Appunti Medicina Interna, Appunti di Medicina Interna

Scarica Appunti Medicina Interna e più Appunti in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 5 Ottobre 2023 Lezione 1 Esame scritto con 2 domande aperte Libri: Medicina Interna, Renato Massini; Compendio di Medicina interna, Liberato Aldo Ferrata. Tromboembolismo venoso Trombosi venosa profonda —> formazione di trombi di fibrina a livello del sistema venoso profondo —> solitamente negli arti inferiori (95%), raramente negli arti superiori o altri distretti Tromboembolia polmonare —> occlusione improvviso totale di un vaso arterioso polmonare ad opera di materiale trombotico formatosi a livello del sistema venoso profondo (in genere degli arti inferiori) —> è una conseguenza della trombosi venosa profonda La trombosi è favorita dalla stasi vascolare —> si realizza nelle vene delle gambe per motivi idraulici —> il sangue nelle gambe deve risalire verso il cuore contro la forza di gravità Trombosi venosa profonda degli arti inferiori —> formazione ed accumulo in situ di materiale trombotico costituito da fibrina (piastrine e globuli rossi) a livello della parete di un vaso venoso profondo degli arti inferiori —> favorita dalla stasi vascolare La fibrina è il prodotto finale della cascata dell’emocoagulazione —> proteine del plasma che si attivano in maniera sequenziale con un meccanismo a cascata portando infine alla conversione del fibrinogeno in fibrina —> proteina insolubile che forma struttura reticolare che rappresenta la componente del coagulo Emocoagulazione plasmatica —> processo fisiologico che contribuisce al processo dell’emostasi La formazione di fibrina è il meccanismo alla base della formazione di trombosi venose profonde e di conseguenza di tromboembolie Nelle aree localizzate di stasi vascolare possono favorire un iniziale deposito di fibrina a livello della parete del vaso —> formazione di trombo di fibrina —> adesione attivazione e aggregazione in situ delle piastrine —> rilascio fattori procoagulanti —> ulteriore deposito di fibrina e ulteriore aggregazione piastrinica —> ostruzione al flusso e ulteriore stasi vascolare —> crescita incontrollata del trombo in senso prossimale —> può esserci un possibile distacco di materiale trombotico (embolo) —> l’embolo dalla vena dell’arto inferiore sale nella vena iliaca, nella vena cava superiore per arrivare nel cuore destro che pompa l’embolo dentro al polmone —> l’embolo si incastra e chiude il vaso arterioso polmonare e interrompe la circolazione del sangue —> la dimensione dell’embolo corrisponde alla dimensione del vaso ostruito e in base a questo si ha una differente gravita del quadro clinico —> piccolo: rami arteriosi più piccoli e distali, grande: arteria polmonare principale e le sue diramazioni Embolia polmonare —> ostruzione improvvisa e totale di un vaso arterioso polmonare da parte di u embolo dovuto da una trombosi venosa profonda La tromboembolia polmonare porta conseguenze sul sistema respiratorio —> ostruzione del vaso arterioso polmonare > mancata perfusione dei settori di polmone a valle dell’occlusione > essendo ventilato ma non perfuso e questo non è funzionale per gli scambi respiratori > insufficienza respiratoria > ipossia MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 5 Ottobre 2023 Lezione 1 arteriosa sistemica > ridotto apporto di ossigeno ai tessuti —> l’organismo cerca di aumentare la ventilazione delle zone di polmone non colpito (tachipnea) ma è inefficace per l’aumento di ossigeno ma aumenta l’eliminazione di CO2 (ipocapnia) Quadro dell’emogasanalisi arteriosa —> ipossiemia, desaturazione e ipocapnia Conseguenze sul sistema cardiovascolare —> aumento delle resistenze e aumento della pressione polmonare con conseguenza dilatazione e insufficienza del cuore destro mentre nel cuore sinistro arriva un ridotto afflusso, si ha una riduzione della gittata cardiaca e si ha una riduzione della pressione arteriosa sistemica e ipoperfusione dei tessuti periferici —> l’organismo cerca di compensare la riduzione della gittata cardiaca e della pressione arterioso aumentando la FC (tachicardia) —> può portare a sincope o nei casi più gravi a shock, arresto cardiaco e morte improvvisa —> riduzione del flusso coronarico associata ad aumentato lavoro del cuore destro e tachicardia: ischemia E’ un’emergenza medica con mortalità elevata Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare costituiscono il tromboembolismo venoso Il tromboembolismo è una delle principali cause di morte nel mondo occidentale, l’incidenza aumenta con l’età ma può colpire qualsiasi età E’ una malattia complessa e la patogenesi consiste nell’interazione tra fattori genetici multipli e fattori acquisiti multipli che interagiscono tra di loro nel determinare l’insorgenza della malattia (agiscono come fattori di rischio) Fattori di rischio acquisiti: -Interventi chirurgici soprattutto maggiori -Traumi maggiori e o fratture -Immobilizzazione prolungata -Neoplasie maligne -Patologie infiammatorie acute -Alcune patologie infiammatorie croniche -Terapia ormonale con estrogeni -Gravidanze e puerperio -Insufficienza valvolare venosa e varici venose arti inferiori Trombosi venosa profonda —> si manifesta con edema e aumento di volume dell’arto interessato, dolore locale spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli, arrossamento e/o aumento di temperature della cute dell’arto, crampi muscolari —> i sintomi e i segno sono aspecifici (lo stesso quadro clinico può essere causato da altre condizioni) e incostanti (non sono evidenti in tutti i pazienti, asintomatici) Diagnosi —> dosaggio del D-dimero, eco-color-doppler venoso con compressione, risonanza magnetica nucleare, angio-TAC Se il D-dimero aumenta è indice dell’attivazione della fibrinolisi e quindi della formazione di fibrina polimerizzata (trombi) —> non aumenta solo in presenza di tromboembolia, per questo ha una specificità molto bassa Il gold standard per fare diagnosi è l’eco-doppler con compressione —> il vaso venoso sano sotto compressione, si comprime a sua volta, se il vaso non è comprimibile è presente la trombosi venosa profonda MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 11 Ottobre 2023 Lezione 2 L’aPTT risulterà allungato se c’è carenza di fattori della coagulazione oppure in presenza di sostanze che agiscono come anticoagulanti L’uso dell’eparina non frazionata è piuttosto limitato —> pazienti con insufficienza renale, pazienti con embolia polmonare ad alto rischio in cui è necessario trattamento trombolitico, obesità Anticoagulante della terapia di lungo termine: -Anticoagulanti orali diretti (DOAC) —> inibitore diretto del fattore Xa —> somministrazione a dose fissa —> effetto anticoagulante fisso e stabile nel tempo —> non necessitano di monitoraggio continuo dell’intensità della terapia anticoagulante —> durata dell’effetto da 12 a 24 ore —> controindicati in caso di insufficienza renale grave, insufficienza epatica grave e gravidanza -Anticoagulanti orali dicumarolici o antagonisti della vitamina K —> anticoagulanti orali di vecchi generazione —> la vitamina K è essenziale per la sintesi di alcuni fattori della coagulazione —> questi antagonisti inibiscono la vitamina K —> la sensibilità a questi farmaci e quindi anche la dose da somministrare varia notevolmente sia da persona a persona, sia nella stessa persona in tempo differente —> necessitano di monitoraggio periodico dell’intensità dell’anticoagulazione e quindi della dose da somministrare per mantenere l’effetto terapeutico corretto —> controllo periodico mediante INR I DOAC hanno mostrato la stesso efficacia nella terapia a lungo termine del TEV rispetto agli antagonisti della vitamina K ma una minore incidenza di eventi avversi emorragici —> l’uso degli antagonisti della vitamina K va oggi riservato a casi selezionati Alcuni pazienti che presentano condizioni di rischio particolarmente elevato di recidiva di TEV dopo la sospensione della terapia anticoagulante necessitano di terapia anticoagulante estesa (a tempo indeterminato) con l’obiettivo prevenzione delle recidive di TEV a lungo termine MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 18 Ottobre 2023 Lezione 3 Sepsi Sepsi —> risposta infiammatoria acuta disregolata, incontrollata dell’organismo ad un infezione, con disfunzione d’organo generalizzata Shock settico —> sottotipo di sepsi a più elevata mortalità —> spesi + ipotensione marcata (calo della PA fino ad arrivare al collasso cardiocircolatorio) e iperlattemia marcata (aumento dei lattati nel plasma, insufficiente perfusione degli organi) nonostante un adeguato carico volemico Sepsi —> patologia acuta e correlata ad elevato tasso di mortalità il cui riconoscimento e trattamento precoce si associano ad un netto miglioramento della sopravvivenza —> emergenza medica Mortalità generale —> sepsi 10-20%, shock settico >40% Incidenza —> elevata, è una delle cause di morte più frequenti a livello globale, oltre a costituire un importante problema di salute pubblica associato a considerevoli costi sanitari Epidemiologia —> l’incidenza è in costante aumento —> aumento delle condizioni che rappresentano fattori di rischio —> aumento della vita media (età), aumento della sopravvivenza di pazienti con gravi patologie croniche che predispongono alla sepsi, aumento della proposizione di infezioni sostenute da germi multiresistenti, largo impiego di device intramuscolari e non, frequente ricorso a manovre strumentali invasive a scopo diagnostico o terapeutico, maggior utilizzo di terapie immunosoppressive La sepsi è spesso acquisita in comunità, ma è sempre maggiore la proporzione di sepsi acquisite durante il ricovero ospedaliero (incidenza altissima in terapia intensiva) o durante il soggiorno in strutture riabilitative o di lungo degenza La grande maggioranza di casi è sostenuta da infezioni batteriche ma possono essere responsabili anche miceti o virus —> la frequenza relativa dei batteri responsabili varia nel tempo —> le sepsi micotiche si verificano per lo più in pazienti immunocompressi o defedati (sono rare ma l’incidenza relativa è in aumento Sedi di focolaio infettivo primario più frequenti —> polmone, vie urinarie, tratto gastrointestinale, vie biliari —> spesso non si riesce ad identificare con certezza il sito primario di infezione Fisiopatologia Risposta infiammatoria incontrollata e sistemica dell’organismo ospite a componenti degli agenti patogeni responsabili del processo infettivo Infezione —> risposta infiammatoria con equilibrio tra fattori pro-infiammatori e anti-infiammatori —> si ha una risposta infiammatoria regolata e bilanciata che porta alla risoluzione del processo infettivo e al ripristino dell’omeostasi, riparazione tissutale e guarigione Sepsi —> rottura dell’equilibrio a favore dei fattori pro-immunitari —> risposta infiammatoria incontrollata, sregolata, eccessiva, disseminata e sistemica Disfunzione della microcircolazione sistemica: -Perdita del controllo del tono della microcircolazione —> diminuzione delle resistenze vascolari periferiche —> ipotensione -Trombosi diffusa a livello della microcircolazione —> CID MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 18 Ottobre 2023 Lezione 3 -Danno diretto dell’endotelio —> aumento della permeabilità capillare con fuoriuscita di liquidi nello spazio extravascolare —> ipovolemia funzionale —> ipotensione La disfunzione della microcircolazione sistemica porta a ipoperfusione tissutale, ischemia e ipossia tissutale che portano al danno d’organo —> attivazione del metabolismo anaerobio —> produzione lattati —> iperlattemia e acidosi metabolica Quadro clinico Esordio in genere improvviso Sintomi e segni di infezione —> febbre, brividi, leucocitosi neutrofila, aumento degli indici bioumorali di infiammazione (PCR, VES), aumento della procalcitonina (in caso di sepsi batteriche) Alterazioni circolatorie —> ipotensione di vario grado, fino al collasso cardiocircolatorio (shock elettrico) Manifestazioni di sofferenza d’organo —> manifestazioni neurologiche, manifestazioni polmonari, manifestazioni renali, manifestazioni epatiche, manifestazioni gastrointestinali, alterazioni dell’emostasi (coagulazione intravascolare disseminata o coagulopatia da consumo) Iperlattemia e acidosi metabolica —> emogasanalisi arteriosa —> importanza diagnostica ma soprattutto prognostica —> marcatore che rispecchia fedelmente l’ipoperfusione e ipossia tissutale La tachipnea, iperventilazione e le manifestazioni neurologiche sono segni importanti perché si manifestano precocemente, talora prima della comparsa di febbre e brivido —> la presenza di tachipnea e iperventilazione e confusione e disorientamento non spiegati, dovrebbe far sospettare una sepsi SOFA score —> serve a fare una definizione formale della sepsi ed è uno strumento per la valutazione oggettiva della gravità della sepsi e monitoraggio del paziente Quick SOFA score —> strumento per rapida identificazione dei pazienti con infezione accertata o sospetta, che hanno alto rischio di sepsi o comunque di esito infausto —> utile per screening iniziale dei pazienti e identificazione dei pazienti con infezione ad alto rischio di esito sfavorevole MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 7 Novembre 2023 Lezione 5 Cirrosi epatica Principali conseguenze: -Ipertensione portale —> sovvertimento completo dell’architettura del lobulo epatico —> grave ostruzione alla microcircolazione intraepatica —> aumento delle resistenze —> aumento della pressione nella vena porte —> congestione e dilatazione —> si ha ipertensione portale -Insufficienza epatica —> vengono meno le funzionalità del fegato -Ascite —> peritonite batterica spontanea Varici esofagee e gastriche In presenza di ipertensione del circolo portale, il sangue tende a forzare e farsi strada in queste vie di collegamento per poter defluire nella bene cava attraverso queste vie secondarie di compenso (circoli collaterali) —> un importante circolo collaterale si forma a livello del terzo distale dell’esofago e della piccola curvatura dello stomaco —> questi plessi venosi diventano dilatati, tesi, congesti e danno luogo alle varici esofagee Le varici esofagee e quelle gastriche possono rompersi e dare luogo a gravi emorragie digestive —> il sanguinamento da varici esofagee è una delle due principali cause di morte die pazienti affetti da cirrosi, insieme all’insufficienza epatica terminale Alla diagnosi di cirrosi epatica, sono già presenti nel 40-50% dei pazienti —> finche non si rompono, sono asintomatiche —> devono essere attivamente ricercate in tutti i pazienti con cirrosi mediante esame endoscopico Una progressione delle vici dopo la prima osservazione si verifica nel 10-20% dei pazienti per ogni anno di vita —> i pazienti cirrotici senza varici devono fare un controllo ogni 2 anni, mentre i pazienti cirrotici con varici devono fare un controllo all’anno Prevenzione del sanguinamento: -Farmaci beta bloccanti —> vasocostrizione dei vasi addominali —> riduzione del flusso ematico e della pressione nel circolo portale, riducendo la tensione delle varici esofagee e gastriche Legatura endoscopica delle varici esofagee —> nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento —> posizionamento endoscopico di lacci che chiudono il vaso -TIPS —> varici esofagee con ripetuti episodi di sanguinamento non controllabili con la legatura di varici Emorragia da rottura: -Mortalità attorno al 20% -Presentazione —> melena, ematemesi, anemizzazione, instabilità emodinamica Principi di trattamento —> trasfusione di globuli rossi concentrati, farmaci vasoattivi, profilassi antibiotica, esofagogastroduodenoscopia in urgenza per il trattamento endoscopico I pazienti che sopravvivono ad un primo episodio hanno rischio di un nuova emorragia del 65% e di morte per emorragia del 30% entro il primo anno —> è necessario avviare un programma sollecito di legatura delle varici residue Altri circoli collaterali con rilevanza clinica —> varici del plesso emorroidali interno ed esterno, circoli collaterali superficiali a livello delle vene epigastriche (regione paraombelicale) MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 7 Novembre 2023 Lezione 5 Encefalopatia epatica o porto-sistemica Colon —> catabolismo delle proteine ad opera della flora batterica —> ammoniaca —> l’ammoniaca va a finire nel circolo portale —> il fegato la smaltisco tramite il ciclo di Krebs facendola diventare urea —> mediante il circolo sistemico poi si ha l’escrezione renale Nei circoli collaterali tra circolazione portale e circolazione sistemica viene saltato il fegato e avviene un passaggio diretto dell’ammoniaca nella circolazione sistemica Se si ha un difetto della funzione degli epatociti gravemente danneggiati —> deficit del ciclo di Krebs Quando avviene una delle due cose o entrambe, l’ammoniaca supera la barriera emato-encefalica ed esercita un’azione tossica diretta sulla struttura e metabolismo dei neuroni —> tossicità a livello cerebrale Sintomi e segni: -Disturbi del comportamento e delle capacità di attenzione, apatia -Disorientamento spazio-temporale -Confusione mentale -Sonnolenza, stato soporoso, fino al coma -Alito fetido —> sostanze aromatiche che non vengono detossificate dal fegato e vengono eliminate con il respiro attraverso la circolazione polmonare -Flapping tremor —> alterazione del tono muscolare (tremore) Nei casi più gravi il coma epatico porta a morte Diagnosi —> dosaggio dell’ammoniemia in paziente con quadro clinico tipico Fattori scatenanti: -Emorragia digestiva -Dieta iperproteica -Stipsi -Infezioni intercorrenti -Ipovolemia -Farmaci neurotossici Principi di terapia: -Dieta ipoproteica —> riduce la quantità di substrato per la formazione di ammoniaca nell’intestino -Lattulosio —> abbassa il pH intestinale inibendo la produzione di ammoniaca a favore della produzione di urea non assorbitile —> ha azione lassativa -Clisteri di pulizia almeno quotidiani con lattulosio —> necessaria la rimozione sistematica del materiale fecale ricco di substrati per la formazione di ammoniaca da parte dei batteri del colon -Antibiotici ad ampio spettro non assorbibili —> inibiscono la flora batterica intestinale responsabile della produzione di ammoniaca Ipersplenismo Splenomegalia congestizia —> aumento di volume della milza per stasi circolatorio con dilatazione dei seni venosi della polpa (come conseguenza dell’ipertensione portale) La milza è responsabile del sequestro e distruzione delle cellule ematiche al termine del loro ciclo vitale nel sangue periferico —> la splenomegalia aumenta questo processo —> piastropenia cronica, neutropenia cronica, anemia cronica MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 7 Novembre 2023 Lezione 5 Piastrinopenia nella cirrosi epatica -Ipersplenismo -Deficit della sintesi della trombopoietina —> ormone che stimola la produzione di piastrine prodotto dal fegato Insufficienza epatica Principali manifestazioni —> derivano dalla compromissione globale delle funzioni degli epatociti e del lobulo epatica L’insufficienza epatica e le sue manifestazioni possono essere causate da diverse malattie epatiche croniche e a volte anche acute —> sono particolarmente evidenti nella cirrosi epatica a seguito della necrosi degli epatociti, del completo sovvertimento della struttura del lobulo epatico da parte della fibrosi, dei processi di rigenerazione di noduli non funzionali Manifestazioni generali/metaboliche —> metabolismo proteico: riduzione progressiva della sintesi di tutte le proteine del plasma —> progressiva ipoalbuminemia (formazione di edemi) e riduzione della sintesi dei fattori della cascata dell’emocoagulazione (diatesi emorragica —> anomala tendenza al sanguinamento) Manifestazioni cutanee —> ittero e subittero (accumulo nel sangue e nei tessuti di bilirubina (colore giallo/verde della cute)), prurito diffuso, angiomi a ragno, diatesi emorragica cutanea, petecchie, ecchimosi Manifestazioni ematologiche —> anemia, neutropenia, piastrinopenia Manifestazioni neurologiche —> encefalopatia epatica o porto-sistemica MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 14 Novembre 2023 Lezione 6 -Fibroscan (elastografia epatica) —> misura il grado di rigidità epatica dovuta dalla fibrosi —> valori al di sopra di una certa soglia sono indicativi di cirrosi —> sonda che poggiata sulla parete toracica invia al fegato onde elastiche e ne misura la velocità di propagazione attraverso il tessuto epatico -Biopsia epatica —> casi in cui la diagnosi rimane dubbia in seguito agli accertamenti precedenti —> talora sia necessaria per chiarire l’eziologia -Albuminemia e INR —> indici di capacità di sintesi epatica residua -Bilirubina totale —> indice di capacita residua captazione/escrezione della bilirubina e colestasi intraepatica -Creatininemia —> indice di ipovolemia dovuta dall’ascite che causa redistribuzione della volemia del circolo splancnico, ipoperfusione renale e quindi alterazione della funzione renale -Emocromo —> anemia, piastrinopenia -Glicemia —> nelle fasi avanzate di insufficienza epatica è un fattore prognostico molto sfavorevole -Ecocolordoppler addome superiore periodico —> monitoraggio ipertensione portale, splenomegalia e comparsa complicanze come trombosi della vena porta ed epatocarcinoma -Esofagogastroduodenoscopia periodica —> varici esofagee e gastriche —> se non ci sono le varici, ogni 2 anni, se sono presenti, ogni anno Cause di morte nei pazienti cirrotici -Emorragia digestiva da rottura di varici esofagee, più raramente varici gastriche -Insufficienza epatica terminale fino al come epatico -Infezioni intercorrenti, inclusa peritonite batterica spontanea (PBS) -Epatocarcinoma Ipertensione arteriosa L’ipertensione arteriosa è una condizione patologica caratterizzata da aumento stabile dei valori di pressione arteriosa sistolica >140 mmHG e/o pressione arteriosa diastolica >90 mmHG MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 14 Novembre 2023 Lezione 6 Epidemiologia Prevalenza tra il 30-45% nella popolazione mondiale adulta (attorno a 1.5 miliardi di persone) La prevalenza aumenta con l’età —> oltre il 60% dei soggetti sopra i 60 anni Lievemente superiore nel sesso maschile La prevalenza è in costante aumento, legato ad aumento dell’età media e di alcuni fattori di rischio —> stile di vita sedentario, sovrappeso e obesità L’ipertensione è la condizione patologica responsabile del maggior carico di mortalità e di malattia livello mondiale Morti e disabilita attribuibili principalmente a cardiopatia ischemica, ictus ischemico, ictus emorragico —> il 54% degli ictus e il 45% degli infarti del miocardio sono attribuibili all’ipertensione Esiste una relazione lineare diretta, continua e indipendente tra i livelli di pressione e l’incidenza di infarto del miocardio, ictus ischemico, ictus emorragico, scompenso cardiaco, morte improvvisa, demenza, arteriopatia periferica, insufficienza renale terminale Eziopatogenesi Ipertensione arteriosa essenziale —> malattia complessa —> non deriva da una causa sola ma dall’interazione di multiple cause La sua eziopatogenesi consiste nella complessa interazione tra: -Fattori genetici multipli -Fattori ambientale e comportamentali multipli Questi fattori interagiscono in vario grado tra loro nel determinare l’insorgenza della patologia —> fattori di rischio La pressione arteriosa è il risultato della gittata cardiaca per le resistenze periferiche —> l’ipertensione quindi deriva da un aumento della gittata cardiaca e/ o dall’aumento delle resistenze periferiche MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 14 Novembre 2023 Lezione 6 Principali aspetti clinici: -Danno d’organo nell’ipertensione arteriosa —> danno a diversi organi o apparati causato direttamente dallo stato di ipertensione arteriosa che predispone allo sviluppo di un ampio spettro di patologie -Valutazione complessiva del rischio cardiovascolare nel paziente iperteso —> concetto essenziale per la corretta valutazione clinica del paziente con ipertensione arteriosa Danno d’organo nell’ipertensione arteriosa Gli organi bersaglio dell’ipertensione arteriosa sono i vasi arteriosi, il cuore, l’encefalo e il rene Danno a carico dei vasi arteriosi —> l’ipertensione arteriosa induce alterazioni funzionali e strutturali della arterei di grande e medio calibro che conducono alla formazione dell’aterosclerosi Aterosclerosi E’ una malattia degenerativa cronica delle arterie di grande e medio calibro caratterizzata da ispessimento progressivo della parete arteriosa, fino alla formazione della placca aterosclerotica, una deposizione focale, rilevata, fibro- adiposa all’interno della parete arteriosa —> la principale conseguenza è la riduzione del calibro del vaso (occlusione) con conseguente riduzione della perfusione e apporto di ossigeno nei tessuto a valle —> ischemia —> sofferenza ischemica fino alla necrosi -Distretto arterioso cardiaco —> cardiopatia ischemica -Distretto arterioso cerebrale —> ictus ischemico acuto, vasculopatia cerebrale ischemica cronica -Distretto arterioso arti inferiori —> arteriopatia obliterante degli arti inferiori E’ la principale causa di morte e disabilita nel mondo occidentale L’ipertensione arteriosa è il più frequente fattore di rischio per lo sviluppo di aterosclerosi —> spesso interagisce con gli altri fattori di rischio principali —> dislipidemia (colesterolo alto), diabete mellito, fumo di sigaretta, obesità MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 30 Novembre 2023 Lezione 8 Metodi per la misurazione della pressione arteriosa (PA) -In ambiente medico —> misurazione convenzionale in ambulatorio medico (PA clinica o office) -Al di fuori dell’ambiente medico —> monitoraggio della PA domiciliare (PA domiciliare), monitoraggio ambulatorio della PA (PA ambulatoria o monitoraggio delle 24 h) Tutti e tre i metodi validati per la diagnosi di ipertensione arteriosa —> tutti e tre si sono dimostrati efficaci per la predizione accurata del rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare Tendenza all’utilizzo crescente della misurazione al di fuori dall’ambiente medico, soprattutto per la PA domiciliare —> Linee guida ESC/ESH 2018 PA clinica —> sfigmomanometri convenzionali o apparecchiature elettroniche automatiche —> bisogna seguire procedure standard Ipertensione da camice bianco Rilievo in ambulatorio e/o ospedale di ipertensione mentre il paziente presenta valori pretori normali al di fuori dell’ambiente medico Ipertensione mascherata Rilievo in ambulatorio e/o ospedale di valori pressori normali mentre il paziente presenta valori pretori aumentati al di fuori dell’ambiente medico Monitoraggio della PA domiciliare La PA domiciliare è data dalla sedia di tutte le rilevazioni presserei registrate con un apparecchio semi-automatico validato, prima di ogni visita del medico —> le misurazioni devono essere effettuate per almeno 3 gg ma preferibilmente per 7 gg consecutivi, sia mattino che sera, a pz seduto in una stanza tranquilla con schiena e braccio supportati, dopo 5 min di riposo, registrando la media di due misurazioni intervallate da 1-2 min —> uso di strumenti validati scientificamente e adeguata istruzione del pz Monitoraggio ambulatorio della PA L’ABPM fornisce la media delle rilevazioni presserei registrate nell’arco di un periodo di tempo, generalmente 24 h —> l’apparecchio è programmato solitamente per registrate i valori pressori ogni 15-30 min fornendo la media diurna, notterà e delle 24h Principali indicazioni alla misurazione della PA al di fuori dell’ambiente medico Sospetto di ipertensione mascherata: -Pa clinica nel range normale alto e PA clinica normale in soggetti con altri fattori di rischio cardiovascolare, familiarità per ipertensione, HMOD Sospetto di ipertensione da camice bianco: -Ipertensione di grado 1 alla PA clinica in assenza di HMOD e in soggetti a basso rischio cardiovascolare -Soggetti anziani, ansiosi Marcata variabilità della PA clinica Marcata variabilità tra valori pressori misurati in ambulatorio e a domicilio Valutazione dei sintomi compatibili con ipotensione in corso di trattamento Valutazione del controllo pressorio in seguito al trattamento, soprattutto nei pazienti ipertesi ad alto rischio Valutazione dell’ipertensione resistente alla terapia MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 30 Novembre 2023 Lezione 8 Principi di terapia Benefici globali della riduzione della PA (abbassamento di PAS 10 mmHg e abbassamento di PAD di 5 mmHg): -Riduzione della mortalità da ogni causa del 10-15% -Riduzione dell’ictus cerebrale del 35% -Riduzione dell’infarto del miocardio del 20% -Riduzione di compenso cardiaco 40% Interventi sullo stile di vita -Si raccomanda di limitare il consumo di sale a 5 g al giorno -Si raccomanda di limitare il consumo di alcol ed evitare il binge drinking -Si raccomando una dieta equilibrata -E’ indicato il controllo del peso corporeo e circonferenza vita per prevenire l’obesità -Praticare attività aerobica -Si raccomanda di smettere di fumare Terapia farmacologico -ACE-inibitori Inibiscono l’enzima di conversione dell’angiotensina ACE e quindi la formazione di angiotensina I e II —> inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone Riduzione di vasocostrizione arteriolare Riduzione del tono simpatico Riduzione della ritenzione di sodio e quindi del volume fluidi circolante e del precarico Altre azioni, quali la riduzione dello stress ossidativo Diversi studi conferiscono protezione cardiaca, renale, cerebrale e metabolica Insieme ai sartani, rappresentano di fatto la classe di farmaci maggiormente prescritta, anche per i dimostrati benefici nel paziente con scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica e infarto del miocardio, vasculopatia cerebrale Tra i più usati —> ramipril, lisinopril, enalapril, perindopril Principali effetti collaterali: tosse, angioedema, iperpotassiemia, rash cutaneo Principali controindicazioni: gravidanza (donne che vogliono avere un figlio), iperpotassiemia, malattia renale terminale, stenosi bilaterale arterie renali, pregresso angioedema -Bloccanti del recettore dell'angiotensina Il o sartani: Inibiscono competitivamente il recettore dell'angiotensina Il (vasi, encefalo, rene, surrene) —> inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone Diversi studi conferiscono protezione cardiaca, renale, cerebrale e metabolica Sembrano più efficaci degli ACE-inibitori nella protezione cerebrale e nella riduzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra. Insieme agli ACE-inibitori, rappresentano di fatto la classe di farmaci maggiormente prescritta, anche per i dimostrati benefici nel paziente con scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica e infarto del miocardio, vasculopatia cerebrale. Tra i più usati —> losartan, olmesartan, irbesartan, telmisartan, candesartan Principali controindicazioni: gravidanza (donne che vogliono avere un figlio), iperpotassiemia, malattia renale terminale, stenosi bilaterale arterie renali MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 30 Novembre 2023 Lezione 8 -Diuretici Aumentano l'escrezione urinaria di sodio e quindi la diuresi Riducono quindi il volume fluidi circolante e il precarico Tra i più usati nell'ipertensione arteriosa cronica sono i diuretici tiazidici, in particolare idroclorotiazide —> largamente utilizzata in genere in terapia di associazione con un altro farmaco (ACE-inibitori, sartani) I diuretici dell'ansa, più potenti (furosemide) sono meno utilizzati nella terapia cronica dell'ipertensione arteriosa; trovano indicazione nel trattamento dell'ipertensione associata ad edemi e nello scompenso cardiaco Principali controindicazioni (idroclorotiazide) —> gotta, gravidanza Possono peggiorare la tolleranza ai glucidi -Beta-bloccanti Riducono l'attività del sistema nevoso simpatico (blocco dei recettori beta). Riducono quindi sia la gittata cardiaca (frequenza e contrattilità) che la vasocostrizione periferica (riduzione resistenze periferiche) Inibiscono anche il rilascio di renina Nel trattamento dell'ipertensione arteriosa, trovano indicazione soprattutto quando sono presenti patologie associate (frequenti): cardiopatia ischemica (angina e infarto del miocardio), insufficienza cardiaca cronica, tachiaritmie atriali come la fibrillazione atriale, frequenza cardiaca alta Tra i più usati —> bisoprololo, atenololo, nebivololo Principali controindicazioni: bradicardia, blocco della conduzione cardiaca (seno- atriale o atrio-ventricolare), asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva grave -Calcio-antagonisti L'aumento delle resistenze vascolari periferiche è calcio-dipendente. Riducono l'ingresso del calcio nelle cellule, in particolare nelle cellule muscolari lisce delle arteriole > vasodilatazione > riduzione diffusa delle resistenze vascolari periferiche. Largamente utilizzati nella terapia dell'ipertensione arteriosa. Tra i più usati: amlodipina, lercanidipina, lacipidina (dridropiridine). Principali controindicazioni —> tachiaritmie, scompenso cardiaco in stadio avanzato Terapia farmacologica: due principi generali E' preferibile utilizzare sin dall'inizio l'associazione di due farmaci di classi diverse (meccanismi diversi e complementari), piuttosto che un singolo farmaco, per migliorare la velocità, efficacia e prevedibilità del controllo pressorio. Monoterapia solo in pazienti molto anziani (>80 anni), particolarmente fragili, o ipertensione grado 1 a basso rischio. E' preferibile utilizzare una singola compressa che contenga già la combinazione di farmaci di classi diverse: miglioramento dell'aderenza al trattamento. Single-pill combination (SPC): -ACE-inibitore + diuretico -Sartano + diuretico -ACE-inibitore + calcio-antagonista -Sartano + calcio-antagonista -ACE-inibitore o sartano + diuretico + calcio antagonista
 MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 30 Novembre 2023 Lezione 8 Accelerazione globale di tutti i processi metabolici dell'organismo, con aumento del metabolismo basale, aumento del consumo di ossigeno ed energia, aumento della produzione di calore Aumentata responsività dei tessuti all'azione delle catecolamine (adrenalina) con aumento conseguente del tono adrenergico
 Aumentata reattività psicofisica dell'organismo in risposta a situazioni di stress/ allarme —> risposta ancestrale per preparare l'organismo alla lotta o alla fuga (fight or flight) Azione diretta sul cuore nel senso di aumento della frequenza e della contrattilità cardiache MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 6 Dicembre 2023 Lezione 9 Tireotossicosi e ipertiroidismo - definizioni Tireotossicosi —> condizione patologica caratterizzata da un eccesso di ormoni tiroidei in circolo Ipertiroidismo —> condizione patologica caratterizzata da iperfunzione del tessuto ghiandolare tiroideo La tireotossicosi è quasi sempre causata dall’ipertiroidismo, per cui i due termini sono generalmente usati come sinonimi Cause di tireotossicosi Ipertiroidismo primitivo Morbo di Graves-Basedow Adenoma tossico o malattia di plummer Gozzo multinodulare tossico Ipertiroidismo secondario Adenoma ipofisario TSH-secernente Tumori secernenti beta-HCG Ipertiroidismo da produzione ectopica di ormoni tiroidei Struma ovarico Metastasi ipersecernenti di carcinoma tiroideo Tireotossicosi da farmaci: amiodarone Tireotossicosi esogena (da assunzione di ormoni tiroidei) Tireotossicosi factitia Tireotossicosi da eccesso di ormoni tiroidei assunti per terapia ipotiroidismo Morbo di Graves-Basedow Ipertiroidismo primitivo autoimmuno o gozzo tossico diffuso Definizione e generalità: Malattia autoimmune causata da autoanticorpi in grado di legarsi ed attivare il recettore del TSH a livello della ghiandola tiroidea, con conseguenti iperproliferazione diffusa delle cellule tiroidee (iperplasia della tiroide) e iperproduzione ed immissione in circolo, continua e totalmente incontrollata, di ormoni tiroidei Epidemiologia -Responsabile di circa Il 75-80% dei casi di ipertiroidismo -Frequente: prevalenza 0.5% della popolazione general -Sesso femminile: F/M = 10•1 -Qualsiasi età, con picco di incidenza fra 20 e 40 anni. -Incidenza 1 nuovo caso su 1000 donne/anno -Prevalenza fra le donne: 2% della popolazione femminile generale Cenni di eziopatogenesi -Disordine autoimmune: alterazione dei meccanismi del sistema immunitario che distinguono il "non-self" dal "self" e produzione di anticorpi diretti contro le strutture della ghiandola tiroidea - in particolare contro il recettore del TSH. -Predisposizione genetica: tendenza alla familiarità. -Fattori ambientali, che agiscono come fattori scatenanti in soggetti geneticamente predisposti —> infezioni, soprattutto virali; stress psicofisico; alcuni farmaci —> MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 6 Dicembre 2023 Lezione 9 amiodarone (grandi quantità di iodio), mezzo di contrasto radiologico, immunomodulatori (interferone, alcuni anticorpi monoclonali e gravidanza Clinica Manifestazioni conseguenti alla tireotossicosi —> aumentata secrezione di ormoni tiroidei —> presenti in tutti i casi e comuni a tutti i disordini che causano ipertiroidismo Oftalmopatia basedowiana —> manifestazioni oculari specifiche del morbo di Graves-Basedow (30% dei casi della malattia) Iperplasia tiroidea diffusa Principali azioni fisiologiche degli ormoni tiroidei -Sviluppo generale dell'organismo e corretto sviluppo e funzione del sistema nervoso centrale. -Aumento del catabolismo (mobilizzazione e utilizzazione delle riserve energetiche da parte dell'organismo), soprattutto catabolismo proteico e lipidico. -Accelerazione globale di tutti i processi metabolici dell'organismo, con aumento del metabolismo basale, aumento del consumo di ossigeno ed energia, aumento della produzione di calore. -Aumentata responsività dei tessuti all'azione delle catecolamine (adrenalina e noradrenalina) con aumento conseguente del tono adrenergico.
 -Aumentata reattività psicofisica dell'organismo in risposta a situazioni di stress/ allarme; risposta ancestrale per preparare l'organismo alla lotta o alla fuga (fight or flight). -Azione diretta sul cuore nel senso di aumento della frequenza e della contrattilità cardiache. Manifestazioni cliniche di tireotossicosi - sintomi -Nervosismo, irritabilità, irrequietezza, insonnia —> labilità emotiva e difficoltà di concentrazione, scadimento del rendimento lavorativo —> aumento generalizzato del tono adrenergico -Perdita di peso, dimagrimento e ipotrofia muscolare, a fronte di appetito normale o aumentato e, spesso, iperfagia —> catabolismo generalizzato (del tessuto muscolare e adiposo), aumento generalizzato del consumo di energia con impoverimento dei depositi energetici -Intolleranza al caldo, sudorazione —> può essere presente febbricola (10-20%) — > aumento del metabolismo basale e della produzione di calore, vasodilatazione e tentativo di dispersione attraverso aumento sudorazione -Affaticabilità —> atrofia muscolare, impoverimento delle riserve energetiche dell’organismo -Cardiopalmo —> tachicardia sinusale (100-120 bpm) -Tachiaritmie sopraventricolari —> tachicardia sopraventricolare parossistica, fibrillazione atriale —> aumento generalizzato del tono adrenergico, azione diretta ormoni tiroidei su eccitabilità cardiaca —> talora sono la manifestazione più precoce dell'ipertiroidismo, che deve sempre far sospettare questa condizione -Aumento della frequenza dell’alvo —> talora diarrea Manifestazioni cliniche di tireotossicosi - segni -Tremore alle mani —> movimenti rapidi, uniformi, di piccola ampiezza, stendere le braccia in avanti protendendo le mani MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Mercoledì 6 Dicembre 2023 Lezione 9 Clinica e diagnosi -Quadro clinico di tireotossicosi in genere più lieve e sfumato rispetto al morbo di Graves-Basedow -La diagnosi può essere legata alle complicanze d'organo (fibrillazione atriale, ipotrofia muscolare, osteoporosi) -Quadro ormonale analogo a quello del morbo di Graves-Basedow.
 In genere i livelli di ormoni tiroidei sono meno elevati, il TSH è comunque sempre soppresso Diagnosi differenziale: scintigrafia tiroidea —> ghiandola tiroidea globalmente ingrandita con alternanza di aree ipercaptanti il Tecnezio 99 ("calda") e aree ipocaptanti ("fredde") Tireotossicosi da amiodarone Farmaco antiaritmico di largo uso che contiene grandi quantità di iodio I disturbi tiroidei sono uno dei principali effetti collaterali —> non infrequente causa di tireotossicosi, visto il largo utilizzo del farmaco per trattare diverse forme di aritmia Il trattamento con amiodarone può dare tireotossicosi con due meccanismi: -Può scatenare il morbo di Graves-Basedow, specie in soggetti geneticamente predisposti -Può avere un azione di danno diretto sulla tiroide —> distribuzione progressiva del tessuto tiroideo (mediata da lisosomi) —> rilascio in circolo di ormoni tiroidei — > tireotossicosi (in genere seguita da ipotiroidismo a seguito della distruzione progressiva del parenchima ghiandolare MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 12 Dicembre 2023 Lezione 10 Terapia farmacologica del Morbo di Graves-Basedow Terapia farmacologica Metimazolo: inibitore della perossidasi tiroidea (РО) —> induce la remissione stabile della malattia fino al 50% dei casi.
 Fattori prognostici: -Sesso (F > M) -Dimensioni della tiroide -Livelli di THSR-Ab Si inizia con dosaggi elevati e si scala gradualmente fino a raggiungere un dosaggio di mantenimento, che viene proseguito per lunghi periodi (mesi-anni). La riduzione del dosaggio va modulata sul quadro clinico, livelli di T4 e T3, livelli di TSH Obiettivo a lungo termine —>‘spegnimento' del sottostante processo autoimmune La negativizzazione persistente degli anticorpi THSR-Ab fornice un'indicazione su quando sospendere la terapia Principale effetto collaterale —> agranulocitosi —> monitoraggio emocromo In aggiunta al metimazolo, nei primi mesi di terapia utile aggiungere famaci beta- bloccanti per controllare le manifestazioni cardiache (tachicardia). Terapie radicali Nei pazienti in cui la terapia farmacologica non è in grado di indurre la remissione, o in quelli in cui compaiono recidive, è necessario optare per terapie radicali. -Radiometabolica con iodio radioattivo (lodio 131) -Chirurgica Terapia radiometabolica con iodio radioattivo (lodio 131) Lo iodio radioattivo somministrato si concentra a livello della ghiandola tiroidea e distrugge progressivamente il parenchima tiroideo. Trattamento è efficace nel controllo del Morbo di Graves-Basedow; effetto inevitabile: induce ipotiroidismo persistente (che andrà trattato con supplementazione a vita di ormoni tiroidei). Controindicato in gravidanza —> si può somministrare solo se contraccezione sicura nei 12 mesi successivi la somministrazione del radioiodio Chirurgia tiroidea Rappresenta la prima scelta terapeutica nei pazienti con ghiandola molto voluminosa e nelle donne in età fertile che desiderano gravidanza a breve termine. Asportazione di almeno i 9/10 della ghiandola tiroidea —> trattamento è molto efficace nel controllare rapidamente del Morbo di Graves-Basedow Effetto inevitabile —> induce ipotiroidismo persistente. Trattamento dell'oftalmopatia basedowiana Indicato quando è presente oftalmopatia moderata o severa. Immunosoppressori —> cortisone ad alte dosi In molti pazienti è comunque necessario ricorrere alla chirurgia decompressiva e ricostruttiva. MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 12 Dicembre 2023 Lezione 10 Trattamento dell'adenoma tossico o Malattia di Plummer Trattamento di elezione: chirurgia o terapia radiometabolica con iodio 131. Obiettivo —> rimozione chirurgica o distruzione della sola formazione nodulare con risparmio del circostante parenchima tiroideo sano Ipotiroidismo transitorio nelle prime settimane dopo l'intervento o il trattamento con radioiodio (TSH basso) progressivo ritorno a condizione di eutiroidismo garantito dal la progressiva risalita del TSH e dalla ghiandola tiroidea residua Trattamento del gozzo multinodulare tossico Trattamento di elezione: chirurgia Nei pazienti in cui l'intervento chirurgico è controindicato (pazienti anziani, con comorbilità), può essere presa in considerazione la terapia radiometabolica per la distruzione dei noduli caldi Ipotiroidismo Ipotiroidismo —> condizione patologica derivante dalla carenza di ormoni tiroidei in circolo La grande maggioranza del casi di ipotiroidismo acquisito è primitivo, deriva cioè da un danno della ghiandola tiroidea e la grande maggioranza dei casi di ipotiroidismo acquisito primitivo deriva da un'unica condizione patologica, la Tiroidite di Hashimoto Gli altri casi sono tutti casi iatrogeni, conseguenti cioè a trattamenti per forme di ipertiroidismo (chirurgia, terapia radiometabolica) oppure effetto collaterale di alcuni farmaci. CAUSE DI IPOTIROIDISMO: Ipotiroidismo acquisito primitivo -Tiroidite di Hashimoto -Iatrogeno —> tiroidectomia totale o parziale
 Terapia radiometabolica con lodio 131
 Farmaci Ipotiroidismo secondario (raro) -Tumori ipofisi -Chirurgia o radioterapia dell’ipofisi -Difetti congeniti della secrezione del TSH Ipotiroidismo terziario (molto raro) -Tumori o altre patologie (vascolari, infiltrative) che danneggiano l’ipotalamo Ipotiroidismo congenito primitivo -Carenza di lodio -Ipoplasia o agenesia della tiroide -Difetti congeniti della secrezione di ormoni tiroidei Tiroidite di Hashimoto Condizione patologica caratterizzata da una distruzione cronica e progressiva della ghiandola tiroidea causata da un meccanismo di tipo autoimmune. La causa più frequente di ipotiroidismo. L'ipotiroidismo è conseguenza della distruzione della ghiandola tiroidea in fase avanzata MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 12 Dicembre 2023 Lezione 10 Diagnosi - imaging -Ecografia tiroidea —> ridotta ecogenicità, più o meno diffusa, spesso a zolle, espressione dell'infiltrazione linfocitaria e della distruzione dei follicoli tiroidei.
 il grado di ipoecogenicità fornisce un'idea del grado di distruzione del parenchima tiroideo -Scintigrafia tiroidea —> non ha un ruolo diagnostico importante Principi di terapia Terapia sostitutiva —> si somministra la L-tiroxina, un analogo del T4 Non è possibile trattare la sottostante patologia autoimmune che distrugge la ghiandola tiroidea, ma correggere le manifestazioni di ipotiroidismo che derivano dalla carenza di ormoni tiroidei: la terapia va proseguita per tutta la vita La L-tiroxina è classicamente disponibile in compresse per via orale Va somministrata la mattina a digiuno, almeno 30-60 minuti prima di colazione —> gli alimenti riducono la dissoluzione del farmaco a livello gastrico Attualmente in mercato nuove formulazioni liquide o compresse molli che sembrano avere buon assorbimento del principio attivo anche quando somministrate in prossimità del pasto Il trattamento va iniziato a dosaggi bassi; dosaggio progressivamente aumentato per evitare il rischio di iperdosaggio e quindi tireotossicosi iatrogena Il dosaggio va modulato sulla risposta clinica e soprattutto su livelli di TSH —> target T5H più basso per giovani (1.0-2.5 mU/L) e un po' più alto per i soggetti anziani (2.0-4.5 mU/L) per evitare il rischio di tossicità cardiaca da ormoni tiroidei (tachicardia, fibrillazione atriale) Ipotiroidismo da farmaci -Litio (inibisce la sintesi degli ormoni tiroidei) -Inibitori delle tirosino-chinasi (sorafenib) o alcuni anticorpi monoclonali usati in oncologia (anti-CTLA-4, anti-PD-1) (meccanismi multipli come inibizione metabolismo ormoni tiroidei e danno vascolare tiroideo) -Terapia con metimazolo per tireotossicosi, a dosaggio eccessivo Ipotiroidismo primitivo congenito Ipotiroidismo primitivo presente sin dalla nascita La forma più frequente nel mondo è la forma da insufficiente apporto di lodio, l’elemento costituente fondamentale degli ormoni tiroidei. Attualmente l'insufficiente apporto di iodio è ancora uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo —> riguarda milioni di persone, prevalentemente residenti lungo le principali catene montuose e in paesi a basso sviluppo socio- economico —> in queste zone, l'ipotiroidismo congenito è endemico, ovvero presente stabilmente nella popolazione con elevata frequenza (zone di endemia gozzigena o di cretinismo endemico)
 Secondo l'OMS, circa 1 miliardo di persone sono esposte al rischio di carenza di lodio, oltre 400 milioni hanno il gozzo da carenza di iodio e 5-5 milioni sono affette da cretinismo, forma più grave di ipotiroidismo congenito Le fonti principali di iodio sono l'acqua potabile e gli alimenti, specie di origine animale (prodotti ittici) MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Martedì 12 Dicembre 2023 Lezione 10 La maggior parte dello lodio ambientale e presente nell'acqua di mare, una piccola quantità entra nell'atmosfera e, attraverso la pioggia, entra nelle acque freatiche e nel terreno vicino al mare. Così, le persone che vivono lontano dal mare e ad altitudini maggiori sono particolarmente a rischio di sviluppare una carenza di lodio In Europa, il problema dell'endemia di ipotiroidismo congenito da carenza di lodio è stato progressivamente ridotto e pressoché debellato mediante lodo-profilassi: essenzialmente, promuovendo per legge l'utilizzo di sale da cucina addizionato di iodio
 In Italia, nel secolo scorso, l'endemia gozzigena riguardava diverse aree montane distribuite nei rilievi montuosi in tutta la penisola (arco alpino, appennino)
 Oggi, in Italia l'ipotiroidismo congenito non è più endemico, ma è sporadico, e deriva solo raramente da carenza alimentare di iodio Nella maggior parte dei casi, è dovuto a malformazioni congenite (ipoplasia o agenesia completa) della tiroide o a difetti congeniti della produzione degli ormoni tiroidei Tuttavia, non è infrequente (1 neonato su 3000) MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 18 Dicembre 2023 Lezione 11 Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) Sindrome respiratoria complessa caratterizzata da sintomi respiratori cronici, in particolare dispnea, e ostruzione bronchiale non reversibile, che costituisce l’alterazione funzionale patognomonica della malattia Si sviluppa in genere in soggetti fumatori o ex fumatori dopo i 40 anni Ha andamento cronico progressivo con periodiche riacutizzazioni Epidemiologia E’ un problema di sanità pubblica a livello globale —> rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità nel mondo Prevalenza —> 10% della popolazione mondiale, supera il 20% negli individui età sopra i 60 anni La prevalenza è in costante aumento negli ultimi decenni < costante aumento abitudine al fumo + aumento dell'età media Aumenta con l'età (in maniera proporzionale dopo i 40 anni) M > F rapporto circa 2:1, anche se la differenza fra sessi si va progressivamente assottigliando nel tempo Mortalità —> è la terza causa di morte sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, dopo patologie cardiovascolari e neoplasie (nel 1990 era la sesta causa di morte) Morbilità, misurata in termini di visite mediche, accessi in PS e ricoveri ospedalieri, è in costante aumento e ha considerevoli costi economici e sociali In Europa, si stima che la BPCO da sola assorba circa il 4-5% del budget sanitario totale Eziologia Fumo di tabacco, in particolare fumo di sigaretta —> è il fattore eziologico cardine, responsabile della pressoché totalità dei casi di BPCO La durata dell'esposizione e il numero totale di sigarette fumate è correlato in maniera diretta alla mortalità per BPCO Il danno polmonare è irreversibile e tende a progredire nel tempo anche in caso di sospensione. Tuttavia, la cessazione dell'abitudine tabagica riduce significativamente la progressione e la mortalità per BPCO La maggior parte dei dati indica che anche l'esposizione passiva al fumo ha un ruolo nello sviluppo di BPCO, anche se decisamente minore Fumo di pipa o sigaro —> morbilità e mortalità inferiore al fumo di sigaretta, ma superiore ai non fumatori Esposizione professionale a polveri, gas e fumi —> settore edile e metallurgico, ma anche chimico, agricolo, tessile, della carta e del legno Inquinamento ambientale esterno o, soprattutto, domestico (prodotti combustione dei materiali per il riscaldamento e per cucinare) Ruolo Importante soprattutto in alcuni paesi in via di sviluppo —> in alcuni paesi in cui si cucina e ci si riscalda in ambenti poco ventilati —> inquinamento ambienti interni per accumulo di particolato ambientale (India, Cina, America Latina) —> le donne spesso più esposte —> meno differenza di prevalenza fra I due sessi nonostante abitudine tabagica sia maggiore nei maschi Inquinamento atmosferico —> ruolo meno chiaro nell'insorgenza di BPCO—> probabilmente ha un ruolo come co-fattore —> rappresenta tuttavia un chiaro MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 18 Dicembre 2023 Lezione 11 Cianosi —> colorazione bluastra-violacea di cute e mucose visibili dovuta a eccesso di emoglobina deossigenata nel sangue capillare —> si associa a desaturazione di ossigeno nel letto capillare —> è una delle cause pii frequenti di cianosi generalizzata è l’insufficienza respiratoria -Ipotrofia muscolare dovuta dalla progressiva riduzione dell'attività a causa della dispnea -Dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino d’orologio —> non è un segno specifico di BPCO, ma di insufficienza respiratoria cronica (può essere quindi presente anche in altre patologie) —> ippocratismo digitale dovuta da ipertrofia del tessuto connettivo dell’ultima falange con aumentata convessità delle unghie Spirometria —> test più usato per valutare la funzionalità respiratoria di un soggetto attraverso la misurazione della quantità di aria inspirata ed espirata Spirometro —> oggi esistono diversi modelli, principio semplice —> cilindro o mantice mobile, che viene collegato in circuito chiuso al sistema polmonare del paziente mediante un boccaglio —> il paziente respira con la bocca attraverso il boccaglio (molletta stringinaso), determinando il movimento del cilindro o mantice —> questi movimenti vengono convertiti in un grafico —> in questo modo, si registrano i volumi di aria Inspirata ed espirata e, quindi, le variazioni del volume polmonare durante la respirazione Diagnosi di BPCO Dimostrazione dell’ostruzione bronchiale mediante il test di espirazione forzata Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile In questo modo si calcolano due parametri: -Capacità vitale forzata (CVF) —> volume di aria totale che viene emesso con l’espirazione forzata -Volume espiratorio massimo in un secondo (VEMS) —> volume di aria che viene emesso durante il primo secondo dell’espirazione forzata VEMS/CVF x 100 = volume di aria emesso nel primo secondo / volume di aria totale emesso = indice di Tiffenau Il valore normale è > 70% —> un valore inferiore al 70% è indice di ostruzione bronchiale e permette di fare diagnosi di BPCO (tra il 70-80% è borderline) A differenza dell'altra principale patologia polmonare ostruttiva, l'asma bronchiale, nella BPCO tipicamente l'ostruzione bronchiale non è completamente reversibile mediante somministrazione topica di broncodilatatori Per la conferma della diagnosi di BPCO, il test di espirazione forzata viene ripetuto 15-20 minuti dopo la somministrazione topica di un broncodilatatore per via Sintomi tipici Fattori di rischio Spirometria Diagnosi Dispnea cronica progressiva Tosse cronica Espettorato cronico Fumo di tabacco Esposizione professionale Inquinamento domestico Dimostrazione dell’ostruzione bronchiale, non reversibile MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 18 Dicembre 2023 Lezione 11 inalatoria (salbutamolo): se l'ostruzione non è reversibile (indice di Tiffenau rimane « 70%), si conferma la diagnosi di BPCO. Altri esami strumentali nella valutazione iniziale standard del paziente con BPCO: -Emogasanalisi arteriosa Permette di valutare lo stato degli scambi gassosi e la presenza di insufficienza respiratoria. Principali parametri: -Presenza ed entità di riduzione della pressione arteriosa di ossigeno (PaO, < 60 mmHg) (ipossiemia) -Presenza ed entità aumento della pressione arteriosa di anidride carbonica (PacO, > 45 mmHg) (ipercapnia) —> deficit di rimozione dell'anidride carbonica dai tessuti. Lo stato di ipossiemia con ipercapnia (insufficienza respiratoria ipercapnica) è caratteristico della BPCO -L’ipercapnia significativa può determinare riduzione del pH del sangue: acidosi respiratoria -Presenza e gravità della riduzione della percentuale di saturazione arteriosa di ossigeno -Radiografia del torace in due proiezioni -Segni di enfisema polmonare -Segni di bronchite cronica —> ispessimento delle pareti bronchiali Riacutizzazione Una quota significativa di pazienti con BPCO, durante l’evoluzione della malattia, va incontro a periodiche riacutizzazioni Evento acuto —> peggioramento, esacerbazione acuta dei sintomi (dispnea, tosse), per lo più ad esordio improvviso, rispetto a quello che è lo standard del paziente, che richiede una variazione della terapia cronica; spesso richiede l'ospedalizzazione, con supporto con ossigenoterapia, terapia endovenosa, eventuale ventilazione meccanica non-invasiva e invasiva Trigger: -Spesso scatenata da infezioni respiratorie, batteriche o virali (stagionalità) -Correlata a picchi di inquinamento atmosferico -Nessuna causa identificabile Talora si può associare a riacutizzazione di patologie concomitanti (scompenso cardiaco), che vanno quindi riconosciute e trattate Frequenza media 1-2 riacutizzazioni /anno, dipendente dalla gravità della BPCO:
 BPCO lieve < 0.5/anno
 BPCO grave > 2/anni Mortalità ospedaliera in paziente riacutizzato: fino al 10% —> sale al 40% entro un anno dal ricovero se il paziente ha necessitato di supporto ventilatorio meccanico Impatto sulla qualità della vita e sulla prognosi dei pazienti, la regressione richiede spesso giorni o settimane, e la riacutizzazione può determinare un peggioramento stabile dello stato funzionale precedente la riacutizzazione Clinica -Peggioramento acuto della dispnea -Peggioramento acuto della tosse, dell'espettorazione.
 Espettorato può variare di colore (giallo/verde) —> natura infettiva batterica (coltura dell’escreato) MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 18 Dicembre 2023 Lezione 11 -Paziente spesso sofferente —> tachipnea, tachicardia; utilizzo della muscolatura respiratori accessoria; cianosi -Alterazione dello stato di coscienza, confusione mentale e tendenza alla sonnolenza e al sopore, fino al coma > aumento della PaCO2 —> la CO2, ha azione depressiva sul SNC -Febbre > natura infettiva -Auscultazione polmonare —> accentuazione diffusa dei rumori secchi di ostruzione bronchiale (fischi, sibili espiratori) e rantoli umidi da ingombro catarrale (colpo di tosse) Emogasanalisi: -Essenziale per stabilire il grado di insufficienza respiratoria e di impostare adeguata ossigenoterapia e/o ventilazione in modo da garantire PaO, e saturazione 0, accettabili, (senza aumentare significativamente la Paco, I) -Essenziale per il monitoraggio dell'ossigenoterapia: un effetto collaterale della somministrazione di ossigeno è il peggioramento dell'ipercapnia —> necessità di trovare equilibrio adeguato —> emogasanalisi 30-60 minuti dopo ogni impostazione / upgrade dell’ossigenotepia -Essenziale per il monitoraggio dell'evoluzione dell'episodio di riacutizzazione Emocromo —> indici di flogosi (PCR, VES), PCTI —> ricerca natura infettiva Radiografia del torace: -Valutazione del peggioramento dei segni di enfisema e di iperinsufflazione polmonare -Valutazione dei segni di flogosi delle vie aeree -Ricerca di focolai di polmonite -Ricerca di scompenso cardiaco associato (congestione dei vasi polmonari e/o versamento pleurico) Segni di gravità -Uso di muscolatura respiratoria accessoria -Peggioramento oppure cianosi di nuova insorgenza -Deterioramento dello stato mentale -Instabilità emodinamica (ipotensione) -Ipercapnia grave e acidosi respiratoria MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 21 Dicembre 2023 Lezione 12 Lo stato di iperglicemia cronica del diabete mellito si associa a una serie di complicanze a lungo termine (complicanze croniche) che consistono nella progressivo danno e disfunzione di diversi organi e apparati (vasi sanguigni, cuore, sistema nervoso centrale, rene, occhi, sistema nervoso periferico e autonomo) Deficit dell'attività dell’insulina: -Riduzione, assoluta o relativa, della secrezione dell’insulina -Ridotta risposta all'azione dell'insulina a livello degli organi bersaglio (insulino- resistenza) -Una combinazione dei due fattori Insulina Ormone proteico prodotto dalle cellule beta delle isole di Langerhans del pancreas endocrino, costituito da 51 aminoacidi, deriva da una molecola più complessa, la proinsulina, che viene scissa in insulina ed un frammento più piccolo, il peptide C L'insulina matura viene immagazzinata in granuli citoplasmatici delle cellule beta in attesa di essere rilasciata in circolo in seguito a stimoli specifici (aumento della glicemia) Azioni: -Ipoglicemizzante (riduce concentrazione di glucosio nel plasma):
 richiama il glucosio dal plasma e ne promuove l'entrata all'interno delle cellule -Anabolica:
 Favorisce la sintesi e l'immagazzinamento del glicogeno a partire dal glucosio (glicogenesi) e Inibisce il processo opposto (glicogenolisi) —> fegato, muscolo
 Favorisce la sintesi e l'immagazzinamento dei trigliceridi a partire dagli acidi grassi (lipogenesi) e inibisce il processo opposto (lipolisi) —> tessuto adiposo
 Favorisce la sintesi delle proteine a partire dagli aminoacidi —> muscolo
 -Promozione della proliferazione cellulare —> fattore di crescita Principali conseguenze metaboliche di un deficit di insulina: -Iperglicemia -Orientamento del metabolismo in senso catabolico: Glicogeno —> glucosio Trigliceridi —> acidi grassi semplici Proteine —> aminoacidi Ormoni contro-insulari -Glucagone —> ormone contro-regolatore prodotto dalle cellule alfa delle isole di Langerhans, La sua produzione viene inibita dal glucosio (che invece stimola la produzione di insulina) ed è indotta dal sistema simpatico e parasimpatico. Favorisce la disponibilità di energia durante il digiuno, in particolare favorisce la demolizione del glicogeno a livello del fegato aumentando il glucosio circolante -Corticosteroidi (cortisolo) —> la secrezione è favorita dall'ipoglicemia, favorisce la glicogenolisi e l'aumento della glicemia -Ormone della crescita (GH) —> la secrezione è favorita dall'ipoglicemia, favorisce la glicogenolisi e l'aumento della glicemia -Adrenalina —> favorisce la glicogenolisi epatica e l'aumento della glicemia Epidemiologia Prevalenza globale attorno a 8.5% popolazione mondiale, in continuo aumento I malati di diabete mellito nel mondo sono circa 450 milioni; in UE 64 milioni MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 21 Dicembre 2023 Lezione 12 Prevalenza in Italia 5.3% (5.4% negli uomini, 5.2% nelle donne); circa 3.5 milioni di pazienti Prevalenza aumenta con l’età —> negli individui oltre i 65 anni è attorno al 20% Prevalenza simile nei due sessi Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l'obesità e la scarsa attività fisica Il diabete mellito è tra le prime dieci cause di morte in Italia Classificazione -Diabete mellito di tipo 1 (giovanile, insulino-dipendente) Carenza assoluta di insulina dovuta dal processo di distruzione delle cellule beta del pancreas endocrino ad opera di un meccanismo autoimmune, mediato da autoanticorpi diretti contro diverse componenti di tali cellule Diagnosi nell'infanzia o adolescenza —> età media esordio a 14 anni Forte predisposizione genetica associata ad alcuni antigeni del sistema HLA —> il rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 1 è di circa 10 volte superiore nei parenti di primo grado di soggetti affetti Associazione con altre patologie autoimmuni Gli individui affetti hanno normale patrimonio di cellule beta alla nascita; perdita progressiva delle cellule beta in seguito al processo di distruzione autoimmune, che avviene nell'arco di mesi o anni Le manifestazioni cliniche compaiono quando la maggioranza delle cellule beta (circa 80%) viene distrutta -Diabete mellito di tipo 2 (dell’adulto, non insulino-dipendente) Deficit dell'attività insulinica ha una fisiopatologia complessa: -Secrezione inadeguata per ridotta risposta della cellula beta all’iperglicemia; -Ridotta sensibilità delle cellule bersaglio all'azione dell'insulina (insulino- resistenza), post-recettoriale L'incidenza aumenta all'aumentare dell’età Malattia complessa con predisposizione genetica poligenica e multifattoriale —> il rischio di sviluppare diabete mellito tipo 2 è aumentato se un genitore è diabetico e raggiunge il 40% se entrambi i genitori sono affetti Fattori di rischio —> obesità, sedentarietà -Diabete mellito gestazionale Diabete che si instaura durante la gravidanza e, nella grande maggioranza dei casi, si risolve con il parto
 Permane rischio 7 volte superiore di sviluppare DM tipo 2 nei 10 anni dopo il parto Complica il 7-8% di tutte le gravidanze. Insorgenza generalmente dopo la 24ma settimana Patogenesi complessa —> alla base meccanismo di insulino-resistenza (post- recettoriale) associato all'assetto ormonale proprio della gravidanza Fattori di rischio: -Sovrappeso, obesità -Familiarità per diabete mellito tipo 2 -Età della madre superiore a 35 anni -Specifiche popolazioni: ispanici, afroamericani, Asia meridionale -Diabete mellito gestazionale in gravidanza precedente -Neonato macrosomico in gravidanza precedente (>90 percentile o 4 Kg) MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 21 Dicembre 2023 Lezione 12 -Ovaio policistico -Diabete secondario Diabete da farmaci —> cortisonici (diabete metasteroideo) —> i corticosteroidi hanno azione controinsulare —> soprattutto terapie prolungate
 Raramente, ormoni tiroidei, diuretici tiazidici, fenitoina Diabete associato a malattie pancreatiche —> pancreatiti acute e croniche, pancreasectomia, neoplasie, emocromatosi Diabete associato a malattie endocrine —> iperattività di ormoni controinsulari —> morbo di Cushing (corticosteroidi), acromegalia (GH), ipertiroidismo, adenomi secernenti glucagone, feocromocitoma (adrenalina) —> in genere forme lievi Forme genetiche rare da difetti genetici delle cellule beta Clinica - diabete mellito di tipo 1 Esordio: -Poliuria e polidipsia —> quando c’è un aumento del glucosio nel plasma, viene saturata la capacità del rene di riassorbire glucosio, che va a finire nelle urine —> il glucosio richiama notevoli quantità di acqua per osmosi —> aumento dell’escrezione di acqua con le urine e quindi aumento della diuresi totale -Perdita di peso e dimagrimento progressivo a fronte di iperfagia -Complicanza acuta —> coma chetoacidosico, spesso in occasione di fattori scatenanti (infezione) Clinica - diabete mellito di tipo 2 -Riscontro occasionale ad esami effettuati per altro motivo (iperglicemia, glicosuria) oppure accertamenti a scopo di screening (s.t. soggetti ad alto rischio cardiovascolare) -Poliuria (diuresi osmotica) e polidipsia -Complicanza acuta —> coma iperosmolare non chetosico, talora in occasione di fattori scatenanti (infezioni) Diagnosi di diabete mellito Emoglobina glicata o emoglobina A1c Glicosilazione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi (processo non enzimatico, legame covalente irreversibile) —> % tanto maggiore, quanto maggiore sarà stata la glicemia nel corso della vita del globulo rosso in circolo (3-4 mesi) Fornisce una stima accurata di quanto è stata alta la glicemia media nei 3-4 mesi prima della determinazione (entità e durata degli episodi di iperglicemia) Negli soggetti sani è il 4-5% dell'emoglobina totale Strumento essenziale per: -La diagnosi di diabete mellito (Hb A1C > 6.5%) -Il monitoraggio della terapia antidiabetica:
 Hb A1C <6.5 controllo ottimo della glicemia Hb A1C 6.5-7.0 controllo buono Hb A1C 7.0 - 9% controllo scarso НВА1С > 9% controllo pessimo Glicemia a digiuno superiore ≥ 126 Non deve mangiare per almeno 8 ore Random PG > 200 mg/dL MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 8 Gennaio 2024 Lezione 13 Manifestazioni cliniche (paziente più anziano, spesso con patologie acute concomitanti, spesso storia di poliuria/polidipsia nei giorni precedenti): -Secchezza di cute e mucose, ipotensione, tachicardia -Alterazione dello stato di coscienza che progredisce rapidamente verso il coma E’ un’emergenza medica —> se non trattata, porta a morte il paziente Principi di terapia: -Insulina endovena o sottocutanea -Soluzioni idroelettrolitiche -Potassio endovena -Monitoraggio intensivo parametri vitali, glicemia, elettroliti, diuresi -Ricerca e trattamento aggressivo eventuali fattori precipitanti Complicanze croniche: -Macroangiopatia diabetica Il diabete è un forte fattore di rischio per l'aterosclerosi e quindi per tutte le patologie ad essa correlate —> cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, arteriopatia obliterante degli arti inferiori Le manifestazioni dell'aterosclerosi si presentano nei diabetici più frequentemente, più precocemente, in maniera più aggressiva
 Incidenza e gravità correlate all'iperglicemia, e quindi inversamente correlate al controllo glicemico —> indicazione a ottimizzare il controllo della glicemia
 Associazione con altri fattori di rischio di aterosclerosi —> ricerca e intervento aggressivo sugli altri fattori di rischio modificabili -Nefropatia diabetica —> complicanze microvascolari —> danno dei piccoli vasi, conseguenza diretta dell’iperglicemia cronica —> danno ai vasi dei nefroni (renale) Danno microvascolare: -Alterazione della permeabilità dei capillari glomerulari renali -Progressiva perdita della funzionalità dei glomeruli Si manifestano con: -Proteinuria (microalbuminuria) -Soluzione in insufficienza renale cronica, spesso progressiva, fino all'insufficienza renale terminale (dialisi e/o trapianto) La nefropatia diabetica rappresenta la più frequente causa di insufficienza renale cronica nei paesi industrializzati Negli USA oltre il 44% dei pazienti che iniziano la dialisi è affetta da diabete mellito In Europa tale percentuale è del 19% (terza causa di IRC in dialisi) E' associata ad una elevata morbilità e mortalità cardiovascolare Comporta enormi costi sanitari (il paziente diabetico in dialisi ha un costo doppio rispetto al paziente non diabetico) -Diabete Mellito tipo 1 Prevalenza: circa 20% Incidenza cumulativa: circa 30-45% (dopo 10 - 15 anni di malattia) Entro 10 anni ben il 50% dei pazienti con nefropatia sviluppa insufficienza renale terminale. MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 8 Gennaio 2024 Lezione 13 -Diabete Mellito tipo 2 Prevalenza: 10-40% Incidenza cumulativa: dopo 20 anni di durata del diabete è del 25-50%, con una notevole variabilità etnico-razziale Circa il 20% del pazienti con nefropatia evolve verso l'insufficienza renale terminale. Screening nefropatia diabetica (Linee guida della Società Italiana di Diabetologia) Dosaggio annuale della microalbuminuria (aumento subclinico della escrezione urinaria di albumina compreso tra 30 e 300 mg/24 ore): -a partire da 5 anni dopo la diagnosi nel diabete mellito di tipo 1 -dal momento della diagnosi nel diabete mellito di tipo 2 Monitoraggio nel tempo Dosaggio microalbuminuria, proteinuria, dosaggio creatininemia -Retinopatia diabetica —> complicanze microvascolari —> danno dei piccoli vasi, conseguenza diretta dell’iperglicemia cronica —> danno ai vasi della retina (vista) Danno microvascolare: determina una serie di alterazioni delle strutture retiniche che possono essere studiate mediante esame del fondo dell'occhio (oftalmoscopio) e mediante fluoroangiografia retinica (studio strutture retiniche mediante iniezione e.v. di colorante vitale fluorescente) -Aumentata permeabilità dei capillari retinici, essudati (FA) -Aneurismi dei piccoli vasi -Emorragie retiniche -Ischemia, infarti multipli -Neoformazione di vasi, che si rompono > cicatrici -Macro-emorragie nel vitreo, distacco della retina Conseguenze cliniche: deficit visivi, a carattere progressivo, fino alla cecità assoluta La RD è la causa più frequente di cecità acquisita tra gli adulti di età compresa tra i 20 e 70 anni Il rischio di cecità per i diabetici è di 11 volte superiore rispetto alla popolazione generale, e di 29 volte più alto se sono presenti segni di RD Prevalenza: -è trascurabile nei giovani con durata di diabete < 5 anni ed in età prepubere -è di circa il 20% dopo 5 anni di malattia -è di circa il 40-50% dopo 10 anni di malattia è superiore al 90% dopo 20 anni di malattia quindi, il 30-50% della popolazione diabetica è affetto da RD in forma più o meno grave -Neuropatia diabetica Poli-neuropatia (interessamento di più nervi) Sistema nervoso periferico, soprattutto disturbi sensitivi: -Parestesie (formicolii, intorpidimento) -Bruciore, dolore crampiforme -Alterazione sensibilità propriocettiva data dai disturbi della postura e della marcia MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 8 Gennaio 2024 Lezione 13 Sistema nervoso autonomo: -Ipotensione ortostatica -Atonia gastrica, deficit motilità intestinale -Impotenza -Vescica neurogena -Ulcere del piede (piede diabetico) -Macroangiopatia dovuta a ischemia arti inferiori -Polineuropatia diabetica dovuta a alterazioni sensitive -Aumento suscettibilità alle infezioni Traumatismo (sfregamento scarpa, disturbi marcia dovuti a incidenti), che non viene percepito (neuropatia) Ischemia tissutale (macroangiopatia) Ulcerazione che tende all'estensione e alla sovrainfezione Nei casi più gravi, porta all'amputazione Prevalenza delle ulcere del piede: 5-10% dei soggetti diabetici Incidenza amputazioni: 7/1000 soggetti diabetici ogni anno Circa il 50% di tutte le amputazioni terapeutiche degli arti inferiori sono eseguite in pazienti diabetici Pressoché tutte le amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piede Il piede del soggetto diabetico va monitorato, cura delle calzature, attenta cura di eventuali lesioni traumatiche. identificazione precoce e cura intensiva di eventuali ulcerazioni (team infermieristico dedicato alle cure vulnologiche) -Aumentata suscettibilità alle infezioni —> più frequenti ma soprattutto più gravi, prevalentemente per deficit della funzione dei leucociti neutrofili indotto dall’iperglicemia L'incidenza e la gravità delle complicanze croniche del diabete mellito sono strettamente correlate al controllo della glicemia Maggiore riperglicemia (tempo, entità), maggiore rischio e gravità delle complicanze croniche Questo garantisce il razionale per l'impostazione di una terapia che miri ad un controllo glicemico ottimale Mantenendo la glicemia, sia a digiuno (basale), che postprandiale, il più possibile entro l'escursione fisiologica, compatibilmente con una serie di considerazioni sul singolo paziente che riguardano soprattutto età/aspettativa di vita e il rischio individuale di episodi ipoglicemici Principi di terapia del diabete mellito di tipo 2 -Terapia nutrizionale Studi clinici: efficace per migliorare il controllo glicemico (HbA1c) e del peso corporeo Dieta bilanciata (dieta mediterranea) e povera di carboidrati semplici ad elevato indice glicemico —> anche ipocalorica se necessità di riduzione del peso corporeo
 Terapia nutrizionale strutturata (valutazione personalizzata, prescrizione, intervento, monitoraggio) superiore rispetto ai soli consigli nutrizionali MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Lunedì 8 Gennaio 2024 Lezione 13 Possibilità di adattare la quantità del bolo alla glicemia pre-pasto e alla composizione in carboidrati del pasto (app) Integrazione con sensori per monitorare la glicemia in tempo reale —> possibilità di arresto automatico al di sotto di un valore-soglia preimpostato di glicemia (per pazienti con frequenti ipoglicemia, soprattutto notturne) Obiettivi della terapia insulinica Raggiungimento e mantenimento emoglobina glicata < 7% associata a riduzione significativa di: -Complicanze macrovascolari (ictus, infarto) -Complicanze microvascolare (nefropatia, retinopatia) -Ospedalizzazione e utilizzo risorse sanitarie
 -Mortalità Gli obiettivi del trattamento devono essere individualizzati in base a diversi fattori: -Età e aspettativa di vita (DM1 tipo 1 > DM tipo 2) -Frequenza e gravità degli episodi ipoglicemici -Motivazione del paziente e compliance alla terapia -Presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 11 Gennaio 2024 Lezione 14 Eritropoiesi L’eritropoiesi è un processo dinamico che nel nostro organismo è in continua funzione con un continuo processo di produzione e rimozione dei globuli rossi Il midollo osseo produce gli eritroblasti 1x10 alla 10 GR ogni ora —> gli eritrociti nel sangue periferico hanno vita media 120 giorni —> arrivati al sistema RE (milza, fegato) vengono captati e poi successivamente distrutti La produzione di eritroblasti avviene nel midollo osseo ed è regolata dall’eritropoietina, prodotta dal rene Eritroblasti -Sono i precursori del globuli rossi -Funzione principale connessa con la maturazione —> sintesi dell’emoglobina -Derivano per proliferazione e differenziazione dalla cellula staminale -L’Intero processo è sotto il controllo dell'eritropoietina, secreta da rene; la secrezione di eritropoietina à stimolata dall'Ipossia tissutale -Aspirato midollare —> presenza, numero, caratteristiche morfologiche e differenziazione e maturazione Emoglobina -Proteina globulare, teramerica, del PM di circa 68 kDa -Quattro catene globiniche —> due catene alfa e due catene beta -Ciascuna catena è legata ad un cosiddetto gruppo EME —> anello protroporfinico + atomo di ferro, responsabile del legame reversibile con l’ossigeno Globuli rossi (eritrociti) Principale componente cellulare del sangue periferico: circa 4-5 x 1012/L Elemento cellulare anucleato, semplice e altamente specializzato nella funzione del trasporto di ossigeno: -Metabolismo essenziale, non ha capacità di sintesi proteica né divisione cellulare - 98% della componente proteica è costituita dall'emoglobina Esame fondamentale per il loro studio —> esame emocromocitometrico Esame emocromocitometrico Principali parametri per lo studio dei globuli rossi e la diagnostica delle anemie -Concentrazione di emoglobina (Hb o HBg) -Concentrazione di globuli rossi (RBC) -Ematocrito (Hct) —> volume di sangue in % occupato dai globuli rossi -Volume globulare medio (MCV) —> volume medio del singolo globulo rosso I due parametri più importante per la diagnostica delle anemie sono la concentrazione di emoglobina e il MCV Reticolociti -I globuli rossi appena rilasciati dal midollo contengono ancora tracce di RNA, ribosomi e mitocondri; sono evidenziabili mediante colorazioni specifiche (blu brillante di cresile) -Rappresentano la frazione di globuli rossi di recente produzione ("giovani"), appena rilasciati dal midollo -Conteggiabili nel sangue periferico mediante esame specifico citofluorimetrico, la conta dei reticolociti: v.n. 30-100 x 10 alla nona /L
 MEDICINA INTERNA Prof. Pecci Giovedì 11 Gennaio 2024 Lezione 14 Esame fondamentale nella valutazione delle anemie —> conta dei reticolociti —> fornisce la misura dell’attività midollare nella produzione di globuli rossi Anemia Condizione caratterizzata dalla riduzione del patrimonio emoglobinico totale dell’organismo La misura del contenuto glorifico totale è data dalla concentrazione di emoglobina Anemia —> riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue periferico M < 13.0 gr/dL F < 12.0 gr/dL Nei bambini, adolescenti e donne gravide è tra gli 11 e i 12 Più di due miliardi di soggetti sono anemici, sono più soggetti donne e bambini Manifestazioni cliniche generali - sintomi -Astenia -Manifestazioni neuropsichiche —> difficoltà di concentrazione, rallentamento ideazione, cefalea, irritabilità, labilità emotiva -Capogiro, nei casi più gravi si possono avere episodi lipotimici -Cardiopalmo Manifestazioni cliniche generali - segni -Pallore cutaneo e mucoso —> cute viso, palmo delle mani, congiuntiva palpebrale, cavo orale -Tachicardia (polso, auscultazione cardiaca) -Aggravamento di patologia pre esistente a causa dell’ipoperfusione tissutale Mortalità -Nello scompenso cardiaco la presenza di anemia ha valore prognostico negativo —> correggendo l'anemia, l'aumento del rischio regredisce -Nei pazienti dializzati, valori di Hb < 8 gr/dL raddoppiano la mortalità —> correggendo l'anemia, l'aumento del rischio regredisce -Nel pazienti con infarto del miocardio, la mortalità è maggiore nei soggetti anemici —> la correzione dell'anemia riduce la mortalità Cause -Difetto di produzione degli eritrociti da parte del midollo osseo —> produce una quantità inferiore rispetto a quella che dovrebbe -I globuli rossi possono avere una vita in circolo inferiore rispetto alla norma e quindi vengono distrutti prima del dovuto -Emorragia —> perdita di grandi quantità di sangue (globuli rossi) Classificazione fisiopatologie delle anemie L'anemia si può verificare: -Per riduzione della produzione di globuli rossi e/o emoglobina da parte dei precursori midollari (eritroblasti) —> anemie ipo-rigenerative Per riduzione della sopravvivenza del globulo rosso in circolo: -Per distruzione dei globuli rossi o aumentata rimozione di globuli rossi dal circolo da parte delle cellule del sistema reticolo-endoteliale —> anemie emolitiche -Per perdita di globuli rossi dal circolo in seguito a emorragia —> anemie post- emorragiche