CHIRURGIA TORACICA GENERALE, Sbobinature di Chirurgia Generale

Scarica CHIRURGIA TORACICA GENERALE e più Sbobinature in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! CHIRURGIA TORACICA 1 LEZ. TUMORE POLMONARE -CANCRO DEL POLMONE EPIDEMIOLOGIA • Prima causa di morte nei paesi industrializzati • 35-40000/100000 abitanti/anno • 2,5/1 maschi/femmine • Età media alla diagnosi: 60 anni EPIDEMIOLOGIA: Incidenza • Nel 2020 in Italia sono stati stimati circa 41.000 nuovi casi di tumore del polmone (27.550 negli uomini e 13.300 nelle donne) • è la seconda neoplasia più frequente negli uomini (14%) e la terza nelle donne (7%). • La possibilità di sviluppare un tumore del polmone nell’arco della vita è pari a 1:10 negli uomini e 1:35 nelle donne EPIDEMIOLOGIA: Mortalità • Nel 2017 sono stati registrati in Italia circa 34.000 decessi per tumore del polmone, 23.400 negli uomini e 10.000 nelle donne. • Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di morte per cancro negli uomini e la seconda nelle donne. • Si stima che, nei maschi, il tasso di mortalità̀ per il tumore del polmone previsto per il 2020 sia in diminuzione rispetto al 2015 dell’11,2%. • Rispetto al 2015, il tasso di mortalità̀ stimato per tumori del polmone nelle donne italiane per il 2020 è invece superiore del 5,2%; detto valore si avvicina a quello del tumore della mammella. EPIDEMIOLOGIA: Sopravvivenza • La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore del polmone in Italia è pari al 15% negli uomini e 19% nelle donne, influenzata negativamente dalla grande proporzione di pazienti che ricevono una diagnosi di malattia in stadio avanzato. FATTORI DI RISCHIO Fumo attivo e passivo Fattori genetici ( soppressione del gene FHIT localizzato nel braccio corto del cromosoma 3) Fattori ambientali e occupazionali Polveri radioattive (plutonio, uranio) Metalli pesanti (nichel, zinco, cromo, carbone, derivati del catrame) Radiazioni ionizzanti FUMO DI SIGARETTA Esiste un chiaro rapporto dose- effetto, il che equivale a dire che più sigarette si fumano e prima si comincia a farlo, più aumenta il rischio di ammalarsi nel corso della vita. Il rischio relativo dei fumatori è di circa 14 volte più alto rispetto ai non fumatori e fino a venti volte se si fumano più di venti sigarette al giorno per più anni. Il fumo di sigaretta rappresenta il principale fattore di rischio per l’insorgenza del tumore polmonare, essendo responsabile dell'85%-90% dei casi osservati nel nostro Paese. Il rischio relativo di sviluppare un tumore polmonare è in stretta relazione con alcuni fattori fra cui: • il numero di sigarette fumate al giorno, • la durata (in anni) dell'abitudine al fumo • il contenuto di catrame delle sigarette. Il rischio relativo dei fumatori (considerati in toto) rispetto ai non fumatori è pari a 14, mentre quello dei forti fumatori (oltre le 20 sigarette al giorno) è pari a 20. Per coloro che smettono di fumare, il rischio si riduce progressivamente nel corso dei 10-15 anni successivi, con un vantaggio significativo in termini di anni di vita guadagnati per chi smette di fumare prima dei 40 anni. Studi collaborativi europei e metanalisi evidenziano per i fumatori passivi un aumento del rischio di sviluppare un tumore polmonare compreso tra il 20% ed il 50%, rispetto ai non fumatori Un’indagine demoscopica relativa all’abitudine al fumo degli italiani effettuata da Doxa per l’anno 2019 • lieve decremento nel numero di fumatori in Italia, che attualmente rappresenta il 22% dell’intera popolazione (28% uomini, 16.5% donne), rispetto al 23,3% nel 2018 (27.7% uomini, 19.2% donne). • Esiste una variabilità nella percentuale di soggetti fumatori nelle diverse aree geografiche del Paese (Nord: 28% uomini, 14% donne; Centro: 23.9% uomini, 12.1% donne; Sud: 30.2% uomini, 22.4% donne). • L’età media dei soggetti fumatori è di 45.3 anni, ma più del 70% di questi dichiara di avere iniziato a fumare tra i 15 e i 20 anni, per lo più influenzato da amici/compagni di scuola. • La crescente diffusione dell’abitudine al fumo di sigaretta fra gli adolescenti di età compresa fra i 14 e i 17 anni rappresenta un preoccupante problema nel nostro Paese, dove è stata registrata una percentuale di “baby-fumatori” pari all’11% (circa 254.000 giovani) nel 2018, che risulta una delle più elevate in Europa. FATTORI AMBIENTALI L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha classificato l’amianto e il radon nel Gruppo 1, gruppo in cui sono elencate le sostanze (tra cui anche il fumo di sigaretta) per le quali vi è un'evidenza sufficiente di cancerogenicità, sulla base di studi epidemiologici condotti sull’uomo. L’esposizione al particolato fine e all’inquinamento atmosferico è stata classificata dalla IARC (International Agency for the Research on Cancer) come cancerogena per l’uomo un aumento del rischio d’insorgenza di tumore al polmone pari al 22% per ogni aumento di 10- µg/m3 di POLVERI SOTTILI nell’ambiente. ISTOLOGIA Più del 95% dei carcinomi polmonari rimane riconducibile a quattro istotipi principali • carcinomi del polmone non-a piccole cellule (NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer) Carcinoma a cellule squamose Adenocarcinoma Carcinoma a grandi cellule • Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) (SCLC, Small Cell Lung Cancer) Nei paesi occidentali, la frequenza dell’ADC è in netto incremento (>50%), mentre CS e microcitoma sono in significativa riduzione. Carcinoma a cellule squamose • 30 % dei cancri del polmone • Crescita lenta (3-4 anni dal carcinoma in situ a clinicamente evidente) • Origina dai bronchi prossimali • Stretta correlazione con il fumo Adenocarcinoma • 40% dei cancri del polmone • Tumore periferico • Più aggressivo del carcinoma a cellule squamose • Esiste un sottotipo istologico derivante dall’epitelio alveolare (carcinoma bronchiolo- alveolare) Carcinoma a grandi cellule • 15% dei cancri del polmone • Forma scarsamente differenziata • Prognosi simile a quella dell’adenocarcinoma Carcinoma a piccole cellule o microcitoma 20-35% dei cancri del polmone Crescita veloce con breve tempo di raddoppiamento e alto indice mitotico Sede per lo più centrale Metastatizza precocemente Strettamente correlato con il fumo Il tumore polmonare a piccole cellule risponde molto bene alla chemio e alla radioterapia ma nonostante ciò la sopravvivenza media è di 14-18 mesi per le forme limitate e di 9-12 mesi per le ➢ Numerosi studi hanno dimostrato che la PET con 18F-FDG è superiore alla Rx torace e alla TC nella diagnosi differenziale dei noduli polmonari solitari Quale indagine richiedere per la stadiazione N? ➢ La TC ha avuto fino ad ora un ruolo fondamentale nella stadiazione linfonodale del cancro del polmone. Sulla base di questo esame venivano effettuate indagini più invasive (mediastinoscopia, toracoscopia) ➢ Il sospetto di un coinvolgimento linfonodale si basa, tuttavia, sulle dimensioni del linfonodo (> 1 cm) ▪ FP: linfonodi aumentati di volume non neoplastici (reattivi) ▪ FN: metastasi in linfonodi <1cm di diametro ➢La PET ha un’accuratezza superiore alla TC nella stadiazione del mediastino (sens 88% vs 68%; spec. 91% vs 65%) Quale indagine richiedere per valutare la presenza di metastasi a distanza? ➢ Per la ricerca di metastasi ossee la scintigrafia ossea è considerata il “gold standard”. Sebbene studi recenti mostrano un’accuratezza della PET comparabile, la prima deve essere sempre eseguita ➢ Sebbene le principali società oncologiche americane ed europee raccomandino la scintigrafia osseea solo in pazienti con dolori osseei o aumentati livelli di Ca o fosfatasi alcalina, la scintigrafia ossea può evitare procedure terapeutiche inutili in un certo numero di pazienti ➢ Per le metastasi negli altri distretti corporei la PET mostra un’accuratezza maggiore rispetto alla TC (surrenaliche, polmonari), paragonabile (epatiche, cerebrali) In una serie consecutiva di 121 pz, yy e coll. (EJNM 2003) hanno dimostrato che l’esecuzione della scintigrafia ossea in tutti i pz con cancro del polmone alla diagnosi determina una modificazione della scelta terapeutica nel 7.4%. Importanza della stadiazione Recenti studi di metanalisi hanno dimostrato che l’uso della FDG- PET nella stadiazione del tumore polmonare determina una modificazione della condotta terapeutica nel 37% dei casi (Gambhir e coll. JNM 2001 in 1565 pazienti) e l’uso della PET/CT determina una ristadiazione rispetto alla sola PET nel 12% dei pazienti (Schiepers e coll. EJNM 2003 in 169 pazienti) Tipizzazione della malattia La scelta della procedura invasiva più appropriata per la tipizzazione istologica della malattia dipende dalla sede (centrale o periferica) del tumore primitivo, dal pattern di crescita rispetto alle vie aeree (endobronchiale versus peribronchiale) e dalla eventuale presenza di metastasi linfonodali mediastiniche e/o a distanza . I tumori “centrali”, visibili endoscopicamente o localizzati nel 1/3 interno del polmone, vengono tipizzati nella maggioranza dei casi per via broncoscopica, con un rendimento diagnostico complessivo pari al 90% circa . I Tumori “centrali” che non abbiano una estensione all’interno della via aerea (pattern peribronchiale/esofageo), ma che siano localizzati in prossimità di una via aerea di calibro medio-grande o dell’esofago, possono essere biopsiate in real-time per via ecoendoscopica transbronchiale (EBUS, endobronchial ultrasound) o trans-esofagea (EUS, endoscopic ultrasound) BRONCOSCOPIA • Controllo dei parametri vitali - Rilevare PA -FC-SPO2 ,stato di coscienza; • applicare accesso venoso periferico • Togliere eventuali protesi dentarie o ponti mobili, rimuovere gli occhiali, togliere lo smalto dalle unghie che impedisce l’osservazione del letto ungueale e difficoltosa la lettura del saturimetro. • Controllare che il paziente sia a digiuno da almeno quattro ore (ab- ingestis). • Somministrare il farmaco pre-anestetico: spray con lidocaina sia nel cavo orale( <stimolo alla nausea) e nelle coane nasali (<algia dovuta al passaggio dello strumento), l’effetto anestetico è di circa un'ora. • il paziente viene posto semiseduto, e lo strumento viene introdotto dal naso. • L’endoscopista si pone dietro la testa del paziente e solo in caso di problemi, si introduce l’endoscopio attraverso la bocca • Informare il paziente di osservare il digiuno dopo l’esame per circa un’ora e comunque fino alla ricomparsa del riflesso della deglutizione. Biopsia ecoguidata endoscopica dei linfonodi Nel paziente con NSCLC potenzialmente operabile la stadiazione del mediastino con eco endoscopia bronchiale può essere presa in considerazione come opzione di prima scelta rispetto alla Mediastinoscopia STADIAZIONE(T) • T1 ≤3cm – T1a Tumore non superiore a 1 cm nella dimensione maggiore – T1b Tumore superiore a 1 cm ma non superiore a 2 cm nella dimensione maggiore – T1c Tumore superiore a 2 cm ma non superiore a 3 cm nella dimensione maggiore • T2 Tumore superiore a 3 centimetri ma non superiore a 5 cm, • T3 esteso alla parete toracica, diaframma, pericardio o pleura mediastinica, oppure tumore del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena o che causa atelettasia totale del polmone • T4 invade le strutture mediastiniche, la trachea, le vertebre, la carena, o presenza di versamento pleurico maligno • N1 Metastasi ai linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali e linfonodi intrapolmonari • N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici o subcarenali omolaterali • N3 Metastasi ai linfonodi mediastinici o ilari controlaterali, ai linfonodi scalenici omo- o controlaterali e a quelli sopraclavicolari • M – metastasi a distanza Trattamento del cancro del polmone 1- Stadio I e II Chirurgia (radioterapia) 2-Stadio IIIa Chemioterapia neoadiuvante e chirurgia Radioterapia o chemioradioterapia 3- Stadio IIIb Chemioterapia o chemioradioterapia 4- Stadio IV Chemioterapia TERAPIA CHIRURGICA La chirurgia con intento radicale è il trattamento di scelta in grado di ottenere una guarigione completa o di migliorare significativamente la prognosi dei pazienti con malattia in stadio precoce. Una resezione non radicale si associa ad una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei pazienti non operati. La chirurgia non è proponibile a pazienti che, pur con una lesione polmonare limitata,presentino segni di malattia avanzata. Viene pertanto definito: 1. Operabile: un individuo affetto da una malattia resecabile e presumibilmente in grado di tollerareil trauma chirurgico necessario; 2. Resecabile: una malattia che può essere completamente asportata mediante un intervento chirurgico; 3. Curativo: un intervento potenzialmente in grado di guarire la malattia. Andrebbero eseguiti solo gli interventi resettivi con intento curativo, ovvero caratterizzati da: • Exeresi del tumore con margine di tessuto sano circostante, accertato istologicamente; • Assenza di residui neoplastici sulla rima di sezione; • Asportazione delle stazioni linfatiche loco-regionali I candidati ad interventi di exeresi polmonare devono essere sempre valutati dal punto di vista cardiorespiratorio, per escludere coloro che presentino un rischio operatorio eccessivo, o che prevedibilmente non saranno autonomi dal punto di vista respiratorio nel periodo postoperatorio. In particolare, deve essere valutata la funzionalità respiratoria residua in relazione all’intervento programmato ed anche a resezioni più estese del previsto. . La lobectomia associata a linfoadenectomia ilo-mediastinica rappresenta l’approccio chirurgico standard nel tumore del polmone La segmentectomia anatomica è accettabile unicamente per pazienti con lesioni non solide a “vetro smerigliato” (Ground Glass Opacities: GGO) o per stadi molto precoci (Tis o T1a) .Nei casi in cui la lesione non sia passibile di lobectomia o in presenza di un significativo sconfinamento trans- scissurale, è indicata la pneumonectomia, sempre se fattibile da un punto di vista funzionale. Nei pazienti con NSCLC in stadio clinico I un approccio mini-invasivo può essere preso in considerazione come approccio terapeutico di prima intenzione rispetto alla toracotomia per la lobectomia. RADIOTERAPIA Nei pazienti affetti da NSCLC T1-2N0 inoperabile per controindicazioni mediche il trattamento stereotassico dovrebbe essere preso in considerazione come terapia di prima istanza. In merito al paziente operabile con malattia in stadio precoce e rischio chirurgico inferiore all’1.5%, il trattamento chirurgico resta lo standard terapeutico. TERAPIA ADIUVANTE Nei pazienti affetti da NSCLC radicalmente operato in stadio II-III e ben selezionati (buon performance status, senza patologie concomitanti maggiori, con una buona e rapida ripresa post- operatoria) la chemioterapia adiuvante con regimi a base di cisplatino dovrebbe essere presa in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta. Nei pazienti affetti da NSCLC radicalmente operato allo stadio I la chemioterapia adiuvante non deve essere presa in considerazione come opzione terapeutica di prima intenzione. Nei pazienti affetti da NSCLC allo stadio I-II radicalmente operato la radioterapia post-operatoria non deve essere presa in considerazione come opzione terapeutica TERAPIA NEO-ADIUVANTE Nei pazienti con NSCLC in stadio II-III resecabile una chemioterapia neoadiuvante a base di platino seguito da chirurgia può essere presa in considerazione come opzione terapeutica di prima intenzione a seconda del rischio/beneficio valutato per singolo paziente. Tumori infiltranti la parete toracica CLASSIFICAZIONE. Epitelioide - Tubulopapillare - Scarsamente differenziato Bifasico pattern epitelioide e sarcomatoide con la presenza di almeno il 10% di una delle due componenti. Sarcomatoide - A cellule fusate - Anaplastico Altre forme inusuali di mesotelioma maligno sono: • mesotelioma localizzato • mesotelioma papillare ben differenziato con/senza minima infiltrazione dei tessuti molli Classificazione delle lesioni mesoteliali della pleura in accordo con OMS-2021 • Proliferazione mesoteliale benigna • Iperplasia mesoteliale • Tumore adenomatoide • Tumore papillare mesoteliale ben differenziato • Mesotelioma in situ • Mesotelioma diffuso • Variante epitelioide • pattern architetturale: tubulo-papillare, trabecolare, adenomatoide, solido, micropapillare • aspetto citologico: rabdoide, deciduoide, a piccole cellule, a cellule chiare, a cellule “ad anello con castone”, linfoistiocitoide, pleomorfo • aspetto stromale: mixoide • Variante sarcomatoide • Aspetto citologico: linfoistiocitoide, transizionale, pleomorfo • Aspetto stromale: desmoplastico, con possibile differenziazione eterologa • Variante bifasico • Mesotelioma localizzato • Variante epitelioide • Variante sarcomatoide • Variante bifasico DIAGNOSI CLINICA - Clinica - RX torace - Toracentesi con citologia - TC torace, R M N, PET - Toracoscopia e biopsie pleuriche - Autoptica CLINICA • Versamento Pleurico siero emorragico (Dispnea, tosse, dolore toracico) • Segni da invasione locale (S. Horner, disfagia, disfonia) • Metastasi a distanza (crisi epilettiche) • Dimagramento, cachessia DIAGNOSI STRUMENTALE : TAC TORACE • L’esame TC, quando confrontato con il dato istologico, ha dimostrato una specificità del 78-80%, ma una sensibilità solo del 58-68%; • gran parte dei pazienti con versamento pleurico e TC negativa per lesioni pleuriche ha comunque una patologia oncologica; • la decisione di sottoporre il paziente o meno a biopsia pleurica chirurgica deve basarsi in questi casi sui dati clinici e non tanto sulla negatività dell’esame TC; • la volumetria basata sulla TC: il volume tumorale è stato dimostrato un valido fattore prognostico di sopravvivenza nei pazienti con MPM . DIAGNOSI STRUMENTALE : RMN TORACE la risonanza magnetica nucleare (RM), essa si è dimostrata superiore alla TC soprattutto nel valutare l’eventuale infiltrazione della parete toracica e del diaframma DIAGNOSI strumentale: PET è in grado di aumentare la possibilità di differenziare le lesioni pleuriche benigne da quelle maligne; ha dimostrato una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza nello staging linfonodale DIAGNOSI criteri RECIST modificati si basano sulla misurazione TC dello spessore della neoplasia perpendicolarmente alla parete toracica o al mediastino a tre diversi livelli,così da tenere conto dell’irregolarità del tumore. rimangono lo standard diagnostico, in quanto la risposta valutata secondo tali criteri ha dimostrato una correlazione statisticamente significativa con la sopravvivenza globale e la funzionalità respiratoria. Misurazione secondo i criteri RECIST modificati A) Lesioni pleuriche: • 1) misurare lo spessore della neoplasia in 2 punti perpendicolarmente alla parete toracica o ad una struttura mediastinica; effettuare tale misurazione a 3 livelli diversi; • 2) sommare le 6 misure ottenute; tale risultato rappresenta una misurazione pleurica unidimensionale B) Lesioni non-pleuriche: misurare come per RECIST C) Sommare le varie misurazioni per ottenere la misurazione globale del tumore (total tumor measurement; TTM). DIAGNOSI criteri RECIST modificati Sensibilità dei metodi diagnostici nel mesotelioma pleurico maligno - Citologia: 26% - Biopsia pleurica transcutanea: 20% - Citologia più biopsia pleurica transcutanea: 20% - Toracoscopia: 98% (stadiazione) Nel paziente con sospetto mesotelioma pleurico operabile la toracoscopia dovrebbe essere presa in considerazione come prima opzione diagnostica DIAGNOSI biopsia pleurica Drenaggio pleurico (toracentesi/toracostomia) In presenza di plurime comorbidità e/o in pazienti molto anziani, per i quali non sia proponibile alcun trattamento attivo, l’esame citologico su versamento pleurico o una biopsia percutanea imaging-guidata può essere presa in considerazione e sostituire tale procedura. La stadiazione linfonodale mediastinica (mediante EBUS, EUS, EUS-B) dovrebbe essere presa in considerazione come prima opzione nei pazienti candidabili a chirurgia. TERAPIA • Chemioterapia sistemica/locoregionale • Radioterapia • Chirurgia: Pleuropneumonectomia estesa; Pleurectomia/decorticazione; • Chirurgia palliativa • Trattamento Multimodale Gold standard: Trattamento Multimodale: Chemio/radioterapia/chirurgia TERAPIA - CHEMIOTERAPIA Chemioterapia: Monoterapia, in combinazione, in multimodale Monoterapia Nessun regime chemioterapico ha mostrato effetto curativo Monoterapia: palliativa • Rallentamento crescita tumorale • Miglioramento dei sintomi (dolore toracico,dispnea) Chemioterapia di combinazione TERAPIA - RADIOTERAPIA OBIETTIVO Palliativo: ( risultati variabili) • dolore toracico • dispnea • disfagia • ostruzione vena cava ? Limitare il del seeding: dopo biopsie pleuriche (7-10Gy) Trattamento multimodale • controllo locale (54 Gy, con frazioni quotidiane di 1.8 Gy per 30 giorni) * continua dal cervicale e raggiunge lo jatus diaframmatico a livello della 10^ vertebra toracica * nell’adulto misura 25 cm. e presenta: 3 restringimenti: Crico-faringeo o cervicale (14 mm.) Bronco-aortico o toracico (15 mm) all’alt. della IV vert. toracica sede di stop dei corpi estranei Diaframmatico (16-17 mm. 2 dilatazioni: Superiore (19 mm.) Inferiore (22 mm.) ARTERIE BRONCHIALI * originano dal seg. sup. dell’aorta toracica, direttamente o unitamente alle aa. intercost. * raramente originano dall’a. succlavia • ARTERIE ESOFAGEE * l’irrorazione arteriosa ha diversa origine per i tre segmenti dell’esofago : ** tratto cervicale aa. tiroidee inferiori ** tratto toracico: aa. bronchiali aa. intercostali (VII IX) ** tratto addominale a. gastrica sx. (1-3 rami arteriosi) a. diaframmatica inferiore (più la sinistra) • AORTA TORACICA : * origina dall’arco (margine inf. sx. della IV vertebra) * raggiunge lo iato diaframmatico * in alto devia a sx., in basso ritorna mediana * contrae intimi rapporti con la pleura ed il polmone sx. • DOTTO TORACICO : * è il principale collettore del sistema linfatico * origina all’altezza della I e II vertebra lombare con una dilatazione (cisterna chyli) che accoglie i tronchi linfatici lombari dx. e sx. * decorre lungo il margine sx. dell’aorta e sbocca nella vena anonima sx. (alla confluenza tra v. giugulare interna e v. succlavia) alla radice del collo • VENA AZYGOS : * insieme alla principale tributaria (vena emiazygos) è la continuazione delle vv. lombari ascendenti * azygos ed emiazygos hanno decorso parallelo e si uniscono all’altezza della VII vertebra toracica per formare tronco unico che sbocca nella vena cava superiore • CATENA GANGLIARE DEL SIMPATICO : * è la formazione più laterale del mediastino post. * è situata sui capi costali e ricoperta dalla pleura costale * comprenda 10-11 gangli LEZ. 4 PATOLOGIE DEL MEDIASTINO. MEDIASTINITE ACUTA. Suppurativa: 1- Localizzata (Ascesso) / 2- Compartimentalizzata Necrotizzante Cause: iatrogene ed infettive ( anaerobi gram + e gram – ) Essudato purulento e necrotico in quantità variabile a seconda del tipo Clinica • Febbre, tachicardia, stato settico • Enfisema sottocutaneo • Dolore retrosternale se mediastino anteriore • Dolore interscapolare se mediastino posteriore • Dispnea Granulomatosa Sclerotizzante Cause: infezioni micotiche e tubercolari, rara post chemio/radio terapia, sarcoidosi o altre fibrosi idiopatiche processo proliferativo fibrotico che incarcera le strutture mediastiniche. Clinica • Sindromi mediastiniche • Dolore toracico • Calo ponderale • Febbre • Astenia MEDIASTINITE TRATTAMENTO “Le mediastiniti sono eventi rari che se non rapidamente diagnosticati possono evolvere verso l’exitus” Principi di terapia: • tempestiva terapia atb, terapia di supporto • correzione delle cause (trattamento delle fistole) • drenaggio e sterilizzazione raccolte fluide • decorticazione polmonare (se associato empiema) • debulk masse fibrotiche (se sindrome mediastiniche) • toracoplastica (se perdita di sostanza per necrosi) TUMORI MEDIASTINICI Mediastino anteriore • tumori timici • tumori a cellule germinali: teratoma, seminoma, altri • linfomi e linfoadenopatie (malattie granulomatose) • tumori mesenchimali: lipoma, fibroma, altri • patologie della tiroide ( gozzo immerso) • patologie delle paratiroidi TIMOMA CLINICA: Asintomatici nel 30-50% dei casi (reperto RX occasionale) Sintomatologia locale: • dolore toracico anteriore (← necrosi intratumorale) • tosse • dispnea ± disfagia • tachiaritmie sopraventricolari • dispnea (← infiltrazione nervo frenico) • disfonia (← infiltrazione del nervo ricorrente) Sintomi sistemici di malattia: • febbre • calo ponderale • Miastenia Gravis ( 30% TIMOMI ) RX torace La tomografia computerizzata (TC) del torace con mezzo di contrasto rappresenta la procedura radiologica standard per la diagnosi di timoma e per la valutazione della resecabilità chirurgica. RMN Informazioni sui rapporti con i vasi (in particolare con l’aorta) AGOBIOPSIA Rischio di seading neoplastico TERAPIA: Terapia CHIRURGICA 5 LEZ. TRAUMI TORACICI. Definizione e dimensione del problema. Risultato di tutte le lesioni a carico delle strutture parietali e viscerali conseguenti a sollecitazioni esterne del torace • I traumi del torace costituiscono il 10-15% di tutti i traumi • Solo nel 16% dei pazienti è presente un trauma isolato • Rappresenta la principale causa di morte nel 25% dei traumatizzati e concausa in un ulteriore 25%. I tipi di lesioni riscontrate sono: • Il 78% interessano le strutture ossee • Il 41% interessano il cavo pleurico • Il 43% contusione polmonare • Il 16% contusione cardiaca • Il 4% lesione del diaframma • Il 2,3% rottura della trachea • Il 0,5% lesioni dell’esofago FISIOPATOLOGIA Una persona normale, a riposo, inspira ed espira, ritmicamente, circa 500 ml di aria (volume corrente) 12-15 volte al minuto (frequenza respiratoria) per una ventilazione polmonare complessiva di circa 6-8 litri al minuto (volume minuto). Volume Minuto volume corrente X frequenza respiratoria La ventilazione ha la funzione di mantenere costanti i valori di PaCO2, PH e PaO2 nel sangue CLASSIFICAZIONE 1-Modalità del trauma : -Aperti: comunicazione del torace con l’ambiente esterno (arma da fuoco, da taglio) -Chiusi: assenza di comunicazione 2-Azione della forza: - Diretti: la forza agisce direttamente sul torace (es.arma da taglio) -Indiretti: da contraccolpo o da forza esercitata in altra sede 3-Meccanismo d’azione: - “A percussione”: la forza agisce in modo repentino e libera poi il torace (es proiettile) -“A compressione”: torace compreso tra agente lesivo e resistenza es. schiacciamento CLASSIFICAZIONE Le lesioni della gabbia toracica non comportano necessariamente lesioni viscerali; possono esistere lesioni importanti degli organi e delle strutture endotoraciche anche in assenza di evidenti lesioni della parete. E importante valutare con attenzione il meccanismo di lesione allo scopo di rilevare dettagli che permettano di elaborare un indice di sospetto. Le lesioni toraciche che determinano l’immediato pericolo di vita del paziente: • Pneumotorace aperto • Pneumotorace iperteso • Emotorace massivo • Volet costale • Tamponamento cardiaco CLINICA • Dolore • Enfisema sottocutaneo/mediastinico • Dispnea (spesso conseguenza del dolore) • Agitazione psicomotoria • Segni di anemizzazione: pallore, astenia tachicardia, polso piccolo, shock • Cianosi Situazione di emergenza • Insufficienza respiratoria (alterata ventilazione polmonare) • Shock emorragico (emotorace) • Shock cardiogeno (tamponamento cardiaco e PNX iperteso) TRAUMA TORACICO CHIUSO. • Contusioni e schiacciamento del torace • Fratture e lussazioni sterno/costali (più frequenti) • Lesioni viscerali chiuse • Emotorace • Pneumotorace • Lacerazioni pleuroparenchimali • Contusione polmonare •Limitazione/alterazione meccanica respiratoria e cardiocircolatoria : SHOCK TRATTAMENTO CHIRURGICO. Un trauma toracico, qualunque ne sia l’eziologia, può alterare le funzioni respiratorie e circolatorie. Insufficienze rapidamente letali 1. ostruzione delle vie aeree 2. modificazione della meccanica ventilatoria e degli scambi gassosi 3. emorragia massiva 4. scompenso cardiaco primitivo 5. tamponamento. Correzione della insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria (ev. intubazione) Trattamento • Gestione del dolore • Tracheotomia • Toracentesi • Drenaggio toracico • Toracotomia • Drenaggio toracico • Toracotomia rianimatoria • Toracotomia • Toracoscopia • Sintesi costale TRAUMA OSTEOARTICOLARE 78% • Le fratture costali sono le più frequenti • Trauma severo (se associate a frattura di I costa, clavicola e/o scapola) Monconi ossei : Pneumotorace e/o Emotorace Sintomo principale: Dolore associato alla respirazione Ridotta Ventilazione (Insuff.resp.) Trattamento - Recupero delle funzioni respiratorie(allettamento) • Antidolorifici • Bendaggio o trattamento chirurgico (rari) LEMBO COSTALE Si chiama «lembo toracico mobile» ogni segmento parietale de- solidarizzato dal resto della parete da una o diverse fratture scalate. “una soluzione di continuo nella rigidità parietale” (Le Brigand). TRAUMI TORACICI CHIUSO. Caratteristiche. • Facies • Lembo costale • Respirazione paradossa • 45% assoicato a contusione o lacerazione polmonare • 65% associato a insuff. resp. acuta • Mortalità: 11- 40%, in base all’entità del volet, e lesioni associate LEMBI COSTALI–TERAPIA CONSERVATIVA Il trattamento delle fratture multiple come i lembi si basa principalmente sul mantenimento di una ventilazione efficace. • ossigenazione adeguata ventilazione non invasiva (NIV) kinesiterapia respiratoria • Analgesia adeguata ( oppiodi, blocchi intercostali, analgesia peridurale) Alcuni pazienti sviluppano, un distress respiratorio con necessità di ventilazione meccanica e l’uso di una pressione di espirazione positiva che mira a bloccare e a stabilizzare il lembo, creando, così, una «stabilizzazione interna» OSTEOSINTESI COSTALE. • Pareri discordanti: impossibilità di stabilire delle raccomandazioni •Atto chirurgico in genere “inutile”: la consolidazione avviene, nella grande maggioranza dei casi, spontaneamente • Osteosintesi chirurgica necessaria in meno del 5% dei pazienti •Le grandi distruzioni parietali con multiple linee di frattura sono difficilmente trattabili (”toraci molli”) Le indicazioni alla fissazione chirurgica restano sempre molto discusse e “legate alleScuole” • Osteosintesi di passaggio: in corso di toracotomia per lesioni endotoraciche • Osteosintesi al fine di evitare una ventilazione assistita •Osteosintesi di svezzamento da ventilazione invasiva: la stabilizzazione chirurgica può ridurre la durata della ventilazione, l’incidenza delle pneumopatie, e il ricovero in rianimazione • Osteosintesi di grandi deformità parietali, con perdita di volume polmonare • Osteosintesi per il controllo del dolore, quando correlato a una mobilità elevata delle fratture L’approccio invasivo effettuato esclusivamente su pazienti emodinamicamente stabili. La stabilizzazione chirurgica va adottata dopo avere ristabilito il circolo e corretto eventuali lesioni associate considerate prioritarie ha lo scopo di assicurare un’efficace rigidità costale e/o sternale nonchè la fisiologica mobilità del torace, favorendo una valida riabilitazione respiratoria postoperatoria ed una ridotta durata della degenza. OSTEOSINTESI COSTALE - INDICAZIONI Fattori decisionali: • Sede del lembo • Condizioni del traumatizzato • Lesioni associate CHIRURGIA TORACICA: inizio Francesca 6. PNEUMOTORACE (PNX) Raccolta di aria nello spazio pleurico con conseguente collasso più o meno esteso del polmone. Cavità pleurica: spazio virtuale caratterizzato da pressione negativa. Pressione intrapelurica: da -4cmH2O (fine ispirazione normale) a -8cmH2O (fine ispirazione forzata). PNEUMOTORACE: Interruzione della pleura parietale o viscerale con ingresso di aria nella cavità pleurica favorita dalla presenza di pressione negativa intrapelurica. Pnx chiuso: lesione pleurica senza comunicazione con l’esterno Pnx aperto: ingresso di aria durante l’inspirazione e fuoriuscita con l’espirazione (equilibrio dinamico) Pnx “a valvola”: ingresso di aria durante l’inspirazione SENZA fuoriuscita durante l’espirazione: accumulo di aria in cavo pleurico e possibile ipertensione endopleurica. Classificazione etiopatogenetica Spontaneo: Senza di fattori scatenanti (es. trauma ) Iatrogeno: ago aspirato, toracentesi, catetere venoso centrale, biopsie pleuriche Post-traumatico: trauma toracico chiuso, ferita penetrante, barotrauma Primitivo: Senza patologia nota di base Secondario: Associato a patologia polmonare: BPCO (patologia bollosa) asma, tumore polmonare, interstiziopatie, TBC, connettiviti, endometriosi (catameniale) PNEUMOTORACE “PRMITIVO SPONTANEO”(PPS) Fattori di rischio: Età giovanile (10 –40 anni), Morfotipo longilineo, Fumo di sigaretta Eziologia: Alterazioni del processo infiammatorio (deficit di Alf a-1-antitripsina), Formazione di Blebs* (75- 100% dei casi) Caratteristiche : Recidivante, Bilaterale, Comparsa in nessun contesto specifico (spontaneo) *BLEBS: raccolte di aria di dimensioni < 2cm dovute a rottura localizzata dei setti alveolari, nel contesto di un parenchima normale, localizzate al di sotto della pleura viscerale, che ne forma la parete, agli apici. Clinica Asintomatico Dispnea da lieve a severa Tosse secca Dolore toracico improvviso Tachicardia Senso di gorgolìo agli atti respiratori E.O: MV ridotto o abolito, timpanismo alla percussione, desaturazione Diagnosi PPS: RX torace, TC torace Terapia PPS: Osservazione clinica e rivalutazione dopo24/48ore con RX Aspirazione con ago cannula Drenaggio toracico: (trattamento di scelta) per PNX ≥3 cm Chirurgia Variabili in base alle condizioni del paziente: Drenaggio toracico; talcaggio; chirurgia Terapia chirurgica PPS: VATS/Toracotomia: apicectomia, scarificazione pleurica, talcaggio pleurectomia, tenda pleurica, asportazione di foci diaframmatici di endometriosi. Perdite aeree prolungate (7gg) Incompleta riespansione Professioni a rischio II episodio Obiettivi terapia chirurgica: Terpia dell’evento acuto: arresto della perdita aerea mediante asportazione dell’aria patologica Profilassi delle recidive PNEUMOTORACE IPERTESO: Accumulo di abnorme quantità di liquido nello spazio interposto tra pleura viscerale e pleura parietale (spazio pleurico). La pleura ha una lesione con meccanismo a valvola che permette l’entrata di aria nel cavo pleurico durante l’inspirazione, ma non la sua successiva uscita. Con l’incremento della pressione nell’emitorace vengono spostate le strutture mediastiniche controlaterali provocando la compressioni delle strutture vascolari, riducendo il precarico e provocando in breve tempo l’arresto cardiaco. Sintomatologia: • dispnea, tachipnea • Estrema ansietà • Grave ipossia • Stato di shock • Deviazione tracheale verso il lato opposto della lesione • ipotensione Trattamento: • Schema ABCD • Somministrare ossigeno ad alti flussi • Eseguire una puntura decompressiva* del cavo pleurico • Garantire un’adeguata assistenza ventilatoria • Se necessario intubare *Puntura decompressiva: il trattamento deve essere immediato: si punge il cavo pleurico al 2° spazio intercostale al margine superiore della costa inferiore, sulla linea emiclaveare anteriore. La manovra si esegue con un ago cannula di grosso calibro ( 14 g) collegato ad una siringa ( 10 cc) riempita con 3/4 cc di fisiologica. Il posizionamento dell’ago solitamente non riporta a parete il polmone; serve, soprattutto, a decomprimere il PNX e trasformarlo da iperteso a semplice. Successivamente dovrà, comunque, essere posizionato un drenaggio toracico definitivo. EMOTORACE: E’ la raccolta di sangue nella cavità pleurica. Se la quantità raccolta nello spazio pleurico supera i 1500cc si parla di emotorace massivo. Sintomatologia: • Segni di shock • Ipotensione • Tachicardia • Dispnea, tachipnea, brachipnea • Agitazione psicomotoria • Vasocostrizione periferica Trattamento: Generalmente chirurgico • Schema ABCD • Somministrare ossigeno ad alti flussi • Assistere la ventilazione, se necessario intubare • Incannulare due vene con aghi di grosso calibro ( 14-16 G) • Somministrare liquidi per mantenere la PA sui 90- 100 mmHg VOLET COSTALE: E’ la conseguenza della doppia frattura di almeno tre coste contigue. Si viene a creare una porzione di cassa toracica non più solidale con il resto della struttura che prende il nome di “lembo toracico fluttuante” e “ volet costale”. Sintomatologia: • Diminuzione della espansione e movimento paradosso della gabbia toracica durante gli atti respiratori con conseguente ipossia ed ipercapnia • Tachipnea, dispnea • Dolore localizzato in sede di lesione esacerbato dagli atti respiratori, dovuto al monconi ossei fratturati Trattamento: • Schema ABCD • Assistere la ventilazione con ossigeno ad alti flussi • Immobilizzare il volet con l’applicazione di una compressione manuale o con un telino per limitare l’escursione del lembo • Incannulare 2 grosse vene • Somministrare analgesici 7. TORACENTESI E DRENAGGIO PLEURICO TORACE PRINCIPI GENERALI: PLEURE: • Membrane sierose costituite da un singolo strato di cellule mesoteliali dello spessore di 10-30 m • Tra la pleura viscerale e parietale esiste uno spazio virtuale dello spessore < 1mm, contenente un liquido con proprietà lubrificanti (per permettere lo scorrimento tra le due superfici) • Il volume normale di liquido pleurico contenuto tra le due superfici è di circa 5-15 ml • La funzione principale di tale liquido è quella di lubrificazione determinata dai fosfolipidi di superficie prodotti dai corpi lamellari delle cellule mesoteliali Pressione intrarpelurica: pressione negativa variabile tra -8 cmH2O (inspirazione) e – 2 cmH20 (espirazione) - ispirazione forzata–54 cmH2O; espirazione forzata+ 70 cmH2O! CAVITA’ PLEURICA: • In condizioni fisiologiche: spazio virtuale (pochi cc di liquido pleurico) • In condizioni patologiche: spazio reale (contenuto liquido o aereo) QUALE PROCEDURA? INDICAZIONI: TORACENTESI • Versamenti pleurici non complicati • Minimi versamenti pleurici da campionare per esami (citologico, batteriologico, BK, chimico-fisico) • Emotorace di piccola entità recente DRENAGGIO TORACICO • Versamento pleurico massivo • Empiema pleurico • Emotorace • Pneumotorace • Post interventi di chirurgia toracica / toracoscopia DRENAGGIO TORACICO NURSING: • Mettere il sistema di raccolta 60-100 cm sotto il torace del paziente • Controllare che il tubo non presenti strozzature o kinking • Controllare e segnalare la quantità di liquido drenato almeno ogni 24 ore • Evitare eccessiva rimozione di liquido in poco tempo -> rischio di edema da riespansione • Evitare che il sistema di raccolta si capovolga – disconnessioni accidentali • Segnare ogni operazione effettuata sul circuito (aspirazione, clampaggio,...) e dell’eventuale viraggio del colore del liquido di raccolta (purulento, ematico, ...) • Medicazione quotidiana – massimo ogni 2 giorni CAMPIONI LIQUIDO PLEURICO: • Citologico • Batteriologico (germi comuni, aspecifici, BK con eventuale amplificazione genica, aerobi, anaerobi e miceti) • Chimico/Fisico su liquido pleurico: - Conta cellulare totale e differenziale, pH, LDH, proteine totali, glucosio, albumina, bilirubina, emocromo (se emotorace Ht>25%), amilasi (se pancreatite rapporto P/S > 4:1), trigliceridi (chilotorace), CEA (> 5- 7ng/ml= neoplasia) • Su sangue: LDH, proteine totali, bilirubina, albumina, amilasi. COMPLICANZE IMMEDIATE: TORACENTESI • Lesione vaso/nervo (solitamente sottocostale) • Lesione di organo sottodiaframmatico • Lesione polmonare / Pneumotorace • Lesione cure o di grosso vaso • Reazioni allergiche dovute all’anestetico • Sincope DRENAGGIO TORACICO • Come toracentesi, ma solitamente di entità maggiore • Conversione di PNX/versamento non emorragico in versamento emorragico (es da lacerazione di aderenze, ...) • Percorso parietale all’esterno del piano costale/sottopleurico COMPLICANZE SUCCESSIVE ALL’INTRODUZIONE: TORACENTESI • (sincope) • (reazioni allergiche) • Pneumotorace • Edema polmonare da. riespansione • Formazione di aderenze pleuriche • Infezione pleurica DRENAGGIO TORACICO • Come toracentesi • Nevrite/nevralgia intercostale • Posizione scorretta/ostruzione del tubo (kinking, dislocazione, ...) • Disconnessione dei raccordi • Enfisema sottocutaneo • Recidiva di PNX dopo rimozione del drenaggio • Mancata riespansione del polmone • Decubito RIMOZIONE - Non dovrebbe rimanere nel torace per più di 3 settimane (eccetto tunnellizzati) • Rischio di infezione ascendente • Rischio erosione vasi intercostali -> emorragia • Infiammazione locale -> aderenze - Si può rimuovere quando : • Assenza di perdite d’aria per almeno 24 ore • Liquido drenato <100ml/giorno • Completa riespansione polmonare all’rx torace GESTIONE DEL DRENAGGIO TORACICO PRINCIPI GENERALI Turbe cardiocircolatorie -> Sbandamento mediastinico -> Compressione cavale -> Ostacolato ritorno venoso -> Diminuzione gittata cardiaca -> shock Drenaggio toracico come mezzo terapeutico d’urgenza (ex: PNX ipertensivo, versamento pleurico massivo) • Rimuovere il versamento (liquido o aereo) • Ripristinare la pressione negativa intrapleurica • Permettere la riespansione polmonare Gottard Bülau (1836- 1900) “I have always believedthat the principal advantage of siphon-drainage is that it lower the pressure within the pleural space, there by brining about re-expansion of the lung” DRENAGGIO TORACICO INDICAZIONI: Pneumotorace V. pleurico: • spontaneo primitivo, •Ematico • secondario, •Chiloso, • iperteso, traumatico •Neoplastico • iatrogeno •empiema Post-chirurgia •parapneumonico Post-trauma DRENAGGIO TORACICO INDICAZIONI Post-chirurgico Drenaggio di raccolte liquide ed aeree in chirurgia toracica • Drenaggio anterosuperiore: in apice (per le raccolte aeree) •Drenaggio posteroinferiore: in seno costofrenico posteriore (per le raccolte liquide) DRENAGGIO TORACICO INDICAZIONI Post-traumatico Drenaggio di raccolte liquide e/o aeree DRENAGGIO TORACICO Materiali - caratteristiche • Sistema unidirezionale • Sistema stagno • Sistema asettico • Possibilità di aspirazione (facoltativa) -Principio della valvola ad acqua: Meccanismo che consente il deflusso di aria e liquidi dal cavo pleurico, e ne impedisce il reflusso. - Il deflusso è garantito da: • Spinta del polmone sulla parete toracica nell’espirazione forzata (tosse) •Presenza di valvola ad acqua •Bottiglia al di sotto del torace •Sistema di aspirazione (facoltativa) •Pervietà e corretto funzionamento del sistema. - Cateteri: In PVC- silicone armati con mandrino metallico a punta tagliente; rigidità per facilitare l’accesso in cavo pleurico. Caratteristiche: • Trasparenti • Sufficientemente rigido (per evitare angolature e collassamenti) • Sufficientemente morbido (evitare traumi al polmone o decubiti) • Linea radiopaca • Calibro da 8 a 12 Ch e 23 cm di lunghezza (pediatria) • Calibro da 20 a 32 Ch e 40 cm di lunghezza (adulti) Calibro dei Cateteri: PNX da 18-24 Ch; V. pleurico da 28 a 32 Ch Più il liquido è denso, maggiore sarà il calibro impiegato - Sistemi di connessione e sistema di raccolta: Sistema di raccordo: sterile, in gomma o materiale plastico trasparente di calibro adeguato al tubo di connessione e al catetere di drenaggio. - Requisiti fondamentali per un corretto drenaggio: • Calibro adeguato del catetere •Calibro adeguato del sistema di connessione • Resistenza •Biocompatibilità dei materiali • Valvola unidirezionale •Perfetta tenuta dei componenti • Sterilità dei materiali •Pervietà dei sistemi Scelta dell’aspirazione: Aspirazione: (di solito) -20 cm H2O • drenaggio di pnx • post chirurgico • alcuni empiemi Aspirazione non utilizzata: • Versamenti pleurici, • Emotorace • Chirurgia mininvasiva DRENAGGIO TORACICO Sistema di raccolta: Bottiglia singola: •Boccale ermeticamente chiuso •Valvola ad acqua •Applicabile aspirazione mediante colonna di Jeanneret Limite: quando aumenta la raccolta, diminuisce il drenaggio per aumento della P. idrostatica. Posizionato ad almeno 40cm dal letto del paziente. Stadio II: Fase fibrino-purulenta (fase di transizione) (II settimana) -> versamento viscoso purulento concamerato e ricco in polimorfonucleati, tenaci tralci fibrosi -> espandibilità polmonare parzialmente compromessa. Stadio III: Fase di organizzazione (fase cronica) (oltre la III settimana.) -> proliferazione fibroblastica con depositi di collagene su tutta la pleura -> parenchima polmonare incarcerato Evoluzione: •Fibrosi polmonare e retrazione parete toracica •Empiema necessitatis •Fistola broncopleurica •Osteomieliti, Pericarditi, Ascesso mediastinico o subfrenico Clinica: Variabile e in relazione a: • natura dell’agente eziologico • stato immunitario del paziente • estensione e localizzazione del processo infettivo. Febbre (fino allo stato settico); Astenia e calo ponderale; Dolore toracico. Tosse (irritazione pleurica, lesioni polmonari); Dispnea (fase acuta). Sintomatologia legata alla causa scatenante Radiologia: RX - TC Terapia: in dipendenza della fase clinica Fase acuta: •Toracentesi •Drenaggio toracico con esame del liquido pleurico •Antibiosi mirata •Fibrinolitici (Urokinasi 100.000 UI /die) •VATS •Riabilitazione respiratoria Fase intermedia: •VATS: apertura delle sacche empiematose (empiemectomia) •Riabilitazione respiratoria Fase cronica: •Empiemectomia/Decorticazione pleurica •Resezioni polmonari lobari/sublobari •Toracosctomia (open window) •Toracoplastiche Terapia: Flow chart Terapia chirurgica: Toracoscopia •Anestesia generale •Intubazione a doppio lime •Decubito laterale •Empiemectomia • Pleurectomia/decorticazione Empiema post chirurgico: Empiema post pneumonectomia con o senza fistola bronchiale Senza fistola: •Drenaggio/i toracico /i •ATB sistemico •Lavaggio della cavità Con fistola: •Riparazione della sutura (endoscopica/chirurgica) •Toracostomia •Mioplastica •Trasposizione omentale Empiema post chirurgico: flow chart 10. VERSAMENTI PLEURICI PLEURE: Membrane sierose che formano un involucro a ciascun polmone in modo da costituire un sacco a doppia parete di cui una, pleura viscerale, riveste intimamente la superficie polmonare e l’altra, pleura parietale, si estende sulla faccia interna della parete toracica. Tra i due foglietti si forma una cavità virtuale nella quale c’è una quantità di fluido sufficiente solo a umidificare i foglietti per facilitarne lo scorrimento. Ciascun foglietto pleurico è costituito da mesotelio (strato di cellule piatte) e sottomesotelio (collagene e fibre elastiche). Solo la pleura parietale è dotata di innervazione. Il versamento pleurico è l’abnorme accumulo di liquido pleurico fra i due foglietti pleurici, conseguente ad un’alterazione dell’equilibrio tra processi di produzione e di riassorbimento del liquido pleurico fisiologicamente presente tra la pleura parietale e quella viscerale. Infatti la cavità pleurica contiene fisiologicamente una piccola quantità di liquido pleurico, approssimativamente 10 ml. LIQUIDO PLEURICO Origine: pleura parietale -> spazio pleurico Caratteristiche: ultrafiltrato plasmatico; proteine: 1-2 g/dl; cellule: 1000-5000/cm3 ; macrofagi o monociti (30- 75%); mesoteli (3-70%); linfociti (2-30%); neutrofili (10%) Colore: 70% dei casi giallo citrino Pleure – Richiami di base • Pleura viscerale: connettivo sottomesoteliale forma setti con funzione di sostegno. Le scissure aumentano la superficie di scambio. • Pleura parietale: presenza di stomi che comunicano con i linfatici situati situati nel tessuto connettivo • Linfatici provenienti dalla pleura parietale: drenano nei linfonodi parasternali e paravertebrali • Linfatici della pleura mediastinica: drenano nei linfonodi tracheobronchiali: VIA PRINCIPALE DI DRENAGGIO DALLO SPAZIO PLEURICO • Linfatici pleura viscerale: drenano prevalentemente il parenchima polmonare • Fibre dolorifiche: sono presenti solo nella parietale Principi generali- Fisiologia Principi generali – Fisiopatologia • Eccesso della P della pleura viscerale (es. scompenso cardiaco congestizio) - trasudato • Riduzione dell’assorbimento a causa della riduzione della π (es. sindrome nefrosica) • Ostruzione vasi linfatici drenanti la pleura viscerale (es. carcinosi pleurica) • Riduzione permeabilità pleurica (es. interessamento carcinomatoso) Criteri di Light e classificazione: Criteri di Light • Se proteine liquido pleurico/proteine sieriche > 0.5 • Se proteine liquido pleurico > 3 g • Se LDH liquido pleurico/LDH sierico > 0.6 e/o LDH liquido pleurico > 2/3 dei valori di LDH plasmatici Trasudato: se nessuno dei criteri è rispettato Essudato: se almeno un criterio è rispettato Qualità del versamento: trasudato Aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto ad un’alterazione della pressione oncotica e di quella idrostatica o a passaggio di liquido ascitico nello spazio pleurico. • SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO • CIRROSI • SINDROME NEFROSICA • PERICARDITE • DIALISI PERITONEALE • MIXEDEMA • EMBOLIA POLMONARE • SARCOIDOSI Qualità del versamento: essudato Patologia pleurica/polmonare: Aumento permeabilità capillare con passaggio diproteine, alterazioni del letto vascolare, riduzione del drenaggio linfatico. •MALATTIE NEOPLASTICHE(primitive e secondarie) • MALATTIE INFETTIVE (piogeni, BK, infezioni virali, fungine, parassiti) • EMOTORACE • CHILOTORACE E PSEUDOCHILOTORACE • CONNETTIVITI • PATOLOGIE GASTROENTERICHE (ascessi addominali, pancreatite) Versamento in corso di polmonite • Versamento metapneumonico: “successivo” a polmonite batterica; • Versamento parapneumonico: associato a polmonite batterica, ascesso polmonare o bronchiectasia; • Empiema pleurico: presenza di pus nello spazio pleurico; Principi generali: schema riassuntivo Principi generali: diagnosi • CLINICA : dolore, dispnea, febbre, tosse; ipomobilità, riduzione di MV e FVT, ipofonesi • RADIOLOGICA: RX standard, TC, Ecografia • TORACENTESI EVACUATIVA: esame del versamento • BRONCOSCOPIA: BAL , Biopsia, ricerca BK • TORACOSCOPIA: Biopsia Pleurica; Pleurodesi (diagnosi e terapeutica) Nell’87% dei casi il moncone esofageo superiore termina a fondo cieco in presenza di fistola tra trachea e moncone inferiore (Tipo C). Pertanto il neonato presenterà: 1. Scialorrea 2. Rigurgito 3. Aria nello stomaco 4. Reflusso di succo gastrico e duodenale in trachea con tosse e crisi di cianosi. Trattamento Chirurgico Tipo C Malattie congenite : ATRESIA Nell’immagine radiografica si nota : •la presenza del sondino naso gastrico nel lobo destro; •il consolidamento del polmone destro; •la distensione intestinale. Quadro compatibile con: 1. Fistola tracheo-esofagea senza atresia esofagea, fistola ad H (tipo E). 2. Doppia fistola tracheo-esofagea (Tipo D) 2. Traumi: Corpo Estraneo Ritenzione in esofago di corpi estranei accidentalmente inghiottiti. L’impossibilità di progredire verso lo stomaco dipende o dalle dimensioni (più facilmente il corpo estraneo si ferma nell’esofago cervicale e preferibilmente al livello dei restringimenti fisiologici) o dalla presenza di punte che ne favoriscono l’ancoraggio alla parete. Sintomi: Dolore, scialorrea e disfagia. Complicanza perforazione: •Cervicale: flemmone del collo con enfisema sottocutaneo. •Toracica: fistola esofago-mediastinica con mediastinite acuta o esofago-pleurica con pio-pneumotorace. Diagnosi: È posta dalla radiografia semplice se il corpo estraneo è metallico, se esso non è radio-opaco l’esame con mezzo di contrasto rivela la sede dell’ingesto. L’esofagoscopia permette di stabilire la sede del corpo estraneo e l’entità della lacerazione esofagea. Asportazione endoscopica: 1. Estrazione di corpo estraneo tagliente: uso del cappuccio 2. Estrazione di corpo estraneo vulnerante: uso dell’overtube 3. Rete di Roth Una volta confermata radiologicamente la presenza di un c. e. in esofago, ma anche in presenza del solo sospetto clinico, bisogna intervenire precocemente, indipendentemente dalla sede, dimensione potenzialità lesiva. (Linee Guida S.I.E.D. 1995) L’asportazione chirurgia, per via cervicotomica o toracotomica, è limitata ai casi in cui l’endoscopia fallisce. Traumi: Perforazioni Le cause delle perforazioni sono numerose. Il 75% è sono iatrogene (39 % endoscoia, 4% intubazione tracheale), il rimanente 25% non iatrogene (36% spontanea, 31% corpi estranei, 1,3% neoplastica). La zone del cricofaringe (UES) è la parte più ristretta dell’esofago dove avvengono le perforazioni in corso di endoscopia La seconda zona ristretta all’’livello dell’arco dell’aorta e del bronco di sinistra è la sede delle perforazioni da corpi estranei. La terza zona è la giunzione esfago-gastrica sede di perforazione durante le manovre di dilatazione o durante le biopsie. Sintomi: Dolore improvviso, violento; Disfagia; Dispnea; Febbre; Enfisema sottocutaneo; Shock. Diagnosi: Rx del torace; esofagografia; endoscopia, Traumi: Lesioni da Caustici In Italia circa 15.000 casi ogni anno. Nel 90% dei casi si tratta di ingestione volontaria, a scopo suicida. L’azione lesiva dipende dal tipo di caustico, dalla quantità ingerita, dalla concentrazione e dal temo di contatto. Dal punto di vista strettamente chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie: •Acidi forti : solforico, cloridrico (muriatico), nitrico, fosforico, ossalico – sono spesso impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari, detergenti per metalli, antiruggine. •Basi forti : idrossido di sodio (soda caustica), idrossido di potassio, idrossido di ammonio – impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso domestico •Agenti ossidanti : ipoclorito di sodio (candeggina), perossido di idrogeno, permanganato di potassio Diagnosi: - Endoscopica: (farse acuta; nella fase latente per la fragilità dell’esofago è controverso l’uso dell’endoscopia) - Radiologica: A 20 gg dall’ingestione, il lume presenta una stenosi con dilatazione dell’esofago prossimale; A 35gg la stenosi è più serrata ed è aumentata la dilatazione. 3. Malformazioni Acquisite: Diverticoli Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo VERI ->Tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme FALSI -> Viene a mancare in genere la componente muscolare della parete In base alla sede possono essere classificati in: ➢FARINGOESOFAGEI opp. del III° superiore 64% ➢IUXTABRONCHIALI opp. del III° medio 16% ➢EPIFRENICI opp. del III° inferiore 20% Per quanto riguarda l’eziopatogenesi sono da considerare due meccanismi: 1. Pulsione: Diverticoli faringoesofagei o epifrenici L’aumento della pressione endoesofagea determina una estroflessione a livello di un “locus minoris resistentiae” 2. Trazione: Diverticoli Iuxtabronchiali o epifrenici Sono secondari a processi infiammatori dei linfogangli tracheobronchiali e del legamento triangolare del polmone. Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker): La sede di origine del diverticolo si trova posteriormente, sulla linea mediana, dove i fasci obliqui del costrittore inferiore del faringe ed i fasci trasversali del cricofarigeo delimitano uno spazio triangolare di relativa debolezza (Triangolo di Killian). Sintomatologia: •Disfagia sente il cibo che si arresta al collo, ma riesce a farlo progredire muovendo il capo e comprimendosi al collo •Rigurgito tardivo •Alitosi •Tumefazione palpabile in laterocervicale sin., soltanto nei casi di diverticoli molto espansi. •Complicazioni settiche dell’apparato respiratorio Diagnosi: Radiologica; Endoscopica. Trattamento Chirurgico: Cervicotomia sinistra; Diverticolectomia (con suturatrice meccanica e miotomia; uso di stapler transorale); Sutura della muscolare miotomia longitudinale. Diverticoli Iuxtabronchiali: Sono situati quasi sempre al livello della biforcazione tracheale e costituiscono l’esito di una protratta azione di trazione esercitata da un conglomerato di linfonodi sub-carinali infiammati (Tbc), che per un fenomeno di cicatrizzazione retraente, stirano l’adiacente parete esofagea. Sono piccoli (il tessuto cicatriziale e la reazione infiammatoria impediscono l’aumento di volume) con colletto ampio e a fondo cieco. La complicanza principale è la fistola esofago-bronchiale. Sintomatologia: •Disfagia •Dolori retrosternali •Ematemesi. Diagnosi: In numerosi casi la diagnosi è data da un reperto radiologico accidentale. Diverticoli Epifrenici: Sono di solito laterali destri, le forme da pulsione si caratterizzano per essere legate ad una patologia motoria dell’esofago (a differenza di quelle da trazione). I disturbi sono modesti e spesso legati a alla discinesia esofagea associata (disfagia, dolori retrosternali e singhiozzo). Malformazioni Acquisite: Membrane Pliche mucose situate prevalentemente nel terzo superiore dell’esofago. Sintomo predominante è la disfagia. Sindrome di Plummer-Vinson o di Peterson-Kelly: donne anziane, disfagia faringoesofagea per la presenza di membrane esofagee, anemia sideropenica. Il trattamento consiste nella dilatazione endoscopica e nel trattamento dell’anemia sideropenica. Malformazioni Acquisite: Anelli di Schatzki Si localizza nel segmento terminale dell’esofago, espansione laminare di sottomucosa coperta in alto da mucosa esofagea in basso da quella gastrica. La sintomatologia si caratterizza per una disfagia di grado variabile. Rx: immagine di stenosi associata di regola ad ernia iatale. Trattamento: Dilatazione endoscopica graduale. 4. Discinesie: Acalasia Dal Greco άχάλασιζ: “mancato rilasciamento”. Alterazione neuro-muscolare dell’esofago che comporta un alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). Maggiore frequenza tra i 30 e i 50 anni e nelle donne (67%). Porta ad una dilatazione dell’esofago che può acquistare un enorme diametro (megaesofago acalasico). Eziopatogenesi: •Il primum movens è ignoto (la vagotomia o e la distruzione del nucleo obliquo ove origina il vago producono nel cane acalasia). •Riduzione del numero di neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. SRGE TERAPIA MEDICA: •Anti-H2 (Ranitidina 150/300 mg); •PPI (Omeprazolo, Lansoprazolo, etc.); •Procinetici (Domperidone 10 mg X 3); •Anti-Acidi (Sucralfato, Mg/Al.CO3); •Alginati. Vi è largo consenso che i farmaci di scelta siano i PPI, guariscono più dell’80% delle esofagiti a 4 sett. di terapia e più del 90% ad 8 sett. Anche nei pazienti con NERD i PPI costituiscono il trattamento di scelta. Successo terapeutico iniziale ->Tentativo di sospensione del farmaco-> No recidiva o Recidiva dei sintomi -> strategia step-down ->Chirurgia Anti-reflusso Indicazioni alla Chirurgia La terapia chirurgica deve essere considerata in quei soggetti con SRGE documentata che: 1. Hanno fallito il trattamento medico; 2. Optano per la chirurgia nonostante il successo del trattamento medico (a causa di considerazioni includenti età, stile di vita, tempo ed estensione della terapia,etc.); 3. Hanno complicanze della SRGE (esofago di Barrett’s; esofagite di graddo C o D); 4. Hanno complicanze attribuibili ad una larga ernia iatale; 5. Hanno sintomi atipici (asma, raucedine, dolore toracico,etc.) e reflusso documentato alla pH- metria delle 24 ore. TUMORI DELL’ESOFAGO BENIGNI: - Epiteliali Papilloma squamocellulare Connettivali Leiomioma , Tumore a cellule granulari ,GIST MALIGNI: Epiteliali Carcinoma epidermoidale, Adenocarcinoma Connettivali Leiomiosarcoma GIST Epidemiologia ➢ Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne. ➢ Tasso di incidenza variabile da Paese a Paese. ➢ L’incidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa. ➢ Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100.000 abitanti. ➢ La regione più colpita è il Friuli Venezia Giulia. TUMORI MALIGNI DELL’ESOFAGO: CARCINOMA ESOFAGEO ■ EPIDEMIOLOGIA: grande variabilità geografica ■ ETÀ PIÙ COLPITE: VII – VIII decade ■ RAPPORTO UOMO-DONNA: 4:1 ■ SEDE PIÙ FREQUENTE: fra terzo medio e terzo inferiore Epidemiologia in Italia: ■ Costituisce il 3% di tutte le neoplasie nei maschi ■ l’1% di tutte le neoplasie nelle femmine ■ L’incidenza annua è compresa tra il 3-5/100000 con un rapporto M:F pari a 6:1 ■ Nel Friuli-Venezia-Giulia l’incidenza è elevata (5/100.000 abitanti). Fattori generali di rischio ■ alcolismo ■ fumo di sigaretta ■ consumo frequente di cibi e bevande calde ■ dieta ricca di cereali e povera di frutta e verdurefresche ■ deficit di vitamina a, c, e e riboflavina ■ assunzione di carcinogeni: nitrosoamine ■ pregresse terapie radianti Associazione tra fumo di tabacco e assunzione di superalcolici Il fumo di tabacco contiene: • Sostanze ad azione promovente e cancerogena. • Idrocarburi aromatici (3,4 benzopirene). Esercita azione irritativa sulle mucose, per le elevate temperature sviluppate durante la combustione. A livello esofageo determina: • del tono del LES. • della clearance esofagea. - esofagite cronica Fattori locali di rischio • Acalasia • Acantosis Nigricans • Tilosi • HPV • Sindrome di Plummer-Winson (disfagia, anemia ipocromica microcitica, e cheilite angolare. La disfagia è dovuta a membrana sul pilastro esofageo anteriore, che è premaligna) • Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) • Esofago di Barrett ( E.B.) Classificazione macroscopica: Tipo 0 Superficiale Tipo 1 Protrudente Tipo 2 Ulcerato e localizzato Tipo 3 Ulcerato e infiltrante Tipo 4 Infiltrante e diffuso Tipo 5 Non classificabile Classificazione microscopica Due sono gli istotipi più frequenti: ■ Carcinoma squamoso ■ Adenocarcinoma : quest’ultimo rappresenta oltre l'80% dei tumori insorti su esofago di Barrett➢ Per via linfatica Ln. latero-cervicali (precoci) Ln. mediastinici Ln. piccola curvatura gastrica Vie di diffusione ➢ Per via ematica Fegato (via portale), polmone, surrene ➢ Per contiguità (trachea, bronchi, aorta, pericardio e polmone) Sintomatologia ➢ DISFAGIA Sintomo più frequente . All’inizio episodica poi costante Inizialmente per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI (Progressiva) ➢ Rigurgito ➢ Scialorrea Mancato deflusso salivare nello stomaco ➢ Broncopolmoniti ab ingestis ➢ Calo ponderaleSintomatologia ➢ Dolore Sede epigastrica ➢ Sede retrosternale ➢ Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali ➢ Emorragia Grave (rara); più frequente lo stillicidio (anemia) ➢ Fetor ex ore Ristagno di alimenti con colliquazione del tumore, specie se vegetante ➢ Raucedine e/o disfonia Per infiltrazione del nervo ricorrenteDiagnosi ➢ Clinica ➢ Rx Digerente prime vie (con Bario) Valuta la sede, l’estensione della neoplasia e il grado di stenosi del lume esofageo. ➢Esofagoscopia che Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia) ➢➢ Esame citologico : Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee geografiche ad alto rischio. ➢ TC con mdc ➢ RMN ➢ Ecoendoscopia esofagea ➢ Broncoscopia ➢ Laparoscopia diagnostica