APPUNTI DI RADIOLOGIA GENERALE, Dispense di Radiologia

Scarica APPUNTI DI RADIOLOGIA GENERALE e più Dispense in PDF di Radiologia solo su Docsity! RADIOLOGIA GENERALE TECNICHE RADIOLOGICHE Cos’è la radiologia: disciplina che studia effetti, applicazioni in ambito fisico, chimico e tecnologico delle radiazioni elettromagnetiche ad altissima frequenza, specialmente raggi x e y (radiazioni corpuscolari che derivano dal decadimento dei nuclei radioattivi). Radiologia medica: parte della medicina che utilizza radiazioni ionizzanti a scopi clinici, diagnostici e terapeutici. RAGGI X: scoperti da Roentgen nel 1895. Tubo radiogeno: contiene una spirale drogata al rame alla quale si applica un milliAmperaggio per generare una nubecola di elettroni. La si inserisce in un circuito al quale viene applicato una differenza di potenziale in kiloVolt, insieme ad una lastra inclinata in tungsteno collocata nel vuoto. Quando si chiude il circuito  dalla spirale (catodo) si genera il fascio di elettroni che viaggia nel vuoto fino a raggiungere la lastra (anodo), la quale, grazie all’inclinazione predefinita, riesce a deflettere gli elettroni proiettandoli verso il corpo, cioè l’oggetto che si vuole esaminare. Il corpo viene posto al di sotto del fuoco e oltre il corpo viene posta la lastra fotografica, su cui viene impressionata l’immagine. (cfr figura sbob). L’anodo deve essere raffreddato (attraverso aria, acqua o attraverso anodi circolari che offrono al bombardamento elettronico zone sempre differenti) e schermato (piombo) per evitare irraggiamento indiscriminato intorno ad apparecchio. Completano l’attrezzatura un generatore elettrico di alte tensioni col tavolato di comando per la selezione dei fattori operativi del tubo ( tensione, tempo di esposizione etc). I raggi x si producono grazie a mA e kV applicati al circuito in un determinato intervallo di tempo. Sono classificati come radiazioni elettromagnetiche e ionizzanti. IR secondo la normativa Europea, mentre ecografia e risonanza sono NIR (Non ionizing radiation). Le radiazioni ionizzanti sono in grado di determinare un’interazione con la materia, cioè provocano la sua ionizzazione, formazione di coppie di ioni. Determinano inoltre la cessione di una notevole quantità di energia alla materia che viene spesa nella rottura di legami molecolari. L’espressione fisica dell’itnerazione tra radiazione e materia è una quantità di energia ceduta per unità di massa: misura della dose di radiazioni  GRAY, definito come unità di dose di radiazione assorbita. 1Gy= 1joule/g. 1 rad (sottomultiplo del Gy) = 1cGy = 1 mGy Le radiazioni hanno effetto di somma, quindi danno per sommazione. Penetrazione dell’oggetto: tiene conto di spessore, densità e numero atomico dell’oggetto. Se la radizione x trova un oggetto molto spesso  effetto di frenamento della radiazione= Bresstrahlung. Osso  elevato Z, molto denso, frena la radiazione  superficie impressa radiopaca, colore bianco. Aria (seni paranasali)  la radiazione la attraversa completamente  superificie radiotrasparente  immagine nera. Quindi radiazione, generata da un tubo catodico, con anodo e catodo, caratterizzata da 3 unità di misura: mA, kV e secondi, che è il tempo di esposizione dell’oggetto alla radiazione. L’operatore è in grado di modificare: - DURATA dell’emissione radiante, determinata dal tempo in cui passa la corrente attravero la spiralina del catodo. Un’emissione di raggi di durata maggiore determina esposizione maggiore del paziente e della pellicola. - INTENSITA’ della corrente che attraversa la spiralina del catodo: aumentando intensità aumenta la quantità di elettroni che passano da catodo ad anodo, che si traduce proporzionalmente in aumento della intensità del fascio di raggi x. Fattore espresso in mA e si combina col tempo di accensione del tubo. - INTENSITA’ del campo elettrico all’interno del tubo, variando la differenza di potenziale fra catodo e anodo (kV). Significa variare la velocità acquisita dagli elettroni nel cammino fra anodo e catodo, e quindi variare l’energia cinetica con cui interagiscono col bersaglio. Aumentando i kV aumenta l’energia dei fotoni dei raggi x emessi e quindi aumenta la loro frequenza. Variando i kV non si aria la quantità, ma la qualità dei raggi, cioè modificazione della loro lunghezza d’onda. Cioè si varia l’aspetto dell’immagine radiografica finale. La radiazione è gestibile con la focalizzazione, interagisce con la materia, che possiede 3 caratteristiche di cui tenere conto: spessore, numero atomico e densità. Se si vogliono frenare le radiazioni è opportuno utilizzare materiali con Z elevato. INTERAZIONE CON LA MATERIA delle radiazioni avviene secondo due differenti meccanismi: 1- Effetto fotoelettrico. Il fotone incidente interagisce con un elettrone dell’atomo bersaglio determinandone la ionizzazione, con cessione totale della sua energia, determinandone l’allontanamento. L’energia del fotone x viene spesa per rompere il legame dell’orbitale e quindi il fotone si arresta in corrispondenza dell’atomo bersaglio. Si verifica per energia dei raggi non elevata. In quanto il quanto di raggi x viene completamente frenato dall’atomo bersaglio, non c’è radiazione diffusa. Le immagini ottenute con questo effetto, quindi bassi kV, sono caratterizzate da elevato contrasto e ottimo dettaglio. Ma i raggi x a bassa energia vengono arrestati da parti corporee moderatamente spesse, quindi non si ottengono immagini delle strutture profonde. 2- Effetto Compton. Il fotone incidente interagisce con un elettrone dell’atomo bersaglio determinandone la ionizzazione, ma non si arresta e prosegue con direzione deviata ed energia ridotta. Si verifica per raggi a energie elevate. L’energia del fotone non viene integralmente spesa per rompere il legame dell’elettrone orbitale. Ne consegue che il fotone x non si arresta, e può interagire a sua volta con altri atomi del bersaglio oppure impressionare la pellicola. Quindi è una radiazione secondaria o radiazione diffusa che determina: degradazione sensibile della qualità delle immagini con formazione di effetto nebbia o penombra dovuti a orientamento irregolare dei fotoni diffusi e complicazione dei problemi di radioprotezione. Questo tipo di interazione appiattisce le diverse densità radiografiche tra i costituenti del corpo  immagini meno contrastate Ingrandimento radiografico: L’unica possibilità di variare il rapporto dimensionale tra oggetto e la sua immagine risiede nella modifica delle distanze tra tubo, oggetto e pellicola. Allontanando la pellicola rispetto al paziente  progessivo ingrandimento dell’immagine radiografica (ingrandimento diretto)  questo ingrandimento va a scapito della definizione dell’immagine per l’effetto penombra: la penombra è tanto più marcata quanto maggiore è la distanza del tubo e quanto maggiore è la dimensione della sorgente di raggi x, cioè quanto più è larga la macchia focale dell’anodo. L’ingrandimento diretto richiede quindi tubi ad anodo a fuoco ultrafine, e non potendosi superare in questi tubi un determinato valore di corrente applicata al catodo, diviene necessario il ricorso a tempi di esposizione molto lunghi. L’impiego dell’ingrandimento diretto è quindi destinato solo a studio di strutture ossee o strutture anatomiche che possano mantenere l’immobilità per molto tempo. TELERADIOGRAFIA: Dalla formula che regola l’ingrandimento radiografico, risulta che P è sempre maggiore di O, cioè l’immagine radiografica è sempre ingrandita. Nella pratica si utilizza l’aumento di dFO, cioè la distanza tra tubo e oggetto, per ridurre l’ingrandimento dell’immagine P. Per parti corporee grandi si può considerare trascurabile l’ingrandimento proiettivo per dFO > 1.5 m. Il valore si riduce per immagini di parti piccole, come le radiografie endorali. In queste condizioni P uguale approssimativamente a O. L’utilizzo di distanze elevate tra tubo e oggetto invece sono necessarie nelle situazioni in cui è importante ottenere un’immagine di dimensioni fedeli all’oggetto l’effettuazione di indagini radiografiche con distanze tubo-paziente pari o superiori a 1.5 m è detta TELERADIOGRAFIA. Usata per studiare il torace e in ortopedia. Teleradiografia cefalometrica: tecnica fondamentale per la ripresa dei radiogrammi del cranio su cui effettuare le misure per un trattamento ortodontico. Il principio della radiografia a distanza è alla base della ripresa dei radiogrammi endorali con la tecnica del cono lungo. Le immagini radiografiche possono rappresentare strutture fisse riprese secondo incidenze standard: radiografia. Oppure possono riprendere in tempo reale il movimento del paziente e/o l’attività degli organi: radioscopia  l’immagine radioscopica può essere osservata con amplificatore di brillanza o con sistemi televisivi. Un compromesso fra radiografia statica e registrazione del movimento è ottenuto con la ripresa radiografica rapida o seriografia: si ottiene sotto controllo radioscopico e fornisce immagini multiple di fenomeni in movimento su pellicole suddivise in piccoli riquadri. Si eliminano i tempi morti dovuti alla sostituzione delle pellicole esposte. Studio di deglutizione, ipofaringe, esofago. TOMOGRAFIA E STRATIGRAFIA Le immagini radiografiche standard sono la proiezione sul rivelatore delle ombre degli organi attraversati dai raggi x. Sono immagini di sovrapposizione, perché contengono elementi provenienti da tutte le strutture sovrapposte fra loro e poste in piani diversi del corpo. Sistemi che consentano di isolare le componenti delle immagini secondo piani di appartenenza  Tomografia o stratigrafia (Vallebona): ripresa di un’immagine radiografica durante movimento sincrono e opposto del tubo e della pellicola. Effettuazione di questo movimento ha come risultato la cancellazione completa nell’immagine finale di strutture che giacciono su piani al di fuori di quello in cui si trova il centro di rotazione o centro di simmetria del movimento stesso. Movimento lineare di pendolazione del tubo e della cassetta radiografica, che descrivono due archi di cerchio opposti la cui congiungente ha il fulcro a livello del corpo del paziente. Studio di strutture ricche di sovrapposizione  polmone, mediastino, ombre renali, cranio, seni paranasali. Applicazione particolare della tomografia in cui il tubo compie un movimento rotatorio attorno al capo del paziente e il fascio di raggi è collimato a fessura  ortopantomografia o radiografia panoramica delle arcate dentarie. Rappresentazione dei tessuti molli. I tessuti molli assorbono raggi x in maniera meno marcata rispetto a formazioni calcifiche, quindi visualizzazione diretta sui radiogrammi insufficiente. Per migliorare visibilità  uso di raggi poco penetranti, in cui cioè i raggi x sono dotati di energia non elevata  ciò si ottiene diminuendo la differenza di potenziale elettrico applicata al tubo radiogeno. Kv <50, detti raggi molli: interazione col corpo per effetto fotoelettrico, fornendo immagini di elevato contrasto e dettaglio, ma limitate alle formazioni superficiali. Applicazione principale: mammografia. Odontoiatria: teleradiografie cefalometriche. Studio delle ghiandole salivare: radiogramma diretto e radiografia tangenziale delle labbra. MEZZI DI CONTRASTO. Strutture del corpo sono fornite di opacità troppo debole, ovvero di scarsa differenza di densità rispetto alle strutture adiacenti. Bisogna ottenere una variazione artificiale della densità radiografica, tramite introduzione nell’organismo di sostanze dotate di radiopacità diversa dai tessuti esaminati  mezzi di contrasto. Mezzi di contrasto: tutte le sostanze che introdotte nel corpo umano ottengono il risultato di modificare la radiopacità di una o più strutture anatomiche così da renderle visibili nella immagine radiografica. Naturali e artificiali. Artificiali: farmaci. Naturali: solo gas impiegati per contrastografie radiotrasparenti. In base a via di somministrazione: orali ( pasto opaco), rettali (clisma opaco), parenterali (preparati a eliminazione renale) e intraduttali ( dotti comunicanti con l’esterno). Le vie parenterale e intraduttali esigono molecole sterili e biocompatibili, atossiche e non irritanti. In base alla densità radiografica: distinguono in radiotrasparenti e radiopachi. I radiotrasparenti (aria e gas) sono di raro uso, usati come complemento ai preparati radiopachi nelle indagini a doppio mezzo di contrasto. I radiopachi sono il gruppo più numeroso. Si dividono in due grandi categorie  baritati e iodati. Baritati: costituiti da solfato di bario formulato in sospensione secondo diversi tipi di preparazioni. Radiopacità intensa, assenza di tossicità e effetti collaterali. Inerti. Transitano nel canale alimentare senza essere assorbiti e senza interagire con sostanze in esso contenute. Indicazione è infatti lo studio contrastografico dell’apparato digerente per via orale, detto pasto opaco o lo studio del grosso intestino mediante somministrazione rettale del mezzo di contrasto realizzando un clisma opaco. I pasti baritati sono inerti, ne costituisce vantaggio e limite, in quanto spandimento della sostanza al di fuori del canale alimentare o la formazione di raccolte di solfato di bario a causa di occlusioni intestinali non possono essere eliminati dall’organismo. Evitarli in casi di fistole, perforazione del canale, occlusione intestinale. Iodati: molecole organiche complesse contenenti atomi di iodio legati allo scheletro molecolare mediante legami covalenti. Iodio conferisce opacità radiografica, mentre la molecola organica ne determina il tropismo per determinati tessuti. Si dividono in liposolubili e idrosolubili. I primi formulati in vettore oleoso limitati allo studio di cavità comunicanti con esterno in cui sia necessario osservare la permanenza del preparato per un certo periodo di tempo. Gli idrosolubili hanno più applicazioni: - Poiché le molecole organoiodate sono biocompatibili e vengono in parte assorbite dalla mucosa gastrointestinale, sostituiscono i preparati baritati nelle indicazioni in cui esista il sospetto di spandimento o ritenzione del solfato di bario all’interno dell’organismo. - Si possono ottenere formulazioni compatibili con l’iniezione nel torrente sanguigno. Hanno precisa cinetica di eliminazione, attraverso emuntorio renale e bile. Quindi loro somministrazione si tradurrà in loro concentrazione a livello renale o biliare in quantità tali da rendere questi liquidi radiopachi e quindi radiograficamente evidenti  questo è il principio su cui si basano l’urografia e gli esami colangiocolecistografici. La compatibilità di queste formulazioni col torrente sanguigno  studio contrastografico diretto dei vasi: arteriografia, angiografia digitale, etc. Effetto parenchimografico dei mezzi iodati idrosolubili: raggiungono concentrazioni tali da modificare l’opacità radiografica dei parenchimi. Si manifesta soprattutto nel rene, che divengono visibili sull’immagine radio nella fase nefrografica dell’urografia. Negli altri organi (fegato) opacizzazione parenchimografica non raggiunge densità tali da riuscire visibile nella radiografia dell’addome, ma risulta apprezzabile con la TC. Enhancement tumorale: altra caratteristica è il loro comportamento in presenza di neoplasia, per cui l’elevata vascolarizzazione dei tumori maligni favorisce l’accumulo temporaneo del costrasto nelle masse neoplastiche. E’ la captazione tumore del contrasto, fondamentale per la diagnosi delle lesioni maligne con angiografia e TC. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA – TC. Primo esempio di applicazione di tecniche informatiche all’acquisizione e alla rielaborazione dell’immagine radiografica. Ottenuta anche questa tramite interazione con un fascio di raggi x col corpo del paziente, ma ciò che la rende rivoluzionaria è la possibilità di ottenere immagini di sezioni trasverse del corpo esaminato attraverso una rielaborazione computerizzata dei dati di assorbimento radiografico. Si può ottenere quindi la rappresentazione differenziata di formazioni dotate di una differente radiopacità oppure di un modesto contrasto intrinseco. TOMOGRAFIA ASSIALE TRASVERSA. Esame radiografico  immagine per trasmissione, la sovrapposizione delle proiezioni delle diverse strutture attraversate dal fascio di raggi costituisce una complicazione del quadro radiografico. Un’informazione volumetrica mediata, o secondaria, viene fornita al lettore dalla ripresa di radiogrammi secondo i due piani ortogonali, regola base della radiodiagnostica, tuttavia anche in questo modo viene a mancare l’informazione spaziale secondo il terzo asse dello spazio  ricerca di informazione spaziale secondo piani trasversi  TOMOGRAFIA ASSIALE TRASVERSA: nella quale la proiezione di una sezione corporea era ottenuta mediante rotazione contemporanea e opposta del paziente e della pellicola durante il passaggio del fascio di raggi  procedura limitata tecnicamente e soggetta a deformazioni proiettive. TC  uso di elaboratori di grandi potenza abbinati a sensori elettronici capaci di cogliere differenze fini di intensità dei raggi x, consente la registrazione dei dati di assorbimento di una sezione del corpo e la loro successiva rielaborazione in una mappa delle densità radiografiche Inoltre, emissione continua di raggi richiede tubi ad altissime prestazioni, che smaltiscano calore prodotto. La trasmissione dell’alta tensione al tubo radiogeno deve avvenire senza ostacoli durante il suo movimento di rotazione continua. Vantaggi: riduce la durata di esecuzione delle indagini, poiché riduce i tempi morti tra scansione e l’altra. Eliminati artefatti da movimento e le incongruenze di posizione degli organi toraco-addominali nelle sezioni TC, determinate da loro spostamento per la diversa profondità degli atti inspiratori eseguiti in ciascuna scansione. Si elimina inoltre l’effetto volume parziale nelle immagini TC, determinato dal fatto che i dettagli strutturali più piccoli dello spessore della sezione non vengono rappresentati correttamente. Il vantaggio più importante è dato dal fatto che i dati raccolti durante il percorso del fascio costituiscono un’informazione densitometrica spaziale continua, che raccoglie i dati necessari per ricostruire una mappa completa delle densità radiografiche delle strutture contenute nel volume esaminato. (TC volumetrica )  quindi si possono ricavare immagini secondo scansioni trasverse di diverso spessore o secondo sezioni sagittali o coronali o in qualsiasi direzione, con approccio volumetrico multiplanare. Mezzi di contrasto. Il valore della TC viene aumentato dalla sua effettuazione dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato, che evidenza le strutture vascolari e si raccoglie in maniera differente nei parenchimi sani e nelle lesioni di diversa natura. FAN-BEAM: giro elicoidale dei raggi x, il lettino si muove entrando all’interno del gantry e si ottengono sezioni assiali e da queste sezioni si ricostruisce elettronicamente alla consolle quello che si vuole ricostruire in qualsiasi proiezione. E’ un’irradiazione a sezione, a slice. CONE-BEAM: irradiazione a fascio conico. (Inventato per l’odontoiatria) Movimento del tubo in ortostatismo, il paziente ha intorno l’apparecchio che ruota di 360° e nella rotazione acquisisce i frame. Può fare solo cranio e collo, non body. I frame sono acquisiti in tutte le posizioni, da antero-posteriore a laterale a obliquo. Più frame si ottengono, migliore è la risoluzione. Dai frame si fanno le ricostruzioni assiali, sagittali, coronali, oblique. Nel cone- beam si parte dai frame, da cui si ottengono le ricostruzioni assiali, mentre in TC i dati base sono le scansioni assiali. Rotazione intorno al capo di 360°, dose ridotta, tempo di acquisizione estremamente alto. 34 secondi è un’acquisizione lunga, il paziente deve essere collaborante. Ha detettori FLAT PANEL, con qualità migliorata tramite uso del silicio amorfo, che riduce il rumore delle immagini. Un flat panel largo riduce il rumore quantico, ma più è largo più deve essere alta la qualità. Cone beam ha pessima risoluzione di contrasto (bassa), ma ha ottima risoluzione spaziale, il voxel (unità di volume) è isotropico, cioè ha lati uguali, nel cone beam, mentre è anisotropico in TC (parallelepipedo), anche se adesso anche in TC è diventato isotropico. Avendo bassa risoluzione di contrasto, discrimina poco i tessuti a densità simile. Va benissimo per studiare osso alveolare, seni paranasali. Se c’è una struttura vascolare o una neoplasia per vederla meglio si deve usare il contrasto. Quindi si farà esame prima e dopo contrasto, ma solo in TC, che è una tomodensitometria infatti, cioè si può misurare la densità dei tessuti. Il cone beam non può farlo  per mettere un impianto il cone beam va bene, il paziente con rinorrea può fare il cone beam per vedere i seni paranasali, ma se ha avuto un’epistassi importnatenon si può usare il cone beam prima e dopo contrasti, perché potrebbe essere una neoplasia o un angioma e in cone beam non si vede. Oggigiorno maggior uso del conebeam in aree osteo-articolari di piccoli articolazioni, dove c’è osso. Piccole fratture favoriscono il cone beam alla TC perché dà dosi inferiori. TC  pacchetto di scansioni assiali dalle quali si ricostruisce il DentaScan ConeBeamCT  ricostruzione di frame acquisiti con raggio conico. TC- DENTASCAN: software di gestione degli apparecchi TC-spirale: Uso in odontoiatria per programmazione chirurgica e implantologica  l’operatore sceglie sulla sezione trasversale standard dell’osso alveolare il piano mediano di curvatura dell’osso: su questo piano l’apparecchio conduce numerosi piani perpendicolari o sezioni radiali che vengono numerate progressivamente. Questa sezione di base o sezione guida è detta scanogramma o scout- view: sullo scout view l’operatore potrà scegliere quali sezioni utilizzare per la ricostruzione, che risulterà formata da una serie di tagli verticali trasversi o radiali della zona ossea di interesse. Quindi si delinea una linea secondo la curvatura, si stabilisce a quale intervallo mesio- distalmente avere le cross sagittali, oblique o radiali. Gli si dà un intervallo mesio-distale, generalmente è 2 mm quando abbiamo tutta l’arcata. Per sezioni piccole invece si usa 1 mm (come quelle degli ottavi). Nella frattura dentale si può scegliere anche 0.5 mm. Le immagini sono orientate da destra a sinistra, intervallate a piacimento. La prima immagine è posteriore a destra. L’ultima posteriore a sinistra. Sono indicati il lato palatale e quello vestibolare. Le prime immagini ( arcata superiore) evidenzieranno la tuberosità del mascellare di destra, si procede via via in senso mesiale e si osserveranno: osso alveolare  pavimento seno mascellare dx ( che si restringe in senso mediale)  pavimento della fossa nasale dx e turbinato di dx  stria ipodensa del canale naso palatino ( siamo a livello della linea mediana )  emiarcata di sx  si osservano specularmente tutte le strutture osservate. Con il cone beam passando dall’arcata dx a quella sx l’immagine risulta ribaltata in direzione vestibolo-linguale, cosa che non succede nel DENTASCAN. La serie completa di immagini comprende di solito 20-40 ricostruzioni secondo il piano assiale (Transaxial), 40-100 ricostruzioni sagittali oblique (Cross - sectional) perpendicolari all’asse lungo dei mascellari e 5-9 immagini coronali similpanoramiche (Panorex) su un piano curvilineo tracciato secondo l’asse lungo dei mascellari. Le panorex sono in numero maggiore di quelle presenti nel cone beam. Di solito sono 9. La M5 è la panorex mediana – ce ne sono 4 vestibolari e 4 palatali. Le panorex non servono per fare misurazioni, ma per vedere i seni mascellari, i granulomi apicali e se è presente una parodontosi. Le misurazioni si possono effettuare sulle cross. Questo esame, come anche con la cone beam, dà informazioni utili, come per esempio lo spessore delle corticali. Permette di valutare grazie ai dati di assorbimento radiografico la densità e quindi il contenuto calcico delle ossa (densitometria TC delle ossa alveolari che però non raggiunge precisione e affidabilità delle misurazioni densitometriche o MOC eseguite sulle altre strutture ossee). La continuità dei dati densitometrici raccolti dall’apparecchio fornisce la base ottimale per ricostruzioni volumetriche o tridimensionali. Differenza tra TC e CONE-BEAM: la tecnica di ricostruzione è identica per entrambe, è l’acquisizione che è diversa: per la TC è in assiale, per il Cone beam c’è rotazione e acquisizione in frame. Il TC DENTASCAN è in alta risoluzione, il CONE-BEAM ha dosaggio minore e risoluzione minore. In entrambi i casi si fa una ricostruzione di tutta l’arcata con immagini sagittali oblique (cross), orto-radiali e panorex, ovvero una tomografia delle sezioni di una panoramica, così da avere più info rispetto a una ortopanoramica tradizionale. CONE-BEAM: NON è UNA DENSITOMETRIA. Ha un numero quantico maggiore, quindi è più rumorosa. Il concetto è uguale, la prima immagine è a destra, l’ultima a sinistra. Ci sono 3 panorex e le immagini vanno da canale mandibolare a canale mandibolare. Mentre nei DENTASCAN rimane tutto vestibolare e palatale, nel cone-beam sulla linea mediana si inverte. Numero e quantità di grigi più limitati: ci sono meno informazioni. TECNICHE DIAGNOSTICHE NON IRRADIANTI ECOGRAFIA. Tecnica di produzione e rivelazione delle immagini diagnostiche che non impiega raggi x né altre radiazioni elettromagnetiche. Fornisce immagini diagnostiche grazie all’interazione del corpo umano con un fascio di onde acustiche appartenenti alla banda degli ultrasuoni. Si impiegano per ecografia medica ultrasuoni ad altissima frequenza ( 2-10 MHz). La capacità di propagazione degli ultrasuoni e la loro velocità sono proporzionali alla densità del mezzo attraversato  massime nei mezzi solidi, minori nel liquido, molto ridotte nell’aria, non si propagano nel vuoto. Produzione degli ultrasuoni: sfrutta in appositi apparecchi l’effetto piezoelettrico caratteristico di cristalli e materiali ceramici detti TRASDUTTORI. Questi materiali forniscono una differenza di potenziale elettrico a seconda della pressione cui sono sottoposti. Viceversa, vibrano secondo una determinata frequenza quando sottoposti a una tensione elettrica. ( Se al cristallo piezoelettrico viene fornito un impulso elettrico, quello originerà un’onda ultrasonora o meccanica, se gli si applica un’onda meccanica quello darà un impulso elettrico)  Nel primo caso è la proprietà alla base della registrazione, da parte dell’apparecchio ecografico, del segnale ultrasonoro di ritorno. La vibrazione, invece, fornisce la possibilità di produzione di onde ultrasonore di una frequenza data  la frequenza emessa da un cristallo trasduttore è costante e caratteristica, quindi a differenza della radiografia in ecografia non è possibile modificare la frequenza emessa da un dato apparecchio se non cambiando il cristallo trasduttore che vi è collegato. Più la frequenza è alta, più gli ultrasuoni daranno immagini migliori, perché aumenta la capacità di discriminare tra due punti vicini in senso longitudinale, più l’immagine a schermo è migliore; più la frequenza è alta, più viene assorbita dal fascio ultrasonoro che va in profondità, c’è attenuazione del fascio mano a mano che si va in profondità  per studiare strutture profonde (fegato) si devono usare frequenze basse, se si vogliono studiare strutture superficiali velocità di propagazione. Gran parte deli echi di ritorno li manda in un’altra direzione perché l’angolo di ritorno è diverso rispetto a quello cui sono stati mandati gli ultrasuoni. DIFFRAZIONE è il fenomeno per cui un'onda, dopo aver incontrato un ostacolo lungo il suo cammino, devia il suo percorso. Si verifica quando l’onda acustica passa attraverso un ostacolo in direzioni confrontabili con la sua lunghezza d’onda. La diffrazione determina dispersione. Il fascio collimato che prosegue dritto per dritto si disperde. DIFFUSIONE (scattering), si ha quando il fascio ultrasonoro incontra una superficie irregolare, strutture biologiche di dimensioni più piccole della propria lunghezza d’onda, e il fascio viene diffuso in tutte le direzioni in maniera casuale; si hanno tanti piccoli echi puntiformi di diversa intensità in tutte le direzioni. Si ottiene quando si ecografa il parenchima epatico o tiroideo. In un parenchima sano la dispersione nonostante sia caotica dà un’immagine omogenea, mentre nell’immagine patologica si avrà un’alterazione strutturale dei tessuti e dell’architettura dei tessuti e risulteranno disomogenei. Assorbimento ( perdita di vibratoria): energia fornita per creare ultrasuono viene trasformata in energia termica. Attenuazione: principio per cui i fasci ultrasonori ad elevata frequenza, cioè quelli che danno info migliori, si disperdono man mano che arrivano in profondità, è la riduzione dell’intensità che il fascio ultrasonoro subisce nell’attraversare i tessuti; le basse frequenze sono più adatte a studiare le strutture profonde. Risoluzione laterale: dipende dal numero di cristalli nella sonda, più è elevato il numero di cristalli in linea con la sonda, più si riescono a discriminare le parti piccole come immagini diverse. Risoluzione longitudinale: permette di distinguere come differenti due oggi disposti nella stessa direzione e questo è dovuto alla frequenza, cioè se la frequenza è bassa, due pallini che ricadono all’interno di un’unica onda vengono percepiti come oggetto unico, se la frequenza è alta, si ha maggio numero di onde e i due pallini ricadranno in due onde diverse e si percepiranno due immagini distinte. Risoluzione di contrasto: capacità del sistema di riconoscere due zone con differente impedenza acusta  appariranno bianche zone che emettono più echi, tutta la scala dei grigi fino al nero, che non è dato dall’aria ( perché aria è nera ma perché il fascio viene disperso e non perché il fascio la attraversa senza generare echi) ma dalla bile. Se l’impedenza acustica tra i due tessuti è simile gli echi generati sono minimi, mentre se l’impedenza acustica è maggiore si generano più echi e quindi ci saranno strutture ecogene, cioè bianche  quindi buona risoluzione di contrasto è in grado di dare a schermo una buona scala di grigi anche per i tessuti che hanno minima impedenza acustica. Quindi la risoluzione di contrasto è la capacità di esprimere in una scala di grigi anche differenti tessuti con impedenza acustica minima. FINESTRA ACUSTICA: sito di accesso che non comporta l’attraversamento di strutture ossee o contenenti aria. Es. finestra acustica usata per vedere il rene è un organo più superficiale rispetto al rene che non determina il passaggio del fascio ultrasonoro attraverso strutture ossee o aeree  fegato. Cioè si mette sonda sul fegato per vedere non solo fegato ma anche rene, che è più in profondità. ECOGRAFIA DOPPLER. Ecografia consente la misura della velocità del sangue all’interno dei vasi mediante utilizzo dell’effetto Doppler applicato alle frequenze ultrasonore. Un’onda sonora o ultrasonora emessa o riflessa da un corpo in movimento giunge all’ascoltatore con una frequenza diversa per effetto Doppler rispetto alla frequenza iniziale, secondo un fattore determinato anche dalla velocità del corpo. Dirigendo il fascio ultrasonoro verso un vaso nel quale il sangue è in movimento, gli echi di ritorno generati dagli eritrociti possiedono una frequenza superiore a quella di origine se il movimento è diretto verso la sonda, e minore nel caso opposto. E’ possibile creare un grafico che rappresenta questa variazione di frequenza e di velocità del sangue in funzione del tempo, grafico che sarà determinato dal ciclo cardiaco e dal tipo di flusso ematico presente nei vari distretti  tracciato eco-Doppler Ai punti in cui è registrato un segnale in aumento di frequenza (movimento diretto verso la sonda) viene assegnato un dato colore (rosso), ai punti in cui è registrato un segnale di movimento in senso opposto si assegna un colore differente ( blu). Si ottiene in questo modo mappa cromatica sovrapposta all’ecografia della parte esaminata, che esprime la direzione dei flussi vascolari presente nella regione  tracciato color-Doppler Vantaggi e svantaggi dell’ecografia. Vantaggi: innocuo, semplice e non invasivo, liberamente ripetibile. Svantaggi: limitata visibilità di strutture sottostanti a barriere acustiche come osso e aria negli alveoli  impossibilità di uso per diagnosi di polmone, mediastino, midollo, encefalo. Immagine può ugualmente divenire impossibile qualora si verifichi interposizione accidentale o patologica di formazioni fonoassorbenti non superabili modificando incidenze di scansione. Inoltre è operatore dipendente. RISONANZA MAGNETICA Segnale misurato dall’apparecchio e registrato nell’immagine trae origine dal nucleo atomico degli elementi. I nuclei di numerosi atomi sono dotati di una rotazione intorno al proprio asse (spin) e si comportano come dipoli magnetici. Possiedono cioè una magnetizzazione propria e, in assenza di un campo magnetico esterno, i loro assi magnetici si dispongono secondo direzioni del tutto casuali nello spazio. Per RM in diagnostica medica si sfruttano le proprietà magnetiche possedute dal nucleo di idrogeno (protone) che è di più facile studio e distribuito in tutti i tessuti. Quando il corpo viene posto in un intenso campo magnetico esterno, questi nuclei si orientano secondo la direzione delle linee di forza del campo. Orientamento è dinamico, i nuclei oscillano come trottole intorno alla direzione dell’asse del campo compiendo movimento di precessione. La frequenza del moto di precessione dipende da proprietà magnetiche del nucleo e da intensità del campo magnetico esterno, è nota per ciascun elemento e apparecchio.  Se a questo punto viene fornita energia sotto forma si onde radio sintonizzate sulla frequenza di precessione, i nuclei assorbono questa energia per un fenomeno di risonanza e si pongono in uno stato instabile. Dopo che l’impulso radio è cessato i nuclei ritornano alla condizione originaria emettendo a loro volta onde radio che vengono captate e analizzate dall’apparecchio  sequenza di eccitazione e raccolta del segnale ripetute numerosissime volte ed è la base delle indagini RM. L’insieme dei segnali radio emessi dai nuclei nel loro ritorno allo stato di quiete viene raccolto dall’apparecchio e consente la ricostruzione di un’immagine delle strutture esaminate grazie all’intervento di complessi procedimenti matematici. Si distinguono immagini ricostruite (pesate) raccogliendo il segnale di rilassamento secondo l’asse longitudinale del campo magnetico  immagini pesate in T1. E immagini che registrano il segnale di rilassamento nucleare secondo il piano trasversale  immagini pesate in T2. Le immagini pesate in T2 esprimono principalmente la presenza e la distribuzione dell’acqua nei tessuti (l’acqua fornisce nelle immagini pesate in T2 un segnale molto intenso e quindi appare più bianca), per ottenerle si usano TE e TR lunghi. Le immagini pesate in T1 sono soggette a diversi fattori, fra cui i legami chimici fra le macromolecole e la presenza di tessuto grasso – fanno vedere morfologia, cellularità, liquidi in nero. Per ottenerle si usano TE E TR brevi. Nella costruzione dell’immagine RM, per la realizzazione di immagini mirate su uno o sull’altro parametro (T1 e T2 dipendenti) si inseriscono due operatori in grado di variare il peso dei singoli fattori biologici sull’intensità del pixel. Tempo di ripetizione dell’impulso - TR Rappresenta l’intervallo di tempo tra un impulso e l’impulso successivo; di conseguenza è effettivamente il tempo concesso al sistema di spin perchè si ripristini la Magnetizzazione Macroscopica Longitudinale. Minore è il TR, tanti meno saranno i protoni che riescono a tornare allo stato di equilibrio (in questo caso solo i protoni di atomi con T1 molto corto). Tempo di Eco (TE) Rappresenta la quantità di tempo concessa al verificarsi del defasamento protonico, prima della effettiva registrazione del segnale. In poche parole l’intervallo di tempo tra l’invio dell’impulso e il campionamento del segnale. Maggior è il TE, maggiore è la perdita della coerenza di fase al momento del campionamento. Solitamente nelle acquisizioni Spin Eco, il TE è pari al doppio del tempo intercorrente fra l’impulso a 90° e quello a 180°. Mezzo di contrasto in RM è il gadolinio, cioè chelante che ha dentro una molecola di Fe. Indicazioni RM: Neuroradiologia, al di fuori di urgenze craniche (TC) – immagine anatomica dell’encefalo secondo le 3 proiezioni che non ha riscontro in nessun’altra indagine diagnostica. Studio di rachide, midollo spinale e sue lesioni intrinseche o compressive. Tessuto osseo muto per sua parte minerale e suo profilo corticale, elementi ben valutabili con radiografie standard e con TC. Studio di articolazioni, spiccata sensibilità RM nel riconoscere presenza di liquido nelle sequenze pesate in T2. Cartilagini, menischi e legamenti possiedono un segnale proprio e sono quindi evidenti in RM senza dover ricorrere a procedure contrastografiche. Diagnosi delle grandi articolazioni (ginocchio, spalla e caviglia) e anche studio di muscoli, tendini e parti molli. Studio di ATM e visualizzazione diretta del menisco. Studio di polmone, torace e addome trae scarso giovamento da impiego di RM, a differenza di cuore e vasi  angiografia RM. Apparecchiatura RM Si definisce così il VETTORE DI MAGNETIZZAZIONE, che ruota intorno all’asse del campo magnetico secondo il moto di precessione. Quando viene fornito l’impulso si eccita il sistema orientato, tramite onda di radiofrequenza che è la RADIOFREQUENZA DI INTERROGAZIONE, che ha frequenza analoga a quella di precessione dei nuclei. Più l’impulso è lungo, più l’energia fornita, maggiore sarà il numero di nuclei che effettua la transizione up/ down. L’eccitazione nucleare serve a far vedere l’immagine delle distribuzioni di H nel corpo. Da una situazione di precessione libera (nuclei che ruotano alla stessa velocità e direzione ma con diversa fase) e prevalenza della popolazione up su down, modulando la durata dell’impulso a radiofrequenza, si ottiene condizione in cui i nuclei sono in parità e in completa coerenza di fase ( precessione in coerenza di fase)  così si ha la perdita della magnetizzazione microscopica sul piano longitudinale e la creazione di una mm tarsversale, rotante su piano xy e ortogonale a z ( sincronizzazione di fase). A questo punto viene eliminato l’impulso e il sistema si rilassa e torna a com’era prima  decadimento della magnetizzazione trasversale e recupero della magnetizzazione longitudinale. L’energia ceduta durante questo processo è registrata dalla bobina. Rappresenta la base del sistema RM, detto FID = Free Induction Decay. Sequenze. Parametri fondamentali T = tempo di rilassamento. Dipendono da quanto è complessa la struttura da studiare. Sistema di eccitazione e diseccitazione può essere controllato attraverso sequenze di eccitazione e registrazione del segnale  sequenze più importanti sono SPIN ECHO (SE), TURBO SPIN ECHO (TSE) E GRADIENT ECHO (GE). Spin echo ( sequenza di base, più semplice): sequenza di impulsi a 90°, ognuno dei quali seguito da altro impulso di rifocalizzazione a 180 °. Quindi si dà l’impulso di radiofrequenza in modo tale che il vettore di magnetizzazione arrivi a 90 ° rispetto alla direzione del CMS, dopo si blocca la radiofrequenza e sapendo che impulso è stato dato a 90 gradi si registra quanto ci mette a ritornare alla condizione originale. Sapendo quanto ci mette a ritornare ( tabelle specifiche per sangue, osso, etc), il sistema manda il segnale corrispondente. Quindi alternanza di impulsi, seguiti da registrazione del segnale di ritorno si chiama sequenza, in base alla sequenza si ottengono risultati diversi. RADIOLOGIA GENERALE TORACE E APPARATO CARDIORESPIRATORIO RADIOGRAFIA DEL TORACE. Due riprese  proiezione frontale postero-anteriore o sagittale e incidenza latero-laterale, eseguite in apnea inspiratoria per abbassare le cupole diaframmatiche il più possibile. Eseguita con distanza elevata tra tubo e assetta pari a 1.5 m almeno  è una teleradiografia, allo scopo di ridurre ingrandimento e deformazione proiettiva dell’immagine del cuore. In condizioni normali esame eseguito in ortostatismo con posizione che liberi il torace dalla sovrapposizione degli arti superiori. Di necessità l’indagine è limitata alla sola proiezione frontale. TC TORACE. Applicazione per studio del polmone e del mediastino. Effettuata di norma con rappresentazione delle immagini mediante 2 finestre  una centrata sulle densità delle formazioni vascolari e mediastiniche, l’altra adatta alla rappresentazione del parenchima aerato. Si impiega TC spirale, fornisce ripresa delle info densitometriche relative a tutto il volume del torace in un’unica apnea inspiratoria. Esame TC torace comporta somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. BRONCOGRAFIA ripresa di radiografie dopo opacizzazione contrastografica di un distretto dell’alberatura bronchiale. Utilizza mezzo di contrasto radiopaco aderente alle pareti bronchiali introdotto mediante sonda tracheale. Indicazione solo per patologie proprie bronchi. ANGIOGRAFIA  valutazione circolo polmonare. Due diverse vie di somministrazione del mezzo di contrasto: - Iniezione del preparato radiopaco nell’A. polmonare o nei suoi rami maggiori tramite cateterismo venoso del cuore destro o mediante iniezione di bolo in una vena centrale  angiopneumografia, che evidenzia il letto vascolare del piccolo circolo. Studio delle malformazioni vascolari cardio-polmonari, condizioni di stasi del polmone. - Iniezione del mezzo tramite cateterismo arterioso selettivo retrogrado a partenza da A. femorale in un A. bronchiale a sua origine dall’arco aortico  arteriografia bronchiale. Per visualizzazione della A. bronchiali. ECOGRAFIA. Non trova indicazione per diagnosi di polmone e mediastino per presenza di aria negli alveoli polmonari. Utile in casi particolari come stabilire la costituzione di una lesione densa aderente alla parete pleurica costale o basale. Indicazione importante dell’ecografia nello studio del cuore  ECOCARDIOGRAMMA, uso di sonde ecocardiografiche a punta piccola che si appoggiano sugli spazi intercostali all’altezza del cuore  trovano applicazione tecniche ecografiche quali ecografia in M-mode, Doppler, Color- Doppler. RM torace  studio di cuore e grossi vasi ( applicazioni limitate). Costituenti dell’immagine radiografica. Da radiografia del torace si ricavano informazioni su: polmoni e campi polmonari, mediastino e ili, cuore, pleure e diaframmi, parete toracica. IMMAGINE RADIOGRAFICA DEL POLMONE  Polmone nel soggetto normale  caratteristica radiotrasparenza strutturata a causa di aria negli alveoli. Trasparenza non completa ma appunto strutturata perché setti interalveolari, le ramificazioni bronchiolari e vasali periferiche si proiettano come un insieme di radiopacità lamellari e reticolari che appaiono caratteristicamente più dense e frequenti in sede parailare mentre sono più rade in periferia. La trama del polmone o disegno è elemento semeiotico caratteristico  Sua assenza associata a radiotrasparenza cristallina del campo polmonare è patognomonica per cavità aeree di tipo cistico o mancanza vera e propria del polmone causata da pneumotorace o da esiti chirurgici. Sua riduzione segno radiografico di enfisema. Anatomia radiografica del polmone. Immagine radiografica del torace nella sola proiezione postero-anteriore  non consente differenziazione utile dei costituenti dei lobi polmonari superiore e inferiore, perché risultano sovrapposti quasi del tutto tra loro per il decorso della grande scissura. Scomposizione proiettiva e localizzazione si ottiene attraverso il radiogramma in incidenza latero-laterale. Zone caratteristiche dei territori polmonari si designano su immagine radio standard con nomi topografici convenzionali  - Apici- aree di polmone comprese al di sopra della clavicola – sovraclaveolari, e nella porzione fra clavicola e limite superiore degli ili – sottoclaveolari. - Campi medi – terzo intermedio dei polmoni all’altezza degli ili. - Basi polmonari – terzo inferiore, sopra ai diaframmi. - Radiogramma latero-laterale – si riconoscono spazio retrosternale ( zona polmonare posta al davanti del cuore dietro lo sterno ) e spazio retrocardiaco ( area triangolare di parenchima aerato che si proietta al di dietro del cuore all’altezza della colonna ).  Radiopacità polmonari. Ogni lesione del parenchima polmonare che determina una riduzione del contenuto aereo degli alveoli si manifesta sul quadro radiografico come una diminuzione di radiotrasparenza  radiopacità, che può essere più o meno marcata, di forma variabile, intensità da tenue velatura e massa di densità compatta.  Opacità flogistiche  flogosi recente essudativa densità polmonare non elevata e limiti sfumati, perché processo non conosce demarcazione netta rispetto a tessuto sano. Ne derivano immagini di focolai a limiti sfumati o velature.  Opacità neoplastiche o sostitutive  nelle masse neoplastiche, fibrotiche o cicatriziali contenuto aereo viene sostituito da materiale denso: opacità radiografica risulta compatta e più o meno omogenea. Neoplasie maligne  caratteristiche infiltrative determinano dentellatura dei contorni per propagarsi del processo tramite travate cellulari che invadono alveoli progressivamente. Parametri importanti: calcificazioni tumore con calcificazioni ordinate e regolari sull’esterno  verosimilmente benigno. Amartoma: malformazione genetica con margini molto tondi.  Tumore con calcificazioni disordinate, spigolose  maligno. Inoltre si valuta: densità, accrescimento, enhancement (nel caso di TC), Dimensioni: benigno inferiore a 2cm, magligno di solito diventano più grandi, ma non sempre, es noduli anche di 1 cm; Forma: benigno tondeggiante, maligno spigoloso; Margini: di solito benigni li hanno lisci, se no irregolari, spigolosi, lobulari. Tumore a popocorn: tumore benigno con margini tondeggianti, senza spigoli. Bolle di enfisema o pseudocisti, malattia più comune del torace, nodulo pieno d’aria. Tumori centrali (70-50%)  squamocellulare ( 30), microcitoma (15 %). Tumori periferici  adenocaricinoma (35%) e adenosquamoso ( 2%): Bronchioalveolare (10%). Radiologo può dire se è squamocellulare o adenocarcinoma solo in base a localizzazione, può dare solo probabilità. Istologia del tumore la dà il patologo, il radiologo può dare una probabilità. Stadiazione: tradizionale, TC, biopsia. Se sospetti di recidive o sicurezza maggiore PET POLMONITI. Patologia che diminuisce il contenuto aereo a livello periferico. Controllo quando persiste tosse o febbre ed è resistente al trattamento antibiotico per più di 3 mesi. Classificazione eziologica  virale, batterica, micotica, protozoarie, elmintiche. Acquisite in comunità, nosocomiali e da immunocompromissione della difesa. Radiograficamente: richiamo di infiltrati e macrofagi comporta diminuzione della zona dove c’è agente batterico, virale o micotico, del contenuto aereo  zona del polmone che normalmente si vede nera si vede bianca = addensamento broncopneumonico, a seconda dell’estensione  lobato, segmentato, zonale, apicale, basale, laterale. Caratteristica polmoniti: bronchi sono rispettati, quindi bisogna vedere il broncogramma aereo, cioè un bronco libero che porta aria finché può, è lineare e pulito. Polmonite lobare: scissura rispettata, c’è il broncogramma aereo. Broncopolmonite multifocale: polmoniti a cotone che congiungono a formare addensamenti verso il centro. Colpisce entrambi gli emitoraci. ENFISEMA. Aumento del contenuto aereo, si può presentare anche nei tessuti molli, in part. in politraumatizzati Dovuto alla rottura dei setti interalveolari; mano a mano che si rompono i setti sempre più aria rimane intrappolata nel torace. Torace radiologicamente deformato a botte; le coste diventano via via più orizzontali, perché aria entra ma non riesce a uscire. Malattia dei fumatori e dei lavoratori di polveri fini. Basata su deficit di alfa tripsina, parte del connettivo. A seconda di dove si forma la bolla d’aria  enfisema paralobulare o centrolobulare. Dove prima c’è liquido, aria va a occupare spazio e non riesce a uscire.  Malattie da aumento di opacità  Malatie da diminuzione di opacità. Formazioni pseudocistiche  bolle enfitematose. Classificate in grandi, medie e piccole. Alcuni pazienti giovani hanno grande bolla enfitematosa sotto al mantello, con un colpo di rosse manifestano dolore a coltellata che corrisponde alla rottura della boolla. Se la quantità d’aria che passa è poca e si richiude non si hanno problemi. Se no  pneumotorace  passaggio di aria spontnaea nella cavità pleurica. TUBERCOLOSI Processo primario non è sempre visibile con radiologia, ma processo primario non implica malattia, che in genere è sull’infezione secondaria. Può essere multisistemica. La seconda infezione può avvenire in più organi, ma più bersagliato è torace. Immagine a chiazza con strie e noduli e presenza della caverna tubercolare, che può essere piena di aria o secreto. La caverna aperta implica capacità di infettare. Tubercolosi miliarica: piccolissime lesioni. Tubercoloma: paziente che ha avuto la prima infezione e presenta nodulo calcifico nel torace che non si modifica nei controlli, quindi non è preoccupante. Radiologicamente  - Classicamente processo primario non si vede, lo si vede a distanza di anni in una piccola lesione calcifica. - Infezione secondaria si identifica invece con caverne, infiltrati e noduli. Caverne possono presentarsi su più livelli. Forma alternativa è quella miliarica, cioè tanti noduli piccoli, medi o grandi che si possono presentare sull’intero emitorace. PNEUMOTORACE. Aria all’interno della cavità pleurica. Mediastino spostato verso la parte controlaterale allo pneumotorace, torace spinto dall’aria che entra. Polmone si scolla e viene spinto verso ilo e cuore viene spinto; se paziente non trattato, muore per tamponamento cardiaco. Nelle radiografie può non vedersi il polmone, che è schiacciato, e il cuore spostato e non ha più disegno. ATELECTASIA. Diminuzione del quantitativo di aria in un segmento toracico. Si può avere perché si chiude il bronco e l’aria a valle si riassorbe o perché qualcosa comprime da fuori. STUDIO DELL’ADDOME Studio radiografico apparato digerente richiede impiego di procedure contrastografiche perché visceri non possiedono radiopacità diagnosticamente utile. Indagini radiografiche principali: - Addome diretto (senza mezzo di contrasto) - Apparato digerente superiore ( pasto baritato) - Clisma tenue - Clisma opaco - Vie biliari ( colecistografia e colangiografia) - TC - Arteriografia - Ecografia- studio di organi parenchimatosi (fegato, pancreas, milza). Addome diretto o senza mezzo di contrasto. Scarse info su organi nell’addome. Elementi diagnostici utili sono riconoscimento di calcificazioni, disposizione di gas intestinale, alterata in caso di perforazioni o occlusioni, presenza di corpi estranei. Si esegue in casi di urgenza. Studio dei visceri presuppone loro opacizzazione attraverso mezzo di contrasto radiopaco. Ipofaringe. Controllo radioscopico del transito di un bolo opaco, costituito da pasta a base di bario, con ripresa di radiografie in rapida sequenza. Registrazione diretta del movimento ottenibile mediante collegamento dell’amplificatore di brillanza con videoregistratore. Pasto baritato. Esame del tratto superiore del canale alimentare mediante assunzione per via orale di un mezzo di contrasto radiopaco, solfato di bario in preparato liquido più o meno denso indagine detta APPARATO DIGERENTE SUPERIORE O PASTO BARITATO. Consiste nello studio in sequenza del transito del pasto opaco attraverso esofago, stomaco, bulbo duodenale. In fase tardiva si osserva opacizzazione delle ansia dell’intestino tenue e quindi di colon e sigma. Indagine per os non utilizzabile per valutazione approfondita dei segmenti intestinali per opacizzazione incostante, per presenza di onde di peristalsi e mescolamento del preparato opaco con il contenuto proprio. Visceri intestinali opacizzati sono organi cavi: il mezzo di contrasto li dilata e mette in evidenza irregolarità del profilo parietale, riduzioni di calibro, presenza di estroflessioni ulcerative o lesioni vegetanti. Lettura esami deve tener conto del movimento peristaltico e della contrattilità di ogni segmento, osservabile durante radioscopia, nonché presenza di fuoriuscite del contenuto baritato dal lume fisiologico del canale alimentare ( immagini di plus) oppure di riduzioni del lume per formazioni vegetanti nel suo interno (immagini di minus). Le prime testimoniano la presenza di diverticoli o nicchie ulcerative. Le seconde riferibili a lesioni vegetanti sia benigno sia maligno. Esami a doppio contrasto. Semplice distensione del canale digerente per riempimento tramite sospensione di baria non realizza studio sufficientemente dettagliato, perché il lume del viscere completamente riempito dal bario diviene fortemente radiopaco e maschera dettagli della plicatura delle pareti  sistemi per visualizzazione del canale alimentari con esami a doppio contrasto: si basano sul principio di ottenere la distensione del lume viscerale riempiendolo di gas, dopo aver previamente opacizzato o verniciato le sue pareti con modesta quantità di bario. Per apparato superiore viene effettuata di norma somministrando con bario polveri effervescenti che sviluppano gas nello stomaco. Esame permette precisa visualizzazione plicatura di stomaco e duodeno e può rivelarne lesioni parietali anche molto piccole. (enteroclisi  introduco il contrasto all’interno. Clisma del tenue. Studio di dettaglio dell’intestino tenue nella quale mezzo di contrasto viene introdotto direttamente nelle anse intestinali tramite sondino naso-gastrico, evitando sovrapposizione dei visceri al di fuori dell’area di interesse. Visualizzazione parete anse è resa più nitida da contemporanea dilatazione del loro lume tramite gel radiotrasparente, così si realizza un effetto di doppio contrasto. Onde di peristalsi eliminate tramite somministrazione di uno spasmolitico. 3. RM. Valuta solidità e composizione oggetto di studio, valuta presenza acqua o altre sostanze nelle formazioni. 4. ANGIOGRAFIA. Mezzo di contrasto posto all’interno del lume del vaso. 2 tipo: flebografia (contrasto in vena) e arteriografia ( contrasto in arteria). Contrasto fa apparire vasi bianchi. Si ottengono mappe vascolari usate per fare terapie. 5. SCINTIGRAFIA. La scintigrafia è una tecnica diagnostica per immagini, basata sul rilevamento delle radiazioni emesse dall'organismo dopo la somministrazione di farmaci radioattivi. Tali segnali, adeguatamente elaborati e registrati da un calcolatore informatico, permettono di indagare efficacemente sede, forma, dimensioni e funzionalità di alcuni organi. Studio della funzione epatocitaria. 6. PET, per diagnosi differenziale lesioni. Vie biliari. Patologia più associata calcoli appaiono iper-ecogeni con cono d’ombra posteriore, perché calcolo duro e ultrasuono lo impatta e viene riflesso completamente. Vie biliari studiate attraverso mezzo di contrasto iodato che può esservi introdotto direttamente per via endoscopica o chirurgica (colangiografie dirette) oppure somministrato per via generale venendo poi eliminato dal fegato e concentrato nella bile. Utilizzati in questo caso preparati iodati a tropismo elettivo per emuntorio biliare somministrati per via orale (colecistografia) o ev (colangiografia). Colecistografia superato per avvento diagnostica per eco di fegato e vie biliari. La colangiografia endovenosa permette invece, dopo iniezione di bolo di contrasto iodato, discreta opacizzazione della cistifellea e delle vie biliari maggiori, utile per precisare alterazioni di queste strutture già osservare con eco. Le colangiografie dirette forniscono invece rappresentazione efficace dell’alberatura biliare dopo introduzione del mezzo di contrasto nel lume dei dotto o per puntura diretta attraverso cute (colangiografia percutanea –PTC) o tramite cateterismo dello sfintere di Oddi per via endoscopica ( colangiografia endoscopica retrograda ERCP) oppure nei pazienti operati mediante iniezione diretta del contrasto attraverso sondino chirurgico ( colangiografia intraoperatoria). Patologie epatiche. Neoplasie. TC con contasto. Risonanza al posto della colangiografia. Cisti. Appaiono anecogene. Cisti da echinococco: anecogena con parete ispessita. Microrganismo da cani e gatti. Pericistio (parete) è grosso e su esso si formano cisti figlie che aumentano gradualmente. Cisti semplici hanno pareti sottili, quelle da echinococco hanno pareti spesse. ( In bianco nell’immagine). Cisti figli ( sbaffi su parete) possono calcificare, rompersi, spargere cisti figlie in tutto addome causando morte per peritonite da echinococco. Se pericistio è calcifico invece lesione contenuta. Angioma. Iperecogeno ( bianchiccio). Lesioni focali, lesioni diffuse. Problemi dell’ilo vascolare  si ricorre all’eco-doppler. Per ipertensione portale si usa color- Doppler, che dà informazioni su flusso. Power-doppler invece esame più sofisticato che studia flusso lento, dà mappa vascolare di come si distribuisce flusso su tutto fegato ( flusso sarà omogeneo su tutto fegato ad eccezione cisti, perché è non vascolarizzata. Se tumore – neoangiogenesi, più flusso nella zona, quindi apparirà più colorata). Patologie dei vasi di origine benigna  emangioma. Iperecogeno in ecografia. In TC  prima contrasto si vede ipodenso, dopo appare iperdenso. L’immagine può essere presa in fase arteriosa o in fase venosa. Immagine tardiva a distanza di 1 o 2 minuti da somministrazione contrasto. Ascesso. Di solito zona necrotica centrale che non è vascolarizzata (pus). Non prende il contrasto. Ascesso può avere margini irregolari. Può essere sostenuto da germi aerobi e può quindi avere aria dentro. Epatocarcinoma. Tumore più tipico fegato. Può avere unica focalizzazione o multifocale. Disordine a contrasto, aree disomogenee, si vedono anche piccole calcificazioni. RM si vede non solo lesione ma anche edema tessuto. Epatocarcinoma può instaurarsi a partire da quadro di cirrosi. Diagnosi: ecografia senza e con contrasto, TC senza e con contrasto, RM senza e con contrasto. Fegato filtro, spesso sede di metastasi. Tumori prostata tendono a metastatizzare in primo luogo scheletro, secondo luogo fegato. Tumori primari tiroide metastatizzano primis polmone, poi fegato. Flusso fegato è rallentato, questo permette a cellula neoplastica di aderire e colonizzare. APPARATO DIGERENTE Radiologia non evidenza strati parete intestinale ( mucosa, sottomucosa, muscolaris esterna, sierosa, avventizia), in TC la si vede ma non si distinguono comunque gli strati. Ispessimenti evidenti solo se patologici. Per vedere pareti e in parte irregolarità va usato  contrasto solfato di bario in soluzione acquosa ( digerente in radio tradizionale). La forma acquosa è necessaria perché in polvere diventa tossico. ESOFAGO. Per osservare irregolarità nell’esofago bisogna somministra per vo il medicinale, scattare la radio successivamente e/o utilizzare TC con mezzo di contrasto con iodio blandamente diluito. Malattie esofago. Megaesofago  esofago non svuota, c’è acalasia (mancanza di peristalsi), il cibo ristagna. Si ha ernia iatale, paziente ha difficoltà digestive. Diverticoli  anche su base tubercolare, sacco della parete, che può calcificare. Studio  si passa da esofagogramma a esofagoscopia ( che fanno i gastroenterologi) e poi 2 livello TC. Non si fa ecografia se non ci sono pareti infiammate ( nel caso le avesse paziente ha laboratoristica alterata, quindi si passa a diagnosi senza troppi esami). TC e RM solo per sospetta neoplasia. Disfagia difficoltà a deglutire. Piccoli rigurgiti, dolore avvertito si chiama odinofagia, accade per casi di polmonite ab ingestis, oppure per neoplasie, stenosi, acalasia. Si esegue studio dinamico esofago con bario: si somministra un cucchiaio di bario e si scatta subito, oppure si usa amplificatore di brillanza. COLON. Per studiare tratto inferiore intestino si usa mezzo a doppio contrasto, cioè Clisma a doppio contrasto  si inserisce una sonda rettale, il tratto interessato è riempito d’aria e contrasto (bario), le pareti si dipingono ed è possibile esaminare l’aspetto morfologico in toto. Si possono osservare ispessimenti della parete, masse peduncolati come polipi o a cavolfiore con base di impianto maggiore. Questi esami vanno richiesti solo nel sospetto di stenosi dovute a neoplase, fibrosi, diverticoli, ulcere. Uso di tecniche quali GASTROSCOPIA, ESOFAGOGASTROSCOPIA, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA  si utilizzano fibre ottiche per arrivare fino al duodeno e osservarne l’interno, cosa che la radiologia non può fare. La radiologia può, se l’irregolarità non ha interessato tutto il lume e non si può identificare la posizione esatta della massa, vedere lo spessore della parete sia interno sia esterno. STOMACO. Solfato di bario in soluzione acquosa, si può riempire tanto o poco. DUODENO. Solfato di bario in soluzione acquosa. PANCREAS. In caso di pancreatiti acute, metodica d’elezione ECOGRAFIA. Testa e corpo visibili appoggiando sonda dalla parte anteriore addome, coda è leggermente posteriore per cui è malvisibile e sede spesso di neoplasie. Metodica di seconda istanza TC e RM. Pancreaticocolangiografia retrograda  per endoscopia o risonanza, attraverso dotto di Wirsung, spesso sede di calcolosi. L’endoscopista introduce sonda in bocca, arriva sulla papilla, inserisce il tubo nel dotto e fa diagnostica di questo. Ci si aiuta dall’esterno con la RM attraverso sequenze specifiche che simulano esame dell’endoscopista, aiutano segni eventuali di malattia del pancreas. In caso di calcolosi: RX diretta addome, dà segni indiretti: distensione gassosa della anse intestinali, opacamento spazio pararenale, calcificazione dotti. Ecografia. Dà aspetto morfologico es. aumento di volume dei calcoli nei dotti o nella struttura ghiandolare. Senza mezzi di contrasto o comunque non si danno al paziente alimenti che producano gas che mascheri la zona intestinale. Risonanza. A complemento della TC, serve per differenziare forme necrotiche emorragiche. Colangiografia  studio della vie biliari. Contrasto veniva dato per via orale, poi con assunzione di pasto grasso si verificava che contrasto fosse eliminato ( prova del brunner) nell’intestino, quindi si controllava se vie biliari funzionassero bene. Oggi si usano prevalentemente tc, risonanza, ecografia. TC nell’intestino con accumulo di contrasto può essere eseguito in casi di infezione a livello del pancreas, c’è dilatazione delle vie biliari e del dotto, il contrasto viene fatto entrare dall’intestino dentro al pancreas, perché papilla non regge, può andare incontro a calcificazioni per diabete o pancreatiti. Altro modo di reagire del pancreas è formazione di pseudocisti evidenziabili con contrasto perché si dispone intorno alla massa lasciando libera la parte centrale. FEGATO  Per Pancreas e fegato: Ecografia Tc Risonanza a complemento Tecniche speciali con mezzo di contrasto: colangiografia, colangiotac, colangiorm per studio vie biliari e angiografia selettiva per studio vasi arteriosi e venosi. Urografia è esame dinamico, contiene informazioni di tipo funzionali sulle attività escretrici di ciascun rene, sulla contrattilità degli ureteri e su modalità di svuotamento della vescica. Esame lungo, impegnativo e irradiante. Stesse fasi si ritrovano in TC. Rene  ecografia, urografia, TC con contrasto solo nel sospetto di tumore ( a volte anche RM). URETERI. Decorrono sopra gli psoas, scendono in vescica. Generalmente si vedono solo se dilatati in ecografia, si possono dilatare per problemi alle pareti, o possono essere sede di tumore primitivo. In urografia si vedono dritti e piccoli. CALCOLI RENALI. Nel rene possono essere di ossalato, cisteina, fosfato, idrossiapatite, struvite, acido urico, cioè metaboliti che si trovano a livello delle urine. Se calcoli sono millimetrici si parla di sabbia o renella. Quando passa un calcolo dai tubuli ai calici, le superfici del calcolo possono graffiare gli ureteri, e sono proprio quelli che provocano la colica (dolore urente, acuto). Se calcoli sono grandi a lungo andare si ha formazione di calcolo a stampo, che sono meno dolenti perché se un calice smette di funzionare, ci sono gli altri. Quando uretere viene graffiato reagisce in due modi: o si dilata, per cercare di far passare il calcolo, oppure si può tappare completamente, e questo provoca dilatazione della pelvi, perché l’urina non riesce a passare e la pelvi prima e i calici poi si dilatano. A volte dilatazione comporta assottigliamento corticale con danni alla funzionalità renale. A volte calcoli possono fermarsi nella vescica e assumere forma ovalare accrescendosi. CISTI RENALI. Si vedono anecogene in eco (contrario calcoli). Può essere espressione di patologie genetiche tra cui rene multicistico o policistico, in cui la funzionalità del rene è ridotta. PROSTATA. Al di sotto della vescica. Ghiandola a forma di castagna, vi passa l’uretra nel maschio. Cresce con aumentare dell’età, generalmente si collega al PSA (antigene prostatico specifico). Se PSA normale  si può fare solo ecografia, a meno che non compaiano altri sintomi. Il primo esame per studio prostata a quasi tutte età è l’ecografia. Se PSA aumenta tanto  ecografia transrettale. Se ci sono dubbi nella transrettale si fa biopsia prostatica sotto guida ecografica. Se rimane dubbio si fa stadiazione con RM. Se c’è tumore si fa stadiazione con TC. Iperplasia benigna prostata  con un inizio di iperplasia, strozzatura, uretra diventa più stretta, problemi minzione.  con grossa iperplasia si può creare globo vescicale. Apparato emuntorio ostacolato dalla prostata che strozza uretra. A volte strozza anche tubo deferente e vescichetta seminale quindi produce alterazione minzione. Nota: Se paziente ha cisti superiore a 1cm, che occlude e devia e dilata tutti i calici e rende insufficiente un rene bisogna vedere se l’altro funziona bene. Se paziente ha rene policistico può avere problema con anestesia. Quando prostata si chiude e vescica cerca di spingere urina, questa non ce la fa a eliminarla e comincia a dilatarsi. Si dilatano le pareti della vescica che diventano pareti da sforzo, si attorcigliano gli ureteri. Esami per studiare iperplasia: ecografia, TC che dà info sui diametri e su omogeneità interna, RM fa vedere rapporti interni e struttura interna. Anche TC può fare la stessa cosa, quando ureteri si dilatano prendono forma ad uncino. Quando dobbiamo fare eco, vedo nella prostata immagine disomogenea, si introduce l’ago nella zona di disomogeneità, poi si fanno 6 o 12 o 18 prelievi, in modo da studiare se la disomogeneità degenera. In prostata molto grande può succedere che una piccola area degeneri e si abbia una neoformazione (carcinoma prostatico). Nei soggetti anziani si tende a non intervenire per le neoplasie prostatiche, si eseguono terapie ormonali.  Prostata: studio con ecografia (3 forme di ecografia: morfologica normale, power, color doppler). Se paziente anziano ha PSA alterato si fa ecografia transrettale con prelievi bioptici. Se c’è tumore di uno strato si fa TC con contrasto, per studio anche di stazioni linfonodali e delle diffusioni a distanza.  RM con bobine endorettali, di diverse dimensioni, esame doloroso, bisogna avere sospetto per utilizzarle. RM quando alterazione PSA è elevata. Sistema P-RADS (RADIOLOGIA DELLA PROSTATA)  in base a numero sospetto per alterazioni dice se lesione nella prostata è benigna o maligna. P-RADS 0= BENIGNO, P-RADS 4= MALIGNO. Se P-RADS=0  si fa fare ecografia. Se P-RADS=4  risonanza.  Elastosonometria ecografica. Dice che elasticità ha struttura all’interno prostata. Si manda ultrasuono, a seconda di quanto ne rimanda su si capisce elasticità  se c’è nodulo che si muove è benigno, se non si muove è maligno. LESIONI OSSEE Scheletro ha intrinseca radiopacità per elevato contenuto calcico. Osso quindi non richiede contrasto per essere studiato. Studio segmenti scheletrici avviene secondo proiezioni consolidate, secondo principio della rappresentazione secondo le due incidenze ortogonali. Impiego di radiogrammi esposti con radiazioni molli o poco penetranti consente di intravedere tessuti molli paraostali e superficiali delle regioni anatomiche poco profonde. Xeroradiografia  loro rappresentazione completa, apprezzamento contemporaneo di lesioni ossee e coinvolgimento tessuti molli. TC  visualizzazione secondo piani trasversi delle formazioni scheletriche più complesse come vertebre, grandi articolazioni, base cranica. Permette misura obiettiva densità ossea ( scala HU). Mineralometria ossea TC si esegue abitualmente su grandi ossa sottoposte a carico: rachide, femori, etc, e si può effettuare anche su ossa alveolari. RM  corticale ossea e osso compatto non forniscono segnale di risonanza utilizzabile in nessuna sequenza di ripresa. Osso trabecolare però in sua struttura interna non è muto a RM, segnale del midollo è caratteristico e varia a seconda della composizione, quindi permette di differenziare midollo osseo fertile giovane da midollo in involuzione adiposa nel vecchio o in patologie  segnale RM alterato in processi sostitutivi, flogicistici, neoplastici, degenerativi dell’osso. Arteriografia  ancora impiegata per diagnosi di masse e neoformazioni sostitutive dell’osso sfruttando effetto di neoformazione vascolare determinato da neoplasie maligne. Oggi in disuso per TC e RM. Ecografia  osso muto a esplorazione ecografica, perché corticale intensamente iperecogena, riflette del tutto ultrasuoni e maschera completamente visibilità strutture sottostanti. Interruzioni del profilo corticale per rime di frattura anche piccole, formazione di sproni osteofitari o calcificazioni paraostali o legamentose visibili durante ecografia dei tessuti molli possono essere primo segno di alterazioni rimaste silenti o trascurate in radio standard. Articolazioni. Studiabili solo in parte con tecniche radio più comuni, che si limitano a visualizzare capi ossei e alterazioni di forma, rapporti e profili articolari. Scarsa evidenziazione radio invece di capsula articolare, legamenti e contenuto sinoviale. Studio cavità sinoviale  artrografia, esame contrastografico effettuato mediante puntura dell’articolazione e introduzione di mezzo di contrasto nella cavità sinoviale. Ecografia  ottima visualizzazione di capsule articolari, legamenti e cavità sinoviali soprattutto se dilatate da versamenti. Muta invece per contenuto profondo di spazi articolari della grandi articolazioni, per mascheramento determinato dai capi ossei. Patologia articolare interna e esterna  TC e RM: visualizzazione strutture intra-articolari, profili capsulari, legamenti. TC indicata per profilo capi ossei, RM indicata per evidenziare presenza di versamenti intra-articolari o lesioni delle formazioni fibrocartilaginee. Aspetto dei costituenti ossei in radiografia: - Corticale. Strato osso compatto sprovvisto di trabecolatura interna. Appare come lamina intensamente e omogeneamente radiopaca di spessore variabile. Lamina dura che contorna legamento parodontale e che costituisce la parete dell’alveolo dentario è una corticale di spessore sottile. - Spongiosa o trabecolatura ossea. Costituita da alternarsi di travate o trabecole più o meno sottili e spazi e lacune di varia morfologia e ampizza, in cui scorrono vasi e nervi e si trova midollo. Spongiosa appare con aspetti diversi a seconda di osso esaminato ma comunque è sempre costituita da radiopacità lamellari e reticolari intrecciate e sovrapposte tra loro. Trabecolatura a maglie sottili e con aspetto uniforme a nido d’ape è tipica delle spongiose ossee poco sottoposte a carico e ricche di midollo  ossa brevi, epifisi e mascellare superiore. Struttura trabecolare a larghe maglie si riscontra in ossa destinate a carichi elevati, come collo femore, astragalo, angolo mandibola. In tutti questi casi decorso trabecole maggiori segue andamento delle linee di forza e di carico e risulta quindi caratteristico e ripetibile per ciascuna sede. - Canale midollare. Nelle diafasi delle ossa lunghe o tubulari, contiene vasi e nervi e midollo che tende a trasformarsi da midollo emopoietico fertile ( rosso) in midollo adiposo involutivo (giallo). Canale corrisponde a spazio vuoto radiotrasparente, ben visibile nelle sezioni trasverse di Tc, poco apprezzabile nei radiogrammi in condizioni standard per sovrapporsi dell’opacità della corticale diafisaria. Contenuto midollare  RM. Accrescimento osseo. Nel bambino e nel giovane presenti cartilagini di accrescimento, spazi a decorso trasversale in corrispondenza della metafisi delle ossa lunghe occupati da cartilagine fertile, grazie a cui ha luogo processo di neoformazione ossea fino a termine crescita.  In genere tuttavia reazioni periostali secondarie a malattie infettive ( osteomieliti) sono grossolane e compatte, mentre tumori maligni stimolano difesa periostale che si rivela presto insufficiente, con interruzione e disorganizzazione delle lamelle periostali. Sovvertimento trabecolare. Modifica o scomparsa dell’architettura trabecolare di un osso. Radiograficamente corrisponde a scomparsa di trabecole ossee che vengono sostituite da architettura amorfa, granulare o flocculare cotonosa. Isto, corrisponde a modifica di spessore e direzione delle trabecole che sono sostituite da materiale osteoide amorfo. Cause: traumi, infezioni con formazione di osso riparativo compatto o irregolare in sede anomala. Sovvertimento trabecolare di aspetto sclerotico e cotonoso è caratteristico di malattia che colpisce prevalentemente l’anziano  osteodistrofia di Paget – alterazioni trabecolari si accompagnano a neoformazione ossea periostale con aumento di volume del segmento scheletrico colpito (iperostosi). Osso colpito è più voluminoso ma più fragile per assenza di normale trabecolatura e va incontro a fratture patologiche, inoltre ha maggiore rischio di osteomielite e osteosarcoma. Muscolo scheletrico  approccio radiografico tradizionale, a complemento ecografia. Eco fa vedere muscoli, guaine, danno muscolare, presenza di ematoma. Radiologia tradizionale si usa per forme litiche e addensanti, per le fratture. Per i tessuti molli ecografia. Patologie traumatiche  FRATTURE OSSEE. Interruzioni della continuità di un osso dovuta a causa traumatica. Soluzione di continuo. E’ necessaria soluzione di continuo o rima, che può essere unica o plurima ( frattura multipla o pluriframmentaria). Profili dentellati che ripetono andamento trabecole sono caratteristica di fratture recenti, mentre presenza di profili arrotondati e in parte corticalizzati è caratteristica di lesioni più vecchie, in cui si è instaurato processo riparativo. Quando c’è frattura si devono vedere le corticali, cioè margine esterno dell’osso. Bisogna guardare i margini e seguirli: se c’è inclinazione  infrazione. Se c’è soluzione di continuo  frattura. Cause  fratture patologiche ( per traumi modesti su osso malato), fratture da stress ( per somma di microtraumi ripetuti), fratture a legno verde su ossa di bimbi piccoli per minore rigidezza struttura, compare un’immagine di rima. Frattura  trasversale, obliqua, frammentaria, pluriframmentaria. Può essere comminuta= molti frammentini. Può anche essere spirale, tipica dell’osso lungo in caso di torsione del braccio nel bambino abusato. Frattura ingranata: pezzo di osso rotto rimane completamente in sede. In questi casi RM aiuta molto, perché non si vede corticale interrotta. Radiologia si vede bene solo in questo caso. Fratture a doppia, tripla rima: a seconda del numero di pezzi creatisi. Evoluzione della frattura avviene a seconda dei giorni che si distanziano dal trauma. Prima fase potremmo non vedere nulla  frattura a fresco, che radiologia non può evidenziare, perché non sono ancora arrivati macrofagi e se non c’è dislocazione corticale non si vede nulla radiograficamente  Dopo la prima settimana si forma calletto, specie se frattura è grande ( se frattura grande si vede spostamento, se sottile, piccola, ingranata o a legno verde ( piccolissima sulla corticale) non si vede nulla fino a 1 settimana, dopodiché compare callo osseo, che verrà riassorbito da osso vero e proprio. Frattura squama temporale non si salda, si stabilizza solo col tempo. Fratture della rocca petrosa sono trasversali e longitudinali, sempre riferite alla rocca, possono coinvolgere casa timpanica, vestibolo, coclea. Tutte le frattura sugli altri arti si saldano e riposizionano. Se non vengono allineati i monconi si possono creare pseudoartrosi. Fratture del massiccio facciale. Classificazione LeFort: I. solo la mascella più bassa; II: bordo infraorbitale; III: distacco completo del massiccio facciale dal cranio (dissociazione cranio-facciale). Trattamento fratture  riduzione (ripristino della continuità anatomica della parte ossea con riposizionamento dei frammenti a contatto tra loro) e immobilizzazione. Patologie reumatiche  artriti, artrosi, artriti siero negative ( patologie delle articolazioni che non hanno entità dal punto di vista radiologico). Artrosi si presentano con deformità ossee, generalmente agli angoli con becchi osteofitari e sclerosi delle limitanti articolari. Artriti  artrite reumatoide è malattia ingravescente, deformante, limitante. Osteoartrosi: alterazioni reattive e degenerative caratteristiche nelle loro manifestazioni radiografiche a prevalente componente ostesclerotica e periostosica, tipiche di situazioni di alterato carico. Raggruppate sotto nome di artrosi. Queste alterazioni diventano particolarmente spiccate in presenza di pato flogistiche acute e corniche a carico delle articolazioni  artriti – che determinano sofferenza delle cartilagini articolari e riduzione del loro spessore, con conseguente sollecitazione anomala e erosione del profilo delle ossa sottostanti. Tutte le ossa hanno zone compatte (diventano molto radiopache nelle ossa lunghe), zone spongiose, poi ci sono le linee di forza, che indicano dove carico è distribuito, poi fori e linee nutritizie, in cui passano i vasi che alimentano le ossa. Nei giovani linee di accrescimento delle ossa lunghe. Attenzione a scambiare le linee di forza, nutritizie e di accrescimento per fratture ( in presenza di dubbio, presenza di cartilagini di accrescimento sono bilaterali e simmetriche nelle ossa pari.) Alterazioni delle trabecole ( normalmente distribuite in modo omogeneo)  osteoporosi: trabecole diminuiscono. Osteosclerosi: trabecole si infittiscono. Osteolisi: buco. Osteonecrosi: buco ripieno di materiale, cioè macrofagi, materiali di distruzione, etc. Periostosi: capelli sulla parte esterna. Osteodistrofia: osso ha trabecole disordinate. Osteopetrosi del bambino: le ossa non si accrescono più, malattia sistemica per cui il bambino non cresce più in altezza. Lisi neoplastica a carico di tumori, distruzione ossea con presenza di becchi che fanno vedere finta corticale. Lisi benigna  a carico di tumori benigni quale encondroma, tumore benigno con cartilagine dentro. Osteomielite. Osso può divenire sede di processi infettivi acuti e cronici raggruppati sotto il nome di osteomielite. Possono essere conseguenza di esposizione diretta dell’osso ad agenti patogeni (es. per fratture esposte) oppure derivare da impianto batterico nella midollare ossea per via ematogena o per diffusione da strutture contigue. Quadro radiografico è caratterizzato da rarefazione localizzata a limiti sfumati, molto dolente, cui fa seguito distruzione della struttura trabecolare con formazione di area osteolitica, espressione di raccolta ascessuale in atto. spesso nel decorso successivo si produce drenaggio del pus all’esterno con formazione di tramite fistoloso che risulta visibile immagine canalare radiotrasparente. Osso colpito permane caratterizzato da alterazione morfologica e struttura che lo deforma anche all’esterno ed è determinata da neoformazione ossea periostale (periostosi compatta) e da intensa sclerosi e rimaneggiamento. Segni lesione midollare. Radiologicamente forma la cassa da morto. La flogosi ha inizio nella parte centrale della metafisi dell’osso interessato e si estende alla corticale, allo stato sottoperiosteo e al periostio. Formatosi il pus, si instaura una necrosi ossea più o meno estesa, che viene demarcata dall’osso sano circostante per mezzo di tessuto di granulazione che tende a circoscrivere il processo. L’osso necrosato costituisce il sequestro, contenuto in uno spazio escavato nell’osso e delimitato dal tessuto di reazione: vi si trova anche tessuto di granulazione e pus. La cavità così formatasi, detta cassa da morto, si mette in comunicazione con l’esterno mediante fistola, il cui orifizio interno è detta anche cloaca ossea. Ascessi di Brodie infezioni localizzate nell’osso, radiotrasparenti. Forma di osteomielite cronica caratteristica del bambino e dell'adolescente, localizzata in sede metafisaria. Il processo è dovuto alla localizzazione di agenti patogeni provenienti dal torrente ematico e consiste nella formazione di una cavità osteolitica circoscritta da un proliferare dell'osso adiacente che diventa compatto: solitamente si ha anche una reazione periostale che determina una proliferazione di osso attorno alla diafisi. Perdite focali. Aree litiche, possono anche essere pseudocistiche. Densitometria o Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC)  paziente viene sdraiato con sorgente a raggi x che scannerizza tutto il corpo. Si assegna età e luogo di nascita del paziente, che la macchina compara con tabelle interne, in base a questo il computer esegue scansione a bassa dose su tutta la struttura. Zone tipicamente studiate sono colonna, anca e polso. Il computer calcola parametri che sono distribuzione di osso media, distribuzione in base alla popolazione, età paziente. Se risultato si posiziona al di sotto della media  paziente ha osteoporosi. Se scende di molto  lisi. È una distribuzione comparativa, quindi si chiede di fare MOC prima menopausa alle donne, e una dopo, per comparare stato di salute osso. Si determina la ROI ( region of interest), cioè la regione in cui si vuole misurare il valore dell’osso, e si procede con la valutazione secondo tabelle di comparazione. Reazione periostale. Presenza di margine sclerotico  c’è stata reazione periostale, ma si è fermata ed è inattiva. Se la reazione è morbida e sfumata  lesione attiva. Più la lesione è vecchia, più il margine è fermo e ben definito. Tumori Osso  osteoblasti, osteoclasti, condroblasti, fibroblasti, vasi e nervi. Ognuno può dare origine a tumori benigni ( osteomi, confromi, condroblastomi, fibromi) e maligni ( sarcomi- osteosarcomia, condrosarcoma, fibrosarcoma, etc). Tumori che danno più frequentemente metastasi allo scheletro  prostata, mammella, polmone. Tumori ossei possono essere primitivi o secondari. La diagnostica serve a: individuare la lesione, vederne le caratteristiche, stadiare la malattia neoplastica quando si è identificata.  Quando si parla di tumori dell’osso è fondamentale la TC con contrasto. RM serve per vedere se sono coinvolti muscoli, tendini o articolazioni. Scintigrafia ossea individua eventuali localizzazioni a livello dello scheletro. PET TC per stadiazione lesioni.