APPUNTI DI MEDICINA INTERNA, Appunti di Medicina Interna

Scarica APPUNTI DI MEDICINA INTERNA e più Appunti in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! APPUNTI DI MEDICINA INTERNA Anamnesi  esame obiettivo  epicrisi: individuazione dei segni-sintomi  formulazione ipotesi diagnostiche  conferma della diagnosi  terapia Nel frontespizio di una cartella clinica troviamo le informazioni più importanti (es. nome, luogo e data di nascita). Il paziente entra con una diagnosi di ammissione (che non sarà necessariamente quella di dismissione. Anamnesi: storia clinica del paziente importante nell’aspetto famigliare e personale (fisiologica: indaga gli aspetti non patologici, patologica remota: non ha a che fare con il motivo del ricovero attuale e prossima: storia clinica relativa al ricovero del paziente). L’esame obiettivo è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. È il primo approccio al paziente; come prima cosa valutiamo il sensorio, il decubito, il respiro e lo stato nutrizionale. Nell’esame obiettivo specifico si entra nel vivo della patologia:  Parametri vitali: PA, FC, TC, FR, Sp02  Faces: aspetto del volto (anormalis, acromegalica, cushingoide, ipertiroidea, ipotiroidea)  Cute: vi possono essere lesioni diagnostiche nell’immediato – Lesioni erpetiche – Teleangectasie cutanee : caratteristiche della teleangectasia cutanea ereditaria che porta delle alterazioni ai processi di riparazione delle pareti vascolari – Lupus eritematoso sistemico – Spider nevi: simili a piccoli ragnetti, strutture vascolari presenti quasi esclusivamente in pazienti epatopatici, si presentano nella parte alta del tronco, se si preme nella parte centrale lo spider scopare in quanto non si ha apporto ematico ai vasi più piccoli che lo circondano. Specifici delle epatopatie avanzate – Petecchie e ecchimosi: che interessano solo lo strato superficiale delle dita, indicano un malfunzionamento dell’emostasi come un errore di conta delle piastrine o dei fattori di coagulazione – Vitiligine: patologia con disordine autoimmune che può associarsi ad altre malattie autoimmuni – Acrocianosi: il paziente presenta la punta delle dita di colore bluastro perché la circolazione ematica non è garantita con una stasi di sangue nella porzione distale del dito – Cianosi del piede sinistro da ischemia  Mucose: le prime osservabili sono quelle del cavo orale; andiamo ad individuare il colore e lo stato di idratazione. Nella mucosa della palpebra sono visibili dei vasellini, i quali scompaiono nel paziente anemico. – Emorragie congiuntivali – Subittero sclerare : sfumatura gialla della sclera, non nella pelle (lieve aumento della concentrazione di emoglobina) – Teleangectasie labiali e linguali – Candidosi o mughetto: abbastanza frequente in persone anziane trattate con antibiotici. È frequente nelle persone immunodepresse, bambini e anziani o pazienti neoplastici – Petecchie al cavo orale: stravasi emorragici indici di problemi dell’omeostasi  Vene – Varicoflebite degli arti inferiori, presentano inoltre uno stato di infiammazione (infiammazione della vena varicosa)  Linfonodi: importanti nelle malattie infettive e neoplastiche, quelli palpabili sono quelli nella testa, collo, ascellari, inguinali  Torace: in alcuni pazienti la configurazione del torace è tale da far presumere la presenza di determinate patologie (cifosi, efidematosi)  Addome: smagliature, linea alba, addome gonfio legato ad epatopatie (addome batraciano)  Arti – Edemi declivi : se viene riscontrato in un solo arto significa che si ha un problema a livello della circolazione – Emartro – Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: patologia per cui all’interno di una vena si forma un trombo che impedisce il passaggio del sangue che dalla periferia deve andare al cuore con conseguente formazione di liquidi che escono dai vasi – Ematoma: stravaso emorragico che va all’interno della struttura muscolare – Ulcere da decubito Diario clinico (medico o infermieristico): trascrivere tutto ciò che abbiamo osservato, bisogna cercare di arrivare alla conferma di ciò che si sospetta tramite esami bio-umorali (dosaggi ormonali, marcatori neoplastici, colture di liquidi biologici, indagini seriologiche) e strumentali (radiografia…). La terapia può essere specifica (terapia antibiotica; permette di debellare il germe della malattia) e sintomatica (02 terapia, sedativi della tosse, mucolitici; terapie di supporto che possono essere messe in atto indipendentemente dall’aver identificato la malattia). APPARATO RESPIRATORIO: FUNZIONI  Rifornire l’organismo dell’ossigeno (O2) necessario per produrre energia  Eliminare dall’organismo l’anidride carbonica (CO2) prodotto di degenerazione del metabolismo cellulare  Depurare l’aria inspirata dalle piccole particelle in sospensione, riscaldare ed umidificare l’aria Si divide in vie aeree superiori (naso, bocca, faringe, laringe) ed inferiori (polmoni, bronchi, bronchioli, alveoli). Albero respiratorio; funzionalmente diviso in:  Zona di conduzione: ove non avvengono scambi respiratori  Zona di transizione: ha funzioni eminentemente di trasporto ed in piccola parte di scambio gassoso  Zona respiratoria: propriamente detta, è la più estesa ed è sede degli scambi gassosi Zona di conduzione È inclusa nello spazio morto anatomico ed ha un volume di circa 150ml. È costituita da: bocca-naso, faringe, epiglottide, laringe, trachea, bronchi principali, lobari, segmenti fino ai bronchioli terminali con diametro di 2mm circa. Dal punto di vista anatomico: presenza di uno stroma cartilagineo di sostegno, strutturato ad anelli disposti in serie nella trachea e grossi bronchi, e a placche irregolari nelle successive diramazioni bronchiale. Nelle vie aeree di conduzione è situato l’intero apparato musco-secernente dell’albero respiratorio, costituito dalle ghiandole tubulo-acinose a secrezione siero-mucosa e dalle cellule mucipare calciformi. Zona di transizione e respiratoria Dal punto di vista anatomico: la parete bronchiale è priva di un supporto rigido ed è largamente rappresentata da fasci intrecciati di fibre muscolari lisce, a disposizione spiraliforme, e da fibre elastiche disposte longitudinalmente e circolarmente. È caratterizzata dalla comparsa di alveoli ove possono verificarsi scambi gassosi tra aria e sangue. Le strutture che più tipicamente posseggono questa doppia funzione sono definite bronchioli respiratori; distalmente a queste formazioni si trovano i dotti alveolari, internamente tappezzati da alveoli, e i sacchi alveolari propriamente detti, che costituiscono la zona respiratoria, sede elettiva dello scambio di gas tra aria e sangue. Gli alveoli di un adulto normale ammontano a circa 300 milioni con una superficie respiratoria globale di circa 100 m2. Acino  è l’unità fondamentale di scambio respiratorio, tributario di un singolo bronchiolo terminale, che comprende i bronchioli respiratori, i dotti alveolari, i sacchi alveolari e gli alveoli. La parete alveolare dei mammiferi è costituita da:  Pneumociti di I ordine o “membranosi”: svolgono funzioni di rivestimento, ricoprendo circa il 90% dell’intera superficie alveolare; attraverso il loro sottile citoplasma in diretta connessione con le cellule endoteliali del capillare alveolare, si compie il passaggio dei gas tra sangue e aria alveolare. Hanno ridottissima attività fagocitaria e sono sprovviste di capacità rigenerativa.  Pneumociti di II ordine o “granuli”: rappresentano il 15% della popolazione cellulare alveolare, hanno aspetto cuboidale, con nucleo rilevato e citoplasma dotato di microvilli e sono ricche di organuli Cause di dispnea acuta Vie aeree superiori:  patologie della laringe  edema della glottide  neoplasie  corpi estranei Polmonari:  pneumotorace  trombo-embolia polmonare  polmonite  asma bronchiale (espiratoria)  acute respiratory stress syndrome (ARDS) Cardiache:  asma cardiaco  edema polmonare acuto  dispnea parossistica notturna Cause di dispnea cronica (malattie dell’apparato respiratorio)  Malattie delle vie aeree: ostruzione delle vie aeree superiori (dispnea inspiratoria), asma, BPCO, fibrosi cistica, bronchiettasie  Malattie parenchimali (da riduzione del volume di polmone funzionante): tumori, polmoniti, interstiziopatie, pneumotorace  Malattie vascolari: ostruzioni vascolari, malformazioni artero- venose, vasculiti  Malattie della pleura: versamento pleurico, fibrosi, tumori Malattie della parete toracica: deformità scheletriche (cifoscoliosi, torace carenato)  Malattie muscolari: disordini neuro-muscolari, distrofie muscolari, disfunzioni del nervo frenico (paralisi del diaframma mono o bilaterale)  Aumento del carico addominale: obesità, ascite, gravidanza  Malattie cardio-vascolari: riduzione della gittata cardiaca, aumento della pressione venosa polmonare, pericardite costrittiva  Disturbi psichici: stati ansioso-depressivi, isteria  Gravidanza: anemia, aumento del metabolismo indotto da HGC, del consumo di O2 e della pressione addominale che riduce l’escursione del diaframma  Lesioni cerebrali (stimolazione o inibizione diretta dei centri del respiro): tumori, meningite, emorragie cerebrali o meningee  Anemia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti Ipertiroidismo: aumento del metabolismo basale Approccio al paziente: caratteristiche della dispnea  Modalità di insorgenza  Ingravescenza nel tempo  Associazione con altri segni o sintomi  Rapporto tra intensità della dispnea e condizioni generali (parametri respiratori e cardiaci)  Rapporto con la postura, lo sforzo, un trauma, inalazione di gas, polveri, vapori, pollini, assunzione di farmaci  Familiarità o storia di allergie Segni e sintomi di accompagnamento: tosse, escreato, rumori respiratori all’auscultazione del torace (da stenosi o da ingombro), dolore toracico, segno di insufficienza cardio-circolatoria (ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, infarto miocardio, aritmie), febbre, segni tossi-infettivi generali, segni suggestivi per lesione del SNC. Approccio al paziente con dispnea: domande chiave  La dispnea è insorta a riposo? Se si → patologia grave  Era presente dolore toracico? Se si, dove era localizzato? Un dolore toracico localizzato o monolaterale suggerisce la presenza di pneumotorace (dolore poi dispnea), trombo-embolia polmonare (dispnea poi dolore), polmonite con risentimento pleurico, trauma toracico  Cosa stava facendo il paziente subito prima o al momento della comparsa di dispnea ? Sforzo intenso (pneumotorace, ischemia cardiaca), prolungato riposo a letto o immobilizzazione (trombo-embolia polmonare),...  Sono evidenti patologie capaci di provocare dispnea? Ad esempio: distrofia muscolare, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache, trombosi venose degli arti inferiori, gravidanza, ... TOSSE Meccanismo fisiologico di difesa dell’apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate potenzialmente dannose. In presenza di eccesso di secrezione nell’albero tracheo-bronchiale completa il ruolo svolto dalla clearance muco- ciliare. Atto di natura riflessa che può essere modulato o del tutto comandato dalla volontà. Dal punto di vista meccanico è costituito da tre fasi:  Inspirazione più o meno profonda  Espirazione a glottide chiusa (durante la quale si raggiungono valori di pressione intra-toracica superiori a 20 mmHg).  Espulsione violenta di aria e materiale contenuto nelle vie aeree per apertura improvvisa della glottide Stimoli tussigeni  Infiammazione: danno epiteliale, ipertermia, edema della mucosa ipersecrezione  Fattori meccanici: materiale estraneo, compressione, trazione  Fattori chimici: irritanti (vapori ammoniaca, anidride solforosa), fumi, profumi  Fattori termici: aria calda, aria fredda  Fattori psichici Cause polmonari di tosse Cause polmonari di tosse acuta:  Flogosi acute dell’apparato respiratorio (riniti, sinusiti, faringiti, laringiti, tracheiti, bronchiti, bronchioliti, polmoniti, ascesso polmonare)  Neoplasie polmonari  Inalazione di gas, vapori, corpi estranei  Embolia, infarto polmonare Cause polmonari di tosse cronica:  Bronchite cronica (fumo di sigaretta)  Asma bronchiale  Bronchiettasie  Fibrosi cistica  Interstiziopatie polmonari  Terapia con ACE-inibitori Cause extra-polmonari di tosse Cause extra-polmonari di tosse acuta:  Processi acuti a carico di orecchio medio, mediastino, pericardio, esofago, pleura, diaframma Cause extra-polmonari di tosse cronica:  Flogosi croniche a carico di orecchio medio, mediastino, pericardio, esofago, pleura, diaframma  Masse mediastiniche  Reflusso gastro-esofageo (tosse prevalentemente notturna)  Scompenso cardiaco sinistro  Aspirazione ricorrente (per ostruzione meccanica o per alterazione funzionale della deglutizione e del transito esofageo)  Psicogena (donne giovani, depresse, personalità passiva o ossessiva) Complicanze della tosse  Indolenzimento della parte toracica ed addominale  Incontinenza urinaria  Esaurimento fisico  Sincope (pressioni toracica ed alveolari altamente positive → diminuito ritorno venoso → ridotta gittata cardiaca)  Fratture costali Cianosi: sintomi associati CIANOSI GENERALIZZATA Nessun sintomo → emoglobine patologiche Dispnea → Patologie polmonari (embolia polmonare, polmoniti, asma, EPA, BPCO) Ortopnea → scompenso cardiaco Vertigini ed acufeni → poliglobulia Ippocratismo digitale → cardiopatie congenite cianogene CIANOSI LOCALIZZATA Impallidimento e dolore → ischemia Dolore, calore e tumefazione → trombosi venosa Diagnosi CIANOSI GENERALIZZATA Emocromo (poliglobulia) Elettroforesi dell’emoglobina (emoglobine anomale) Emogasanalisi Radiografia del torace (patologie cardiache e polmonari) Prove di funzionalità respiratoria (disturbi ventilazione, diffusione alveolo/capillare) Ecocardiografia (shunts, cardiopatie congenite) Angiografia polmonare (embolia polmonare) CIANOSI DISTRETTUALE Eco-color-doppler arterioso (occlusione arteriosa) Ecografia vasi venosi (trombosi venosa) VERSAMENTO PLEURICO Accumulo anomalo di liquido all’interno dello spazio pleurico. Tale cavità virtuale, compresa tra la pleura parietale e la pleura viscerale, in condizioni fisiologiche contiene 5 – 15 ml di liquido (lubrificante per i movimenti del polmone durante le fasi della ventilazione). Mediante toracentesi, in un soggetto normale è possibile estrarre al massimo 1 – 2 ml di liquido pleurico che si presenta come un fluido incolore, limpido; il contenuto in proteine, che presentano caratteristiche elettroforetiche simili a quelle plasmatiche, è di 15 g/L. La cellularità totale è di 1.000 – 1.500 cellule/L con prevalenza di monociti, macrofagi, cellule mesoteliali, rari leucociti polimorfonucleati ed assenza di globuli rossi. Cenni di anatomia Pleura viscerale: copre il parenchima polmonare in tutta la sua superficie di contatto con la parete toracica, il diaframma ed il mediastino e ricopre le scissure interlobari. Pleura parietale: tappezza la superficie interna della cavità toracica (coste, diaframma, mediastino) Spazio virtuale delimitato dalle pleure: area di circa 2.000 cm 2 dello spessore di 10-20 mm Vascolarizzazione: la vascolarizzazione arteriosa e venosa della pleura parietale è dovuta al circolo sistemico. La vascolarizzazione della pleura viscerale è sostenuta per la maggior parte dal circolo polmonare (regime pressorio più basso rispetto a quello sistemico) La rete dei linfatici è costituita da un ricco plesso sito nello spazio subpleurico e da vasi perivenosi Schema delle pressioni che regolano la formazione di liquido pleurico Fisiopatologia della formazione dei versamenti pleurici Alterazione del drenaggio linfatico (blocco linfatico) Alterazione dell’emodinamica pleurica (aumento della pressione idrostatica capillare) Alterazioni della pressione idrostatica dello spazio pleurico (aumento della pressione negativa endopleurica) Alterazioni della pressione oncotica plasmatica o dello spazio pleurico Alterazioni della permeabilità capillare Difetti anatomici del diaframma o passaggio di liquido pleurico attraverso vasi linfatici trans-diaframmatici Possibilità diagnostiche Esame chimico-fisico del liquido pleurico prelevato mediante toracentesi per differenziare i trasudati dagli essudati. Caratteristiche biochimiche di essudato e trasudato Essudato Trasudato Prova di Rivalta Positiva Negativa Peso specifico > 1015 < 1015 Proteine totali > 3 g/L < 3 g/L Proteine totali LPS/S > 0,5 < 0,5 LDH (LP/S) > 0,6 < 0,6 LDH (LP) > 2/3 del valore dei limiti superiori di LDH (S) < 2/3 del valore dei limiti superiori di LDH (S) Cause di trasudato pleurico - Scompenso cardiaco congestizio (causa più frequente): aumento della pressione dei capillari polmonari espressione di aumentata pressione del distretto venoso polmonare - Cirrosi epatica (frequente): chi soffre di cirrosi epatica presenta oltre al versamento pleurico anche quello ascitico (trasudato quindi povero di proteine). Spostamento di liquido dalla cavità polmonare verso la pleura tramite i linfatici ed i difetti della parete diaframmatica (per aumento della pressione intraperitoneale in presenza di ascite) - Sindrome nefrosica (rara): bassa concentrazione di proteine nel sangue perché il filtro renale non la trattiene e vengono perse in eccesso ogni giorno. Determina comparsa di versamento pleurico bilaterale in conseguenza della riduzione della pressione oncotica da ipoalbuminemia. - Atelettasia polmonare (frequente): patologia che porta alla perdita di una parte del parenchima polmonare. La pressione che si forma nella cavità pleurica tende ad essere maggiore facendo sì che i liquidi vengono “risucchiati” dai vasi. Aumento pressione negativa del cavo pleurico con richiamo di liquido soprattutto dalla pleura parietale. - Dialisi peritoneale (frequente) - Utinotorace (rara) Cause di trasudato pleurico: scompenso cardiaco congestizio Aumento della pressione dei capillari polmonari espressione di aumentata pressione del distretto venoso polmonare. Cause di essudato pleurico  Infezioni polmonari: polmoniti, TBC, micosi, parassitosi,...  Neoplasie: carcinoma polmonare ed extrapolmonare, mesotelioma, linfoma,...  Malattie sistemiche autoimmuni: artrite reumatoide, LES, ...  Cause extrapleuriche: embolia polmonare, perforazione esofagea, malattie della milza, pancreatite ,..  Patologie dei vasi linfatici: chilotorace (rottura dotto toracico, infiltrazione del mediastrini, esiti di chirurgia toracica, migrazione di un versamento chiloso addominale)  Cause iatrogene: radiazioni ionizzanti (flogosi della pleura e fibrosi mediastinica → ipertensione venosa ed ostruzione al deflusso linfatico), farmaci (causa immuno-allergica o tossico-degenerativa), scleroterapia esofagea (estensione della flogosi esofagea al mediastino ed alla pleura) Caratteristiche dell’essudato pleurico  Infezioni polmonari: sieroso, siero-ematico, purulento, nerastro  Neoplasie: sieroso, siero-ematico, francamente ematico (se ostruzione linfatica o atelettasia polmonare caratteristiche del trasudato)  Malattie sistemiche autoimmuni: sieroso con elevato contenuto in ANA (LES), torbido e di colorito giallo- verdastro ad elevato contenuto in fattore reumatoide (AR)  Cause extrapleuriche: ematico o con caratteristiche di trasudato (embolia polmonare), sieroso ricco in amilasi (perforazione esofagea)  Patologie dei vasi linfatici: aspetto chiloso Versamento pleurico: sintomatologia (entità e velocità di formazione)  Dispnea: sintomo più comune, esacerbato dallo sforzo, tanto maggiore e tanto più difficilmente tollerata quanto più rapida è la formazione del versamento  Dolore toracico: localizzato nella sede dell’area pleurica coinvolta, ed accentuato dai movimenti respiratori, riferito in sede addominale o alla spalla omolaterale; totalmente assente  Tosse, emottisi, dimagramento, astenia: segni di accompagnamento o di presentazione della malattia polmonare che ha indotto la formazione di versamento pleurico Versamento pleurico: tecniche diagnostiche  Toracentesi (utile per la diagnosi del 75% dei casi): si va a pungere a livello della linea ascellare  Radiografia del torace: il colore bianco, se presente, indica la presenza di liquido  Biopsia pleurica percutanea  Toracoscopia: procedura che consente di rilevare la presenza di eventuali lesioni  Biopsia pleurica a cielo aperto Elemento fisiopatologico dominante nell’asma è costituito dalla ostruzione bronchiale conseguente allo spasmo della muscolatura liscia ed eventualmente all’edema della mucosa ed alla stratificazione di muco sulle pareti bronchiali. Alterazione degli scambi gassosi per disomogeneità del rapporto ventilazione/perfusione conseguenza della ostruzione bronchiolare che determina una ridotta ventilazione di distretti alveolari normalmente perfusi Manifestazioni cliniche dell’asma - Inizio brusco oppure insidioso preceduto o meno da prurito e si manifesta con - Tosse : inizialmente secca, accompagnata da senso di costrizione del torace - Respiro : dapprima faticoso poi sibilante durante l’espirazione che diventa prolungata con impegno dei muscoli respiratori accessori e rigonfiamento dell’addome; l’assenza di sibili durante una crisi asmatica viene definita torace silente ed è segno di grave compromissione respiratoria - Dispnea : inizialmente può manifestarsi con lo sforzo e successivamente all’accesso di tosse non produttiva; si accompagna alla tendenza all’iperventiliazione - Cianosi centrale : colorazione bluastra della cute e/ della mucosa dovuta all’eccesso di emoglobina ridotta (> 5 g/dl) nel sangue capillare - La fine della crisi asmatica spesso è caratterizzata dalla scomparsa della dispnea, comparsa di tosse produttiva con emissione di escreato denso e vischioso Diagnosi - EGA (emogasanalisi arteriosa) : ipossia e normocapnia; se ipercapnia e acidosi respiratoria è incombente l’insufficienza respiratoria - Spirometria : di solito normale nella fase cronica ma alterata se vengono somministrate dosi crescenti es. di istamina con incremento della bronco-costrizione - Radiografia del torace : di solito normale, nelle fasi avanzate aumento del contenuto aereo (ipertrasparenza) - Dosaggio delle IgE sieriche totali e specifiche : aumentato nelle forme allergiche - Emocromo con formula : aumento della percentuale di eosinofili indipendentemente dalla natura dell’asma - Prove allergologiche : due gocce aggiuntive di fisiologica e controllo negativo in eparina Terapia della fase acuta Paziente in ambiente tranquillo e ben umidificato, in posizione seduta e sufficientemente idratato - Ossigenoterapia - β 2- agonisti a rapida insorgenza d’azione (salbutamolo o albuterolo) - Anticolinergici (ipratropio bromuro) preferibilmente per via inalatoria - Glucocorticoidi ev - Adrenalina s.c. o i.m. negli attacchi gravi e in assenza dei beta2 - agonisti - Metilxantine (teofillina o aminofillina) ev o per os, di seconda scelta per gli effetti collaterali Terapia della fase cronica - Glucocorticoidi per via inalatoria o ev - β 2 –agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo, formeterolo) per via inalatoria - Cromoni (inibiscono la degranulazione IgE-mediata dei mastociti e quindi impediscono il rilascio dei mediatori dell’infiammazione): sodio cromoglicato,nedocromile sodico - Metilxantine (teofillina o aminofillina) a lento rilascio - Antileucotrienici e inibitori della 5-lipossigenasi (broncodilatatori con modesto effetto antinfiammatorio) - Immunoterapia specifica desensibilizzante BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Ostruzione cronica delle vie aeree, lentamente progressiva, fissa e non reversibile (può coesistere una certa quota di reversibilità dell’ostruzione stessa e di iperreattività bronchiale) Eziopatogenesi: un’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare Entità nosologiche: bronchite cronica ed enfisema BRONCHITE CRONICA Condizione irritativa cronica dell’albero respiratorio, caratterizzata da un’iperproduzione di muco a livello delle ghiandole mucose bronchiali. Secondo una definizione clinica si considera bronchitico cronico un soggetto che presenti tosse produttiva quotidianamente per almeno 3 mesi di 2 anni consecutivi Eziologia: Diversamente dalle bronchiti acute, per lo più causate da agenti infettivi, la bronchite cronica è conseguente all’azione protratta di agenti irritanti sulla mucosa bronchiale: il fumo di sigaretta e la polluzione atmosferica. Fattori concausali: le ricorrenti complicanze infettive, batteriche o di altra natura, che contribuiscono ad aggravare il danno preesistente a livello delle vie aeree. Patogenesi: - Ipertrofia dell’apparato ghiandolare mucosecernente (ipersecrezione mucosa) - Edema flogistico della mucosa bronchiale ed alterazioni morfologiche e funzionali delle ciglia vibratili - Spasmo della muscolatura liscia bronchiale Fisiopatologica e clinica: - Discrepanza tra quantità di muco prodotta (aumentata) e clearance mucociliare (ridotta) che porta - Tosse (in un individuo normale circa 100 ml al giorno di secrezione mucosa vengono eliminati dalla clearance mucociliare in assenza di tosse) e rumori polmonari da broncostenosi e da secrezioni: bronchite cronica semplice - Edema ed accentuata tendenza alla broncocostrizione che porta - Dispnea e rumori polmonari sibilanti, da stenosi: bronchite cronica asmatica Diagnosi: si tratta di una diagnosi clinica, riscontro di tosse produttiva persistente Terapia: prevenzione (astensione dal fumo di sigaretta). Terapia delle complicanze infettive Evoluzione: enfisema polmonare ì ENFISEMA CRONICO OSTRUTTIVO Condizione clinica derivante della più o meno estesa distruzione delle strutture fibrose, elastiche e collagene che formano la matrice del parenchima polmonare, a cui consegue la riduzione del ritorno elastico del polmone disteso ed il mantenimento in stato di iperdistensione degli spazi alveolari. Eziologia: l’enfisema polmonare può svilupparsi qualora venga alterato il normale rapporto tra il sistema di proteasi endogene (prodotte dalle cellule infiammatorie, macrofagi e granulociti neutrofili) e quello di antiproteasi (a1-AT) con conseguente distruzione delle pareti degli alveoli. Questa condizione può determinarsi come conseguenza di fattori di carattere genetico e/o ambientale. Fattori genetici: ά1-antitripsina: inibitore delle proteasi prodotta dal fegato e da altre cellule del sistema immunitario che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e quindi protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare. Fattori ambientali: fumo di sigaretta Meccanismi che concorrono nel produrre il danno alle strutture collagene ed elastiche del polmone: - Più elevata percentuale di granulociti neutrofili, i maggiori produttori di proteasi ed elastasi, nel liquido di lavaggio broncoalveolare dei fumatori - I macrofagi alveolari liberano attivamente tali enzimi nell’ambiente alveolare in misura maggiore rispetto ai non fumatori - Parziale inattivazione dell’a1-antitripsina ad opera di agenti ossidanti contenuti nel fumo stesso o liberati nell’ambiente alveolare dalle cellule macrofagiche o dai granulociti neutrofili, che ne sono particolarmente ricchi - La più frequente occorrenza di infezioni batteriche e virali che caratterizza il decorso clinico dei bronchitici cronici, rappresenta un ulteriore fattore di accumulo di elementi infiammatori e quindi degli enzimi in essi contenuti, a livello dell’albero respiratorio Anatomia patologica: - L’enfisema polmonare è un aumento di volume permanente degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, associato a distruzione delle loro pareti. Istologicamente, le pareti alveolari sono sottili, ipovascolari, con riduzione e frammentazione delle fibre elastiche, e delimitano spazi aerei ampi, nei quali sporgono monconi di setti alveolari distrutti; la confluenza di spazi vicini e la sovradistensione danno origine alle bolle. - Enfisema centroacinare : sono colpite le parti centrali dell’acino, che corrispondono ai bronchioli respiratori, mentre le parti periferiche (distali) sono normalmente indenni. È la forma più frequente in assoluto ed è la più comune nei fumatori. Predilige i segmenti apicali dei lobi superiori. - Enfisema panacinare : le parti centrali e periferiche del lobulo sono ugualmente interessate. È la forma associata a deficit di a1-antitripsina. Predilige le parti basse del polmone, soprattutto le basi, ed i margini anteriori. - Enfisema distale : predilige la zona sottopleurica. - Enfisema irregolare Fisiopatologia:  Il difetto fondamentale del polmone enfisematoso è una menomazione della capacità di ritorno elastico dopo la sua distensione inspiratoria, a causa della distruzione delle fibre elastiche. Gli alveoli tendono a restare iperdistesi. Quando l’alterazione è di grado elevato, i muscoli ausiliari espiratori vengono messi in azione con conseguente incremento della pressione intratoracica. I bronchioli periferici, privi di stroma cartilagineo, vengono compressi e ridotti di calibro in quella parte del loro decorso nella quale la pressione intratoracica eccede la pressione dell’aria che fluisce al loro interno.  La riduzione della superficie alveolo-capillare a causa della distruzione di numerosi setti alveolari e della fusione di vari alveoli in sacche aeree di volume maggiore comporta una riduzione della diffusione dei gas tra sangue e aria alveolare e un aumento dello spazio morto funzionale cui consegue, se la ventilazione non viene aumentata, una ipossiemia e una ipercapnia  Le alterazioni più rilevanti sono dipendenti da squilibri tra ventilazione e perfusione che sono particolarmente gravi nell’enfisema centroacinare, nel quale la dilatazione al centro dell’acino ha l’effetto di compromettere il trasferimento dell’O2 dai bronchioli terminali agli alveoli. Terapia: non esiste alcun rimedio farmacologico efficace per l’enfisema polmonare una volta che questo si sia instaurato, (proposte terapie sperimentali basate sulla somministrazione di ά1-AT o di agenti in grado di aumentarne la sintesi a livello epatico). Infettive: - Virali - Batteriche - Microrganismi atipici - Miceti Non infettive: - Aspirazione di succo gastrico - Sindromi iperesoinofile - Malattie indotte da farmaci o da ipersensibilità Polmonite acuta: agenti eziologici - Streptococco pneumoniae - Hemophilus influenzae - Moraxella catarralis - Stafilococco aureo - Klebsiella pneumoniae - Legionella pneumophila Polmoniti atipiche: agenti eziologici - Influenzavirus A o B - Virus respiratorio sinciziale - Adenovirus - Rinovirus - Virus rosolia, varicella, morbillo - Micoplasma pneumoniae - Chlamidia pneumoniae - Coxiella Polmoniti nosocomiali: - Selezione di microrganismi antibiotico-resistenti - Batteri gram negativi (enterobacter, psedomonas) o positivi (Stafilococco aureus) - Individui debilitati/immunocompromessi - Polmonite acuta + complicanze - Esito fatale Terapia: - Della malattia di base - Sintomatica - Preventiva delle complicanze INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Significativa riduzione della capacità dell’apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di rimuovere l’anidride carbonica. PaO2 < 60 mmHg (Ipossiemia, v.n. 80-100 mmHg) PaCO2 > 50 mmHg (Ipercapnia, v.n. 35-45 mmHg) Insufficienza respiratoria acuta: le variazioni delle pressioni parziali di O2 e CO2 si instaurano nell’arco di poche ore o giorni. Insufficienza respiratoria cronica: le variazioni delle pressioni parziali di O2 e CO2 i instaurano nell’arco di periodi molto lunghi durante i quali si instaurano meccanismi di compenso Cause di insufficienza respiratoria: - Alterazione della ventilazione alveolare (ipercapnia, ipossiemia): alterazione della funzione del centro del respiro (malattie cerebrali gravi, intossicazione da farmaci), malattia neuro-muscolari gravi (miastenia gravis, SLA, distrofia muscolare progressiva), malattie della gabbia toracica (grave cifoscoliosi, traumi della parete toracica), obesità grave. - Alterazioni della perfusione e diffusione (ipossiemia, ipocapnia): malattie ostruttive polmonati, polmoniti, atelettasia, edema polmonare acuto per ridotta ventilazione di ampie zone polmonari normalmente diffuse Conseguenze dell’ipossiemia (riduzione PO2) - Dispnea - Cianosi - Segni di ipossia tessutale: SNC irritabilità, stato confusionale, convulsioni. Apparato cardiovascolare tachicardia, aritmie, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea e viscerale, vasodilatazione del circolo cerebrale e coronarico. - Ipertensione polmonare: da aumento della resistente nel piccolo circolo Conseguenze dell’ipercapnia (aumento PO2) - Sistema nervoso centrale (da vasodilatazione dei vasi cerebrali ed aumento della pressione del liquor): cefalea, sonnolenza, agitazione - Attività respiratoria: (da stimolazione del centro del respiro): tachipnea - Alterazioni metaboliche (da incremento della PCO2 non compensato da ritenzione renale di bicarbonati): acidosi respiratoria Diagnosi mediante SO2%: - CO2 - Monossido di carbonio Lettura alterata o impossibile: - Vasocostrizione periferica - Stato di shock - Smalto per unghie - Interferenze luminose - Movimento dell’arto - Monossido di carbonio - Blu di metilene Trattamento dell’insufficienza respiratoria: - Terapia dell’ipossia tissutale: ossigenoterapia - Terapia dell’ipercapnia: ventilazione meccanica FEGATO Organo dislocato nella cavità addominale a livello dell’ipocondrio di Dx. Situato subito sotto al diaframma, a suo contatto. Le patologie del diaframma possono influenzare in problemi sul fegato. Irrorazione: il sangue che arriva al fegato (attraversa il parenchima epatico) è costituito dal 20% dal sangue dell’arteria renale (ossigenato), 80% sangue che arriva dalla vena porta. Quando il cuore ha problemi di pompa e ristagna il sangue si ha un aumento della pressione a livello vena cava superiore, vene epatiche e quindi circolo ematico polmonare. Nei pazienti con scompenso cardiaco spesso compare un’alterazione della funzione epatica per insufficienza di epatociti. Il fegato è costituito da epatociti, struttura fatta da lobulo epatico. Ai lati troviamo una zona in cui sono presenti le diramazioni della vena porta e epatiche e epatociti disposti in lamelle. Le più fini diramazioni di arteria epatica, vena porta e dotti biliari raccolgono il sangue che confluisce nella vena centrale del lobulo epatico. Acino epatico: Importante delimitarlo perché è una struttura ideale. Definito acino epatico un insieme di epatociti che hanno una particolare disposizione lungo i lati del lobulo epatico. Sono importanti da identificare quelli a contatto con la vena porta e quelli più lontani perché ogni volta che arrivano sostanze nocive al fegato i primii epatociti che giungono a contatto con queste sostanze dannose sono quelli ai bordi dell’acino (prime cellule che vanno in necrosi), poi andranno in necrosi quelle della parte intermedia e poi quelle verso il centro. Funzioni del fegato:  Immagazzinamento delle vitamine A, B, D del ferro e del rame : la vitamina D è inserita nel metabolismo dell’osso, se non dovesse venire immagazzinata l’omeostasi del tessuto osseo (comprese le tappe a livello del rene) risulterebbero alterate. Il ferro è una molecola che viene introdotta e assorbita attivamente; non siamo in grado di espellerlo nel caso in cui sia presente in quantità eccessive. Esso si deposita al livello del fegato ed è importante in quanto permette di garantire un buon metabolismo del ferro stesso (metabolismo eritrociti e muscolatura liscia e striata).  Sintesi delle proteine plasmatiche (albumina, fibrinogeno, globuline, fattori della coagulazione vitamina K- dipendenti): l’albumina è una proteina importante perché responsabile della pressione oncotica del sangue, inoltre trasporta nel circolo innumerevoli molecole che non sono solubili e che quindi non riuscirebbero a girare in circolo. I fattori della coagulazione vitamina K- dipendenti vengono sintetizzati nel fegato e sono importanti per il metabolismo della vitamina K. Il fegato sintetizza inoltre il fibrinogeno, molecola dell’infiammazione.  Sintesi degli acidi grassi: molecole presenti nella bile che viene riversata nella colecisti e va poi a riversarsi nell’intestino dove faciliteranno l’assorbimento di molecole contenute del cibo.  Immagazzinamento del glicogeno e sintesi del glucosio da altri precursori (glicogenosintesi e gluconeogenesi): importante quando vi è richiesta aumentata di materiale energetico (lo prende appunto da qui).  Produzione della bile  Detossificazione ed escrezione di sostanze nocive: presenti nel sangue refluo; il fegato è il primo organo che giunge in contatto con le sostanze nocive ed il primo in grado di eliminarle. Bilirubina (captazione, metabolismo epatico ed escrezione) Proviene per il 90% dal metabolismo dell’emoglobina e il resto proviene dal metabolismo di altre molecole contenenti ferro nel nostro organismo. Per quanto riguarda l’emoglobina essa deriva dalla degradazione degli eritrociti che invecchiano a livello delle cellule endoteliali della milza (quando sono danneggiati vengono degradati nel circolo renale). La biopsia viene eseguita quasi sempre sotto guida ecografica, se le lesioni sono aggredibili viene fatta la biopsia fondamentale per fare diagnosi perché in un paziente con lesioni sostitutive a livello fegato compatibili con neoplasia se il pz non è HCV+ non si ha indicazione di tumori di fegato (si fanno indagini endoscopiche e se non si trova nulla si fa la biopsia per vedere di che tipo di tumore si tratta). A fronte di immagine di parenchima normale si può valutare in pz cirrotici un fegato fibroso. • Laparoscopia Indagine che permette di entrare in cavita addominale, insufflare aria e con un ago introdotto si andava a prendere un pezzo di fegato. Viene oggi usata per fare interventi chirurgici non più per fare la biopsia, oggi usata a scopo terapeutico per togliere noduli… • Paracentesi Metodica con cui si entra nella cavità addominale e peritoneale con un ago e si preleva il liquido ascitico. • Colangiopancreatografia retrograda (ERCP) Fatte in pz con problemi a livello delle vie ostruttive, vie di restringimento delle ultime parti vie biliari per cui la bile non arriva a livello dell’intestino. Si scende con un endoscopio nel primo tratto del duodeno fino alla papilla, si mette un catetere per poter inserire uno stant per dilatare la via biliare e quindi la parete del vaso per far passare la bile nell’intestino. • Colangio RNM Usata per visualizzare tramite risonanza le vie biliari Permette di inserire liquido radiopaco che fa si che si visualizzino zone di stasi a livello delle vie stesse. ITTERO Colore giallo della cute e delle mucose (in particolare delle sclere) prodotto da un’elevata concentrazione di bilirubina nel plasma e al successivo deposito nei tessuti. Subittero sclerale: bilirubina totale > 1,5 mg/dl ed < 2,5 mg/dl (cute ancora normale, colorito giallo visibile a livello delle sclere, compare quando la bilirubina è solo di poco alterata) Ittero franco: bilirubina totale > 2,5 mg/dl (colorazione giallastra delle mucose e della cute, che diventa visibile anche a seconda dell’Etnia della pz) Provenienza bilirubina:  80-85% dall’emoglobina dei globuli rossi circolanti,  10-15% dagli eritroblasti del midollo osseo,  < 5% da precursori eminici che sono presenti nella molecola dei citocromi e della mioglobina Classificazione degli itteri: Ittero pre-epatico  da eccessiva produzione della bilirubina Ittero epato-cellulare (aumento della bilirubina causato da una patologia del fegato)  da difetto di captazione della bilirubina  da difetto di coniugazione della bilirubina  da difetto di escrezione della bilirubina Ittero post-epatico (ostruzione delle vie biliari, la bilirubina sintetizzata in modo normale ma non eliminata in via corretta)  da ostruzione delle vie biliari Itteri da eccessiva produzione di bilirubina: - Iperbilirubinemia di tipo indiretto : non molto elevata perché il fegato è in grado di metabolizzare questa sostanza anche in misura superiore a quella normale - Feci più colorate (pleiocromiche) : contengono una maggiore quantità di bilinogeni - Urobilinuria : aumentata produzione e riassorbimento di urobilinogeno Cause di itteri da eccessiva produzione di bilirubina: - Anemie emolitiche - Stravasi ematici - Infarti emorragici - Eritropoiesi inefficace Itteri da difetto di captazione o di coniugazione della bilirubina: - Iperbilirubinemia indiretta - Modesta diminuzione del bilinogeno fecale senza significative modificazioni del colore delle feci - Diminuzione dell’urobilinogeno nelle urine dove è presente in quantità indosabili con i metodi comuni - Assenza di bilirubina nelle urine: la forma non-coniugata, legata all’albumina, non passa il filtro glomerulare Itteri da difetto di captazione della bilirubina: - Sindrome di Gilbert (autosomica dominante, difetto captazione + glicurono-coniugazione, diagnosi: test del digiuno, test con barbiturici) - Ittero postepatitico (o di Kalk) - Scompenso cardiaco o fegato da stasi (congestione venosa con compromissione globale delle funzioni del fegato, soprattutto della captazione) - Shunt porta-cava - Ittero da farmaci (acido flavaspidico e novobiocina) Itteri da difetto di coniugazione della bilirubina: - Ittero neonatale (da immaturità enzimatica della glicuronil-transferasi o da inibizione da siero materno) - Ittero da latte materno (da pregnano-3-b-20-adiolo) - Sindrome di Crigler-Najjar (tipo I: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica recessiva; tipo II: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica dominante) - Ittero da farmaci (cloramfenicolo, rifampicina, novobiocina) Itteri da difetto di escrezione della bilirubina o da ostruzione meccanica delle vie biliari: - Iperbilirubinemia, soprattutto di tipo diretto (la bilirubina diretta, in questi casi, costituisce più del 50% della bilirubinemia totale) - Diminuzione dei bilinogeni fecali che nelle forme più gravi (in cui l’ostruzione è molto accentuata) possono essere completamente acoliche (le feci hanno l’aspetto della creta, di colorito grigiastro-biancastro) - Presenza di bilirubina nelle urine - Diminuzione fino a completa assenza di urobilinogeno nelle urine Ittero da colestasi intra-epatica: - Epatite colestatica - cirrosi biliare primitiva colangite sclerosante - Sindrome di Dubin-Johnson e sindrome di Rotor (deficit della capacità degli epatociti di escrezione della bilirubina attraverso il polo biliare) - Colestasi gravidica (iperestrogenismo) - Colestasi da farmaci (steroidi anabolizzanti, contraccettivi orali, clorpromazina, antibiotici) Ittero da colestasi extra-epatica: - Calcolosi biliare - Neoplasie (fegato, vie biliari, pancreas) Clinica: - Colorazione itterica della cute - Prurito - Colore delle feci (acoliche-ipercoliche) - Colore delle urine (colo marsala) Diagnosi: - Anamnesi ed esame obiettivo - Indici di funzionalità epatica (indici di protido-sintesi, citolisi, colestasi) - Emocromo ed indici di emolisi (Hb, reticolociti, LDH, aptoglobina) - Esame delle urine - Ecografia addominale - Altre indagini diagnostiche EPATITI VIRALI Epatiti virali sono sostenute da due virus: - Epatotropi: virus con azione patologa infettiva sul fegato (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) - Non epatotropi: possono dare una patologia infettiva localizzate anche a livello del fegato ma sono prevalenti a livello di altri organi Epatopatie acute: - Virus - Alcool - Farmaci e sostanze tossiche Quadro istologico: processo flogistico a carico del fegato caratterizzato da necrosi parenchimale ed infiltrato infiammatorio, a decorso acuto o cronico Eziologia: - Citomegalovirus (CMV) - Herpes Simplex virus (HSV) - Virus di Epstein Barr (EBV) - Virus Varicella-Zoster - Virus coxsackie - Virus della febbre gialla Epatite da HBV: sorgente di infezione Soggetti affetti da malattia acuta o portatori di infezione cronica, che hanno il virus nel sangue ma anche in diversi liquidi biologici (saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma, muco vaginale ecc.) Il virus non è mai presente nelle urine e nelle feci (a patto che non contengano tracce di sangue) Epatite da HBV - modalità di trasmissione: - Via parenterale, apparente o non apparente - Epatite granulomatosa - Epatite cronica attiva - Steatosi epatica - Cirrosi epatica - Malattia veno-occlusiva - Epatite da cefalosporine Epatiti tossiche e da farmaci: clinica - Asintomatica con alterazione dei soli parametri di laboratorio - Ittero, astenia, malessere generale, inappetenza - Modesta epatomegalia, dolenzia in ipocondrio destro - Aumento di bilirubina, AST, ALT - Aumento di fosfatasi alcalina e gamma-GT (forme colestatiche) - Ipereosinofilia (forme idiosincrasiche) Epatiti tossiche e da farmaci: decorso, prognosi e terapia Decorso generalmente favorevole se sospensione del farmaco. Se epatite fulminante o tossica: - Idratazione - Aceticisteina (donatore di gruppi tiolici che potenzia l’attività detossificante del glutatione) - S-adenosilmetionina (migliora i processi di transmetilazione, transulfurazione, ripristina la fluidità della membrana cellulare, normalizza l’attività della Na-K ATPasi, aumenta il flusso biliare consentendo una maggiore eliminazione delle sostanze tossiche) CIRROSI EPATICA Malattia cronica, progressiva ed irreversibile del fegato che consegue ad un profondo rimaneggiamento della struttura epatica, conseguente alla necrosi degli epatociti, caratterizzato da fibrosi associata a rigenerazione nodulare del parenchima. Cirrosi micronodulare: i noduli hanno un diametro inferiore a 3 mm (cirrosi alcoolica) Cirrosi macronodulare: i noduli hanno diametro superiore a 3 mm (cirrosi post-epatica) Cirrosi micro-macronodulare: presenza contemporanea di micro e macronoduli Cirrosi epatica: clinica Malattia compensata  non sintomi, minime alterazioni, la malattia viene riscontrata occasionalmente (ecografia epatica). Malattia scompensata  segni clinici: astenia, malnutrizione, ittero, edemi declivi, ascite, versamento pleurico, eritema palmare, spider nevi, flapping tremor, ginecomastia, caduta dei peli corporei, diatesi emorragica, confusione mentale Segni bioumorali: anemia leucopenia e piastrinopenia, aumento della bilirubina, alterazioni fluttuanti delle transaminasi, riduzione dell’attività protrombinica, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, iperammoniemia Flapping tremor  Segno neurologico aspecifico (disfunzione del sistema reticolare discendente): movimenti irregolari, ripetitivi, involontari del polso in dorsiflessione. Cirrosi epatica: fisiopatologia Principali cause di cirrosi  Alcool etilico  Epatite acuta e cronica attiva (virus, farmaci)  Stasi biliare (cirrosi biliare)  Cause circolatorie  Cause metaboliche (m. Wilson, emocromatosi)  Cause non identificate (cirrosi criptogenetica o da epatite inapparente) Cirrosi da cause circolatorie: sindrome di Budd-Chiari Ostacolo al deflusso venoso epatico a livello delle venule epatiche, delle vene epatiche, della vena cava inferiore o dell’atrio destro. I sinusoidi epatici prossimi alla venula centrale sono dilatati e ripieni di sangue, gli epatociti vicini alla vena centrale sono necrotici (necrosi centrobulare). Cirrosi cause metaboliche: deficit da α -1 antitripsina Inibitore delle proteasi prodotta principalmente dal fegato che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e che protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare La sintesi è soggetta ad un polimorfismo genetico che ne determina sia le caratteristiche qualitative sia i livelli plasmatici I soggetti con grave deficit di sintesi di α 1-antitripsina sviluppano • enfisema, bronchite cronica, bronchiectasie • epatopatia cronica, cirrosi epatica, epatocarcinoma (causa più frequente di epatopatia acuta-cronica nella popolazione infantile) α 1-antitripsina  inibitore delle proteasi prodotta dal fegato e da altre cellule del sistema immunitario che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e quindi protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare. Cause cirrosi epatiche; emocromatosi Omeostasi del ferro nell’uomo. Malattia da accumulo di ferro cui consegue danno tissutale ed insufficienza degli organi interessati. Organi interessati: fegato (cirrosi), isole pancreatiche (diabete mellito), articolazioni (artrite), cuore (insufficienza miocardica), ipofisi (ipogonadismo ipogonadotropo). Il nostro organismo assorbe il ferro attraverso le mucose intestinale, il ferro attraverso gli enterociti viene riversato a livello del circolo ematico e trasportato all’interno del fegato, organo che funge da deposito. Il nostro organismo non è in grado di smaltire il ferro che si accumula nel nostro corpo. Attraverso gli epatociti il ferro viene immagazzinato sotto forma di ferritina, ma questi accumuli quando diventano troppi diventano citotossici, sviluppano così un quadro di cirrosi. Il nostro organismo elimina una quantità standard di ferro attraverso l’urina. Le donne sono più agevolate avendo anche il ciclo mestruale. Abbiamo un altro magazzino del ferro, (principale è il fegato), per esempio i miociti. l’accumulo di ferro viene definito emosiderosi, si parla di emocromatosi soprattutto nelle forme in cui vi sono dei difetti genetici sottostanti. Classificazione patogenetica: Emocromatosi primitiva o idiopatica  soprattutto quelle ereditarie; mutazione di proteine delle vie metaboliche del ferro. Mutazioni a livello di queste proteine (es. transferrina) sono responsabili di un aumento dell’assorbimento di ferro al di là di quelle che sono le richieste del nostro organismo. Viene assorbito più ferro e tutto quello che abbiamo in eccesso viene depositato a livello del fegato determinando un danno dei tessuti Emocromatosi secondaria o acquisita:  emocromatosi eritropoietica;  emocromatosi da cirrosi epatica etilica;  emocromatosi da eccessivo apporto di ferro. Cirrosi da stasi biliare Malattia cronica, progressiva, che si instaura per la presenza di una difficoltà al deflusso della bile a livelli delle fini vie biliari intraepatiche. È caratterizzata da distruzione dei piccoli dotti biliari intraepatici, infiammazione portale e fibrosi progressiva. Classificazione:  Primaria (colestasi intraepatica): cirrosi biliare primitiva.  Secondaria (colestasi extraepatica): calcolosi coledocica, processi neoplastici delle grosse vie biliari, neoplasie che determinano ostruzione del coledoco, per esempio del pancreas, colangite cronica sclerosante. Cirrosi biliare primitiva Patologia autoimmune del fegato ad impronta colestatica caratterizzata da progressiva distruzione dei dotti biliari di piccole ed intermedie dimensioni. Presenza di anticorpi anti-mitocondrio (AMA). Cirrosi epatica: complicanze  Ipertensione portale  – Cause preepatiche (trombosi ostruttiva della vena porta prima del suo ingesso nel fegato che fa aumentare la pressione del vaso), – Cause intraepatiche (cirrosi nominate in precedenza; alterata struttura degli epatociti che fanno aumentare la pressione; patologie granulomatose sclerosanti; infestazioni) sedi: post/per e sinusoidale – Cause postepatiche (sindrome di budd-chiari; insufficienza cardica destra grave; pericardite costrittiva) sedi: vena cava inferiore e vene sovraepatiche.  Emorragia da varici gastro-esofagee  rottura delle varici esofagee, che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia, possono essere gravissime.  Ascite  Peritonite batterica spontanea (se ascite)  Sindrome epato-renale  Encefalopatia epatica  Sindrome epato-polmonare  Carcinoma primitivo del fegato Prognosi Andando a dosare la concentrazione di bilirubina nel siero e di albumina nel sangue (tempo di coagulazione, encefalopatia epatica). Andando a computare se siamo in presenza di ascite o no; possiamo valutare se abbiamo una cirrosi epatica lieve, moderata o grave. Cirrosi epatica: cause di decesso  Emorragie : in particolare da rottura di varici gastro-esofagee che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia (se spienomegalica), possono essere gravissime  Grave insufficienza epatica con graduale evoluzione verso lo stato di coma VARICI ESOFAGEE Caratteristiche differenziale del tipo di versamento nel paziente con ascite Patologie prevalenti causali del tipo di versamento nel paziente con ascite Classificazione in rapporto al gradiente siero/liquido ascitico dell’albumina HELLP Syndrome Il termine HELLP è stato coniato nel 1982 da Weinstein a definire una condizione esclusiva della gravidanza complicante lo 0,2-0,6% dei casi, associata o non associata ad un quadro di gestosi gravidica, e caratterizzata da: - Emolisi (H → hemolysis: frammentazione delle emazie causata dal passaggio delle stesse in vasi con endotelio danneggiato e/o con deposizione di microtrombi di fibrina nel lume) - Ipertransaminasemia (EL → elevate liver enzymes: necrosi periportale con distensione della capsula glissoniana) - Piastrinopenia (LP → low platelet count: aumentata adesione delle piastrine circolanti all’endotelio danneggiato o attivato, attivazione del sistema coagulativo con aumentata generazione di trombina, a sua volta responsabile di una aumentata attivazione piastrinica, aumentata clearance piastrinica da parte del sistema reticolo-endoteliale). È associata ad un rischio di mortalità materna dell’1%. PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) Infezione del liquido ascitico sostenuta dalla localizzazione di batteri in assenza di contaminazione come ad esempio da perforazione intestinale, ascessi, diverticolite, colecistite batterica, ecc. o di altri processi batterici principali come broncopolmonite, endocardite, ecc... Si ritiene che le cause della PBS siano la traslocazione batterica di germi intestinali, cioè il passaggio attraverso la mucosa dell’intestino di questi germi a causa dell’ipertensione portale e la compromissione delle difese contro i batteri. Manifestazioni cliniche I sintomi della PBS sono molto variabili. Il paziente può presentare febbre, dolore addominale accompagnato da diarrea, confusione mentale, ipotensione arteriosa e, talora, insufficienza renale progressiva. Tuttavia, in almeno il 30% dei casi la sintomatologia è assente o attenuata, cosicché il medico può sottostimare questa diagnosi. La PBS è una complicanza grave del paziente cirrotico scompensato, soprattutto quando induce insufficienza renale (conseguenza presente in circa il 30% dei casi). La diagnosi di PBS si basa sulla conta dei globuli bianchi e coltura del liquido ascitico. Terapia Il trattamento antibiotico va iniziato appena possibile. In pratica, una conta dei leucociti neutrofili nel liquido ascitico >250/mmc, anche in assenza di sintomi, rappresenta una indicazione assoluta ad intraprendere un trattamento antibiotico, senza attendere l’esito dell’esame colturale. In circa il 70% dei casi i batteri responsabili sono Escherichia Coli e Klebsiella Pneumoniae, e gli antibiotici da preferire sono quelli attivi sui batteri Gram negativi. L’antibiotico di prima scelta è la Cefotaxima. Recidive: nei pazienti che abbiano già presentato un episodio di PBS, la probabilità che si verifichi un secondo episodio nell’arco di un anno raggiunge il 70%, pertanto l’impiego di 400 mg/die di norfloxacina a oltranza riduce significativamente la percentuale di recidiva. Un’alternativa è rappresentata dal trimetoprim-sulfametossazolo (160 + 800 mg/die, per cinque giorni/settimana). INSUFFICIENZA EPATICA Condizione caratterizzata da una compromissione globale della funzionalità epatocitaria, che si instaura nel corso delle più svariate epatopatie quando il danno presente nel fegato raggiunge livelli elevati. Le manifestazioni possono essere di genere diverso e vengono distinte in:  Generali  Cutanee  Endocrine  Ematologiche  Cardiovascolari  Neurologiche  Renali Manifestazioni generali Metabolismo glucidico: ipoglicemia dovuta alla mancanza delle scorte di glicogeno ed alla diminuzione della gluconeogenesi. Metabolismo proteico: difetto delle funzioni sintetiche delle proteine del plasma e soprattutto della albumina → edemi discrasici, ascite. Metabolismo lipidico: diminuzione della formazione di sali biliari e della loro escrezione nell’intestino → deficit dell’assorbimento dei grassi e di tutte le vitamine liposolubili (A, D, E, K). Manifestazioni cutanee  Ittero  Spider nevi  Eritema palmare Manifestazioni endocrine  Riduzione della libido  Perdita dei peli la cui distribuzione si altera con diminuzione specialmente alle ascelle ed al pube  Ginecomastia Manifestazioni ematologiche  Deficit numerosi fattori della coagulazione (I, II, V, VII, IX, X), alcuni dei quali sono vitamina K dipendenti  Anemia megaloblastica (difetto immagazzinamento e metabolismo di acido folico)  Piastrinopenia (ridotta sintesi di trombopoietina e splenomegalia) Manifestazioni neurologiche  Encefalopatia epatica  Riduzione del tono muscolare Manifestazioni renali Funzionalità renale gravemente compromessa, con creatininemia in genere oltre 1,5 - 2,5 mg/100 ml e con marcata riduzione della diuresi giornaliera. PARACENTESI Procedura che può essere sia diagnostica che terapeutica, che ci permette di prelevare quantità di liquido dalla cavità addominale. Può essere effettuata sotto guida ecografica, altrimenti si può effettuare anche senza avere una guida ecografica in pazienti che hanno grandi quantità di liquido all’interno dell’addome. Indicazioni  Ascite di recente insorgenza da causa sconosciuta (ipertensione portale, neoplasia, infezione, pancreatite)  Ascite preesistente nel sospetto di peritonite batterica spontanea  Ascite condizionante disturbi respiratori  Ascite refrattaria o non responsiva alla terapia diuretica Condizioni che richiedono cautela  Disordini della coagulazione, piastrinopenia (trasfusione di plasma fresco congelato o di concentrati piastrinici)  Coagulazione intravascolare disseminata  Gravidanza  Occlusione intestinale, voluminose organimegalie, pregressi interventi chirurgici addominali  Ritenzione urinaria Complicanze  Sanguinamento  Infezione  Perforazione intestinale  Ipotensione post-procedura Caratteristiche ispettive del liquido ascitico  Acquoso, giallo-chiaro o paglierino, limpido : cirrosi epatica, insufficienza cardiaca, peritonite tubercolare, sindrome di Budd-Chiari  Giallo, torbido : peritonite  Giallo-verdastro, opalescente : comunicazione con vie biliari  Rossastro, opalescente : cirrosi epatica, sierositi, pancreatiti, emopatie  Rosso, ematico : pancreatite acuta emorragica, epatocarcinoma (rottura), traumi addominali  Bianco, lattescente : ostruzione linfatica  Ambrato, vischioso: mesotelioma peritoneale, tumori gelatinosi - Ridotta produzione dei globuli rossi  a livello renale viene incentivata la produzione di EPO - Alterata sintesi dei globuli rossi - Distruzione precoce dei globuli rossi (emolisi) Che sono le principali cause che influenzano l’anemia La genesi dell’anemia viene identificata tramite il conteggio dei reticolociti (GR giovani): 1. Ridotti: inappropriati al livello di anemia con difetto di produzione. MCV (volume corpuscolare medio) Cause di carenza marziale: - Perdita di ferro (80%) Emorragie a livello del tratto digerente (ulcera, gastrite erosiva, emorragia da varici esofagee, ernia iatale, carcinoma, diverticolosi del colon, emorroidi, ecc.) Menometrorragie Emorragie complicanti interventi chirurgici o traumi - Carenze dietetiche: neonati e bambini, vegetariani - Assorbimento insufficiente: acloridria, sindrome da gastroresezione, sindrome da malassorbimento - Aumento del fabbisogno: sviluppo, gravidanza, allattamento, attività sportiva 2. Aumentati: appropriati al livello di anemia. È opportuno controllare gli indici di emolisi per verificare un eventuale aumento dei reticolociti: parametri di laboratorio come la bilirubina totale ed indiretta (deve essere aumentata), l’aptoglobina (per essere espressione di emolisi deve essere ridotta o assente, è una molecola in grado di trasportare le molecole di emoglobina libera nel sangue) e la L-lattato deidorgenasi (LDH1, che deve essere aumentata) esprimono che i globuli rossi vengono precocemente distrutti all’interno del nostro organismo. Gli indici di emolisi posso essere patologici ( emolisi) o normali ( emorragia) Anemie megaloblastiche: sono causate da carenza di vitamina B12 e/o acido folico, con conseguente alterazione dei processi di sintesi del DNA e maturazione del nucleo. All’esame morfologico dello striscio di sangue periferico è evidente la comparsa di megaloblasti. Cause di anemia megaloblastica Carenza di vitamina B12: - Carenze dietetiche (alimentazione vegetariana) (rare) - Carenza di fattore intrinseco (gastroresezione, gastrite cronica atrofica con acloridria verosimilmente dovuta alla formazione di autoanticorpi contro le cellule parietali gastriche e contro il fattore intrinseco stesso (anemia perniciosa). È più frequente negli anziani, F > M - Malassorbimento (morbo di Crohn con interessamento dell’ileo) Carenza di acido folico: - Carenze dietetiche (alcoolismo, diete non variate in pazienti anziani)  Aumentato fabbisogno (emolisi, gravidanza) - Malassorbimento - Alterazioni del metabolismo dell’acido folico da farmaci (difenilidantoina) Anamnesi delle anemie emolitiche da distruzione: - Su base genetica/ereditaria : l midollo osseo è in grado di incrementare di 4-6 volte la produzione giornaliera di GR, in caso di più rapida distruzione eritrocitaria (emolisi). Se l’entità dell’emolisi supera la riserva funzionale del midollo osseo, compare anemia. - Difetto della membrana eritrocitaria (sferocitosi, cioè tendenza degli eritrociti ad assumere forma sferica con riduzione del diametro e aumento dello spessore e assenza della zona chiara centrale): alterazione della membrana eritrocitaria che diventa più permeabile al sodio, meno elastica e più sensibile al sequestro splenico. - Difetto emoglobinico (talassemia) - Difetto metabolico eritrocitario (difetto di G6PD) - Su base acquisita: - Anemia immuno-emolitiche - Emolisi da frammenazione - Danni eritrocitari “ambientali” Talassemia Sono disordini ereditari dovuti all’assenza di attività di uno o più geni responsabili della sintesi di una catena globinica costituente l’HbA dell’adulto. In Italia esistono 3 milioni di beta-talassemici, la maggior parte dei quali eterozigote, con particolare prevalenza in Sardegna, Sicilia, Calabria e Puglia, zona del delta padano. Aspetti fisiopatologici: - Iperstimolazione dell’eritropoiesi - Eritropoiesi inefficace (per precipitazione intracellulare delle catene in eccesso) - Emolisi periferica - Esaurimento delle scorte vitaminiche necessarie per l’eritropoiesi Aspetti clinici: - Talassemia minor: disturbi assenti o minimi (litiasi biliare, anemizzazione accentuata in corso di gravidanza) - Talassemia intermedia: anemia medio-severa, epatosplenomegalia - Talassemia major (morbo di Cooley): anemia severa, ridotto accrescimento staturale, deformazione del cranio («a spazzola»), tratti somatici di tipo asiatico, colorito cutaneo grigio-bruno, epato-splenomegalia Sintomi dell’anemia acuta: - Ipotensione arteriosa - Tachicardia - Vasocostrizione periferica - Dispnea: ridotta concentrazione di emoglobina causa ridotta quantità di ossigeno ai tessuti Pressione arteriosa: F (gittata cardiaca, gittata sistolica x frequenza cardiaca) X R (resistenza periferiche) Attento monitoraggio dei parametri vitali: - Pressione arteriosa - Frequenza cardiaca - Frequenza del respiro ANEMIA CRONICA I sintomi ed i segni sono derivanti da ipoperfusione ed ipossia tissutale - Astenia (sintomo più comune nei pazienti anemici, stanchezza con sforzo e a riposo) - Febbricola (di accompagnamento alle anemie severe) - Aumentata sensibilità al freddo - Cefalea, acufeni, irritabilità, difficoltà di concentrazione (S.N.C.) - Anoressia, nausea, stipsi, diarrea (sintomi gastro-intestinali) - Irregolarità mestruali e perdita della libido (sintomi genito-urinari) - Pallore cutaneo e mucoso, pallore letto ungueale e coilonichia (unghie concave, orlate e fragili) - Cheilite angolare: fissurazioni ed ulcerazioni agli angoli della bocca - Fragilità dei capelli per pazienti con anemia sideropenica - Glossite - Tachicardia e palpitazioni (nell’anziano scompenso cardiaco) - Obiettivamente: polso celere, frequente e soffio sistolico funzionale Diagnosi: - Anamnesi - Esame obiettivo - Test punz: anticorpi anti-globuli rossi - Ematochimici: emocromo, indici di emolisi, stato del ferro, elettroforesi dell’emoglobina, dosaggio vitamina B12 ed acido folico, conteggio dei reticolociti. - Esame morfologico di striscio di sangue periferico - Esame morfologico di striscio di sangue midollare - Esame istologico di biopsia ossea - Esame istologico di biopsia ossea - Citogenetica, immunocitochimica, immunoistochimica... Terapia: - Supporto trasfusionale con globuli rossi già fatti, ovvero dei concentrati di GR - Supplementazione di ferro, vitamina B12, acido folico Trasfusione di emocomponenti ed emoderivati: - Emocomponenti : frazioni del sangue (globuli rossi concentrati, plasma concentrato, piastrine fresche congelate) ottenute mediante mezzi fisici semplici (centrifugazione) - Emoderivati : specialità medicinali (albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione) estratte dal plasma mediante un processo di lavorazione industriale Indicazioni sulla trasfusione di GRC: - Hb 6 g/dl : anemia cronica, circolazione extracorporea, emodiluzione intraoperatoria Difetto acquisito: - Collagene (scorbuto) - Connettivo di supporto (Cushing, corticosteroidi sistemici e locali) - Deposizione di molecole patologiche (amiloidosi, vasculiti) 2. Cause di alterazioni del fattore piastrinico (funzione o numero) Difetto qualitativo  piastrinopatie (esistono forme ereditarie, sindrome di bernard-Soulier). Le forme acquisite più frequenti sono quelle iatrogene. Sostanze con attività antiaggregante: antiaggreganti classici (acido acetilsalicilico, prostalciclina), antinfiammatori no steroidi (tutte le sostanze in grado di inibire la cicloossigenasi), antibiotici (ampicillina, cefalosporine, meticillina, penicillina), citostatici Difetto quantitativo  piastrinopenie (esistono forme ereditarie ed acquisite, le più frequenti sono quelli immuni da accelerata distruzione periferica). 3. Cause di alterazione del fattore plasmatico (fattori della coagulazione) Coagulopatie congenite: da alterazione dei fattori della via intrinseca, dei fattori della via estrinseca e dei fattori della via comune (alterazioni quantitative). Le alterazioni dei fattori della via comune sono alterazioni qualitative Coagulopatie acquisite: da auto-anticorpi antifattori della coagulazione (alterazioni qualitative) La coagulopatia più frequente al mondo è la malattia di Von Willebrand: malattia emorragica causata da un difetto quantitativo o qualitativo dal fattore di Von Willebrand prodotto dalle cellule endoteliale, prodotto e secreto anche dalle piastrine. Funge da ponte fra le piastrine ed il sub endotelio esposto in seguito a lesione della parete vascolare. Tale fattore ha la funzione anche di trasportare, in circolo, il fattore VIII, proteggendolo dalla degradazione, e lo trasporta nelle sedi ove può essere attiva per promuovere la coagulazione del sangue (una sua carenza produrrebbe emofilia). Il fattore VIII ha un’emivita molto breve, se non ci fosse il fattore di Von Willebrand, sarebbe degradato in pochissime ore. Test diagnostici della diatesi emorragica: - Primo livello : tempo di emorragia, esame emocromocitometrico (severità della perdita ematica), dosaggio di fibrinogeno, PTT (tempo di trombopiastrina parziale), PT (tempo di protrombina) - Secondo livello : tempo di trombina, dosaggio DDimero - Terzo livello : dosaggio fattori della coagulazione, funzionalità piastrinica (aggregazione, reazione di rilascio, adesione, agglutinazione, retrazione del coagulo, sopravvivenza piastrinica, assetto delle glicoproteine piastriniche di superficie). Terapie e raccomandazioni: - Trattamento della malattia di base - Emostasi locale accurata - Antifibrinolitici - Evitare traumi - Evitare iniezioni intramuscolari - Evitare somministrazione di FANS Terapia da alterazione del fatto piastrinico: - Trattamento della malattia di base - Farmaci TPO-mimetici in alcune piastrinopenie acquisite ed in alcune forme ereditarie - Trasfusione di concentrati piastrinici - Sospensione dei farmaci ad attività antiaggregante Terapia da alterazione del fattore coagulativo: - Trattamento della malattia di base (forme acquisite) - Trasfusione di plasma fresco congelato - Infusione di concentrati di fattori della coagulazione MALATTIA TROMBOEMBOLICA Caratterizzata per un eccesso di emostasi. La trombosi è la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso, in grado di bloccare una vena (trombosi venosa) o un’arteria (trombosi arteriosa). Affinché si abbia una trombosi venosa, si ritiene che siano necessaire tre condizioni (triade di Virchow); - Ipercoagulabilità del sangue: Ereditarie: deficit di proteina C, S, ATIII, mutazione G1691A del gene del fattore V, mutazione G20210A del gene della protrombina (fattore II) Acquisite: età avanzata, tumore maligno, gravidanza e puerperio, infezione, IMA, ictus, sindrome nefrosica, malattie mieloproliferative, sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi. - Lesione vascolare: intervento chirurgico, presenza di vene varicose degli arti inferiori - Condizione di stasi: chirurgia (anestesia, immobilità), obesità, paralisi, insufficienza cardiaca congestizia, prolungata immobilizzazione, infezione, tumore maligno, gravidanza, infarto miocardico acuto, età avanzata. Il flusso del sangue dalla periferia degli arti inferiori verso il centro è garantito dall’effetto spremitura dei muscoli del polpaccio e della gamba sulle pareti vascolari. Embolia polmonare: quando un trombo, sviluppatosi in qualsiasi vaso periferico va incontro a frammentazione, il frammento trombotico che ne deriva (embolo) si muove all’interno del circolo sanguigno potendo così arrivare al polmone determinando l’embolia polmonare. TVP prossimale: vene al di sopra della rima articolare del polpaccio TVP distale: vene del polpaccio e parte di vena poplitea posta al di sotto della rima articolare del ginocchio Sindrome trombotica: sfiancamento delle parate del vaso in cui si forma il trombo con conseguente flusso anche in direzione opposta in quanto le valvole non sono più continenti causando un reflusso all’interno dei vasi. Con il passare del tempo vengono causati danni nel trofismo, oltre edema (aumento della pressione del sangue nei vasi venosi), fuoriuscita di liquidi dal vaso nei tessuti esterni. I tessuti saranno maggiormente suscettibili alla formazione delle ulcere trofiche in quanto la perfusione e il metabolismo del tessuto non è ottimale. La trombosi venoso interessa: - Trombosi Venoso Profonda arti inferiori - TVP arti superiori - TVP in sedi non usuali - Tromboflebite superficiali su vena sana - Varicoflebiti Una trombosi venosa profonda potrebbe essere asintomatica. Sintomi della TVP degli arti inferiori: - Dolore spontaneo (l’edema fa aumentare le dimensioni dei muscoli che stirano le guaine muscolari) - Rossore - Cianosi - Aumento della temperatura cutanea - Crampo I sintomi e i segni clinici della TVP sono aspecifici. Essi possono essere sostenuti da altre condizioni cliniche, come alterazioni muscolo-scheletriche o cutanee. Score di Wells per la stratificazione del rischio di TVP (pre-test di probabilità) (1-2 media probabilità, minore di 0 bassa, maggiore di 3 alta) Diagnosi strumentale di TVP (arti inferiori): - Flebografia con mezzo di contrasto - Ecotomografia con compressione - Risonanza magnetica nucleare: utile per la valutazione del mediastino Esami di laboratorio: - Dosaggio del D-Dimero: il suo aumento non è specifico per trombosi venosa o embolia polmonare. Le sue cause di aumento sono: età, gravidanza, coagulazione intravascolare disseminata, infiammazione, infezioni, neoplasie, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, chirurgia, malattia tromboembolica venosa Sintomi della TVP degli arti superiori: - Dolore - Parestesie (alterazione della sensibilità degli arti) - Impotenza funzionale - Malessere - Tumefazione, edema, discromie - Circoli venosi collaterali - Sindrome della vena cava superiore (edema del volto, collo, parete del torace, cefalea, nausea, dispnea) Complicanze: - Embolia polmonare (vena iliaca  cava superiore  atrio destro  ventricolo destro  circolazione polmonare e si ferma in un vaso più piccolo delle sue dimensioni) eccezione cin cui l’embolo finisce in uno dei distretti irrorati dal circolo sistemico è quando avviene nei pazienti con pervietà della forma ovale. - Sindrome post-trombotica Sintomi embolia polmonare massiva: - Dispnea - Tachipnea - Sincope - Ipotensione Sintomo embolia polmonare non massiva: - Dolore toracico (i recettori dolorifici sono contenuti nella pleura) - Tosse - Emottisi Diagnosi embolia polmonare: - RX torace - Scintigrafia polmonare - Angiografia polmonare  Sintomi associati  Anamnesi farmacologica  Anamnesi personale  Esami bioumorali: (esame chimico-fisico delle urine, esame del sedimento, emocromo, test emocoagulativi)  Esami colturali  Indagini strumentali - Dolore renale - Dolore ureterale - Dolore vescicale - Dolore prostatico - Edema: ritenzione idro-salina ed accumulo di liquidi a livello interstiziale - Ipertensione arteriosa: da ritenzione idro-salina Insufficienza renale acuta (IRA) Sindrome clinica dipendente da un rapido deterioramento della funzione renale, tale da provocare una drastica riduzione della filtrazione glomerulare, con accumulo di scorie azotate nell’organismo, e conseguente tossicità sistemica, ed alterazione del volume dei liquidi extra-cellulari, dell’omeostasi elettrolita e dell’equilibrio acido-base. Classificazione eziologica dell’IRA: - Pre-renali: solitamente sorge in condizioni che sono accumulate dal fatto che il rene non viene perfuso in maniera corretta perdendo la funzione di filtro del rene. - Post-renali: tutto ciò che impedisce il passaggio di urina dal rene verso l’esterno è causa di insufficienza renale acuta - Renali: stenosi dell’arteria renale Clinica dell’IRA Successione di tre fasi:  Fase iniziale: oliguria o anuria  Fase di mantenimento: (fase conclamata dei sintomi) o Apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, dolore addominali diffusi, sanguinamento gastrointestinale o Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, sovraccarico ventricolare sinistro, edema polmonare, edemi periferici (da ritenzione idro-salina), alterazioni ECG (da ritenzione di potassio) o Sistema nervoso: sopore, confusione, disorientamento, agitazione, psicomotoria, scosse muscolari di tipo mioclonico  Fase di recupero: aumento della diuresi fino a una franca poliuria, attenuazione e regressione dei sintomi e segni uremici Diagnostica:  Ematochimici  Esame urine: urine ipotoniche, concentrazione urinaria di sodio > 40 mEq/L  Biopsia renale  Esami strumentali: ecografia renale, RX diretto addome, TC Terapia: 1. Ricerca e correzione delle possibili cause pre-renali e post-renali 2. Tentativo di ristabilire la diuresi in caso di oliguria con un carico di volume con diuretici a basso dosaggio 3. Terapia conservativa: a. Dieta ipercalorica ipoproteica b. Controllo del bilancio idroelettrico c. Controllo giornaliero del peso corporeo IPERTENSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa sistolica stabilmente superiore a 140 mmHg e pressione arteriosa diastolica stabilmente superiore a 90 mmHg. Complicanze al carico dei vasi sanguigni: - Cerebrali o Encefalopatia o Emorragia o Trombosi o Infarto lacunare o TIA o Demenza - Cardiache o Ipertrofia ventricolare sinistra o Scompenso cardiaco o Aritmie o Angina o Infarto - Retiniche o Emorragie essudati o Edema della papilla - Vascolari o Dissecazione aortica o Placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie) - Renali o Nefrosclerosi o Insufficienza renale Sistema renina-angiotensina-aldosterone Il rene percepisce la riduzione della perfusione del parenchima (ipoperfusione può essere causata da una perdita di liquidi) e aumenta il rilascio di renina; si tratta di un ormone che agisce su una proteina prodotta dal fegato, l’angiotensinogeno che in forma attiva è angiotensina 1. Sull’angiotensina 1 agisce un enzima … Manifestazioni cliniche: - Correlate alla pressione arteriosa elevata: cefalea, capogiri, palpitazioni, facile stancabilità, impotenza - Correlate alla malattia vascolare ipertensiva: epistassi, ematuria, angina pectoris e dispnea - Correlate alla malattia sottostante: iperaldosteronismo primario (ipopotassiemia, debolezza muscolare, poliuria), sindrome di Cushing (aumento di peso, iperglicemia, astenia, osteoporosi, obesità), feocromocitoma (cefalea, palpitazioni, sudorazione, vertigini posturali) Prognosi: - Eziologia (primitiva o secondaria), gravità e durata dell’ipertensione - Adeguatezza del controllo terapeutico - Presenza di altri fattori di rischio, di patologie associate o di danni d’organo I rischi dell’iperteso: arteriopatia obliterante (AOCP) - Diabete e fumo sono i principali fattori di rischio - AOCP è associata maggiormente a PAS che PAD Indagini diagnostici - Indagini bioumorali (colesterolo, trigliceridi, urea, creatinina, glucosio, Na+, K+, emocromo, dosaggi ormonali, esame urine, microalbuminuria) - ECG - Ecocardiogramma - Monitoraggio della PA delle 24h - Monitoraggio ECG delle 24h - Ecografia tronchi sovraortici - Ecografia arterie renali - Ecografia arterie arti - Esame fundus oculi - Tet cognitivi, TC encefalo, RMN Trattamento non farmacologico: - Abolizione del fumo - Calo ponderale - Riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche - Esercizio fisico - Dieta iposodica - Incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale e a lungo termine (riduzione di eventi cardiovascolari morbosi e mortali). È perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, inclusi il fumo, la dislipidemia e il diabete. Caratteristiche del farmaco antipertensivo ideale: - Efficacia clinica: controllo nelle 24h - Efficacia nei confronti del danno d’organo bersaglio - Efficacia in tutti i sottogruppi di pazienti - Assenza di interazioni negative con altri farmaci - Assenza di effetti indesiderati su altri organi e apparati - Assenza di tossicità - Tollerabilità ottimale Fattori che influenzano la scelta iniziale della terapia antiipertensiva: - Caratteristiche del paziente (età, sesso, profilo di rischio cardiovascolare) - Controindicazione del farmaco - Assunzione di altri farmaci con i quali l’ipertensione può integrare - Patologie concomitanti - Presenza di danno d’organo da ipertensione Le manifestazioni cliniche non si manifestano sino a che la maggioranza delle cellule (80%) non venga distrutta. Dopo una fase iniziale di ridotta tolleranza ai glucidi compare un diabete franco spesso precipitato da condizioni caratterizzate da aumento del fabbisogno di insulina (infezioni, pubertà). Fattori genetici Il gene principale che determina la suscettibilità al DM di tipo1A è localizzato nella regione HLA del cromosoma 6. Nei gemelli monozigoti la concordanza del DM di tipo 1A varia dal 30 al 70%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 1A è di circa 10 volte superiore nei parenti di soggetti affetti. Fattori autoimmunitari Le molecole delle isole pancreatiche bersaglio del processo autoimmune comprendono l’insulina, la decarbossilassi dell’acido glutammico (GAD65), l’antigene delle cellule insulari e una proteina dei granuli secretori dell’insulina. Gli auto-anticorpi diretti contro le cellule insulari scompaiono quando tutte le cellule sono state distrutte. Diabete mellito di tipo 2 (diabete mellito non insulino-dipendente, dell’adulto) Fisiopatologia: insulino-resistenza periferica, anomala produzione di insulina, eccessiva produzione epatica di glucosio Fattori genetici: nonostante i geni principali responsabili di questa alterazione non siano ancora stati individuati, è chiaro che la malattia è poligenica e multifattoriale. La concordanza di DM di tipo 2 nei gemelli monozigoti è tra il 70 e il 90%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 2 è aumentato se un genitore è diabetico e può raggiungere il 40% se entrambi i genitori sono affetti. Cause dell’iperglicemia: a digiuno è aumentato rilascio epatico di glucosio; post-prandiale è ridotto utilizzo periferico di glucosio Prevenzione: dieta, esercizio fisico, farmaci non ipoglicemizzanti (ramipril, pravastatina) Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggior parte dei casi con: - Poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi) - Polidipsia - Iperfagia - Dimagrimento - Complicanze acute (coma chetoacidosico) Il diabete mellito di tipo 2 esordisce nella maggior parte dei casi con: - Poliuria - Polidipsia - Dimagrimento - Complicanze acute (coma iperosmolare) - Riscontro casuale Diagnosi: - Glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dL misurata almeno in due occasioni distinte - Emoglobina glicata ≥ 6.5% - Presenza di sintomi classicamente correlabili con il diabete (poliuria, polidipsia, chetonuria, dimagrimento) con aumento della glicemia oltre 200 mg/dL in qualsiasi momento della giornata - Glicemia a digiuno normale ma test di tolleranza al glucosio compatibile con diabete mellito (glicemia superiore a 200 mg/dL dopo 120 minuti dall’assunzione di 75 g di glucosio per os) Diagnosi di laboratorio: - Glicemia a digiuno : maggiore di 126 mg/dl - Emoglobina glicosilata (HbA1c): circa il 6% dell’emoglobina forma un legame stabile con il glucosio in proporzione della sua concentrazione plasmatica; utile per valutare lo stato di controllo del diabete (riflette la glicemia degli ultimi 3-4 mesi) - Test di tolleranza al glucosio per os : è necessario per glicemie a digiuno comprese tra 110 e 126 mg/dl o in pazienti a rischio; è diagnostico se dopo 120 minuti dalla somministrazione di 75 gr di glucosio per os la glicemia venosa è superiore a 200 mg/dl - Profilo glicemico : utile nell’impostazione del trattamento che piuttosto che nella diagnosi di diabete (a digiuno al mattino, prima e/o due ore dopo i pasti) - Glicosuria : sulle urine delle 24 ore o su campioni frazionati - Microalbuminuria : definita come presenza di albumina nelle urine pari o superiori a 300 mg/24 ore (nefropatia in evoluzione verso l’insufficienza renale) - Acetonemia e acetonuria : utili nella valutazione del diabete e nel trattamento della chetoacidosi Complicanze acute: chetoacidosi diabetica - Sintomi : nausea, vomito, dolore addominale, alterazione dello stato mentale, dispnea - Segni : tachicardia, secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, difesa addominale, febbre, letargia - Eventi precipitanti : inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferici), farmaci (cocaina),gravidanza - Fisiopatologia : carenza relativa o assoluta di insulina ed eccesso di ormoni controregolatori (gluconeogenesi, glicogenolisi, formazione di corpi chetonici a livello epatico per aumentata liberazione di acidi grassi liberi da parte degli adipociti) - Terapia (emergenza medica): insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ogni 1-2 ore valutare glicemia, PA, FC, frequenza respiratoria, stato coscienza, diuresi, potassiemia. Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. Complicanze acute: stato iperosmolare iperglicemico - Sintomi : alterazione stato di coscienza - Segni : tachicardia, grave secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, febbre, letargia - Eventi precipitanti : inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferico…) farmaci (diuretici tiazidici, steroidi) - Fisiopatologia : carenza relativa di insulina e inadeguato apporto idrico (gluconeogenesi, glicogenolisi, alterata utilizzazione di glucosio a livello epatico → iperglicemia → diuresi osmotica) - Esami di laboratorio : iperglicemia (anche >1000 mg/dl), iperosmolarità plasmatica (>350 mOsm/L), iperazotemia - Terapia : insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. Educazione al paziente: - Determinazione della glicemia capillare mediante glucometro - Ricerca dei corpi chetonici nelle urine - Piccole correzioni del dosaggio giornaliero dell’insulina - Riconoscimento e trattamento dell’ipoglicemia - Auto-controllo della malattia in corso di complicanze come le infezioni intercorrenti Trattamento farmacologico: - Insulina - Ipoglicemizzanti orali Obiettivi del trattamento farmacologico: - Glicemia a digiuno: 90-130 mg/dl - Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl - Emoglobina glicosilata < 7g% Insulina ed analoghi Trattamento di prima scelta nel DM di tipo 1 e nel diabete gestazionale. Necessario nel DM di tipo 2 quando la terapia con ipoglicemizzanti orali non è più sufficiente ad assicurare un buon controllo metabolico. Rispetto all’inizio ed alla durata d’azione si distinguono le insuline ad assorbimento pronto (ad azione rapida) e le insuline ad assorbimento lento (ad azione intermedia o lunga). Rispetto alle caratteristiche si distingue l’insulina umana prodotta con tecnica ricombinante dagli analoghi dell’insulina che differiscono dall’insulina umana per sostituzione o diversa posizione di alcuni aminoacidi. Sedi di iniezione dell’insulina - Addome: sede da preferire - Parte anteriore delle cosce e glutei (quadrante laterale esterno) - Parte laterale delle braccia Crisi ipoglicemica/coma ipoglicemico (Glicemia< 50 mg/dL) - Cause: scorretta assunzione della terapia, scorretta alimentazione - Quadro clinico: astenia, sensazione di fame, confusione mentale, cefalea (ridotto apporto di glucosio alle cellule cerebrali), sudorazione, tremore, pallore, tachicardia, midriasi (increzione di catecolamine e stimolazione simpatica) - Diagnosi: misurazione della glicemia capillare - Terapia: paziente cosciente e collaborante: somministrazione per os di acqua zuccherata o alimenti contenenti carboidrati Paziente in coma: somministrazione e.v. di glucosata al 33% (10 ml) - Prevenzione: corretta educazione del paziente e dei familiari Complicanze croniche del diabete mellito - Microvascolari (derivano dall’iperglicemia cronica) Malattia oculare: retinopatia (proliferativa o non), edema maculare Neuropatia: sensitivo-motoria, autonomica Nefropatia - Macrovascolari (iperglicemia, ipertensione, dislipidemia…) Coronaropatia Vasculopatia periferica Vascuopatia cerebrale - Altre Gastrointestinali (gastroparesi, diarrea) Genitourinarie (uropatia, disfunzione erettile) Dermatologiche Infezioni Cataratta Infezioni del tratto urinario inferiore: uretra, vescica, prostata, uretere Infezioni del tratto urinario superiore: rene Sporadiche (≤1 episodio/6 mesi o ≤2 episodi/anno) Ricorrenti (≥2 episodi/6 mesi o ≥ 3 episodi/anno) Nell’ambito delle forme ricorrenti si distinguono le recidive (si verificano entro 2 settimane dalla sospensione della terapia e sono sostenute dallo stesso microorganismo isolato in precedenza) dalle reinfezioni (nuova infezione sostenuta da un germe differente che si manifesta settimane o mesi dopo la sospensione della terapia) Si distinguono in non complicate o complicate se si associano a condizioni sistemiche o locali che favoriscono l’insorgenza e la persistenza dell’infezione (diabete mellito, difetti immunologici, farmaci immunosoppressori, alterazioni anatomiche o funzionali delle vie urinarie, uropatia ostruttiva, cateterismo vescicale, malattie renali). Epidemiologia Infezioni molto frequenti Nel 90% IVU inferiori, nel 10% pielonefriti.ù Incidenza nei due sessi variabile con l’età: - Più frequente nei maschi in epoca neonatale - Assai più frequente nelle femmine dall’epoca neonatale sino ai 50 anni - Più frequente nei maschi dopo i 50 anni (patologia ostruttiva) Prevalenza maggiore in pazienti ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie intercorrenti. Fattori predisponenti: - Sesso - Gravidanza - Uropatia ostruttiva (condizione in cui il flusso di urina è bloccato, causando il suo ritorno e la lesione dei reni) - Vescica neurologica (ristagno urina, uso catetere vescicale) - Reflusso vescico-ureterale - Diabete - Nefropatie - Trapianto renale - Cateterismo vescicale Cateterismo vescicale Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le vie urinarie, di cui l’80% si verifica nei portatori di catetere vescicale. I pazienti portatori di catetere vescicale sviluppano batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni giorno di permanenza in situ del catetere  dopo un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pazienti presenta batteriuria. Eziologia: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, Candida… Complicanze: sepsi. Complicanze – criticità del cateterismo vescicale - Infezioni delle vie urinarie - Occlusione (concrezioni – dislocamento) - Torsione – trazione (ematuria) - Perforazione vescicale – lesione uretrale - Decubito Patogenesi: - Via ascendente, attraverso l’uretra - Via ematogena ad opera di germi molto virulenti, da foci infette in altre sedi dell’organismo - Per contiguità o continuità (via diretta) a partenza da visceri in rapporto con le vie urinarie Clinica in epoca neonatale: - Irritabilità - Rifiuto del pasto - Arresto della crescita - Vomito - Diarrea - Letargia (predisposizione al sonno continuo) - Febbre o ipotermia - Mitto ipovalido o urine maleodoranti Clinica in età prescolare e scolare: - Disuria talora associata a dolore addominale o lombare - Urgenza minzionale - Pollachiuria - Enuresi - Febbre - Urine maleodoranti Si tratta di sintomi aspecifici in quanto presenti anche in: - Vaginiti - Uretriti da uso abituale di bagnoschiuma - Eritema da pannolino - Masturbazione - Infezione da ossiuri - Abuso sessuale Clinica in età successive: - Sintomi ascrivibili ad interessamento delle basse vie urinarie - Pollachiuria - Urgenza minzionale - Incontinenza diurna - Ematuria - Stranguria - Urine maleodoranti e/o torbide La febbre si correla ad infezione del parenchima renale Diagnosi - Anamnesi + esame obiettivo - Esame chimico-fisico delle urine - Esami colturali:(con eventuale antibiogramma) Sangue Urine Sperma secreto uretrale secreto prostatico - Ecografia renale, vescicale, prostatica - Urografia e.v. + cistouretrografia retrograda - Cistoscopia Esame chimico-fisico delle urine: - Nitriti - Proteinuria - Leucociti - Globuli rossi e/o emoglobina - Cilindri: aggregati di forma cilindrica prodotti dal rene, indice di una malattia renale, acuto o cronica - Batteri Urinocoltura - Urina del mattino - Deve essere isolato 1 solo germe - Più germi sono suggestivi di contaminazione - La semina dovrebbe avvenire entro 30 minuti dalla raccolta del campione Una batteriuria significativa corrisponde al almeno 100mila colonie per ml di urina, ed è indice di batteri nelle urine. Terapia IVU delle alte vie urinarie: La terapia viene somministrata per 3 giorni, in seguito si effettua l’urinocoltura: se negativa si prosegue la terapia per 12gg, se positiva si cambia il farmaco. Viene nuovamente effettuato un controllo dell’urinocoltura: se negativo prosegue la profilassi per 1-2 mesi, se positivo si cambia il farmaco e poi si fa la profilassi. La terapia per tre giorni è accompagnata dell’ecografia normale o patologica. Nell’ecografia patologica viene effettuata l’uretrocistografia e l’urografia discendete. 1. Patologie che compromettono direttamente il SNC (cause organiche, intracerebrali) o Cause Vascolari (ictus, trombosi) o Cause Infettive (meningiti, encefaliti) o Processi Espansivi (tumori, ematomi, ascessi) o Traumi o Segni a focolaio o Alterazioni dei riflessi oculari e papillari 2. Patologie che riducono le funzioni del SNC (cause metaboliche) o Carenza di Ossigeno o Carenza di substrati metabolici (↓Hb, ↓glucosio) o Eccesso di substrati metabolici (↑glucosio, ↑CO2, ↑Na, ↑ammonio) o Presenza di sostanze tossiche (farmaci, droghe, alcool) o Assenza di segni a focolaio o Persistenza dei riflessi oculari Tipologie di coma: - Coma traumatico: commozione cerebrale, ematoma extra-durale, ematoma sub-durale acuto o cronico - Coma infettivo: meningite e meningoencefalite, ascesso cerebrale, encefalopatia da stati settici - Coma vascolare: emorragia sub-aracnoidea, emorragia cerebrale, infarto cerebrale, encefalopatia ipertensiva, tromboflebite cerebrale - Coma epilettico - Coma tumorale: neoplasia sopra-tentoriali extracerebrali/intracerebrali, neoplasie sotto-tentoriali del tronco/del cervelletto - Coma da alterazione della termoregolazione: ipotermia, colpo di calore - Coma metabolico - Coma tossico - Coma epatico COMA METABOLICO - Ipossia: o malattie cardio-polmonari o avvelenamento da ossido di carbonio o anemia - Ischemia: o infarto acuto del miocardio o malattie polmonari o iperviscosità o insufficienza cardiaca congestizia - Ipoglicemia - iperglicemia - Insufficienza epatica - Insufficienza renale - Disturbi dell’equilibrio acidobase: iponatremia, ipernatremia, acidosi metabolica, acidosi respiratoria, alcalosi metabolica, alcalosi respiratoria, ipercalcemia, ipocalcemia - Iper-ipofunzione endocrina: tiroide (mixedema, tireotossicosi), paratiroide (ipoiperparatiroidismo), surrene (morbo di Addison, morbo di Cushing, feocromocitoma) COMA TOSSICO - Farmaci sedativi: alcol etilico, barbiturici, ipnotici non barbiturici, tranquillanti, bromuri, anticolinergici, oppiacei - Tossici acidi o prodotti di degradazione degli acidi: paraldeide, alcool metilico, etilene glicole, cloruro d’ammonio - Inibitori enzimatici: metalli pesanti, fosfati organici, cianuro, salicilati Insorgenza acuta del coma (secondi o minuti) - Ischemia/infarto cerebrale - Emorragia subaracnoidea - Ipossia Cerebrale - Traumi Cranici - Farmaci o Droghe Insorgenza graduale (ore o giorni) - Coma iperglicemico - Coma epatico - Coma uremico - Trombosi cerebrale - Tumore cerebrale Insorgenza tardiva del coma (giorni o settimane) - Ematoma subdurale Esame obiettivo generale: - Cute secca (coma iperglicemico, colpo di calore, uremia) - Cute umida (coma ipoglicemico, intossicazione barbiturici) - Cute cianotica (coma ipercapnico) - Cute pallida (coma anemico) - Cute itterica (coma epatico) - Cute terrea (coma uremico) - Ipertermia (coma iperglicemico, colpo di calore, uremia) - Ipotermia (assideramento, ipoglicemia, intossicazione da alcool o barbiturici, uremia) - Alito acetonico (chetoacidosi) - Alito urinoso (uremia) - Fetore epatico (coma epatico) - Alito vinoso (intossicazione acuta da alcool) - Ipertensione arteriosa (emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea, uremia) - Ipotensione arteriosa (chetoacidosi, disidratazione) - Decubito a canne di fucile (meningite) - Fuoriuscita di sangue o liquor dall’orecchio (trauma cranico con frattura delle ossa della base cranica) - Petecchie e/o ecchimosi (coma epatico o traumatico, uremia, emorragia cerebrale in piastrinopenia) - Ferite cutanee al cranio (trauma cranico) - Movimenti spontanei degli arti Esame obiettivo neurologico - Motilità degli arti Emiplegia nelle lesioni emisferiche, tetraplegia per lesioni sotto il tronco - Tono muscolare Aumento del tono se lesioni del mesencefalo e del talamo, riduzione se lesioni midollari - Movimenti oculari Deviazione coniugata degli occhi nelle lesioni degli emisferi e del ponte; movimenti a scosse nelle lesioni del ponte; movimenti erratici nel coma leggero; assenza di riflessi oculocefalogiri (occhi fissi) nelle lesioni del tronco. - Pupille Diametro, uguaglianza, reazione alla luce - Sensibilità Accertamenti diagnostici - Bioumorali: elettroliti sierici, emogasanalisi, glicemia, ammoniemia, creatinina, urea, indici funzionalità epatica, emocromo, coagulazione, ricerca e dosaggio farmaci e tossici, indagini colturali - TAC, RMN - Rachicentesi - EEG Approccio al paziente: tecnica ABC: airway (via respiratoria), breathing, circulation Respirazione: - Assicurare la pervietà delle vie aeree (rimuovere corpi estranei, protesi, vomito ecc.) - Monitorare la frequenza del respiro e la saturazione del respiro (somministrare ossigeno) Circolazione: le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso sanguigno; la perdita di coscienza avviene dopo 8-10 secondi dall’interruzione del flusso - Monitorare la PA - Monitorare la FC - Trattare immediatamente ipotensione, aritmie severe ecc.  Assicurare sempre un accesso venoso valido  Rilevare la temperatura ascellare e rettale  Posizionare catetere vescicale  Posizionare sondino naso-gastrico se si prevede vomito per prevenire polmoniti ab ingestis (se i riflessi faringei sono assenti occorre effettuare prima la protezione delle vie aeree mediante intubazione)  Ricercare sempre eventuali cause immediatamente risolvibili  Intossicazione da oppioidi: miosi pupillare serrata (a spillo), somministrare Naloxono e.v. in bolo che causo immediato risveglio del paziente Cause non comuni di ictus ischemico - Ipercoagulabilità o Deficit proteina C ed S o Policitemia vera o Porpora trombotica trombocitopenica o Anemia falciforme e beta-talassemia o Mutazione FV Leiden e FII o Lupus eritematoso sistemico - Trombosi dei seni venosi - Vasculiti (sistemiche o primitive del SNC, associate a meningite) - Vasospasmo da emorragia subaracnoidea - Droghe: cocaina, anfetamine - Eclampsia (grave patologia della gravidanza) Fattori di rischio non modificabili per ictus ischemico: - Età - Fattori genetici I fattori di rischio modificabili per ictus ischemico: - Ipertensione arteriosa → PA<130/80 mmHg nel diabetico, < 140/80 nel soggetto non diabetico; farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Fibrillazione atriale → terapia anticoagulante o antiaggregante - Diabete mellito → buon compenso metabolico - Iperomocisteinemia → (folati, vitamina B6 e B12) - Ipertrofia ventricolare sinistra → farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Stenosi carotidea → terapia antiaggregante - Fumo di sigaretta → abolizione - Eccessivo consumo di alcool → abolizione - Ridotta attività fisica → regolare attività fisica - Dieta → grassi insaturi, fibra alimentare, calcio, potassio, magnesio, antiossidanti (vitamina C ed E, -carotene) Fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori indipendenti di rischio: - Dislipidemia - Obesità - Sindrome metabolica - Placche dell’arco aortico - Uso di contraccettivi orali - Terapia ormonale sostitutiva - Emicrania - Anticorpi antifosfolipidi - Fattori dell’emostasi - Infezioni - Uso di droghe - Inquinamento atmosferico All’arrivo in ospedale di un paziente con sospetto ictus cerebrale è sempre indicata l’esecuzione di: - Inquadramento neurologico - Esami di laboratorio : esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, proteine totali, bilirubina, transaminasi, tempo di protrombina, APTT - L’ECG è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA che arrivano in PS - La TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in PS per: • La diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari; • L’identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica Deve essere ripetuta entro 48 ore se negativa oppure se sintomi in progressione - L’esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa Terapia farmacologica 1. Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi elegibili. Nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, la trombolisi intrarteriosa con una finestra terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio dell’evento. 2. La terapia antiaggregante (ASA, clopidogrel) è indicata in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante. 3. Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi, FA, patologia valvolare. 4. I diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) sono indicati nel trattamento sistematico dell’ictus ischemico acuto per il trattamento dell’edema cerebrale. 5. I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto. Terapia antipertensiva Per il trattamento d’emergenza dell’ipertensione nei pazienti con ictus acuto è indicato il seguente algoritmo: 1. Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, superano i 140 mm Hg, iniziare l’infusione continua e.v. di un agente antipertensivo come la nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio (0,5-1,0 mg/kg/min), di cui però va attentamente monitorizzato il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro capacità di aumentare la pressione intracranica. 2. Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hg, o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario. 3. Se il valore di pressione sistolica è di 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d’emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati, sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali limiti. 4. Non è indicato l’uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d’azione di questo tipo di somministrazione. 5. Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm Hg o diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata. 6. Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell’ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente (somministrazione di fluidi e.v., trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e della bradicardia, agenti vasopressori quali la dopamina). Prevenzione trombosi venosa profonda Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi profilattiche da iniziare al momento dell’ospedalizzazione. In pazienti non a rischio elevato di trombosi venose profonde il ricorso sistematico all’eparina comporta un bilancio beneficio/rischio di complicanze emorragiche intracerebrali e/o sistemiche inaccettabile.  La mobilizzazione precoce e l’idratazione sono sempre indicate per la prevenzione delle trombosi venose profonde.  L’utilizzo delle calze elastiche e la compressione pneumatica intermittente sono indicati come misure aggiuntive o come alternative agli anticoagulanti quando questi siano controindicati. Terapia antiepilettica La terapia antiepilettica a scopo profilattico non è indicata nei pazienti con ictus in assenza di crisi epilettiche. Essa non è indicata in caso di crisi epilettiche isolate ma è indicata in caso di crisi ripetute Antibioticoterapia In pazienti immunocompetenti non è indicata l’attuazione di profilassi antibiotica L’infezione delle vie urinarie è la più comune complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto, ed il rischio dipende dalla durata della cateterizzazione (Il posizionamento a dimora di un catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con grave disfunzione vescicale) La polmonite, che include la polmonite da aspirazione, è la seconda più frequente complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto. Poiché il principale fattore di rischio di batteriemia è rappresentato dalla presenza di cateteri vascolari, è indicata un’adeguata gestione di tali presidi medico-chirurgici, compresa la loro rimozione in caso di batteriemia accertata. Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata ad una aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale (prevenzione delle piaghe da decubito basata sul cambiamento di posizione del paziente, con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito, su una minuziosa igiene e sull’uso di un materasso ad aria o ad acqua) Programma nutrizionale - Soggetti non disfagici normonutriti: alimentazione per os - Soggetti non disfagici con malnutrizione proteico-energetica: alimentazione per os con l’aggiunta di integratori dietetici per os - Soggetti con disfagia È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 2472 ore nei pazienti malnutriti. - Per il trattamento dell’ipertensione endocranica sono indicati agenti osmotici (mannitolo, glicerolo) o furosemide. Terapia chirurgica: - Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale è indicato in: o Emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare; o Emorragie lobari di medie (≥ 30 e <50 cm3) o grandi (≥ 50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione; o Emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a MAV nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente. - Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale non è indicato: o Come trattamento precoce sistematico delle emorragie cerebrali se non vi è un deterioramento neurologico; o In piccole emorragie intracerebrali (<10 cm3) o deficit minimi; o In emorragie intracerebrali con GCS ≤4 (non vanno trattate chirurgicamente per l’esito neurologico estremamente povero, e per l’elevata mortalità); d) in emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a MAV nel caso in cui la lesione strutturale associata non sia accessibile chirurgicamente. - Posizionamento di catetere di derivazione esterna - Evacuazione di ematoma - Embolizzazione - Correzione chirurgica malformazioni INSUFFICIENZA CARDIACA Sindrome clinica nella quale un’anomalia della struttura o della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità da parte del cuore di pompare il sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici. INSUFFICIENZA MIOCARDICA Deficit della contrazione miocardica (miocardiopatie, miocarditi virali, aterosclerosi dei vasi coronarici  ischemia ed IMA) responsabile di insufficienza cardiaca Classificazione secondo la New York Association sull’insufficienza cardiaca - Classe I: nessuna limitazione; l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, palpitazioni - Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina - Classe III: grave limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi - Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso anche a riposo. Cause dell’insufficienza cardiaca: - Cardiopatia ischemica - Miocardiopatie - Cardiopatie congenite, valvolari, ipertensive Fattori scatenanti l’insorgenza dell’insufficienza cardiaca: - Infezioni : febbre  aumento gettata cardiaca, tachicardia, ipossiemia, aumentate esigenze metaboliche - Aritmie : tachiaritmie  riduzione del tempo di riempimento ventricolare, dissociazione tra contrazione atriale e ventricolare, BAV completo o altre bradiaritmie  rallentamento della FC, aritmie da anomala conduzione intraventicolare  asincronia di contrazione ventricolare - Eccessi fisici, dietetici, liquidi, ambientali, emotivi : eccessivo introito di sodio con pasto abbondante, eccessiva assunzione di liquidi, inappropriata sospensione di terapie cardiologiche, trasfusione di sangue - Infarto del miocardio : reinfarto - Embolia polmonare : aumento PAP  scompenso ventricolare Sx - Anemia : aumento della gittata cardiaca - Tireotossicosi : aumento del metabolismo basale, aumento della FC - Gravidanza - Aggravamento dell’ipertensione Tipologie di insufficienza cardiaca: - Insufficienza sistolica e diastolica - Insufficienza ad alta e bassa portata - Insufficienza acuta e cronica - Insufficienza cardiaca sinistra e destra Insufficienza cardiaca sistolica: incapacità da parte del ventricolo di contrarsi normalmente e di pompare abbastanza sangue in periferia. Insufficienza cardiaca diastolica: incapacità da parte del ventricolo di rilasciarsi e riempirsi normalmente. Da ridotta capacità diastolica ventricolare (pericardite costrittiva, miocardiopatia restrittiva, ipertensiva, ipertrofica), compromissione del rilasciamento ventricolare (IMA) e fibrosi con infiltrazione miocardica (miocardiopatia restrittiva) Insufficienza cardiaca a bassa portata: si verifica in seguito a cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, miocardiopatia dilatativa, patologia valvolare, patologia pericardica Insufficienza cardiaca ad alta portata: si verifica nei pazienti con ridotte resistenze periferiche (anemia, ipertiroidismo, gravidanza) Insufficienza cardiaca acuta: si verifica in seguito a improvvisa rottura di cuspide valvolare, infarto miocardico massivo. L’improvvisa riduzione della gittata cardiaca  ipotensione arteriosa periferica senza edema Insufficienza cardiaca cronica: si verifica nei pazienti con miocardiopatia dilatativa o cardiopatia multivalvolare. Riduzione progressiva della gittata cardiaca congestione vascolare con pressione arteriosa preservata Insufficienza cardiaca destra e sinistra (le manifestazioni cliniche dell’insufficienza cardiaca sono la conseguenza dell’accumulo di sangue a monte del ventricolo inizialmente interessato) Insufficienza cardiaca destra: sovraccarico di volume del ventricolo destro (es: ipertensione arteriosa polmonare primitiva o secondaria ad embolia polmonare)  congestione venosa periferica  edemi declivi, epatomegalia congestizia, distensione venosa periferica Insufficienza cardiaca sinistra: ventricolo sinistro indebolito per perdita di miociti (IMA) o sovraccarico di volume del ventricolo sinistro (es: insufficienza aortica)  congestione circolo polmonare  dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto Nello scompenso cardiaco cronico vengono interessati, a lungo andare, entrambi i ventricoli indipendentemente dalla cavità che deve sopportare inizialmente l’alterato carico emodinamico Sintomi dell’insufficienza cardiaca - Sintomi e segni correlati alla riduzione della gittata cardiaca - Sintomi e segni correlati alla ipertensione venosa - Sintomi e segni correlati alla disfunzione miocardica - Turbe respiratorie o Dispnea da sforzo o Dispnea a riposo (scompenso classe NYHA IV, edema polmonare acuto) o Ortopnea o Dispnea parossistica (notturna) o Respiro periodico di Cheyne-Stokes: da riduzione della sensibilità del respiro alla PCO2 - Astenia: da ridotta perfusione della muscolatura scheletrica - Anoressia, nausea, dolore addominale da congestione circolo addominale - Confusione mentale, cefalea, insonnia da ipoperfusione cerebrale Reperti obiettivi dell’insufficienza cardiaca: - Pressione arteriosa: aumentata o ridotta - Pressione venosa sistemica: aumentata - Rumori da stasi polmonare - Turgore delle vene giugulari - Edemi declivi - Idrotorace - Ascite - Epatomegalia congestizia - Ittero - Cute fredda, pallida, sudata - Contrazione della diuresi Criteri di Framingham per la diagnosi clinica di insufficienza cardiaca (1 maggiore + 2 minori) - Criteri maggiori o Dispnea parossistica notturna o Distensione delle vene del collo o Rantoli o Cardiomegalia o Edema polmonare acuto o Ritmo di galoppo T3 o Aumento della pressione venosa o Reflusso epato-giugulare o Perdita di peso ≥ 4,5 Kg dopo 5 giorni di terapia - Criteri minori o Edema delle estremità o Tosse notturna o Dispnea da sforzo o Epatomegalia o Versamento pleurico o Capacità vitale ridotta o Tachicardia Approccio al paziente: - Anamnesi - Esame obiettivo - Esami bioumorali (BNP, indici funzionali epatici, renali ecc.) Sistema nervoso centrale: precoci con disturbi cognitivi (difficoltà alla concentrazione e di attenzione, disturbi della memoria) e disturbi del sonno. Complicanze tardive sono l’irritabilità, convulsioni, torpore mentale sino il coma. Sistema nervoso periferico: inizialmente coinvolti i nervi sensitivi (parestesie, dolori urenti) e poi i nervi motori (debolezza muscolare, paresi). Sindrome delle gambe senza riposo. NB: la terapia dialitica permette il miglioramento dell’encefalopatia uremica ma non dei disturbi neurologici periferici. - Alterazioni dermatologiche: pallore per anemia, colorito giallastro dovuto alla deposizione di metaboliti pigmentati nella cute, prurito da deposizione cutanea di cristalli di fosfato di calcio, ecchimosi da diatesi emorragica, calcifilassi (calcificazioni a livello della tonaca media delle arterie periferiche con formazione di ulcere cutanee violacee che possono progredire verso la necrosi) - Disturbi metabolici: ridotta tolleranza al glucosio, resistenza all’azione dell’insulina, iperinsulinemia. Esami diagnostici: esami di laboratorio - Escrezione prodotti da scarto: incremento sierico di azotemia, creatinina, acido urico; riduzione progressiva della clearance della creatinina - Regolazione bilancio dell’acqua e degli elettroliti: iperpotassiemia, ipermagnesiemia, iposodiemia, poliuria con urine isotoniche (stadio 2-3) ed oliguria con urine isotoniche (stadio 4-5) - Produzione di eritropoietina: anemia normocromica normocitica - Regolazione matabolismo calcio/fosforo: ipocalcemia, iperfosforemia, aumento PTH - Regolazione equilibrio acido-base: acidosi metabolica Terapia dell’IRC Conservativa: - Dieta ipoproteica - Controllo dell’introito di sale, potassio e liquidi, controllo dei valori della pressione arteriosa, inferiore a 120/80 mmHg (ACE-inibitori, diuretici dell’ansa) - Controllo della glicemia - Controllo della pressione arteriosa (<120/80 mmHg) - Correzione dell’anemia con EPO ricombinante - Correzione dell’iperpotassiemia (resine a scambio cationico), dell’iperfosforemia (restrizione dietetica), dell’ipocalcemia (calcio e vitamina D) Sostitutiva: - Terapia dialitica - Trapianto renale Indicazioni alla terapia dialitica: - Filtrato glomerulare < 10 ml/min - Sovraccarico di volume, scompenso cardiaco congestizio - Ipertensione arteriosa refrattaria alla terapia - Acidosi metabolica grave - Iperpotassiemia refrattaria alla terapia - Encefalopatia - Disturbi gastroenterici gravi ostacolanti la nutrizione - Coagulopatia Emodialisi: terapia fisica sostitutiva della funzionalità renale somministrata a soggetti nei quali essa è criticamente ridotta (uremia), condizione che rappresenta lo stadio più grave di insufficienza renale. nell’emodialisi il sangue viene fatto scorrere in un filtro in cui entra in contatto con una membrana semipermeabile attraverso cui passano solo le sostanze tossiche che si desidera rimuovere. Il filtro consente anche, oltre alla rimozione di sostanze, il reintegro di radicali alcalini, quindi il riequilibrio acido-base. Emofiltrazione: tecnica che consente di dializzare il sangue senza interruzioni. Il principale vantaggio è la possibilità di rimuovere grandi quantità di liquidi evitando gli episodi ipotensivi causati dalla dialisi. Questa procedura è indicata per il trattamento dei pazienti emodinamicamente instabili con danno renale acuto che devono ricevere grandi volumi di liquidi. Emodialfitrazione: tecnica che combina l’emodialisi e l’emofiltrazione, che permette di abbinare ai vantaggi delle rimozioni dei soluti a basso peso molecolare i vantaggi relativi alla rimozione di sostanze a peso molecolare medi/alto. La caratteristica peculiare delle metodiche ed emodialfitrazione è quella di utilizzare il processo fisico della convezione per ottenere sempre maggiori quantità di acqua plasmatica rimossa dal comparto ematico dei pazienti emodializzarti ed allo stesso tempo per infondere pari volumi di soluzione dialitica. Complicanze del trattamento dialitico: Emodialisi: - Trombosi/infezione accesso vascolare - Ipotensione arteriosa - Crampi muscolari - Sindrome da squilibrio dialitico (edema cerebrale) - Emorragia Dialisi peritoneale: - Infezione dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale - Peritonite - Dolore addominale (fase carico o scarico del dialisato) - Demenza dialitica (intossicazione da alluminio)