Appunti ENDOCRINOLOGIA, Appunti di Endocrinologia

Scarica Appunti ENDOCRINOLOGIA e più Appunti in PDF di Endocrinologia solo su Docsity! 1 ENDOCRINOLOGIA CORTISOLO L’HPA (Asse ipotalamo-ipofisi-surrene) è connessa a neuroregolazione e stress. Inoltre aumenti di ACTH e cortisolo si osservano nella fascia oraria da mezzanotte alle quattro, quindi ha anche un ruolo nel ritmo circadiano: questo ha input e output. In input abbiamo l’orologio, la stagione, la luce, data di nascita, jet lag e zona temporale; in output invece osserviamo il comportamento, il sonno, i ritmi ormonali, orologio periferico, metabolismo, depressione. Esistono due recettori: - Tipo II – GR – recettore intracellulare, ubiquitario, con alta specificità per GC. Il complesso glutocorticoide-GR entra nel nucleo e si lega al DNA (effetti genomici), ma subisce anche la risposta allo stress (effetti non genomici) - Tipo I – MR – recettore specifico per aldosterone, ma con alta affinità per GC (10 volte maggiore di GR). E’ presente solo in alcuni tessuti (periferici, ma anche centrali tra cui ippocampo), protetto da GC per presenza enzima 11betaHSD tipo II. E’ responsabile del nadir. Esistono poi due isoenzimi: - 11 beta HSD tipo I – sintesi locale di cortisolo da cortisone. Presete nel fegato, tissuto adiposo, vasi (muscolare) e cervello - 11 beta HSD tipo II – inibisce il cortisolo trasformandolo in cortisone. Presente a livello di tubulo renale, ghiandole sudoripare e salivari, colon e vasi (endotelio) GC endogeno = cortisolo prodotto dalle ghiandole surrenaliche e dalla corteccia. Le ghiandole surrenaliche sono costituite da due parti: parte corticale (corticosurrene) e parte midollare (derivazione embriologica). Organizzazione morfologica e significato funzionale diversi. Il cortisolo ha effetti sul sistema immunitario, SNC, muscoli, sistema cardiovascolare, metabolismo osseo, composizione del corpo, metabolismo. Sul sistema nervoso inoltre causa euforia, comportamento maniacale, psicosi, depressione, insonnia. Glucocorticoidi di sintesi: - 1937 – Viene sintetizzato 11-DOC - 1948 – Vengono sintetizzati cortisone e idrocortisone - 1950 – Utilizzato il cortisone per la malattia di Addison Per quanto riguarda qualsiasi ormone, l’iperproduzione o l’overdose come la deprivazione portano all’insorgenza di malattie. 2 IPERCORTISOLISMO – SINDROME DI CUSHING Manifestazione clinica di una condizione di persistente ipercortisolismo indipendentemente dalla causa determinante. Epidemiologia: - Prevalenza – 40/1M - Incidenza – 0,7-2,4/1M in un anno - Genere - M:F=3:1 - Età - 60+ Classificazione: - Iatrogena – Nell’80% dei casi causata da un trattamento cronico con steroidi sintetici per patologie gastroenteriche, pneumopatie, patologie autoimmuni - Endogena: o ACTH-dipendente (85%) ▪ Cushing (>80%) ▪ Sindrome da ACTH ectopico (15%) o ACTH-indipendente (15-20%) ▪ Lesione surrenalica • Adenoma (60%) • Carcinoma (30%) • Iperplasia nodulare (10%) - Esogena – Determinata da steroidi con attività glucocorticoidea può produrre Cushing. Lo sviluppo della malattia dipende dalla dose e dal tempo del trattamento. Quadro Clinico: I sintomi comprendono guance rosse, faccia di luna, ecchimosi, pelle elastica, addome pendente, braccia e gambe magre, poca rigenerazione di ferite. Tra il 50 e l’80% dei pazienti manifesta disturbi psichiatrici come ansia, instabilità emotiva, euforia, disforia, depressione maggiore, disturbo bipolare. Il 10% manifesta idee suicidarie. Il disturbo psichiatrico può recedere o precedere la malattia, presentarsi all’esordio della malattia o tardivamente. Talora persiste dopo normalizzazione dei livelli ormonali. Complicanze cerebrovascolari, cardiovascolari e infettive portano a una mortalità di 2-3 volte aumentata. Diagnosi: 1- Diagnosi di Cushing o Cortisoluria 24h o Cortisolo 24h o Test con desametasone o Altri test 5 IPOCORTICOSURRENALISMO SECONDARIO E TERZIARIO Stato morboso caratterizzato dall’inadeguata secrezione da parte della cortecia surrenalica di glucocorticoidi ed androgeni a causa di un deficit di ACTH (CRH) secondario ad un processo patologico dell’unità ipotalamo- ipofisaria, in seguito a terapia steroidea cronica; normale secrezione dei mineralcorticoidi. Quadro Clinico: Più sfumato rispetto al primario: - Assenza di: iperpigmentazione cutanea, squilibri elettrolitici, disidratazione e ipovolemia - Presenza di: segni della malattia di base (ipofisaria e ipotalamica) I sintomi comprendono fatica, debolezza, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, mialgia o artralgia, mal di testa, deficit memoria e depressione. Diagnosi: Ritardata rispetto al primario. Si effettuano delle indagini ormonali che hanno risultati simili al primario con cortisolo, ACTH e DHEAS ridotto. Terapia: 1) Terapia sostitutiva con glucocorticoidi – In caso di febbre, malattia acuta, stress e attività sportiva strenua la dose va duplicata o triplicata. In caso di impossibilità alla assunzione della terapia per bocca, in caso di diarrea, in pz sottoposti a manovre endoscopiche o interventi chirurgici, la terapia utilizza idrocortisone ev a dosaggi variabili in base alla condizione. Il monitoraggio va ad evitare la comparsa di segni e sintomi di sotto o sovra-dosaggio. Però questa terapia sembra far sorgere dei problemi, per quanto riguarda la percezione della malattia che sarebbe ridotta. Sono stati riportati casi di assenteismo e di diminuzione della QoL. 2) Terapia sostitutiva con agonisti dell’androsterone solo nel primario in unica somministrazione mattutina. DHEA e DHEAS (Deidroepiandrosterone) può essere sostituito nelle donne con insufficienza adrenale aumentando salute e sessualità. Non provoca effetti nella composizione corporea, funzioni sessuali o cognitive, densità minerale ossea, ma un trattamento protratto nel lungo periodo, può portare a perdita di densità minerale ossea nel collo femorale. 6 ALDOSTERONE Prodotto finale del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Nel rene viene prodotta la renina, che agisce sull’angiotensina prodotta dal fegato e la trasforma in Angiotensina I. Nel polmone poi viene convertita in Angiotensina II per effetto dell’ACE (Angiotensin converting enzyme). Questa passa alle ghiandole surrenali e attraverso l’ACTH diventa aldosterone che va a finire nel rene e riparte poi il ciclo. Principali regolatori del sistema sono il sodio, il volume dei liquidi, la pressione arteriosa (sale per effetto dell’angiotensina e dell’aldosterone). Anche K extracellulare e ACTH fungono da regolatori. Sia cortisolo che aldosterone competono per il recettore MR intracellulare, presente solo a livello di alcuni tessuti (nefrone). Il complesso aldosterone-MR entra nel nucleo e si lega al DNA causando effetti genomici. Effetti dell’aldosterone: - Bilancio idroelettrico - Endotelio - Arterie e sistema cardiovascolare IPERALDOSTERONISMO Condizioni cliniche caratterizzate da un’aumentata concentrazione plasmatica, causata da: - Una sua produzione autonoma (iperaldosteronismo primitivo) - Un’iperstimolazione della zona glomerulare surrenalica da parte dell’angiotensina II (iperaldosteronismo secondario). o Con ipertensione – Ipertensione renovascolare, reninoma o Senza ipertensione – Sindroi edemigene e altre condizioni di ipovolemia Iperaldosteronismo primario: Causa: - Adenoma surrenalico monolaterale - Iperplasia surrenalica bilaterale - Iperplasia surrenalica unilaterale - Carcinoma surrenalico - Produzione ectopica 7 Sintomi e Segni: - Ipertensione arteriosa sisto-diastolica - Ipopotassemia - Alcalosi metabolica In rapporto all’entità di ipertensione e dell’ipopotassemia i pazienti possono essere asintomatici o manifestare cefalea, astenia, crampi muscolari, parestesie, extrasistoli ventricolari. Fisiopatologia: Riassorbimento di Na+ a livello del tubulo distale, aumento del volume di liquido extracellualre, contrazione miocellule arteriolari a stimoli, vasocostrizione. Poi escrezione di H+ e K+ che causa ipopotassemia ed alcalosi metabolica e infine inibizione della secrezione di renina (maggiore aldosterone = minore renina) Diagnosi: - Anamnesi – Si osservano ipertensione arteriosa di grado medio-elevato, resistenza a terapia farmacologixa, familiarità per eventi cardiovascolari in età <40 e ipopotassemia - Indagini ormonali (screening) - vengono effettuate dopo una settimana di dieta normosodica, dopo opportuna correzione dell’ipopotassemia e dopo sospensione per almeno 3 settimane di farmaci interferenti. o Aldosterone ore 8 aumentato o PRA ore 8 inibita o ARR aumentato - Indagini ormonali (conferma) o Test soppressione con fludrocortisone – aldo+ e PRA- o Test da carico salino per via ev – aldo+ - Indagini radiologiche – TC o RMN addome Quindi nel paziente con ipertensione si fa prima un test di screening, poi si conferma il caso se il ratio Aldo/renina è anormale e pure il test di conferma. A quel punto si va a differenziare tra unilaterale e bilaterale e si passa alla terapia. Terapia: - Chirurgica – Surrenectomia monolaterale - Medica – Antagonista dell’aldosterone (spironolattone) CATECOLAMMINE - Effetti cardiovascolari – aumento frequenza miocardica e portata cardiaca - Effetti muscolatura liscia – Contrattilità muscolare liscia dei vasi (aumenta PAO), dilatazione bronchiale e rilassamento muscolatura di intestino e vescica - Effetti metabolici – Aumento consumo di O2 e produzione di calore, stimolo glicolisi e gluconeogenesi, stimolo della lipolisi, aumento del riassorbimento tubulare di Na+ - Effetti ormonali – Aumento della secrezione di renina, inibizione della secrezione di insulina e aumento del rilascio di glucagone 10 Il neurone kisspeptinico dell’area preottica dell’ipotalamo (ARC) proietta al dendrite prossimale del neurone GnRH. Qui viene integrato lo steroide gonadico e gli input circadiani per aiutare il surge di LH. Il neurone kisspeptinico del nucleo anteroventrale periventricolare (AVPV) proietta al dendrite distale del neurone GnRH ed è coinvolto nella generazione di secrezione LH pulsatile. I neuroni kisspeptinici riflettono poi dei feedback positivi e negativi direttamente dalle gonadi. Gli steroidi del sesso infatti regolano l’espressione di Kiss1 in modo da inibirlo e ridurre la produzione di GnRH. Il sistema della kisspeptina è regolato da una serie di fattori esterni che quindi possono modulare la produzione di GnRH: - Leptina – Eccitatoria per kisspeptinico - Steroidi sessuali – Sia inibitori che eccitatori per feedback - Possibile via indiretta da nucleo soprachiasmatico (SCN) alla ghiandola pineale che attraverso melatonina e forse altre molecole potrebbero modulare kisspeptina - Mutamenti stagionali e nel ritmo ricadiano 11 Componenti metaboliche che eccitano o inibiscono neuroni oressigenici o anoressigenici influiscono sulla produzione di GnRH. Questi neuroni sono anche modulati proprio dai KP neurons. - Gut Hormones o Grelina – Aumenta LH e prolattina o GLP-1 – Aumenta LH in ratti maschi, stabilizza LH in maschi in salute, diminuisce FSH in ratti o CCK - Adipose Hormones o Leptina o Adiponectina – Diminuisce secrezione GnRH - Fattori Genetici – Influiscono a tutti i livelli: dalla secrezione di GnRH al funzionamento della pituitaria Il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi è importante per il giusto sviluppo dell’apparato riproduttivo sia nelle femmine che nei maschi. Il processo di formazione del follicolo, la giusta forma vaginale e uterina, ma anche la formazione di tumori testicolari è mediato dal sistema (aumento di cancro quando cryptorchisimo e ipospadia, tipici difetti di nascita dei testicoli). GONADI MASCHILI Hanno due funzioni: - Produzione spermatica - Produzione di testosterone Effetti fisiologici del testosterone: - Organi sessuali – Crescita del pene, potenza prostatica, crescita dell’epidime e delle vescicole seminali - Fegato – Sintesi di proteine - Muscoli – Incremento volume e forza - Laringe – Crescita - Cervello: o Umore e comportamento – Più alto testosterone comporta più aggressività in tutte e sei le misure, maggior tendenza all’uso di droghe che aumentavo la socialità e un aumento dell’umore depresso e ansioso, ma anche degli episodi maniacali e delle tendenze suicidarie in persone bipolari. Gli anziani tendono a sviluppare distimia in correlazione alla diminuzione di testosterone. La terapia sostitutiva con testosterone ha un effetto positivo molto forte sulla depressione o Funzioni cognitive ▪ Attiva il network ventrale andando a migliorare le performance di spatial cognition in soggetti con ipogonadismo ▪ Aumenta la componente cognitiva in Alzheimer migliorando punteggi MMSE ▪ Upregulation della neurogenesi aumentando la sopravvivenza delle cellule nel giro dentato e il volume dell’ippocampo o Memoria o Libido e Socializzazione 12 GONADI FEMMINILI Funzioni: - Produzione di ovociti - Produzione di ormoni - Fornire appropriate condizioni per impianto, crescita e sviluppo embrione Steroidogenesi ovarica: Impiegati nel processo sono sia gli enzimi di conversione del clesterolo ad androgeni (presenti nella teca esterna e interna), sia enzimi di conversione di androgeni a estradiolo (presenti nei molteplici livelli di cellule granulose). - Fase follicolare – Dal primo giorno del flusso mestruale fino all’ovulazione (14gg) e corrisponde alla maturazione e allo sviluppo del follicolo dominante - Fase luteale – Formazione corpo luteo quale organo endocrino transitorio La secrezione pulsatile di GnRH aumenta di frequenza nel periodo immediatamente precedente il picco dell’LH; dopo l’ovulazione, in concomitanza con la produzione di progesterone, la pulsatilità si riduce di frequenza e di ampiezza. Il picco a metà ciclo dell’LH è responsabile dell’ovulazione, è correlato al feedback positivo esercitato dai livelli alti di estradiolo sui neuroni GnRH secernenti dall’ipotalamo. Grande importanza riveste anche la kisspeptina. Va infatti a stimolare la proteina Gq/11 che permette la fosfolipasi C che idrolizza PIP2 trasformandolo in Ip3 che va ad attivare la secrezione di calcio dal reticolo endoplasmatico, ma anche DAG che va ad attivare PKC e grazie a questa ERK1 e 2 che sono proteine chinasi extracellulari regolate da segnale. Il ruolo della kisspeptina nel pulse LH è legato al GnRH che stimola ipofisi, che rilascia FSH e LH che stimola crescita follicolo e produce estradiolo. Questo sopprime asse HPG. Nella fine della fase follicolare, l’estradiolo raggiunge un alto livello, aumenta stimolazione della kisspeptina e dei neuroni GnRH che rilasciano Lh, stimolano l’ovulazione e lo sviluppo del corpo luteo, il quale produce progesterone, estradiolo e inibina A che inibisce HPG. 15 o Aspetto eunucoide – Volto infantile, scroto e pene infantili, apparato pilifero scarsamente rappresentato nelle zone androgeno-dipendenti e con disposizione femminile nella regione pubica, voce bianca, alta statura con prevalenza arti sul tronco, muscolatura flaccida. Pubertà ritardata o Ginecomastia – Solo in alcune sindromi - Se compare in epoca post-puberale o Involuzione di caratteri sessuali secondari o Sintomi e segni aspecifici: ▪ Diminuzione della libidio ▪ Disfunzione erettile ▪ Ridotte erezioni spontanee notturne e mattutine ▪ Ridotto volume dell’eiaculato ▪ Infertilità ▪ Ridotta peluria pubica, ascellare e della barba ▪ Ginecomastia ▪ Ridotta concentrazione ▪ Tono dell’umore depresso ▪ Disturbi del sonno ▪ Irritabilità ▪ Ridotta attività, stanchezza, apatia ▪ Pelle secca e arida ▪ Atrofia muscolare e debolezza ▪ Obesità con adiposità viscerale ▪ Alterazioni metaboliche ▪ Ridotta densità minerale ossea, osteopenia, fratture, osteoporosi ▪ Anemia, pallore DISGENESIE DEI TUBULI SEMINIFERI Sindrome di Klinefelter: Incidenza – 1/500-1000 maschi Sintomi – Testicoli piccoli e duri, infertilità, ginecomastia, alta statura, poca barba, QI leggermente basso, fisico tendenzialmente femminile, pattern peli pubici femminile, atrofia testicolare Terapia – Indurre o ripristinare la virilizzazione (massa muscolare e peli corporei), libido, tono dell’umore e benessere, massa minerale ossea. Ridurre il rischio di malattie metaboliche/cardiovascolari - Terapia sostituiva ormonale con testosterone – Per via orale, intramuscolare o transdermica. Permette nell’ipogonadismo di migliorare gli aspetti positivi e ridurre quelli negativi dell’umore, ma negli uomini più anziani l’effetto è minore (non è efficace in uomini con depressione clinica). IPOGONADISMO FEMMINILE Quadro clinico conseguente al deficit della follicogenesi, della trasformazione luteinica e della steroidogenesi ovarica. - Patologie dell’ovaio – ipogonadismo primitivo o ipergonadotropo - Patologie dell’asse ipotalamo-ipofisi – ipogonadismo secondario o iponormogondaotropo - Altre cause – iperprolattinemia, iperandrogenismo o malattie tiroidee 16 La più frequente manifestazione clinica di un disordine della funzione ovarica è la comparsa di irregolarità mestruali: - Oligomenorrea – sanguinamento uterino a distanza di 35-90 gg per scarsa proliferazione endometrale ed assente trasformazione secretiva in condizioni di anovulazione, spesso cronica - Amenorrea – assenza di sanguinamento uterino da più di 90gg per mancata proliferazione endometriale per patologie dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio o in assenza di utero - Altre alterazioni: o In senso qualitativo ▪ Polimenorrea – Sanguinamento uterino <25gg dal precedente per sfaldamento endometrio proliferante e mancata trasformazione secretiva per assenza di progesterone in condizioni di anovulazione o In senso quantitativo ▪ Ipomenorrea – Sanguinamento molto scarso in un ciclo di durata normale ▪ Ipermenorrea o menorragia – eccessivo sanguinamento per quantità e/o durata in un ciclo di durata normale ▪ Metrorragia – sanguinamento molto abbondante al di fuori del normale momento mestruale AMENORREA IPOTALAMICA FUNZIONALE Caratterizzata da un’alterata secrezione di GnRH e provoca anoressia nervosa o amnorrea da esercizio fisico. L’attività di FSH ed LH torna a livelli prepuberali. L’asse gonadica e il sistema riproduttivo femminile sono assai sensibili a stress fisici o psichici, le anomali di traducono in menarca ritardato, amenorrea o oligomenorrea. Fattori responsabili (ipotesi): - Composizione corporea - Stress fisico - Bilancio energetico DIGENESIE GONADICHE Sindrome di Turner: Incidenza – 1/4.000 Sintomi – Amenorrea primaria, dismorfismi, statura bassa, bassa linea dei capelli, caratteristici lineamenti, costrizione aorta, capezzoli piccoli, poco seno, struttura gonadica poco sviluppata, assenza di mestruazione Terapia – Ormonale sostitutiva con estroprogestina. Trattamento per 20-25gg/mese con finalità di riprodurre la ciclicità fisiologica degli ormoni sessuali femminili, ristabilire i feed-back centrali e i flussi uterini ciclici. Non è indicata la pillola anticoncezionale come terapia sostitutiva. Varie sono le vie di somministrazione (orale, vaginale, spray nasale. Effetti della terapia – Riduzione depressione in fase premenopausa, non in postmenopausa. 17 DISFORIA DI GENERE DISTINZIONE FONDAMENTALE - SESSO – Considera il criterio biologico, le caratteristiche anatomiche e fisiologiche che indicano se si è maschi o femmine - GENERE – Costrutto culturale, variabile fluida che cambia e si modifica in contesti ed epoche diverse La differenziazione sessuale avviene per SRY che induce lo sviluppo di testicoli a 7-8 settimane di gestazione. Producono Testosterone e DHT che inducono la differenziazione degli altri organi genitali del sistema riproduttivo maschile. AMH poi causa la degenerazione dei dotti di Muller nel maschio IDENTITA’ DI GENERE La percezione di sé come maschi o come femmine. L’unità e la persistenza della propria individualità maschile e femminile. AUTORAPPRESENTAZIONE. Entro i primi 3 anni di vita si svilupperebbe quello che Stoller chiama “Nucleo dell’identità di genere” cioè il convincimento primitivo, preverbale, stabile nel tempo ed evidente nel comportamento, dell’appartenenza al genere sessuale maschile o femminile. Il sentirsi maschio o femmina è una dimensione connessa a fattori molteplici: biologici, psicologici, socio- culturali. RUOLO DI GENERE Espressione esteriore dell’identità di genere. Tutto ciò che una persona dice o fa per indicare agli altri o a se stesso il grado della sua femminilità mascolinità o ambiguità. La costruzione della nostra identità di genere è un processo che non ha mai fine, rispetto al quale noi dobbiamo continuamente negoziare e rinegoziare sia la dimensione intrapsichica che relazionale. ORIENTAMENTO SESSUALE Modalità di risposta ai diversi stimoli sessuali. L’omosessualità è una variante naturale del comportamento umano. E’ stata cancellata nel 1973 da DSM e nel 2000 l’APA produce un documento in cui si disconosce qualsiasi trattamento psichiatrico basato sull’assunto che l’omosessualità sia un disturbo mentale e mirato a indurre il paziente a modificare il proprio orientamento sessuale. LA PERSONA TRANSESSUALE Un individuo che sente di appartenere ad un genere diverso rispetto al sesso biologico e che, molto spesso, persegue l’obiettivo di un cambiamento del proprio corpo attraverso interventi medico-chirurgici,. Presenta un quadro di normalità dal punto di vista cromosomico, ormonale e somatico. Terminologia: - Transessuale – Colui che cerca di cambiare o che hanno cambiato caratteristiche sessuali - Transgender – Onnicomprensivo e include tutti coloro che ritengono il proprio genere diverso da quello loro assegnato alla nascita - Genere non-conforme – Identità di genere di una persona o ruolo di genere che si differenzia dalle norme culturali comuni per una persona di un determinato sesso - Disforia di genere – sofferenza causata da una discrepanza tra l’identità di genere di una persona e il sesso assegnato alla persona alla nascita 20 - Omosessualità omofobica - Schizofrenia - Disturbo di personalità borderline con gravi problemi dell’identità di genere REALTA’ ITALIANA Legge 164/1982 – Norme in materia di rettificazione di attribuzione del sesso – Autorizza la riattribuzione attraverso il trattamento medico e chirurgico necessario e la conseguente variazione del nome proprio e del sesso anagrafico sul registro di nascita Art.1 – La rettificazione si fa anche in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato nell’atto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali. D.Leg 1/09/11 n.150 – I professionisti stilano delle relazioni sul percorso effettuato. Queste verranno utilizzate a supporto della richiesta di autorizzazione all’intervento chirurgico cje deve essere inoltrata al Tribunale competente per residenza. Il giudice accettando può decidere se concedere autorizzazione. A valle dell’effettivo svolgimento dell’intervento chirurgico, viene effettuato un secondo ricordo, col supporto della cartella clinica che attesti l’avvenuto intervento, per ottenere, sempre dal Tribunale, la rettifica dei dati anagrafici. Tuttavia a seguito di un pronunciamento della corte costituzionale si è messa in discussione la questione di legittimità costituzionale dell’art.1 in quanto limitante nel riconoscimento dell’identità di genere. In Italia molte sentenze negli ultimi anni hanno permesso a soggetti con DG di ottenere adeguamento dei dati anagrafici senza intervento RCS, quindi ad oggi è possibile ottenere cambio anagrafica senza trattamento chirurgico. PERCORSO ENDOCRINOLOGICO I soggetti chiedono al medico/endocrinologo di poter acquisire sembianze del sesso desiderato perdendo totalmente caratteristiche del proprio sesso biologico. Richieste specifiche per ciascun sesso biologico. L’endocrinologo: - Verifica le condizioni generali di salute e valuta eventuali rischi connessi con la somministrazione ormonale - Realizza la trasformazione dell’aspetto fisico richiesta dalla persona che compie la conversione - Rende possibile una vita reale nelle sembianze del sesso desiderato - Dopo gonadectomia deve garantire un’adeguata terapia ormonale sostitutiva Le richieste possono riguardare la full transition o la hormone supplementation. L’equipe psico decodifica le richieste e collabora con endocrinologo allo scopo di poterle interpretare correttamente. Processo di femminilizzazione – Decremento crescita peli, seno, pelle morbida, distribuzione grasso, cambio voce, decremento erezione Processo di mascolinizzazione – Fine mestru, barba, voce profonda, massa muscolare, ridistribuzione grasso, atrofia del seno GENDER AFFIRMING HORMONES L’endocrinologo, valutati i criteri inclusione (Persistente disforia, caapcità di prendere decisioni, maggiore età e salute mentale), verifica condizioni di salute e valuta rischi per terapia ormonale. Lo scopo è bloccare secrezione di androgeni nel maschio e di estrogeni nella femmina. 21 Si utilizzano anti-androgeni (steroidei, non-steroidei, azasteroidi) ed estrogeni (estradiolo) per MtF, testosterone di FtM. Il dosaggio ormonale dipende da livelli di testosterone ed estradiolo nel sangue. Evitare over o sottodosaggio. EVITARE AUTODOSAGGIO Degli obiettivi, alcuni non sono ottenibili come il cambio della voce o nelle donne l’atrofia del seno, altri parzialmente ottenibili come la ridistribuzione del grasso corporeo. In ogni caso ci vogliono anche 3 anni per ottenere dei cambiamenti. I livelli ormonali comunque non sono l’obiettivo, in quanto il benessere della persona trans è derivante dall’estetica, non dall’ormone in sé. Nella scelta della terapia ormonale si deve anche prendere in considerazione: - Richieste del paziente - Fertilità - Rischi RISCHI Un uso ridotto di estradiolo può portare a un disturbo tromboembolico nelle femmine e a un eritrocitosi nei maschi. Aumenta, anche se di poco il rischio di sviluppare tumore a mammella, prostata, ipofisi ed encefalo nelle MtF, della mammella, ovaio ed endometrio nelle FtM. Per questo è raccomandabile uno screening per il cancro. FERTILITA’ La maggior parte degli uomini e delle donne transessuali sono in età riproduttiva al momento della transizione e hanno relazioni successive alla transizione. Dovrebbero essere incoraggiate a prendere in considerazione la problematica della fertilità prima di iniziare la terapia ormonale di conversione. La fertilità indotta nel transwoman è derivante da maturazione spermatozoi che si riduce nell’eiaculato fino alla scomparsa e dalla scomparsa di erezioni del pene. Nel trasmen gli androgeni provocano la degenerazione microcistica dei follicoli. E’ una condizione reversibile se si sospendono i trattamenti CHIRURGIA - Sex change operation - Sex reassiignment surgery - Gender Reassignment surgeryu - Gender Confirmation Surgery - Gender Affirmation Surgery - Bottom Surgey Al posto della mastectomia un’alternativa dolorosa per l riduzione del seno è il chest binding. TERAPIA ORMONALE POST GONADECTOMIA Serve per mantenere nel tempo i caratteri acquisiti evitando l’ipogonadismo e le sue complicanze. Quindi estrogeni per MtF e testosterone per FtM. Valutazioni cliniche annuali per valutazione del compenso gonadico di follow up. 22 ORMONI E STATO PSICHICO PSICONEUROENDOCRINOLOGIA Comprende: sistema immunitario, psiche, sistema nervoso, sistema endocrino. MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE IN ENDOCRINOPATIE Molte patologie endocrine si associano a sintomi psichiatrici: - Sindrome di Cushing – 50-80% manifesta disturbi psichiatrici - Morbo di Addison – Depressione, Sindrome da Sofferenza Cerebrale, Psicosi Gli effetti sono derivanti dalle alterazioni di GC a livello ippocampale: - Deplezione GC – Degenerazione apoptotica cellule del giro dentato dell’ippocampo con perdita delle connessioni sinaptiche. Effetto antagonizzato da agonisti GR - Eccesso GC – Neurodegenerazione e soppressione neurogenesi in cellule CA1, CA3, giro dentato a livello ippocampale. Inibizione dei fattori di crescita neuronali. Effetto antagonizzabile. Questi processi portano ad alterazioni delle funzioni cognitive, emotive, affettive e alterazioni del meccanismo di feed-back. IPERPROLATTINEMIA Nel 10-20% dei casi si associano disturbi psicologici i cui più comuni sono ostilità e depressione. Completa normalizzazione in terapia con DOPA-agonisti. Al contrario, l’assunzione di antipsicotici diminuisce la dopamina aumentando prolattina e peggiorando le condizioni cliniche: nel breve termine ipogonadismo, disfunzione sessuale, ginecomastia; nel lungo termine aumento ponderale, osteoporosi, aumento del rischio del cancro, effetti cardiovascolari e depressione. Questo è uno degli scogli per la cura della schizofrenia. Benchè sia stato dimostrato che gli antipsicotici possono indurre HPRL, recenti studi hanno osservato come HPRL potrebbe essere preesistente nei pazienti in cura con antipsicotici. 25 Terapia: - CRH antagonisti - GR agonisti Esiste una proteina trasportatore degli steroidi presente sulla BEE e nelle cellule nervose. Controlla l’accesso di cortisolo al cervello. Gli antidepressivi inibiscono l’azione di questa molecola e facilitano l’accesso di cortisolo, potenziando il controllo retroattivo dei glicocorticoidi e riequilibrano l’iperattività dell’asse HPA. Depressione e Asse HPT: In questo caso si va a verificare il TSH, un possibile ipotiroidismo sublinico o mild. - T4 normale o aumentato - T4 si riduce con miglioramento della depressione - Elevata T4 – indicatore favorevole di risposta agli antidepressivi - Ipotesi patogenetica di aumento T4 nella depressione: effetto di stimolo su TRH ipotalamico da parte dell’aumento di cortisolo. - T3 normale o abbassato - Possibile effetti iponutrizione – sindrome da basso T3 - Più spesso livelli circolanti di T3 normali accanto a T4 elevati: ipotesi di ridotta conversione T4 in T3 per ridotta attività di enzimi desiodasi presenti anche nel cervello - TSH normale o ridotto secondo alcuni, elevato secondo altri - Picco notturno di TSH ridotto o assente Ormoni tiroidei e depressione: Ipotesi: - Basso tono 5HT – Porta ad un aumento di tutto (TSH, TRH, T3, T4) - I pazienti con depressione presentano un ipotiroidismo cerebrale con basso 5HT. Esiste una proteina che facilita trasporto di ormoni tiroidei dal sangue al cervello. E’ più affine per T4. E’ stato documentato che enlla depressione questa proteina è in quantità ridotta e puù determinare disponibilità ridotta di T4 nel cervello. Ripercussione su 5HT, attivazione TRH e successiva poca risposta di TSH a TRH - Depressione come deficit relativo catecolaminergico – ormoni tiroidei hanno maggior sensibilità e funzione beta recettori IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Associato a disturbi depressivi, sonnolenza e apatia. Nel 15-20% dei soggetti depressi si riscontra. Prevalenza tiroidite autoimmune nella depressione e più alta rispetto a popolazione generale. Scarsa risposta a psicofarmaci. 26 ELEMENTI DI ANDROLOGIA E CORRELATI DI PSICOSESSUOLOGIA ANDROLOGIA E’ la branca della medicina che si occupa della salute maschile intesa come atttività sessuale, fertilità e salute generale. L’andrologo si occupa quindi di metabolismo, endocrinologia, psicologia, sociologia, genetica, seminologia, e microbiologia. Patologie andrologiche: - Infertilità - Ipogonadismo - Tumori testicolari - Disturbi della sessualità – eiaculazione precoce, disturbo di erezione - Rare come Sindrome di Klinefelter L’informazione sessuale nei maschi deriva per lo più da amici e media, meno da libri, genitori, medici e insegnanti. La prevenzione è importante e manca una cultura diffusa sull’esistenza e necessità di uno specialista che si occupi della salute del maschio. Abolita la visita di leva è venuta meno l’unica forma di screening andrologico previsto per i giovani. L’informazione, insieme alla prevenzione, possono ridurre le patologie di oltre il 50%. - Prevenzione primaria – ridurre incidenza malattia rimuovendo determinanti che la causano - Prevenzione secondaria – Identificare la patologia precocemente - Prevenzione terziaria – ridurre gravità di malattia instaurata STORIA ANDROLOGIA - 1850 aC – Papiro di Kahen – Più antico testo di medicina occidentale che affronta sessualità - 1792 aC – Codice di Hammurabi – Norme che regolano attività sessuale - Grecia – Esaltazione figura femminile nel periodo arcaico. Rapporto sessuale è rapporto di potere. Bisessualità, pedofilia educativa - Roma – Importanza del ruolo attivo nel rapporto sessuale, sinonimo di potere e virilità - Cristianesimo – Si formalizza il senso di colpa. Sessualità rivolta a procreazione - Medioevo – Sacro si intreccia al profano - Umanesimo-Rinascimento – Attenzione sull’uomo, rivalutazione figura femminile, nudo nell’arte - 1585 – Meccanismo vascolare erezione (dimostrato nel 1668) - 1855 - Roubaud – Prima descrizione scientifica del coito - 1871 – Darwin – Pulsione sessuale come motore dell’evoluzione animale - 1898 – Ellis – Fondatore della sessuologia moderna, fa della sessualità umana l’oggetto della sua ricerca scientifica dal punto di vista biologico e sociologico - 1905 – Freud – Struttura pulsionale - 1907 – Bloch – Padre della sessuologia multidisciplinare che aggiungeva materie oltre a medicina - 1912 – Jung – Prende le distanze da Freud - 1919 – Prima rivista scientifica di sessuologia e primo congresso - 1930 – Reich – Teoria sessuoeconomica, repressione sessuale e oppressione sociale - 1935 – Mead – Sesso e temperamento in tre società primitive, svolta antropologica - Kinsey – Abitudini sessuali dimostrano che disfunzioni sono molto frequenti e rappresentano un problema di rilevanza sociale. I rapporti Kinsley sono tra i libri scientifici più influenti e di successo del XX secolo. E’ lui il primo a dire che la natura sessuale di ogni persona è unica e quindi il termine 27 normale non è rilevante qunado si parla della sessualità umana. Esiste o comune o raro. Ancora oggi è una nozione radicale - 1966 – Masters & Johnson – Aprono la strada alla terapia di coppia. L’atto sessuale entra in laboratorio e sviluppano una tecnica terapeutica volta a risolvere i problemi sessuali. Definiscono quattro fasi (eccitazione, picco, orgasmo, risoluzione), ma hanno una concezione bifasica definita da eccitazione (parasimpatico) e orgasmo (simpatico) - 1974-1979 – Kaplan – Evidenza l’importanza dell’elemento Desiderio prima passato inosservaot e scontato. Senza desiderio il sesso costituisce un fenomeno corporaleprivo di significato epr la persone. Il desiderio è creatività, necessaria all’espletamento di un’attività sessuale soddisfacente. Ha quindi una concezione trifasica lineare della funzione erotica che aggiunge il desiderio prima dell’eccitazione - Anni 70 – Sorgono scuole e istituti di sessuologia e iniziano congressi e vengono pubblicati libri - 1980 – Pasini e Abraham – Transazionalità di tre elementi. Concezione trifasica circolare della funzione erotica. Inoltre viene descritto un altro elemento chiave della sessualità: il piacere. Il piacere erotico è indispensabile alla realizzazione della sessualità, come il desiderio, non è costante e scontato nell’atto sessuale. La sua mancanza è il grado di desessualizzare anche il gesto più genitalmente coinvolgente. Il piacere di norma accompagna, potenzia ed erotizza le tre fasi della reazione sessuale da cui esso scaturisce. Desiderio, eccitazione, orgasmo e piacere costituiscono la reazione sessuale o funzione erotica. La sessualità però non è limitata alla funzione erotica, perché coinvolge necessariamente e massicciamente tutta la persona: è condizionata da fattori psichici e relazionali da cui essa non può prescindere. Il problema sessuale dagli anni 80 rimaneva sostanzialmente visto come un problema dell’individuo, quando in realtà è un problema di coppia. Negli anni 90 la relazione di coppia è balzata al primo posto tra i valori legati alla sessualità studiati dagli psicosessuologi. Gli elementi costitutivi della sessualità diventarono tantissimi: deisderio, eccitazione, orgasmo e piacere rimanevano; ma si aggiungevano ad essi identità, affetti, relazione, creazione e amore. La scomposizione artificiosa della sessualità in varie sottoidentità, utile nella clinica, non deve eludere la sostanziale e indivisibile unità della persona e della sessualità. Quando un elemento viene toccato, anche gli altri ne risentono. La sessuologia clinica moderna è il punto di arrivo di un’evoluzione di parecchi decenni molto controversa. Anche se il campo specifico riguarda la funzione erotica con i quattro elementi principali, non può prescinfere la conoscenza degli altri cinque. Il comportamento sessuale è il risultato di una componente mentale e di una organica. Solo l’appropriato e adeguato funzionamento di questi due mondi consente il raggiungimento di una vita sessuale soddisfacente. Se questa realtà non viene raggiunta, si verificano comportamenti sessuali disfunzionali per il soggetto. SALUTE SESSUALE L’integrazione degli aspetti somatici, affettivi, intellettivi e sociali dell’essere sessuato che consentono la valorizzazione della persona, della comunicazione e dell’amore. Dichiarazione sulla salute sessuale per il millennio: - Riconoscere, promuovere, assicurare di proteggere i diritti sessuali per tutti - Sostenere avanzamento verso una parità di genere 30 Test di laboratorio: - Testosterone - Quadro lipidico - Glicemia - FSH/LH - Creatinina - PRL - PSA - Tiroide Cause della disfunzione erettile: - 40% vascolare - 30% diabete - 6% problemi endocrini - 5% chirurgia pelvica o trauma - 3% neurologico - Cause psicologiche: o Scarsa conoscenza sessuale o Poche esperienze pregresse o Problemi relazionali o Credenze religiose o Abusi sessuali o Problemi mentali o Droghe o Pressioni sociali o Nuova relazione o Partner in menopausa Terapia DE: - Terapia psicosessuale e di coppia - Supplemento con testosterone - Cambiamento dello stile di vita – alcool, droga, fumo, obesità e sedentarietà - Terapia farmacologica: o Livello 1 – Fosfodiesterasi5 inibitori – PDE5 regola GMP o Livello 2 – Iniezioni intrauretrali e intracavernose. Effetto collaterale il priapismo o Livello 3 – Terapia protesica con Vacuum Device 1998 – La rivoluzione del Viagra DISFUNZIONI EIACULATORIE - Eiaculazione retrograda - Eiaculazione gocciolante - Eiaculazione dolorosa - Emospermia - Eiaculazione precoce - Anorgasmia - Anestesia eiaculatoria 31 L’eiaculazione è l’insieme dei fenomeno finalizzati alla progressione dei componenti dello sperma nelle vie seminali. E’ un’esperienza sensoriale corticale associata alle contrazioni della muscolatura degli organi sessuali. Spesso vi è associazione temporale tra eiaculazione e orgasmo, ma: - Ci può essere eiaculazione senza orgasmo (anestesia eiaculatoria) - Ci può essere orgasmo senza eiaculazione (dry ejaculation) - I due eventi si possono verificare in tempi diversi (eiaculazione disgiunta) Eiaculazione Precoce: Disfunzione sessuale caratterizzata da eiaculazione che si verifica in modo persistente o ricorrente, in seguito a stimolazione sessuale minima o quasi sempre entro 1 minuto o 3 minuti dalla penetrazione. Incapacità a ritardare l’eiaculazione con conseguenze personali negative come stress, disagio, frustrazione e/o rifiuto dell’atto sessuale. Recenti studi propongono per la diagnosi di considerare il tempo di latenza eiaculatorio intravaginale: - IELT<1m – EP - IELT>1m – Probabile EP Classificazione: - A seconda dell’epoca di insorgenza del disturbo o Primaria o lifelong – presente dall’inizio dell’attività sessuale o Secondaria o acquisita – si sviluppa dopo un periodo di funzionalità normale - A seconda del momento di presentazione o Ante Portam – quando eiaculazione si presenta prima della penetrazione o Intra moenia – Quando si manifesta durante la penetrazione - A seconda della frequenza o Assoluta – EP indipendente dal partner e dalla situazione o Relazionale – Si presenta solo con determinati partner e determinate situazioni Cause: - Neurologiche – SM, spina bifida, tumore corde spinali, trauma cerebrale - Endocrinologiche – ipertiroidismo, diabete mellito, sindome metabolica, poco desiderio sessuale, disfunzione erettile, iperprolattinemia - Urologiche – Prostatite acuta o cronica, frenulo corto - Indotto da droghe amfetamine, dopamino-agonisti Diagnosi: Questionario PEPT (premature ejaculation diagnostic tool) con 5 domande: - <8 – No EP - 9-10 – probabile - >11 – EP 32 Trattamento: - Terapia non farmacologica con approccio psicosessuologico o Sexual counseling – Favorisce insight e suggerimenti come aumentare frequenza dei rapporti per ridurre tensione, tenere rilassato lo sfintere anale durante penetrazione per ridurre pressione endopelvica, posizioni nei rapporti per ridurre tensione muscolare o Terapia comportamentale o mansionale – Tecnica squeeze più focalizzazione sessuale, tecnica stop and start - Terapia farmacologica: o PDE5 inibitori se DE associato o SSEI off label o Anestetici locali come creme o condom ritardanti Serotonina e controllo dell’eiaculazione: Controllo sovraspinale del riflesso eiaculatorio comprende area preottica, nucleo paraventricolare, grigio periacqueduttale, amigdala. Il nucleo paragigantocellulare esercita un controllo inibitorio tonico sull’eiaculazione. La serotonina è considerata il neurotrasmettitore chiave coinvolto nel controllo del processo. La dapoxetina è un SSRI simile alla fluoxetina che aumenta i livelli di serotonina ed è un farmaco on demand. ALTERAZIONI PSICONEUROENDROCINOMETABOLICHE NEI DCA E OBESITA’ DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA) - Anoressia Nervosa – 8/100.000 - Bulimia Nervosa – 13/100.000 - Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating) - Pica - Disturbo di Ruminazione - Disturbo dell’Alimentazione Evitante/Restrittivo Prevalenza nel sesso femminile (solo 15% maschi). Esordio tra 12-25 anni con due picchi a 14 e 18 per quanto riguarda AN, tra 14-35 per BN. Negli ultimi anni si sta anticipando l’età di esordio. Nessuna predilezione per il ceto sociale. MODELLO BIOPSICOSOCIALE La predisposizione e vulnerabilità biologica si interseca ai fattori familiari ed ambientali nell’insorgenza di malattia. Il comportamento alimentare è altamente regolato sia nell’uomo che nell’animale ed i meccanismi che lo regolano cono rimasti pressocchè invariati nei secoli. La regolazione del CA è finalisticamente volta all’accumulo di depositi genetici e alla ricerca di cibo. L’energia non può essere né creata né distrutta, ma può essere convertita da una forma all’altra. L’ipotalamo fu inizialmente considerato come il centro regolatorio del CA. In particolare la parte ventromediale era il centro della sazietà, quella laterale il centro della fame. Esistono però vie neuronali che 35 - Deficit attenzione o cognizione - Deficit accrescimento in pubertà Dosi di rhGH 5 volte superiore al trattamento per deficienza di GH non aumentano IGF-1 e non alterano lo stato dell’AN. Anche se il peso era simile in entrambi i gruppi alla fine dello studio, la perdita della massa grassa osservata negli rhGH suggerisce che rhGH non produce effetti terapeutici per AN. GHRELINA La ghrelina è un peptide dello stomaco che rilascia GH. Attività biologiche: - Neuroendocrine – Secrezione, GH, PRL, ACTH - Centrale – Assunzione di cibo e influenza sul sonno - Periferiche – Motilità gastrica, influenza su funzioni del pancreas, gonadi, attività cardiovascolare e proliferazione cellulare GHRH stimola il rilascio di GH aumentando i livelli di cAMP, mentre GHSs stimola rilascio di GH dai recettori GHS che aumentano il livello di calcio. Il ligando endogeno per i recettori GHS non era noto fino alla scoperta della ghrelina. La ghrelina si è scoperto indurre adiposità e aumentare l’assunzione di cibo e la secrezione di GH. I livelli di ghrelina plasmatica è maggiore in soggetti anoressici, minore in soggetti obesi. La ghrelina lega lo stomaco al cervello, aggiustando il bilancio energertico. Il fasting aumenta la secrezione di Ghrelina, aumentando le scorte energetiche di cibo, mentre l’assunzione di nutrienti diminuisce la ghrelina e diminuisce il consumo energetico. 36 IL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE Gli endocannabinoidi sono sitentetizzati a richiesta da precursori lipidici nella cellula postsinaptica. Attivano i recettori CB1 a livello presinaptico (ruolo nel bilancio energetico e nel metabolismo lipidico e glucidico), poi vengono immediatamente degradati. Inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori. A livello centrale il sistema EC modula il comportamento alimentare dell’animale. Infatti i livelli ipotalamici di endocannabinoidi aumentano in situazioni di deprivazione di cibo e si riducono quando l’animale viene alimentato. L’assenza di recettori CB o il loro antagonista induce sazietà nell’animale? La somministrazione di endocannabinoidi nel nucleo ventromediale dell’ipotalamo o nel nucleo accumbens promuove l’assunzione di cibo in animali sazi, che invece è bloccata dall’antagonista. Maggiori livelli di endocannabinoidi sono stati trovati nel plasma di persone anoressiche o con binge eating, ma non in persone che soffrono di bulimia nervosa. Meccanismi compensatori o adattivi generano cambiamenti in GH/IGF1, HPA e assi gonadicha e tiroidea, ma anche in leptina, ghrelina, obestatina ed endocannabinoidi. Queste alterazioni giocano un ruolo patogenetico e mantengono il disturbo. SEMANTICA DELL’ALIMENTAZIONE - Appetito – Desiderio di cibo – piacevole - Fame – Bisogno di qualsiasi cibo – poco piacevole - Pienezza – Fine del bisogno di cibo nel contesto del pasto - Sazietà – Mancanza di fame prolungata dopo il pasto ASSE INTESTINO CERVELLO Segnali di sazietà sono controllo a breve termine, mentre il segnale di adiposità è un controllo a lungo termine. Esistono: - Neuroni oressanti – NPY, AgRP - Neuroni anoressanti – Pomc/Cart Zone principali ipotalamo: - Dal nucleo arcuato – Proiezioni neuronali verso altri nuclei ipotalamici, da cui partono vie efferenti che, mediate dal sistema nervoso autonomo e da ormoni, trasmettono le conseguenti risposte alla periferia - Area ipotalamica laterale (LHA) – Se stimolata induce fame - Nucleo Ventromediale (VMN) – Se stimolano induce sazietà Fattori bioumorali coinvolti nel controllo dell’alimentazione: - Ormoni – Glicocorticoidi, aldosterone, estrogeni, insulina, CCK, GLP-1, PYY, Ghrelina - Citochine – Leptina, Resistina, Adiponectina - Neuropeptidi – NPY, ghrelina, oppioidi, EC, GHRH, CRH, Orexina - Nutrienti ematici – Glucosio, acidi grassi, aminoacidi, corpi chetonici - Neurotrasmettitori – Noradrenalina, dopamina, serotonina, GABA, NO CONTROLLO A BREVE TERMINE 37 Segnali di pienezza/sazietà: - Secreti durante i pasti danno sensazione di pienezza - Riducono dimensioni dei pasti - Interagiscono con altri controllori della dimensione del pasto CONTROLLO A LUNGO TERMINE Segnali di adiposità sono ormoni i cui: - Livelli circolanti sono relativamente costanti e proporzionali alla massa adiposa - Effetti sono una regolazione del peso corporeo su intervalli a lungo termine Giocano un ruolo nel lungo termine: - Insulina, Leptina, Resistina e Corticosteroidi - Metabolismo energetico, accumolo adiposo, crescita, angiogenesi e proliferazione cellulare OBESITA’ L’obesità è una condizione clinica caratterizzara da un eccesso di tessuto adiposo (componente ipertrofica) e/odi numero degli adipociti (componente iperplastica). Il tessuto adiposo costituisce circa il 10% della massa corporea di un normale bambino alla nascita. Nell’uomo adulto la percentuale di tessuto adiposo è dell’ordine di 15-20% mentre nella donna raggiunge il 40%. BMI – Indice di Massa Corporea: - Sottopeso - <18 - Normale – 18-24 - Sovrappeso – 25-30 - Obesità moderata – 30-35 - Obesità severa – 35-40 - Obesità grave - >40 40 Per tutti questi motivi, un BMI alto è associato ad una mortalità più elevata. Alterazioni endocrine: - Iperinsulinismo e diabete mellito - Anomalie di funzione surrenalica - Alterazione funzione gonadica - Iposecrezione di GH Diagnosi: - Entità di distribuzione del tessuto adiposo - Comportamento alimentare - Stile di vita - Rischio cardiovascolare e altre complicanze Terapia: - Dieta - Attività fisica e modificazione dello stile di vita - Terapia farmacologica - Chirugia Scopi della terapia sono il calo ponderale e il successivo mantenimento del peso monitorando BMI, circonferenza e fattori di rischio nel corso del tempo. Terapia comportamentale: - Self monitoring di abitudini alimentari - Gestione dello stress - Controllo degli stimoli (cibi sani, niente ipercalorici, evitare situazioni di iperalimentazione) - Gestione problematiche personali che indirizzano alla gratificazione alimentare Terapia farmacologica: - Orlistat (Xenical) – E’ un derivato della lipostatina, un inibitore naturale della lipasi pancreatica. E’ un farmaco specifico per il trattamento dell’obesità e agisce ostacolando l’assorbimento dei gassi provenienti dall’alimentazione, riducendo apporto calorico nel conteso di una dieta ipocalorica. - Saxenda – In abbinamento a dieta ipocalorica per persone con BMI>30 in comorbidità con diabete di tipo II. Causa effetti collaterali come ipoglicemia, costipazione, nausea, vomito BINGE EATING DISORDER (BED) - Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata, caratterizzati dal mangiare in un limitato periodo di tempo una quantità di cibo molto più ampia rispetto alla norma e dalla perdita di controllo sul cibo - Episodi di abbuffate associati con 3 o più dei seguenti elementi: o Mangiare molto velocemente o Sentirsi spiacevolmente pieni o Mangiare grosse quantità di cibo anche se non affamati o Mangiare di nascosto per la consapevolezza e la vergogna di ingerire esagerate quantità di cibo o Provare disgusto senso di colpa e depressione al termine dell’abbuffata - Presenza di disagio riguardo il disturbo alimentare 41 - Gli episodi di abbuffata possono avvenire a cadenza settimanale o più con durata di almeno tre mesi - L’abbuffata non è associata o seguita da condotte compensatorie/eliminatorie quali vomito, abuso di lassativi o diuretici, intensa attività fisica, come si verifica invece nella bulimia nervosa e in alcune forme di anoressia nervosa Epidemiologia: - Popolazione Generale – 1-2% - Obesità – 30% dei soggetti obesi possono avere DCA - Insorgenza in adolescenza o età adulta - 65% donne Fattori patogenetici: - Genetici – Gene per recettore di melanocortine - Biologiche – ghrelina, leptina, endocannabinoidi - Sociali – importanza dell’aspetto fisico nelle dinamiche sociali e lavorative - Familiari α-MSH (Melanocortina): Ormone melanocita-stimolante che stimolazione della pelle ma non solo. Ha un ruolo regolatorio nell’immunità e nel controllo del comportamento alimentare. Si lega al recettore melanocortina-4 (MC) ed entra nel circuito di regolazione del food intake: effetto anoressante. Mutazioni di questi recettori determinano obesità genetica. Nei BED c’è alta prevalenza rispetto alla popolazione generale divarianti del gene del recettore della melanocortina-4. Comorbidità mediche dei BED: - Ipertensione - Ridotta tolleranza a zuccheri e diabete - Dislipidemia - Cardiopatia ischemica - Stroke - Colelitiasi - Esofagite e gastrite erosiva - Insufficienza respiratoria - Sleep apnea Comorbidità psichiatriche: - Depressione - Ansia - Disturbi di personalità - Dipendenze Il BED si sospetta quando un soggetto obeso tende ad isolarsi, si limita a mangiare quando in gruppo, non ama parlare delle sue abitudini alimentari e presenta un umore depresso. L’accesso ad un centro per DCA avviene per consiglio del medico, di conoscenti o amici, di parenti oppure per scelta personale sulla base di informazioni ottenute dai media. 42 Nei centri esiste una multidisciplinarietà formata da: psicologo, psichiatra, dietologo, dietista, endocrinologo, infermiere. Terapia: - Psicoterapia educativa - BCE di gruppo o individuale - Terapia farmacologica – antidepressivi SSRI, anoressanti centrali - Terapia dietetica ed educazione alimentare - Esercizio fisico NIGHT EATING SYNDROME - Scarso appetito a colazione e durante il giorno - Maggior parte del cibo introdotta dopo cena - Risvegli notturni e consumo di spuntini - Senso di ansai e depressione - Insonnia - Carboidrati come cibo preferito - Nessun binge eating, ma spuntini ripetuti - Senso di colpa per comportamento Ne sono affetti il 6% degli obesi, ma è ancora da definire DCA o disturbo del sonno. BULIMIA NERVOSA Epidemiologia: - Progressivo aumento - Prevalentemente femmine - Esordio a 20 anni Diagnosi: - Ricorrenti abbuffate - Inappropriate condotte compensatorie per prevenire aumento di peso (almeno una volta alla settimana per tre mesi) - Livelli di autostima influenzati da forma e peso Sottotipi: - Con condotte di eliminazione - Senza condotte di eliminazione Ipotesi patogenetiche: - Strutture di personalità con scarso controllo degli impulsi - Instabilità affettiva ed emotiva - Dipendenza psicologica da sostanza con condotta di abuso - Disfunzioni neurotrasmettitoriali-neuroendocrine Quadro Clinico: - Ingestione di grandi quantità di cibo, ma mantenimento del peso normale attraverso vomito. - Squilibri elettrolitici ed alterazioni ECG