Chirurgia generale - patologia sistematica 2, Dispense di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia generale - patologia sistematica 2 e più Dispense in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! MANAGEMENT DEL PAZIENTE CHIRURGICO Per gestione del paziente chirurgico si intende la messa in atto di una serie di pratiche, eseguite dal personale medico, a cui il paziente viene sottoposto per tutto l'arco della sua degenza con lo scopo di preservare il suo stato di salute. L'intervento chirurgico può essere in elezione ovvero "programmato" oppure d’urgenza. Tutto il percorso del paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico è scandito dal tempo. - Il tempo di attesa per il ricovero (lista d’attesa); - Il tempo per espletare le attività di preparazione all'intervento (pre ricovero); - Il tempo del periodo perioperatorio (programmazione delle sedute operatorie, tempi di sala operatoria ect..). RISCHIO PREOPERATORIO: La valutazione pre-operatoria e la preparazione all’intervento sono passaggi centrali nel percorso chirurgico in grado di incidere: - Sui tempi di recupero; - Sulle complicanze; - Sui risultati immediati e a distanza; - Sulle sequele; - Sulla vita stessa del paziente TIMING CHIRURGICO • La morbilità e la mortalità operatorie sono legate al “livello” delle procedure e alla “abilità” del chirurgo; • Individuare e correggere i fattori di rischio chirurgico è la premessa indispensabile al successo della terapia. DOMANDA: Qual è l’organo intra-addominale che viene più colpito da una rottura/sanguinamento dopo un incidente automobilistico? La milza, situata in ipocondrio sinistro. Alcune volte, anche se la milza si rompe può non essere necessario intervenire chirurgicamente e quali sono i parametri che dovrò valutare in consulenza? Se il paziente è emodinamicamente stabile, se non ci sono sanguinamenti attivi (dalle analisi del sangue lo noto) posso essere CONSERVATIVO. “Emodinamicamente stabile” cosa vuol dire? Valutare la pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Qual è il valore di emocromo che vado a valutare in caso di sanguinamento? Emoglobina (valore normale di emoglobina 12-16; solitamente maschi hanno un valore di emoglobina più alta ovvero 14-18) e successivamente piastrine, prodotto del fegato (Il loro valore normale in un prelievo di sangue varia da 150.000 a 450.000 per mm cubo). Pagina 2 I fattori di rischio vanno valutati in relazione a: - Condizioni generali del paziente - Patologia in atto. Intervento chirurgico - Malattie concomitanti: cardiovascolare, diabete, obesità, stato nutrizionale, nefropatie alterazioni della coagulazione - Malattia chirurgica - Urgenza - Età - Tattica e tecnica chirurgica - Chirurgo e assistenza infermieristica - Consulto specialistico Pagina 3 Studio e preparazione preoperatoria 1. Fattori di rischio 2. Correggere i fattori di rischio 3. Prevenire le complicanze Valutazione preoperatoria 1. Valutazione Cardiovascolare 2. Valutazione Broncopneumonica 3. Valutazione Epatica 4. Valutazione Renale 5. Valutazione Metabolica a) Controllo dello stato di coscienza (risposta a domande semplici: respirare profondamente, tossire, aprire gli occhi, sporgere la lingua). In alcuni ospedali esistono i recovery room dove ci sono infermieri e anestesisti che controllano lo stato dei pazienti che sono stati operati. In particolare controllano i parametri vitali quindi FC, PA e in più controllano se i pazienti hanno ripreso di urinare. Bisogna considerare che l’intervento è un trauma quindi uno shock e si può avere contrazione della diuresi, bisogna tenere in considerazione anche il drenaggio, se il drenaggio si riempie con 1 litro di sangue è il caso di portare il paziente in sala operatoria. Dato allarmante: insorgenza di agitazione, inquietudine. b) Controllo periodico della respirazione, del polso, della pressione arteriosa, della diuresi, della velocità di infusione dei liquidi. Dati allarmanti: ↓ P.A.; comparsa di aritmie, dispnea, pallore, cianosi, contrazione della diuresi. 2 DOMANDA: Se io bevo 2l di acqua al giorno, quanto (si suppone) debba urinare? 1,5. Ovviamente per dare la risposta corretta, ci dobbiamo porre la domanda "in che stagione ci troviamo?”.. c) Prevenzione dell’inalazione accidentale di contenuto gastrico (tramite la verifica del posizionamento di un eventuale SNG o, in caso di vomito, con il cambio di decubito del paziente: fianco sinistro, con collo iperteso). d) Correzione di una eventuale angolatura dei drenaggi e delle cannule. Viene utilizzato il protocollo ERAS. Un paziente che si alza subito ha alte probabilita di tornare a casa senza complicanze. Dato allarmante: abnorme perdita di liquido (specie se ematico) dai drenaggi. e) Dopo qualche ora, in rapporto al tipo di paziente ed al tipo di intervento eseguito, diventa importante: - La sedazione del dolore (analgesici,FANS o stupefacenti): fondamentale in quanto i pazienti operati all’addome, torace e arti inferiori tendono di avere una respirazione superficiale per evitare di espandere completamente i polmoni e quindi non avere dolore, ma questo è sbagliatissimo perche porta a maggior rischio di polmonite o compromissione dell’albero respiratorio, per cui devono assumere antidolorifici e fare una respirazione normale. - La mobilizzazione del paziente (movimenti nel letto, variazione del decubito). - L’esecuzione di semplici esercizi respiratori. Con il termine medico cianosi si indica un colorito bluastro-violaceo di pelle e mucose, tipica 2 conseguenza di un'insufficiente quantità di ossigeno nel sangue. Pagina 6 PERIODO POST-OPERATORIO - Controllo della medicazione. La medicazione in sala operatoria è sterile e si deve tenere per almeno 2-3 giorni fino a quando il pz deve tornare a casa, se la ferita non ha avuto problemi si levano i cerotti e si lascia ad aria aperta. f) RISCHIO EMORRAGICO: trombosi ed emorragia; si applica una profilassi antitrombotica e non anticoagulante. g) COMPLICANZE DELLA FERITA CHIRURGICA: - Infezione: contaminazione batterica della ferita chirurgica; germi Gram+ sono comunemente responsabili: stafilococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas A. Fattori di rischio sono: età avanzata, patologie del sistema immunitario, diabete, terapia cronica con cortisone, durata e tipologia dell’intervento. - Ematoma: raccolta ematica nel contesto della ferita. Ipertensione arteriosa e turbe della coagulazione sono i principali fattori di rischio. Il trattamento consiste nella compressione (ematomi piccoli) o drenaggio (in caso di ematomi voluminosi o in rapido accrescimento o che comprimono su strutture vitali). - Deiscenza: riapertura spontanea di una ferita precedentemente suturata. - Raccolta sierosa: spesso esito della guarigione della ferita Nel post operatorio è anche frequente il riscontro di febbre; le cause più comuni possono essere riassunte mediante la regola delle “5W”: 1. WIND: es. atelettasia, polmonite 2. WATER: es. infezione vie urinarie 3. WOND: es. infezione del sito chirurgico, ascesso 4. WALKING: es.tromboembolia polmonare 5. WONDER DRUGS Nel post-operatorio possiamo avere un’insufficienza renale acuta; le cause: - Insufficiente apporto di liquidi - Perdita di liquidi - Emorragia – Sepsi – Shock ( 400 c.c. 24/4) - *Oliguria - *Anuria Oltre all'insufficienza renale acuta, nel post operatorio, possiamo avere insufficienza funzionale progressiva di più organi (MOF):“ È dovuta alla attivazione massiva dei meccanismi dell’infiammazione” - Insufficienza renale - Alterazioni gastro-intestinali - Coagulopatia intravascolare disseminata (CID) - Coma cerebrale Pagina 7 DOMANDA: Qual è la differenza tra laparoscopica e laparotomia? La “laparoscopia“, anche chiamata “video-laparo-chirurgia“, è una tecnica chirurgica relativamente recente che prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico addominale senza apertura chirurgica della parete. Nella laparoscopia si praticano alcuni piccoli fori sulla parete addominale attraverso i quali vengono introdotti gli strumenti chirurgici ed il laparoscopio che trasmette ad un monitor le immagini dall’interno dello spazio esaminato, in modo che il chirurgo possa osservare il campo operatorio in tempo reale. L’invasività operatoria è quindi ridotta rispetto alla laparotomia, come anche i tempi di degenza postoperatori, tuttavia i tempi dell’operazione sono più lunghi. La “laparotomia” si intende una incisione chirurgica della parete anteriore dell’addome che consente l’accesso alla cavità addominale e agli organi in essa contenuti, allo scopo di condurre operazioni chirurgiche o esplorazioni diagnostiche (laparotomia esplorativa). Al contrario della laparoscopia, dove l’invasività è minima, nella laparotomia l’invasività è più elevata a causa del taglio chirurgico come anche è più lunga la degenza postoperatoria, ma i tempi chirurgici sono più rapidi A che altezza si trova il fegato? Il fegato si trova a destra al di sotto del margine inferiore dell’ultima costa. Per palpare il fegato, chiederò al paziente di compiere un inspirazione profonda di conseguenza i polmoni aumenteranno di volume, si abbassa il diaframma e abbassandosi il diaframma si abbasserà anche il fegato. Perché quasi sempre il taglio è centrale? Per la presenza della linea alba che è un tendine avascolare dove i punti di sutura tengono meglio. * L’oliguria, sintomo che precede spesso l’anuria, è definita come escrezione urinaria <500 ml/24ore dovuta solitamente a improvviso declino della funzione renale associata ad aumento dei livelli sierici di urea e creatinina, del potassio, oppure dall’incapacità delle vie urinarie di eliminare l’urina. * Con anuria si intende l’assenza totale della diuresi (<50 ml/24 ore). Manifestazione di una brusca interruzione della funzionalità renale, l’anuria può anche verificarsi in un paziente affetto da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico e può essere dovuta a cause pre-renali, renali e post- renali. Pagina 8 Infezioni chirurgiche possono essere: • Infezione del sito chirurgico: l'infezione della ferita chirurgica si verifica quando la combinazione e la virulenza degli agenti microbici della ferita stessa e sufficientemente grande da superare i locali meccanismi di difesa dell'ospite e provocare così una progressiva crescita microbica; • Infezione a distanza A seconda del rischio infettivo dell’intervento possiamo classificare gli interventi in: - CLASSE I: “interventi puliti”: non drenaggi, non traumi o infezioni, non errori di tecnica, non penetrazione nei tratti alimentare, genito-urinario ed oro-faringeo. (Ad esempio interventi sulla tiroide diventono di classe 2 se lesioniamo la trachea) - CLASSE II: “interventi puliti-contaminati”: penetrazione nel tratto oro-faringeo, nella vagina, nel tratto genito-urinario, nel tratto biliare, errori minori di tecnica chirurgica, appendicectomia, presenza di drenaggio meccanico. (Ad esempio resecazione di una porzione dell’intestino) - CLASSE III: “interventi contaminati”: lesioni traumatiche recenti, fuoriuscita di contenuto gastro- intestinale,penetrazione nei tratti genito-urinario o biliare in presenza di urine o bile infette, errori importanti di tecnica chirurgica, presenza di infiammazione acuta non purulenta. (Di solito riguardano il grosso intestino oppure la bile infetta nelle colecistoectomia) - CLASSE IV: “interventi sporchi”: ferite traumatiche con tessuti necrotici, corpi estranei o contaminazione fecale; ferite da oggetto potenzialmente infetto; perforazione intestinale, presenza di infiammazione purulenta nel campo operatorio. (ferite da arma bianca, da fuoco e traumi per strada) Altre possibili fonti di infezione sono: 1. Gli accessi vascolari: corpi estranei potenzialmente fonte di infezione non andrebbero lasciati in situ per più di 72 ore; le cause di queste infezioni potrebbero essere, ad esempio, catetere non sterile, disinfettanti contaminati, liquido di infusione contaminato, mani contaminate, cute del paziente contaminata. 2. Catetere urinario introdotto nell'uretra trasporta la flora ivi residente (non patogeno in generale) in vescica; quindi è in grado di causare un’infezione. Prevenzione delle infezioni da catetere: - Lavaggio accurato delle mani prima di ogni inserimento di catetere - Uso di guanti sterili - Lavaggio e disinfezione accurata della zona d’inserimento del catetere - Uso di lubrificante sterile (c. vescicale) - Medicazione sterile (c. venoso) 3. Ventilatori respiratori: circuiti chiusi che possono essere colonizzati da batteri e possono dare infezioni polmonari e sistemiche. Pagina 11 ADDOME ACUTO Il termine “addome acuto” è una definizione provvisoria per una affezione addominale acuta, inizialmente non differenziabile con certezza, fino al definitivo chiarimento eziologico. Generalmente si tratta di un complesso di sintomi che permette nella maggior parte dei casi solo una chiarificazione approssimativa e non una diagnosi definitiva. È un termine generico che ci serve per inquadrare un paziente che ha delle necessità di tipo terapeutico urgenti (ma non è detto che siano di tipo chirurgico) in quanto presenta un dolore addominale acuto. Sta al medico, tramite la clinica e le indagine strumentali, arrivare ad una diagnosi. L'addome acuto viene considerato prevalentemente dal chirurgo in quanto può nascondere dei quadri di interesse chirurgico. Il termine generico "ADDOME ACUTO" viene utilizzato per indicare l'esistenza di una SINDROME addominale a rapida insorgenza e dominata da DOLORE acuto e da segni che indicano la necessità di un trattamento urgente. “L’addome è la tomba del chirurgo” (Pietro Valdoni) La cavità addominale si estende ben oltre i limiti della parete addominale, raggiungendo in basso il perineo ed in alto il diaframma: dunque parte del contenuto addominale occupa lo scavo pelvico e la gabbia toracica. QUADRANTI ADDOMINALI: La parete addominale anteriore è divisa in 9 quadranti; le due linee verticali partono dall’emiclaveare mentre le due line orizzontali sono una sottocostale e una che si trova fra le due spine iliache. Le due linee verticali non terminano a metà del legamento inguinale ma sono oblique e terminano lateralmente al pube. È importante sapere la suddivisone dei quadranti e la proiezione degli organi in quest’ultimi, poiché ci guida nell'esame obiettivo. Pagina 12 Superiormente: ipocondrio destro: contenente fegato, cistifellea, duodeno e polmone destro; ipocondrio sinistro: contenente stomaco, polmone sinistro e milza; epigastrio (tra ipocondrio destro e sinistro): contenente fegato, colon trasverso, duodeno, pancreas e stomaco. Tra le regioni superiori ed inferiori: fianco destro: contenente colon ascendente ed intestino tenue; fianco sinistro: contenente colon discendente ed intestino tenue; mesogastrio (tra fianco destro e sinistro): intestino tenue. Inferiormente: fossa iliaca destra: contenente colon cieco, ascendente ed appendice vermiforme; fossa iliaca sinistra: contenente colon discendente e sigma; ipogastrio (tra fossa iliaca destra e sinistra): contenente sigma, retto, utero e vescica. Ovviamente è difficile che un dolore occupi soltanto un quadrante, ma può occupare più quadranti o irradiarsi. Questa schematizzazione, è semplicemente necessaria per apprendere le basi della semeiotica chirurgica. Tra le cause più comuni di addome acuto: ✓Gastrointestinali: appendicite (NB. L’appendice può assumere diverse posizioni; all’interno questa struttura vermiforme ha un suo canale/dotto la cui funzione è produrre-secernere linfa e ogni tanto una piccola parte delle feci, che prende il nome di coprolita, può andare ad occludere questo dotto e creare l’infiammazione. L'infiammazione può essere trattata anche con antibiotici, anche se spesso è una patologia che richiede l'intervento chirurgico.), occlusione intestinale, perforazione gastrica/duodenale e intestinale, ernia incarcerata o laparocele. ✓Epatobiliari e pancreatiche: colecistite acuta, colangite (è una infiammazione dei dotti biliari, caratterizzata dalla triade di Charcot ovvero, ittero, dolore nel 3 quadrante superiore destro e febbre alta), pancreatine acuta, acesso epatico. ✓Tratto urinario: urolitiasi, pielonefrite acuta (infiammazione a livello del parenchima), cistite (più frequente nelle donne perché l’uretra è più corta), torsione del testicolo (diagnosi di torsione del testicolo si fa con l’eco-color- doppler che mostra il decorso del flusso sanguigno). ✓Ginecologiche: salpingite, torsione ovarica, dismenorrea, endometriosi. ✓Altro: aneurisma addominale, ischemia (con conseguente necrosi e perforazione), trombosi della mesenterica, ascessi intraddominali, peritoniti. L'ittero compare quando la bilirubina circolante nel sangue (bilirubinemia) supera i 2-2,5 mg per 100 ml, 3 mentre si ha sub-ittero quando tali valori sconfinano nell'anormalità (1,5-2 mg/dl) senza raggiungere questa soglia. Una causa chirurgica di ittero è un calcolo che occlude la via biliare. La bilirubina è aumentata perché la bile non fluisce più nel duodeno ma ha un flusso retrogrado. Oltre all'ittero possiamo avere la presenza di feci non colorate “acoliche” ed urine ipercromiche (molto colorate). Pagina 13 un punto opposto della parete. In caso di versamento, quest’ultima mano avvertirà un’onda di fluido. È necessario che lo stesso paziente ponga una mano a taglio con il lato ulnare in corrispondenza della linea alba, onde evitare false sensazioni ondulatorie. 3. Indagini di laboratorio - Emocromo (valutazione di eventuale componente emorragica) - Funzionalità renale, epatica - Emogasanalisi 4 - Elettroliti - Amilasi, lipasi - Test di coagulazione - Test di gravidanza - Gruppo sanguigno 4. Esami strumentali - Rx diretta dell’addome: in un Rx addome in bianco possiamo vedere i livelli idroaerei, la presenza di una falce d'aria sotto diaframmatica, calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare). - Ecografia: è un esame diagnostico che utilizza le onde meccaniche per riprodurre delle strutture addominali mediante un apparecchio, chiamato ecografo, dotato di un trasduttore o sonda. È una procedura sicura, non invasiva e che non fa utilizzo di radiazioni. Si tratta di un esame utilizzato dal medico per diagnosticare una patologia addominale come dolore addominale o una distensione addominale; consente di studiare i reni, il fegato, la colecisti, dotti biliari, pancreas, milza e aorta addominale. Prima di effettuare l'ecografia dell'addome è consigliato effettuare un pasto leggero privo di grassi saturi, la sera prima della procedura e successivamente rimanere a digiuno; ciò consentirà di ridurre il meteorismo intestinale e far distendere la colecisti, in modo da rendere più agevole lo studio dei visceri addominali. Per effettuare l'esame, il medico inviterà il paziente a stendersi su un lettino apposito e dopo essersi posizionati il medico e l'ecografista applicheranno sulla zona interessata un gel a base di acqua il quale migliorerà la qualità delle immagini ed eliminerà eventuali bolle di aria tra la cute e il trasduttore. Trasduttore sarà mosso, quindi, avanti e indietro fino all'individuazione e all'ottenimento delle immagini desiderate. Una volta ottenute le immagini, il medico ecografista le analizzerà in modo dettagliato e scriverà il risultato su un referto. - Tc addome e RMN: sono esami di secondo livello - Endoscopia: è una procedura diagnostica che ci permette di visualizzare direttamente l'interno di esofago, stomaco, duodeno ed evidenziare la L'emogasanalisi è un test diagnostico che permette di misurare tre importanti parametri del sangue di un 4 individuo: i livelli di ossigeno circolante, i livelli di anidride carbonica circolante e il pH (o acidità). Pagina 16 presenza di patologie a carico di tali organi. È controindicata nel sospetto di perforazioni. - Arteriografia - Laparoscopia diagnostica/laparotomia Terapia: in caso di addome acuto le scelte terapeutiche sono: la terapia chirurgica e quella conservativa.Non è possibile catalogare le condizioni che beneficiano dell’una o dell’altra, perché ogni quadro acuto ha proprie caratteristiche in rapporto alla situazione generale del singolo paziente e dell’evoluzione clinica Principi generali: 1. La scelta del momento dell’intervento chirurgico è un fattore decisivo 2. L’addome acuto comprende anche casi che consentono l’esecuzione di interventi con urgenza differita, preceduti da un più dettagliato quadro diagnostico e da eventuali tentativi di risoluzione conservativa 3. L’obiettivo principale dell’intervento è l’eliminazione della causa di addome acuto. Le cause di addome acuto possono essere: I. Cause intra-peritoneali - Flogosi peritoneale: chimica (perforazione ulcera peptica, rottura cisti ovarica) e batterica, (perforazione di organi cavi); - Flogosi intestinale: diverticolite; 5 - Processi flogistici di visceri solidi: pancreatite (i motivi più frequenti per cui 6 si può avere una pancreatite acuta sono: calcolosi biliare, alcol e farmaci; la pancreatite è una malattia relativamente infrequente con una incidenza generale nella popolazione inferiore all'1%. Il rapporto maschi/femmine è di 6 a 4, con un'età di comparsa tra i 40-50 anni. NB. Tutte le forme di pancreatite vengono evocate dallo stesso meccanismo fisiopatologico ovvero, autodigestione della ghiandola per attivazione intra epatica prematura degli enzimi digestivi che essa secerne. La mortalità per pancreatite acuta necrotica è compresa tra il 10 e il 30%; la mortalità aumenta del 50% nei pazienti con insufficienza d’organo >48h; la mortalità È l’estroflessione della mucosa attraverso locus minoris resistentiae, ovvero luogo di minore 5 resistenza.Inizialmente la presenza di questi diverticoli, non è patologica (=DIVERTICOLOSI), ma è una condizione anatomica para-fisiologica dovuta ad una nostra condizione di vita. Il diverticolo, diventa malattia diverticolare, quando diventa sintomatica ovvero nel momento della complicazione → quando si ha una diverticolite, quando si ha sanguinamento, quando si ha l’ascesso peridiverticolare (in caso di perforazione coperta che produce ascesso). DEFINIZIONE ANATOMO-PATOLOGICA: infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da 6 edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare. DEFINIZIONE CLINICA: È un processo infiammatorio acuto del pancreas con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza, che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica. Pagina 17 non varia se l'insufficienza d'organo si risolve), epatite, ascesso pancreatico, splenico, epatico; - Occlusione/distensione acuta di visceri cavi; le occlusioni si classificano in: ✴ Occlusioni meccaniche o ileo meccanico: arresto della fisiologica progressione del contenuto intestinale per cause meccaniche, in presenza di una normale capacità peristaltica dell’intestino. Esempio di ileo meccanico è il volvolo ovvero la torsione di un viscere sul proprio asse vascolare; ✴ Occlusioni dinamiche o ileo dinamico (o paralitico): mancata progressione del contenuto intestinale per ridotta o assente peristalsi da inibizione dell'attività neuromuscolare. - Emoperitoneo: sangue all’interno del peritoneo (Es. sanguinamento della milza); - Ischemia (trombosi mesenterica, infarto splenico, epatico); - Neoplasie; - Traumi chiusi, aperti, iatrogeni. II. Cause extra-peritoneali - Genito-urinarie: litiasi vie escretrici, pielonefrite, ascesso, prostatite, epididimite, torsione testicolare, minaccia di aborto; - Polmonari: polmonite, empiema, embolia polmonare, pnx; - Cardiache: infarto/ischemia, pericardite acuta; - Endocrine: iperparatiroidismo, iper-ipotiroidismo, insufficienza surrenalica acuta; - Tossiche: tossine batteriche/fungine, veleni animali, cianuro, droghe, arsenico; - Retroperitoneali: emorragie surrenali spontanee; - Muscolo scheletriche: artrite/discopatia toracolombare, ematoma del m.retto. Pagina 18 “Storyboard” clinico : colica renale da litiasi Pagina 21 "CHI" PIÙ SPESSO Uomini adulti FATTORI ASSOCIATI Recenti: viaggio, abuso alimentare, alcolici. Periodo estivo (disidratazione). ANTECEDENTI Anamnesi patologica remota di litiasi renale, iperuricemia. QUANDO E COME Dolore che insorge inizialmente in regione lombare con notevole intensità, si diffonde a fianco ed emiaddome omolaterale. Dolore "a ondate" che si associa a stato di intensa sofferenza. Vomito. Notevole irrequietezza ricerca di postura antalgica. Talora alleviato dalla posizione di calore (mano appoggiata). Alvo chiuso a gas. Durante la colica il paziente non urina. OBIETTIVITÀ IMPORTANTI Contrattura antalgica alla polpa azione. Segno di giordano positivo. Rilievo di ematuria microscopica. Di norma assenza di leucocitosi e febbre. Nella clinica: irrequietezza e intensità al dolore. “Storyboard” clinico : appendicite acuta Un'altra manovra per valutare l'infiammazione dell'appendice è: manovra dello psoas - si fa sollevare la coscia al paziente, il medico applica la forza contraria, se il paziente ha dolore si può sospettare un appendice retrocecale. L'appendice retrocecale è adagiata sul muscolo ileo-psoas. Terapia: la scelta del momento dell'intervento chirurgico è un fattore decisivo. L'addome acuto comprende anche i casi che consentono l'esecuzione di interventi con urgenza differita, preceduti da un più dettagliato quadro diagnostico ed eventuali tentativi di risoluzione conservativa. L'obiettivo principale dell'intervento e l'eliminazione della causa di addome acuto. Pagina 22 "CHI" PIÙ SPESSO Bambini e adolescenti (ma non esclusivamente). FATTORI ASSOCIATI Recente sindrome influenzale, periodo premestruale. ANTECEDENTI Anamnesi patologica remota di tonsilliti acute recidivanti. Perdita dell'appetito alla sera prima (reperto valido nei bambini). QUANDO E COME Dolore che insorge inizialmente in epigastrio, maldefinito, continua. La localizzazione successiva è netta: in fossa iliaca destra. Vomito. Alvo chiuso a gas. OBIETTIVITÀ IMPORTANTI Contrattura addominale localizzata in fossa iliaca destra; atteggiamento antalgico di lieve flessione della coscia destra; segno di Blumberg positivo; leucocitosi (>9/10.000 .b./mm3); febbre non elevata (37,5-38,5 C); escludere pelviperitoniti, annessiti e gravidanze extrauterine; indicata diagnosi/terapia laparoscopica . EMORRAGIE DIGESTIVE Per emorragia digestiva si intende una perdita di sangue, macroscopicamente evidente o occulta, al livello del canale digerente, della cavità orale e del canale anale. A seconda del livello di insorgenza, le emorragie sono suddivise in: 1. ALTE se origiano a monte del legamento di Treitz; 7 2. BASSE se originano a valle del legamento di Treitz. Le emorragie alte sono quelle più frequenti perché la mucosa è più labile rispetto alla parte inferiore dell’intestino. DOMANDA: Qual è l'approccio migliore per un sanguinamento di un'ulcera (non perforante)? Utilizzare un endoscopio e mettere una sostanza che vasocostringa come l’adrenalina o un elastico. Se, invece, non ho alcuna chances endoscopicamente procedo con un arteriografia. Il legamento del Treitz o legamento sospensore del duodeno in anatomia indica la struttura legamentosa 7 che fissa l'ultimo tratto del duodeno (porzione ascendente) al pilastro diaframmatico mediano di destra, porzione destra dello iato esofageo. È rappresentato da una formazione tendinea centrale che si continua in due poli muscolari: superiore e inferiore, in continuità con le tonache muscolari di origine ed inserzione. Il legamento del Treitz segna convenzionalmente il confine tra l'ultima porzione del duodeno e la prima porzione del digiuno. Tale confine è detto "flessura duodeno-digiunale". Pagina 23 Emorragie basse Tra le emorragie del basso tratto intestinale, sono più rare quelle del tenue ma molto più frequenti sono quelle del grosso intestino. Lower GI bleeding: È una emorragia nel lume dell’intestino che si trova distalmente al legamento di Treitz. Bleeding per rectum: sangue che viene fuori dal retto senza un a vera e propria localizzazione. Rectal bleeding: il sangue viene fuori dal retto è la sua localizzazione è il retto. Ematochezia: feci dove il sangue NON è occulto. Sanguinamento digestivo inferiore: raramente presentano un quadro acuto importante come spesso accade nelle emorragie alte; più frequentemente presentano una tendenza cronica. Cause maggiori di EMORRAGIA BASSA • Carcinoma del colon; • Poliposi colica; • Diverticolosi colica (la diverticolosi è una sporgenza "sacro-like" della parete colica che si sviluppa in un piccolo punto di debolezza dove il vaso penetrante è perforato attraverso le fibre muscolari circolari. Solitamente viene affetta una popolazione con età superiore ai cinquant'anni; ed è difficile dimostrazione il il sanguinamento proveniente dal diverticoli, inoltre tale patologia è più frequente nel colon sinistro).; • Morbo di Crohn • Rettocolite ulcero-emorragica (RCUE); • Angiodisplasia colica: alterazioni congenite; • Emorroidi; • Emorragia postoperatoria. Pagina 26 Cause minori di EMORRAGIA BASSA • Invaginazione intestinale: è una malattia molto frequente in età pediatrica in cui un ansa intestinale si invagina in quella distale. L’esempio più frequente è l’invaginazione dell’ultima ansa ileale all’interno del colon dx, ovvero l’ultima ansa per forza della peristalsi entra attraverso la valvola di Bauhin e va dentro il lume del cieco dando luogo ad un occlusione e spesse volte anche ad emorragia per erosione della mucosa; • Infarto intestinale; • Tumori del tenue; • Colite ischemica; • Rottura di aneurisma o protesi aortica (fistola aorto- digiunale). SINTOMI CARDINE 8 EMATEMESI è vomito di sangue rosso vivo (esempio: varici esofagee) oppure vomito di sangue è color "fondo di caffè" per degradazione dei pigmenti emoglobinici da parte del succo gastrico (esempio: ulcera peptica). MELENA (il paziente può aver sanguinato dall’esofago, dallo stomaco o dal duodeno) è emissione di feci formate o non formate, picee (le feci sono nere perché il sangue non è digerito), dal caratteristico odore fetido, prodotto dalla digestione dei pigmenti emoglobinici. NB. Le materie sì senza melena generalmente è dovuta a lesioni prossimali del legamento di Treitz, poiché il sangue che entra nel tratto gastrointestinale sotto il duodeno raramente entra nello stomaco. ENTERORRAGIA ed EMATOCHEZIA sono termini più generali rispetto ai due precedenti perché non danno il luogo di dove questo sangue si è formato e proviene. È un sangue che teoricamente dovrebbe provenire lontano dall’esplorabile: digiuno, ileo e colon ascendente. RETTORRAGIA è l'emissione dell'ano, di sangue "non digerito", rosso vivo, liquidò o in coaguli. Può essere con mista feci; può essere emesso a spruzzo con feci diarroiche (esempio: RCUE); può essere anche, emesso goccia a goccia al termine della defecazione (esempio: gavoccioli emorroidali). La sintomatologia è correlata alla sede di sanguinamento. Dunque in caso di emorragia alta i sintomi principali l’ematemesi o la melena, mentre in caso di emorragia bassa i sintomi da considerare sono la rettorragia, l’enterorraggia o l’ematochezia dunque si consiglia uno studio con il colonscopio. Si usa acqua ossigenata in caso di sanguinamento occulto poiché l’acqua ossigenata reagendo con il 8 sangue forma delle bolle. Pagina 27 La gravità della situazione clinica, dipende dall'entità di sanguinamento, i due casi estremi sono: - Sanguinamento occulto: il paziente si presta pallido, astenico. E, per anemia cronica (microcitica e ipocromica cioè con riduzione del volume del contenuto di emoglobina nei globuli rossi per deplezione delle scorte di ferro). Il SO può essere rilevato in due modi: 1) test ematochimico che però non ha un ottima attendibilità 2) colonscopia. - Emorragia acuta massiva: conduce allo shock ipovolemico quando la perdita ematica supera il 25% della massa circolante. Il paziente si presenta pallido, sudato, ansioso, stenico. Compaiono tachicardia, con polso piccolo e difficilmente percettibile, contrazione della diuresi e ipotensione. Pagina 28 • I livello (ascella inferiore): linfonodi laterali rispetto al margine laterale del muscolo piccolo pettorale; • II livello (ascella media): linfonodi situati tra i margini mediale e laterale del muscolo piccolo pettorale e linfonodi interpettorali (di Rotter); • III livello (apice dell’ascella): linfonodi mediali rispetto al margine mediale del muscolo piccolo pettorale compresi quelli indicati come sottoclavicolari, infraclavicolari o apicali. 2. Mammari interni (omolaterali): linfonodi situati negli spazi intercostali lungo il bordo dello sterno sulla fascia endotoracica. Questi linfonodi raramente sono soggetti a tumore poiché drenano il quadrante supero-interno (la maggior parte dei tuoi umori si localizza nel quadrante supero-esterno). N.B.: Ogni altra metastasi linfonodale è codificata come metastasi a distanza (Ml), inclusi i linfonodi sopraclavicolari,cervicali, o mammari interni controlaterali. Ogni qual volta c’era un tumore venivano asportati tutti i linfonodi e ciò avveniva per due motivi: per diagnosi e per evitare una diffusione nel caso in cui uno dei linfonodi fosse stato colpito da metastasi. Immaginiamo di avere una massa tumorale di 1,5cm, localizzato nel quadrante supero-esterno, qual è l’approccio che deve avere un chirurgo? E qual è lo scopo del linfonodo sentinella? Con la tecnica di quadrantectomia di Veronesi si rimuoveva il quadrante, in questo caso il supero-esterno, e poi si andavano a rimuovere tutti i linfonodi ascellari. Questo è un po’ invalidante poiché creo linf-edema, posso creare lesioni a livello della succlavia etc.. Attualmente per essere meno invasivi, si inocula attorno al tumore un marcatore radioattivo; dopo qualche ora, questo marcatore è come se fosse la linfa che Pagina 31 passa dal tumore e si dirige verso i linfonodi. Dunque questo marcatore si lega alla linfa e percorre lo stesso tratto. Grazie a questa linfo-scintigrafia, riesco a vedere quale è il primo linfonodo che viene raggiunto. Durante l’intervento: 1. Vado a rimuovere il tumore (la sede la capisco o con la palpazione o con l’ecografia, ma se nessuna di queste due tecniche ci da informazioni valide utilizzo il PROV ovvero una sorta di “penna” che riesce a captare la radioattività) e successivamente viene mandato dall’anatro-patologo che ci conferma che la massa è una neoplasia; 2. Sempre mediante il PROV risalgo al primo linfonodo, che una volta asportato dovrà essere sottoposto ad analisi dall’anantomo-patologo per vedere se dentro c’è presenza di tumore o meno. - Se all’interno del primo infondo non c’è metastasi vuol dire che il tumore non è andato in circolo (= c’è la probabilità dell’1% che sia andato su un altro linfonodo); - Se il linfonodo presenta metastasi allora dovrò eseguire una llinfoadenectomia; PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO (CLINICO) 1. ANAMNESI • Anamnesi familiare: carcinoma mammario in parenti di primo grado (BRCA1, BRCA2) • Anamnesi fisiologica: età del menarca, caratteristiche del ciclo mestruale, numero di gravidanze a termine e aborti, allattamento, contraccezione ormonale, età menopausa, trattamento ormonale sostitutivo. • Anamnesi pat. remota: pregresso carcinoma mammario e/o neoplasie utero- annessiali. • Anamnesi pat. prossima: caratteristiche di eventuali noduli e tumefazioni (insorgenza, soluzioni e sintomi). 2. ESAME OBIETTIVO • Ispezione: - Asimmetria di forma e/o volume - Retrazione cutanea circoscritta oppure estesa (cute a buccia d’arancia) - Segni di infiammazione (iperemia, edema) - Ulcerazioni - Retrazione del capezzolo • Palpazione: si esegue con la paziente in posizione clinostatica, con le braccia poste dietro la nuca; viene effettuata su tutti i quadranti, il prolungamento ascellare, la regione areolare e sulle stazioni linfonodali. Pagina 32 In presenza di un nodulo e/o di una tumefazione bisogna definirne le caratteristiche: dimensioni, forma, limiti, consistenza, mobilità sui piani superficiali e profondi e dolorabilità. Autopalpazione: utile per una diagnosi precoce del cancro mammario, ricercandone i segni precoci (asimmetria, retrazione, secrezioni, noduli). Deve essere praticata dalla paziente ogni mese, subito dopo il ciclo mestruale. 3. ESAMI STRUMENTALI • Screening (diagnosi precoce di tumori non palpabili); • Approfondimento Diagnostico di un’alterazione valutata clinicamente; • Mammografia Digitale: segni diretti ed indiretti delle lesioni (es. calcificazioni); • Ecografia: distinzione aree solide da cistiche, caratterizzazione della lesione. Indagini di scelta in giovani donne; esame complementare in età perimenopausale; • TC: stadiazione; • RM: stadiazione, valutazione postoperatoria • Agoaspirato E/O Agobiopsia: prelievi tissutali e/o cellulari • Galattografia: valutazione della struttura dei dotti galattofori, previa iniezione di mdc Pagina 33 può avvenire all'interno del lobulo (carcinoma lobulare in situ) o del dotto (carcinoma duttale in situ). - Duttale in situ (DCIS): rappresenta il 25-30% dei carcinomi mammari non palpabili. Il suo riscontro può essere occasionale (tramite screening); le voluzione verso le forme infiltranti varie seconda dei caratteri citologici della proliferazione neoplastica. Il trattamento terapeutico di questa varietà di tumore è controverso: la tendenza verso il trattamento chirurgico conservativo radicale, in rapporto alle dimensioni del tumore, associato o meno alla radioterapia. - Lobulare in situ (LCIS): reperto occasionale poiché raramente è palpabile e non sempre è evidenziabile alla mammografia. Nel 70% dei casi è multicentrico mentre è bilaterale nel 30-40% dei casi. Il rischio di sviluppare successivamente in entrambe le mammelle, un carcinoma infiltrante e di otto-10 volte superiore alla popolazione sana nei primi 15 anni successivi alla diagnosi. (B) CARCINOMA INFILTRANTE: sono caratterizzati dal superamento della membrana basale e, quindi, dalla presenza di invasione stromale. - DUTTALE INFLITRANTE (80%): consistenza dura con aree necrotiche centrali e superficie irregolare. È formato da cellule con atipie disposte in dotti o cordono solidi. - LOBULARE INVASIVO (7-20%): origina dai dotti intralobulari, disposizione cellulare in anelli concentrici. Spesso multiplo e bilaterale. - MALATTIA DI PAGEST (1-4%): carcinoma totale che origina dall'epitelio dei dotti galattofori. Infiltrazione ed ulcerazione del capezzolo. Metastasi linfatiche precoci. (C) ALTRE LESIONI NEOPLASTICHE DELLA MAMMELLA: la mammella può essere sede di lesioni neoplastiche non originate dalla ghiandola la mammaria. PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO Segni precoci: • Nodulo di dimensioni variabili; • Non dolente; • Consistenza dura; • Margini irregolari e mal delimitabili dal tessuto circostante; • Fissità rispetto ai piani superficiali (cute, derma e sottocute) e profondi (muscoli, parete toracica). Pagina 36 Segni tardivi: • Aumento del volume mammario; • Cute arrossata, edematosa e dolente; • Tumefazione aderente alla cute o alla parete toracica; • Retrazione cutanea (infiltrazione dei retinacula cutis che connettono la cute al tessuto sottocutaneo); • Retrazione del capezzolo (infiltrazione dei dotti galattofori); • Cute a buccia d’arancia (edema linfatico per disseminazioni linfatica di trombi neoplastici); • Carcinoma infiammatorio: segni di flogosi locali e sistemici (edema linfatico generalizzato). RICORDA - la diffusione metastatica per via linfatica è quella più frequente ma, non è l’unica: • Metastasi per via ematica - Più frequenti: polmoni, osso, cervello, ovaie; - Istotipi con maggior tendenza alla metastatizzazione: carcinoma duttale infiltrante carcinoma lobulare malattia di Paget. DOMANDA: Follow up della paziente nel post-operatorio? Ecografia al fegato per le metastasi al fegato, radiografia del torace per metastasi polmonare, scintigrafia ossea e marcatori tumorali. Screening: "Controlli periodici attraverso un esame diagnostico efficace indicati in un gruppo di persone a rischio di sviluppare una malattia ad alte elevato impatto sociale”. ECOGRAFIA (“PRE”): nella donna giovane, di età inferiore ai trent'anni, l'ecografia viene seguita come indagine di prima scelta, qualora ci si trovi di fronte alla presenza di un nodulo palpabile; se le caratteristiche ultrasonografiche della lesione riscontrata sono sospette, lo studio viene completato da una mammografia ed eventualmente da un agobiopsia. Nella donna di età superiore ai trent'anni, in caso di nodo palpabile, è comunque consigliabile far precedere l'ecografia da una mammografia, in considerazione dell'aumentato rischio, in questa fascia d'età, di carcinoma mammario. L'ecografia mammaria utilizza ultrasuoni e si esegue a tutte le donne che si sottopongono i controlli periodici per la diagnosi precoce (con mammografia + visita senologica). Consente di stabilire se un nodo è solido o a contenuto liquido. MAMMOGRAFIA: È un esame radiologico che, utilizzando i raggi X, consente uno studio molto accurato delle mammelle attualmente l'esame viene eseguito utilizzando una apparecchiatura radiologica dedicata ovvero il mammografo. La Pagina 37 mammella viene posizionata su un apposito sostegno e complesso mediante un piatto in materiale plastico detto compressore. Vengono eseguite, di base, due proiezioni (cranio-caudale ed obliqua medio laterale) per ogni mammella: in totale sette almeno quindi quattro radiografie. Ulteriori proiezioni aggiuntive possono essere eseguite quando necessario. L'acquisizione delle immagini dura, per ogni proiezione, pochissimi secondi. Complessivamente l'indagine dura 10-15 minuti. Non vengono somministrati farmaci e non viene utilizzato mezzo di contrasto; non è necessaria alcuna preparazione prima dell'esame e non viene effettuata alcuna forma di anestesia. Al termine dell'esame la donna può lasciare il centro immediatamente; non è necessario un periodo di osservazione essere accompagnati. Nella mammografia i principali segni radiologici tumore sono costituiti dalla presenza di opacità a margini più o meno irregolari, aree di distruzione parenchimale, lesioni stellate, asimmetrie micro calcificazioni. Limiti della mammografia: la mammografia e l'esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. Tuttavia la metodica, sebbene notevolmente perfezionate nel corso degli anni, non è in grado di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più recenti si riporta dal 10 al 20% dei tumori non diagnosticati con la mammografia. In assenza di fattori di rischio l'esame deve essere ripetuto almeno ogni due anni tra i 40 e 49 anni. L'esame va ripetuto ogni anno dopo i cinquant'anni e nelle donne di età superiore quarant'anni in presenza di importanti fattori di rischio. Altre procedure diagnostiche: -RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA -TOMOSINTESI -AGO ASPIRATO: procedura semplice, di breve durata e ambulatoriale. Con un ago e siringa si preleva un campione di nodulo mammario e lo si invia per esame citologico. Essere utilizzata per donare una cisti. È una procedura diagnostico-terapeutico. Pagina 38 Diabete e obesità sono due fattori che non favoriscono una buona cicatrizzazione; anche farmaci come corticosteroidi, chemioterapici e radioterapici non favoriscono una buona cicatrizzazione. Complicazione più frequente della cicatrizzazione è l’infezione. TRAUMA Il trama è una patologia: prevedibile, prevenibile è trattabile. È la quarta causa di morte nel mondo. Trauma team: è un team multidisciplinare che collabora insieme per il trattamento di quelli che hanno subito un trauma (Chirurgo, anestesista, infermiera, radiologo..). Eziologia: Incidenti stradali, infortuni domestici, infortuni agonistici, infortuni sul lavoro suicidio. Esistono due tipi di trauma: 1. TRAUMA TORACICO APERTO: sono traumi penetranti attraverso la parete toracica. È definito "aperto" perché c'è una comunicazione tra la parete toracica e l'esterno. Vedremo, dunque, un'alterazione della cute, della parete toracica esterna. Di solito non interessano quasi mai solo lo scheletro toracico ma possono arrivare a colpire anche l'albero respiratorio per cui parleremo di trauma soffiante o trauma non soffiante a seconda se coinvolge o meno l'apparato respiratorio. Frequentemente sia l'interessamento dei vasi sanguigni; nel caso di coinvolgimento diretto del cuore sia hanno gravi emorragie che conducono velocemente alla morte. 2. TRAUMA TORACICO CHIUSO: sono traumi che determinano il loro effetto senza alterare gli strati superficiali della gabbia toracica ma interessano la struttura parietale e/o il contenuto viscerale. Pagina 41 USTIONI DEFINIZIONE: lesione parziale, o totale, dei tessuti tegumentari , dovuta a: I. Agenti termici: per contatto, irradiazione o induzione con un corpo solido, liquido o gassoso ad elevata temperatura (>50°C); II. Agenti chimici: per contatto, inalazione o ingestione con determinati composti chimici (alcali o acidi); III.Agenti fisici: radiazioni elettromagnetiche o corrente elettrica. La cute umana non sopporta temperature superiori ai 40 °C; oltre a questo limite, le capacità omestatiche dell'organismo vengono meno e si determina l’ustione. Quando l'estensione dell'ustione supera il 20% della superficie corporea minaccia la sopravvivenza dell'individuo e viene definita "grande ustione”. DOMANDA: Qual è la causa maggiore di morte per una ustione? INFEZIONE, perché la cute ci difende dalle esposizione microbiche, quindi viene a mancare questa difesa primaria. EZIOPATOGENESI: incidenti domestici, infortuni sul lavoro, incidenti stradali. I criteri di gravità secondo l’American burn association, sono: 1. Estensione; 2. Profondità; 3. Localizzazione Pagina 42 CLASSIFICAZIONE - in base alla profondità si distinguono tre gradi di ustione: - I° GRADO O USTIONE ERITEMATOSA: epidermide; - II° GRADO O USTIONE BOLLOSA se ne distinguono due sottoclassi: (a)Superficiale: epidermide e derma superficiale; (b)Profonda: epidermide e derma tutto spessore. - III° GRADO USTIONE ESCARIOTICA: necrosi cellulare a tutto spessore. Le aree corporee che se colpite definiscono l'ustione come gravi sono: mani, volto, occhi, orecchie, perineo, genitali, piedi e articolazioni maggiori. Sono considerate gravi: • Le ustioni che interessano il tratto respiratorio, i tessuti molli e le ossa; • Le ustioni di 2° e 3° al viso, inguine, mani, piedi e articolazioni principali; • Le ustioni in persone di età > 60 anni ed < a 8 anni. Il danno dipende da: tipo di agente lesivo, dall'intensità di azione e della durata d’azione. Diagnosi e prognosi: - Anamnesi; - Esame obiettivo locale e generale; - Classificazione della lesione. Terapia: - Immediata: allontanare agente ustionante, immersione in acqua fredda della parte lesa; - Ustioni di I°: unguenti idradanti, preparazioni topiche a base di cortisone; - Ustioni II° non estese: exeresi sterile della flittene e copertura con garze grasse. - Ustioni II° estese e III°: infusione di liquidi e correzione dell’equilibrio acido- base ed idroelettrolitico, trattamento dolore, prevenzione complicanze infettive locali e sistemiche, trattamento locale medico con medicazioni avanzate, trattamento chirurgico (escarectomia od eventuale escarotomia ed innesti dermoepidermici). Pagina 43