguenti azioni sull’endotelio: ● Alterato metabolismo delle prostacicline. ● Deficit di t-PA. sono note delle forme secondarie ad infezioni, chemioterapia e gravidanza. Distruzioni da cause immuni La maggior parte dei farmaci induce una piastrinopenia evocando una risposta immune, nella quale la piastrina è uno spettatore innocente. L’eparina causava una morbilità ospedaliera molto alta, tra le cause possiamo individuare: ● Alcuni pazienti possono sviluppare anticorpi IgG specifici verso l’eparina. ● L’eparina è in grado di interagire con le proteine plasmatiche e con gli anticorpi. Porpora trombocitopenica idiopatica o malattia di Werlholf È definita erroneamente idiopatica perchè ha un meccanismo immunologico. Possiamo distinguerne due forme: ● Bambini: è una forma grave che compare improvvisamente dopo un esantema virale o una malattia delle vie aeree superiori, può insorgere anche come complicanza rara della mononucleosi. ● Adulti: si presenta come forma più lieve con andamento cronico, è più frequente nella donna. L’esordio può avvenire con un calo improvviso delle piastrine e sanguinamenti, spesso si ha una storia di ecchimosi. L’eziopatogenesi è autoimmune, gli anticorpi sono diretti contro il complesso GP2B/3A o GPIb. Il meccanismo di formazione anticorpale può essere riassunto così: ● Il virus si lega alla superficie della piastrina, provocando l’induzione successiva di anticorpi. ● Il virus può alterare qualche componente piastrinico. ● Gli anticorpi contro l’agente infettante cross-reagiscono con i costituenti piastrinici. Gravidanza Distinguiamo: ● Ipertensione e proteinuri: si ha una trombocitopenia con preeclampsia. ● Pressione normale senza proteinuria: ○ Primo trimestre con severa piastrinopenia si ha una porpora trombotica idiopatica. ○ Ultimo trimestre con modesta piastrinopenia si ha una piastrinopenia gestazionale. Terapia Si agisce con: ● Cortisonici. ● Splenectomia. ● Ciclofosfamide, azatioprina: sono tutti immunosoppressori. ● Rituximab: si tratta di un farmaco anti-CD20, annulla totalmente la risposta mediata dai linfociti B. ● Vitamina C e melatonina. Aumentato sequestro splenico Può essere causato da: ● Infezioni. ● Malattie da alterazioni dell’immunoregolazione. ● Malattie da anomalie del flusso splenico. ● Malattie associate ad anomalie eritrocitarie. ● Malattie infiltrative della milza. CID È un meccanismo morboso che complica molte malattie, andando a provocare un’attivazione dell’emostasi. È il risultato di due processi: ● Induzione alla formazione di trombina con formazione di trombi. ● Attivazione reattiva del sistema fibrinolitico con emorragie. Tra le complicanze distinguiamo: ● CID acuta: ○ Complicanze ostetriche: ◆ Embolia di liquido amniotico. ◆ Distacco di placenta. ◆ Ritensione di feto morto. ○ Emolisi intravascolare. ○ Setticemia. ○ Acidosi/alcalosi. ○ Ustioni. ○ Lesioni tissutali estese ○ Disordini vascolari. Piastrinopatie Sono delle patologie in cui non cambia il numero delle piastrine, ma si ha un’alterazione della funzionalità emostatica. Il tempo di emorragia è variamente prolungato. Malattia di von Willebrand È una condizione particolare nella quale l’emostasi primaria risulta alterata insieme alla fase piastrinica. Si tratta di un complesso di condizioni geneticamente trasmesse ti po autosomico dominante o recessivo. Il risultato del tutto è un’assenza completa o parziale del fattore di von Willebrand. Rappresenta la più frequente coagulopatie congenita, è possibile riconoscere delle forme differenti, caratterizzate da anomalie di tipo quantitativo o qualitativo: ● Quantitative: si determinano mediante l’immunoelettroforesi prima e dopo una stimolazione con vasopressina e con il test della ristocetina. ● Qualitative: si determinano mediante l’elettroforesi. Tutte queste condizioni sono accumunate dall’allungamento del tempo di emorragia e dell’aPTT. Clinicamente queste condizioni si manifestano con sintomi come emorragie della mucosa. Per la terapia si parla di un trattamento sostitutivo del fattore carente. Si può usare anche il DDAVP, per via endovenosa in infusione lenta, questo non ha effetti collaterali di rilievo, spesso è utile associare anche un farmaco anti-fibrinolitico per controbilanciare l’attività fibrinolitica indotta dal farmaco. Piastrinopatie congenite Sono forme rare che possono essere provocate da: ● Difetti di GP di membrana. ● Alterazioni o difetti dei granuli piastrinici. ● Deficit metabolici. Difetti di membrana Tra i difetti di membrana possiamo trovare: ● Sindrome di Bernard-Soulier. ● Tromboastenia di Glanzmann. ● Deficit di recettori per il collagene. ● Deficit di recettori alpha-2-adrenergici. ● Pseudo-von Willebrand. Sindrome di Bernard-Soulier tipo 1 Si tratta di una patologia autosomica recessiva che comporta delle mutazioni puntiformi a carico del gene GP-1b. Si ha quindi una riduzione del complesso GP-1b-fattore IX o V che contiene il sito di legame sulle piastrine per il fattore di von Willebrand e la trombina. I sintomi sono: ● Epistassi. ● Ecchimosi. ● Metrorragie. ● Gengivorragie. ● Sanguinamento dal tubo digerente. In laboratorio troviamo i seguenti parametri alterati: ● Trombocitopenia di varia entità. ● Presenza di piastrine giganti. ● Assenza di aggregazione piastrinica da ristocetina. ● Riduzione o assenza di della Gp-1b. ● Alterazioni qualitative della GP-1b. Sindrome di Bernard-Soulier tipo 2 È una patologia di tipo autosomico dominante in cui le superfici piastriniche hanno un’elevata capacità di legarsi ai multimeri del fattore di von Willebrand a più alto peso molecolare, a causa di alterazioni qualitative della GP-1b. I sintomi di tipo emmorragico come quelli della malattia di von Willebrand. In laboratorio si trovano i seguenti parametri alterati: ● Tempo di emorragia aumentato. ● Trombocitopenia intermittente. ● Riduzione dei multimeri ad alto peso del fattore di von Willebrand in circolo ma non nelle piastrine. ● Aumento dell’agglutinazione piastrinica a basse dosi di ristocetina. ● Diagnosi differenziale con il fenotipo 2B della malattia di von Willebrand. Test di funzionalità piastrinica Il test della ristocetina evidenzia la capacità delle piastrine di essere agglutinate in presenza della ristocetina, un antibiotico. La diagnosi differenziale con la malattia di von Willebrand si fa perchè il test viene corretto dall’aggiunta di plasma esogeno nella von Willebrand, mentre nella Bernard-Soulier no, a causa della mancanza della GP-1b. Per la terapia della sindrome di Bernard-Soulier l’emostasi chirurgica locale risulta soddisfacente, solo in casi gravi si fa la trasfusione piastrinica. Tromboastenia di Glanzmann Si tratta di una patologia autosomica recessiva che comporta delle mutazioni puntiformi a carico dei geni per GP-2b e GP-3a. Si tratta di difetti quantitativi e qualitativi del complesso recettoriale deputato al legame con il fibrinogeno. I sintomi sono: ● Menorragia. ● Epistassi. ● Gengivorragia. ● Petecchie. ● Sanguinamento in seguito a traumi. Per la terapia si fanno trasfusioni di piastrine. In laboratorio è possibile osservare le seguenti alterazioni: ● Numero e morfologia piastrinica nella norma. ● Tempo di emorragia allungato. ● Aggregazione piastrinica alterata con ADP, collagene e trombina ma normale con ristocetina. ● Riduzione o assenza di GP-2b e GP-3a. Alterazioni dei granuli piastrinici Possiamo identificare varie alterazioni come: ● Sindrome delle piastrine grigie. ● Storage Pool Disease. ● Sindrome di Chediak-Higashi. ● Sindrome di Epstein. ● Sindrome di May-Hegglin. Sindrome delle piastrine grigie Si tratta di una patologia autosomica dominante che consiste in un difetto selettivo degli alpha granuli contenenti fattore di von Willebrand, PDGF, P-selectina, fibronectina. Si ha una diatesi emorragica modesta da difetto dell’emostasi primari con sintomi come: ● Ecchimosi. ● Petecchie. ● Epistassi. ->Forte Perdita ematica dalla vagina . Dislipidemie Le dislipidemia sono delle alterazioni dei grassi circolanti, la maggior parte delle quali rappresenta un pericolo per lo sviluppo di aterosclerosi. Lipidi circolanti Di norma vengono dosati in circolo a digiuno e sono: ● Colesterolo totale. ● Colesterolo HDL. ● Triglicerici. In realtà essi non circolano come tali, ma si trovano all’interno di microsfere. Queste all’esterno hanno un reticolo di proteine, dette apolipoproteine, con una doppia polarità, sia affini all’acqua che hai grassi. Queste sfere sono definite lipoproteine e contengono anche altri fosfolipidi. Il colesterolo totale misura una sostanza trasportata da tre distinte lipoproteine, che contengono contengono, oltre al colesterolo anche delle proteine. In relazione alla quantità di colesterolo possiamo distinguere: ● LDL: che se in eccesso rischia di provocare dei danni arteriosi. ● HDL: che invece sono protettive, tanto più sono elevate e tanto più è ridotto il rischio di danni aterosclerotici. Funzionamento dei lipidi circolanti Dopo un pasto contente dei grassi l’intestino produce delle lipoproteine chiamate chilomicroni che vengono immesse nel sangue ed arrivano al fegato: in questi vasi vi è un enzima, la lipoproteinlipasi (LPL)che attacca i chilomicroni liberando gli acidi grassi, che fungono da ottimo combustibile per i muscoli. Rimangono solo i remnant che vengono captate dal fegato che in questo modo si rifornisce di lipidi. Da quest’organo vengono prodotte le VLDL che si immettono nel circolo sanguigno. Nel sangue la LPL trasforma le VLDL in IDL che sono subito trasformate in LDL. Queste possono cedere ai tessuti il colesterolo o possono tornare al fegato, dove sono captate da un recettore che le assorbe. Dal fegato e dall’intestino sono prodotte anche le HDL che dopo essersi arricchite in circolo di colesterolo prelevato dai tessuti tornano nel fegato, che elimina il lipide attraverso la secrezione biliare. Dislipidemie Da un punto di vista schematico possiamo individuarne quattro tipologie, basandoci sul dosaggio del colesterolo totale, colesterolo HDL, LDL e trigliceridi. Ipercolesterolemie isolate Si hanno quando solo l’LDL è aumentato con normalità dei trigliceridi, sono definite da valori di LDL più alti di 100-115 mg/dL e da trigliceridi inferiori a 150 mg/dL. Ipercolesterolemie e Ipertrigliceridemie Si hanno quando sia colesterolo che trigliceridi sono elevati. In questo caso il colesterolo totale deve essere superiore a 200 mg/dL, mentre i trigliceridi devono essere superiori a 150 mg/dL. Ipertrigliceridemie isolate Si hanno quando sono i trigliceridi ad essere elevati con valori maggiori di 150 mg/dL, il colesterolo è normale. Bassi valori di HDL isolati Il colesterolo HDL è inferiore a 40 mg/dL. Le dislipidemie possono essere primitive, cioè malattie a se stanti dei grassi circolanti, oppure secondarie ad altre condizioni o malattie, tra queste riconosciamo: ● Disfunzioni tiroidee. ● Diabete. ● Sindrome nefrosica. ● Malattie del fegato. ● Alcuni farmaci come gli anticoncezionali o le terapie ormonali femminili. Alcuni farmaci come i betabloccanti, i diuretici tiazidici, gli antitiabetici sulfaniluree e la ciclosporina possono alterare il quadro lipidico, anche l’alcool ha questo effetto. Dislipidemie primitive o familiari Ipercolesterolemia isolata familiare classica Tra le ipercolesterolemie isolate quella più importante è la variante familiare classica: in questo caso il colesterolo LDL è superiore a 200 mg/dL e si documenta la trasmissione alla prole con valori di LDL della stessa entità. Si possono apprezzare anche depositi di colesterolo nei tendini oppure attorno alle palpebre, chiamata xantelasmi. Talvolta nei consanguinei di primo grado si hanno casi di malattia coronarica precoce. Le persone in eterozigosi per il gene del recettore delle LDLsono circa 1 ogni 500 persone, mente quelle in omozigosi sono 1 su 1000000, ed hanno livelli di colesterolo elevatissimi, soffrono in età giovanile di problematiche aterosclerotiche. Questa patologia deriva da una riduzione dei recettori per le LDL, che sono geneticamente determinati. Nel cromosoma 19 vi è il gene per la codifica dell’LDLR. Questa situazione provoca quindi una persistenza in circolo delle LDL. È stato anche dimostrato che il numero di questi recettori dipende dalla dieta: più grassi animali si assumono e minore sarà il numero di recettori in circolo. Iperlipidemia combinata familiare In questa patologia i trigliceridi sono superiori a 200 mg/dL, l’LDL è superiore a 160 mg/dL ed il colesterolo totale è superiore a 250 mg/dL. Se il dosaggio delle apoproteine ApoB100 è superiore a 125 mg/dL allora l’ipercolesterolemia supera i 400 mg/dL. Una condizione per la diagnosi è la disponibilità dell’assetto lipidico dei consanguinei di primo grado, in cui si hanno i fenotipi multipli, cioè situazioni in cui un parente ha solo l’ipercolesterolemia mentre un’altro ha solo l’ipertrigliceridemia. Questa condizione è molto aterogena. I pazienti con questa condizione presentano l’arco corneale che circonda l’iride degli occhi. In questa patologia il fegato va a produrre elevate Questi enzimi sono definiti PBP, cioè proteine leganti le penicilline e sono presenti sulla membrana cellulare. Attualmente sono disponibili delle penicilline semisintetiche, che presentano la caratteristica di essere resistenti alle penicillasi, sono ad esempi: ● Carbapenemi: hanno uno spettro d’azione molto ampio. ● Monobactami: attivi anche sui Gram-. Generalmente sono compisti da una penicillina più un inibitore della ß-lattamasi. Inibitori della parete cellulare non penicilline Fanno parte di questa categoria: ● Cefalosporine: di seconda, terza e quarta generazione, sono molto più efficaci sui Gram-. ● Polipeptidi antibiotici: ○ Bacitracina: si usano per applicazioni topiche contro Gram+. Agisce andando a defosforilare il trasportatore dei precursori del peptidoglicano. ○ Vancomicina: sono glicopeptidi molto importanti per la lotta contro l’antibiotico resistenta dello S. Aureus. Interagisce con la D-ala terminale delle catene laterali pentapeptidiche interferendo con la formazione dei ponti. È attiva contro Stafilococchi Oxacillina resistenti ma inattiva sui Gram-. Antibiotici e micobatteri Questa classe di antibiotici interferisce con la sintesi dell’acido micolico. Sono: ● Isoniazide. ● Etambutolo. Inibitori della sintesi proteica Hanno un ampio spettro d’azione ma presentano dei problemi di tossicità, sono ad esempio: ● Cloramfenicolo. ● Macrolidi: sono ad esempio l’eritromicina, si usano per i bambini per le infezioni da Gram+. ● Amminoglicosidi e Tetracicline: si legano in modo irreversibile alla proteina 30S dei ribosomi provocando due effetti: produzione di proteine aberranti ed interruzione della sintesi per il rilascio di mRNA. Presentano un ampio spettro e colpiscono anche i Gram-. Il problema della resistenza è dato da: ● Mutazione del sito legante il ribosoma. ~> Amoxicillina tacido clavularico ● Ridotta penetrazione nella cellula batterica. ● Modificazione enzimatica dell’antibiotico mediante fosforilazione, adenilazione o acetilazione dei gruppi amminici ed idrossilici. Antibiotici che provocano danno alla membrana plasmatica Sono principalmente la polimixina B, che è attiva contro i gram negativi, si usa con azione topica e spesso viene combinata con la bactricina e la neomicina per coprire un ampio range. Inibitori della sintesi degli acidi nucleici Sono divisibili in: ● Chinoloni e Metronidazolo: che vanno ad inibire la DNA-girasi, si usano per le infezioni del tratto urinario. ● Rifampicina e Rifabutina: inibiscono la sintesi dell’RNA, si usano in caso di tubercolosi. Chinoloni Inibiscono la DNA-girasi topoisomerasi necessaria per rilassare il superavvolgimento del DNA batterico, sono divisibili in: ● Spettro ristretto: che colpiscono sono i Gram-. ● Ampio spettro: colpiscono sia Gram+ che Gram-. La resistenza è data dal ridotto ingresso del farmaco per alterazione delle porine di membrana e per delle modificazioni della DNA-girasi. Rifampicina Si lega all’RNA polimerasi DNA-dipendente ed inibisce l’inizio della sintesi dell’RNA. È usato sopratutto per le infezioni da tubercolosi. La resistenza è causata dalla mutazione dell’RNA polimerasi DNA-dipendente. I Gram- sono naturalmente resistenti perchè il farmaco non riesce a superare la membrana interna. Antimetabolici Sono principalmente i sulfamidici, funzionano andando a provocare un antagonismo competitivo o antimetabolicamente: competono con l’acido p-amminobenzoico impedendo la sintesi dell’acido folico. Presentano un ampio spettro d’azione e sono i farmaci di elezione per il trattamento delle infezioni acute del tratto urinario provocate da E. Coli. La resistenza è data dalla barriera di impermeabilità e dalla ridotta affinità per la idrofolato reduttasi. Farmaci antivirali I virus sono formati da acidi nucleici, proteine del capside e membrana dell’ospide che contiene anche le proteine virali. Questi microorganismi vivono all’interno delle cellule dell’ospi dell’ospite e sfruttano i suoi enzimi. Esistono alcune tipologie di virus che possiedono degli enzimi speciali usati per la sintesi degli acidi nucleici o per l’assemblaggio delle proteine. Tra i farmaci antivirali con azione di inibitori enzimatici possiamo distinguere: ● Inibitori dell’assemblaggio. ● Inibitori dell’attacco. ● Inibitori dell’uncoating. Gli interferoni sono delle molecole che prevengono l’ingresso dei virus in cellule sane, fanno parte di una serie di sostanze naturalmente prodotte dal sistema immunitario dell’ospite. Farmaci antifunginei I funghi sono eucarioti che presentano uno steroide unico all’interno della loro parete cellulare. Farmaci antiprotozoi I protozoi sono cellule eucarioti, attualmente si stanno cercando di capire i meccanismi dei farmaci contro queste cellule. Farmaci antieliminti Si tratta di eucarioti multicellulari che presentano la forma di vermi. Tra i meccanismi usati da questi organismi conosciamo: ● Quelli che prevengono la formazione di ATP. ● Quelli che alterano la permeabilità della membrana. ● Quelli che esercitano un blocco neuromuscolare. ● Quelli che inibiscono l’assorbimento di nutrienti. ● Quelli che paralizzano. Antibiotico resistenza Si tratta di una relativa o completa mancanza di effetto contro dei microrganismi che prima erano suscettibili, comportano un’incremento della MIC. Tra i meccanismi che promuovono l’antibiotico resistenza nei batteri troviamo: ● Distruzione dell’antibiotico per via enzimatica. ● Antibiotico non riesce a penetrare la membrana. ● Alterazioni del sito di legame dell’antibiotico. ● Rapida eliminazione dell’antibiotico. Selezione delle mutazioni resistenti Si hanno quando un batterio che spontaneamente presenta una mutazione di resistenza viene