chirurgia toracica 2021, Dispense di Chirurgia Generale

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MARGARITORA - CANCRO AL POLMONE Per chirurgia toracica si intende la chirurgia effettuata sul mediastino, sull’esofago, sulla parete toracica e sul polmone, con quest’ultimo interessato in più dell’80% dei casi Il cancro del polmone è ancora oggi uno dei killer, un i ità - jj uno of the most common malignancies tumore per il quale la mortalità -comparata a quelli Soracaloczaaize . della prostata, della mammella (sopravvivenza a 5 Long-term prognosis for this disease is generaliy poor, with an anni del 90%), della tiroide e del colon (che hanno una verall fivervear survival rate of less than 1596 buona percentuale di sopravvivenza oncologica a 5 e in nomemali cell_ lung cancer (NSCLO), the main curate therapeutic approach is surgery for early disease stages IA to IIB. 10 anni) - è molto elevata; la mortalità per cancro del However, these early stages constitute only a minority (20-25%) ji i, i of all NSCLC patients, whereas the jority of patients initialiy polmone, con una sopravvivenza media a 5 anni del Lote fare o coni] 20-25%, può essere, infatti, paragonata a quella dei [Mnetastasiana diesase. tumori a fegato, stomaco e pancreas, che hanno delle mortalità a distanza piuttosto sconfortanti. Per confronto, la sopravvivenza a 5 anni per il cancro della mammella e della prostata è del 90%, and increase for women. This trend is due to the reduction of smoking for men but a strong rise for women. quella per il tumore della tiroide è del 97%, quella (i e per il tumore del timo del 70% a 10 anni. re e A causa della sua aggressività e della mancanza di < Also prevalence is growing in recent years > diagnosi precoce, il tumore del polmone è una causa di morte importante in entrambi i sessi. + Men 70.300 * Women 31.300 Y Mortality is related to poor prognosis Ad oggi è possibile ben curare i pazienti ai primi stadi, un po’ come per tutti i tumori, ma la differenza prognostica tra un cancro al polmone ai primi stadi e agli ultimi è importantissima, molto più accentuata che in altri tipi di tumore; al primo stadio, infatti, la sopravvivenza è dell’80-85% a 5 anni mentre al quarto stadio la sopravvivenza a cinque anni è approssimabile allo 0%, con le curve di sopravvivenza che crollano in maniera praticamente verticale con l'avanzare della patologia. Il problema maggiore, per quanto riguarda il tumore del polmone, è che nel 75% dei casi la diagnosi è tardiva poiché è molto difficile effettuare una diagnosi precoce per i seguenti motivi: e Neiprimistadi è sostanzialmente asintomatico: essendo il polmone una “grande spugna” piena di aria e sangue rivestito dalla pleura, un tumore simile ad una biglia di acciaio di 1 cm di diametro non dà alcun tipo di problematica e non dà una sintomatologia dolorosa a causa della mancanza di recettori; ® Nonè possibile, banalmente, la palpazione, come per la mammella o per la tiroide. La maggior parte delle diagnosi precoci, attualmente, è assolutamente casuale, dovuta ad accertamenti effettuati per altre motivazioni quali: traumi, esami preoperatori, cardio-TC con allargamento del campo. In Italia si hanno circa 40.000 nuove diagnosi di cancro del polmone ogni anno e l'incidenza della patologia è stabile, senza aumenti e senza diminuzioni, ma variabile da regione a regione: in Sardegna, ad esempio, l'incidenza è in aumento mentre in altre, soprattutto nelle regioni del nord, l'incidenza sta diminuendo; in totale, nel quinquennio 2010-2015, l'incidenza di tumore al polmone in Italia nella popolazione maschile e nella popolazione femminile è aumentata rispettivamente del 10% e del 32%. L’incidenza di tumore al polmone negli uomini (16,7%) è superiore a quella del tumore alla prostata e al colon-retto (15% e 10%, rispettivamente), mentre nelle donne l'incidenza di tumore al polmone (8,7%) è di molto inferiore rispetto all’incidenza del tumore della mammella (25,2%), di poco inferiore a quella del colon-retto (9,2%), ma è maggiore di quella della cervice uterina (7,9%). La mortalità per tumore del polmone è elevata nei paesi industrializzati e in quei paesi, come Cina, Russia e qualche paese dell’America latina, tipo il Paraguay, in cui fumare è un vizio storicamente molto ben rappresentato; in Italia, nel 2015, il tumore al polmone è stata la prima causa di morte tra i tumori maligni e al quarto posto generale, dietro solo alle patologie ischemiche del cuore, cerebrovascolari e altre patologie cardiache. A parità di incidenza, sommando i casi di tumore del polmone nei maschi e nelle femmine e paragonandoli a quelli della mammella, la mortalità è molto più elevata a favore del primo, con 33.000 decessi contro 12.000. Una delle grosse sfide della scienza per i prossimi anni è il capire perché viene il cancro al polmone anche se, sicuramente, ci sono vari fattori implicati: ® Fattori genetici: in qualche paziente è stato scoperto un deficit dei recettori nicotinici, quindi potrebbe esserci l’implicazione di qualche alterazione genomica che, tuttavia, adoggi, non è stata ancora dimostrata; ® Fattori ambientali: l'incidenza di cancro del polmone in zone inquinate come la Cina è particolarmente elevata; e Fattoriormonali; Hormonai factors | mmm) [\mmune system ® Il sistema immunitario che non riesce ad arginare completamente i fenomeni di modificazione cellulare che causano la comparsa di cellule neoplastiche. Quest'ultimo punto è di rilevante importanza poiché l’immunoterapia sta compiendo passi enormi e alcune volte ha effetti straordinari, andando a sostenere il sistema immunitario e migliorandone la risposta alla trasformazione delle cellule tumorali. Secondo uno studio di qualche anno fa, ci sarebbe una correlazione tra l'insorgenza di un forte stress e la comparsa di un tumore nell'arco dell’anno successivo, probabilmente a causa di variazioni a livello proprio del sistema immunitario. Il fattore principale legato, tutt'oggi, all’insorgenza di cancro del polmone è il fumo di tabacco che, tuttavia, può essere relazionato a tutti, o quasi, i tipi di tumore, poiché con il fumo di tabacco si assorbono nel sangue svariate sostanze per molte delle quali è stata dimostrata la capacità cancerogena. Il rischio cumulativo per l'insorgenza di cancro del polmone per i forti fumatori (per la società americana di oncologia, un forte fumatore è colui che consuma 20 pack/year, ovvero un pacchetto al giorno, tutti i giorni, per 20 anni oppure % pacchetto al giorno tutti i giorni per 40 anni o 2 pacchetti al giorno, tutti i giorni, per 10 anni, e così via) che non smettono di fumare è di 16 volte maggiore rispetto a chi non ha mai fumato che, ovviamente, ha rischio minore rispetto a chi ha fumato fino a 30 annio fino a 50 anni. Le morti correlate al fumo di sigaretta sono di gran lunga maggiori rispetto a quelle causate dall’AIDS, che, ad oggi, rappresenta una malattia cronica per la quale i “problemi” maggiori derivano dalla gestione delle pazienti in età fertile e dei loro figli, e dall'alcool che continua a causare un elevato numero di morti sia direttamente, per epatopatie etc., sia indirettamente, per gli incidenti stradali ed affini. Ovviamente, nelle morti correlate al fumo di sigaretta non c'è solo la morte per cancro del polmone, ma anche quelle correlate a tutte le patologie croniche polmonari come BPCO, fibrosi ed enfisema e alla patologia ischemica ad origine coronarica; proprio in relazione a quest'ultima, è stato effettuato uno screening presso il policlinico per la diagnosi precoce di cancro del polmone, con pazienti forti fumatori che hanno effettuato una TC torace senza MDC all’anno per 5 anni. Il carcinoma epidermoidale o squamoso è meno rappresentato oggi rispetto all’adenocarcinoma, è più frequente negli uomini e nei fumatori. Questo tende a posizionarsi più centralmente e per questo a volte può dare dei sintomi precoci. I tumori neuroendocrini sono un grosso gruppo che racchiude vari tipi di tumori tra cui il più importante è il carcinoma a piccole cellule detto anche microcitoma, il quale è una forma tumorale chemo-radiotherapy si Dai nose È ‘eined ate muivg cut meduelnoi imp node | PUNtrOPPO MOlto aggressiva. involvement (i.e. negative lymph nodes on CT-scan, PET-CT scan or EBUS ‘growth - high response rates to both chemotherapy and radiotherapy - development of treatment resistance in patients with metastatic disease ‘andior mediastinoscopy if eniarged). Ha uno spiccato tropismo per il sistema linfatico e (in metastatic disease, pallative treatment 5 indicated. quindi generalmente si associa al riscontro di piccoli tumori primitivi, con linfoadenopatie all’ ilo o al mediastino invece molto sviluppate. Il microcitoma ha anche uno spiccato emotropismo e una grossa incidenza di metastasi cerebrali, infatti in circa il 15% dei pazienti alla diagnosi queste sono già presenti. L’altra famiglia abbastanza rappresentata sono i carcinoidi, sono sempre tumori dell’apparato neuroendocrino divisi in due categorie: e Carcinoidi tipici: si comportano come un tumore benigno hanno una crescita molto lenta, non tendono a dare metastasi a distanza, si limitano talvolta a dare metastasi ai linfonodi regionali; e Carcinoidi atipici: sono tumori maligni a tutti gli effetti con un comportamento biologico che si avvicina al comportamento del microcitoma. Il tasso di sopravvivenza dei microcitomi rispetto ai tumori nominati precedentemente è piuttosto basso. A 5 anni, mentre negli altri istotipi arriviamo anche al 75%, nel microcitoma non si ha più del 20% per le forme scoperte in fase localizzata, quando vengono scoperte in forma metastatica invece la sopravvivenza a 5 anni è quasi aneddotica e legata a casi sporadici. Ci sono anche tumori mesenchimali nel polmone, i primi due che si riscontrano con una certa incidenza sono le forme benigne, rappresentate da: e Amartoma, che parte dall’interstizio polmonare; e Condroma, che parte dalla cartilagine bronchiale. Sono tumori benigni in tutto e per tutto, non danno metastasi o interessamento linfonodale e, una volta asportati completamente, non recidivano. Ci sono poi tumori mai visti nella vita che neanche vi nomino. Particolarmente importanti tra questi, sebbene rari in Italia, sono i sarcomi delle arterie polmonari neoplasie a crescita endoluminale che si presentano con una sintomatologia di tipo embolico poiché il tumore da dentro chiude l’arteria polmonare. Sono delle forme sarcomatose abbastanza aggressive con prognosi terribili. Attualmente le statistiche dicono che solo il 30% delle neoplasie polmonari vengono scoperte precocemente, al primo o al secondo stadio. L'attenzione dunque dovrebbe essere rivolta da una parte alla prevenzione primaria, ovvero far smettere alla gente di fumare, dall’altra parte alla secondaria, ovvero fare degli screening di diagnosi precoce. Il problema è che questi ultimi costano: la diagnosi precoce del tumore del polmone si fa esclusivamente con una TAC del torace ad alta risoluzione (HRTC) e basso dosaggio di radiazioni. In alcuni tumori come il tumore del colon-retto si stanno avendo risultati molto promettenti con le biopsie liquide, si cercano dei frammenti di DNA circolante che possano essere riconducibili a cellule tumorali. Questo tipo di affidabilità nel polmone ancora non c'è Il terzo aspetto importante della diagnosi siro | Clinicalfeatures | precoce è cercare di non trascurare i sintomi di Usually NSCLC is characterized un paziente che ha un tumore al polmone. ia zi I due sintomi più rappresentati nel tumore al polmone sono tuttavia assolutamente aspecifici: tosse e febbre. Non è economicamente sostenibile sottoporre alla TAC chiunque presenti tosse. La tosse può essere un sintomo iniziale, o meglio lo è la sua comparsa, oppure nel . superior vena cava syndrome fumatore la modificazione di una tosse preesistente. Il fumatore normalmente la mattina fa qualche colpo di tosse, soprattutto grassa, alla quale in caso di neoplasia può improvvisamente sovrapporsi una tosse secca e stizzosa che si presenta più volte al giorno per tutto il giorno. Sta poi al medico valutare il paziente, i suoi fattori di rischio e la sua condizione clinica per decidere se fare o meno una TAC. Anche per la febbre vanno valutati tanti fattori. Ci sono tanti tumori che possono dare febbricola, è importante quindi una valutazione dei fattori di rischio. Ovviamente nel paziente che ha fattori di rischio bisogna indagare perché potreste fare una diagnosi precoce di tumore del polmone. La perdita di peso si presenta generalmente solo in stadi veramente avanzati, perché all’inizio una piccola massa di 2 cm nel polmone non fa certamente dimagrire, non dà sintomi. Inizialmente quindi non è un tumore anoressizzante; altri tumori, come quelli di pancreas, fegato, stomaco o colon lo sono sicuramente molto di più. Per la dispnea vale più o menolo stesso discorso. La solita massa polmonare di 2 cm non dà dispnea. Può insorgere quando ad esempio il tumore occlude per almeno la metà della sua sezione il bronco principale, a quel punto il paziente respira quasi solo con l’altro polmone e può presentare molto più facilmente dispnea. Lo stesso può accadere se la massa infiltra e occlude le arterie, a quel punto il polmone è ventilato ma non perfuso e c'è una discesa dei valori respiratori all'emogasanalisi. Infine la dispnea può insorgere se si tratta di una massa molto voluminosa, soprattutto se centrale. Chiaramente dipende molto dalla situazione di partenza del paziente: un paziente con funzione respiratoria perfetta teoricamente anche se respira con un solo polmone può avere una qualità di vita normale; in un anziano con enfisema o BPCO severa basta anche una piccola compromissione della funzionalità respiratoria per farlo diventare dispnoico. Symptoms and signs Cough (74%) - Dyspnea (58%) Emòftoe o emòttisi o emottisi significano tutte la stessa cosa: presenza di sangue nell’escreato. Un paziente che sputa sangue qualcosa ha, c'è solo un'unica evenienza benigna con lo sputo di sangue, il paziente che assume anticoagulanti orali cronicamente: un paziente di questo tipo con l'influenza che fa 50 colpi di tosse al giorno può sicuramente avere lesioni bronchiali che sanguinano facilmente. In tutti gli altri casi, un paziente con emòftoe qualche cosa ha. La principale causa di emòftoe è la tubercolosi, al secondo posto c'è il tumore del polmone e al terzo posto ci sono tutte le malattie infiammatorie croniche e le bronchiectasie: quest'ultime sono dilatazioni sacciformi dei bronchioli periferici. | pazienti che le presentano possono avere un episodio di emòftoe a seguito di infezioni che provochino sanguinamenti bronchiali. È importante la diagnosi differenziale dell'emissione buccale di sangue, perché può trattarsi anche di un sanguinamento delle gengive o sanguinamenti nasali che vanno nelle fosse nasali posteriori e colano in bocca. Oltre che dai due casi sopracitati, l’emoftoe deve essere differenziata anche dall’ematèmesi. Generalmente la distinzione non è così difficile: 1. Intermini di compo: ne, l’'emoftoe è sangue misto ad escreato, l’ematemesi invece è sangue misto a succhi gastrici, di consistenza più filamentosa rispetto al muco dell’escreato, ed eventualmente a materiale parzialmente digerito; 2. In termini di copiosità dell'emissione, l’ematemesi è più imponente rispetto all’emoftoe; 3. L’ematemesi è associata al vomito, mentre l’emoftoe ai colpi di tosse. A volte ci possono essere anche delle vere e proprie emorragie provenienti dall'albero bronchiale queste sono però legate alla presenza di fistole artero-venose, quasi sempre su base congenita, che mettono in comunicazione il sistema bronchiale con il sistema dei vasi polmonari. Le fistole possono scoppiare e a quel punto ci può essere emoftoe ma anche una vera e propria emorragia. WORK-UP DIAGNOSTICO Y General co Innanzitutto, dal punto di vista generale si TA o 3 cli i . i] < Laboratory considera la storia clinica del paziente: se il ’— Pofmcrrazy fanciiona fastery bitoè ganteit; sposti) paziente è fumatore o lo sono suoi familiari, se altri ico rn E parenti hanno sviluppato neoplasie, la professione del paziente: c'è una differenza in termini di fattori crea cicubi . + PET-CT with 18FdG di rischio tra un operaio o un falegname che hanno % Tissue procurement inspirato polveri sottili per tutta la vita e un 7 moscees ovorlicieti Re. impiegato che l’ha passata in ufficio. L'anamnesi ha + EBUSIEUS mediastinal nodes un suo ruolo quindi anche nella scelta di approfondire o meno l'origine della sintomatologia. L'esame fisico non è uno strumento sufficientemente sensibile: infatti in stadi precoci della malattia può risultare del tutto normale. Un cancro del polmone modifica realmente un esame fisico quando è già grande. Altrimenti una forma ostruttiva a valle dà atelettasia, la quale altera le obiettività dal lato affetto. Lo stesso può fare un versamento pleurico, ma sono tutte situazioni che ormai dalla curabilità sono ben lontane. Un paziente con una neoplasia in stadio precoce è assolutamente normale all'esame fisico: non bisogna mai limitarsi ad esso. Un paziente con sintomi e nel quale si sospetta una neoplasia va avviato a degli esami radiologici. Una volta che c'è un paziente con un problema di cui si sospetta l'origine respiratoria, questo deve essere sottoposto anche alla valutazione della funzionalità cardiaca, polmonare, renale ed epatica, esami che forniscono dati utili in funzione di un'eventuale terapia. - T2 tumore più di 3 cm e meno di 5 cm o che coinvolge i bronchi principali (senza interessamento della carena), pleura viscerale o associato con atelettasia o pneumopatia ostruttiva che si estende alle regioni ilari. - T2a più di 3 cm e meno di 4cm - T2b più di 4cm e meno di 5 cm - T3 tumore più di 5 cm e meno di 7cem o che invade: la parete toracica, nervo frenico, pericardio; o associato a uno o più noduli nello stesso lobo del primario. - T4 tumore di più di 7 cm che invade diaframma, mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, nervi ricorrenti, esofago, corpi vertebrali o altri noduli in un altro lobo ipsilaterale. Staging N: - NO no metastasi linfonodali - N1metastasi linfonodali peribronchiali ipsilaterali e/o ilari ipsilaterali - N2 metastasi nel mediastico ipsilaterale e linfonodi subcarenali - N3 metastasi nel mediastino controlaterale, ilari controlaterali, ipsilaterali e controlaterali dello scaleno o linfonodi sopraclaveari Staging M: - MOno metastasi a distanza - Mia noduli separati in un lobo controlaterale, tumore con noduli pleurici o pericardici - M1b singola metastasi extratoracica in un singolo organo - Mic metastasi multiple extratoraciche in uno o più organi Organi più colpiti in caso di metastasi del polmone: infonodi, encefalo, ossa lunghe, surreni e fegato. La diagnosi di metastasi surrenaliche non è cosi semplice in quanto spesso, soprattutto negli adulti, ci sono adenomi surrenalici iperfunzionanti e si incorre quindi in problemi di diagnosi differenziale. Le metastasi cerebrali hanno un aspetto a bersaglio e posso essere singole e quindi operabili o multiple e indicano una prognosi infausta. Anche le metastasi epatiche possono essere singole (e si può optare per chirurgia, alcolizzazione, termoablazione ecc..) oppure multiple e con prognosi negativa. Trattamento - I stadio -> chirurgia - Il stadio -> chirurgia + trattamento RT-CT adiuvante - Ill stadio -> RT-CT neoadiuvante + chirurgia - IV stadio -> trattamento palliativo Dal punto di vista chirurgico siamo passati negli anni da fare toracotomie con tagli di 30-40 cm, con sezione di muscoli importanti, tempi chirurgici molto lunghi e con un cingolo scapolare poco funzionante nel post-operatorio, a toracotomie senza sezioni muscolari con divaricazione delle fibre del dentato (anni 80), alle più recenti toracotomie ascellari con un'incisione di 10 cm. Il professore mostra un video di un intervento descrivendo i vari passaggi: - Si crea uno spazio tra il gran dorsale e ilgran pettorale con un'incisione ascellare - Si identifica il gran dentato con fibre orizzontali e le sue fibre vengono divaricate -. Si incide il muscolo intercostale sul bordo superiore delle coste (perché sul margine inferiore decorrono vasi e nervi intercostali) - Sibuca la pleura parietale e il polmone collassa in modo tale che si possa entrate con i ferri senza bucare il polmone - Si identifica il nodulo e si fanno delle resezioni a cuneo 10 MESOTELIOMA Il mesotelioma pleurico è l'unica neoplasia conosciuta della pleura e in quasi tutti i casi è provocato dall'esposizione all'asbesto. M:F = 2-6:1, soprattutto durante la 6°-7° decade, con una latenza di 35- 40 anni. Fra i FATTORI DI RISCHIO rientra l’esposizione alle fibre di: Asbesto (80%), Crisolito, Crocidolite, Tremolite. L’inalazione di particelle sottili “ad ago di pino” induce la deposizione delle stesse. L’amianto, in particolare, è responsabile del danno al DNA, perché favorisce l'auto-fosforilazione dell'EGFR, attivando la via proliferativa RAS-MAP chinasi. Il mesotelioma può presentarsi in 3 forme istologiche: - Epitelioide - Sarcomatoso - Bifasico CLINICA - Dispnea, tosse, oppressione toracica - Febbre, mialgia - Dimagrimento, anoressia, faticabilità DIAGNOSI = RX: Inspessimento pleurico diffuso monolaterale o bilaterale, che sembra rivestire i polmoni, solitamente provocando l'obliterazione dei seni costofrenici. | versamenti pleurici sono presenti nel 95% dei casi e sono tipicamente monolaterali, ampi ed emorragici. A volte (< 25%) sono presenti placche isolate. = TC: Inspessimento pleurico, invasione del mediastino e della parete toracica, noduli polmonari, linfoadenopatia, effusione pleurica, fibrotorace. = RMN:lperintensità T2 non omogenea e enhancement in T1 Gadolinio. = PET-TC: Falsi negativi per tumori < 1 cm e per tumore poco proliferativo; falsi positivi per TB, pleurodesi con talco, infiammazione. TRATTAMENTO CHIRURGICO = DECORTICAZIONE PLEURICA = PLEUREDECTOMIA ESTESA = PNEUMECTOMIA EXTRAPLEURICA = VATS (PLEURODESI) Indicazioni: - Stadiazione (biopsia in VATS) - Resezione - Trattamento multiplo - Palliazione (pleurodesi). TERAPIA SISTEMICA - CT e immunoterapia - RT neo/adiuvante - CT+RT neoadiuvanti 11 PORZIELLA - PNEUMOTORACE Defi ine: presenza di aria nel cavo pleurico con collasso di entità variabile del polmone. In fisiologia avete visto che i polmoni in cavità toracica sono assimilabili a due palloni gonfiati, se li tiriamo fuori dall’organismo hanno una dimensione molto minore. Questo perché sono mantenuti gonfiati da una serie di fattori, quali l’aria che entra, l'elasticità della parete toracica e, cosa più importante, la pressione intrapleurica (la pleura è costituita da un foglietto parietale e uno viscerale che scorrono in modo che non ci sia attrito durante gli atti respiratori). Questa pressione è leggermente negativa (-5 cmH20) durante l’inspirazione, garantendo in questo modo che l’aria entri e che il polmone rimanga attaccato alla parete, e leggermente positiva in espirazione (durante un’espirazione forzata massimale raggiunge valori di +5 cmH20), così da consentire la fuoriuscita dell’aria. Lo PNX può essere spiegato attraverso tre meccanismi patogenetici: e l’instaurarsi di una comunicazione tra alveoli e spazio pleurico (lacerazione del parenchima polmonare o delle vie aeree); e attraverso la comunicazione tra atmosfera e spazio pleurico (soluzione di continuo della parete toracica, come per esempio nei traumi aperti del torace); e incasodi infezioni del cavo pleurico con la presenza di microrganismi produttori di gas. Così facendo rompo l’equilibrio di questa pressione, perché tra i due foglietti faccio entrare aria o li metto in comunicazione con un sistema più grande. L’ingresso di aria ha come immediata conseguenza il collasso del polmone, perché l’aria non consente al polmone di espandersi. Quali sono le cause di pneumotorace: - Spontaneo (60%): ha due picchi di incidenza: nel primo caso parliamo di pazienti giovani (18-30 anni), maschi, longilinei e magri, dovuto al fatto che abbiamo un rapido accrescimento polmonare che porta alla formazione di blebs o microblebs (piccole bolle subpleuriche) con successiva rottura, prevalentemente alla punta perché è più debole. Il bleb si rompe per aumento della pressione all’interno dell'albero respiratorio, come nello sforzo e soprattutto nella manovra di Valsalva (espirazione contro glottide chiusa con conseguente aumento di pressione nell’albero respiratorio), o con la tosse. Ciò porta ad una comunicazione dell'albero respiratorio con la cavità pleurica, quindi ad ogni atto respiratorio vi entrerà aria. Il secondo picco è intorno a 60-70 anni, dovuto a degenerazione enfisematosa. C'è un’ulteriore distinzione all’interno dello pheumotorace spontaneo: ® Primario oidiopatico. Si verifica in assenza di concomitanti patologie polmonari, poi è chiaro che quando si va a valutare il ragazzo le bolle ci sono, anche se a volte queste sono microbolle, quindi non le vedo con la telecamera, quindi devo fare una manovra idropneumatica, cioè mettere dell’acqua, ventilarlo e cerco dove vedo bollire. ® Secondario. In presenza di preesistenti patologie polmonari (BPCO, tubercolosi, neoplasie..). - Traumatico (34%): è l’effetto di un trauma diretto sulla parete toracica, che andando a causare una frattura costale porta ad una lacerazione della pleura da parte dei monconi della costa. - latrogeno (6%): spesso è la complicanza più temibile di alcuni atti medici. Sicuramente il chirurgo toracico lo causa per entrare nel torace; una biopsia polmonare transparietale TC guidata può causarlo, a meno che non si tratti di un nodulo perfettamente attaccato alla pleura che mi consente di non attraversare con l’ago il polmone sano; il posizionamento di una via venosa centrale (succlavia e giugulare, che convergono nella cava superiore, quindi se il paziente ha bisogno di una grande quantità di liquidi questi arriveranno subito nel circolo sistemico). 12 Nell'8-10% dei casi si fa un intervento chirurgico. Questo è indicato se lo pneumotorace non si risolve con drenaggio pleurico oppure quando, in caso di pneumotorace idiopatico (paziente giovane), si verifica un secondo episodio dallo stesso lato. Se infatti metto un drenaggio e il paziente guarisce, aumenta la possibilità di avere uno pneumotorace dallo stesso lato. Se accade questo, la probabilità che il paziente abbia un terzo, quarto episodio di pneumotorace è assai elevata. Pieurocateteri (70% di successo) PLEUROCATETERI DECsiezmelia entità 5 Il compito del catetere è evacuare l’aria che sta dentro + paziente sintomatico permettendo al polmone di espandersi nuovamente. Rischi e: Contro ri Quando il polmone si espande in qualche modo si verificherà * Emorragie durante il posizionamento | la cosiddetta pleurodesi, cioè la cicatrizzazione dei 2 foglietti pleurici che mantiene attaccato il polmone e non lo fa più collassare. Quando metto un pleurocatetere devo far attenzione ai vasi intercostali. Devo restare sul margine superiore della costa perché sul margine inferiore c'è il fascio neurovascolare. Se buco un’arteria intercostale che nasce direttamente dall’aorta, provoco un emotorace importante. Dove si mette il pleurocatetere? Si deve mettere al As quinto spazio intercostale sulla linea ascellare, se non si può, lo si mette al secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare (lateralmente alla sporgenza che si sente facendo scorrere in basso il dito dal giugulo). Una volta identificato il secondo spazio, dopo anestesia locale, faccio un taglietto di 2-3 mm, infilo l'ago ed entro in cavità da aspirare. La siringa è fatta a mo’ di cucchiaino: questo mi Note ditaenes Accesso ascellare permette di orientare il filo guida. Scegliere e localizzare punto di inserzione (I1/III spazio intercostale sulla. fines emiiaveare o V/VI spazio sulla linea ascellare media). Fatto questo, attraverso l’ago, inserisco la guida metallica, rimuovo l’ago e, sulla guida metallica, anestesia locale penetrando con l'ago nel cavo pleurico per: inserisco il catetere. pleura e al tempo stesso controllare la presenza di aria. Il principio secondo cui si drena è quello dei vasi 1 ù ° ° T 12° *Ingsione cutanea e dissezione per via smussa sul comunicanti: due sistemi, uno più alto e uno più in ‘9% 'n'eore fino ai muscoli intercostali. basso si vanno ad equilibrare tramite uno spostamento dei liquidi dell’alto verso il basso. Nel torace questo non va bene perché quando io inspiro la pressione diventa negativa e il liquido torna indietro mentre quando espiro la pressione diventa positiva e il liquido va fuori. Tramite una valvola risolvo il problema perché creo un’ sistama di drenaggio a due vasi meccanismo unidirezionale. n * Per questo motivo i drenaggi pleurici sono sempre raccordati a un sistema di raccolta con una valvola ad ® acqua antireflusso, che permette all’aria di uscire dal ..,...... cavo pleurico durante la fase espiratoria impedendone n l'ingresso durante l’inspirazione. È una valvola unidirezionale che permette all'aria o al fluido di fuoriuscire dallo spazio pleurico ma ne impedisce il ritorno verso il torace. Inoltre garantisce il ristabilirsi di una differenza di pressione tra la cavità toracica (normalmente a pressione negativa) e l'esterno. 15 Come si realizza una valvola? La cannuccia rossa si collega al paziente, questa arriva fino al bottiglione ed è immersa per 2 cm, perché affinché il liquido o l’aria possano uscire devo creare una pressione superiore a 2 cm di H20. Quando espiro, i miei 5 cm d’acqua della cavità intrapleurica vincono questa pressione di 2 cm della valvola e il liquido esce. Quando inspiro, il liquido immerso in questa colonna d’acqua, anziché tornare indietro, alzerà la colonna d’acqua aumentandola a 5 cm. Quindi: - espirazione > si drena liquido - inspirazione > si alza la colonna Supponiamo che io voglia aumentare la forza con cui dreno. Cosa faccio? Devo trovare un modo per esercitare una pressione negativa al di fuori portandola ad un livello che non sia pericoloso. Il livello superiore massimo per il polmone è di 20 cm di acqua. Quindi questo boccione con acqua lo collego ad un altro boccione in cui sono presenti 20 cm di acqua, un altro tubo che va al muro ed è collegato all’aspiratore e, infine, una cannuccia, aperta sopra e sotto, che scivola. Come faccio ad applicare la pressione che desidero a questo sistema? Immergendo tale cannuccia nell’acqua: tanti centimetri immersa nell’acqua, tanti centimetri avrò di pressione negativa. Questo perché l’aspiratore crea il vuoto, e la cannuccia è, sì, immersa, ma è anche aperta, quindi il vuoto nel boccione viene vinto dall'aria che entra da sopra (dalla cannuccia aperta). L'aria dalla cannuccia, a sua volta, dovrà vincere una pressione per entrare pari a quanto viene immersa nell'acqua. Chiusura dei giochi: la pressione che io ottengo in espirazione per drenare sarà pari ai centimetri in cui questa cannuccia che scivola sarà immersa in questi cm di H70. Se voglio ottenere un’aspirazione massimale, butto giù tutta la cannuccia e in questo sistema, tramite questo tubo, passerà una pressione negativa di -20 cm di H0, che è il massimo consentito per la cavità pleurica. (i/ professore è stato poco chiaro) Questo sistema adesso non si vede più così perché per motivi sanitari non si possono avere più questi boccioni in vetro, riutilizzabili e via dicendo. Si usano delle scatole usa e getta che sono molto più leggere e maneggevoli e hanno meccanismo di funzionamento analogo. Tale sistema va bene per qualsiasi intervento sul polmone, ma è importante ricordare che nella pneumectomia il drenaggio non va mai messo: dopo una lobectomia il drenaggio serve a fare in modo che il parenchima residuo si riespanda, ma se io ho rimosso tutto il polmone non devo riespandere nulla! Se gli metto un drenaggio, e soprattutto se lo metto in aspirazione, lo ammazzo perché faccio shiftare il mediastino e l’unico polmone che gli resta alla parte opposta, la parte vuota. Dì per sé il polmone residuo già tende ad andarci, con drenaggio ed aspirazione gli facilito il lavoro. INTERVENTO CHIRURGICO La terapia chirurgica che prevede un intervento atto a ottenere l’aerostasi, ovvero trattare la causa che determina il rifornimento aereo nel cavo pleurico. Nello PNX primitivo, dovuto a rottura di bolle enfisematose subpleuriche, l'intervento chirurgico consiste nella resezione polmonare dell’area di parenchima, comprendente le bolle pleuriche, associata a tecniche chirurgiche che favoriscano l'adesione dei foglietti pleurici (parietale e viscerale); esse consistono: e nell’abrasione pleurica meccanica, con elettrobisturi o una spugnetta, “graffiando” proprio la pleura, facendola sanguinare e in casi selezionati (adulti con PNX persistente secondario a enfisema bolloso o a patologia neoplastica), a pleurodesi chimica mediante somministrazione intracavitaria di sostanze che irritano la pleura e ne favorisce il processo di cicatrizzazione, quale il talco sterile. Tali terapie chirurgiche si eseguono di solito in videotoracoscopia. 16 L’intervento chirurgico consiste quindi in: - anestesia in 3 fasi (ipnosi, terapia antidolorifica, miorilassamento). Il miorilassamento comporta una paralisi di tutti i muscoli, compresi quelli respiratori, per cui paziente va intubato e ventilato. - intubazione e ventilazione (non basta un tubo che vada in trachea e ventili entrambi i polmoni, ma ho bisogno di un tubo bilume, un tubo più lungo, che ha un margine più corto e un altro più lungo che va nel bronco di sinistra e che mi permette di ventilare separatamente i 2 lobi), - identifichiamo l’apice polmonare, vediamo se ci sono macrobolle, - taglio l’apice e causo, se necessario, una pleurodesi (cicatrizzazione) Versamento pleurico Il versamento pleurico è una raccolta di liquido nel cavo pleurico, nel mondo ne sono affette più di 3.000 persone per milione di abitanti all'anno e la sua peculiarità, che pone problemi di tipo diagnostico, è che concorrono alla sua genesi più di 50 cause: tra esse malattie a carico della pleura o del polmone, nonché condizioni sistemiche, disfunzioni d'organo e farmaci. In condizioni fisiologiche, le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile strato di liquido sieroso (circa 10-20 mL) che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici durante gli atti respiratori. La maggior parte del fluido proviene per filtrazione dalla circolazione capillare parietale (arterie intercostali) e in misura minore dalla circolazione della pleura viscerale (arterie bronchiali); esso viene poi riassorbito dalle terminazioni venose dei capillari stessi e, in caso di aumentata produzione, dal sistema linfatico della pleura parietale. La produzione e il riassorbimento del liquido pleurico sono regolati dalla legge di Starling: la pressione idrostatica all’interno dei capillari favorisce la fuoriuscita del liquido nel cavo pleurico, mentre la pressione colloido-osmotica delle proteine plasmatiche dei capillari venosi richiama il liquido all’interno dei capillari stessi. In condizioni normali tale circolazione di liquido pleurico si bilancia e mantiene costante la quantità di liquido nel cavo pleurico. L’alterazione di tale bilanciamento è alla base della genesi del versamento pleurico; in tal caso, la cavità pleurica da virtuale diventa reale, poiché il liquido che si accumula in essa separa i due foglietti pleurici parietale e viscerale. Il versamento pleurico può essere classificato in base alla sua composizione: e versamento essudatizio: è legato all'aumento della permeabilità capillare che determina trasferimento di liquido ad alto contenuto proteico (> 3 g/dL) nel cavo pleurico (ridotto/mancato riassorbimento). e versamento trasudatizio: è legato a un aumento della pressione idrostatica dei capillari che favorisce la fuoriuscita e il conseguente accumulo di liquido nel cavo pleurico a basso contenuto proteico (< 3 g/dL). Le cause più frequenti dei versamenti trasudatizi ed essudatizi sono elencate in Tabella. La diagnosi diferenziale tra essudativo e. RIESI NESI BEE trasudativo può essere fatta mediante la !'asudato i 7 7 a eerpe reo eaniteo "infezioni (batteri, tubercolosi, clamidia, micoplasma, prova di Rivalta (basata sulla SE ,, miceti. AIDS) a e I Artrite reumatoide precipitazione visibile [essudato] o meno pera Lupus eritematnso sistemico ° i È ci th i, ci fe , B-bloccanti, [trasudato] delle proteine del liquido 1 Ginome nefiozca PITON amoaione fora Sioctani 4 x x 4 Mixedema pleurico in soluzione acquosa) o tramite = Embolia pomorare "Neoplasie pleuro-polmenari primitive e secondarie Ascessi sub-renici I : n 7 " E il dosaggio di proteine el lattato o a 4 ; ì . 2 " Chirurgia addominale, bypass aprto-coronarici deidrogenasi (LDH) nel liquido pleurico e |. rea ® Embolia, inferto polmonare ; and dii " Sarcoidosi ni nel siero (criteri di Light). (Sindrome dNetgs (rara) ". LInfangiolelomiomatosi 17 2) La gravità del danno esteriore non è per nulla paragonabile alla gravità del danno sottostante !! Il secondo paradosso: anche con visibilità di lesioni esterne queste possono anche non essere proporzionali al danno interno. Questo esempio è di un paziente che ha avuto una lesione esterna per una strisciata da cintura di sicurezza, ma internamente ciò gli ha procurato una rottura costale scomposta: addirittura è presente un’erniazione del polmone al di fuori dell’emitorace, al di sotto dei muscoli pettorali. Il terzo paradosso afferma che: anche la Ti rvaiitgn o SP) cee foolri con un gisto situazione clinica più drammatica può Ti essere risolta con un gesto semplice, alla portata di tutti; in uno scenario drammatico di uno pneumotorace iperteso, questo può essere risolto, come detto prima, con il posizionamento di una siringa all’interno del torace. Il paziente è in posizione supina, l’ago deve essere inserito a livello del secondo spazio intercostale a livello emiclaveare, più in alto possibile (perché più è in alto meglio viene drenata l’aria), per evitare di fare danni. Non può essere inserito a livello del primo spazio intercostale, perché tra la clavicola e la prima costa passa la succlavia. Il quarto paradosso nei traumi del torace: in alcuni casi, i sintomi possono comparire tardivamente, a distanza. Ad esempio nel caso di una rottura traumatica del diaframma con erniazione dei visceri a livello dell’emitorace di sinistra, il paziente per uno-due giorni può non avere conseguenze importanti. Magari il terzo giorno lo stomaco si volvola e vi è un’ischemia della parete gastrica, il paziente va in shock e compaiono segni clinici. Il quinto paradosso consiste nell’eccezionalità dell’indicazioni della toracotomia. Le indicazioni per la toracotomia d'emergenza sono pochissime: - sevi è sanguinamento a livello del pericardio, improvviso o massimo. - se vi è un'emorragia massiva con alterazioni pressorie. Giai i - massaggio cardiaco sul cuore, quando il paziente non risponde al massaggio cardiaco esterno. La toracotomia d'urgenza, invece, è quando vi è il tempo per fare un inquadramento diagnostico dopo il quale il paziente viene portato in sala operatoria. Le indicazioni sono: - quando dopo aver messo il drenaggio pleurico e vi è un sanguinamento che continua - sel paziente arriva con un grosso coagulo che non si riesce ad evacuare con drenaggio pleurico, anche in questo caso vi è indicazione al drenaggio chirurgico. - se si sviluppa il tamponamento cardiaco lentamente; - seci sono grossi difetti, fratture di più coste, che vanno ricomposte chirurgicamente. - se vi è una perdita aerea massiva, dovuto ad una costa che introflettendosi ha fatto una lacerazione sul polmone: magari in alcuni casi la perdita ematica non è catastrofica, ma quando si mette il drenaggio, il paziente continua a gonfiarsi per la perdita aerea importante; quindi si fa toracotomia, per ricucire il parenchima polmonare o addirittura resecare la parte lacerata. 4) Lagravità clinica può essere di comparsa tardiva !!! 20 - seviè la lesione di un grosso vaso, abbiamo tempo per aprire per riparare, perché l'emorragia si è autotamponata. - seviè una lesione esofagea. - seviè una lacerazione diaframmatica, al momento della diagnostica. - se vi sono danni cardiaci. Quando il paziente necessita una toracotomia d’emergenza, sono situazioni tragiche e la sopravvivenza è inferiore al 10% dei casi. | traumi del torace vengono distinti in: * aperti > condizionati dalla presenza di una ferita penetrante che mette in comunicazione il cavo pleurico con l’esterno e chiusi > Produconoilloro effetto senza alterare gli strati superficiali della gabbia toracica. Sono più frequenti: fratture costali, fratture sternali, traumi contusivi. Inoltre, i traumi possono essere distinti in penetranti e non penetranti: quelli penetranti possono dare lo pneumotorace, emotorace, emo-pneumotorace e lesioni del parenchima polmonare. Lo pneumotorace avviene non molto frequentemente nei traumi chiusi, ma quasi costantemente nei traumi aperti, perché se c'è qualcosa che va a lesionare la pleura parietale o viscerale, o entrambe, il polmone collasserà. In un soggetto con ferita penetrante, nell’emitorace, vi è una diminuzione del suono respiratorio, e quando il paziente inspira, essendoci liquidi in superficie, si sente un risucchio dovuto alla pressione negativa all’interno; così come quando espira si sente uno sbuffetto dell’aria che esce: questo dà il segno che la ferita sia penetrante all’interno del torace. Così come viene inserito in un caso di pneumotorace spontaneo, tanto più in uno traumatico vi è indicazione al posizionamento di un drenaggio pleurico (ovviamente non va messo nella ferita lacera, sporca, ma viene fatta un’altra incisione) per permettere la fuoriuscita di aria e permettere anche l'evacuazione di eventuale sangue presente: questo per evitare che si sviluppi nelle ore successive subdolamente uno pneumotorace iperteso. Infatti, nello PNX aperto potrebbe verificarsi che la ferita si comporti da “valvola”, ovvero che l’aria atmosferica entri nel cavo pleurico attraverso la ferita durante l’inspirazione, ma non ne esca durante l’espirazione; si realizza in tal caso uno PNX iperteso nel quale si assiste a un aumento costante della pressione intrapleurica, che fa collassare il polmone all’ilo e tende a spostare il mediastino verso l’emitorace sano; ne consegue un ridotto ritorno venoso al cuore per angolazione delle vene cave e riduzione della gittata cardiaca; si osserveranno ipotensione, cianosi e polipnea, sintomi di un'insufficienza cardiorespiratoria progressivamente ingravescente che metterà in pericolo la sopravvivenza del paziente. Si rende necessario in tal caso, un intervento di urgenza con lo scopo di detendere la cavità pleurica inserendo un tubo di drenaggio nel cavo pleurico collocato ad aspirazione o, in assenza di esso, un agocannula allo scopo di favorire la fuoriuscita di aria. Inoltre si inserisce il drenaggio anche nei pazienti che necessitano una ventilazione assistita per permettere di evacuare l’aria e impedire la formazione di pneumotorace iperteso. Se ci si trova in una situazione sconveniente, in cui il drenaggio non si può mettere (come in un'isola, da cui poi il paziente venga trasferito) si possono fare dei bendaggi per permettere all'aria di uscire e non di entrare. 21 Basta fare un bendaggio a tre dimensioni, si forma un quadrato, non chiuso, in corrispondenza del “buco”: succede che se il paziente deve espellere aria, la pellicola si solleva e lo permette. er Se invece il paziente inspira il bendaggio, la pellicola collabisce al di sopra del buco e impedisce all’aria di rientrare. L’emotorace è più frequente dello pneumotorace iperteso. Anche in questo caso il paziente va trattato immediatamente, è presente en e in quasi l’80% dei traumi penetranti, è facilmente associato allo pneumotorace e le fratture costali ne sono la causa più frequente Capi perché nel bordo inferiore delle coste passano l’arteria sn intercostale e una/due vene intercostali che possono essere lacerate. Hemothorax de *. Intercostal vessels +. Lung laceration +. Internal mammary artery +. Thoracicoacromial artery Esiste anche l’emotorace non traumatico: causato da +. Grest vessels/tieart malattia neoplastica maligna sia primitiva (tumore + Abdomina! struetures (liver, spleen) pieurico 0 polmonare) sia secondaria (per impianto di lesione metastatica sulla superficie pleurica); da aneurisma o dissezione dell'aorta e suoi rami maggiori; da anomalie polmonari congenite (sequestro polmonare, teleangectasie, malformazioni artero-venose); emorragie addominali. Possiamo includere in tale categoria anche l’emotorace iatrogeno da posizionamento di catetere venoso centrale (CVC), toracentesi, biopsie transtoraciche, intervento di chirurgia toracica. Chiaramente se l’emotorace è associato a una lesione dei grandi vasi il 50% dei pazienti muore immediatamente, il 25% muore in 10 minuti e un altro 25% arriva a circa 30 minuti. In un maschio adulto ogni emitorace può contenere 2,5/3L di sangue, e la sua gravità infatti è determinata dall'entità del versamento ematico e dalla velocità con cui si instaura. Due sono le principali conseguenze fisiopatologiche: emodinamiche e respiratorie. Da un punto di vista emodinamico, un accumulo di sangue nel cavo pleurico di circa 500-700 cc non determina ripercussioni significative; un accumulo di quantità maggiori di sangue (fino a 1500 cc) può portare a shock con sintomi tipici quali tachicardia, tachipnea, bassi valori pressori arteriosi per ipovolemia e ipossia fino a ipoperfusione periferica nei casi di accumulo di sangue intrapleurico di oltre 2000 cc di sangue. Da un punto di vista respiratorio, l'accumulo abnorme di sangue determinerà un collasso polmonare che altererà la dinamica respiratoria e, di conseguenza, la ventilazione e l’ossigenazione del sangue. Compariranno dispnea, tachipnea e desaturazione periferica. La diagnostica si avvarrà dell’utilizzo in prima istanza della radiografia del torace che, in presenza di emotorace, evidenzierà un’opacizzazione del campo polmonare coinvolto. Nel caso di trauma toraco-addominale instabile, trova particolare indicazione l’EFAST, un'ecografia effettuata al letto del paziente direttamente dal medico all'arrivo in Pronto Soccorso. L'esame è in grado di identificare la presenza sia di liquido (emotorace) sia di aria (PNX) nel cavo pleurico. Nel paziente emodinamicamente stabile, può essere utile l'esecuzione della TC torace- addome, laddove la radiografia del torace sia di dubbia interpretazione o per inefficacia della terapia già in atto. ». Latera] thoracic artery 22 Il drenaggio pleurico raggiunge il pericardio rischiando così di provocare una lacerazione cardiaca, poiché il drenaggio è stato messo troppo in basso e troppo avanti. Sicuramente il pz presentava un cuore ingrandito, ipertrofico, e quindi l'itto era un più alto rispetto al solito, ma comunque il drenaggio era troppo basso. Quindi il drenaggio va posizionato o posteriormente o più in alto. Lung resection for gunshot Lesioni del parenchima polmonare wounds Il parenchima polmonare quando subisce un trauma produce un'ecchimosi, poiché si forma una zona del Rerevincicated (12% ot civiian serie) Indication polmone con una raccolta di sangue. Prosimal vascular injuries Proximal airway injuries Generalmente, in caso di lesioni minime del parenchima Wortality proportional to amount of | extensive lung maceration polmonare e se non ci sono complicanze che ne tissue reseeted (50%) Lung ‘gangrene” subentrano, è sufficiente il supporto ventilatorio, poichè ventilando in maniera adeguata, dando le giuste pressioni positive, questa ecchimosi si risolve spontaneamente. Se c'è una lesione parenchimale da colpi di arma da Lung resection for fuoco, la chirurgia è più indicata, tenendo anche conto wounds che a seconda del danno c'è una certa mortalità. Ci |Type of surgery nshot possono essere: Euplorative thoracotomy - lesioni vascolari Direct sutura of tha damaged lung - lesioni delle vie aeree principali (trachea e bronchi) | | Wedge resection (staplen) - macerazione polmonare importante Lobectomy or pneumonectomy (rarely) - infezione polmonare con conseguente gangrena del parenchima polmonare, in caso di ferite sporche. Se c'è una lesione di arma da fuoco ci sarà un'entrata, un'uscita e un tramite, e sarà abbastanza semplice resecare il tramite, con strumenti che tagliano e cuciono o anche a mano, a meno che non ci sia un interessamento importante che necessiti di una resezione polmonare maggiore, tipo una lobectomia o una pneumectomia. In questo caso, al paziente è andata piuttosto bene, nel polmone sinistro a livello della lingula vedete un foro d'entrata e di uscita, abbastanza regolare e periferico rispetto al parenchima polmonare, quindi è bastato fare una resezione a questo livello, con una perdita di parenchima polmonare assolutamente ridotta. Se c'è stato un infarto polmonare, e quindi un infarcimento completo di un lobo, non c'è altra alterativa se non una lobectomia in urgenza. A volte i corpi estranei possono rimanere all'interno della parete toracica, in questi casi, ove possibile, si deve estrarre il corpo estraneo in quanto può dar luogo a infezioni successive oppure può migrare. Benchè non abbiate ancora studiato medicina legale, riconoscere il foro d'entrata da quello d'uscita è piuttosto facile, in quanto quello d'entrata presenta dei bordi più slabbrati e meno regolari, con un alone simil- ustione a causa del calore del proiettile in entrata. Poi ci possono essere delle presentazioni più gravi, ad esempio con interessamento dei muscoli della parete toracica. Sometimes missiles may be retained within the chest wall 25 Traumi chiusi Rib fractures Tra i traumi chiusi ci possono essere: 1. Emotorace The most common major thoracic injuries (40 % of all emo-pneumotorace chest trauma patients) 2 3. pneumotorace aperto/chiuso 4. fratture costali > con conseguente deformità della gabbia toracica, dolore localizzato, nella zona del trauma la mano si affonda, c'è una morbidezza della parete toracica. TRATTAMENTO: la maggior parte non viene trattata, se non con trattamento analgesico; il pz va tenuto sotto osservazione soprattutto nelle prime 72h poiché la presenza di fratture costali multiple può provocare qualche graffio sul polmone. Signs and Symptoms Deformity Localized pain Treatment Analgesia (PCA) Pulmonary toilet DI } Observe for possible PNX Flail chest I De re” Un fenomeno che può verificarsi in Î $ Segment of chest wall that does not have . . ; f Rev, soit ni et (ia ca presenza di fratture costali multiple, e z( ° n at @ uusflvaliete petbinatioezi quando Je fratture costali sono in __| v DX x_LE punti, è il volet costale o respiro esa == segment does not contribute to lung : incnira È ; expansion paradosso: quando il pz inspira il lembo \ — ù 4 ce viene attratto all interno del torace, [ ) ofpatients riducendo così il volume di espansione Mortality: 11-16% polmonare, quando espira il lembo ritorna in sede. Quando ci sono lesioni di questo tipo, nel 50% dei casi il parenchima sottostante presenta contusione. Il pz con volet costale è dispnoico, con dolore toracico, con movimento paradosso della gabbia colpita dal trauma, presenta un respiro superficiale per via del dolore, che a lungo andare si manifesta con ipossia e cianosi, e si può percepire un crepitio nella zona del trauma. TRATTAMENTO: controllo del dolore, somministrazione di ossigeno, osservazione stretta del paziente (poiché in caso d’insufficienza respiratoria il paziente dev'essere prontamente intubato), terapia fisica, riabilitazione respiratoria precoce per invitare a respirare bene. Se il pz comincia ad essere tachipnoico, ipossico ed ipercapnico, è un paziente che va intubato al fine di somministrare una pressione positiva. Se poi questo volet costale inizia ad avere delle conseguenze importanti sul respiro del paziente bisogna sottoporre il paziente ad intervento Flail chest Selective intubation and ventilation: * other significant injuries * respiratory rate > 30 bpm + pa02 < 60 mmHg * paCO2 > 45 mmHg Operative fixation chirurgico per ricomporre le fratture e mettere dei mezzi di fissità in titanio che vengono fissati sulla parte sana della parete toracica. 26 Fratture sternali Molto frequenti in epoca pre-airbag, ora molto meno, quasi tutte dovute appunto ad incidenti Up to 4% of major motor vehicle crash vietims stradali e sono tipicamente trasverse. Car accidents are the commonest causes (seat io, n È belts action ) Più comunemente si rompe il corpo o la zona tra . Lo ne Typically transverse and located in the upper manubrio e corpo sternale (dato che il manubrio è and midportions of the body molto robusto e quindi è difficile che si rompa, Usually low pain and symptoms mentre la parte inferiore è abbastanza elastica, e Care in case of mediastinal enlargement PIROIA so . (consider the risk of miocardium/great vessels quindi la zona che più frequentemente va incontro a » injury) rottura è il terzo superiore del corpo come nella lastra a dx.). Non ci sono grandi sintomi, ma il midollo osseo dello sterno è riccamente vascolarizzato e per questo si può facilmente formare un ematoma importante. TRATTAMENTO: anche in questo caso semplicemente controllare il dolore, far respirare in maniera adeguata, posizionamento di barrette in titanio anche se è quasi mai necessario a meno che non ci sia un'introflessione tale che vada a comprimere o i grossi vasi o il cuore. Erniazione del polmone Nel sottocute, soprattutto in seguito a fratture costali multiple in cui si crea una vera e propria breccia sulla parete del torace oppure in seguito ad uno “strappamento” molto violento da cintura di sicurezza. È visibile quando il paziente inspira o quando il paziente tossisce, come se ci fosse una bolla aerea sotto la cute. E un fenomeno solo esteticamente brutto, ma nel momento in cui le superfici sono regolarizzate non è grave. TRATTAMENTO: se a seguito del processo di cicatrizzazione muscolare non si va incontro ad una risoluzione, va trattato chirurgicamente. Enfisema sottocutaneo (quest'ultimo diagnosticabile attraverso il crepitio tipo neve fresca alla palpazione) Contusioni polmonari È la lesione più frequente conseguente a trauma toracico. C'è un infarcimento emorragico del polmone che va trattato per evitare che il sangue che ristagna dentro al polmone vada incontro ad infezione. Può causare anche fenomeni di shunt che danno insufficienza respiratoria progressiva. Se non trattate la prima complicanza è la polmonite, che se non regredisce può evolvere in un ARDS con insufficienza respiratoria ed eventualmente anche morte. TRATTAMENTO: ossigenoterapia, controllo del dolore, drenaggio dei liquidi onde evitare che un edema si sovrapponga all'iniziale ARDS, e se necessario sottoporre a ventilazione a pressioni positive mediante intubazione o procedura non invasiva. Contusione miocardica 27 Trachea SINDROME MEDIASTINICA Si definisce mediastino lo spazio mediano della cavità toracica compreso tra i due polmoni, più precisamente fra le due pleure mediastiniche. È utile la suddivisione di tale spazio in tre compartimenti (classificazione secondo Shields), ciascuno contenente organi e strutture anatomiche ben precise: antero-superiore, medio e / posteriore. Diaframma ® Mediastino antero-superiore: timo, tessuto connettivo di sostegno, linfonodi, vasi mammari interni " Mediastino medio: pericardio, cuore e grossi vasi (arco aortico e suoi rami, v. cava, v. anonime), nervi frenici, nervi vaghi (porzione superiore), trachea e ili polmonari, linfonodi, connettivo di sostegno ® Mediastino posteriore: esofago, dotto toracico, vena azygos ed emiazygos, aorta discendente, catene simpatiche, nervi vaghi (porzione inferiore), linfonodi, connettivo areolare Per sindromi mediastiniche si intendono complessi quadri cinici con sintomi e segni causati da compressione e/o infiltrazione delle strutture mediastiniche. Una di esse è la sindrome della vena cava superiore. È causata dall’ostruzione parziale o totale del lume della vena cava superiore (VCS) che determina un ostacolo al deflusso di sangue dal distretto cavale superiore al cuore destro. Dipendentemente dalla sede in cui avviene l’ostruzione venosa, specialmente in rapporto all’ostio della vena azygos, si determinano varie possibilità di compenso del deflusso venoso. Un fattore importante nel definire la gravità del quadro clinico è rappresentato dalla pervietà o meno del sistema azygos-emiazygos: 1. Ostruzione VCS al di sopra dello sbocco della azygos: l’azigos è pervia, il sangue passa quindi attraverso succlavia -> vv intercostale suprema -> azygos -> VCS > AD. 2. Ostruzione VCS al di sotto dello sbocco della azygos: non potendo entrare in VCS il sangue si porta alla azygos - > vv lombari - > VCI 3 AD 3. Ostruzione VCS a livello della azygos: il sangue non può entrare in VCS e nemmeno in azygos, per cui si porta alla vena anonima destra - > toracica laterale e mammaria interna - > vv intercostali - > vv epigastriche 3 VCI 3 AD. Le prime due situazioni permettono un buon compenso emodinamico, mentre la terza determina una stasi venosa marcata con edema a mantellina, in quanto i vasi mammari e della parete toracica non sono in "©" asd a grado di | garantire un ritorno venoso compensatorio. Esolago LL Mediastino anteriore E Mediastino medio MMediastino posteriore Vena toracica laterale canna Vena mammaria RETTA interna Jena cava superiore Vena cava superiore Vene Vena cava inferiore epigastriche Vena cava inferiore 30 CAUSE - 80% Tumori maligni = Carcinoma broncogeno (80%) = NHL(10%) = Metastasi, Plasmocitomi, Leiomiosarcomi (10%) - 20% Condizioni non maligne = Fibrosi mediastinica = Fistole AV, aneurismi, trombi (CVC) = Infezioni, pericardite = Teratomi, Timoma, Cisti dermoide = Gozzo mediastinico La sintomatologia può esordire in modo brusco oppure gradualmente a seconda della pervietà dei circoli collaterali. Possiamo avere: - Dispnea (63%) - Tosse - Cianosi - Dolore toracico - Raucedine, disfonia - Nausea - Cefaleae diplopia | segni caratteristici della sindrome includono: turgore delle vene giugulari che non si modifica con il ciclo respiratorio, congestione ed edema dei tessuti molli del capo, del collo e delle estremità superiori associato a cianosi (edema a mantellina). Un altro segno è la scomparsa delle depressioni cutanee alla base del collo (collare di Stokes). Da segnalare infine l'aumento della pressione venosa a carico degli arti superiori, che in posizione orizzontale può raggiungere valori 3-4 volte superiori al limite di normalità (10 mmHg). Complicanze: edema laringeo, edema cerebrale, ipotensione, embolia polmonare, ictus emorragico. Diagnosi differenziale: polmonite infettiva, TB, mediastinite, sifilide, BPCO, ARDS, tamponamento, aneurisma dell’aorta toracica. Per una corretta diagnosi della sindrome si utilizzano diversi esami: radiografia del torace, TC, RMN (se non posso usare la TC), venografia e flebografia. Se il sospetto è alto possiamo usare direttamente l’angioTC per diagnosticare la sede dell’ostruzione. È possibile completare la diagnosi con procedure invasive, quali: - AGOBIOPSIA PERCUTANEA: Prima scelta in quanto più sicura, TC o eco-guidata. Si usa soprattutto per le regioni periferiche. - ENDOSCOPIA: Broncoscopia (EBUS-TBNA) o Esofagoscopia (FNA), per masse peritracheali o peribronchiali. - MEDIASTINOSCOPIA: Per biopsia pretracheale, paratracheale, carenale e sottocarenale (linfonodi e masse). Si incide a livello giugulare, si disseziona al di sotto dello spazio pretracheale, fino alla carena, in anestesia generale. Complicanze (1-10%): emorragia, PNX, linforragia, mortalità dello 0.5%. - MEDIASTINOTOMIA ANTERIORE: Per masse retrosternali, si incide a livello parasternale dx o sx, facendo attenzione alle mammarie interne. Complicanze (1-10%): emorragia, PNX. - VATS: Torascopia uniportale o multiportale, in anestesia generale. 31 Sindrome da compressione tracheale La struttura semirigida della trachea, caratterizzata per i due terzi della sua circonferenza da anelli cartilaginei, determina la comparsa tardiva della sintomatologia da compressione. La trachea può subire uno schiacciamento in senso laterale, dando origine alla trachea a fodero di sciabola, oppure in senso antero-posteriore dando luogo alla configurazione della trachea piatta. La stenosi tracheale al di sotto di una soglia critica (meno della metà del diametro normale) determina l'insorgenza di stridore respiratorio (cornage) e di dispnea inspiratoria con evidente depressione del giugulo e della fossetta epigastrica (tirage). L’aggravarsi della stenosi può portare al ristagno di secrezioni, tosse, cianosi, sino all’asfissia. Le alterazioni tracheali sono visibili anche alla semplice radiografia del torace, ma la TC fornisce maggiori informazioni in merito all'estensione della riduzione del lume nonché sulla causa determinante. L’esame tracheoscopico permette di valutare in modo preciso il grado di stenosi e di quantificare lo spazio respiratorio residuo e, in caso di necessità, di essere di ausilio per il posizionamento di stent endotracheale per il ripristino della via aerea. Sindrome disfagica La compressione a carico dell'esofago da parte di una massa a sviluppo mediastinico posteriore può causare la sindrome disfagica. Tra le cause più frequenti vi sono le metastasi linfonodali mediastiniche paraesofagee da carcinoma polmonare. Clinicamente i pazienti presentano difficoltà a deglutire i cibi solidi o liquidi, associata talvolta a rigurgito, odinofagia, pirosi e inalazioni ab ingestis. La diagnosi si ottiene mediante esofagogramma, esofagoscopia e TC del torace. Sindromi neurologiche Sono causate dalla compressione o dall’infiltrazione neoplastica delle strutture nervose che decorrono nel mediastino. Tra queste ricordiamo: ® sindrome di Claude Bernard-Horner: conseguente a paralisi della catena del simpatico toracico prossimale; è caratterizzata da miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale; e sindrome da paralisi del nervo frenico: innalzamento dell’emidiaframma omolaterale e dispnea; e sindrome da paralisi del nervo vago: comparsa di tosse stizzosa e bradicardia; e sindrome da paralisi del nervo laringeo ricorrente: caratterizzata da disfonia. TERAPIA SINDROMI MEDIASTINICHE La rimozione della compressione o dell’infiltrazione può risolvere tali sindromi. Le scelte terapeutiche dipendo dalla causa e includono: e Terapia medica: corticosteroidea (malattie infiammatorie granulomatose, linfomi), fibrinolitica o anticoagulante in caso di trombosi della vena cava superiore, diuretici. ® Utilizzo di stent endovascolari, endotracheali o endoesofagei, ® Exeresi chirurgica: protesi open surgery, bypass (cava-cava, cava-atrio, anonima-atrio). ® Radioterapia o chemioterapia 32