Disturbi Somatoformi: Tipi, Sintomi e Fattori Determinanti, Schemi e mappe concettuali di Psicologia Clinica

Scarica Disturbi Somatoformi: Tipi, Sintomi e Fattori Determinanti e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! CAPITOLO 6 DISTURBI SOMATOFORMI Quando un problema fisico non ha una causa fisica evidente, i medici avanzano l’ipotesi che si tratti di un disturbo somatoforme: malattia fisica con cause in gran parte psicosociali. In questi disturbi, i sintomi non sono intenzionali e non sono controllati dal paziente (generalmente questi soggetti attribuiscono il proprio problema ad una condizione autenticamente medica). I fattori psicologici, infatti, possono contribuire a sviluppare malattie somatiche o fisiche: 1) Inventare 2) Reagire in maniera spropositata 3) Vivere in una condizione di stress che attiva i sintomi. Il DSM-5 elenca una serie di disturbi psicologici per i quali i sintomi fisici costituiscono i primi segni della patologia. DISTURBI SOMATOFORMI DI TIPO ISTERICO: disturbi che causano mutamenti reali nel funzionamento fisico Spesso, proprio a causa dei reali mutamenti nel funzionamento fisico, è difficile distinguere questi disturbi da problemi fisici reali non evidenti. Nel DSM-V sono distinti tre disturbi di tipo isterico: disturbo di conversione, disturbo di somatizzazione, disturbo algico associato con fattori psicologici. 1.DISTURBO DI CONVERSIONE: disturbo somatoforme in cui un bisogno o un conflitto intrapsichico o interpersonale viene convertito in sintomi fisici gravi che interessano la funzione motoria volontaria e/o sensitiva I sintomi sembrano di tipo neurologico, si manifestano all’improvviso e nei periodi di stress e durano diverse settimane. Questi soggetti tendono ad essere suggestionabili, molti per esempio risultano sensibili alle pratiche ipnotiche. La maggior parte di questi disturbi si manifesta tra la fine dell’infanzia e l’inizio dell’età adulta; inoltre, durante o dopo eventi stressanti, oltre ai disturbi dissociativi, possono insorgere disturbi di conversione. 2.DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE (o Sindrome di Briquet): disturbo somatoforme caratterizzato da lamentele fisiche molteplici e ricorrenti senza una base organica. Questo modello isterico è stato osservato per la prima volta da Briquet nel 1859 e riguarda coloro i quali presentano una serie di sintomi, tra i quali sintomi algici (es. mal di testa), gastrointestinali, sessuali (disfunzione erettile e problemi mestruali), neurologici (es. paralisi), accompagnati da ansia o umore depresso. Dura anni anche se in modo intermittente; talvolta, però, vi sono diagnosi errate di disturbi somatoformi laddove, semplicemente, la sintomatologia risulta vaga o confusa (sclerosi multipla, lupus ecc). questo disturbo ha una durata maggiore rispetto a quello di conversione e i sintomi, fluttuanti nel tempo, di rado scompaiono completamente senza una cura. Il disturbo di somatizzazione è una delle due forme di disturbi con sintomi somatici, insieme alla forma del disturbo con dolore predominante. I soggetti con disturbo con sintomi somatici sono eccessivamente stressati, preoccupati e ansiosi a causa di sintomi fisici che hanno un effetto particolarmente dirompente sulla loro vita quotidiana. I sintomi sono meno gravi rispetto al disturbo da conversione e possono avere una causa individuabile o meno. Secondo il DSM: 1presenza di uno o più sintomi somatici con ripercussioni sulla vita quotidiana, 2sintomi persistenti, sebbene non continui, per almeno sei mesi, 3pensieri, emozioni e comportamenti eccessivi in rapporto a sintomi o preoccupazioni relative al proprio stato di salute. 3.DISTURBI ALGICI ASSOCIATI CON FATTORI PSICOLOGICI: disturbo somatoforme caratterizzato da dolore, con fattori psicologici che svolgono un ruolo centrale sull’esordio, sul grado di gravità o nel mantenimento del dolore. In questo disturbo il dolore è la componente predominante; spesso insorge a seguito di un incidente o durante una malattia che ha causato dolore reale, che continua a persistere. È piuttosto diffuso e le donne sembrano avere maggiore probabilità di risultarne affette. DISTURBI ISTERICI VS PROBLEMI MEDICI Poiché i disturbi somatoformi di tipo isterico sono molto simili a problemi fisici «autentici», i medici talvolta si fondano sulle incongruenze rilevate nella descrizione dei pazienti sono coscienti della propria preoccupazione eccessiva, altri non lo sono affatto. Può manifestarsi a qualunque età ed è ugualmente diffusa tra uomini e donne. È anche definito disturbo da ansia di malattia. Questo tipo di disturbo solitamente viene spiegato in modo simile ai disturbi d'ansia. I comportamentisti, ad esempio, ritengono che le paure tipiche del disturbo da ansia di malattia siano acquisite attraverso il condizionamento classico o il modellamento. I teorici cognitivisti avanzano l'ipotesi che le persone affette da questo disturbo siano molto sensibili ai segnali fisici e li avvertano come una minaccia, tanto da giungere a fraintenderli. Le persone affette da disturbo da ansia di malattia in genere si sottopongono agli stessi trattamenti utilizzati per il disturbo ossessivo-compulsivo. Secondo alcuni studi, ad esempio, i soggetti migliorano considerevolmente se assumono i farmaci antidepressivi già utilizzati per il disturbo ossessivo-compulsivo o, ancora, se vengono trattati con l'approccio comportamentale dell'esposizione e della prevenzione della risposta. In quest'ultimo caso, il terapista ricorda ripetutamente al paziente i difetti fisici percepiti e, allo stesso tempo, non lo asseconda nella richiesta di attenzione medica. Inoltre, i terapisti cognitivisti aiutano il paziente a individuare, contrastare e cambiare le convinzioni connesse alla malattia che contribuiscono a mantenere il disturbo. DISTURBO DI DIMORFISMO CORPOREO o DISMORFOFOBIA: è caratterizzato da un profondo sentimento di angoscia per alcuni presunti, o comunque trascurabili, difetti del proprio aspetto fisico. La maggior parte dei casi ha inizio in adolescenza, e circa la metà delle persone con questo disturbo ricorre a interventi chirurgici o cure dermatologiche. Le persone sono seriamente angosciate al punto da limitare il contatto con gli altri e cercano in tutti i modi di nascondere i propri “difetti”. La spiegazione che viene presentata riguarda la sensibilità ai segnali fisici e la maggior parte dei casi di dismorfofobia ha inizio nell’adolescenza. Secondo la checklist del DSM: • Preoccupazione per un problema nell’aspetto, immaginato o esagerato • Disagio o menomazione significativi QUALI SONO LE CAUSE DEI DISTURBI SOMATOFORMI? I disturbi somatoformi da preoccupazione vengono spiegati in modo simile ai disturbi d’ansia. Ad esempio, i comportamentisti ritengono che le paure legate a questi disturbi siano attraverso il modellamento o il condizionamento classico; i teorici cognitivisti ricollegano i disturbi ad una sensibilità ai segnali fisici, avvertiti come una minaccia. I disturbi di tipo isterico, invece, sono considerati in gran parte diversi e necessitano di particolari spiegazioni; la ricerca non ha confermato nessuna delle spiegazioni e tali disturbi sono ancora scarsamente compresi. Visione psicodinamica Nella teoria psicanalitica freudiana, il termine conversione viene utilizzato nell’ambito degli studi sull’isteria, come spiegazione della manifestazione dei sintomi isterici nelle pazienti: conversione di conflitti intrapsichici inconsci in sintomi fisici. In particolare, trattandosi quasi sempre di pazienti donne, Freud individuò la causa dei disturbi isterici in un complesso di Elettra irrisolto, risalente alla fase fallica delle bambine; ogni bambina prova delle pulsioni sessuali verso il padre che la costringono ad una competizione con la madre. Quando i genitori reagiscono in maniera esagerata alle pulsioni sessuali della bambina, il complesso può rimanere irrisolto e la bambina potrebbe vivere in età adulta in modo ansioso la sfera della sessualità ➜ conversione di istinti sessuali in sintomi fisici. I teorici psicodinamici attuali non concordano con la spiegazione freudiana, ma continuano a pensare che alla base di questi disturbi vi siano conflitti inconsci risalenti all’infanzia, che sfociano nel sintomo somatico “più tollerabile”. Secondo i teorici psicodinamici due meccanismi agiscono nei disturbi somatoformi di tipo isterico: il guadagno primario e il guadagno secondario. Gli individui conseguono un guadagno primario quando i loro sintomi isterici mantengono i conflitti intimi fuori dalla coscienza: per esempio durante una discussione, un uomo che ha delle paure inconsce sull’espressione della rabbia può sviluppare una paralisi di conversione del braccio, impedendo così ai suoi sentimenti di rabbia di affiorare alla coscienza. Gli individui conseguono un guadagno secondario quando i sintomi sterici permettono loro di evitare anche attività sgradite di ricevere attestazioni di simpatia da altri. Quando, per esempio, una paralisi di conversione consente a un soldato di sottrarsi al dovere di combattere oppure la cecità di conversione impedisce la rottura di una relazione, opera il guadagno secondario. Visione comportamentista Per i teorici di questo orientamento, i sintomi legati a questi disturbi rappresentano una ricompensa per i malati, per sottrarli ad una relazione spiacevole o attirare l’attenzione di altre persone. I malati, in risposta a queste ricompense, imparano a manifestare i sintomi in maniera sempre più evidente; i soggetti che sono stati effettivamente in contatto con la malattia (su se stessi o qualcuno di vicino), ne adotteranno più prontamente i sintomi. Questo approccio si collega fortemente alla teoria psicodinamica del guadagno secondario. Visione cognitiva I sintomi isterici sono visti come forme di comunicazione che forniscono i mezzi per esprimere emozioni che altrimenti sarebbero difficili da comunicare. Sostengono che il fine della conversione sia trasformare sintomi gravi in un “linguaggio del corpo” familiare per il soggetto. Visione multiculturale Nei Paesi occidentali la somatizzazione di qualunque tipo è vista come una modalità inferiore di gestire le emozioni, probabilmente a causa di un pregiudizio da parte dei clinici occidentali; al contrario, in molte culture non occidentali la somatizzazione è la regola in presenza di disagio personale. Un ruolo possibile per la biologia Per secoli, i medici hanno constatato che i pazienti affetti da molti tipi di malattie, spesso trovano sollievo assumendo dei placebo, farmaci fittizi considerati veri dal paziente. Perché i placebo svolgono una valida azione terapeutica? Recentemente i ricercatori hanno scoperto che una convinzione o un’aspettativa può mettere in azione alcune sostanze chimiche nell'intero corpo, in grado di produrre un effetto curativo. Le sostanze chimiche del corpo umano più spesso citate sono gli ormoni, i linfociti e le endorfine. H. Brody paragona l’effetto placebo ad una visita ad una farmacia. Se i placebo possono «svegliare» la nostra farmacia interna in questo modo, forse gli eventi traumatici, le preoccupazioni o i bisogni correlati a questi possono agire in modo direttamente opposto nei casi di disturbo di conversione, disturbo di somatizzazione o disturbo algico associato con fattori psicologici. In altre parole, questi eventi e reazioni possono effettivamente mettere in azione le nostre farmacie interne e provocare i sintomi fisici dei disturbi somatoformi di tipo isterico (effetto nocebo). COME VENGONO CURATI I DISTURBI SOMATOFORMI? Generalmente, chi soffre di questi disturbi difficilmente si sottopone alla psicoterapia, in quanto è convinto che i suoi problemi siano medici e se un medico sostiene che i suoi problemi non hanno cause fisiche, si rivolge ad un altro medico. In generale, il trattamento per questi disturbi è analogo a quello per i disturbi d’ansia, in particolare per i DOC. Anche il trattamento comportamentale di esposizione e prevenzione della risposta sembra essere efficace; l’approccio comportamentista è stato sempre più associato con successo ad un approccio cognitivo, sia per i soggetti affetti da ipocondria che per quelli affetti da dismorfismo corporeo; lo scopo è quello di aiutare i pazienti ad identificare, esaminare e cambiare le convinzioni connesse alla malattia nel primo caso e il modo di pensare distorto rispetto al proprio aspetto, nell’altro. inadeguate che riceve chi vive in contesti di povertà. In una prospettiva multiculturale, gli afroamericani sembrano soffrire fortemente di questi disturbi; da una parte vi è una predisposizione fisiologica, dall’altra gli stimoli esterni, in particolare lo stress legato alle ripetute esperienze di discriminazione razziale che favorisce l’aumento della pressione sanguigna. Al contrario, gli ispano- americani hanno un ottimo tasso generale di salute, probabilmente per una predisposizione fisiologica o per la forte enfasi legata alle relazioni sociali, al sostegno familiare e alla religiosità, che aumentano la resistenza a questi disturbi. NUOVI DISTURBI PSICOFISIOLOGICI – LE MALATTIE FISICHE SONO COLLEGATE ALLO STRESS? I ricercatori hanno individuato numerosi collegamenti tra lo stress psicosociale e un'ampia serie di patologie fisiche. Nel 1977 due ricercatori, Thomas Holmes e Richard Rahe, svilupparono la Social Adjustment Rating Scale, assegnando valori numerici al tipo di stress che la maggior parte delle persone affronta almeno una volta nella vita. Questa scala dà ai ricercatori un sistema di misurazione dell'ammontare totale di stress che una persona affronta in un dato periodo di tempo. Se, ad esempio, nel corso dell'anno una donna inizia una nuova attività commerciale (39 LCU), iscrive suo figlio all'università (29 LCU), si trasferisce in una nuova casa (20 LCU) e affronta la morte di un caro amico (37 LCU), il suo punteggio di stress ammonta a 125 LCU, una somma considerevole per un periodo di tempo così limitato � LCU=unità di stima del cambiamento di vita Con questi indicatori alla mano, Holmes e Rahe hanno analizzato la relazione tra lo stress e l'insorgere di patologie. Riscontrarono che il punteggio LCU di persone malate, durante l'anno precedente al presentarsi della malattia, era molto più elevato di quello delle persone in salute. Se i cambiamenti nella vita di una persona superano i 300 LCU nel corso di un anno, aumentano le probabilità di sviluppare gravi problemi di salute. Utilizzando la Social adjustment rating scale gli studi hanno collegato stress di vario tipo a un ampio ventaglio di condizioni fisiche, sino ad arrivare al cancro. Nell'insieme, maggiore è lo stress, maggiore è la probabilità di ammalarsi. Un difetto di questa scala è di non tenere in considerazione le specifiche reazioni allo stress di particolari parti della popolazione. PSICONEUROIMMUNOLOGIA La psicoimmunologia cerca di spiegare in che modo gli eventi stressanti determinino l’insorgere di infezioni virali o batteriche, studiando i legami tra stress psicosociale, sistema immunitario e salute. Il sistema immunitario è la rete di attività e cellule che individua e distrugge gli antigeni (invasori esterni come batteri, virus, funghi e parassiti) e cellule cancerose. Il sistema è composto da miliardi di linfociti, globuli bianchi che circolano attraverso il sistema linfatico e il flusso sanguigno. Se stimolati dagli antigeni, i linfociti entrano in azione per aiutare il corpo a espellere gli invasori. Secondo le ricerche, lo stress interferisce con l'attività dei linfociti rallentandola e dunque aumentando la vulnerabilità della persona alle infezioni virali e batteriche. Quando soggetti in salute affrontano livelli di stress non usuali, essi sono in apparenza sani, ma presentano un rallentamento del sistema immunitario diventando più vulnerabili alle malattie. Ma perché e quando lo stress interferisce con il sistema immunitario? Molti fattori influenzano questo rapporto: l'attività biochimica, i cambiamenti comportamentali, lo stile della personalità e il grado di sostegno sociale. Un’eccessiva attività del neurotrasmettitore norepinefrina sembra contribuire al rallentamento del sistema immunitario: lo stress, in condizioni fisiologiche, determina un aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico, con conseguente aumento di produzione della norepinefrina. Se lo stress continua per un periodo prolungato, questo neurotrasmettitore viaggia verso i recettori, si fissa sui linfociti e riferisce un messaggio inibitorio, rallentando il funzionamento del sistema. Anche alcuni ormoni dello stress, come il cortisolo, contribuiscono al malfunzionamento del sistema immunitario. CAMBIAMENTI COMPORTAMENTALI, PERSONALITA’ E SOSTEGNO SOCIALE Lo stress può determinare una serie di cambiamenti comportamentali che in maniera indiretta colpiscono il sistema immunitario. I soggetti sotto stress, ad esempio, diventano ansiosi o depressi e a volte sviluppano disturbi d'ansia o dell'umore, assumendo comportamenti che rallentano il funzionamento del sistema immunitario. Secondo le ricerche, i soggetti che in genere reagiscono allo stress con ottimismo, in modo costruttivo e flessibile hanno un sistema immunitario ben funzionante e sono più preparate a combattere le malattie; alcuni studi hanno collegato anche la spiritualità ad un miglior funzionamento del sistema immunitario. Altri studi hanno rilevato una relazione tra determinate caratteristiche della personalità e la capacità soggetto di superare efficacemente il cancro; alcuni addirittura hanno individuato una correlazione tra la personalità e l'esito del tumore. Le persone con poco supporto sociale e che si sentono sole, hanno un peggior funzionamento del SN in caso di stress ed una ripresa più lenta dalle malattie. TRATTAMENTI PSICOLOGICI PER DISTURBI FISICI Medicina comportamentale = area di intervento che combina approcci psicologici e fisici per curare o prevenire problemi medici • Esercizi di rilassamento: attraverso il training del rilassamento muscolare, si può intervenire prevenendo o trattando patologie mediche correlate allo stress. In combinazione con i farmaci, sono molto utilizzati nel trattamento di mal di testa, insonnia, asma ecc. • Biofeedback: I pazienti che si sottopongono a biofeedback vengono collegati a una macchina che rileva continuamente le attività involontarie del corpo. Questa informazione permette loro di acquisire gradualmente il controllo su queste attività. Nella procedura EMG per il trattamento di pazienti con dolori facciali causati da tensione mandibolare, gli elettrodi sono collegati ai muscoli del paziente così che le contrazioni muscolari vengano rilevate e convertite in suono udibile dal soggetto; i cambiamenti del tono e del volume dell'apparecchio indicano un cambiamento della tensione muscolare. Dopo aver «ascoltato» l'EMG più volte, i pazienti imparano a rilassare i muscoli della mandibola in modo volontario e quindi a ridurre il dolore facciale • Meditazione: è una tecnica attraverso cui il soggetto si concentra su se stesso e raggiunge uno stato di coscienza leggermente alterato temporaneamente, ignorando tutti i fattori di stress; la meditazione è implicata nel trattamento di asma, pressione alta, problemi di cuore e insonnia. La meditazione mindfulness in particolare aiuta il soggetto a concentrarsi sulle emozioni, i pensieri e le sensazioni senza giudicare, con distacco, in modo da essere meno inclini ad etichettarli e reagire in modo negativo • Ipnosi: l’ipnosi consiste in uno stato di suggestione simile al sonno, generalmente sotto la guida di un ipnotista; è molto utilizzata nel controllo del dolore e nel trattamento di asma, insonnia, pressione alta e risulta particolarmente efficace in combinazione con anestetici chimici • Interventi cognitivi: consistono nell’insegnare ai soggetti nuovi comportamenti o reazioni cognitive ai propri malanni (es. esercizio di auto istruzione), liberandosi dei pensieri spiacevoli che emergono durante episodi di dolore • Gruppi di sostegno e espressione delle emozioni: alcuni pazienti traggono beneficio da gruppi di sostegno e terapie che li aiutano ad esprimere emozioni e bisogni; infatti, la discussione o la scrittura di emozioni e turbamenti passati può aiutare la guarigione ed il funzionamento psicologico del soggetto