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Scarica appunti medicina interna e più Appunti in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! APPUNTI DI MEDICINA INTERNA Anamnesi esame obiettivo epicrisi: individuazione dei segni-sintomi formulazione ipotesi diagnostiche 🡪 🡪 🡪 🡪 conferma della diagnosi terapia🡪 Nel frontespizio di una cartella clinica troviamo le informazioni più importanti (es. nome, luogo e data di nascita). Il paziente entra con una diagnosi di ammissione (che non sarà necessariamente quella di dismissione. Anamnesi: storia clinica del paziente importante nell’aspetto famigliare e personale (fisiologica: indaga gli aspetti non patologici, patologica remota: non ha a che fare con il motivo del ricovero attuale e prossima: storia clinica relativa al ricovero del paziente). L’esame obiettivo è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. È il primo approccio al paziente; come prima cosa valutiamo il sensorio, il decubito, il respiro e lo stato nutrizionale. Nell’esame obiettivo specifico si entra nel vivo della patologia: ● Parametri vitali: PA, FC, TC, FR, Sp02 ● Faces: aspetto del volto (anormalis, acromegalica, cushingoide, ipertiroidea, ipotiroidea) ● Cute: vi possono essere lesioni diagnostiche nell’immediato – Lesioni erpetiche – Teleangectasie cutanee : caratteristiche della teleangectasia cutanea ereditaria che porta delle alterazioni ai processi di riparazione delle pareti vascolari – Lupus eritematoso sistemico – Spider nevi: simili a piccoli ragnetti, strutture vascolari presenti quasi esclusivamente in pazienti epatopatici, si presentano nella parte alta del tronco, se si preme nella parte centrale lo spider scopare in quanto non si ha apporto ematico ai vasi più piccoli che lo circondano. Specifici delle epatopatie avanzate – Petecchie e ecchimosi: che interessano solo lo strato superficiale delle dita, indicano un malfunzionamento dell’emostasi come un errore di conta delle piastrine o dei fattori di coagulazione – Vitiligine: patologia con disordine autoimmune che può associarsi ad altre malattie autoimmuni – Acrocianosi: il paziente presenta la punta delle dita di colore bluastro perché la circolazione ematica non è garantita con una stasi di sangue nella porzione distale del dito – Cianosi del piede sinistro da ischemia ● Mucose: le prime osservabili sono quelle del cavo orale; andiamo ad individuare il colore e lo stato di idratazione. Nella mucosa della palpebra sono visibili dei vasellini, i quali scompaiono nel paziente anemico. – Emorragie congiuntivali – Subittero sclerare : sfumatura gialla della sclera, non nella pelle (lieve aumento della concentrazione di emoglobina) – Teleangectasie labiali e linguali – Candidosi o mughetto: abbastanza frequente in persone anziane trattate con antibiotici. È frequente nelle persone immunodepresse, bambini e anziani o pazienti neoplastici – Petecchie al cavo orale: stravasi emorragici indici di problemi dell’omeostasi ● Vene – Varicoflebite degli arti inferiori, presentano inoltre uno stato di infiammazione (infiammazione della vena varicosa) ● Linfonodi: importanti nelle malattie infettive e neoplastiche, quelli palpabili sono quelli nella testa, collo, ascellari, inguinali ● Torace: in alcuni pazienti la configurazione del torace è tale da far presumere la presenza di determinate patologie (cifosi, efidematosi) ● Addome: smagliature, linea alba, addome gonfio legato ad epatopatie (addome batraciano) ● Arti – Edemi declivi : se viene riscontrato in un solo arto significa che si ha un problema a livello della circolazione – Emartro – Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: patologia per cui all’interno di una vena si forma un trombo che impedisce il passaggio del sangue che dalla periferia deve andare al cuore con conseguente formazione di liquidi che escono dai vasi – Ematoma: stravaso emorragico che va all’interno della struttura muscolare – Ulcere da decubito Diario clinico (medico o infermieristico): trascrivere tutto ciò che abbiamo osservato, bisogna cercare di arrivare alla conferma di ciò che si sospetta tramite esami bio-umorali (dosaggi ormonali, marcatori neoplastici, colture di liquidi biologici, indagini seriologiche) e strumentali (radiografia…). La terapia può essere specifica (terapia antibiotica; permette di debellare il germe della malattia) e sintomatica (02 terapia, sedativi della tosse, mucolitici; terapie di supporto che possono essere messe in atto indipendentemente dall’aver identificato la malattia). APPARATO RESPIRATORIO: FUNZIONI ● Rifornire l’organismo dell’ossigeno (O2) necessario per produrre energia ● Eliminare dall’organismo l’anidride carbonica (CO2) prodotto di degenerazione del metabolismo cellulare ● Depurare l’aria inspirata dalle piccole particelle in sospensione, riscaldare ed umidificare l’aria Si divide in vie aeree superiori (naso, bocca, faringe, laringe) ed inferiori (polmoni, bronchi, bronchioli, alveoli). Albero respiratorio; funzionalmente diviso in: ● Zona di conduzione: ove non avvengono scambi respiratori ● Zona di transizione: ha funzioni eminentemente di trasporto ed in piccola parte di scambio gassoso ● Zona respiratoria: propriamente detta, è la più estesa ed è sede degli scambi gassosi Zona di conduzione È inclusa nello spazio morto anatomico ed ha un volume di circa 150ml. È costituita da: bocca-naso, faringe, epiglottide, laringe, trachea, bronchi principali, lobari, segmenti fino ai bronchioli terminali con diametro di 2mm circa. Dal punto di vista anatomico: presenza di uno stroma cartilagineo di sostegno, strutturato ad anelli disposti in serie nella trachea e grossi bronchi, e a placche irregolari nelle successive diramazioni bronchiale. Nelle vie aeree di conduzione è situato l’intero apparato musco-secernente dell’albero respiratorio, costituito dalle ghiandole tubulo-acinose a secrezione siero-mucosa e dalle cellule mucipare calciformi. Zona di transizione e respiratoria Dal punto di vista anatomico: la parete bronchiale è priva di un supporto rigido ed è largamente rappresentata da fasci intrecciati di fibre muscolari lisce, a disposizione spiraliforme, e da fibre elastiche disposte longitudinalmente e circolarmente. È caratterizzata dalla comparsa di alveoli ove possono verificarsi scambi gassosi tra aria e sangue. Le strutture che più tipicamente posseggono questa doppia funzione sono definite bronchioli respiratori; distalmente a queste formazioni si trovano i dotti alveolari, internamente tappezzati da alveoli, e i sacchi alveolari propriamente detti, che costituiscono la zona respiratoria, sede elettiva dello scambio di gas tra aria e sangue. Gli alveoli di un adulto normale ammontano a circa 300 milioni con una superficie respiratoria globale di circa 100 m2. Acino è l’unità fondamentale di scambio respiratorio, tributario di un singolo bronchiolo terminale, che comprende 🡪 i bronchioli respiratori, i dotti alveolari, i sacchi alveolari e gli alveoli. La parete alveolare dei mammiferi è costituita da: ● Pneumociti di I ordine o “membranosi”: svolgono funzioni di rivestimento, ricoprendo circa il 90% dell’intera superficie alveolare; attraverso il loro sottile citoplasma in diretta connessione con le cellule endoteliali del capillare alveolare, si compie il passaggio dei gas tra sangue e aria alveolare. Hanno ridottissima attività fagocitaria e sono sprovviste di capacità rigenerativa. ● Pneumociti di II ordine o “granuli”: rappresentano il 15% della popolazione cellulare alveolare, hanno aspetto cuboidale, con nucleo rilevato e citoplasma dotato di microvilli e sono ricche di organuli citoplasmatici che ne indicano l’elevata attività metabolica e secretoriale (sono i principali produttori del surfattante alveolare). Dotati di elevata capacità rigenerativa. ● Macrofagi alveolari: hanno il compito di depurare gli spazi alveolari da materiali organici o inorganici o da microrganismi provenienti dall’ambiente esterno (attiva capacità fagocitica e corredo enzimatico estremamente ricco in proteasi acide, lipasi, desossiribonucleasi, ecc. capace di degradare la maggior parte delle sostanze fagocitate). ● Surfattante alveolare: costituito da una frazione fosfolipidica associata ad una apoproteina. È prodotto principalmente dalle cellule granulari della parete alveolare e in minima parte dalle cellule di Clara della mucosa dei bronchioli respiratori. Funzione: modulare la tensione superficiale delle pareti alveolari durante le fasi della respirazione, al fine di impedirne la rottura o il collabimento. È disposto come un film continuo sulla superficie alveolare e ha un turn-over rapidissimo, essendo continuamente degradato (sembra ad opera di macrofagi alveolari) e resintetizzato. ● Aumento del carico addominale: obesità, ascite, gravidanza ● Malattie cardio-vascolari: riduzione della gittata cardiaca, aumento della pressione venosa polmonare, pericardite costrittiva ● Disturbi psichici: stati ansioso-depressivi, isteria ● Gravidanza: anemia, aumento del metabolismo indotto da HGC, del consumo di O2 e della pressione addominale che riduce l’escursione del diaframma ● Lesioni cerebrali (stimolazione o inibizione diretta dei centri del respiro): tumori, meningite, emorragie cerebrali o meningee ● Anemia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti Ipertiroidismo: aumento del metabolismo basale Approccio al paziente: caratteristiche della dispnea ● Modalità di insorgenza ● Ingravescenza nel tempo ● Associazione con altri segni o sintomi ● Rapporto tra intensità della dispnea e condizioni generali (parametri respiratori e cardiaci) ● Rapporto con la postura, lo sforzo, un trauma, inalazione di gas, polveri, vapori, pollini, assunzione di farmaci ● Familiarità o storia di allergie Segni e sintomi di accompagnamento: tosse, escreato, rumori respiratori all’auscultazione del torace (da stenosi o da ingombro), dolore toracico, segno di insufficienza cardio-circolatoria (ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, infarto miocardio, aritmie), febbre, segni tossi-infettivi generali, segni suggestivi per lesione del SNC. Approccio al paziente con dispnea: domande chiave ● La dispnea è insorta a riposo? Se si → patologia grave ● Era presente dolore toracico? Se si, dove era localizzato? Un dolore toracico localizzato o monolaterale suggerisce la presenza di pneumotorace (dolore poi dispnea), trombo-embolia polmonare (dispnea poi dolore), polmonite con risentimento pleurico, trauma toracico ● Cosa stava facendo il paziente subito prima o al momento della comparsa di dispnea ? Sforzo intenso (pneumotorace, ischemia cardiaca), prolungato riposo a letto o immobilizzazione (trombo-embolia polmonare),... ● Sono evidenti patologie capaci di provocare dispnea? Ad esempio: distrofia muscolare, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache, trombosi venose degli arti inferiori, gravidanza, ... TOSSE Meccanismo fisiologico di difesa dell’apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate potenzialmente dannose. In presenza di eccesso di secrezione nell’albero tracheo-bronchiale completa il ruolo svolto dalla clearance muco- ciliare. Atto di natura riflessa che può essere modulato o del tutto comandato dalla volontà. Dal punto di vista meccanico è costituito da tre fasi: ● Inspirazione più o meno profonda ● Espirazione a glottide chiusa (durante la quale si raggiungono valori di pressione intra-toracica superiori a 20 mmHg). ● Espulsione violenta di aria e materiale contenuto nelle vie aeree per apertura improvvisa della glottide Stimoli tussigeni ● Infiammazione: danno epiteliale, ipertermia, edema della mucosa ipersecrezione ● Fattori meccanici: materiale estraneo, compressione, trazione ● Fattori chimici: irritanti (vapori ammoniaca, anidride solforosa), fumi, profumi ● Fattori termici: aria calda, aria fredda ● Fattori psichici Cause polmonari di tosse Cause polmonari di tosse acuta: ● Flogosi acute dell’apparato respiratorio (riniti, sinusiti, faringiti, laringiti, tracheiti, bronchiti, bronchioliti, polmoniti, ascesso polmonare) ● Neoplasie polmonari ● Inalazione di gas, vapori, corpi estranei ● Embolia, infarto polmonare Cause polmonari di tosse cronica: ● Bronchite cronica (fumo di sigaretta) ● Asma bronchiale ● Bronchiettasie ● Fibrosi cistica ● Interstiziopatie polmonari ● Terapia con ACE-inibitori Cause extra-polmonari di tosse Cause extra-polmonari di tosse acuta: ● Processi acuti a carico di orecchio medio, mediastino, pericardio, esofago, pleura, diaframma Cause extra-polmonari di tosse cronica: ● Flogosi croniche a carico di orecchio medio, mediastino, pericardio, esofago, pleura, diaframma ● Masse mediastiniche ● Reflusso gastro-esofageo (tosse prevalentemente notturna) ● Scompenso cardiaco sinistro ● Aspirazione ricorrente (per ostruzione meccanica o per alterazione funzionale della deglutizione e del transito esofageo) ● Psicogena (donne giovani, depresse, personalità passiva o ossessiva) Complicanze della tosse ● Indolenzimento della parte toracica ed addominale ● Incontinenza urinaria ● Esaurimento fisico ● Sincope (pressioni toracica ed alveolari altamente positive → diminuito ritorno venoso → ridotta gittata cardiaca) ● Fratture costali Approccio al paziente con tosse La tosse è acuta (cioè dura da meno di due settimane) o è cronica? Il paziente fuma? È presente febbre? All’inizio vi erano sintomi che suggerivano l’esistenza di un’infezione respiratoria? È stagionale? È associata a sibili? È associata a secrezioni nasali? È associata a dolore toracico, emoftoe, dispnea, cianosi? → EMBOLIA POLMONARE Compare prevalentemente durante le ore notturne? Si associa a rigurgito, scialorrea, e sapore sgradevole? È associata a dispnea e/o ortopnea? → SCOMPENSO CARDIACO Si associa ad emissione di espettorato? Che caratteristiche ha l’espettorato? Sono cambiate le caratteristiche della tosse? Il paziente è in trattamento con ACE-inibitori? Tosse: tecniche diagnostiche ● Esame dell’espettorato: osservazione diretta (colore, quantità, odore, consistenza, presenza di sangue), esame batteriologico diretto, esame colturale, esame citologico ● Prove di funzionalità respiratoria ● Esami radiologici: radiografia standard del torace, radiografia dei seni paranasali, TAC, RMN, angioTAC ● Broncoscopia: evidenzia direttamente possibili lesioni endoluminali, consente il prelievo di campioni per la citologia e la batteriologia, consente l’esecuzione di biopsie bronchiali e polmonari trans-bronchiali e lavaggi bronco-alveolari ● pH metria esofagea ● Valutazione cardiaca: ECG, ecocardiogramma ● Esami bioumorali: VES, PCR, fibrinogeno, esame emocromocitometrico e formula leucocitaria, autoimmunità, marcatori neoplastici, sierologie EMOTTISI Espettorazione di sangue proveniente dalle vie aeree, definizione in cui si riconoscono sia un “espettorato striato di sangue” sia l’emissione di “grande quantità di sangue” (100-600 cc di sangue nelle 24 ore), di colore rosso vivo ed a pH alcalino. Deve essere distinta dall’ematemesi che rappresenta l’emissione con il vomito di sangue proveniente dalle vie digerenti (es. esofago, stomaco). Cause di emottisi Localizzato: ● Ascesso ● Micetoma ● Cavità tubercolare ● Bronchiettasia ● Neoplasia bronchiale ● Fistola bronchiale (spesso con arterie aneurismatiche) ● Malformazione artero-venosa Diffuso: ● Vasculiti (malattie autoimmuni) ● S. Goodpasture ● Emosiderosi polmonare idiopatica ● Anticoagulanti o coagulopatie ● Farmaci/droghe (cocaina) Approccio al paziente con emottisi Caratteristiche dell’escreato (striatura emorragica o sangue vivo) Condizioni generali del paziente (febbre, brividi, dispnea, ...) Concomitanza con altri sintomi (dimagramento, dolore toracico, disfagia, disfonia, ...) Diagnosi differenziale con ematemesi (il sangue proviene dalle prime vie digestive, viene emesso con il vomito, è di colore scuro, non schiumoso e spesso contiene coaguli) Che fare? Monitorare i parametri vitali Identificare e trattare la malattia di base Terapia sintomatica (antiemorragici, ossigenoterapia…) Cianosi Colorazione bluastra della cute e delle mucose visibili dovuta ad un eccesso di emoglobina ridotta (non ossigenata) nel sangue capillare. Compare per concentrazioni di emoglobina ridotta (deossiemoglobina) superiori a 5 g/dl. Pseudocianosi Colorazione bluastra della cute dovuta a deposizione di sostanze estranee (arsenico, oro ed argento). Cianosi centrale E’ riconducibile ad un deficit di saturazione di O2. Il sangue parte già desaturato dal ventricolo sinistro Cause: ● Ridotta pressione atmosferica di ossigeno ● Alterata funzione polmonare ● Shunt anatomici ● Poliglobulia ● Emoglobine anomale Cause di cianosi centrale Incompleta ossigenazione del sangue venoso nel letto capillare polmonare per: ● Ridotta tensione di O2 nell’aria inspirata (altitudine) ● Policitemia vera (l’Hb è anche di 20 g/dl e il polmone non riesce ad ossigenarla tutta) ● Difficoltà nella funzione respiratoria per cause extrapolmonari (obesità, fratture costali, malattie muscolari, corpi estranei, laringospasmo) ● Insufficienza respiratoria da malattie polmonari (enfisema, bronchite cronica ostruttiva, fibrosi polmonare, polmoniti estese, malattie delle membrane ialine nel neonato, atelettasia, pneumotorace, embolia polmonare, versamento pleurico (il polmone è compromesso). Immissione di sangue venoso nel cuore sinistro per difetti anatomici cardiaci (cardiopatie congenite): ● Tetralogia di Fallot ● Trasposizione dei grossi vasi difetti settali “risucchiati” dai vasi. Aumento pressione negativa del cavo pleurico con richiamo di liquido soprattutto dalla pleura parietale. - Dialisi peritoneale (frequente) - Utinotorace (rara) Cause di trasudato pleurico: scompenso cardiaco congestizio Aumento della pressione dei capillari polmonari espressione di aumentata pressione del distretto venoso polmonare. Cause di essudato pleurico ● Infezioni polmonari: polmoniti, TBC, micosi, parassitosi,... ● Neoplasie: carcinoma polmonare ed extrapolmonare, mesotelioma, linfoma,... ● Malattie sistemiche autoimmuni: artrite reumatoide, LES, ... ● Cause extrapleuriche: embolia polmonare, perforazione esofagea, malattie della milza, pancreatite ,.. ● Patologie dei vasi linfatici: chilotorace (rottura dotto toracico, infiltrazione del mediastrini, esiti di chirurgia toracica, migrazione di un versamento chiloso addominale) ● Cause iatrogene: radiazioni ionizzanti (flogosi della pleura e fibrosi mediastinica → ipertensione venosa ed ostruzione al deflusso linfatico), farmaci (causa immuno-allergica o tossico-degenerativa), scleroterapia esofagea (estensione della flogosi esofagea al mediastino ed alla pleura) Caratteristiche dell’essudato pleurico ● Infezioni polmonari: sieroso, siero-ematico, purulento, nerastro ● Neoplasie: sieroso, siero-ematico, francamente ematico (se ostruzione linfatica o atelettasia polmonare caratteristiche del trasudato) ● Malattie sistemiche autoimmuni: sieroso con elevato contenuto in ANA (LES), torbido e di colorito giallo- verdastro ad elevato contenuto in fattore reumatoide (AR) ● Cause extrapleuriche: ematico o con caratteristiche di trasudato (embolia polmonare), sieroso ricco in amilasi (perforazione esofagea) ● Patologie dei vasi linfatici: aspetto chiloso Versamento pleurico: sintomatologia (entità e velocità di formazione) ● Dispnea: sintomo più comune, esacerbato dallo sforzo, tanto maggiore e tanto più difficilmente tollerata quanto più rapida è la formazione del versamento ● Dolore toracico: localizzato nella sede dell’area pleurica coinvolta, ed accentuato dai movimenti respiratori, riferito in sede addominale o alla spalla omolaterale; totalmente assente ● Tosse, emottisi, dimagramento, astenia: segni di accompagnamento o di presentazione della malattia polmonare che ha indotto la formazione di versamento pleurico Versamento pleurico: tecniche diagnostiche ● Toracentesi (utile per la diagnosi del 75% dei casi): si va a pungere a livello della linea ascellare ● Radiografia del torace: il colore bianco, se presente, indica la presenza di liquido ● Biopsia pleurica percutanea ● Toracoscopia: procedura che consente di rilevare la presenza di eventuali lesioni ● Biopsia pleurica a cielo aperto ● Broncoscopia ● Ecografia del torace ● Tomografia assiale computerizzata (TAC) Toracentesi: diagnostica o terapeutica Esame chimico del liquido pleurico ● Prova di Rivalta ● Proteine totali ● LDH ● Glucosio ● pH ● Amilasi ● Marcatori immunologici ● Trigliceridi ● Lisozima ● Marcatori tumorali ● Peso specifico Esame batteriologico del liquido pleurico ● Striscio di materiale prelevato dalla sede dell’infezione ● Esame colturale Esame citologico del liquido pleurico ● Conta leucocitaria ● Formula differenziale ● Cellule atipiche Malattie ostruttive polmonari Malattie caratterizzate da un’ostruzione delle vie aeree che determina riduzione dei flussi espiratori. Malattie restrittive polmonari Malattie che interessano la parte distale delle vie aeree (epitelio alveolare, la parete alveolare, l’endotelio capillare e il tessuto connettivo che circonda i vasi ematici, i vasi linfatici e le vie aeree) cui consegue alterazione dei processi di perfusione e diffusione. Malattie ostruttive polmonari Meccanismo d’azione - Contrazione della muscolatura liscia - Edema della parete - Formazione di tappi di muco nel lume - Alterazione strutturale della parete Nella maggior parte delle patologie agiscono contemporaneamente, assumendo importanze più o meno rilevanti a seconda della patologia. Entità nosografiche - Asma bronchiale - Bronchite cronica - Enfisema - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) - Bronchiectasie ASMA BRONCHIALE Sindrome (ovvero vari agenti eziologi determinano un quadro clinico simile) caratterizzata da un aumento reversibile della resistenza delle vie aeree (facendo diminuire il passaggio di aria nelle vie aeree), generalmente a carattere accessionale, con periodi di crisi seguiti da intervalli asintomatici, conseguente a spasmo della muscolatura liscia bronchiale, eventualmente associato a edema della mucosa ed ipersecrezione di muco Asma allergico: tende a comparire in età giovanile ed è associato ad anamnesi personale e/o familiare di allergie (rinite, orticaria, eczema), aumento dei livelli sierici di IgE totale e di IgE dirette contro specifici allergeni, e positività delle prove cutanee allergiche; può essere: - Stagionale legato alla pollinazione delle piante - Perenne, dovuto ad allergeni sempre presenti come acari della polvere, forfora degli animali ecc. Allergia: reazione immunologica nei confronti di una sostanza che per un determinato soggetto viene riconosciuta come estranea Asma idiosincrasico: in soggetti che non hanno caratteristiche di tipo allergico, in età più tardiva nel corso della vita, e in genere si manifesta per la prima volta dopo infezioni virali delle vie aeree superiori. L’ortosimpatico agendo sui recettori beta adrenergici determina un rilassamento della muscolatura liscia bronchiale (broncodilatazione). Le strutture del parasimpatico agendo sui recettori alfa adrenegrici e sull’acetilcolina determina uno spasmo della muscolatura bronchiale (broncocostrizione) Fattori scatenanti l’attacco asmatico - Allergeni - Infezioni respiratorie - Farmaci (aspirina, FANS, beta-bloccanti) - Inquinamento ambientale ed atmosferico - Fattori occupazionali (esposizione a Sali di metallo, polveri vegetali, prodotti chimici ecc.) - Reflusso gastro-esofageo - Fumo di tabacco (attivo e passivo) - Esercizio fisco - Stress emotivo Fisiopatologia Elemento fisiopatologico dominante nell’asma è costituito dalla ostruzione bronchiale conseguente allo spasmo della muscolatura liscia ed eventualmente all’edema della mucosa ed alla stratificazione di muco sulle pareti bronchiali. Alterazione degli scambi gassosi per disomogeneità del rapporto ventilazione/perfusione conseguenza della ostruzione bronchiolare che determina una ridotta ventilazione di distretti alveolari normalmente perfusi Manifestazioni cliniche dell’asma - Inizio brusco oppure insidioso preceduto o meno da prurito e si manifesta con - Tosse : inizialmente secca, accompagnata da senso di costrizione del torace - Respiro : dapprima faticoso poi sibilante durante l’espirazione che diventa prolungata con impegno dei muscoli respiratori accessori e rigonfiamento dell’addome; l’assenza di sibili durante una crisi asmatica viene definita torace silente ed è segno di grave compromissione respiratoria - Dispnea : inizialmente può manifestarsi con lo sforzo e successivamente all’accesso di tosse non produttiva; si accompagna alla tendenza all’iperventiliazione - Cianosi centrale : colorazione bluastra della cute e/ della mucosa dovuta all’eccesso di emoglobina ridotta (> 5 g/dl) nel sangue capillare - La fine della crisi asmatica spesso è caratterizzata dalla scomparsa della dispnea, comparsa di tosse produttiva con emissione di escreato denso e vischioso Diagnosi - EGA (emogasanalisi arteriosa) : ipossia e normocapnia; se ipercapnia e acidosi respiratoria è incombente l’insufficienza respiratoria - Spirometria : di solito normale nella fase cronica ma alterata se vengono somministrate dosi crescenti es. di istamina con incremento della bronco-costrizione - Radiografia del torace : di solito normale, nelle fasi avanzate aumento del contenuto aereo (ipertrasparenza) - Dosaggio delle IgE sieriche totali e specifiche : aumentato nelle forme allergiche - Emocromo con formula : aumento della percentuale di eosinofili indipendentemente dalla natura dell’asma - Prove allergologiche : due gocce aggiuntive di fisiologica e controllo negativo in eparina Terapia della fase acuta Paziente in ambiente tranquillo e ben umidificato, in posizione seduta e sufficientemente idratato - Ossigenoterapia - β2- agonisti a rapida insorgenza d’azione (salbutamolo o albuterolo) - Anticolinergici (ipratropio bromuro) preferibilmente per via inalatoria ● Poiché il maggiore afflusso di granulociti neutrofili a carico della mucosa bronchiale si realizza quando si sviluppa a questo livello un processo infettivo, specie se ripetuto nel tempo e di natura batterica, la insorgenza di bronchiectasie è influenzata da fattori che rendono l’albero respiratorio più suscettibile allo sviluppo di infezioni. Anatomia patologica: - Circoscritte (secondarie) - Diffuse (congenite) - Cilindriche - Varicose o a corona di rosario - Sacciformi o cistiche Manifestazioni cliniche: - Tosse persistente o ricorrente, spesso produttiva con espettorato muco-purulento a volte striato di sangue - Ricorrenza di broncopolmoniti (infiammazione cronica con periodiche riacutizzazioni) - In concomitanza con le riacutizzazioni possono comparire dispnea, respiro sibilante, dolore pleurico - Può esserci ippocratismo digitale o dita a bacchetta di tamburo dovuto a ipertrofia del tessuto connettivo con aumentata convessità delle unghie (a vetrino di orologio) Complicanze: - Broncopolmonite - Ascesso polmonare - Empiema pleurico - Embolizzazione settica (ascesso cerebrale) - Anemia - Amiloidosi (infiammatoria) - Decadimento grave dello stato generale Terapia: Prevenzione delle reinfezioni: - Igiene ambientale - Astensione dal fumo di tabacco - Vaccinazione antiinfluenzale ed antipneumococcica Drenaggio posturale delle secrezioni: - Antibioticoterapia per via generale ad ampio spettro d’azione oppure in base ad antibiogramma su esame microbiologico dell’espettorato (in caso di insuccesso del primo ciclo di trattamento) - Broncodilatatori - Steroidi inalatori - Ossigenoterapia Malattie restrittive polmonari Malattie che interessano la parte distale delle vie aeree, coinvolgendo l’epitelio alveolare, la parete alveolare, l’endotelio capillare e il tessuto connettivo che circonda i vasi ematici, i vasi linfatici e le vie aeree. Eziopatogenesi: un agente causale, nella maggior parte sconosciuto, provoca un danno tissutale a cui consegue un tentativo di riparazione da parte dell’organismo Silicosi Malattia è causata dall'esposizione prolungata a biossido di silicio in forma cristallina che si trova in natura prevalentemente come quarzo, calcedonio o opale. Sono esposti i lavoratori che inalano polveri che ne contengono percentuali superiori all'1%. Lavorazioni ad alto rischio sono il lavoro in miniera, il taglio di pietre, la produzione di abrasivi, il lavoro in fonderia, la produzione del vetro o della ceramica, la pulitura di superfici mediante sabbiatura. Asbestosi ● Fibrosi polmonare interstiziale (ispessimento delle membrane alveolari), causata dall’esposizione a polveri contenenti asbesto (amianto). L’amianto è costituito da silicati di magnesio e di ferro a struttura fibrosa. Le fibre possiedono un elevato rapporto lunghezza-diametro. ● L'asbestosi si associa con un aumentato rischio di sviluppare mesoteliomi e carcinomi polmonari. Nei soggetti affetti da asbestosi che siano anche fumatori, il rischio di sviluppare una neoplasia è superiore alla somma dei singoli rischi connessi all'amianto e al fumo (rischio moltiplicativo). POLMONITI Interessa il parenchima, a differenza della bronchite che interessa solo l’albero bronchiale. Infettive: - Virali - Batteriche - Microrganismi atipici - Miceti Non infettive: - Aspirazione di succo gastrico - Sindromi iperesoinofile - Malattie indotte da farmaci o da ipersensibilità Polmonite acuta: agenti eziologici - Streptococco pneumoniae - Hemophilus influenzae - Moraxella catarralis - Stafilococco aureo - Klebsiella pneumoniae - Legionella pneumophila Polmoniti atipiche: agenti eziologici - Influenzavirus A o B - Virus respiratorio sinciziale - Adenovirus - Rinovirus - Virus rosolia, varicella, morbillo - Micoplasma pneumoniae - Chlamidia pneumoniae - Coxiella Polmoniti nosocomiali: - Selezione di microrganismi antibiotico-resistenti - Batteri gram negativi (enterobacter, psedomonas) o positivi (Stafilococco aureus) - Individui debilitati/immunocompromessi - Polmonite acuta + complicanze - Esito fatale Terapia: - Della malattia di base - Sintomatica - Preventiva delle complicanze INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Significativa riduzione della capacità dell’apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di rimuovere l’anidride carbonica. PaO2 < 60 mmHg (Ipossiemia, v.n. 80-100 mmHg) PaCO2 > 50 mmHg (Ipercapnia, v.n. 35-45 mmHg) Insufficienza respiratoria acuta: le variazioni delle pressioni parziali di O2 e CO2 si instaurano nell’arco di poche ore o giorni. Insufficienza respiratoria cronica: le variazioni delle pressioni parziali di O2 e CO2 i instaurano nell’arco di periodi molto lunghi durante i quali si instaurano meccanismi di compenso Cause di insufficienza respiratoria: - Alterazione della ventilazione alveolare (ipercapnia, ipossiemia): alterazione della funzione del centro del respiro (malattie cerebrali gravi, intossicazione da farmaci), malattia neuro-muscolari gravi (miastenia gravis, SLA, distrofia muscolare progressiva), malattie della gabbia toracica (grave cifoscoliosi, traumi della parete toracica), obesità grave. - Alterazioni della perfusione e diffusione (ipossiemia, ipocapnia): malattie ostruttive polmonati, polmoniti, atelettasia, edema polmonare acuto per ridotta ventilazione di ampie zone polmonari normalmente diffuse Conseguenze dell’ipossiemia (riduzione PO2) - Dispnea - Cianosi - Segni di ipossia tessutale: SNC irritabilità, stato confusionale, convulsioni. Apparato cardiovascolare tachicardia, aritmie, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea e viscerale, vasodilatazione del circolo cerebrale e coronarico. - Ipertensione polmonare: da aumento della resistente nel piccolo circolo Conseguenze dell’ipercapnia (aumento PO2) - Sistema nervoso centrale (da vasodilatazione dei vasi cerebrali ed aumento della pressione del liquor): cefalea, sonnolenza, agitazione - Attività respiratoria: (da stimolazione del centro del respiro): tachipnea - Alterazioni metaboliche (da incremento della PCO2 non compensato da ritenzione renale di bicarbonati): acidosi respiratoria Diagnosi mediante SO2%: - CO2 - Monossido di carbonio Lettura alterata o impossibile: - Vasocostrizione periferica - Stato di shock - Smalto per unghie - Interferenze luminose - Movimento dell’arto - Monossido di carbonio - Blu di metilene Trattamento dell’insufficienza respiratoria: - Terapia dell’ipossia tissutale: ossigenoterapia - Terapia dell’ipercapnia: ventilazione meccanica FEGATO Organo dislocato nella cavità addominale a livello dell’ipocondrio di Dx. Situato subito sotto al diaframma, a suo contatto. Le patologie del diaframma possono influenzare in problemi sul fegato. Irrorazione: il sangue che arriva al fegato (attraversa il parenchima epatico) è costituito dal 20% dal sangue dell’arteria renale (ossigenato), 80% sangue che arriva dalla vena porta. Quando il cuore ha problemi di pompa e ristagna il sangue si ha un aumento della pressione a livello vena cava superiore, vene epatiche e quindi circolo ematico polmonare. ● Ammoniemia (NH3) ● α -fetoproteina (marcatore tumorale) ● Sierologia dei virus dell’epatite ● α1-antitripsina (difetto genetico) ● Anticorpi antimitocondri (cirrosi biliare) Sono molecole da dosare che indagano la patologia epatica su fronti diversi. α -fetoproteina è un marcatore tumorale da dosare in pz trattati che prima la avevano alterata. È stato un marcatore individuato come espressione patologia oncologica del fegato. Le epatiti virali possono essere sostenute da due virus diversi: epatotropi e non epatotropi. Epatotropo sono quelli che danno infezione che hanno un’azione patogena elettiva sul fegato (A; B, C) Non epatotropi possono dare patologia infettiva localizzata ance a livello fegato le cui manifestazioni cliniche sono anche a livello di altri organi (CMV) Il fegato come gli altri organi può avere patologie autoimmuni che sono patologie che si sviluppano a causa di una perdita di capacità di riconoscere il SELF e il sistema immunitario e comincia a produrre anticorpi che distruggono la cellula. Indagini strumentali • Ecografia epatica È l’indagine principale che da informazioni più dettagliate di TAC; ha spesso dettaglio su struttura parenchima epatico che non viene fornita da altre indagini (visibili anche problemi più piccoli). Il fegato ingrandito presenta disomogeneità, dilatazione vie biliari (dotti), lesioni focali (infarto epatico), lesioni neoplastiche o primitive (epatocarcinoma) o secondarie (metastasi). Esiste un particolare tipo di ecografia epatica che permette di vedere l’epatopatia cronica HCV-correlata nel tempo come va la malattia a seguito di vari trattamenti (un tempo si faceva biopsia). • Tomografia assiale computerizzata Si possono valutare sia grossi noduli che noduli satelliti più piccoli. • Biopsia epatica La biopsia viene eseguita quasi sempre sotto guida ecografica, se le lesioni sono aggredibili viene fatta la biopsia fondamentale per fare diagnosi perché in un paziente con lesioni sostitutive a livello fegato compatibili con neoplasia se il pz non è HCV+ non si ha indicazione di tumori di fegato (si fanno indagini endoscopiche e se non si trova nulla si fa la biopsia per vedere di che tipo di tumore si tratta). A fronte di immagine di parenchima normale si può valutare in pz cirrotici un fegato fibroso. • Laparoscopia Indagine che permette di entrare in cavita addominale, insufflare aria e con un ago introdotto si andava a prendere un pezzo di fegato. Viene oggi usata per fare interventi chirurgici non più per fare la biopsia, oggi usata a scopo terapeutico per togliere noduli… • Paracentesi Metodica con cui si entra nella cavità addominale e peritoneale con un ago e si preleva il liquido ascitico. • Colangiopancreatografia retrograda (ERCP) Fatte in pz con problemi a livello delle vie ostruttive, vie di restringimento delle ultime parti vie biliari per cui la bile non arriva a livello dell’intestino. Si scende con un endoscopio nel primo tratto del duodeno fino alla papilla, si mette un catetere per poter inserire uno stant per dilatare la via biliare e quindi la parete del vaso per far passare la bile nell’intestino. • Colangio RNM Usata per visualizzare tramite risonanza le vie biliari Permette di inserire liquido radiopaco che fa si che si visualizzino zone di stasi a livello delle vie stesse. ITTERO Colore giallo della cute e delle mucose (in particolare delle sclere) prodotto da un’elevata concentrazione di bilirubina nel plasma e al successivo deposito nei tessuti. Subittero sclerale: bilirubina totale > 1,5 mg/dl ed < 2,5 mg/dl (cute ancora normale, colorito giallo visibile a livello delle sclere, compare quando la bilirubina è solo di poco alterata) Ittero franco: bilirubina totale > 2,5 mg/dl (colorazione giallastra delle mucose e della cute, che diventa visibile anche a seconda dell’Etnia della pz) Provenienza bilirubina: ● 80-85% dall’emoglobina dei globuli rossi circolanti, ● 10-15% dagli eritroblasti del midollo osseo, ● < 5% da precursori eminici che sono presenti nella molecola dei citocromi e della mioglobina Classificazione degli itteri: Ittero pre-epatico ● da eccessiva produzione della bilirubina Ittero epato-cellulare (aumento della bilirubina causato da una patologia del fegato) ● da difetto di captazione della bilirubina ● da difetto di coniugazione della bilirubina ● da difetto di escrezione della bilirubina Ittero post-epatico (ostruzione delle vie biliari, la bilirubina sintetizzata in modo normale ma non eliminata in via corretta) ● da ostruzione delle vie biliari Itteri da eccessiva produzione di bilirubina: - Iperbilirubinemia di tipo indiretto : non molto elevata perché il fegato è in grado di metabolizzare questa sostanza anche in misura superiore a quella normale - Feci più colorate (pleiocromiche) : contengono una maggiore quantità di bilinogeni - Urobilinuria : aumentata produzione e riassorbimento di urobilinogeno Cause di itteri da eccessiva produzione di bilirubina: - Anemie emolitiche - Stravasi ematici - Infarti emorragici - Eritropoiesi inefficace Itteri da difetto di captazione o di coniugazione della bilirubina: - Iperbilirubinemia indiretta - Modesta diminuzione del bilinogeno fecale senza significative modificazioni del colore delle feci - Diminuzione dell’urobilinogeno nelle urine dove è presente in quantità indosabili con i metodi comuni - Assenza di bilirubina nelle urine: la forma non-coniugata, legata all’albumina, non passa il filtro glomerulare Itteri da difetto di captazione della bilirubina: - Sindrome di Gilbert (autosomica dominante, difetto captazione + glicurono-coniugazione, diagnosi: test del digiuno, test con barbiturici) - Ittero postepatitico (o di Kalk) - Scompenso cardiaco o fegato da stasi (congestione venosa con compromissione globale delle funzioni del fegato, soprattutto della captazione) - Shunt porta-cava - Ittero da farmaci (acido flavaspidico e novobiocina) Itteri da difetto di coniugazione della bilirubina: - Ittero neonatale (da immaturità enzimatica della glicuronil-transferasi o da inibizione da siero materno) - Ittero da latte materno (da pregnano-3-b-20-adiolo) - Sindrome di Crigler-Najjar (tipo I: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica recessiva; tipo II: difetto totale di glicuronil-transferasi, autosomica dominante) - Ittero da farmaci (cloramfenicolo, rifampicina, novobiocina) Itteri da difetto di escrezione della bilirubina o da ostruzione meccanica delle vie biliari: - Iperbilirubinemia, soprattutto di tipo diretto (la bilirubina diretta, in questi casi, costituisce più del 50% della bilirubinemia totale) - Diminuzione dei bilinogeni fecali che nelle forme più gravi (in cui l’ostruzione è molto accentuata) possono essere completamente acoliche (le feci hanno l’aspetto della creta, di colorito grigiastro-biancastro) - Presenza di bilirubina nelle urine - Diminuzione fino a completa assenza di urobilinogeno nelle urine Ittero da colestasi intra-epatica: - Epatite colestatica - cirrosi biliare primitiva colangite sclerosante - Sindrome di Dubin-Johnson e sindrome di Rotor (deficit della capacità degli epatociti di escrezione della bilirubina attraverso il polo biliare) - Colestasi gravidica (iperestrogenismo) - Colestasi da farmaci (steroidi anabolizzanti, contraccettivi orali, clorpromazina, antibiotici) Ittero da colestasi extra-epatica: - Calcolosi biliare - Neoplasie (fegato, vie biliari, pancreas) Clinica: - Colorazione itterica della cute - Prurito - Colore delle feci (acoliche-ipercoliche) - Colore delle urine (colo marsala) Diagnosi: - Anamnesi ed esame obiettivo - Indici di funzionalità epatica (indici di protido-sintesi, citolisi, colestasi) - Emocromo ed indici di emolisi (Hb, reticolociti, LDH, aptoglobina) - Esame delle urine - Ecografia addominale - Altre indagini diagnostiche EPATITI VIRALI Epatiti virali sono sostenute da due virus: - Epatotropi: virus con azione patologa infettiva sul fegato (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) - Non epatotropi: possono dare una patologia infettiva localizzate anche a livello del fegato ma sono prevalenti a livello di altri organi Epatopatie acute: - Virus - Alcool - Farmaci e sostanze tossiche Quadro istologico: processo flogistico a carico del fegato caratterizzato da necrosi parenchimale ed infiltrato infiammatorio, a decorso acuto o cronico Eziologia: - Citomegalovirus (CMV) - Herpes Simplex virus (HSV) - Virus di Epstein Barr (EBV) - Virus Varicella-Zoster - Virus coxsackie - Virus della febbre gialla Epatite da HBV: sorgente di infezione Soggetti affetti da malattia acuta o portatori di infezione cronica, che hanno il virus nel sangue ma anche in diversi liquidi biologici (saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma, muco vaginale ecc.) Il virus non è mai presente nelle urine e nelle feci (a patto che non contengano tracce di sangue) Epatite da HBV - modalità di trasmissione: - Via parenterale, apparente o non apparente - Via sessuale - Via verticale da madre a figlio Cirrosi micronodulare: i noduli hanno un diametro inferiore a 3 mm (cirrosi alcoolica) Cirrosi macronodulare: i noduli hanno diametro superiore a 3 mm (cirrosi post-epatica) Cirrosi micro-macronodulare: presenza contemporanea di micro e macronoduli Cirrosi epatica: clinica Malattia compensata 🡪 non sintomi, minime alterazioni, la malattia viene riscontrata occasionalmente (ecografia epatica). Malattia scompensata 🡪 segni clinici: astenia, malnutrizione, ittero, edemi declivi, ascite, versamento pleurico, eritema palmare, spider nevi, flapping tremor, ginecomastia, caduta dei peli corporei, diatesi emorragica, confusione mentale Segni bioumorali: anemia leucopenia e piastrinopenia, aumento della bilirubina, alterazioni fluttuanti delle transaminasi, riduzione dell’attività protrombinica, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, iperammoniemia Flapping tremor 🡪 Segno neurologico aspecifico (disfunzione del sistema reticolare discendente): movimenti irregolari, ripetitivi, involontari del polso in dorsiflessione. Cirrosi epatica: fisiopatologia Principali cause di cirrosi ● Alcool etilico ● Epatite acuta e cronica attiva (virus, farmaci) ● Stasi biliare (cirrosi biliare) ● Cause circolatorie ● Cause metaboliche (m. Wilson, emocromatosi) ● Cause non identificate (cirrosi criptogenetica o da epatite inapparente) Cirrosi da cause circolatorie: sindrome di Budd-Chiari Ostacolo al deflusso venoso epatico a livello delle venule epatiche, delle vene epatiche, della vena cava inferiore o dell’atrio destro. I sinusoidi epatici prossimi alla venula centrale sono dilatati e ripieni di sangue, gli epatociti vicini alla vena centrale sono necrotici (necrosi centrobulare). Cirrosi cause metaboliche: deficit da α -1 antitripsina Inibitore delle proteasi prodotta principalmente dal fegato che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e che protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare La sintesi è soggetta ad un polimorfismo genetico che ne determina sia le caratteristiche qualitative sia i livelli plasmatici I soggetti con grave deficit di sintesi di α 1-antitripsina sviluppano • enfisema, bronchite cronica, bronchiectasie • epatopatia cronica, cirrosi epatica, epatocarcinoma (causa più frequente di epatopatia acuta-cronica nella popolazione infantile) α 1-antitripsina 🡪 inibitore delle proteasi prodotta dal fegato e da altre cellule del sistema immunitario che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili e quindi protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto polmonare. Cause cirrosi epatiche; emocromatosi Omeostasi del ferro nell’uomo. Malattia da accumulo di ferro cui consegue danno tissutale ed insufficienza degli organi interessati. Organi interessati: fegato (cirrosi), isole pancreatiche (diabete mellito), articolazioni (artrite), cuore (insufficienza miocardica), ipofisi (ipogonadismo ipogonadotropo). Il nostro organismo assorbe il ferro attraverso le mucose intestinale, il ferro attraverso gli enterociti viene riversato a livello del circolo ematico e trasportato all’interno del fegato, organo che funge da deposito. Il nostro organismo non è in grado di smaltire il ferro che si accumula nel nostro corpo. Attraverso gli epatociti il ferro viene immagazzinato sotto forma di ferritina, ma questi accumuli quando diventano troppi diventano citotossici, sviluppano così un quadro di cirrosi. Il nostro organismo elimina una quantità standard di ferro attraverso l’urina. Le donne sono più agevolate avendo anche il ciclo mestruale. Abbiamo un altro magazzino del ferro, (principale è il fegato), per esempio i miociti. l’accumulo di ferro viene definito emosiderosi, si parla di emocromatosi soprattutto nelle forme in cui vi sono dei difetti genetici sottostanti. Classificazione patogenetica: Emocromatosi primitiva o idiopatica 🡪 soprattutto quelle ereditarie; mutazione di proteine delle vie metaboliche del ferro. Mutazioni a livello di queste proteine (es. transferrina) sono responsabili di un aumento dell’assorbimento di ferro al di là di quelle che sono le richieste del nostro organismo. Viene assorbito più ferro e tutto quello che abbiamo in eccesso viene depositato a livello del fegato determinando un danno dei tessuti Emocromatosi secondaria o acquisita: ● emocromatosi eritropoietica; ● emocromatosi da cirrosi epatica etilica; ● emocromatosi da eccessivo apporto di ferro. Cirrosi da stasi biliare Malattia cronica, progressiva, che si instaura per la presenza di una difficoltà al deflusso della bile a livelli delle fini vie biliari intraepatiche. È caratterizzata da distruzione dei piccoli dotti biliari intraepatici, infiammazione portale e fibrosi progressiva. Classificazione: ● Primaria (colestasi intraepatica): cirrosi biliare primitiva. ● Secondaria (colestasi extraepatica): calcolosi coledocica, processi neoplastici delle grosse vie biliari, neoplasie che determinano ostruzione del coledoco, per esempio del pancreas, colangite cronica sclerosante. Cirrosi biliare primitiva Patologia autoimmune del fegato ad impronta colestatica caratterizzata da progressiva distruzione dei dotti biliari di piccole ed intermedie dimensioni. Presenza di anticorpi anti-mitocondrio (AMA). Cirrosi epatica: complicanze ● Ipertensione portale 🡪 – Cause preepatiche (trombosi ostruttiva della vena porta prima del suo ingesso nel fegato che fa aumentare la pressione del vaso), – Cause intraepatiche (cirrosi nominate in precedenza; alterata struttura degli epatociti che fanno aumentare la pressione; patologie granulomatose sclerosanti; infestazioni) sedi: post/per e sinusoidale – Cause postepatiche (sindrome di budd-chiari; insufficienza cardica destra grave; pericardite costrittiva) sedi: vena cava inferiore e vene sovraepatiche. ● Emorragia da varici gastro-esofagee 🡪 rottura delle varici esofagee, che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia, possono essere gravissime. ● Ascite ● Peritonite batterica spontanea (se ascite) ● Sindrome epato-renale ● Encefalopatia epatica ● Sindrome epato-polmonare ● Carcinoma primitivo del fegato Prognosi Andando a dosare la concentrazione di bilirubina nel siero e di albumina nel sangue (tempo di coagulazione, encefalopatia epatica). Andando a computare se siamo in presenza di ascite o no; possiamo valutare se abbiamo una cirrosi epatica lieve, moderata o grave. Cirrosi epatica: cause di decesso ● Emorragie : in particolare da rottura di varici gastro-esofagee che in questi soggetti, per il contemporaneo deficit di alcuni fattori della coagulazione e piastrinopenia (se spienomegalica), possono essere gravissime ● Grave insufficienza epatica con graduale evoluzione verso lo stato di coma VARICI ESOFAGEE (dilatazione dei vasi venosi della parete dello stomaco e dell’esofago) Principale complicanza dell’ipertensione portale. Il sanguinamento da rottura di varici gastro-esofagee rappresenta la principale causa di morte in pazienti cirrotici. Il flusso a livello delle vene coronariche stomacee e esofagee viene a ritroso. Aumenta la pressione anche della vena splenica che porta sangue dalla milza al fegato. Ogni volta che aumenta la pressione in questo vaso, il sangue si accumula all’interno della milza, aumentando il suo volume, diventando di conseguenza palpabile. (è un organo che è in grado di aumentare a dismisura). La milza funge da serbatoio di sangue che non riesce a defluire, nei sinusoidi della milza si sedimentano grandi quantità di globuli rossi, piastrine ecc. rendendo così il paziente anemico. Le varici esofagee sono la principale causa dell’ipertensione portale. Presenti nel 30-50% di pazienti cirrotici alla prima osservazione. La sede più frequentemente interessata dal sanguinamento è la giunzione gastro-esofagea. Mortalità compresa fra il 40 ed il 70% al primo sanguinamento. Recidiva nel 50-70% nei due anni successivi al primo episodio. Sanguinamento da rottura di varici esofagee ● Valutazione parametri vitali: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, SO2 ● Quantificare il volume di sangue espulso ● Posizionamento di accesso venoso periferico ● Valutazione dello stato di coscienza e idratazione delle mucose ● Terapia farmacologica: plasma expanders, plasma fresco congelata, concentranti piastrinici, albumina… ● Prelievi ematochimici: emocromo, coagulazione, elettroliti, ammoniemia, prove crociate di compatibilità trasfusionale… ● Se EGDS in urgenza, non posizionare sondino naso-gastrico Prevenzione: β-bloccanti (propranololo): vasocostrizione del circolo splancnico riduzione del flusso ematico e della 🡪 pressione nel circolo portale. ENCEFALOPATIA EPATICA Sindrome neuro-psichiatrica complessa, reversibile, con manifestazioni cliniche variabili fino al coma profondo dovuta al passaggio in circolo di sostanze normalmente detossificate dal fegato (ammoniaca, NH3). Encefalopatia epatica in corso di insufficienza epatica acuta: danno epato-cellulare Encefalopatia epatica in corso di insufficienza epatica cronica: danno epato-cellulare + shunt porto-sistemici Cause dell’encefalopatia epatica ● Aumentato carico di azoto: emorragie digestive, dieta iperproteica, insufficienza renale, stitichezza ● Squilibri idro-elettrolitici: ipovolemia dopo paracentesi con sottrazione di eccessive quantità di liquido ascitico, sovradosaggio di diuretici (iponatriemia ed ipopotassiemia) ● Farmaci: sedativi, narcotici ● Varie: infezioni intestinali, stress (traumi, interventi chirurgici) In assoluto la principale è l’aumento del carico proteico nell’intestino, che fa aumentare la sintesi dell’ammoniaca. Nell’epatopatico le condizioni che possono associarsi a un aumento del carico proteico sono: emorragia gastro- isofagea (sangue dal naso), stitichezza, questo perché tutte le proteine che dovrebbero essere eliminate vengono continuamente metabolizzate nell’intestino, ipovolemia, diete iperproteiche. Farmaci: sedativi e narcotici. Che contengono molecole che non possono essere degradate dal fegato. L’NH3 viene normalmente prodotta in due sedi La quantità maggiore si forma nell’intestino dove questa sostanza viene ottenuta per deaminazione di aminoacidi, che fanno parte dell’apporto dietetico proteico, ad opera della flora batterica. L’NH3 viene assorbita dalla mucosa intestinale e, tramite il circolo portale, giunge al fegato dove attraverso il ciclo di Krebs-Henseleit (o ciclo della ornitina-citrullina-arginina) viene trasformata completamente in urea, sostanza priva di tossicità che entra nella circolazione generale e viene eliminata con le urine. L’NH3, prodotta nell’intestino, può talvolta passare direttamente in circolo, come avviene 1) in caso di grave insufficienza epatica in cui il difetto funzionale degli epatociti è così rilevante che il ciclo di Krebs-Henseleit diventa insufficiente, per cui non è possibile la completa trasformazione dell’NH3 in urea (e quindi in parte dell’NH3 passa in circolo) 2) oppure quando, in caso di ipertensione portale, si formano degli shunt tra rami della porta e rami della cava Il trattamento antibiotico va iniziato appena possibile. In pratica, una conta dei leucociti neutrofili nel liquido ascitico >250/mmc, anche in assenza di sintomi, rappresenta una indicazione assoluta ad intraprendere un trattamento antibiotico, senza attendere l’esito dell’esame colturale. In circa il 70% dei casi i batteri responsabili sono Escherichia Coli e Klebsiella Pneumoniae, e gli antibiotici da preferire sono quelli attivi sui batteri Gram negativi. L’antibiotico di prima scelta è la Cefotaxima. Recidive: nei pazienti che abbiano già presentato un episodio di PBS, la probabilità che si verifichi un secondo episodio nell’arco di un anno raggiunge il 70%, pertanto l’impiego di 400 mg/die di norfloxacina a oltranza riduce significativamente la percentuale di recidiva. Un’alternativa è rappresentata dal trimetoprim-sulfametossazolo (160 + 800 mg/die, per cinque giorni/settimana). INSUFFICIENZA EPATICA Condizione caratterizzata da una compromissione globale della funzionalità epatocitaria, che si instaura nel corso delle più svariate epatopatie quando il danno presente nel fegato raggiunge livelli elevati. Le manifestazioni possono essere di genere diverso e vengono distinte in: ● Generali ● Cutanee ● Endocrine ● Ematologiche ● Cardiovascolari ● Neurologiche ● Renali Manifestazioni generali Metabolismo glucidico: ipoglicemia dovuta alla mancanza delle scorte di glicogeno ed alla diminuzione della gluconeogenesi. Metabolismo proteico: difetto delle funzioni sintetiche delle proteine del plasma e soprattutto della albumina → edemi discrasici, ascite. Metabolismo lipidico: diminuzione della formazione di sali biliari e della loro escrezione nell’intestino → deficit dell’assorbimento dei grassi e di tutte le vitamine liposolubili (A, D, E, K). Manifestazioni cutanee ● Ittero ● Spider nevi ● Eritema palmare Manifestazioni endocrine ● Riduzione della libido ● Perdita dei peli la cui distribuzione si altera con diminuzione specialmente alle ascelle ed al pube ● Ginecomastia Manifestazioni ematologiche ● Deficit numerosi fattori della coagulazione (I, II, V, VII, IX, X), alcuni dei quali sono vitamina K dipendenti ● Anemia megaloblastica (difetto immagazzinamento e metabolismo di acido folico) ● Piastrinopenia (ridotta sintesi di trombopoietina e splenomegalia) Manifestazioni neurologiche ● Encefalopatia epatica ● Riduzione del tono muscolare Manifestazioni renali Funzionalità renale gravemente compromessa, con creatininemia in genere oltre 1,5 - 2,5 mg/100 ml e con marcata riduzione della diuresi giornaliera. PARACENTESI Procedura che può essere sia diagnostica che terapeutica, che ci permette di prelevare quantità di liquido dalla cavità addominale. Può essere effettuata sotto guida ecografica, altrimenti si può effettuare anche senza avere una guida ecografica in pazienti che hanno grandi quantità di liquido all’interno dell’addome. Indicazioni ● Ascite di recente insorgenza da causa sconosciuta (ipertensione portale, neoplasia, infezione, pancreatite) ● Ascite preesistente nel sospetto di peritonite batterica spontanea ● Ascite condizionante disturbi respiratori ● Ascite refrattaria o non responsiva alla terapia diuretica Condizioni che richiedono cautela ● Disordini della coagulazione, piastrinopenia (trasfusione di plasma fresco congelato o di concentrati piastrinici) ● Coagulazione intravascolare disseminata ● Gravidanza ● Occlusione intestinale, voluminose organimegalie, pregressi interventi chirurgici addominali ● Ritenzione urinaria Complicanze ● Sanguinamento ● Infezione ● Perforazione intestinale ● Ipotensione post-procedura Caratteristiche ispettive del liquido ascitico ● Acquoso, giallo-chiaro o paglierino, limpido : cirrosi epatica, insufficienza cardiaca, peritonite tubercolare, sindrome di Budd-Chiari ● Giallo, torbido : peritonite ● Giallo-verdastro, opalescente : comunicazione con vie biliari ● Rossastro, opalescente : cirrosi epatica, sierositi, pancreatiti, emopatie ● Rosso, ematico : pancreatite acuta emorragica, epatocarcinoma (rottura), traumi addominali ● Bianco, lattescente : ostruzione linfatica ● Ambrato, vischioso: mesotelioma peritoneale, tumori gelatinosi Esami di routine su liquido ascitico ● Dosaggio proteine totali ed elettroforesi delle proteine (calcolo del gradiente di albumina: albumina sierica/albumina ascite) ● Dosaggio LDH ● Conteggio dei globuli rossi ● Conteggio dei globuli bianchi e formula leucocitaria ● Esame citologico ● Colture batteriologiche (colture per bacilli alcool-acido resistenti, colture per miceti) ● Glucosio, CEA, amilasi, trigliceridi+ EMOPOIESI Formazione e maturazione delle cellule del sangue. ● Eritropoiesi: maturazione globuli rossi ● Granulocitopoiesi: maturazione globuli bianchi ● Megacariopoiesi: dal granulocita porta alla formazione delle piastrine ● Linfopoiesi: maturazione delle cellule dell’attività umorale che si sviluppa negli organi linfoidi L’entità del fenomeno emopoiesi In condizioni normali, ogni ora sono prodotti: 1010 globuli rossi e 109 globuli bianchi, 24h/24 per tutta la vita. In condizioni di stress (perdita acuta di sangue, infezione) i fabbisogni possono aumentare di 10 volte. Nell’adulto l’ematopoiesi si svolge nelle cavità del midollo osseo, dove si distinguono: - Midollo rosso : ematopoieticamente attivo, situato a livello di sterno, cranio, scapole, vertebre, coste, pelvi ed estremità prossimali delle ossa lunghe - Midollo giallo : inattivo dal punto di vista ematopoietico, costituito principalmente da adipociti Le fasi dell’emopoiesi sono: - Auto mantenimento - Orientamento - Differenziazione - Maturazione Fattori di crescita implicati nell’emopoiesi: - Eritropoietina - Trombopoietina Composizione del sangue Emoglobina - Proteina tetramerica dal p.m. 68.000 Da - Consiste di quattro catene globiniche uguali a due a due (α e β) - Ogni catena globinica è legata ad un gruppo eme contenente ferro Linfociti T Midollo osseo → timo e successivamente rilasci in circolo Immunità cellulare: funzione regolatoria e funzione citotossica. Linfociti B Midollo osseo → organi linfoidi periferici (linfonodi, milza, tessuto linfatico associato all’apparato respiratorio, intestino, cute) Immunità umorale: produzione degli anticorpi. Piastrine - Elementi anucleati derivanti dalla frammentazione del citoplasma dei megacariociti midollari - Vita media: 7 giorni - Diametro medio: 2 - 3 micrometri - Volume piastrinico medio: 8 - 11 fL - Conteggio piastrinico: 150 - 400 x 109/L ANEMIA Sindrome caratterizzata dalla riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue. Emoglobina: proteina in grado di legare l’ossigeno e cederlo ai tessuti in condizioni fisiologiche con un meccanismo che risente della tensione di ossigeno. L’emoglobina trasporta l’O2 nel sangue dai polmoni ai tessuti periferici. Si tratta di una proteina tetramerica costituita da due paia di catene polipeptidiche uguali tra loro, le globine. A ciascuna catena è legato un gruppo eme (ferro), ed è proprio la presenza di questo gruppo che consente all’emoglobina di legare l’ossigeno. Saturazione emoglobinica (SO2): rapporto percentuale tra il numero medio di molecole di O2 realmente legate alle molecole di Hb, ed il massimo numero di molecole di O2 che potrebbero essere legate alle stesse molecole di Hb. Valori normali compresi tra 95-100%. Nell’ambito della varietà la concentrazione di emoglobina cambia: ad esempio i bambini fino a 5 anni sono anemici se la loro concentrazione di emoglobina è inferiore a 11. Le donne di età adulta vengono considerate anemiche se presentano una concentrazione di emoglobina inferiore a 12, mentre gli uomini sono anemici se inferiori a 13. Esistono gradi diversi riguardo la severità dell’anemia: - Lieve : concentrazione fra 11-12.9 g/dl - Moderata: concentrazione fra 8-10.9 g/dl - Severa : concentrazione minore di 8 g/dl Per le donne gravide si parla di anemia quando la concentrazione di anemia è inferiore di 1 g/dl rispetto alle donne non gravide. L’anemia nella donna gravida durante il 1-2 trimestre è < 11 g/dl, durante il 3° trimestre <10 g/dl. Ematocrito: percentuale di volume sanguigno complessivo occupato dai globuli rossi (calcolato indirettamente utilizzando la formula: RBC x MCV/1000) L’emoglobina arriva a livello del parenchima renale dove le cellule dell’apparato iuxtaglomerulare sono in grado di capire se la quantità di ossigeno nel sangue è nella norma; queste cellule sono in grado di produrre l’ormone eritropoietina (EPO). In condizioni normali questo ormone viene prodotto in quantità standard e arriva al midollo Diagnosi: - Anamnesi - Esame obiettivo - Test punz: anticorpi anti-globuli rossi - Ematochimici: emocromo, indici di emolisi, stato del ferro, elettroforesi dell’emoglobina, dosaggio vitamina B12 ed acido folico, conteggio dei reticolociti. - Esame morfologico di striscio di sangue periferico - Esame morfologico di striscio di sangue midollare - Esame istologico di biopsia ossea - Esame istologico di biopsia ossea - Citogenetica, immunocitochimica, immunoistochimica... Terapia: - Supporto trasfusionale con globuli rossi già fatti, ovvero dei concentrati di GR - Supplementazione di ferro, vitamina B12, acido folico Trasfusione di emocomponenti ed emoderivati: - Emocomponenti : frazioni del sangue (globuli rossi concentrati, plasma concentrato, piastrine fresche congelate) ottenute mediante mezzi fisici semplici (centrifugazione) - Emoderivati : specialità medicinali (albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione) estratte dal plasma mediante un processo di lavorazione industriale Indicazioni sulla trasfusione di GRC: - Hb 6 g/dl : anemia cronica, circolazione extracorporea, emodiluzione intraoperatoria - Hb 7-8 g/dl : pazienti non sintomatici e con buon compenso cardiocircolatorio, pazienti intra- e postchirurgici con parametri vitali stabili se anestetizzati - Hb 9 g/dl : pazienti sintomatici, pazienti di età avanzata o con patologie cardiache, polmonari, vascolari, ventilazione assistita, talassemia Durante la gravidanza la frazione plasmatica (liquida) tende ad aumentare confronto a quella cellulare, andando in contro ad emodiluzione, sembrano che i GR siano meno del normale. L’anemia in gravidanza ha una prevalenza molto alta, circa il 38%, crescendo con i mesi di gestazione. L’anemia ha conseguenze non sono sulla madre ma anche sul feto. Le cause principali e le condizioni precedenti per aumentare il rischio di sviluppare anemia in gravidanza sono; - Gravidanze pregresse, le riserve di ferro non sono state completamente ripristinate - Una gravidanza gemellare richiede maggior quantità di ferro - Dieta povera di ferro - Cicli mestruali abbondanti, iniziando la gravidanza in condizione sideropenia - Il vomito fa mangiare cibi con poco ferro - Insorge nelle persone giovani - La donna sviluppa anemia se era già anemica prima della gravidanza - Difetto di acido folico - Difetto di vitamina B12 Il MCV è un indicatore inaffidabile di carenza marziale in gravidanza. La stimolazione dell'eritropoiesi porta ad un aumento fisiologico di MCV durante la gestazione che controbilancia la microcitosi tipica della carenza marziale → un MCV <80 fL è altamente sensibile, ma non specifico, per l'anemia da carenza di ferro in gravidanza EMOSTASI Processo fisiologico deputato all’arresto delle emorragie spontanee o provocate da traumi o ferite. - Emostasi primaria : porta alla formazione del cosiddetto trombo bianco, costituito principalmente da piastrine e scarsa presenza di fibrina (valutata attraverso il tempo di sanguinamento) - Emostasi secondaria : porta alla formazione del trombo rosso composto da un reticolo di fibrina con piastrine ed eritrociti al suo interno (coagulazione del sangue) La coagulazione è il processo di formazione della fibrina in seguito all’interazione tra vari fattori plasmatici; si tratta di un meccanismo “a cascata”, in cui ognuno di essi, dopo attivazione, esercita un effetto enzimatico sul successivo fino alla formazione del coagulo Tappe emostatiche: - Lesione vascolare - Contrazione del vaso sanguigno leso - Adesione delle piastrine al collagene esposto sotto l’endotelio leso - Modificazioni di forma delle piastrine che da discoiali diventano sferiche - Attivazione delle piastrine che formano il trombo bianco (tappo che si forma nella lesione) - Riparazione della parete vascolare La parete vascolare delle vene ha una componente di fibrocellule quasi assente rispetto a quella delle arterie Molecole che agiscono a favore dell’emostasi: - Fattore tissutale - PAF - Fattori della coagulazione - Proteine adesive - PAI-1 Molecole che agiscono contro l’emostasi: - Carica elettrica negativa - Prostaciclina - Proteoglicani solforati - Trombomodulina - T-PA Tra i fattori dell’emocoagulazione sono da ricordare il 2,7,9,10 che vengono sintetizzati nel fegato a partire della vitamina K. Quando prevalgono gli agenti anti-emostasi 🡪 Diatesi emorragie: tendenza a manifestare emorragie spontanee o episodi emorragici di entità non proporzionata all’egente lesivo Quando prevalgono gli eventi a favore dell’emostasi 🡪 Diatesi trombofilica: tendenza all’eccessivo deposito di fibrina in corrispondenza della parete vascolare in risposta a stimoli che, in condizioni normali, non sono in grado di favorire la trombosi. Manifestazioni diatesi emorragica: - Petecchie ed ecchimosi - Ematoma del gluteo sinistro da iniezione intramuscolare in emofilico - Emartri (versamento emorragico all’interno delle cavità articolari) - Epistassi (sanguinamento e livello delle cavità nasali) - Petecchie al cavo orale - Porpore in paziente vacuolitico - Sanguinamento intraparenchimale - Anomalo sanguinamento in corsi di interventi chirurgici Quando compare la diatesi emorragica? 1. Cause di ridotta resistenza della parete vascolare Difetto congenito: - Collagene (sindrome di Helers-Danlos: ipersensibilità delle articolazioni, iperelasticità della cute, cute sottile e fragile) - Fibre elastiche (Psuedoxantona elastico) - Collagene + fibre elastiche (Sindrome di Marfan) - Endoglina (teleangectasia emorragica ereditaria, fisiopatologia della formazione delle teleangectasie cutanee) Difetto acquisito: - Collagene (scorbuto) - Connettivo di supporto (Cushing, corticosteroidi sistemici e locali) - Deposizione di molecole patologiche (amiloidosi, vasculiti) 2. Cause di alterazioni del fattore piastrinico (funzione o numero) Difetto qualitativo 🡪 piastrinopatie (esistono forme ereditarie, sindrome di bernard-Soulier). Le forme acquisite più frequenti sono quelle iatrogene. Sostanze con attività antiaggregante: antiaggreganti classici (acido acetilsalicilico, prostalciclina), antinfiammatori no steroidi (tutte le sostanze in grado di inibire la cicloossigenasi), antibiotici (ampicillina, cefalosporine, meticillina, penicillina), citostatici Difetto quantitativo 🡪 piastrinopenie (esistono forme ereditarie ed acquisite, le più frequenti sono quelli immuni da accelerata distruzione periferica). 3. Cause di alterazione del fattore plasmatico (fattori della coagulazione) Coagulopatie congenite: da alterazione dei fattori della via intrinseca, dei fattori della via estrinseca e dei fattori della via comune (alterazioni quantitative). Le alterazioni dei fattori della via comune sono alterazioni qualitative Coagulopatie acquisite: da auto-anticorpi antifattori della coagulazione (alterazioni qualitative) La coagulopatia più frequente al mondo è la malattia di Von Willebrand: malattia emorragica causata da un difetto quantitativo o qualitativo dal fattore di Von Willebrand prodotto dalle cellule endoteliale, prodotto e secreto anche dalle piastrine. Funge da ponte fra le piastrine ed il sub endotelio esposto in seguito a lesione della parete vascolare. Tale fattore ha la funzione anche di trasportare, in circolo, il fattore VIII, proteggendolo dalla degradazione, e lo trasporta nelle sedi ove può essere attiva per promuovere la coagulazione del sangue (una sua carenza produrrebbe emofilia). Il fattore VIII ha un’emivita molto breve, se non ci fosse il fattore di Von Willebrand, sarebbe degradato in pochissime ore. Test diagnostici della diatesi emorragica: - Primo livello : tempo di emorragia, esame emocromocitometrico (severità della perdita ematica), dosaggio di fibrinogeno, PTT (tempo di trombopiastrina parziale), PT (tempo di protrombina) - Secondo livello : tempo di trombina, dosaggio DDimero - Terzo livello : dosaggio fattori della coagulazione, funzionalità piastrinica (aggregazione, reazione di rilascio, adesione, agglutinazione, retrazione del coagulo, sopravvivenza piastrinica, assetto delle glicoproteine piastriniche di superficie). Terapie e raccomandazioni: - Trattamento della malattia di base - Emostasi locale accurata - Antifibrinolitici - Evitare traumi - Evitare iniezioni intramuscolari - Evitare somministrazione di FANS Terapia da alterazione del fatto piastrinico: - Trattamento della malattia di base - Farmaci TPO-mimetici in alcune piastrinopenie acquisite ed in alcune forme ereditarie - Trasfusione di concentrati piastrinici - Sospensione dei farmaci ad attività antiaggregante Terapia da alterazione del fattore coagulativo: - Trattamento della malattia di base (forme acquisite) - Trasfusione di plasma fresco congelato - Infusione di concentrati di fattori della coagulazione MALATTIA TROMBOEMBOLICA Caratterizzata per un eccesso di emostasi. La trombosi è la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso, in grado di bloccare una vena (trombosi venosa) o un’arteria (trombosi arteriosa). o Regolazione della produzione dei globuli rossi (eritropoietina) o Regolazione del metabolismo fosforo-calcio (forma attiva della vitamina D) Metodi di valutazione della funzione escretoria: - Valutazione del filtrato glomerulare 🡪 clearance della creatinina - Esame delle urine 🡪 esame chimico-fisico ed esame microscopico del sedimento (aspetto, colore, peso specifico, pH, emoglobina (non presente nelle urine), glucosio (non deve essere presente), proteine (piccola parte), bilirubina (aumento di questo provoca un colore scuro delle urine), urobilinogeno, nitriti, batteri (sono sempre presenti perché le urine NON sono sterili, si parla di infezioni delle vie urinarie quando vanno a colonizzare le vie urinarie e quando la carica dei batteri è aumentata) - Urografia: si inietta un mezzo di contrato per via endovenosa che viene filtrato dal rene e concentrato nelle vie urinarie e poi successivamente eliminato - Cistografia retrograda: si inietta il mezzo di contrato nella vescica con un piccolo catetere Il reflusso vescico-uretrale può provocare un’infezione del parenchima chiamato nefrite causato dalla risalita di batteri presenti nell’urina. Cistoscopia: iniezione nella vescica di farmaci Manifestazioni cliniche delle malattie dell’apparato urinario: - Poliuria : diuresi superiore a 3000 ml/24 ore - Oliguria : diuresi compresa tra 400-100 ml/24 ore - Anuria : diuresi inferiore a 100/24 ore - Pollachiuria : necessità di frequenti minzioni di piccole quantità di urina senza aumento della quantità totale di urina (nelle infezioni delle vie urinarie) - Nicturia : necessità di urinare durante la notte - Enuresi : perdita involontaria durante la notte - Incontinenza urinaria : perdita involontaria di urina - Disuria : difficoltà nella minzione - Stranguria : minzione dolorosa - Tenesmo vescicale - Iscuria o incontinenza paradosso : perdita involontaria e continua di piccole quantità di urina nella ritenzione urinaria cronica - Proteinuria o Fisiologica: <150 mg/dl o Patologica: >150 mg/dl o Nefrosica: >3 gr/dl o Microalbuminuria: 30-300 mg/dl di albumina o Nel paziente diabetico si andrà a dosare l’albuminuria o Diagnosi: ▪ Proteinuria delle 24 ore ▪ Immunofissazione proteine urinarie ▪ Anamnesi ▪ Esame obiettivo ▪ Esami strumentali - Ematuria o Presenza di sangue nelle urine o Lasciando ferme le urine si vede che i globuli rossi si separano depositandosi sul fondo o Si manifesta in condizioni di anemie nelle emolisi intramuscolari o Si distingue in ematuria microscopica (indagini di laboratorio) e macroscopica (si vede a occhio nudo) o Principali cause : ▪ Renali: malattie glomerulari, nefropatie tubulo-interstiziali, nefropatie vascolari, infezioni, calcolosi, neoplasie primitive benigne e maligne, metastatiche, traumi, biopsia renale, ematuria da sforzo ▪ Post- renali: meccaniche, infettive, iperplasia prostatica benigna, neoplasie benigne e maligne della prostata e delle vie escretrici ▪ Sistemiche: disordini della coagulazione, emoglobinopatie, farmaci anticoagulanti, insufficienza cardiaca congestizia o Approccio diagnostico : ▪ Caratteristiche ematuria ▪ Sintomi associati ▪ Anamnesi farmacologica ▪ Anamnesi personale ▪ Esami bioumorali: (esame chimico-fisico delle urine, esame del sedimento, emocromo, test emocoagulativi) ▪ Esami colturali ▪ Indagini strumentali - Dolore renale - Dolore ureterale - Dolore vescicale - Dolore prostatico - Edema: ritenzione idro-salina ed accumulo di liquidi a livello interstiziale - Ipertensione arteriosa: da ritenzione idro-salina Insufficienza renale acuta (IRA) Sindrome clinica dipendente da un rapido deterioramento della funzione renale, tale da provocare una drastica riduzione della filtrazione glomerulare, con accumulo di scorie azotate nell’organismo, e conseguente tossicità sistemica, ed alterazione del volume dei liquidi extra-cellulari, dell’omeostasi elettrolita e dell’equilibrio acido-base. Classificazione eziologica dell’IRA: - Pre-renali: solitamente sorge in condizioni che sono accumulate dal fatto che il rene non viene perfuso in maniera corretta perdendo la funzione di filtro del rene. - Post-renali: tutto ciò che impedisce il passaggio di urina dal rene verso l’esterno è causa di insufficienza renale acuta - Renali: stenosi dell’arteria renale Clinica dell’IRA Successione di tre fasi: ● Fase iniziale: oliguria o anuria ● Fase di mantenimento: (fase conclamata dei sintomi) o Apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, dolore addominali diffusi, sanguinamento gastrointestinale o Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, sovraccarico ventricolare sinistro, edema polmonare, edemi periferici (da ritenzione idro-salina), alterazioni ECG (da ritenzione di potassio) o Sistema nervoso: sopore, confusione, disorientamento, agitazione, psicomotoria, scosse muscolari di tipo mioclonico ● Fase di recupero: aumento della diuresi fino a una franca poliuria, attenuazione e regressione dei sintomi e segni uremici Diagnostica: ● Ematochimici ● Esame urine: urine ipotoniche, concentrazione urinaria di sodio > 40 mEq/L ● Biopsia renale ● Esami strumentali: ecografia renale, RX diretto addome, TC Terapia: 1. Ricerca e correzione delle possibili cause pre-renali e post-renali 2. Tentativo di ristabilire la diuresi in caso di oliguria con un carico di volume con diuretici a basso dosaggio 3. Terapia conservativa: a. Dieta ipercalorica ipoproteica b. Controllo del bilancio idroelettrico c. Controllo giornaliero del peso corporeo IPERTENSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa sistolica stabilmente superiore a 140 mmHg e pressione arteriosa diastolica stabilmente superiore a 90 mmHg. Complicanze al carico dei vasi sanguigni: - Cerebrali o Encefalopatia o Emorragia o Trombosi o Infarto lacunare o TIA o Demenza - Cardiache o Ipertrofia ventricolare sinistra o Scompenso cardiaco o Aritmie o Angina o Infarto - Retiniche o Emorragie essudati o Edema della papilla - Vascolari o Dissecazione aortica o Placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie) - Renali o Nefrosclerosi o Insufficienza renale Sistema renina-angiotensina-aldosterone Il rene percepisce la riduzione della perfusione del parenchima (ipoperfusione può essere causata da una perdita di liquidi) e aumenta il rilascio di renina; si tratta di un ormone che agisce su una proteina prodotta dal fegato, l’angiotensinogeno che in forma attiva è angiotensina 1. Sull’angiotensina 1 agisce un enzima … Manifestazioni cliniche: - Correlate alla pressione arteriosa elevata: cefalea, capogiri, palpitazioni, facile stancabilità, impotenza - Correlate alla malattia vascolare ipertensiva: epistassi, ematuria, angina pectoris e dispnea - Correlate alla malattia sottostante: iperaldosteronismo primario (ipopotassiemia, debolezza muscolare, poliuria), sindrome di Cushing (aumento di peso, iperglicemia, astenia, osteoporosi, obesità), feocromocitoma (cefalea, palpitazioni, sudorazione, vertigini posturali) Prognosi: - Eziologia (primitiva o secondaria), gravità e durata dell’ipertensione - Adeguatezza del controllo terapeutico - Presenza di altri fattori di rischio, di patologie associate o di danni d’organo I rischi dell’iperteso: arteriopatia obliterante (AOCP) - Diabete e fumo sono i principali fattori di rischio - AOCP è associata maggiormente a PAS che PAD Indagini diagnostici Diabete mellito di tipo 1 (giovanile, insulino-dipendente, magro, instabile) È il risultato di effetti sinergici di fattori genetici, ambientali ed immunologici che esitano nella distruzione delle cellule beta del pancreas. Gli individui con suscettibilità genetica hanno un normale patrimonio di cellule beta alla nascita; iniziano a perdere le cellule beta in seguito ad un processo di distruzione autoimmune, innescato da stimoli infettivi o ambientali, che avviene nell’arco di mesi o anni. La velocità di distruzione delle cellule varia ampiamente tra gli individui. Le manifestazioni cliniche non si manifestano sino a che la maggioranza delle cellule (80%) non venga distrutta. Dopo una fase iniziale di ridotta tolleranza ai glucidi compare un diabete franco spesso precipitato da condizioni caratterizzate da aumento del fabbisogno di insulina (infezioni, pubertà). Fattori genetici Il gene principale che determina la suscettibilità al DM di tipo1A è localizzato nella regione HLA del cromosoma 6. Nei gemelli monozigoti la concordanza del DM di tipo 1A varia dal 30 al 70%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 1A è di circa 10 volte superiore nei parenti di soggetti affetti. Fattori autoimmunitari Le molecole delle isole pancreatiche bersaglio del processo autoimmune comprendono l’insulina, la decarbossilassi dell’acido glutammico (GAD65), l’antigene delle cellule insulari e una proteina dei granuli secretori dell’insulina. Gli auto-anticorpi diretti contro le cellule insulari scompaiono quando tutte le cellule sono state distrutte. Diabete mellito di tipo 2 (diabete mellito non insulino-dipendente, dell’adulto) Fisiopatologia: insulino-resistenza periferica, anomala produzione di insulina, eccessiva produzione epatica di glucosio Fattori genetici: nonostante i geni principali responsabili di questa alterazione non siano ancora stati individuati, è chiaro che la malattia è poligenica e multifattoriale. La concordanza di DM di tipo 2 nei gemelli monozigoti è tra il 70 e il 90%. Il rischio di sviluppare DM di tipo 2 è aumentato se un genitore è diabetico e può raggiungere il 40% se entrambi i genitori sono affetti. Cause dell’iperglicemia: a digiuno è aumentato rilascio epatico di glucosio; post-prandiale è ridotto utilizzo periferico di glucosio Prevenzione: dieta, esercizio fisico, farmaci non ipoglicemizzanti (ramipril, pravastatina) Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggior parte dei casi con: - Poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi) - Polidipsia - Iperfagia - Dimagrimento - Complicanze acute (coma chetoacidosico) Il diabete mellito di tipo 2 esordisce nella maggior parte dei casi con: - Poliuria - Polidipsia - Dimagrimento - Complicanze acute (coma iperosmolare) - Riscontro casuale Diagnosi: - Glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dL misurata almeno in due occasioni distinte - Emoglobina glicata ≥ 6.5% - Presenza di sintomi classicamente correlabili con il diabete (poliuria, polidipsia, chetonuria, dimagrimento) con aumento della glicemia oltre 200 mg/dL in qualsiasi momento della giornata - Glicemia a digiuno normale ma test di tolleranza al glucosio compatibile con diabete mellito (glicemia superiore a 200 mg/dL dopo 120 minuti dall’assunzione di 75 g di glucosio per os) Diagnosi di laboratorio: - Glicemia a digiuno : maggiore di 126 mg/dl - Emoglobina glicosilata (HbA1c): circa il 6% dell’emoglobina forma un legame stabile con il glucosio in proporzione della sua concentrazione plasmatica; utile per valutare lo stato di controllo del diabete (riflette la glicemia degli ultimi 3-4 mesi) - Test di tolleranza al glucosio per os : è necessario per glicemie a digiuno comprese tra 110 e 126 mg/dl o in pazienti a rischio; è diagnostico se dopo 120 minuti dalla somministrazione di 75 gr di glucosio per os la glicemia venosa è superiore a 200 mg/dl - Profilo glicemico : utile nell’impostazione del trattamento che piuttosto che nella diagnosi di diabete (a digiuno al mattino, prima e/o due ore dopo i pasti) - Glicosuria : sulle urine delle 24 ore o su campioni frazionati - Microalbuminuria : definita come presenza di albumina nelle urine pari o superiori a 300 mg/24 ore (nefropatia in evoluzione verso l’insufficienza renale) - Acetonemia e acetonuria : utili nella valutazione del diabete e nel trattamento della chetoacidosi Complicanze acute: chetoacidosi diabetica - Sintomi : nausea, vomito, dolore addominale, alterazione dello stato mentale, dispnea - Segni : tachicardia, secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, difesa addominale, febbre, letargia - Eventi precipitanti : inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferici), farmaci (cocaina),gravidanza - Fisiopatologia : carenza relativa o assoluta di insulina ed eccesso di ormoni controregolatori (gluconeogenesi, glicogenolisi, formazione di corpi chetonici a livello epatico per aumentata liberazione di acidi grassi liberi da parte degli adipociti) - Terapia (emergenza medica): insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ogni 1-2 ore valutare glicemia, PA, FC, frequenza respiratoria, stato coscienza, diuresi, potassiemia. Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. Complicanze acute: stato iperosmolare iperglicemico - Sintomi : alterazione stato di coscienza - Segni : tachicardia, grave secchezza delle mucose, disidratazione/ipotensione, tachipnea/distress respiratorio, febbre, letargia - Eventi precipitanti : inadeguata somministrazione di insulina, infezione (polmonite, IVU, gastroenterite, sepsi), infarto (cerebrale, miocardico, mesenterico, periferico…) farmaci (diuretici tiazidici, steroidi) - Fisiopatologia : carenza relativa di insulina e inadeguato apporto idrico (gluconeogenesi, glicogenolisi, alterata utilizzazione di glucosio a livello epatico → iperglicemia → diuresi osmotica) - Esami di laboratorio : iperglicemia (anche >1000 mg/dl), iperosmolarità plasmatica (>350 mOsm/L), iperazotemia - Terapia : insulina (ev o sc), idratazione, supplementazione elettrolitica (K+). Ricerca e trattamento patologie concomitanti/scatenanti. Educazione al paziente: - Determinazione della glicemia capillare mediante glucometro - Ricerca dei corpi chetonici nelle urine - Piccole correzioni del dosaggio giornaliero dell’insulina - Riconoscimento e trattamento dell’ipoglicemia - Auto-controllo della malattia in corso di complicanze come le infezioni intercorrenti Trattamento farmacologico: - Insulina - Ipoglicemizzanti orali Obiettivi del trattamento farmacologico: - Glicemia a digiuno: 90-130 mg/dl - Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl - Emoglobina glicosilata < 7g% Insulina ed analoghi Trattamento di prima scelta nel DM di tipo 1 e nel diabete gestazionale. Necessario nel DM di tipo 2 quando la terapia con ipoglicemizzanti orali non è più sufficiente ad assicurare un buon controllo metabolico. Rispetto all’inizio ed alla durata d’azione si distinguono le insuline ad assorbimento pronto (ad azione rapida) e le insuline ad assorbimento lento (ad azione intermedia o lunga). Rispetto alle caratteristiche si distingue l’insulina umana prodotta con tecnica ricombinante dagli analoghi dell’insulina che differiscono dall’insulina umana per sostituzione o diversa posizione di alcuni aminoacidi. Sedi di iniezione dell’insulina - Addome: sede da preferire - Parte anteriore delle cosce e glutei (quadrante laterale esterno) - Parte laterale delle braccia Crisi ipoglicemica/coma ipoglicemico (Glicemia< 50 mg/dL) - Cause: scorretta assunzione della terapia, scorretta alimentazione - Quadro clinico: astenia, sensazione di fame, confusione mentale, cefalea (ridotto apporto di glucosio alle cellule cerebrali), sudorazione, tremore, pallore, tachicardia, midriasi (increzione di catecolamine e stimolazione simpatica) - Diagnosi: misurazione della glicemia capillare - Terapia: paziente cosciente e collaborante: somministrazione per os di acqua zuccherata o alimenti contenenti carboidrati Paziente in coma: somministrazione e.v. di glucosata al 33% (10 ml) - Prevenzione: corretta educazione del paziente e dei familiari Complicanze croniche del diabete mellito - Microvascolari (derivano dall’iperglicemia cronica) Malattia oculare: retinopatia (proliferativa o non), edema maculare Neuropatia: sensitivo-motoria, autonomica Nefropatia - Macrovascolari (iperglicemia, ipertensione, dislipidemia…) Coronaropatia Vasculopatia periferica Vascuopatia cerebrale - Altre Gastrointestinali (gastroparesi, diarrea) Genitourinarie (uropatia, disfunzione erettile) Dermatologiche Infezioni Cataratta Glaucoma Retinopatia diabetica La RD è la causa più frequente di cecità acquisita tra gli adulti di età compresa tra i 20 e 70 anni Il rischio di cecità per i diabetici è di 11 volte superiore rispetto alla popolazione generale, e di 29 volte più alto se è presente RD La RD è causa dell’80-90% dei casi di deficit visivo nei soggetti diabetici. Prevalenza: è trascurabile nei giovani con durata di diabete<5 aa ed in età prepubere è di circa il 20% dopo 5 anni di malattia è di circa il 40-50% dopo 10 anni di malattia è superiore al 90% dopo 20 anni di malattia quindi, il 30-50% della popolazione diabetica è affetto da RD in forma più o meno grave Nefropatia diabetica La nefropatia diabetica è diventata nell’ultimo decennio la più frequente causa di insufficienza renale cronica nei paesi industrializzati. È associata ad una elevata mortalità e morbilità cardiovascolare. Comporta enormi costi sanitari (il paziente diabetico in dialisi ha un costo doppio rispetto al paziente non diabetico). Epidemiologia: Diabete Mellito tipo 1 Prevalenza: circa 20% Incidenza cumulativa: circa 30-45% (dopo 10-15 anni di malattia) Entro 10 anni il 50% dei pazienti con nefropatia sviluppa insufficienza renale terminale. Diabete Mellito tipo 2 Prevalenza: 10-40% Incidenza cumulativa: dopo 20 anni di durata del diabete è del 25-50%, con una notevole variabilità etnico-razziale Senza interventi specifici solo il 20% dei pazienti con nefropatia conclamata evolve verso l’insufficienza renale terminale. Eseguire un dosaggio annuale della microalbuminuria (aumento subclinico della escrezione urinaria di albumina compreso tra 30 e 299 mg/24 ore) su 3 campioni di urine nell’arco di sei mesi: Patogenesi: - Via ascendente, attraverso l’uretra - Via ematogena ad opera di germi molto virulenti, da foci infette in altre sedi dell’organismo - Per contiguità o continuità (via diretta) a partenza da visceri in rapporto con le vie urinarie Clinica in epoca neonatale: - Irritabilità - Rifiuto del pasto - Arresto della crescita - Vomito - Diarrea - Letargia (predisposizione al sonno continuo) - Febbre o ipotermia - Mitto ipovalido o urine maleodoranti Clinica in età prescolare e scolare: - Disuria talora associata a dolore addominale o lombare - Urgenza minzionale - Pollachiuria - Enuresi - Febbre - Urine maleodoranti Si tratta di sintomi aspecifici in quanto presenti anche in: - Vaginiti - Uretriti da uso abituale di bagnoschiuma - Eritema da pannolino - Masturbazione - Infezione da ossiuri - Abuso sessuale Clinica in età successive: - Sintomi ascrivibili ad interessamento delle basse vie urinarie - Pollachiuria - Urgenza minzionale - Incontinenza diurna - Ematuria - Stranguria - Urine maleodoranti e/o torbide La febbre si correla ad infezione del parenchima renale Diagnosi - Anamnesi + esame obiettivo - Esame chimico-fisico delle urine - Esami colturali:(con eventuale antibiogramma) Sangue Urine Sperma secreto uretrale secreto prostatico - Ecografia renale, vescicale, prostatica - Urografia e.v. + cistouretrografia retrograda - Cistoscopia Esame chimico-fisico delle urine: - Nitriti - Proteinuria - Leucociti - Globuli rossi e/o emoglobina - Cilindri: aggregati di forma cilindrica prodotti dal rene, indice di una malattia renale, acuto o cronica - Batteri Urinocoltura - Urina del mattino - Deve essere isolato 1 solo germe - Più germi sono suggestivi di contaminazione - La semina dovrebbe avvenire entro 30 minuti dalla raccolta del campione Una batteriuria significativa corrisponde al almeno 100mila colonie per ml di urina, ed è indice di batteri nelle urine. Terapia IVU delle alte vie urinarie: La terapia viene somministrata per 3 giorni, in seguito si effettua l’urinocoltura: se negativa si prosegue la terapia per 12gg, se positiva si cambia il farmaco. Viene nuovamente effettuato un controllo dell’urinocoltura: se negativo prosegue la profilassi per 1-2 mesi, se positivo si cambia il farmaco e poi si fa la profilassi. La terapia per tre giorni è accompagnata dell’ecografia normale o patologica. Nell’ecografia patologica viene effettuata l’uretrocistografia e l’urografia discendete. ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA Coscienza: consapevolezza di sé e dell’ambiente Componenti della coscienza: contenuti e livello Contenuti: funzioni cognitive ed affettive (alterazione → delirio) Livello: stato di veglia e vigilanza (alterazione → confusione, sonnolenza, stupore e coma) Le alterazioni dello stato di coscienza possono essere: - Transitorie: epilessia, sincope - Prolungate: confusione mentale, coma Epilessia Sindrome caratterizzata da manifestazioni motorie, sensitive, psichiche, neuro-vegetative che si presentano improvvisamente e tendono a ripetersi nel tempo. Parziale (semplice o complessa) o generalizzata (convulsive o non convulsive) Cause: ipossia, traumi (cicatrici), alterazioni congenite (M.A.V.), disordini metabolici, astinenza da alcool. Rappresenta una scarica elettrica incontrollata, parossistica e abnorme del SNC. È seguita da una fase post-critica. Sincope Transitoria e reversibile perdita di coscienza con perdita del tono posturale Cause: nel giovane è dovuta a momenti funzionali (vasodilatazione con ipotensione e ipoafflusso cerebrale) nell’anziano è riconducibile ad aritmie e attacchi ischemici transitori (TIA) Stato confusionale Sopore: condizione che simula un sonno leggero caratterizzato da facile risvegliabilità con persistenza dello stato di veglia per brevi periodi Stupore: grado lieve di non risvegliabilità nel quale il paziente risponde solo a stimoli vigorosi, con un comportamento che tende ad evitare le sollecitazioni fastidiose o irritanti ✔ Demenza senile ✔ Disturbi psichiatrici ✔ Stati tossici e infettivi ✔ Disturbi metabolici ed idro-elettrolitici ✔ Traumi ✔ Epilessia ✔ Encefalopatia ipertensiva Coma Condizione comportamentale patologica caratterizzata da una degradazione dello stato di coscienza persistente, ma potenzialmente non irreversibile, nel corso della quale il paziente giace ad occhi chiusi e non è in grado di rispondere volontariamente a qualsiasi stimolo esterno Il coma è diverso dallo stato vegetativo che a volte può susseguire ad esso: un paziente in stato vegetativo ha perso le funzioni neurologiche cognitive e la consapevolezza dell'ambiente intorno a sé, ma mantiene quelle non-cognitive e il ciclo sonno/veglia; può avere movimenti spontanei e apre gli occhi se stimolato, ma non parla e non obbedisce ai comandi. I pazienti in stato vegetativo possono apparire in qualche modo normali: di tanto in tanto possono fare smorfie, ridere o piangere. Il coma non è nemmeno indice di morte cerebrale, cioè di cessazione irreversibile di tutte le funzioni del cervello: può accadere che un paziente in coma sia in grado di respirare da solo, mentre uno decerebrato non può farlo mai. È inoltre diverso anche dal sonno, perché il sonno è sempre interrompibile, mentre non è possibile "svegliare" a piacere una persona in stato di coma. Accertamenti diagnostici - Bioumorali: elettroliti sierici, emogasanalisi, glicemia, ammoniemia, creatinina, urea, indici funzionalità epatica, emocromo, coagulazione, ricerca e dosaggio farmaci e tossici, indagini colturali - TAC, RMN - Rachicentesi - EEG Approccio al paziente: tecnica ABC: airway (via respiratoria), breathing, circulation Respirazione: - Assicurare la pervietà delle vie aeree (rimuovere corpi estranei, protesi, vomito ecc.) - Monitorare la frequenza del respiro e la saturazione del respiro (somministrare ossigeno) Circolazione: le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso sanguigno; la perdita di coscienza avviene dopo 8-10 secondi dall’interruzione del flusso - Monitorare la PA - Monitorare la FC - Trattare immediatamente ipotensione, aritmie severe ecc. ✔ Assicurare sempre un accesso venoso valido ✔ Rilevare la temperatura ascellare e rettale ✔ Posizionare catetere vescicale ✔ Posizionare sondino naso-gastrico se si prevede vomito per prevenire polmoniti ab ingestis (se i riflessi faringei sono assenti occorre effettuare prima la protezione delle vie aeree mediante intubazione) ✔ Ricercare sempre eventuali cause immediatamente risolvibili ✔ Intossicazione da oppioidi: miosi pupillare serrata (a spillo), somministrare Naloxono e.v. in bolo che causo immediato risveglio del paziente ✔ Ipoglicemia: il coma ipoglicemico è una emergenza ed il persistere dello stato ipoglicemico porta a danno neuronale irreversibile. Somministrare soluzione glucosata al 33% endovenosa; il risveglio del paziente è quasi immediato ✔ Eseguire sempre stick glicemico di fronte a coma d’eziologia sconosciuta COMA EPATICO Rappresenta lo stadio finale dell’encefalopatia porto-sistemica - Forma acuta e reversibile - Forma cronica e progressiva Accumulo di scorie potenzialmente tossiche per il metabolismo del SNC, non più metabolizzate dal fegato: ammoniaca (derivati dell’azoto), mercaptani (derivati della metionina), acidi grassi a catena corta, fenoli, acido gamma- aminobutirrico (GABA), aminoacidi aromatici, benzodiazepine. Cause: - Aumentato carico proteico di azoto: o Emorragia digestiva o Eccessivo introito proteico con la dieta o Iperazotemia o Stipsi - Squilibri elettrolitici e metabolici: o Ipokaliemia o Alcalosi o Ipossia o Iponatriemia/iposodiemia - Farmaci: o Narcotici, tranquillanti, sedativi o Diuretici (squilibri elettrolitici) - Fattori vari: o Infezioni o Interventi chirurgici o Sovrapposizione di epatopatia acuta o Epatopatia progressiva Segni e sintomi: - Ipersonnia, inversione ritmo veglia-sonno, stupor, coma - Alterazione della personalità - Foetor hepaticus (mercaptani): odore sgradevole a livello epatico, acido dolciastro nei pazienti con epatopatia grave. - Flapping tremor: tremore delle mani - Diatesi emorragica - Ipertermia - Anamnesi di epatopatia acuta o cronica più o meno complicata, interventi chirurgici Terapia - Eliminazione o trattamento dei fattori scatenanti - Riduzione dei livelli ematici di NH4 tramite riduzione del suo assorbimento (lattulosio) Coma nel paziente diabetico: - Chetoacidosico - Iperosmolare - Ipoglicemico - Latticidemico MALATTIA CEREBROVASCOLARE Qualsiasi alterazione cerebrale derivante da un processo patologico a carico dei vasi sanguigni (ischemia o emorragia) ICTUS Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale TIA (Attacco ischemico transitorio) Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore. In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è del 6,5%, più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra- ottantacinquenni. Il 75% degli ictus si riscontra in soggetti di oltre 65 anni. L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa. Ad 1 anno dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti ad un ictus – indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico – presenta un grado di disabilità elevato, che li rende totalmente dipendenti. Cause comuni di ictus ischemico: - Trombosi o Ictus lacunare (piccoli vasi) o Trombosi grandi vasi - Occlusione embolica ● Artero-arteriosa: o Biforcazione carotidea o Arco aortico o Dissecazione arteriosa ● Cardio embolica: o Filtrazione atriale o Trombo murale o Infarto del miocardio o Miocardiopatia dilatativa o Lesioni valvolari o Embolo paradosso o Aneurisma settale atriale Cause non comuni di ictus ischemico - Ipercoagulabilità o Deficit proteina C ed S o Policitemia vera o Porpora trombotica trombocitopenica o Anemia falciforme e beta-talassemia o Mutazione FV Leiden e FII o Lupus eritematoso sistemico - Trombosi dei seni venosi - Vasculiti (sistemiche o primitive del SNC, associate a meningite) - Vasospasmo da emorragia subaracnoidea - Droghe: cocaina, anfetamine - Eclampsia (grave patologia della gravidanza) Fattori di rischio non modificabili per ictus ischemico: - Età - Fattori genetici I fattori di rischio modificabili per ictus ischemico: - Ipertensione arteriosa → PA<130/80 mmHg nel diabetico, < 140/80 nel soggetto non diabetico; farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Fibrillazione atriale → terapia anticoagulante o antiaggregante - Diabete mellito → buon compenso metabolico - Iperomocisteinemia → (folati, vitamina B6 e B12) - Ipertrofia ventricolare sinistra → farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (sartani, ACE-inibitori) - Stenosi carotidea → terapia antiaggregante - Fumo di sigaretta → abolizione - Eccessivo consumo di alcool → abolizione - Ridotta attività fisica → regolare attività fisica - Dieta → grassi insaturi, fibra alimentare, calcio, potassio, magnesio, antiossidanti (vitamina C ed E, -carotene) Fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori indipendenti di rischio: - Dislipidemia ✔ Nei pazienti con ictus è indicato selezionare i farmaci utilizzati per evitare interferenze negative con il recupero. ✔ Nei pazienti con ictus è indicato promuovere la verticalizzazione precoce attraverso l’acquisizione della posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma. ✔ È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del paziente lo consentano. ✔ È indicata l’identificazione dei fattori prognostici che possono influire sul recupero funzionale per pianificare adeguatamente l’assistenza e l’impiego appropriato delle risorse disponibili. ✔ Fattori prognostici sfavorevoli o in grado di influenzare negativamente il recupero della motilità: sesso femminile, residenza in RSA al momento dell’evento, coesistenza condizioni morbose non disabilitanti, lesioni totali del circolo anteriore, coma all’esordio, persistenza della perdita di controllo sfinterico, lunga durata della plegia, alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale ✔ Corretta educazione dei famigliari volta ad evitare le complicanze dell’immobilità (polmonite, contratture, lesioni da decubito, TVP ed embolia polmonare) Terapia chirurgica - L’endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% - Stenting carotideo è indicato in condizioni specifiche come la restenosi, precedente radioterapia al collo, precedente tracheostomia, collo rigido o cosiddetto ostile ed in caso di occlusione della carotide interna controlaterale. Prevenzione secondaria: terapia farmacologica a lungo termine - Terapia antiaggregante (ASA, clopidogrel, ticlopidina, indobufene) o anticoagulante - ACE-inibitore (perindopril), associato al diuretico indapamide, o sartanico (eprosartan), per ottenere un’adeguata riduzione pressoria e la prevenzione di nuovi eventi cerebrovascolari - Nei casi di ictus e TIA, non necessariamente con colesterolo elevato, è indicato l’utilizzo di statine perché determinano una riduzione degli eventi ischemici maggiori. EMORRAGIE CEREBRALI Cause e sedi di emorragia intracranica: - Trauma cranico (intraparenchimale, lobi frontali e temporali anteriori, subaracnoidea) - Emorragia ipertensiva (putamen, globo pallido, talamo, emisfero cerebellare, ponte) - Trasformazione di precedente infarto ischemico (gangli della base, regione sottocorticale, lobare) - Tumori cerebrali metastatici (lobare) - Coagulopatie (qualsiasi sede) - Aneurismi cerebrali (subaracnoidea, intraparenchimale) - Malformazioni artero-venose (MAV: lobare, intraventricolare, suaracnoidea) - Angiopatia amiloide (lobare) - Angioma cavernoso (intraparenchimale) Clinica dell’emorragia cerebrale: - Esordio acuto - Alterazioni del sensorio sino al coma - Segni ipertensione endocranica (cefalea, vomito a getto, bradicardia) - Anomalie respirazione (profonda, irregolare o intermittente) - Pupilla omolaterale dilatata e fissa - Deficit nervi cranici - Deficit focali sensitivi - Deficit focali motori (paresi o paralisi flaccida o ipertono in estensione) - Crisi comiziale - Deambulazione atassica - Coma profondo e quadriplegia nelle emorragie del ponte - Disartria, disfagia, afasia Indagini strumentali dell’emorragia cerebrale: - La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia cerebrale. - L’angiografia è indicata nei pazienti con emorragia intracerebrale di cui non emerga una chiara causa e che sono candidati al trattamento chirurgico, in particolare nei pazienti con emorragia in sede atipica, giovani, normotesi, e clinicamente stabili. - Nell’emorragia intracerebrale, RM ed angio-RM sono utili in pazienti selezionati, e sono indicate nei pazienti con lesioni lobari ed angiografia negativa candidati alla chirurgia, per la diagnostica degli angiomi cavernosi o nei pazienti in cui si sospetti una angiopatia amiloide. Nei pazienti con pregressa emorragia intraparenchimale l’accumulo di emosiderina rimane un marcatore indelebile alla RM, in grado di documentare l’avvenuto sanguinamento, la sua sede e la sua estensione. Trattamento antipertensivo e terapia farmacologica: - Se la pressione sistolica è >200 mm Hg o la pressione arteriosa media è >150 mm Hg, iniziare la terapia con nitroprussiato o urapidil e monitoraggio ogni 5 minuti; - Se la pressione sistolica è >180 mm Hg o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg e vi è evidenza o sospetto clinico di elevati valori di pressione endocranica, considerare l’utilizzo del monitoraggio dell’ipertensione endocranica e la riduzione dei valori pressori, ma mantenendo i valori di perfusione cerebrale tra 60 e 80 mm Hg - iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, urapidil, nitroprussiato o furosemide o altri farmaci a basse dosi somministrabili e.v.; - Se la pressione sistolica è >180 mm Hg o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg ma non vi è sospetto di ipertensione endocranica, considerare una modesta riduzione dei valori pressori (obiettivo 160/90 mm Hg, pressione arteriosa media di 110 mm Hg) mediante terapia e.v. in boli o somministrazione continua di antipertensivi, con rivalutazione clinica del paziente ogni 15 minuti. - Non è indicata la profilassi antiepilettica, mentre è indicato il trattamento immediato delle crisi epilettiche. - Nei pazienti con emorragia intraparenchimale a rischio di trombosi venosa profonda, è indicata la prevenzione delle trombosi venose con l’uso di calze elastiche o di mezzi meccanici o con l’associazione dei 2 sistemi, più efficace rispetto all’uso delle sole calze elastiche. Dopo 4-5 giorni dall’insorgenza dell’emorragia può essere preso in considerazione l’uso di eparina a basso peso molecolare o di eparina non frazionata a dosi profilattiche. - Nei pazienti con emorragia cerebrale durante trattamento anticoagulante è indicata una rapida correzione dell’emostasi, che si ottiene, a seconda della terapia in corso, con vitamina K, preparati protrombinici o plasma fresco (per gli anticoagulanti orali), con concentrati piastrinici e crioprecipitati (per la terapia fibrinolitica con r-TPA), o con solfato di protamina (per l’eparina e.v.) - Per il trattamento dell’ipertensione endocranica sono indicati agenti osmotici (mannitolo, glicerolo) o furosemide. Terapia chirurgica: - Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale è indicato in: o Emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare; o Emorragie lobari di medie (≥ 30 e <50 cm3) o grandi (≥ 50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione; o Emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a MAV nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente. - Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale non è indicato: o Come trattamento precoce sistematico delle emorragie cerebrali se non vi è un deterioramento neurologico; o In piccole emorragie intracerebrali (<10 cm3) o deficit minimi; o In emorragie intracerebrali con GCS ≤4 (non vanno trattate chirurgicamente per l’esito neurologico estremamente povero, e per l’elevata mortalità); d) in emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a MAV nel caso in cui la lesione strutturale associata non sia accessibile chirurgicamente. - Posizionamento di catetere di derivazione esterna - Evacuazione di ematoma - Embolizzazione - Correzione chirurgica malformazioni INSUFFICIENZA CARDIACA Sindrome clinica nella quale un’anomalia della struttura o della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità da parte del cuore di pompare il sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici. INSUFFICIENZA MIOCARDICA Deficit della contrazione miocardica (miocardiopatie, miocarditi virali, aterosclerosi dei vasi coronarici ischemia ed 🡪 IMA) responsabile di insufficienza cardiaca Classificazione secondo la New York Association sull’insufficienza cardiaca - Classe I: nessuna limitazione; l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, palpitazioni - Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina - Classe III: grave limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi - Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso anche a riposo. Cause dell’insufficienza cardiaca: - Cardiopatia ischemica - Miocardiopatie - Cardiopatie congenite, valvolari, ipertensive Fattori scatenanti l’insorgenza dell’insufficienza cardiaca: - Infezioni : febbre 🡪 aumento gettata cardiaca, tachicardia, ipossiemia, aumentate esigenze metaboliche - Aritmie : tachiaritmie 🡪 riduzione del tempo di riempimento ventricolare, dissociazione tra contrazione atriale e ventricolare, BAV completo o altre bradiaritmie 🡪 rallentamento della FC, aritmie da anomala conduzione intraventicolare 🡪 asincronia di contrazione ventricolare - Eccessi fisici, dietetici, liquidi, ambientali, emotivi : eccessivo introito di sodio con pasto abbondante, eccessiva assunzione di liquidi, inappropriata sospensione di terapie cardiologiche, trasfusione di sangue - Infarto del miocardio : reinfarto - Embolia polmonare : aumento PAP 🡪 scompenso ventricolare Sx - Anemia : aumento della gittata cardiaca - Tireotossicosi : aumento del metabolismo basale, aumento della FC - Gravidanza - Aggravamento dell’ipertensione Tipologie di insufficienza cardiaca: - Insufficienza sistolica e diastolica - Insufficienza ad alta e bassa portata - Insufficienza acuta e cronica - Insufficienza cardiaca sinistra e destra Insufficienza cardiaca sistolica: incapacità da parte del ventricolo di contrarsi normalmente e di pompare abbastanza sangue in periferia. Insufficienza cardiaca diastolica: incapacità da parte del ventricolo di rilasciarsi e riempirsi normalmente. Da ridotta capacità diastolica ventricolare (pericardite costrittiva, miocardiopatia restrittiva, ipertensiva, ipertrofica), compromissione del rilasciamento ventricolare (IMA) e fibrosi con infiltrazione miocardica (miocardiopatia restrittiva) Insufficienza cardiaca a bassa portata: si verifica in seguito a cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, miocardiopatia dilatativa, patologia valvolare, patologia pericardica Insufficienza cardiaca ad alta portata: si verifica nei pazienti con ridotte resistenze periferiche (anemia, ipertiroidismo, gravidanza) Insufficienza cardiaca acuta: si verifica in seguito a improvvisa rottura di cuspide valvolare, infarto miocardico massivo. L’improvvisa riduzione della gittata cardiaca ipotensione arteriosa periferica senza edema 🡪 Insufficienza cardiaca cronica: si verifica nei pazienti con miocardiopatia dilatativa o cardiopatia multivalvolare. Riduzione progressiva della gittata cardiaca congestione vascolare con pressione arteriosa preservata🡪 Insufficienza cardiaca destra e sinistra (le manifestazioni cliniche dell’insufficienza cardiaca sono la conseguenza dell’accumulo di sangue a monte del ventricolo inizialmente interessato) Insufficienza cardiaca destra: sovraccarico di volume del ventricolo destro (es: ipertensione arteriosa polmonare primitiva o secondaria ad embolia polmonare) congestione venosa periferica edemi declivi, epatomegalia 🡪 🡪 congestizia, distensione venosa periferica Insufficienza cardiaca sinistra: ventricolo sinistro indebolito per perdita di miociti (IMA) o sovraccarico di volume del ventricolo sinistro (es: insufficienza aortica) congestione circolo polmonare dispnea, ortopnea, edema 🡪 🡪 polmonare acuto Nello scompenso cardiaco cronico vengono interessati, a lungo andare, entrambi i ventricoli indipendentemente dalla cavità che deve sopportare inizialmente l’alterato carico emodinamico Sintomi dell’insufficienza cardiaca - Sintomi e segni correlati alla riduzione della gittata cardiaca - Sintomi e segni correlati alla ipertensione venosa - Alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo: il ridotto assorbimento intestinale di calcio, per mancata conversione da parte delle cellule tubulari prossimali della vitamina D nella sua forma attiva, induce ipocalcemia. La mancata eliminazione renale di fosfati determina iperfosfatemia; entrambe stimolano la produzione di PTH (stimola l’eliminazione renale di fosfati, la produzione di calcitriolo, la liberazione dall’osso di ioni calcio) che nelle fasi meno avanzate della malattia assicura concentrazioni plasmatiche nei limiti di calcio e fosfati. Nella fase più avanzate compaiono ipocalcemia ed iperfosfatemia (osteodistrofia renale, calcificazione del letto vascolare e dei tessuti molli). - Produzione di eritropoietina: la sua secrezione da parte di cellule specializzate dell’interstizio renale, sensibili alla riduzione della pressione parziale dell’ossigeno, può essere ridotta (anemia normocitica) Manifestazioni cliniche: - Alterazioni cardiovascolari: rappresentano la più frequente causa di morte tra i soggetti affetti da IRC in qualunque stadio della malattia. Sono secondarie alla ritenzione di liquidi e sono rappresentate dall’ipertensione arteriosa (fino all’ipertensione maligna con pressione particolarmente elevata, encefalopatia e convulsioni), scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare acuto. L’aterosclerosi generalizzata è causa di frequente malattia coronarica e delle malattie vascolari cerebrali e periferiche. - Alterazioni polmonari: alla stasi dovuta all’espansione di volume e all’insufficienza cardiaca si aggiunge l’edema da aumentata permeabilità della membrana alveolo-capillare - Alterazioni ematologiche Globuli rossi: anemia normocromica normocitica da depressione dell’eritropoiesi per deficit di eritropoietina, da emolisi, da emorragie digestive occulte, da perdite ematiche nel circuito della dialisi Piastrine: nelle fasi avanzate della malattia diatesi emorragica da alterata funzione piastrinica Globuli bianchi: difetti della produzione e della funzione dei leucociti con aumentata suscettibilità alle infezioni - Alterazioni gastro-intestinali: disturbi precoci (anoressia, singhiozzo, nausea e vomito) e tardivi (alito uremico dovuto alla trasformazione dell’urea presente nella saliva in ammoniaca e ulcere sanguinanti nel tratto gastro-enterico ma in particolare a livello gastrico) - Alterazioni ossee: osteodistrofia dovuta ad elevati livelli circolanti di PTH che causa un aumento dell’attività ostoclastica ed una conseguente sostituzione del tessuto osseo riassorbito con matrice ossea organizzata e fibrotica (dolori ossei e tendenza alle fratture patologiche) - Alterazioni neurologiche Sistema nervoso centrale: precoci con disturbi cognitivi (difficoltà alla concentrazione e di attenzione, disturbi della memoria) e disturbi del sonno. Complicanze tardive sono l’irritabilità, convulsioni, torpore mentale sino il coma. Sistema nervoso periferico: inizialmente coinvolti i nervi sensitivi (parestesie, dolori urenti) e poi i nervi motori (debolezza muscolare, paresi). Sindrome delle gambe senza riposo. NB: la terapia dialitica permette il miglioramento dell’encefalopatia uremica ma non dei disturbi neurologici periferici. - Alterazioni dermatologiche: pallore per anemia, colorito giallastro dovuto alla deposizione di metaboliti pigmentati nella cute, prurito da deposizione cutanea di cristalli di fosfato di calcio, ecchimosi da diatesi emorragica, calcifilassi (calcificazioni a livello della tonaca media delle arterie periferiche con formazione di ulcere cutanee violacee che possono progredire verso la necrosi) - Disturbi metabolici: ridotta tolleranza al glucosio, resistenza all’azione dell’insulina, iperinsulinemia. Esami diagnostici: esami di laboratorio - Escrezione prodotti da scarto: incremento sierico di azotemia, creatinina, acido urico; riduzione progressiva della clearance della creatinina - Regolazione bilancio dell’acqua e degli elettroliti: iperpotassiemia, ipermagnesiemia, iposodiemia, poliuria con urine isotoniche (stadio 2-3) ed oliguria con urine isotoniche (stadio 4-5) - Produzione di eritropoietina: anemia normocromica normocitica - Regolazione matabolismo calcio/fosforo: ipocalcemia, iperfosforemia, aumento PTH - Regolazione equilibrio acido-base: acidosi metabolica Terapia dell’IRC Conservativa: - Dieta ipoproteica - Controllo dell’introito di sale, potassio e liquidi, controllo dei valori della pressione arteriosa, inferiore a 120/80 mmHg (ACE-inibitori, diuretici dell’ansa) - Controllo della glicemia - Controllo della pressione arteriosa (<120/80 mmHg) - Correzione dell’anemia con EPO ricombinante - Correzione dell’iperpotassiemia (resine a scambio cationico), dell’iperfosforemia (restrizione dietetica), dell’ipocalcemia (calcio e vitamina D) Sostitutiva: - Terapia dialitica - Trapianto renale Indicazioni alla terapia dialitica: - Filtrato glomerulare < 10 ml/min - Sovraccarico di volume, scompenso cardiaco congestizio - Ipertensione arteriosa refrattaria alla terapia - Acidosi metabolica grave - Iperpotassiemia refrattaria alla terapia - Encefalopatia - Disturbi gastroenterici gravi ostacolanti la nutrizione - Coagulopatia Emodialisi: terapia fisica sostitutiva della funzionalità renale somministrata a soggetti nei quali essa è criticamente ridotta (uremia), condizione che rappresenta lo stadio più grave di insufficienza renale. nell’emodialisi il sangue viene fatto scorrere in un filtro in cui entra in contatto con una membrana semipermeabile attraverso cui passano solo le sostanze tossiche che si desidera rimuovere. Il filtro consente anche, oltre alla rimozione di sostanze, il reintegro di radicali alcalini, quindi il riequilibrio acido-base. Emofiltrazione: tecnica che consente di dializzare il sangue senza interruzioni. Il principale vantaggio è la possibilità di rimuovere grandi quantità di liquidi evitando gli episodi ipotensivi causati dalla dialisi. Questa procedura è indicata per il trattamento dei pazienti emodinamicamente instabili con danno renale acuto che devono ricevere grandi volumi di liquidi. Emodialfitrazione: tecnica che combina l’emodialisi e l’emofiltrazione, che permette di abbinare ai vantaggi delle rimozioni dei soluti a basso peso molecolare i vantaggi relativi alla rimozione di sostanze a peso molecolare medi/alto. La caratteristica peculiare delle metodiche ed emodialfitrazione è quella di utilizzare il processo fisico della convezione per ottenere sempre maggiori quantità di acqua plasmatica rimossa dal comparto ematico dei pazienti emodializzarti ed allo stesso tempo per infondere pari volumi di soluzione dialitica. Complicanze del trattamento dialitico: Emodialisi: - Trombosi/infezione accesso vascolare - Ipotensione arteriosa - Crampi muscolari - Sindrome da squilibrio dialitico (edema cerebrale) - Emorragia Dialisi peritoneale: - Infezione dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale - Peritonite - Dolore addominale (fase carico o scarico del dialisato) - Demenza dialitica (intossicazione da alluminio)