Appunti endocrinologia, Schemi e mappe concettuali di Endocrinologia

Scarica Appunti endocrinologia e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Endocrinologia solo su Docsity! NEFROLOGIA SOMMARIO Introduzione e Semeiotica Renale 1 Sindromi Renali 9 Glomerulonefriti 11 Insufficienza Renale Acuta (IRA) 20 Insufficienza Renale Cronica (IRC) 23 Rene Policistico 32 Sindrome Cardio-Renale 38 Ipertensione Arteriosa 38 Nefropatia Diabetica 42 Terapie Sostitutive della Funzione Renale (Dialisi, Trapianto) 47 Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 3 SEMEIOTICA RENALE La nefrologia è la branca della medicina che si occupa delle patologie renali. Il primo approccio si basa sull’anamnesi, un’intervista molto spesso indaginosa e finalizzata a conoscere il pregresso e il presente dei problemi del paziente. Bisogna attuarla sempre nella maniera più meticolosa e precisa possibile. Si divide in anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima. Successivamente a questa fase si esegue l’E.O., il quale prevederà:  Misurazione della PA  Ispezione  Auscultazione (nel caso di soffi paraombelicali)  Valutazione degli organi addominali  Misurazione del peso corporeo e dell’altezza Normalmente non si effettua la palpazione poichè i reni non sono palpabili, tranne in alcune condizioni patologiche (è comunque molto difficile). Una manovra importante da fare è la “manovra del Giordano”, per valutare la presenza di eventuali calcoli renali. Nel paziente con malattia renale un cosa importante da scoprire durante l’anamnesi è la diuresi del paziente, e soprattutto se questa presenta alterazioni, quali:  POLIURIA = volume urinario > 2-2,5 l/24h  OLIGURIA = vol. urinario < 400 ml/24h  ANURIA = vol. urinario < 100 ml/24h  NICTURIA = necessità di urinare più di una volta durante la notte  POLLACHIURIA = aumento della frequenza delle minzioni con emissione di piccole quantità di urina  DISURIA = difficoltà e dolore nell’emissione delle urine, con bruciore e stimolo impellente a volte inefficiente (soprattutto dovuta a cause infettive)  STRANGURIA = dolore urente intra- e periminzionale Le prime tre rappresentano anomalie del volume urinario, mentre le altre sono anomalie della minzione. Da valutare attentamente è anche la presenza di ematuria (presenza di sangue nelle urine), che può essere microematuria o macroematuria : nel primo caso il colore delle urine non è alterato vistosamente, cosa che accade nel secondo caso. Un altro sintomo/segno importante che si può ritrovare sono gli Edemi. Gli edemi periferici non si ritrovano solamente nelle patologie renali ma queste sono la causa più frequente. Questo poichè spesso nelle patologie renali si assiste ad un aumento del riassorbimento di sodio e acqua con conseguente aumento del VCE, che porta alla re-distribuzione dei liquidi negli spazi extracellulari. Generalmente nei pz con sindrome nefrosica si ha edema periferico agli arti inferiori accompagnati talvolta da versamenti pleurici, pericardici, ascitici). Per distinguerli dagli altri tipi di edema bisogna valutare alcume caratteristiche come: 1. simmetria (non presente ad esempio nel linfedema) 2. presenza di fovea alla DGP (il linfedema è duro invece) Nella valutazione degli edemi diventa importante la valutazione del peso corporeo, utile per valutare la condizione degli stessi. Altri sintomi che possono trovarsi nei pazienti nefropatici sono l’anemia (da carenza di EPO) che normo- normo, e il prurito, il quale viene spesso sottovalutato, causato da cristalli di urea, fosfati, microcristalli, PTH. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 4 ITER DIAGNOSTICO ED ESAMI Gli esami di primo livello per il nefrologo sono quelli che consentono di valutare la filtrazione glomerulare e l’assetto elettrolitico del paziente. AZOTEMIA (Urea Ematica) I valori normali sono compresi tra 22-45 mg/dL. Questo valore corrisponde più correttamente all’urea ematica, e da questo valore può essere ricavato il BUN (Blood Urea Nitrogen), ovvero l’azoto ureico , tramite la concentrazione dell’urea ematica diviso 2,14 (rapporto tra i pesi molecolari). BUN= Azotemia(urea ematica)/2,14 Normalmente il valore di BUN deve essere tra 8-20 mg/dL. È tuttavia un parametro generico e aspecifico visto che la produzione di urea non è costante: - produzione = dieta iperproteica, danno tissutale, basso anabolismo tissutale. - produzione = epatopatia, dieta ipoproteica Viene utilizzato piu che altro per valutare la funzione tubulare (emoconcentrazione = aumento azotemia). CREATININEMIA Il valore fisiologico deve essere tra 0,8-1,3 mg/dL (tuttavia a seconda dei casi gia un valore di 1 mg/dL può essere indice di qualche problema renale). Il valore tuttavia dipende principalmente dalla massa muscolare del soggetto, visto che la creatinina è un prodotto metabolico della creatina. Viene utilizzata come mezzo per poter applicare alcune equazioni che permettono di avere una stima del GFR (filtrato glomerulare). VALUTAZIONE DEL GFR La misurazione del GFR è un criterio diagnostico fondamentale per valutare la funzionalità renale. Tuttavia non tutte le patologie renali determinano una riduzione del GFR (nel caso della sindrome nefrosica ad esempio). Questo parametro è molto utile per valutare: 1. fare diagnosi e valutare il decorso di patologie renali 2. screening 3. valutazione di eventuale danno renale indotto da medicamenti nefrotossici o danni ischemici 4. dosaggio farmacologico adeguato Il GFR è proporzionale al numero di nefroni funzionanti, infatti : - GFR 80-100 ml/min = 50% nefroni funzionanti - GFR 50 ml/min = 25% nefroni funzionanti - GFR 25 ml/min = 12 % nefroni funzionanti - GFR 10 ml/min = 5% nefroni funzionanti I markers per poter valutare il GFR si dividono in esogeni ed endogeni. Quelli esogeni non devono essere tossici e devono essere eliminati solo dal rene senza essere secreti o riassorbiti : Inulina, DTPA, Iotalamato, EDTA. Quelli endogeni invece sono sostanzialmente : creatinina, urea, cistatina, β2-microglobulina e α1- microglobulina. MARCATORI ESOGENI Il termine clearance come detto è utilizzato per indicare la capacità del rene di depurare l’acqua plasmatica da varie sostanze. Oggi si utilizza un pò meno la clearance perchè dipende dalla razza, diminuisce con l’età, e le caratteristiche devono essere molteplici e a volte difficili da avere (eliminata solo dal rene, non si deve legare alle proteine plasmatiche, deve essere biologicamente inerte e avere clearance costante). Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 5 Un marker di questo tipo può essere l’INULINA. Il prelievo si effettua al mattino, dopo carico idrico adeguato per avere una diuresi costante e dopo circa 2 ore la somministrazione dell’inulina. Per evitare sottostime si mette pure un catetere vescicale per evitare sottostime. Essendo tuttavia una tecnica abbastanza invasiva e costosa che non può essere utilizzata spesso, si preferisce utilizzare altre metodiche che si basano sull’utilizzo di sostanze usate per esami contrastografici come: - 125L-Lotalamato - 51 Cr-EDTA - 125mTc-DTPA - Loexolo - Iotalamato Si utilizza anche la scintigrafia di Gates, il quale pensava che la concentrazione renale della radioattività tra il 2° e il 3° minuti dopo la somministrazione ev di un farmaco è proporzionale al GFR. Si utilizza per questo esame il Tc99 ma bisogna stare molto attenti ad utilizzarlo sui bambini, sulle donne gravide e, ovviamente, non bisogna disperdere le urine. MARCATORI ENDOGENI L’azoto ureico (BUN) non viene usato poichè la sostanza viene anche riassorbita e secreta a livello tubulare, oltre a lfatto che è legato ad altri parametri. La creatinina (0,8-1,3) è un valore che prima era usato di più date le sue caratteristiche, quali: - Vel. Di produzione ed escrezione costantein rapporto alla massa muscolare - Filtrata ma non riassorbita - Secreta in scarsa quantità a livello tubulare La clearance della creatinina è importante perchè il suo valore aumenta in condizioni patologiche proporzionalmente alla riduzione della funzionalità renale. Da tenere sempre in considerazione tuttavia è il fatto che sopra i 40 anni ogni anno si perde 1ml/min di filtrato. I fattori che influenzano la produzione di creatinina sono: - Aumentano = sviluppo muscolare, razza nera, ingestione carne cotta - Diminuiscono = età avanzata e sesso femminile, razza asiatica ed ispanica, amputazione arto, verdure, malattie croniche Il processo di secrezione tubulare della creatinina è saturabile, ma aumenta notevolmente in corso di patologie renali portando così ad un aumento della creatininuria e ad una sovrastima del reale GFR. I metodi con il quale è possibile misurare la creatinina sono: 1. Metodo di Jaffe = comporta la complessazione della creatinina con il picrato alcalino e la sua determinazione con reazione del colore giallo. 2. Metodi enzimatici 3. HPLC 4. ID-MS Il metodo più usato è il metodo di Jaffe, che tuttavia può essere influenzato da sostanze cromogene endogene o esogene che possono portare ad un sovrastima del valore reale (1,6-1,9 mg/dL, un aumento di circa il 20%). Proprio per evitare questo sono state ideate le altre tre tecniche che sono del tutto automatizzate. La clearance della creatinina comunque non è usata da sola per determinare la funzionalità renale (vista l’elevata variabilità dei valori), ma viene utilizzata come membro di equazioni adatte, come: EQUAZIONE DI COCKCROFT/GAULT Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 8 MECCANISMI DI DANNO RENALE I meccanismi di danno renale sono schematizzabili in tre categorie: 1. Immunologici 2. Infiammatori 3. Ischemici o tossici Nell’ambito del danno immunologico possono intervenire sia l’immunità cellulare (linfociti CD8, NK e macrofagi, orchestrati dai T-helper) sia quella umorale (anticorpi che formano immunocomplessi con gli antigeni causando l’attacco del complemento). Il danno in quest’ultimo caso può svolgersi in circolo e poi si sposta in sede renale, o può verificarsi direttamente nel rene. La deposizione di IC, in particolar modo nel glomerulo, può portare poi a: - Patologia non infiammatoria = indotta da Anticorpi, citochine, tossine e complemento. - Patologia infiammatoria = si ha reclutamento delle cellule infiammatorie con, a volte, proliferazione delle cellule glomerulari e sintesi di matrice. Il danno poi progredisce grazie a fattori endocrini, fattori di crescita, genetici e proteinuria. Il danno renale ischemico riconosce invece due cause principali, l’iperazotemia pre-renale e la necrosi tubulare acuta. Il danno renale tossico invece può essere causato da sostanze esogene o endogene. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 9 SINDROMI RENALI Le sindromi renali principali sono quattro: 1. Sindrome Nefritica 2. Sindrome Nefrosica 3. IRA 4. IRC La quinta sarebbero le “anomalie urinarie persistenti”, ma rappresentano un contenitore generico e indistinto in cui probabilmente ci sono le forme iniziali delle sindromi classiche. SINDROME NEFRITICA La sindrome nefritica è una manifestazione di diverse glomerulonefriti acute. È caratterizzata da ematuria macroscopica o microscopica, cilindri eritrocitari, edemi circoscritti, contrazione della diuresi e ipertensione arteriosa. La sindrome nefritica è di solito un evento acuto che dura da pochi giorni ad alcune settimane, con un recupero funzionale completo alla fine della fase di acuzie. Talvolta si può avere proteinuria (< 3,5 mg/dL) che tuttavia non è massiccia, e proprio per questo gli edemi sono circoscritti e non anasarcatici. Poichè sono fenomeni autolimitanti, eventuali riattivazioni sono indice di infezioni, nefrite lupica o glomerulonefriti nuove. SINDROME NEFROSICA La sindrome nefrosica (SN) è una conseguenza della perdita di selettività fisica ed elettronegatività della barriera di filtrazione, con trasudazione di abbondanti quantità di proteine plasmatiche. Le conditio sine qua non per identificare la sindrome nefrosica sono:  PROTEINURIA < 3,5 g/24h  EDEMI DECLIVI o ANASARCA caratterizzati da cute molle e presenza di fovea alla dgp.  IPOALBUMINEMIA (soprattutto se vi è danno epatico associato) Oltre a questi 3 quadri principali possono esserci anche altre manifestazioni importanti quali :  Iperlipidemia  Alterazioni della farmaco-cinetica  Aumento dell’aggregabilità piastrinica e ipercoagulabilità  Aumento della suscettibilità alle infezioni  Alterazioni ormonali La SN è dovuta principalmente a glomerulopatie, glomerulonefriti, amiloidosi, nefropatia diabetica, nefriti ereditarie. L’andamento clinico dipende dal trattamento della patologia di base. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 10 BARRIERA DI FILTRAZIONE e PROTEINURIA La barriera di filtrazione è costituita da endotelio, membrana basale e podociti. Il podocita gestisce la filtrazione delle proteine grazie ai suoi pedicelli, che poggiano sulla membrana basale formano lo Slit Diaphragm. In particolare la zona apicale del podocita ha cariche negative, la zona basale consente l’adesione alla membrana stessamentre la zona giunzionale comprende la proteine del diaframma stesso, tra cui la “Nefrina”, che possiede un dominio intracellulare e uno extracellulare, il quale entra in contatto la nefrina di altri pedicelli. Normalmente questo non consente a proteine con PM > 60kDa di passare. La proteinuria si ha quando questo meccanismo non funziona più. In particolare possiamo classificare la proteinuria in base alle caratteristiche elettroforetiche in: - Prot. Selettiva = solo albumine e proteine a PM basso - Prot. non selettiva = albumine e altre proteine a Pm elevato In base alla quantità di proteine escrete durante la giornata invece si ha: - Microproteinuria = 30-300 mg/die - Macroproteinuria = > 300 mg/die - Sindrome Nefrosica = >3,5g/die Tuttavia può essere difficoltoso e controproducente raccogliere le urine delle 24 del paziente, e allora si possono valutare alcuni indici caratteristici, come: P/CR = rapporto tra proteinuria random di prima mattina e creatininemia (mg/mmol) A/CR = rapporto tra albumina e creatinina Se: - P/CR > 45 = proteinuria - A/CR è tra 2,5 – 25 mg/mmol (o 3,5- 35 mg/mmol) = microalbuminuria - A/CR > 25 mg/mmol (> 35 mg/mmol) = macroproteinuria L’edema è il sintomo più frequente della SN ed è legato all’ipoalbuminuria e al successivo abbassamento della Pressione Oncotica Plasmatica. Di solito il fegato riesce a compensare, ma in alcuni casi la perdità di proteine è troppo elevata e il fegato potrebbe avere pure altre patologie. Il problema oltre che per queste motivo si amplifica pure poichè, con la situazione di ipovolemia che si viene a creare (I liquidi vanno al terzo spazio) si ha attivazione del SRAA con ritenzione di acqua e sodio. Inoltre l’attivazione del simpatico e l’aumento della volemia portano al sovra-riempimento (overfill Theory) e alterazioni delle forze di Starling con formazione di edema. In questi casi può essere utile somministrare diuretici dell’ansa (furosemide) associato a spironolattone (che blocca l’aldosterone). Ipoalbuminemia P. Oncotica Edema Ipovolemia Alterazione forze di starling (per aumento pressorio) Attivazione del SN simpatico ADH Sistema RAA Ritenzione acqua e sodio Tarantino Francesco 2015/2016 — Chirone GLOMERULUS Capillary Unnary space loops Masangium rr = Red cell sa ù Parietal cpithelium Fonestrae in Proximal a tubue endothelium Urinary space 3 LI epittelium Visceral epithelium Foot processes Basemeni —Endotellum membrana Normal glumerular structure 13 Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 14 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA Si osserva in occasione di un processo infettivo da Streptococco o Stafilococco. Più spesso colpisce i bambini di sesso maschile ed è dovuta nella maggior parte dei casi a Streptococco piogeno di tipo A. Si ha la formazione di IC e la loro deposizione in sede glomerulare (subepitaliale e mesangiale soprattutto). Gli antigeni principali sono:  Esotottisna B della proteinasi streptococcica  Recettore della plasmina (gliceraldeide-3P-deidrogenasi) La presentazione clinica avviene circa 2 settimane dopo l’episodio infettivo delle vie respiratorie (3 settimane dopo un’infezione cutanea) ed è rappresentata da una sindrome nefritica acuta. Si ha infatti microematuria, edema al volto, oliguria, pallore cutaneo e IPA. Il sistema RAA è attivato a causa della liberazione di sostanze vasoattive da parte dell’infiltrato infiammatorio. Dal punto di vista laboratoristico il tampone orofaringeo è positivo allo streptococco e titolo anti- streptolisinico è pure elevato insieme al titolo degli anticorpi anti-DNAsi B, mentre i livelli sierici di C3 sono ridotti del 90% gia nella prima settimana. I livelli di proteinuria si riducono gradualmente nell’arco di pochi giorni. La biopsia renale si effettua solo nei casi in cui non vi è risoluzione rapida e si osserva GN proliferativa endocapillare con presenza di neutrofili, linfociti, monociti. All’immunofluorescenza si notano i depositi di C3+IgM o IgG in sede sottoepiteliale e mesangiale. Nella maggior parte dei casi si ha risoluzione del danno renale ma a volte può permanere una lieve proteinuria accmpagnata da microematuria. Il primo trattamento da fare è quello antibiotico per risolvere in prima linea l’infezione, mentre può essere utile utilizzare diuretici (furosemide) e restrizione di liquidi per la patologia renale. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 15 GLOMERULONEFRITE DA DEPOSITI MESANGIALI DI IgA (MALATTIA DI BERGER) È caratterizzata dalla presenza di depositi di IgA a livello mesangiale. È la forma più frequente di glomerulonefrite nei paesi sviluppati ed è una delle GN che causa più frequentemente IRC. Molte vlte non viene diagnosticata perchè servirebbe la biopsia renale. Si presenta nell’80% dei casi in forma sporadica e in forma familiare solo nel 20% dei casi (e soprattutto nella 2°-3° decade). Se associata a infezioni delle mucose si ha macroematuria, e ciò è collegato probabilmente al ruolo delle IgA a livello mucosale. Le IgA hanno una regiore cerniera che contiene molecole di zucchero (glicani), che tuttavia in questa patologia non sono presenti (le IgA1 sono infatti deglicosilate), con conseguente:  Produzione di IgG contro le IgA1 ritenute estranee IC formati da IgA1+IgG.  Le IgA1 deglicosilate si aggregano tra di loro IC Nel 50% dei casi la malattia esordisce con un episodio di macroematuria durante un processo infettivo delle alte vie respiratorie. Dopo questo episodio poi persiste la microematuria. Nell’altro 50% dei casi invece la microematuria persistente e permanente si associa a proteinuria lieve. In rarissimi casi si può avere una sindrome nefrosica acuta oppure un’IRA durante un episodio di macroematuria (dovuto all’impilamento dei GR nei tubuli, i quali ostruiscono il passaggio di pre-urina). Solo nel 30% dei pz può esserci un aumento sierico delle IgA ed è importante valutare l’andamento della proteinuria. L’esame istologico mostra vari tipi di lesione: dalla lieve proliferazione mesangiale con depositi di matrice, fino alla sclerosi focale o diffusa. L’immunofluorescenza rivela la presenza di depositi mesangiali di IgA. Nella forma lieve il trattamento consiste nella somministrazione di ACE-i. Nelle forme medie e severe invece è utile associate anche steroidi (PREDNISONE) ad alto dosaggio. Nelle forme extracapillari possono essere utili anche gli immunosoppressori. Il tutto serve a tenere i valori pressori entro il range 130/80 mmHg. Dopo 20 anni tuttavia il 40% dei pz avrà un’IRC terminale con necessità di trattamento dialitico. GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME È una podocitopatia caratterizzata dalla fusione di pedicelli alterati morfologicamente, che causano così una sindrome nefrosica. Causa il 75% delle sindromi nefrosiche nei bambini (i quali sono i più colpiti, 2-5/100.000) e il 10% di quelle negli adulti. La patogenesi della GNF a lesioni minime frequentemente è sconosciuta. L'unico dato clinico di rilevanza è che anamnesticamente i pazienti portatori di GNF riferiscono una storia di atopia. Altrimenti si può associare a lesioni di tipo neoplastico (soprattutto a linfomi e leucemie) o anche al’utilizzo di farmaci. Dal punto di vista clinico è solitamente preceduta da infezioni delle vie aeree superiori o da fenomeni allergici. Si presenta come una sindrome nefrosica classica con una cospicua proteinuria che può anche essere superiore ai 20g/die. Gli edemi sono abitualmente molto rilevanti e possono portarsi fino allo stato anasarcatico. Negli adulti è frequente la presenza di ipertensione arteriosa. Come associazione e conseguenza alla proteinuria così intensa troviamo ipoalbuminemia e l'incremento del colesterolo totale, delle VLDL e dei trigliceridi. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 18 - Stadio IV (tardivo con sclerosi glomerulare): al MO si evidenzia una parete dei capillari ispessita con un glomerulo che assume un aspetto compatto. Al ME si chiarisce che l'aumento dello spessore della membrana basale è dovuta ad una neoformazione di membrana basale che racchiude delle aree traslucide che si presentano come un vero e proprio sdoppiamento della membrana stessa Si ha remissione spontanea nel 30% dei casi, ma, maggiore sarà la proteinuria, maggiormente sfavorevole sarà la prognosi. Per quanto riguarda la terapia: - Proteinuria < 4g/die = aspettare per 6 mesi la remissione spontanea; se questa non arriva allora si tratta con ACE-i o sartani - Proteinuria >8g/die = si fà terapia immunosoppressoria con ciclofosfamide (o rituximab o micofenolato mofetile) e corticosteroide. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA E' una forma di GNF frequentemente associata a infezioni virali (in particolare epatite B e C) ma anche a malattie neoplastiche e autoimmuni. È un'alterazione caratterizzata da proliferazione mesangiale e dall'ispessimento della membrana basale dei capillari glomerulari (doppio contorno). Se ne distinguono tre tipi: - I tipo = caratterizzata dalla presenza di immunodepositi sottoendoteliali della membrana basale e del mesangio. - II tipo = presenta depositi densi costituiti da C3 a livello del mesangio, dei tubuli e della capsula di Bowman. E' caratterizzata da una continua attivazione della via alternativa del complemento che viene attivato da quelli che sono stati identificati come "fattori nefritici", ovvero C3 (autoanticorpo appartenente alle IgG che blocca la C3-convertasi alternativa) e C4 (autoAb IgG che blocca la C3- convertasi classica). L'attivazione continua della via del complemento segue sia la via classica che quella alternativa. - III tipo = è una variante del I tipo, con depositi oltre che sottoendoteliali e nel mesangio anche sottoepiteliali e con un rimodellamento della lamina densa della membrana basale. La forma più frequente è quella secondaria ad infezioni virali. Dal punto di vista clinico si ha sindrome nefrosica con ridotta funzionalità renale (30%), microematuria (35%) ed ipertensione. Il decorso clinico è lento e progressivo ed evolve verso l'insufficienza renale terminale. La prognosi peggiore è per le forme nefrosiche. Il 50% dei pazienti portatori di GNF membranoproliferativa con sindrome nefrosica dopo 5 anni dalla diagnosi bioptica necessita di trattamento dialitico sostitutivo. Le caratteristiche morfologiche sono gia elencate sopra. La terapia consta di: - Tipo I e III = corticosteroidi - Tipo II = corticosteroidi e ACE-i - S. Nefrosica = corticosteroidi e ciclofosfamide - Secondarie a HBV = IFN e Lamivudina Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 19 MALATTIA DA ANTICORPI ANTI-MEMBRANA E SINDROME DI GOODPASTURE È causata da anticorpi circolanti diretti verso una componente del collagene di tipo IV. Questi anticorpi inducono una risposta infiammatoria che provoca lesione della membrana basale glomerulare e glomerulonefrite proliferativa associata a semilune (cellule epiteliali in proliferazione) nello spazio di Bowman. Se questi anticorpi cross-reagiscono e attaccano la membrana dell’alveolo polmonare si ha emoftoe per alveolite emorragica, e si determina così la Sindrome di Goodpasture, che può sfociare in emorragia polmonare e insufficienza respiratoria. La malattia è rara (1/1.000.000) e colpisce prevalentemente i soggetti giovani di sesso maschile. L’antigene è la parte terminale carbossilica NC1 del collagene di tipo I↑. I fattori precipitanti possono essere l’esposizione agli idrocarburi, eccesso di fumo di sigaretta, infezioni virali o batteriche. La sintomatologia è ingravescente caratterizzata da tosse, emoftoe, anemia e dispnea nel caso di coinvolgimento polmonare, mentre a livello renale si ha macroematuria associata a oliguria o anuria (trattamento dialitico necessario e urgente). Si ha un elevato livello sierico di anticorpi anti-membrana basale e uno stato caratterizzato da: acidosi, anossia, anemia, azotemia elevata, creatininemia elevata, macroematuria e proteinuria. La biopsia renale mostra aree di necrosi glomerulare, proliferazione focale e segmentaria e presenza di semilune. All’IF si ha un deposito di IgG e C3 lungo il decorso della membrana basale. La malattia si può sviluppare nell’arco di poche settimane o mesi. La terapia consta di boli di METIL-PREDNISOLONE x 3gg, seguito da PREDNISONE, CICLOFOSFAMIDE e terapia dialitica a giorni alterni. Appena la diuresi riprende bisogna interrompere la dialisi e continuare la terapia immunosoppressiva a bassi dosaggi. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 20 IRA (INSUFFICIENZA RENALE ACUTA) L’insufficienza renale acuta è una sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale. Nel 2012 è stato introdotto il termine AKI (Acute Kidney Injury) secondo cui: “ L’AKI è una condizione di alterazione delle strutture funzionali del rene con improvvisa riduzione della funzione renale che può evolvere verso una situazione di IRA”. Ciò implica che l’AKI e l’IRA sono due cose distinte e che non per forza l’AKI può dare l’IRA, cosa che avviene se ad esempio l’AKI colpisce solo un rene. Affinche si possa parlare di AKI deve verificarsi almeno una delle seguenti alterazioni:  creatininemia (sCr) di 0,3mg/dL entro 48 h (rispetto ad un valore basale noto)  della sCr di 1,5 volte rispetto agli ultimi 7gg  Contrazione del volume urinario fino ad un valore < 0,5ml/kg/h in 6 ore. Ovviamente bisogna stare attenti al valore della creatininemia che varia rapidamente, poichè può non dare un stima esatta del GFR proprio per questo può risultare utile anche la Cistatina C. I criteri che permettono di classificare l’AKI sono 2: RIFLE ed AKIN. I CRITERI AKIN prevedono 3 stadi di malattia: STAGE sCr VOLUME URINARIO 1 > 0,3 mg/dL rispetto ad un valore base oppure di 1,5-1,9 volte il valore di riferimento < 0,5 ml/kg/h per 6h 2 di 2-2,9 volte il valore di riferimento < 0,5 ml/kg/h per 12h 3 di 3 volte il valore di riferimento oppure > 4 mg/dL rispetto ad un valore base oppure Pz < 18anni con GFR < 35 ml/min oppure Inizio trattamento sostitutivo dialitico < 0,3 ml/kg/h per 24h o Anuria per 12h CRITERI RIFLE È un acronimo che sta per: R = Risk sCr 1,5 volte o GFR > 25% I = Injury sCr 2 volte o GFR > 50% F = Failure sCr 3 volte o GFR > 75% L = Loss of function insufficienza che dura per più di 4 settimane E = ESKD (end stage kidney disease) perdita di funzione per 3 mesi I fattori che possono portare al danno renale sono:  Cause dirette = sepsi, ustioni, shock, traumi, chirurgia, farmaci, mezzi di contrasto  Cause predisponenti = età avanzata, stress, malattie croniche, cancro. Dal punto di vista epidemiologico è dificile valutare l’incidenza dell’IRA visto che spesso può decorrere in maniera asintomtica. Si riscontra molto nei pz ospedalizzati, infatti circa il 7% dei ricoveri è complicato da un danno renale acuto (specialmente dovuto al mezzo di contrasto per gli esami strumentali). Dal punto di vista fisiopatologico l’IRA su può classificare in: IRA PRE-RENALE (FUNZIONALE) Ha un’incidenza elevatissima (70-80%) ed è causata soprattutto da una riduzione della PA e una riduzione del VCE. Il glomerulo è costituito da capillari provenienti da un’arteriola afferente che terminano in una efferente. In prossimità si trova pure l’apparato iuxtaglomerulare che registra le variazioni di sodio e cloro regolando il sistema RAA. Usalmente il rene possiede dei meccanismi che consentono di mantenere costante il flusso ematico renale e resistere alle variazioni pressorie e del VCE. Questi due meccanismi funzionano tuttavia solo in un range pressorio che va da 60-180mmHg e sono: Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 23 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA L’insufficienza renale cronica è quella condizione di perdita permanente (> 3 mesi) e progressiva della funzione depurativa dei reni, che divengono così incapaci di espellere le sostanze tossiche, concentrare le urine, mantenere l’omeostasi degli elettroliti e l’equilibrio acido-base. La gravità della malattia è progressiva e nell’arco degli anni porterà alla condizione di IRC terminale, con l’accumulo di liquidi e tossine nei tessuti, causando iperazotemia e uremia. Le cause principali di IRC sono il diabete mellito e l’ipertensione, mentre le altre sono le GN, il rene policistico, malattie infettive o ereditarie, ecc... Le linee guida recenti K/DOQI (kidney disease outcomes quality initiative) della National Kidney Foundation, definiscono l’insufficienza renale cronica in base alla presenza di marcatori di danno renale o ai valori dei parametri di funzionalità renale ridotti (< 60ml/min) per almeno 3 mesi. Il concetto di IRC è incluso nella definizione di “malattia renale cronica” che indica ogni condizione patologica dei reni che può perdurare nel tempo (<3mesi) con anomalie strutturali o funzionali dei reni, con o senza riduzione del FG. La stadiazione K/DOQI impiega negli stadi 1-4 il termine “riduzione della funzione renale” con livelli crescenti di gravità, mentre solo allo stadio 5 utilizza il termine di “insufficienza renale”, questo poichè anche riduzioni sostanziali del FG possono essere compatibili con una buona depurazione e un buon mantenimento dell’omeostasi idroelettrica e acido/base. Gli stadi sono: Lo stadio 3 è diviso a sua volta in:  3A = da 45 a 59 ml/min  3B = da 30 a 44 ml/min. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 24  Lo STADIO I è sostanzialmente asintomatico, con creatininemia e azotemia spesso immodificate. Spesso questa zona grigia è sottostimata poichè racchiude la maggior parte dei soggetti con perdita fisiologica del filtrato di 0,75ml/min/anno a partire dai 40 anni di età. Si può intervenire contrastando quei fattori che favoriscono la progressione della malattia quali l’ipertensione e l’iperglicemia.  Lo STADIO II può essere caratterizzato da una minore capacità di concentrare le urine da parte del rene con compromissione anche del potere di acidificare le urine e ridotta escrezione di acidità titolabile tuttavia il compenso respiratorio e i sistemi tampone prevengono una situazione di acidosi metabolica. Può esserci anche una lieve anemia e un’iniziale condizione di iperparatiroidismo secondario (si somministra vit. D3 o calcitriolo). I sintomi che possono esserci in questa fase sono sfumati e consistono di una leggere poliuria e nicturia con emissione di urine pallide, discreta astenia.  Lo STADIO III (diviso in 3A e 3B) è caratterizzato da un aumento dell’azotemia proporzionato alla creatininemia (rapporto BUN/sCr < 20) con occasionali alterazioni elettrolitiche dovute per lo più a dieta incongrua. Nel 20% dei pz si ha pure una discreta anemia normo-normo, con riduzione dell’MC↑ in caso di carenza marziale. L’astenia è dovuta principalmente all’anemia. Le alterazioni dell’equilibrio acido-base sono modeste e compensate per via respiratoria  Nello STADIO IV il paziente presenta disfunzioni ingravescenti di vari apparati. In particolare si ha: - Cute e tegumenti = pallore per la combinazione dello stato anemico e della deposizione di pigmenti a livello sottocutaneo. Si ha prurito intenso con lesioni da grattamento e nei casi più avanzati di uremia si può avere la brina uremica, velo biancastro di cristalli di urea, residuo dall’evaporazione del sudore (raro) - Muscolo-Scheletro = astenia, affaticabilità muscolare, atrofia muscolare, calo ponderale. Rarefazione del tono calcico per osteodistrofia uremica. - Sist. Nervoso = irritabilità, disorientamento, insonnia, sonnolenza, senso di freddo (da anemia) neuropatia periferica. - Sist. Gastroenterico = anoressia, nausea, disgeusia. - App. emopoietico = anemia, piastrinopenia (tendenza al sanguinamento) e aumentata suscettibilità alle infezioni. - App. Respiratorio = polipnea (20-30cicli al minuto). Negli stadi avanzati si ha versamento pleurico mono- o bilaterale con dispnea. - App. Cardiocircolatorio = IPA (per espansione del VCE), ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione diastolica, scompenso cardiaco. - App. genitale = riduzione della libido, impotenza, relativa infertilità. - Eq. Idroeletrico e acido/base = iperpotassiemia e iperfosforemia, acidosi metabolica (da difetto di generazione e consumo di bicarbonati).  Lo STADIO V rappresenta lo stadio terminale (ESRD : end stage renal disease) corrispondente all’uremia. Spesso è gravemente sintomatica. Tuttavia anche soggetti con BUN = 125-150 mg/dL e creatinina =15mg/dL possono presentarsi in condizioni stabili. Proprio per questo valori assoluti di azotemia e creatininemia o una riduzione del FG non per forza sono indicativi del trattamento dialitico, e la decisione deve derivare da un giudizio clinico complessivo. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 25 FATTORI DI RISCHIO E LORO TRATTAMENTO Come detto il quadro clinico dell’IRC dipende dalla malattia di base e dalla progressiva compromissione della funzionalità renale fino ad arrivare alla fase terminale o dialitica che, se non si interviene, può culminare in uno stato di uremia. I fattori di rischio che possono favorire la progressione della malattia renale sono: 1. IPA 2. Iperglicemia e diabete 3. ipoperfusione renale (anche da malattie cv) 4. danno acuto da sostanze nefrotossiche 5. dislipidemia 6. iperfosforemia con deposizione di fosfato di calcio 7. fumo di sigaretta la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica grazie alla capacità dei nefroni residui di adattarsi e compensare alla funzione renale (tramite ipertrofia glomerulare e tubulare) finchè non si perde il 70-80% della massa nefronica totale (equivale ad un filtrato di 20-25 ml/min). Appare dunque molto importante riuscire a ritardare la progressione della malattia tramite il controllo e, fin dove possibile, l’eliminazione dei fattori di rischio. L’IPA è da mantenere a valori compresi tra i 130/80mmHg, per evitare danni a livello endoteliale e conseguentemente glomerulare e cardiovascolare (aumenta lo shear stress). Per questo scopo si utilizzano ACE-i e Sartani , tranne quando il filtrato del paziente arriva a valori <15ml/dL. È importante il ruolo di questi farmaci anche perchè bloccano l’angiotensina II, che svolge un ruolo fondamentale nella progressione del danno renale, infatti: - stimola la proliferazione e l’ipertrofia glomerulare e tubulare - induzione di citochine pro-infiammatorie e up-regolazione molecole di adesione - generazione di ROS - stimola la poliferazione dei fibroblasti - vasocostrizione con inibizione dei vasodilatatori ( NO e ANP) con stimolazione dell’ipertensione. - aumento della proteinuria - Per quanto riguarda il diabete, questo favorisce una glomerulonefrite di tipo sclerotico con riduzione del filtrato, a causa della stimolazione della produzione di tessuto fibroso e collagene. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 28 IPERTENSIONE ARTERIOSA È una complicanza costante nell’IRC. È dovuta come detto all’aumentata ritenzione sodica ed espansione del volume extracellulare. L’IPA a sua volta determina un peggioramento della situazione renale e una perdita di nefroni funzionanti. Bisogna trattarla fino a valori tra 130/80 mmHg, ed essa scompare dopo trattamento dialitico (proprio perchè è dipendente dalla ritenzione idrosalina). PERICARDITE Si è ridotta notevolmente negli ultimi anni grazie alle migliori terapie conservative. INSUFFICIENZA CARDIACA Può gia presentarsi nella fase non dialitica o precipitare gravemente nei pz con pregressa malattia cardiaca. Può essere dovuta (o aggravata) da ipertensione, sovraccarico di fluidi, malattia coronarica, anemia, acidosi metabolica. I segni clinici sono quelli della congestione polmonare, con dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO È una delle complicanze più frequenti, che rappresenta anche un fattore di rischio cardiovascolare per la deposizione di calcio a livello vascolare. È conseguenza di fattori quale: l’ipocalcemia, la ritenzione di fosfati, la riduzione della sintesi calcitriolo. Una cosa importante da dire è che l’ipocalcemia normalmente stimola la secrezione di PTH, il quale riporta i valori di calcemia alla normalità, provocando l’arresto della produzione di PTH. Nel paziente uremico però si ha pure uno spostamento in alto della soglia per l’inibizione della secrezione di PTH, per cui serve una calcemia più elevata per ridurre la secrezione di PTH. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 29 Un altro fattore importante per questo meccanismo è l’aumento del FGF23 (fibroblast growth factor 23). FGF23 è un ormone peptidico secreto da osteoblasti e osteociti che agisce a livello dei tubuli renali e riduce il riassorbimento di fosforo mediante la riduzione del cotrasportatore sodio-fosfato espressa a livello della brush-border membrane. FGF23 è anche un ormone anti-vitamina D poiché riduce la conversione della vitamina D nativa 25idrossilata (25(OH)2D) nella sua forma attiva 1,25didrossivitamina D (1,25(OH)2D) attraverso l’inibizione dell’espressione della 1-alfa idrossilasi e promuovendo la degradazione della vitamina D (1,25(OH)2D) inducendo la 24-idrossilase. In aggiunta, FGF23 inibisce la sintesi e la secrezione di paratormone (PTH) da parte delle cellule delle ghiandole paratiroidi. A livello cellulare, FGF23 agisce legandosi ad un complesso recettoriale con Klotho sulla superficie cellulare ed attivando il sistema MAPK/ERK. Sebbene i recettori sono espressi ubiquitariamente, l’espressione di Klotho è limitata e ristretta ad un numero limitati di tessuti, principalmente a livello dei tuboli renali, ghiandole paratiroidee e plesso coroideo, determinando la specificità tissutale di FGF23. Nella malattia cronica renale si assiste ad un progressivo incremento dei livelli di FGF23 associato alla riduzione della funzione renale. Diversi fattori noti quali iperfosforemia, ipercalcemia, iperparatiroidismo secondario e la deficienza di klotho possono contribuire a questo fenomeno. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 30 E’ probabile che anche dei fattori uremici non noti possono stimolare l’espressione di FGF23, ad esempio attraverso la modulazione dei recettori di FGF23 a livello del tessuto osseo. L’incremento di FGF23 fin dai primi stadi della CKD è tradizionalmente considerato un meccanismo compensatorio per prevenire la comparsa di iperfosforemia e iperparatiroidismo secondario, tuttavia, con il declino della funzione renale i livelli tissutali di Klotho si riducono inducendo una resistenza periferica a FGF23. L’incremento esponenziale di FGF23 e la riduzione concomitante del suo co-recettore tissutale Klotho possono avere delle conseguenze cliniche deleterie in CKD. OSTREODISTROFIA RENALE Consiste nell’insieme di alterazioni ossee che compaiono nell’uremico cronico. Si ha una combinazione variabile di: osteite fibrosa, osteosclerosi, osteomalacia, osteoporosi. ALTERAZIONI NEUROLOGICHE Le alterazioni neurologiche sono sostanzialmente una ridotta capacità di concentrazione e una riduzione della memoria. Si possono anche avere stati di cambiamnti umorali, insonnia, irritabilità, apatia. Nelle fasi più avanzate se non si inizia il trattamento dialitico invece può subentrare confusione, allucinazioni, torpore e coma. TOSSICITA’ UREMICA Il termine uremia indica una condizione di intossicazione dovuta alla ritenzione di sostanze cataboliche normalmente eliminate con le urine, infatti si può avere una regressione dei sintomi già attuando una dieta iporpoteica e il trattamento dialitico. Mentre i carboidrati e i grassi possono essere ossidati a CO2 e acqua per poi essere eliminati attraverso polmoni e cute, i prodotti azotati del metabolismo proteico devono essere escreti per forza con le urine. I sintomi che questi composti provocano sono visibili a valori di urea compresi tra 160-180 mg/dL, e sono alitosi, inappentenza, nausea, vomito, diarrea. Le tossine uremiche sono principalmente: - UREA = il principale prodotto terminale del catabolismo proteico. Elevati livelli possono causare cefalea, nausea, vomito. - COMPOSTI GUANIDICI - AMMONIACA = solitamente l’urea è trasformata dai batteri intestinali in ammoniaca e anidride carbonica. L’ammoniaca poi passa al fegato dove è riconvertita in urea o in aminoacidi per la sintesi proteica. L’aumento di ammoniaca nei casi gravi può portare nel tubo gastroenterico a stomatite, gastrite, enterite, colite ulcerativa. - ACIDO URICO = aumenta quando la clearance della creatinina è < 20ml/min. - UROCROMOGENI = pigmenti normalmente eliminati con le urine, che si depositano nel grasso sottocutaneo. Per questo le urine appaiono pallide mentre la cute diventa giallo sporca (soprattutto dopo esposizione ai raggi solari). Si ha pure prurito. - MEDIE MOLECOLE = soluti non identificati. TERAPIA La terapia dell’IRC è soprattutto conservativa e consta di:  Trattamento nutrizionale = in base allo stadio in cui si è bisogna aggiustare l’apporto proteico e idrosalino.  Trattamento dell’IPA = si utilizzano ACE-i e sartani, ma anche una restrizione dietetica di Sali.  Trattamento alterato metabolismo di calcio-fosforo = si utilizzano per l’iperfosforemia i farmaci chelanti il fosforo, di cui i tipi principali sono: chelanti a base di calcio e l’idrossido di alluminio. Tuttavia visti gli effetti collaterali (anemia, problemi al SNC) non possono essere utilizzati a lungo.  Trattamento iperparatiroidismo secondario = si utilizza soprattutto la vitamina D poichè è il maggior inibitore della sintesi di PTH.  Trattamento iperpotassiemia = fino a valori di 6mEq/L non si attua nessuna terapia, se non una restrizione dietetica di potassio (evitare frutta e verdura). Se il valore aumenta si possono usare resine che inibiscono l’assorbimento, oppure bicarbonati se l’aumento è secondario ad acidosi metabolica. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 33 Proprio percè la Policistina 1 è la proteina che ha l’azione principale (mentre la 2 coadiuva) le mutazioni della policistina 1 sono più gravi. EPIDEMIOLOGIA Il rene policistico è una malattia genetica abbastanza frequente perchè 1 su 400- 500 nati vivi ha il rene policistico autosomico dominante, e ciò la rende la più frequente malattia genetica renale. Coinvolge prevalentemente il sesso maschile E' una delle cause principali di ESRD, cioè quella condizione di insufficienza renale terminale che necessita di trattamento sostitutivo sia esso dialisi o trapianto. PATOGENESI La mutazione in PKD1 o PKD2, porta alla formazione di una proteina anomala, quindi di un alterato complesso policistinico e alla conseguente perdita della normale interazione cellula-cellula e cellula-matrice. I mediatori che vengono coinvolti in questo processo patogenetico sono: - l’aumento del cAMP - la riduzione del calcio citoplasmatico Nel momento in cui si altera questo complesso funzionerà male e farà in modo che sarà prodotto più cAMP e meno calcio citoplasmatico perdendo le interazioni cellula-cellula e cellula-matrice. La perdita dell'interazione cellula-matrice porta al fatto che la cellula si stacca dalla membrana e quindi vi sarà uno sfaldamento e indebolimento di quest'ultima la perdita dell'interazione cellula-cellula porterà a una alterazione del processo di apoptosi e ad un processo di sdifferenziamento cellulare. Ma come si formano le cisti esattamente? Ci sono due teorie: La prima che è la più vecchia dice che questa cellula che ha perso la capacità apoptotica, comincia a proliferare ostruzione all'interno del tubulo renale aumento della pressione dovuta all'ostruzione estroflessione della parete tubulare e questo porta alla cisti. La seconda teoria, ha evidenziato che la prima tappa della formazione della cisti è lo sdifferenziamento cellulare la cellula perdendo il contatto con la matrice e le altre cellule acquisisce un fenotipo che è proliferante e secernete. In questa cellula si vengono a determinare: 1. Delle alterazioni biochimiche come l'attivazione dei recettori mTOR che determinano un aumento della proliferazione 2. Alcuni fenomeni come la traslocazione di alcune ATPasi Na/K che porta alla screzione. Per cui si viene a creare la cisti renale per proliferazione e per secrezione. La cisti poi cresce perchè le cellule proliferano e secernono all'interno della cisti stessa. Inoltre lo stesso ultrafiltrato glomerulare fa crescere la cisti e si vengono a determinare delle alterazioni ormonali come (l'aumento dell'ADH e l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone) che hanno un ruolo trofico sulle cisti. Tuttavia nonostante l’alterazione genetica coinvolge tutte le cellule dell’epitelio tubulare si è visto che meno del 10% svilupperà cisti quindi ci deve essere un meccanismo di istogenesi ed è esattamente come quello del tumore c'è una alterazione genetica iniziale della cellula che tutte le cellule hanno, si viene a determinare per motivi acquisiti una seconda mutazione in una particolare cellula, e allora questa impazzisce e porta alla formazione delle cisti. La diagnosi differenziale principale è con il rene a spugna e con la malattia cistica midollare in cui le cisti si formano solo a livello dei glomeruli midollari. C’è anche la malattia del rene policistico autosomica recessiva (quindi entrambi gli alleli sono coinvolti) in cui l'alterazione genica coinvolge la fibrocistina. Essendo recessiva il rene sviluppa sin dalla vita fetale una serie di cisti e fibrosi Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 34 Il rene quindi non funzionerà nel periodo fetale e produrrà meno amnios (oligo idroamnios) e quindi il feto non verrà ammortizzato dal liquido amniotico negli urti contro l'utero e di conseguenza il bambino nasce con una faccia tipicamente schiacciata (facies di potter). La principale caratteristica differenziale è che la malattia del rene policistico autosomica recessiva è che è una malattia del feto e del neonato e sopravvivono per pochi mesi. MANIFESTAZIONI CLINICHE Bisogna innanzittutto distinguere in manifestazioni renali ed extrarenali. Il dolore è il sintomo presente in entrambi i casi. Le manifestazioni renali sono molteplici: 1. MANIFESTAZIONI URINARIE L’ematuria è spesso la prima manifestazione, non è un segno specifico, ma frequente. Può essere dovuta a varie cause: - le cisti essendo accorpate l'una all'altra si possono rompere nel dotto collettore e la rottura produce ematuria, sia essa micro o macroscopica (solitamente macroscopica). - dovuta alla nefrolitiasi, cioè avrà la calcolosi renale che causerà ematuria. Le indicazioni da dare in caso di ematuria sono: riposo assoluto (per permettere lo svuotamento della cisti o la guarigione della cisti stessa ) idratare . In alcuni casi i pazienti hanno una ematuria abbondante, recidivante e questa è una indicazione per la nefrectomia. La Proteinuria è un po’ meno frequente. Si ha perchè il tubulo è alterato quindi non assolve alle normali funzioni di assorbimento. E' per lo più una proteinuria tubulare in cui le proteine essendo già filtrate sono di piccole dimensioni e il massimo è 2 gr/24h (perchè la capacità massima di riassorbimento del tubulo è di 2 gr al giorno). Nelle fasi avanzate la membrana si sfalda, si determina ipertensione che determina una glomerulosclerosi, quindi un'alterazione della barriera glomerulare che mi porterà ad una proteinuria di tipo glomerulare che può arrivare anche al tipo nefrosico. L’urina non viene concentrata nel 100% dei pazienti anche se è una manifestazione non specifica e passa inosservata. 2. IPERTENSIONE E' uno dei segni più tipici che interessa fino al 95% dei pazienti. L'ipertensione ovviamente contribuisce al danno glomerulare e al danno renale in genere. Ci sono una serie di fattori che portano all’ipertensione: - Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone = dovuto alla formazione delle cisti che vanno a comprimere i vasi quindi si determinerà ischemia focale che porta all'attivazione del sistema - Espansione di volume= dovuto ad aldosterone e all'ADH - Vasocostrizione diretta = dovuta sia all'ADH sia all'angiotensina - iperplasia delle cellule epiteliali e delle cisti = promosse dalla renina Quindi uno dei bersagli terapeutici è il sistema renina-angiotensina-aldosterone l'altro target è l'ADH 3. NEFROLITIASI È dovuta al ristagno delle urine che aumenta la probabilità della formazione di calcolie all’aumento della concentrazione di acido urico. La maggior parte di calcoli infatti sono di acido urico l'acido urico si forma quando c'è maggior ricambio cellulare quindi le cellule ne producono di più perchè proliferano e in più ristagna. La calcolosi renale si manifesta con ematuria (solitamente microematuria) e con colica renale. Nel rene policistico l'unico trattamento della nefrolitiasi è quello di idratare e cercare di far evacuare il calcolo perchè la litotrissia è altamente sconsigliata perchè rompe le cisti e aumenta il danno. 4. INFEZIONI RENALI Sono dovute al ristagno e all’alterazione dei meccanismi di difesa tubulare. Solitamente le infezioni più frequenti sono del tratto superiore: Pielonefrite acuta e la infezione di una cisti. Le manifestazioni sonno: - Febbre molto alta (40-41 gradi) - Dolore al fianco - Nausea e vomito Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 35 Come faccio a distinguere clinicamente tra le due? Nel caso della pielonefrite acuta ci sarà = sedimento attivo, urinocultura positiva e dolore diffuso. Qui essendo irrorata è più facile agire terapeuticamente inoltre i batteri vengono eliminati con l’urina.La terapia quindi durerà 2-3 settimane. Nel caso della cisti infetta ci sarà = urinocultura negativa, sedimento assente, area focale di tensione. La terapia sarà più lunga perché difficilmente attaccabile quindi 4 settimane circa 5. IRC Poichè è una malattia progressiva. 6. ERITROCITOSI Dovuta a ischemia focale che determina a livello renale la maggior produzione di eritropoietina che poterà all'eritrocitosi. Le manifestazioni extrarenali saranno: 1. ANEURISMI CEREBRALI Nel 25-30% dei casi colpiscono l'arteria cerebrale media. E' una complicanza che bisogna andare sempre a valutare perchè gli aneurismi hanno una prognosi infausta, inoltre tanto più si è anziani tanto più probabile è la insorgenza. Possono essere asintomatici o sintomatici. Se si rompono i segni saranno: cefalea acuta intensa, nausea e vomito. Quando arriva un paziente con rene policistico e si ha un sospetto clinico che ci possa essere un aneurisma bisogna accertarlo facendo una angio TC o una risonanza soprattutto se c'è familiarità, pregressa rottura, instabilità pressoria. Se la risonanza sarà negativa followup a distanza di 5 anni. Se positiva a distanza di un anno se l'aneurisma è piccolo, ma se è superiore al centimetro si procederà chirurgicamente. 2. CISTI EPATICHE, PANCREATICHE, NELLE VESCICHETTE SEMINALI 3. COMPLICANZE CARDIACHE Insufficienza aortica, insufficienza mitralica quindi elementi che determinano un elevato rischio cardiovascolare. Queste complicanze, peggiorate dall’ipertensione e dal resto, determinano la principale causa di morte. 4. DIVERTICOLI ED ERNIE Il DOLORE è un sintomo molto importante e bisogna trattarlo in maniera adeguata. Può essere: - Acuto = infezione, rottura cisti, emorragia, nefrolitiasi - Cronico: cisti renali, cisti epatiche, ipertrofia dei muscoli paraspinali, dolore posteriore e meccanico I pazienti hanno dolore non solo per le cisti che si rompono, o perchè sono infette, o perchè ci sono i calcoli, ma anche perchè i reni policistici sono enormi! Infatti i reni normali vanno dai 10-12 cm mentre quelli policistici, poichè le cisti aumentano e aumentano di volume, sono 18 cm, 20cm, 30 cm e ovviamente presentano un notevole peso. La terapia per il dolore consiste di : - Analgesici non narcotici = Paracetamolo, Tramadolo, Clonidina - Oppioidi = Ossicodone La terapia non medica consiste invece di: - Blocco del plesso celiaco - Stimolazione base spinale I fans sono vietati nel caso di rene policistico così come nel paziente nefropatico in genere perchè alterano la produzione di prostaglandine che determina alterazioni del circolo e alla lunga mi portano ad una riduzione del calcio intracellulare. Quindi sarebbe una soluzione per il dolore, ma in realtà peggioro la progressione della malattia. Inoltre i FANS possono determinare alterazioni tubulo interstiziali sia per danno diretto che indiretto. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 38 SINDROME CARDIORENALE Le malattie cardiovascolari costituiscono la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti con isnufficienza renale cronica, infatti i pazienti con IRC presentano un rischio di circa 3-5 volte maggiore. Le interazioni cardiorenali costituiscono un sistema altamente integrato che coinvolge numerose variabili come SNS, SRAA, endotelina, prostaglandine, endotelio, ADH, peptidi natriuretici. Per sindrome cardiorenale si intende quella situazione clinica nella quale la disfunzione acuta o cronica di uno dei due organi induce alterazioni a carico dell’altro. Questa sindrome è suddivisa in 5 sottotipi:  TIPO I (Sindrome CR acuta) = la causa primaria è un peggioramento acuto della funzionalità cardiaca che determina IRA.  TIPO II (Sindrome CR cronica ) = l’insufficienza cardiaca cronica favorisce il peggioramento progressivo della funzione renale.  TIPO III (Sindrome Renocardiaca acuta ) = il peggioramento acuto della funzionalità renale causa un danno cardiaco acuto a causa dell’innalzamento dei valori pressori, iperattivazione simpatica, SRAA, vasocostrizione, ecc....  TIPO IV (Sindrome Renocardiaca cronica) = Insufficienza renale cronica porta ad una riduzione della funzionalità cardiaca, ipertrofia ventricolare sx, aumentato rischio di complicanze cardiovascolari.  TIPO V (Sindrome CR secondaria) = dovuta ad una patologia sistemica acuta o cronica che causa danno sia a livello renale sia cardiaco. IPERTENSIONE ARTERIOSA Si parla di ipertensione quando la PA va oltre un determinato indice. Le definizioni di ipertensione sono tre:  DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGICA i valori di PA di discostano di due deviazioni standard dalla media della popolazione.  DEFINIZIONE RISCHIO valori di PA oltre il quale aumenta il rischio di complicanze.  DEFINIZIONE BENEFICIO valori al di sotto dei quali si ha un beneficio statisticamente significativo. La definizione rischio è la più consona, poiché mette in evidenza come all’aumento della PA aumentano i rischi per il pz (e le complicanze possono riguardare il cuore, il cervello, i reni, l’occhio). La PA può aumentare o per un malfunzionamento del sistema pressorio renale o per l’iperattivazione del SN simpatico. SISTEMA PRESSORIO RENALE Agisce mediante vari meccanismi:  Sistema Renina-Angiotensina (vasocostrizione)  Regolazione Volemia (escrezione e ritenzione di Na+ e H2O)  Possibile azione vasodilatatrice (prostaglandine) SISTEMA NERVOSO SIMPATICO Possiede azione:  Cardiostimolante ( inotropismo, batmotropismo, dromotropismo e cronotropismo)  Vasomodulatrice  Stimolante il sistema RAA - L’aumento dell’attività adrenergica determina cardiostimolazione che porta a sua volta ad un aumento della portata cardiaca ipertensione instabile (labile). L’Ipertensione Instabile è determinata da un aumento della portata cardiaca e basterebbe correggere il valore della portata per rendere il pz normoteso. - L’attività adrenergica stimola pure il surrene a liberare catecolamine che portano a vasocostrizione e riduzione del flusso renale attivazione sistema RAA aumento volemia (ipertensione instabile anche in questo caso). - Se si ha invece un aumento delle RPT (causata da un aumento della contrazione arteriolare), in questo caso si ha un’ipertensione stabile (o permanente). Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 39 Dall’ipertensione instabile si può passare rapidamente ad un’ipertensione stabile (a causa dell’aumento delle RPT). CLASSIFICAZIONE IPERTENSIONE L’ipertensione essenziale rappresenta il 90% dei tipi di ipertensione (non si sa la causa). L’ipertensione secondaria rappresenta il 10% dei tipi di ipertensione (causa stabilita): - tipo renale : -8% nefroparenchimale - 0,5% nefrovascolare - da coartazione aortica - endocrina (feocromocitoma, iperaldosteronismo,ipertiroidismo,sindrome di cushing),diabete - factitia (uso di contraccettivi orali e terapia corticosteronica) o abuso di liquirizia(glicirizina) o di decongestionanti nasali (carbenoxalone). I valori di pressione arteriosa che determinano o meno il quadro patologico sono: PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA DIASTOLICA OTTIMALE < 120 mmHg e < 80 mmHg NORMALE 120 - 129 mmHg e/o 80 - 84 mmHg NORMALE ALTA 120 - 139 mmHg e/o 85 -89 mmHg IPERTENSIONE 1° 140 - 159 mmHg e/o 90- 99 mmHg IPERTENSIONE 2° 160 - 179 mmHg e/o 100 - 109 mmHg IPERTENSIONE 3° ≥ 180 mmHg e/o ≥ 110 mmHg IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA ≥ 140 mmHg e < 90 mmHg I tipi di ipertensione sono due:  LABILE (INSTABILE ) pressorio dovuto ad attività arenergica  STABILE (PERMANENTE) pressorio stabilizzato dalle modificazioni della parete vascolare (vasocostrizione) Gli organi bersaglio sono principalmente: CUORE = ipertrofia ventricolare sx, scompenso cardiaco, angina ENCEFALO =ictus emorragico, ictus ischemico RENE =danno glomerulare, proteinuria, aterosclerosi arteria renale OCCHIO = microangiopatia ipertensiva cecità ARTERIE =aterosclerosi, aop IPERTENSIONE ESSENZIALE (90%) Non è possibile documentare le cause che determinano l’incremento della pressione arteriosa. ↑i sono essenzialmente due fasi:  FASE INIZIALE = la portata cardiaca è aumentata e le RPT sono normali  FASE SECONDARIA = con l’ipertensione duratura si riduce la portata cardiaca e aumentano le RPT (con riduzione dell’attività renale). La sintomatologia cambia a seconda delle condizioni del paziente. In questa patologia ci sono dei fattori genetici ed acquisiti che si embricato tra loro. Tra i fattori acquisiti si trovano fattori ambientali che sono facili da individuare, come la dieta o lo stress, che aumentano l’attività del sist. Nervoso simpatico e attivano il sistema RAA con: - costrizione arteriole efferenti renali - aumento del riassorbimento di Na+ e H2O volemia + tono vascolare ipertensione!!! - riassestamento dei peptidi natriuretici Tra i fattori genetici si può avere invece un’alterazione della permeabilità di membrana al Na+ (aumenta dentro la cellula) e al Ca 2+ tono vascolare ipertensione. Anche un’alterazione del Sistema Neurovegetativo può dare origine ad un’iperattività adrenergica, seguita inizialmente da un’ipertensione instabile e poi da quella stabile. Lo stato di ipertensione è inizialmente un sintomo, che può diventare malattia successivamente, i cui sintomi più comuni sono: tachicardia, epistassi, sudorazione algida, rush cutanei. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 40 I sintomi della fase iniziale, dove si ha iperattività adrenergica, sono: - Sensazione di calore al volto - Sudorazione algida - Arrossamento o pallore improvviso - Vertigini, cefalea - Cardiopalmo Durante la fase di stabilizzazione invece si hanno sintomi correlati alla compromissione degli organi bersaglio. In questo caso avremo sintomi organo-correlati: - ENCEFALO (encefalopatia ipertensiva) = cefalea pulsante, vertigini, irrequietezza, insonnia, irritabilità, instabilità emotiva. - CUORE (cardiopatia ipertensiva) = precordialgia, palpitazioni, dispnea, faticabilità - OCCHIO = scotomi, retinopatie - DISTURBI UDITO = acufeni - CIRCOLAZIONE PERIFERICA = parestesie (soprattutto arti inferiori). I segni obiettivi sono:  Rinforzo del II tono sul focolaio aortico ( II sp.intercostale, linea parasternale dx)  Soffio sistolico  Tachicardia  Polso pieno IPERTENSIONE SECONDARIA (10%) C’è sempre una causa, che può essere più o meno accertata, e dunque una terapia causale può essere utile. Il tipo di ipertensione si definisce in base alle cause che la provocano, quali:  Ipertensione nefroparenchimale  Ipertensione nefrovascolare  Ipertensione da coartazione aortica  Ipertensione da Feocromocitoma  Ipertensione da iperaldosteroni o da ipermineralcortisolismo  Ipertensione da ipertiroidismo e iperparatiroidismo NEFROPARENCHIMALE Dovuta a progressiva compromissione del parenchima renale a varia eziologia. Si attiva il sistema RAAcon alterazione del metabolismo elettrolitico, calo attività funzionale insufficienza renale severa. Possono essere nefropatie bilaterali o monolaterali. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 43 PATOGENESI La nefropatia diabetica è causata da una serie di eventi emodinamici e metabolici che collaborano allo sviluppo del danno istologico ed emodinamico che caratterizza la nefropatia diabetica. Come elementi principali son presenti:  il distretto ematico  il distretto renale  il distretto urinario come elementi fondamentali che danno luogo alla cascata di eventi negativi sono presenti:  le alterazioni emodinamiche(che possono anche essere caratterizzate dall’ipertensione sistemica)  i fattori metabolici legati alla malattia diabetica  Le disfunzioni endoteliali Questi tre elementi contribuiscono ad alterazioni che portano a danno renale. La disfunzione endoteliale altera la produzione di ossido nitrico, ci sarà aumento dello stress ossidativo che darà luogo ad aumento della produzione di fattori di crescita. La disfunzione endoteliale contribuisce inoltre, alle alterazioni emodinamiche, alterazioni che saranno indotte e caratterizzate dall’azione dell’endotelina I, urotensina II e angiotensina II. Parallelamente le alterazioni metaboliche come l’iperglicemia, portano all’aumento sia dei prodotti di ossidazione che dei prodotti di glicazione, queste alterazioni contribuiscono da un lato alle alterazione emodinamiche (con l’attivazione anche dell’angiotensina II), dall’altro alla disfunzione endoteliale, attivando e contribuendo all’aumento dei fattori ossidativi e dei fattori di crescita e di citochine. Tutto questo, a livello della parete vascolare porta all’attivazione del processo aterogeno, con aumento delle molecole di adesione come le ICAM-1, elemento iniziale del processo aterosclerotico. All’interno della cellula renale si alterano i meccanismi di segnalazione intracellulare con un’attivazione del fattore nucleare di crescita, che porta da un lato all’attivazione apoptotica e dall’altro all’attivazione dei fenomeni di natura infiammatoria, quindi produzione di citochine, di fattori di crescita, e all’aumento dello stress ossidativo, tutto questo comporterà nel tempo alterazioni glomerulari e tubulari che portano alla manife-stazione clinica della nefropatia, si avrà la perdita dei podociti, quindi conseguente comparsa di proteinuria e riduzione del filtrato glomerulare. Più schematicamente, segnale intracellulare e metabolico, stress ossidativo, ipertensione glomerulare e iperfiltrazione, che rientrano nelle modificazioni emodinamiche, indotti dall’iperglicemia su un back-ground verosimilmente genetico, portano ad un danno microvascolare della funzione endoteliale e quindi alla produzione di citochine infiammatorie che portano all’infiammazione cellulare renale, con comparsa della Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 44 nefropatia diabetica che si esprime clinicamente con la proteinuria e con le alterazioni strutturali che nel tempo porteranno alla glomerulosclerosi e alla fibrosi interstiziale. Dobbiamo inoltre considerare l’obesità come fattore di rischio, il tessuto adiposo produce citochine infiammatorie (V-CAM e I-CAM1 sono stimolate dall’obesità), quindi il soggetto diabetico e obeso avrà un ulteriore stimolo per la produzione di citochine infiammatorie, sarà ancora più esposto a rischio di svi-luppo di nefropatia diabetica. STADIAZIONE e STORIA NATURALE Mogensen e Liberti descrissero la storia naturale della nefropatia e cioè l’evoluzione spontanea della ma- lattia, senza l’intervento terapeutico. Descrissero quattro stadi, a loro volta raggruppati in tre espressioni cliniche: 1. nefropatia preclinica (stadio I e stadio II) 2. nefropatia incipiente (stadio III) 3. nefropatia conclamata (stadio IV e stadio V) La condizione di iperglicemia, la presenza di fattori che accelerano il danno endoteliale e la disfunzione endoteliale sistemica comportano aumento del rischio cardiovascolare, quindi ci sarà da un lato declino della funzionalità renale e la progressione della malattia glomerulare e renale ma ci sarà anche aumento del rischio di eventi cardiaci e cerebrovascolari. L’alterazione glomerulare caratterizzata da podocitopatia, con una perdita dei processi dei pedicelli e con disfunzione della membrana glomerulare porterà alla com-parsa di albuminuria. L’iperglicemia cronica porta a danno microangiopatico, sia a carico del rene che di altri organi e apparati. Comporta la comparsa dell’iperfiltrazione, quindi la prima fase della nefropatia diabetica è caratterizzata dall’iperfiltrazione glomerulare dovuta anche all’iperglicemia cronica. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 45 L’ipertensione glomerulare si presenta prima della comparsa di microalbuminuria per un aumento del filtrato glomerulare, che si associa a:  ipertrofia dei glomeruli  aumento dei volumi dei reni (del diametro longitudinale dei due reni). L’iperglicemia porta ad eccesso di glucosio filtrato che viene riassorbito dal tubulo prossimale con il sistema del cotrasporto sodio-glucosio, questo fenomeno può avere due conseguenze, entrambe importanti per la progressione della malattia: 1. L’accumulo di sodio e quindi di acqua, espande la volemia e provoca la stimolazione dei recettori di stiramento presenti a livello della parete atriale con conseguente secrezione cardiaca di ANP (peptide natriuretico atriale), un potente vasodilatatore che provoca vasodilatazione dell’arteriola afferente e quindi aumento della pressione glomerulare e del GFR 2. La ridotta quantità di sodio che raggiunge la macula densa in conseguenza dell’eccessivo riassorbimento prossimale, modifica il feedback tubulo-glomerulare, attivando meccanismi che portano alla vasodilatazione dell’arteriola afferente e alla vasocostrizione dell’arteriola efferente. L’ipertensione glomerulare è dovuta sia al maggiore riassorbimento di sodio con l’attivazione del cotrasporto sodio-glucosio ma anche all’iperisulinemia che è tipica dei soggetti con diabete di tipo II, l’insulina contribuisce anch’essa al riassorbimento del sodio. L’ipertensione glomerulare è fra i principali determi-nanti del danno a carico della membrana basale glomerulare e quindi dell’insorgenza della nefropatia diabetica. Le alterazioni della membrana basale glomerulare si estrinsecano attraverso una progressiva perdita della selettività (che riguarda sia le cariche che le dimensione delle molecole), mentre l’iperfiltrazione, attraverso una costante perdita di popolazione nefronica, accelera la progressione della nefropatia. Nelle fasi avanzate della nefropatia si verifica riduzione del GFR, dovuto a proporzionale riduzione del flusso plasmatico renale, per cui diminuisce la frazione di filtrazione. La nefropatia diabetica provoca alterazioni strutturali in tutte le componenti del parenchima renale:  Glomeruli = ispessimento della mbg, espansione della matrice mesangiale, invasione capillare glomerulare, riduzione della superficie di filtrazione.  Tubuli = atrofia tubulare, mb ispessita, degenerazione vacuolare della parete tubulare  Vasi = depositi ialini e ateriosclerosi  interstizio = infiltrati infiammatori che evolvono verso la fibrosi interstiziale l’associazione di queste alterazioni influenza poi il decorso clinico della malattia. INTERVENTO TERAPEUTICO E’ possibile intervenire dal punto di vista terapeutico, sulla storia naturale della nefropatia.  Stadio I e stadio II = i primi due stadi della malattia diabetica renale usufruiranno positivamente dell’intervento terapeutico, soprattutto se si interviene migliorando l’aspetto metabolico (quindi la terapia insulinica nel diabete di I tipo o la terapia con ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo II), si può interrompere il circolo vizioso, iperfiltrazion e comparsa di microproteinuria, si può normalizzare il filtrato glomerulare (evitando la comparsa di microalbuminuria o eventualmente riducendola)e prevenendo quindi l’evoluzione della nefropatia diabetica.  Stadio III: in questo stadio, al controllo metabolico si associa anche un buon controllo pressorio, considerando che a questo stadio c’è già microproteinuria e ipertensione arteriosa. Secondo uno studio, condotto negli anni duemila, il controllo della pressione arteriosa in questo stadio, sembra avere maggiore importanza rispetto al controllo metabolico, nell’evitare la progressione della malattia renale. Il controllo glicemico, nei soggetti diabetici si può ottenere:  con insulina (diabete di tipoI)  ipoglicemizzanti orali, nuove molecole che interferiscono con il metabolismo glucidico  associando le varie terapie Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 48 I principi fisici che sono alla base della dialisi hanno lo scopo di ripristinare l’equilibrio perso e sono:  Ultrafiltrazione = permette la rimozione di acqua.  Diffusione = il sangue e la soluzione della dialisi sono posti a contatto e attraverso i pori di una membrana semi-permeabile è permesso il passaggio di molecole fino a un certo PM.  Convezione = consiste nella rimozione di soluti sfruttando l’effetto di trascinamento provocato dal movimento dell’acqua a causa dell’ultrafiltrazione. Esistono due tipi di dialisi: DIALISI EXTRACORPOREA (HD= HEMODIALYSIS) È il tipo di dialisi più utilizzata. Consiste in tre sedute settimanali della durata media di 4h. È necessario innanzitutto connettere l’apparato cardiocircolatorio con il circuito extracorporeo dove avviene il processo depurativo, e questo si ottiene tramite fistole artero-venose, allo scopo di deviare il sangue arterioso ad alta pressione in una vena ad alta capienza per permettere un adeguato flusso ematico per effettuare l’HD (circa 400-500 ml/min). In passato si incannulava sia l’arteria (radiale o ulnare) sia la rispettiva vena, ma poi per risparmiare tempo si univano i due vasi tramite dei tubicini creando shunt artero-venosi. Che tuttavia erano scomodi, oltre al fatto che erano a maggiore rischio infettivo e tromboembolico. Fu così che si penso fosse meglio creare le fistole all’interno e non all’esterno, cucendo l’arteria con la vena. La fistola più usata è quella di Cimino-Brescia, latero-laterale. All’auscultazione si sente un soffio continuo con rinforzo sistolico, dovuto al flusso turbolento che si viene a formare. La vena strutturalmente si adatta nel tempo a reggere pressioni superiori alle solite e si dilaterà (vista l’assenza della tonaca muscolare) divenendo così piu visibile e più accessibile agli aghi. Gli aghi avranno un grande diametro, per evitare emolisi intravascolare e mantenere il flusso laminare, e si posizionano sulla stessa vena: uno preleva il sangue ed è posto in maniera controcorrente, l’altro invece è a favore di corrente per evitare il ricircolo del sangue che restituisce. Mano a mano che le fistole non vanno più bene (ad esempio a causa di IPA o diabete mellito) si prosegue con la formazione di nuove fistole in senso prossimale (ci vuole circa un mese affinchè la fistola sia utilizzabile). Questa tecnica tuttavia si utilizza nei pazienti con malattia renale cronica, mentre quelli con malattia renale acuta possono essere trattati in due modi: - Intervento in urgenza per creare uno shunt esterno - Accesso tramite cateteri particolari ad una vena centrale. La seconda opzione è la più effettuata e si utilizzano soprattutto la vena femorale, giugulare o la succlavia. Durante questo tipo di trattamento si osserva che nei periodi tra due dialisi, i livelli di urea, creatinina e acqua aumentano verso la fine del periodo lungo (tra due trattamenti) per ridursi dopo il trattamento. Proprio per questo motivo è meglio che il paziente in dialisi durante il periodo lungo assuma una dieta ben Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 49 equilibrata e soprattutto non beva assai, perchè essendo in una condizione di anuria, tutti i liquidi rimarebbero all’interno del corpo (infatti dopo la dialisi possono perdersi anche 4 kg, con dei rischi però). DIALISI PERITONEALE (DP) Nelal dialisi peritoneale invece la membrana semipermeabile è costituita dal peritoneo, una membrana sierosa altamente capillarizzata. Tuttavia in questo caso la filtrazione avviene solamente per osmosi (diffusione), e l’unico aumento che si può indurre è legato al sistema cardiovascolare. La soluzione dialitica in questo caso è immessa e drenata dalla cavità peritoneale attraverso un catetere posizionato nel sottocute a livello ombelicale con l’apice nel cavo di Douglas. Questo tipo di trattamento è definito “fisiologica”. Ne esistono fondamentalmente di due tipi: - Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) = in cui il paziente rimuove dall’addome 2L di soluzione dialitica e li sostituisce con soluzione fresca 4 volte/die. Il paziente dializzerà 24h/24h per sette giorni alla settimana. - Dialisi peritoneale automatizzata (APD) = è quotidiana ma avviene solo durante la notte utilizzando un apparecchio che scambia automaticamente la soluzione dialitica ogni 30-90 min. Questo tipo di dialisi permette anche di filtrate molecole che normalmente con l’HD non verrebbero filtrate, ed ha molti vantaggi quali: - Economico - Può essere svolta a casa - È più fisiologica - Risvolto psicologico favorevole. Tuttavia è un tipo di dialisi che espone il paziente ad infezioni di organi addominali, con l’evenienza anche di una peritonite batterica o fungina. La scelta del tipo di trattamento viene data al paziente dopo la spiegazione di entrambi i meccanismi e degli eventuali rischi di entrambe le metodiche. La sopravvivenza del paziente è simile in entrambi i trattamenti, tuttavia in DP si rischia molto di più dal punto di vista delle infezioni (e di peritonite) e di solito non si possono superare i 5-10 anni (mentre nell’HD anche 30 anni). Sono comunque trattamenti che consentono al paziente di sopravvivere durante l’attesa del trapianto renale. TRAPIANTO RENALE Il trapianto di rene si realizza inserendo nell’organismo di un paziente uremico cronico (il ricevente), un rene asportato chirurgicamente da un donatore. Si tratta di un allotrapianto (donatore della stessa specie), eterotopico (viene posizionato in fossa iliaca lasciando i reni nativi in situ) non salvavita (poichè pure con la dialisi il paziente sopravvive). Il donatore può essere sia un paziente deceduto sia un paziente vivente, che può essere emotivamente o geneticamente correlato, o un donatore samaritano o un donatore del programma cross-trapianto. Generalmente può essere eseguito sia su pazienti gia in dialisi, sia in pazienti non ancora in dialisi (trapianto preventivo). Il trapianto renale costituisce l’unica opzione terapeutica che ripristina integralmente la funzione renale sia depurativa sia endocrina. Il rischio di morte rispetto ai soggetti in dialisi è ridotto di circa il 60%. Le controindicazioni assolute al trapianto renale sono:  Neoplasie in atto  Persistenza di infezioni croniche non bonificabili (tranne epatite B e C)  Incapacità di aderire alla terapia  Compromissione di altri organi vitali non trapiantabili  Anamnesi positiva per altre nefropatie recidivanti Altri fattori che tuttavia possono essere non valutati sono l’età e l’obesità. Tarantino Francesco 2015/2016 – Chirone 50 FASI OPERATIVE DEL TRAPIANTO RENALE Quando il paziente uremico fa richiesta per essere messo in lista trapianti, viene eseguita la visita del centro trapianti prescelto per accertare l’idoneità del paziente ed, eventualmente, effettuare la tipizzazione HLA A- B-DR . La stessa cosa si fà nel caso di paziente con donatore vivente. Il rene da trapiantare poi, il dovuto controllo della lista dei riceventi per valutare i pazienti idonei al trapianto, è impiantato in fossa iliaca in sede extraperitoneale e si collega ai vasi iliaci del ricevente e alla cupola vescicale. Se il donatore deceduto era un soggetto sano in ottime condizioni e giovani allora si possono effettuare due trapianti, mentre se il paziente era grande e presentava alcuni fattori di rischio, potrebbero anche essere usati entrambi i reni per lo stesso ricevente. Si può attuare anche una terapia immunosoppressoria per inibire la risposta del rigetto che è presente (trattandosi di un allotrapianto). I reni provenienti da donatori viventi garantiscono una sopravvivenza del rene superiore rispetto a quelli di pazienti deceduti (perchè non ci sono stati danni da ischemia fredda e da riperfusione essenzialmente). Le complicanze che possono esserci nel trapianto renale sono molteplici e vanno dalla necrosi tubulare indotta dalla riperfusione, fino al rigetto acuto o cronico. Altre complicanze importanti possono essere patologie infettive (soprattutto nei primi 6 mesi) dovuti alla terapia immunosoppressiva, complicanze cardiovascolari (a causa di patologie spesso già presenti nel paziente uremico), aumento dell’incidenza di neoplasie (dovute sempre alla terapia immunosoppressiva).