Chirurgia Toracica - Elia Stefano - Patologia Sistematica 1 PS1 Tor Vergata, Dispense di Pneumologia

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Chirurgia toracica ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA DELL’ALBERO RESPIRATORIO ANATOMIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE 1- Trachea 2- Biforcazione tracheale 3- Bronco principale dx = 1,5-2 cm a) Bronco lobare superiore sx - bronco segmentario apicale (B1) - bronco segmentario posteriore (B2) - bronco segmentario anteriore (B3) b) bronco lobare medio - segmentale laterale (B4) - segmentale mediale (B5) c) Bronco lobare inferiore - broc segm sup (B6) - seg basale mediale (B7) - seg basale anteriore (B8) - seg basale laterale (B9) 4- Bronco principale sx a) lobare superiore sx - segmentale apico posteriore (B1 + 2) - segmentale anteriore (B3) - segmentale anteriore (B4) - lingulare superiore (B5) - lingulare inferiore (B6) b) lobare inferiore sx - segmentario superiore (B6) - seg bas ant (B8) - segmentale basale laterale (B9) - segmentale basale posteriore (B10) ♦Corpi estranei dell’albero tracheobronchiale ◼Def: L’inalazione di un corpo estraneo (C.E.) occupa uno dei primi posti nella patologia accidentale del bambino ◼ Epidemiologia: È la quarta causa di morte accidentale in bambini di età < 5 anni e la prima causa di morte accidentale in bambini di età < 1 anno • Nessuna prevalenza di razza • Il sesso maschile è più colpito (2:1) • Massima incidenza tra i 6 mesi e i 4 anni (tendenza ad esplorare l’ambiente portando alla bocca gli oggetti) rara dopo i 7 anni ◼Fisiopatologia: L’inalazione può essere favorita da • Età (immaturità riflessi orofaringei, masticazione non efficace) • Particolari condizioni patologiche • Fattori estrinseci (che distraggono il bambino…) È sufficiente un colpo di tosse, il pianto o il riso (inspirazione profonda brusca, involontaria) perché l’oggetto venga inalato. 1) Il materiale inalato può bloccarsi in LARINGE = ostruendo più o meno completamente le vie respiratorie con rischio di asfissia acuta. 2) Il materiale inalato può bloccarsi in TRACHEA = col grave rischio di incunearsi nella regione sottoglottica. 3) Il materiale inalato può bloccarsi in un BRONCO PRINCIPALE più facilmente destro • posizione più verticale • lume maggiore o BRONCO LOBARE o SEGMENTARIO in rapporto al suo calibro Un C.E. inalato che occupi più del 50% del lume bronchiale determina una ostruzione che può essere: • Completa (atelettasia a valle dell’ostruzione) • Incompleta (senza importanti modificazioni parenchimali; modesta sovradistensione alveolare) • a Valvola (enfisema a valle dell’ostruzione - pnx, pnm, enfisema sottocutaneo) L’incuneamento di un C.E. in un BRONCO determina fenomeni infiammatori con - edema - formazione di granulomi (> C.E. vegetali) che completano l’ostruzione - aumentando: i rischi d'infezione - mascherando: il C.E. all’endoscopia CARATTERISTICHE dei C.E. • Inerti: (non modificano la loro forma e non interagiscono chimicamente con la mucosa bronchiale) • Irritanti: (di natura organica spesso con proprietà igroscopiche e carattere talvolta allergizzante - bronchiti allergiche o chimiche o “vegetali” da olii, acidi organici) ◼Sintomi Tutti i C.E. al passaggio in laringe determinano la cosiddetta “sindrome da penetrazione” che varia a seconda: - della forma - del volume - della natura del C.E. - della sensibilità locale dell’individuo a- Tosse riflessa espulsiva b- Soffocante con cianosi e senso di morte improvvisa c- modesta, breve e seguita da una calma ingannatrice NB: non sempre determina un’ostruzione di tale entità da indurre una sintomatologia respiratoria—> sintomatologia sarà di tipo infettivo: • broncopneumopatie prolungate o recidivanti • vere e proprie raccolte ascessuali ad eziologia ignota ◼Diagnosi: 1) ESAME OBIETTIVO: estremamente variabile in relazione ai diversi quadri clinici • dispnea, stridore • segni di focolaio • asimmetria auscultatoria • ipertimpanismo • ottusità ● Mediastinoscopia ● Biopsia linfonodi superficiali ● Biopsia lesioni a distanza ● Toracentesi e citologia del versamento pleurico ● VATS: Videotoracoscopia ● Toracotomia X Stadiazione ● TC torace e quadranti sup. addome ● Ecografia addome (epatica) ● TC SNC ● Scintigrafia ossea ● PET → Giudizio Resecabilità → Valutazione funzionale cardiopolmonare → Giudizio Operabilità Esami di laboratorio: - Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc. - Markers circolanti di proliferazione cellulare - Markers tessutali di prognosi Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.) - Non specificità - Rilievo incostante Sono: 1. CEA: Antigene Carcinoembrionario 2. Ca 125: Cancer Antigen 3. CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19 4. LDH 5. TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale 6. a1 fetoproteina 7. NSE: Enolasi neurone specifica SCLC Esame citologico: - Citologia espettorato: 3 giorni consecutivi - Basso costo - Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%) - Citologia broncoaspirato-brushing - Citologia ago-aspirato TC-guidato - Citologia del versamento pleurico Diagnosi: Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti) Estensione locale Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica ◼Stadiazione clinica: T: Coinvolgimento carena Distanza dalla carena ( >/< 2 cm) Lesioni controlaterali N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA) - linfonodo adiacente alla via aerea - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale - punti di repere ◼Indicazione: Agoaspirato percutaneo Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatia - Prima diagnosi - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica Massa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi Mediastinoscopia: -> Anestesia generale -> Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito al di sopra del giugulo -> Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm. -> Gold standard per biopsia Mininvasiva: - TBNA - EBUS-FNA - EUS-FNA ◼Indicazioni: VATS - Versamenti pleurici idiopatici o maligni - Valutazione di adenopatie mediastiniche - Nodulo polmonare indeterminato - non calcifico, diametro < 3 cm - eziologia indeterminata dopo agoaspirato work-up - localizzato nel 3° esterno del polmone - esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale - Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse - Segmentectomia - Lobectomia - Pneumonectomia ◼Indicazioni: Toracotomia Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica Stadiazione TNM T - tumore primitivo TX = tumore primitivo non può essere definito T0 = assenza di evidenza del tumore primitivo Tis = carcinoma in situ T1 = tumore 3 cm T1a = adenocarcinoma mininvasivo T1b = > 1 cm ma < 2 cm T1a = Tumore non superiore a 1 cm nella dimensione maggiore T1b = Tumore superiore a 1 cm ma non superiore a 2 cm nella dimensione maggiore T1c = tumore >2 cm ma non superiore a 3 cm nella dimensione maggiore T2: tumore > 3 cm ma < 5 cm o tumore con: - interessamento del bronco principale indipendentemente dalla distruzione della carena ma senza coinvolgimento della carena - invasione della pleura viscerale - associazione ad atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare T2a = >3 cm ma < 4 cm nel diametro maggiore T2b = > 4 cm ma < 5 cm nel diametro maggiore T3 = > 5 cm ma < 7 cm nel diametro maggiore o associato a nodulo neoplastico separati nello stesso lobo del tumore primitivo o che invade direttamente: - parete toracica - nervo frenico - pericardio parietale T4 = Tumore > 7 cm o associato a nodulo N = linfonodi loco regionali NX = i linfonodi regionali non possono ancora essere valutati N0 = assenza di metastasi nei linfonodi regionali N1 = linfonodi mediastinici o sottocarenali ipsilaterali N2 = linfonodi mediastinici e sottocarenali ipsilaterali N3 = linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, scaleni ipsi o contro-laterali o sottoclaveari M = metastasi a distanza M0 = assenza di metastasi a distanza M1a = noduli ai lobi controlaterali, tumore con noduli pleurici o versamento neoplastico pleurico o pericardico M1b = singola metastasi extratoracica M1c = metastasi extratoraciche in uno o più organi 🟦 METASTASI POLMONARE Sono le neoplasie più frequenti: sono in ⅓ dei pazienti con tumori solidi. Il 50% dei tumori extra-toracici metastatizza ai polmoni. Avvengono per via linfatica, ematica, per contiguità, endobronchiale. Il 30% dei pazienti che muore di cancro ha una metastasi polmonare. Nei sarcomi la metastasi polmonare è la prima manifestazione. Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari: - Mammella per contiguità e linfonodi - Rene - Polmone stesso - Tiroide - Melanoma - Testicolo - Coriocarcinoma - Osteosarcoma - Colon 1- Bullectomia / Resezione di grosse bolle occupanti spazio. Questa metodica è particolarmente indicata quando vi è una considerevole componente restrittiva nel deficit respiratorio correlato alla BPCO, dovuta all’effetto di occupazione dello spazio toracico da parte delle bolle nell’enfisema bolloso. 2- Valvole endo-bronchiali unidirezionali: possibilità di isolare funzionalmente le aree malate. - Vantaggio indubbio quello di evitare l’intervento chirurgico e l’apertura del cavo pleurico. - Impediscono durante l’inspirazione all’aria di entrare evitando la sovradistensione della bolla, favorendo durante l’epirazione la fuoriuscita d’aria. - posizionate con endoscopio o con la scintigrafia (gas da inalare valuta la ventilazione e il tracciante e.v. valuta la perfusione) 🟠 Pneumotorace. ◼Def: Presenza di aria nella cavità pleurica. ◼ Eziologia: distinto in a- Spontaneo: causa più comune: rottura di una bolla enfisematosa subpleurica (M che fuma) - Primitivo: rottura bolla enfisematosa - Secondario: tumore polmonare, associato in soggetti alti b- Acquisito: - Iatrogeno (cateterismo venoso) - Traumatico ◼Classificazione: 1- Aperto: soluzione di continuo della parete toracica. - Durante INSP l’aria entra e collassa il polmone e sposta il mediastino verso emitorace sano. - Durante ESP mediastino si sposta verso emitorace lesionato, il polmone dal lato leso è collassato = insuff resp e cardiocircolatoria, spostamento mediastino ostacola il RV. 2- Chiuso: a- Completo: piccole lacerazione, aria entra nel cavo p. fino a collasso ma la retrazione elastica consente la chiusura funzionale della lesione, stabilizzando la condizione. b- Parziale: lacerazione tanto piccola da escludere la lesione prima del collasso totale e l’aria che entra è poca. 3- Iperteso: Ingresso d’aria avviene con meccanismo a valvola, entra in INSP ma non esce con ESP. L’aumento progressivo di pressione sposta il mediastino verso emitorace sano, interferisce con RV e riempimento del cuore e GC e ipotensione. ◼Sintomi: dipendono dal grado di collasso - dolore toracico - dispnea - tachipnea - ipossiemia - cianosi - ipotensione fino a shock ◼Diagnosi: - Segni: iperfonesi, assenza o ridotto mumuro e FVT - Rx: zona iperdiafana e iperteso emitorace corrispondente ◼Trattamento. x P. iperteso è urgente - pungendo con una cannula per mettere in comunicazione ambiente interno e esterno - trattamento della lesione - Drenaggio pleurico aspirativo VERSAMENTO Essudato: presenza di cellule e concentrazione di proteine Trasudato: assenza di cellule e proteine Diversa natura: - essudato - trasudato - emotorace - chilotorace Localizzazione: - monolaterale - bilaterale Versamento pleurico trasudatizio (idrotorace da presenza di siero): - insufficienza cardiaca congestizia (versamento generalmente bilaterale) -> giallo - embolia polmonare (versamento monolaterale, possibile anche essudatizio) - cirrosi epatica (versamento più frequente a destra) - sindrome nefrosica (pazienti con grave ritenzione di liquidi secondaria a insufficienza renale) Trattamento: - drenaggio 🛑 BRONCHIECTASIE e gli ascessi polmonari. ◼Def: dilatazioni irreversibili di tratti delle vie aeree (bronchi), dovute a lesioni delle pareti bronchiali. ◼Eziologia: Infezioni dell’apparato respiratorio ● Infezioni batteriche, come quelle causate da batteri del genere Staphylococcus o Pseudomonas ● Infezioni micobatteriche, come la tubercolosi ● Infezioni virali causate dal virus influenzale, il virus respiratorio sinciziale o gli adenovirus Ostruzione bronchiale ● Corpo estraneo inalato ● Linfonodi ingrossati ● Tumore al polmone ● Chirurgia polmonare ● Tappi mucosi (ad esempio, dovuti ad aspergillosi broncopolmonare allergica) ● Traumi da inalazione ● Trauma da fumi nocivi, gas o particelle ● L’inalazione di acido gastrico e particelle alimentari (per esempio, in conseguenza di una grave malattia da reflusso gastroesofageo o un disturbo della deglutizione) Malattie ereditarie ● Fibrosi cistica ● Discinesia ciliare primaria, anche sindrome di Kartagener ● Carenza di alfa-1 antitripsina ● Sindrome di Marfan Alterazioni immunologiche ● Sindromi da deficit di immunoglobulina ● Disfunzione leucocitaria ● Deficit del complemento ● Certe malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren e la colite ulcerosa Altre condizioni ● Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ● Panbronchiolite diffusa (caratterizzata da un’infiammazione dei bronchioli che interessa la totalità dei polmoni e da sinusite cronica) ◼Fattori di rischio: - Fibrosi cistica - Altre malattie ereditarie, come la discinesia ciliare primaria, in cui la capacità di liberare le vie aeree è compromessa - Patologie da immunodeficienza - Certe malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, la colite ulcerosa o la sindrome di Sjögren - Fattori meccanici, come ostruzione delle vie aeree causata da inalazione di un corpo estraneo, ingrossamento cronico dei linfonodi, alterazioni polmonari post-chirurgiche o tumore polmonare - Inalazione di sostanze tossiche che producono una lesione delle vie aeree, come fumi nocivi, gas, fumo (anche da tabacco) e polveri nocive (ad esempio, silice e polverino di carbone) ◼Clinica - tosse cronica produttiva di espettorato - emottisi - febbre ricorrente - dolore toracico - respiro sibilante o respiro affannoso - all’insufficienza respiratoria cronica manifestano altresì affaticamento, letargia e aggravamento della dispnea ◼Patogenesi - possono interessare: - molte aree dei polmoni (bronchiectasia diffusa) - colpire solo una o due aree (bronchiectasia focale) 1) lesione alle vie aeree sia diretta o indiretta 2) le aree della parete bronchiale subiscono un danno ed entrano in uno stato di infiammazione cronica. 3) La parete bronchiale infiammata diventa meno elastica, dando luogo a una dilatazione delle vie aeree interessate e sviluppando piccole cavità, o sacche, simili a palloncini. DISORDINI della motilità: 1) Primari: idiopatiche, non associate a patologie - Acalasia - Spasmo esofago diffuso - SEI (sfintere esofageo inferiore) ipertensivo - Anomalie aspecifiche -> presbiesofago 2) Secondarie: associate a patologie generalizzate o sistemiche es. neoplasie, disordini neuro-muscolari, malattie metaboliche) - Sclero dermia - Sclerosi multipla - Pseudoacalasia (eziologia definita, mima l’acalasia, causata da carcinoma) - Neuropatia diabetica - S. di Sjogren - M. di Chagas - Esofagite da reflusso - M- di Parkinson - Alcolismo - Tireotossicosi - Amiloidosi - M. di Chron - M. congenite Disordini della giunzione faringoesofagea e dell’esofago prossimale: 1) Neurogenici: - Accidenti cerebro-vascolari - Sclerosi laterale amiotrofica - Poliomielite bulbare - Corea di Huntington - Sclerosi multipla - M. di Parkinson - Lesioni del N. ricorrente 2) Miogenici - Miastenia gravis - Distrofia muscolare - Dermatomiosite - Polimiosite - Tireotossicosi 3) Psichiatrici Globo isterico 4) Strutturali: - Diverticoli cricofaringeo - Disfunzione cricofaringea - Sindrome post-irradiazione - Ustioni Indagini diagnostiche nella patologia esofagea. Disturbi dell’esofago, strumenti diagnostici: 1) Manometria esofageo: in corso di esame endoscopico, mediante manometri posti a vari livelli con esofagoscopio vanno a rilevare le onde pressorie nelle varie fasi della deglutizione. 2) RX esofago gramma: mediante mdc riesco a valutare la distribuzione del mdc che definisce la motilità dell’esofago (es. esofago a cavaturacciolo, esofago a schiaccianoci con dilatazioen dell’esofago toracico, diverticolo cricofaringeo/di Zencker a livello cervicale, diverticolo medio-toracico). Corpi estranei dell’esofago. Perforazioni e rotture dell’esofago. ♦Ustioni e stenosi da caustici. ◼Def: I caustici sono sostanze liquide o solide che provocano provocare lesioni di diversa entità in base alla quantità di caustico ingerito, alla sua concentrazione e a quanto tempo la sostanza staziona e resta in contatto con i tessuti. ◼Tipologie: 1- di natura basica provocano: - lesioni multiple con necrosi colliquativa - lesioni ulcerose in seguito alla denaturazione delle proteine - colliquazione dei tessuti con effetto devastante - sono più viscose ed hanno un transito più lento 2- di natura acida provocano: - lesioni multiple con necrosi coagulativa e formazione di escare - poiché la necrosi è più superficiale, che dopo circa 10-15 giorni cadono - riparate da tessuto connettivo ricco di fibroblasti, con cicatrizzazione fino alla sclerosi - da retrazione cicatriziale e stenosi con restringimento progressivo del lume esofageo che impedisce la comunicazione tra esofago e stomaco - sono meno viscose ed hanno un transito più veloce I punti critici dove la sostanza caustica: 1) staziona più a lungo sono i punti di restringimento dell’esofago, soprattutto il restringimento : - cricoideo - diaframmatico = si hanno lesioni maggiori cioè ustioni di III grado 2) Nei punti in cui la sostanza transita più velocemente si hanno lesioni minori cioè: - ustione di I grado con eritema ed edema - ustione di II grado con flittene (vescicole) ◼Eziologia: ingerite per errore, soprattutto dai bambini, oppure a scopo suicida, in genere da soggetti adulti. ◼Patogenesi: Le lesioni da caustici prevedono 3 fasi: 1) fase iniziale o acuta: dopo l’ingestione della sostanza caustica il paziente presenta un dolore urente retrosternale ed epigastrico, scialorrea, disfagia, vomito ematico e stato di shock se l’ingestione del caustico è massiva, fino alla morte per l’insorgenza di complicanze cioè edema della glottide con asfissia, emorragia grave, mediastinite o peritonite. - Si deve subito ispezionare bocca, lingua e faringe, osservando la presenza di eritema, edema, ulcere. - L’endoscopia è utile per valutare la sede e l’entità della lesione ma bisogna stare attenti in caso di emorragia o necrosi massiva dell’esofago con pericolo di perforazione dell’esofago. Se la perforazione avviene in mediastino si può avere la mediastinite con enfisema mediastinico cioè crepitii al collo con morte del paziente nel 99% dei casi per shock settico e complicanze pleuro-polmonari, ecco perché i pazienti sono tenuti in rianimazione. Se la perforazione avviene in peritoneo si possono avere segni di peritonite acuta con reazione di difesa addominale lignea e segni di pneumoperitoneo con scomparsa dell’aia di ottusità epatica. Il paziente viene nutrito per via parenterale totale e si lascia un sondino naso-gastrico per aspirare tutto il contenuto gastrico. Se la lesione è molto grave è necessario la resezione gastrica ed esofagea, eseguendo una faringostomia e una digiunostomia: si sfila l’esofago dal collo verso l’addome e se il paziente sopravvive, si può sostituire l’esofago con il colon. 2) fase subacuta: il paziente supera la fase di shock iniziale e passa in uno stato con segni di esofagite, cioè disfagia grave e rigurgito per alcuni giorni. - Mediante l’endoscopia si valuta l’entità delle lesioni, la presenza di escare che si staccano dopo circa 2 settimane, spesso con lieve perdita di sangue, la deglutizione ritorna normale ma tutto ciò trae in inganno perchè nel giro di qualche mese o addirittura anni si va incontro alla fase cronica. 3) fase cronica: si ha la riparazione delle aree ulcerate con formazione di cicatrici che vanno incontro a retrazione fino alla stenosi con disfagia ingravescente (solidi, liquidi, saliva), rigurgiti da stenosi esofagee con emissione del cibo subito dopo la deglutizione, scialorrea, calo ponderale da iponutrizione cronica. ◼Diagnosi: - L’Rx con mezzo di contrasto evidenzia la presenza di stenosi esofagee con dilatazioni a monte. - L’endoscopia conferma la presenza delle stenosi e si possono eseguire dei prelievi bioptici per escludere la cancerizzazione delle lesioni (lesioni precancerose). ◼Trattamento: - Per rimuovere le stenosi si può agire per via endoscopica facendo scendere lentamente lungo un filo guida le olive di Eder-Puestow o la sonda dilatatrice di Celestin o di Savary. - In caso di esofago con lume ridotto ad un filo si può sostituirlo -> esofagoplastica con il colon destro o sinistro, oppure lo stomaco o il digiuno, anastomizzato e portato fino al collo, passando nel letto esofageo o in un tunnel retrosternale. - Nei soggetti giovani si preferisce asportare l’esofago per evitare che col passare del tempo si abbia un’evoluzione carcinomatosa. ◼Sintomi ● Forte dolore retrosternale ● Disfagia ● Scialorrea ● Vomito ● Ipotensione ● Tachicardia ● Sudorazione ◼Diagnosi • Anamnesi mirata: nei bambini raccolta di dati anamnestici da terzi; pensare a possibili maltrattamenti (tipo della sostanza acida/alcalina, nome commerciale, concentrazione, momento dell’ingestione). • Palpazione: collo, addome (perforazione). • Esame ORL completo: Laringoscopia con ottica rigida o flessibile per via transnasale • Esami radiologici: torace, addome, esofago con mezzo di contrasto in soluzione acquosa (sospetto di fistola), dopo 3 settimane con pasto baritato (sospetto di stenosi). ◼Sintomi: - disfagia; principale, più avvilente di tutte le patologie dell’esofago. Disfagia detta paradossia in quanto il pz diviene disfagico prima per i liquidi e poi per i solidi, in quanto ci vuole una quantità maggiore per aumentare la pressione affinchè venga rilasciato lo sfintere, rispetto a bolo solido. (disfagia in disturbo motorio può rimanere simili per tanti anni, mentre disfagia da carcinoma dell’esofago in quanto la disfagia è PROGRESSIVA peggiorando con lo sviluppo della stenosi da infiltrazione neoplastica, nel corso di mesi e non di anni). - dolore durante alimentazione - rigurgito - malnutrizione - perdita di peso ◼ Diagnosi: non basta fare la TC ma la diagnosi si basa su (in ordine di invasività): - quadro clinico - riscontro morfologico (radiografia o endoscopico) - manometria conferma della diagnosi - assenza di peristalsi - rilasciamento deglutitivo SEI - aumento tono basale dello SEI - aumento pressione basale intraesofageo - presenza di contrazione sincrone, di ampiezze aumentata nel corpo esofageo Aspetti radiologici: - esofago a cavaturacciolo - esofago dilatato (progressivamente) —> diametro come classificazione della gravità - esofago tortuoso - esofago sigmoideo (a calzetta) / DOLICOMEGAESOFAGO Classificazione radiologica: diametro del LUME (virtuale) - I stadio: diam < 3 cm - II stadio: diam 3-6 cm - III stadio: diam > 6 cm (dolicomegaesofago acalasico: dilatazione del diametro del lume, non è solo dilatato ma anche allungato appoggia sul diaframma di dx poi ruota a sx, con finale restringimento ‘a coda di topo’ sfintere ipertonico, il mdc si svuota con difficoltà). ◼ Complicanze: 1- Polmonite ad ingestis: evento abbastanza grave, aspetto caratteristico è che queste polmoniti nell’acalasia si sviluppano nei lobi superiori e spesso a dx. Questo a una ragione anatomica, bronco principale dx è più rettilineo e più corto (2 cm), raggiunto più facilmente, rispetto al sx (5 cm) più obliquo. 2- Sindrome depressiva 3- Cancerizzazione (0,3-20%): evento raro, ora come ora, la diagnosi viene fatta precocemente. Dato dal ristagno di cancerogeni per più tempo. ◼Terapia: Chirurgica: - esofagomiotomia extramucosa con emi-fundoplicatio anteriore : incidere longitudinalmente gli strati longitudinale e circolare, denudando la mucosa a livello della giunzione esofago-gastrica dove c’è un'aumentata pressione, abbassando la pressione sullo sfintere facilita il transito del bolo. (migliorati 89%; recidive: 2,9%) Intervento di Heller-Dor: esofagotomia e fundoplicatio anteriore, manovre che impediscono il reflusso gastro-esofageo. Fundoplicazione crea una valvola che schiaccia la parete anteriore della miotomia che crea un meccanismo a valvola che riduce il reflusso. - dilatazione pneumatica: effetto temporaneo, con il tempo si ripristina, con conseguente fibrosi nella zona continuamente dilatata; (migliorati: 70% recidive: 16%) - iniezione intrasfinterica perendoscopica di tossina botulinica: effetto temporaneo, ripetuto nel tempo. (migliorati: 90%; recidive: 100%) ♻ Tumori benigni dell’esofago. 1) molti tipi di tumori benigni dell'esofago; molti vengono trovati per caso, rimangono asintomatici e giustificano la sola osservazione. 2) Alcuni possono causare disturbi della deglutizione e raramente ulcerazioni o sanguinamenti. La valutazione è tipicamente quella della disfagia, iniziando con un'esofagina di bario o un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (con o senza ecografia endoscopica). Una volta che una lesione è visibile, i campioni di tessuto possono essere ottenuti con l'endoscopia del tratto superiore. Una TC può essere utile in alcuni casi. il trattamento è raccomandato quando i pazienti diventano sintomatici. Le neoplasie benigne dell’esofago sono rare. La gastroscopia le evidenzia. Sono nel lume esofageo (endoluminali), a larga base (sessili) o con peduncolo (peduncolate), ovvero sono intraparietali. Aumentano di volume lentamente. ● Leiomiomi: sono il 70-80% dei tumori benigni esofagei. - Originano da fibre muscolari lisce della muscolaris mucosae o da muscolaris propria e sono dell’esofago distale o medio, dove la componente muscolare è più rappresentata. - Dimensioni = 1-10 cm. Raramente sono multipli. Forma ovalare, fusiforme o policiclica. - La mucosa che li ricopre è indenne. Rara è la degenerazione maligna ● Polipi esofagei: sono il 20% dei tumori benigni esofagei. Si sviluppano dalla sottomucosa. Hanno un peduncolo lungo e sottile. E’ indispensabile asportarli in corso di gastroscopia ed effettuare la diagnosi istologica; sono fibromi, mixomi, lipomi, fibromixomi, fibrolipomi, angio-fibrolipomi. ● Papillomi esofagei: sono rari: 2-3% dei tumori benigni. Si trovano nell’esofago distale. Sono intraluminali e spesso associati ad esofagite cronica. Si sviluppano da mucosa e sottomucosa. Possono degenerare. ● Polipi acantosici. I polipi acantosici esofagei sono frequentissimi. Sono lesioni benigne dell’ esofago , che non hanno alcun rapporto con il Barrett o con altre condizioni precancerose. Si tratta di piccole rilevatezze biancastre, a forma di noduli o placche, che si riscontrano sulla superficie mucosa e sono costituiti da un accumulo di granuli di glicogeno. Si parla infatti di acantosi glicogenica dell’esofago, una condizione che non ha evoluzione maligna. Il leiomioma, il più diffuso, può essere multiplo e può diventare più largo. A seconda delle sue dimensioni e della posizione, il tumore può essere asportato o enucleato. La dissezione endoscopica sottomucosa e la chirurgia toracoscopica video-assistita hanno sempre più sostituito la toracotomia a cielo aperto in molti casi, riducendo così la morbilità operatoria. Con il trattamento, questo tumore di solito ha una prognosi eccellente. I papillomi esofagei e i tumori a cellule granulari, sebbene rari, possono diventare maligni, e si raccomanda la loro completa rimozione endoscopica. TRATTAMENTO - Se queste lesioni polipose sono piccole asportate completamente con polipectomia a freddo o con ansa diatermica ed elettrobisturi / LASER —> in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia (gastroscopia) cioè con la metodica chiamata polipectomia endoscopica. - Enucleati in toracoscopia senza eseguire una resezione chirurgica; - Se le lesioni sono di grosse dimensioni è necessario l’approccio chirurgico = resezione chirurgica; 🟢 CARCINOMA dell’esofago ◼Epidemiologia: - solitamente maligne - incidenza varia da paese a paese - maggiormente presente: russia, cina, sud africa - Italia: 0,8-4,9/100.000 ab bassa incidenza - Regione più colpita friuli-venezia giulia ◼Fattori di rischio: - sostanze con nitrosamina - sostanze con Fe e Mg - deficit Vit A - Alcool e tabacco = effetto sinergico, l’alcol aumenta la tossicità fungendo da promoter - pregresse stenosi infiammatorie - Esofago di Barrett = metaplasia ◼Classificazione microscopica, istotipi più frequenti: - Carcinoma squamoso - Adenocarcinoma ◼ Vie di diffusione: - Per via linfatica: latero-cervicale, mediastinici, piccola curva gastrica; - Per via ematica: fegato per via portale, ma anche polmone - Per contiguità: decorre in rapporto con part membrana della trachea, faringe ecc ◼Sintomatologia: - Disfagia: pià frequente: prima episodica poi continua, prima i SOLIDI e poi i LIQUIDI - Scialorrea - Rigurgito - Broncopolmoniti ab ingestis - Dolore: epigastrico, retrosternale, da reflussoesofageo per rigidità cardiale e infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali. - Emorragia: grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (causa di anemia); - Fetor ex ore: ristagno di alimenti con colliquazione del tumore, specie se vegetante; - Calo ponderale - Raucedine e/o disfonia: per infiltrazione del nervo ricorrente ◼Diagnosi: - Clinica - Rx esofagogramma (con bario): valuto la sede, estensione e il grado di stenosi; - Esofagoscopia: per eseguire biopsie multiple per diagnosi precoce, nello screening e in caso di sospetto (cromoendoscopia). - Esame citologico: scarsa utilità, mediante brushing, nelle aree geografiche ad alto rischio, per screening. 🔸 Miastenia grave. ■ Gruppo di disordini neuromuscolari caratterizzati da: - abnorme e progressiva debolezza e faticabilità dei muscoli volontari - riduzione della risposta alla stimolazione durante elettromiografia - miglioramento della trasmissione e dei sintomi dopo somministrazione di anti-colinesterasi - associazione con patologie come iperplasia o neoplasie - presenza di anticorpi circolanti: anti-ACh-R e danno mediato dal complemento contro ACh-R. (Trattato con corticosteroidi e plasmaferesi) ■ Epidemiologia: - 0,5-5 / 100.000 abitanti / anno - F > M nelle prime 4 decadi, poi uguale ■ Sintomi: - peggioramento progressivo durante la giornata = CAPRICCIOSO e FLUTTUANTE - Oculare: diplopia e ptosi palpebrale ■ Classificazione clinica: - Classe 1: solo oculare - Classe 2: LIEVE, generalizzata a- muscoli arti e orofaringei b- muscoli orofaringei + respiratori e arti - Classe 3: MODERATO (+ a e b come prima) - Classe 4: SEVERO (a e b come sopra - Classe 5: richiede INTUBAZIONE e alimentazione ENTERALE o PARENTERALE (coinvolgimento grave anche dei nervi cranici) ■ Diagnosi: - anamnesi - Esame obiettivo: posizione seduta con arti sollevati per un minuto - Test di TENSILON / con somministrazione di anticolinergici: se migliora è positivo al test, se risulta negativo però non possiamo escludere la patologia. - Elettromiografia: stimolazione ripetitiva del nervo = deficit trasmissione neuromuscolare - TC: per escludere e verificare la presenza di patologie neoplastiche = TIMOMI ■ Trattamento - Integrato: a- somministrazione di anticolinergici: es. Bromuro di Piridostigmina b- Immunosopressori: cortisone, ciclosporina, azatioprina - Palliativi: per ridurre la concentrazione di Anti-corpi circolanti a- Plasmaferesi b- Gamma globuline - In presenza di TIMOMA faccio la TIMECTOMIA: l’approccio chirurgico può essere fatto in vario modo, per via.. a- Sternotomia: totale o parziale b- TRans-cervicale associato a sternotomia / VATS unilaterale, bilaterale c- Subxifoidea: + VATS unilaterale o bilaterale d- VATS: dx / sx / bilaterale e- Chirurgia robotica ■ Complicanze: - polmonite ab ingestis - soffocamento - Crisi MIASTENICA: disturbi della deglutizione o respiratori con insufficienza resp - Crisi COLINERGICA: sovradosaggio di anti-colinergici = morte per insuff resp - pallore - sudorazione - salivazione - ipersecrezione bronchiale - diarrea 🟣 Tumori del timo. ■ Def: neoformazioni piuttosto frequenti, circa 20% tumori del mediastino - SEDE: mediastino antero-superiorre - Comprendono: a- Iperplasia timica: vera o follicolare b- Cisti timiche: sintomi compressivi TUMORI a- Timomi e carcinomi timici. derivano dalle cellule epiteliali. la diff è l’aggressività b- Cardinoide timico: deriva dalle cellule APUD, rara, sintomi locali da compressione o rara sindrome paraneoplastica c- Linfoma timico primitivo: deriva da linfociti T e B che migrano nel timo d- Tumori a piccole cellule: microcitoma timico ad alta malignità e- Tumori mesenchimali: derivano dallo stroma connettivale es. Timolipoma TIMOMA - sede: mediastino antero-superiore - Origina: dalle cell epiteliali - Rappresenta il 90% dei tumori timici - M > F, età 40-60 anni ■ Classificato in: - Benigno: capsulato, non infiltrante, da recidive - Maligno: non capsulato, altamente infiltrante (pleura, pericardio, polmoni) ■ Sintomi: a volte assenti, ma se presenti - dolore toracico - tosse - dispnea - Miastenia gravis: causato da rilascio dai timociti di anticorpi contro recettore Ach ■ Diagnosi: - 30% reperto occasionale con RX, TC o RMN ■ Stadiazione: - Stadio 1: totalmente incapsulato, senza segno infiltrazione - Stadio 2a: invasione microscopia del grasso mediatinico e pleura mediastinica - Stadio 2b: invasione microscopica della pleura - Stadio 3: invasione microscopica di organi adiacenti - Stadio 4a: disseminazione alla pleura e pericardio - Stadio 4b: metastasi a distanza ■ Trattamento: asportazione chirurgica (sternotomia o toracotomia) associato a Chemioterapia neoadiuvante per le forma invasive. TUMORI A CELLULE MESENCHIMALI - Originano: dalle cellule dello stroma connettivale - sono rari e per il 50% benigni ■ Classificazione in base alla sede anatomia d’origina 1) DISEMBRIONI OMOPLASTICI sono benigni: - cisti broncogene - cisti pleuro-pericardiche - cisti enterogene - linfangioma cistico 2) DISEMBRIONI ETEROPLASTICI: - Benigni: - cisti epidermoidi - cisti dermoidi - teratomi - Maligni - teratocarcinoma - carcinoma del sacco vitellino ■ Trattamento: chirurgico con guarigione ♦ Sindrome della vena cava superiore. 1) Sindrome della vena cava superiore: Ostacolo al deflusso di sangue dal distretto cavale al cuore dx per ostruzione totale o parziale della vena. ■ Clinicamente differenziato a seconda della sede dell’ostruzione: - SOPRA AZYGOS: sistema di compenso con azygos-emiazygos - SOTTO AZYGOS: intercostali e epigastriche -> Vena cava INF - Allo sbocco delle AZYGOS: collaterali superficiali cutanee -> collo, torace, addome -> vena cava INF ■ Sintomi: - edema a mantellina - gonfiore - turgore della giugulare - edema di laringe - aumenta in posizione sdraiata o seduta ■ Diagnosi: - clinica - RX torca - TC con mdc valuto l’entità - Flebografia o cavografia: mdc nel braccio - Asportazione di pleura viscerale e lavaggio: fase 2 e 3 TRAUMI DEL TORACE Chiusi Commozione toracica Brusca e brevissima compressione e decompressione toracica Stato di shock per l’instaurarsi di riflessi vagale - midriasi - polso debole - pallore - respiro superficiale Per periodi più lunghi = COMPRESSIONE - reflusso di sangue verso le giugulari - ecchimosi al volto - cianosi - emorragia congiuntivale Contusione polmonare Rottura dei capillari polmonari, formazione di ematoma intrapolmonare, rottura degli alveoli. NB = Morte entro 24 h se bilaterale Sintomi: - dolore toracico - emoftoe - dispnea Diagnosi: - RX: opacità - TC del torace: conferma e estensione Terapia: - supporto: ossigenoterapia, ventilazione meccanica - drenaggio pleurico Aperti ERNIE DIAFRAMMATICHE è una protrusione del contenuto addominale nel torace attraverso un difetto del diaframma si distinguono in: - congenite - acquisite. Classificata in: 1- da scivolamento 2- da rotazione Clinica: - sintomi da compressione a seconda delle dimensioni - Diagnosi: - RX con bario - Esofagoscopia: evidenziare complicanze da malattie da relusso Complicanze: - Se piccolo non hanno complicanze - Se grande. - disfagia - emorragia da ulcera gastrica - volvo: rotazione dello stomaco lungo l’asse longitudinale, può causare infarto del viscere Trattamento: - da scivolamento: riduzione dell’ernia, fundoplicatio anti-reflusso - da rotazione: per via laparoscopica — riduzione + riparazione dello iato + fundoplicatio secondo NISSEN - se mista: toracotomia d’urgenza MALFORMAZIONI DELLA PARETE TORACICA - Petto escavato - Petto carenato: contraddistinta da un infossamento al centro del torace dovuto ad un’angolatura dello sterno verso l’interno, in direzione della colonna vertebrale. - Sindrome di Poland - Schisi dello sterno - Coste soprannumerarie 💚 FIBROBRONCOSCOPIA La fibrobroncoscopia è un esame che consente di osservare direttamente l’interno delle vie che portano l’aria ai polmoni (ossia: laringe, trachea e bronchi). - Eseguito al mattino con paziente a digiuno da almeno 12 ore (ultima assunzione di cibo la cena del giorno precedente). Anche l’assunzione di liquidi deve essere sospesa almeno 2 ore prima dell’esecuzione della FBS. - controllo se ha le protesi dentarie mobili - faccio analisi del sangue, anamnesi di patologie (sospensione anticoagulante) - Utile per: • Diagnostico: - isolamento di germi patogeni (microbi dannosi) responsabili della malattia in atto - identificazione delle cellule presenti nelle secrezioni bronchiali che possono orientare verso la causa della malattia - indicazione ad eventuali cure chirurgiche • Terapeutico: - rimozione di eventuali secrezioni dense e viscose che ostruiscono le vie aeree rendendo difficoltosa la respirazione Sono complicanze rare, ma potenzialmente severe: • pneumotorace (accumulo di aria nel cavo pleurico) • reazioni allergiche indotte dall’anestetico, • possibilità di favorire infezioni (come la broncopolmonite), • sanguinamenti dopo biopsie, • aritmie cardiache o crisi ischemiche, • peggioramento di una preesistente insufficienza respiratoria. 💚 VIDEOTORACOSCOPIA è un tipo di intervento chirurgico e tecnica diagnostica mini-invasiva avanzata