Chirurgia toracica - infermieristica, Appunti di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia toracica - infermieristica e più Appunti in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! Appunti di Ellis & Chirurgia toracica - Franco Stella Prima lezione - 26 novembre Ematosi: scambio tra CO2 che si produce tra i processi catabolici e 02. Gabbia toracica ha un’ impalcatura ossea. Lo sterno si divide in 3 parti. Posteriormente e sulla linea mediale abbiamo 12 paia di coste, le ultime due coste si chiamano fluttuanti. Posteriormente abbiamo le vertebre toraciche o dorsali. Gabbia toracica: forma cilindrico conica schiacciata in senso antero posteriore. E importante avere dei punti di riferimento. Linea emiclaveale (verticale), perpendicolare alla clavicola Linea medio sternale: zona di incisione (per sternotomia) per operare pazienti al cuore e per malattie del torace Linea parasternale (laterale) vicino allo sterno. Queste linee servono per il posizionamento degli elettrodi per l ECG. Posteriormente l’ angolo scapolare che ci serve per auscultare un paziente dove non c’è la scapola. In più serve come riferimento per aleune manovre come puntura del torace (toracentesi) quando abbiamo un versamento pleurico. Posteriormente linea para vertebrale Linea vertebrale che segue i processi spinosi verticalmente delle vertebre. Muscoli intercostali e il diaframma —> respirazione Fascio vascolo-nervoso nella doccia costale —> decorre nello spazio intercostale, sul margine inferiore della costa —> serve saperlo per fare una toracentesi, l’ ago deve passare sul margine superiore della costa. Se pungiamo inferiormente abbiamo complicanze iatrogene quali |’ emorragia che si manifesterà all’ interno del torace e si chiamerà emotorace. Diaframma: muscolo che separa la cavità addominale dalla cavità toracica. Strutture che lo attraversano sono l’ esofago, l’ aorta e la vena cava (deve avere almeno 3 iati). La vena cava che passa attraverso il diaframma è quella inferiore. È importante perchè durante |’ inspirazione permette l’ aumento del volume dell’ emitorace. Il muscolo si contrae perchè arrivano impulsi nervosi e quindi il diaframma ha un’ innervazione che permette la contrazione grazie ai nervi frenici (2). Una lesione bilaterale dei nervi frenici sono incompatibili con la vita. Il nervo frenico inizia e passa dietro la vena giugulare interna e avremo una paralisi se lesionate entrambe. Il mediastino: regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuro-polmonari. E delimitato: - In senso latero laterale dalle pleure mediastiniche - In senso antero posteriore dalla faccia interna dello sterno e delle cartilagini condro-sternali e i corpi delle vertebre toraciche - In senso cranio caudale dallo stretto toracico superiore e il centro frenico del diaframma. Mediastino anteriore Mediastino posteriore Lato dx: trachea, vena Azygos, vena cava superiore, cuore Lato sx: vedo più cuore perchè il ventricolo sx è più grande Albero tracheo-bronchiale: trachea con due emisistemi bronchiali. Emisistema dx: il polmone è più grande perchè è formato da 3 lobi Emisistema sx: il polmone è più piccolo perchè è formato da 2 lobi. Il bronco principale è molto più lungo perchè deve passare per l’ aorta e la suddivisione è dicotomica Pleura parietale all’ interno, polmone rivestito all’ esterno dalla pleura viscerale. Tra i due c’è lo spazio pleurico o virtuale dove è presente liquido pleurico che serve per aiutare il polmone nei movimenti di aumento di volume o diminuzione. Lo spazio pleurico tra i due foglietti, la pressione è negativa Dentro ai polmoni la pressione è positiva. Diagnostica non invasiva: meno rischiosa di avere complicanze rispetto a quella invasiva. - RX: radiografia tradizionale - TC: omografia computerizzata - US: ecografia - RM: risonanza magnetica RX torace: si fa in due proiezioni ortogonali (PA e LL), è in grado di diagnosticare eziologicamente patologie infettive, noduli polmonari, versamenti pleurici, pheumotorace e atelettesie (Mancata areazione di una parte più o meno importante del parenchima polmonare - collasso alveolare). La causa più frequente di atelettasia è il catarro e secrezioni. Può essere con o senza mdc (mezzo di contrasto). Di solito si fa prima senza e successivamente con mdc contenente iodio perchè mette meglio in evidenza le strutture vascolarizzate e soprattutto gli eventuali tumori o zone meno irrorate. TC: il paziente dev'essere supino e quando si acquisiscono le immagini il paziente dev’essere in apnea. Prima si fa senza mdc poi successivamente con mde. Quindi noi con la TC abbiamo due tipi di finestre: - Finestra da mediastino: i due buchi neri sono i polmoni, trachea altro buco nero, il grigio dentro alle vertebre è il midollo spinale, cuore, bronchi principali, aorta discendente - Finestra da parenchima: mette in evidenza il parenchima polmonare (grigio con bianco dentro che sono i vasi con dentro i bronchi) La TAC ci permette di fare tantissime valutazioni perchè si è evoluta, possiamo dare i colori che vogliamo ai tessuti, l’ utilizzo dei toni di grigio è dovuto perchè i nostri occhi percepiscono molto meglio variazioni di grigio rispetto ad altri colori. Si possono effettuare anche endoscopie dell’ albero bronchiale (broncoscopia), indagine mal tollerabile del paziente US: ecografia. Grazie a questa possiamo vedere sindromi da occupazione del cavo pleurico, tumori della parete e tumori del polmone periferici con sospetta invasione parietale. Per fare ecografia sul torace dobbiamo avere qualcosa di più compatto rispetto all’ aria, quindi non ha senso per uno pneumotorace ma per le sindromi e i tumori descritti sopra. PET: è un esame scintigrafico del polmone, molto utilizzato in diagnosi di malattie oncologiche (neoplastiche), ha come mde lo zucchero marcato e parte dal principio che ciò che cresce più in fretta rispetto al fondo, capta più zucchero. E molto importante nella stadiazione Diagnostica invasiva: - FBS (broncoscopia) - Mediastinoscopia - Toracoscopia FBS: fibrobroncoscopia è un esame endoscopia dell’ albero bronchiale mediante uno strumento flessibile. Ha un’ ottica, una parte flessibile e un collegamento con una fonte di energia che permette di illuminare l’ ottica. Il concetto è di effettuare un esame senza energia generale (solo sedato) in cui viene fatta un’ anestesia locale tramite nebulizzazione di un anestetico locale (lidocaina al 2%). Normalmente è collegato anche ad un monitor e quindi si parla di video- broncoscopia. Il paziente dev’essere sempre preparato tramite cvp, saturimetro e monitorizzazione della frequenza cardiaca (e ECG in paziente cardiopatico). Ha un’ alta possibilità di diagnosi per malattie vicino ai bronchi di grosso calibro. Indicazioni alla broncoscopia: tosse persistente spesso dovuta alla neoformazione benigna o maligna dei bronchi di grossi calibro o trachea (in quanto le fibre tussigene le abbiamo solo nei bronchi di grosso calibro), dispnea (fame d’ aria) o stridori (alterazione del calibro dei bronchioli), 2 Percussione delle coste sia dalla schiena che davanti, ma principalmente nello spazio intercostale Pneumotorace ipertensivo o a valvola: la pressione intrapleurica è così positiva da far spostare il mediastino contro-lateralmente. Questa è la situazione più grave. Ad ogni atto respiratorio per un meccanismo a valvola succede che la pressione del cavo pleurico colpito da PNX aumenta sempre di più e quindi porta allo spostamento di tutto il mediastino dalla parte controlaterale dell’ emitorace. Il comportamento è simile allo pneumotorace aperto cui si aggiunge il tamponamento del polmone sano. Segni e sintomi: - Compromissione ritorno venoso - Collasso polmonare omolaterale - Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e non si può espandere. - Ritorno venoso al cuore ostacolato - Tamponamento del polmone sano - Ipoossiemia severa, ipotensione, turgore delle vene giugulari (pressione venosa è più alta) Progressivo aumento della pressione endopleurica, dislocazione mediastinica, inginocchiamento cave con ridotta portata cardiaca con deficit circolatorio. Terapia: tubo di drenaggio Pneumotorace aperto: un identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico (aria pensolare). Questa è una situazione molto grave Segni e sintomi: - Collasso polmonare omolaterale - Impedito ritorno venoso - Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e ostacolato nella sua espansione - Spostamento del mediastino verso il lato colpito - La fluttuazione del mediastino ripercuotendosi sulle vene cave riduce ulteriormente il ritorno venoso al cuore Pneumotorace chiuso: distacco del polmone della parete toracica che porta ad espansione polmonare ridotta o assente. Se si ha maggiore del 25% dell’ alterato rapporto ventilazione/ perfusione si ha ipoossiemia con conseguente collasso polmonare e fluttuazione mediastinica verso il lato leso. PNX secondario cause: BPCO, sarcoidosi, fibrosi polmonare, tubercolosi, infezioni, AIDS, neoplasie, sindrome di Marfan, linfangioleiomiomatosi, collagenopatie, istiocitosi X. Lo troviamo in pazienti anziani prevalentemente, hanno dispnea intensa con quadro prevalente, condizioni cliniche più instabili e perdite aeree prolungate. Pneumotorace sintomi: dolore trafittivo toracico che di solito si risolve in 24h, dispnea lieve nel primitivo, severa nel secondario, tachicardia, tosse stizzosa Segni: ipomobilità dell’ emitorace, abolizione FVT, iperfonesi, MV assenti Altri segni: dispnea ingravescente, tachicardia, ipotensione, cianosi, turgore delle giugulari Pneumotorace iatrogeno: legato ad una manovra diagnostico/terapeutica. Ad esempio avviene dopo la toracentesi, dopo posizionamento CVC (succlavia), durante ventilazione meccanica con alte pressioni di picco, post operatorio (nefrectomie, CH addominale, della parete toracica), dopo posizionamento di elettrodi per la cardiostimolazione (PM, ICD) | drenaggi pleurici per esser ben riconosciuti nell’ ambito della radiologia standard, hanno zone che sono radio-opachi. Complicanze: sanguinamento sul margine superiore della costa o perforazione del polmone. Trattamento: - Osservazione e riposo + eventuale ossigenoterapia se la falda è < 25% o se la distanza tra apice e cupola è < 3 cm, se non ha sintomi e il quadro RX è stabile - Drenaggio endopleurico, bullaectomia + brossage pleurico (VATS/minitoracotomia) se la falda è >25% o apice-cupola è >3 cm o sintomatico. Trattamento chirurgico: si fa quando si ha un secondo episodio omolaterale (es. 2 emitorace sx), se il paziente ha avuto un episodio controlaterale, se il paziente ha avuto un episodio sincrono bilaterale, perdite aeree persistenti o mancata riespansione (5-7 gg), emotorace spontaneo, professioni a rischio (piloti, hostess, autisti), gravidanza. Recidive dello pnemotorace: - Primitivo: primo episodio 35%, secondo episodio 62%, terzo episodio 83%. Gran parte in 6 mesi-/2 anni - Secondario: 40-47% Chirurgia: Apicectomia (non si evita di avere altre bolle in futuro, ma il concetto è di andare a creare la sinfisi tra la pleura viscerale e la pleura parietale così che nel tempo se dovesse avvenire un’ altra perdita, il cavo rimane virtuale e lo spazio molto piccolo per avere dell’ aria, si fa con una cruentazione fisica chiamata brossage pleurico altrimenti si fa una sinfisi chimica, si nebulizza del talco sterile all’ interno del cavo pleurico così da irritare i due foglietti cosicché riescano a creare una sinfisi tale da evitare complicanze) e pleurodesi in video-toracoscopia Toracotomia: apertura dello spazio intercostale. Può esser fatta ascellare, laterale con risparmio muscolare e standard. Versamenti pleurici —> accumulo di liquido nello spazio pleurico Le fibre sensitive per il dolore (nocicettive) sono presenti solo sulla pleura parietale e non sono presenti nella viscerale. Liquido pleurico: origina dalla pleura parietale, le caratteristiche sono: ultrafiltrato plasatico, ogni giorno si produce e si riassorbe circa un litro, è composto da macrofagi o monociti, mesotelialli, linfociti e neutrofili. Pleura viscerale: connettivo sottomesoteliale forma setti con funzione di sostegno. Le scissure aumentano la superficie di scambio. Pleura parietale: presenza di stomi che comunicano con i linfatici situati nel tessuto connettivo Versamenti pleurici da aumento della pressione idrostatica tipico dello scompenso cardiaco o di sindromi della vena cava superiore Versamenti pleurici da diminuzione della pressione oncotica (pressione che permette il riassorbimento dei filtri data dal contenuto di proteine nel sangue) tipica dell’ emotorace ed edema polmonare Versamenti pleurici da riduzione della pressione nello spazio pleurico tipico dell’ atelettasia Versamenti pleurici da aumento della permeabilità dei capillari tipico della polmonite Versamenti pleurici da riduzione del drenaggio linfatico tipico di neoplasie e fibrosi Versamenti pleurici da passaggio di liquido dal peritoneo tipico di versamenti ascitici Versamenti pleurici cause: scompenso cardiaco, edema polmonare, polmonite, ARDS (sindrome da distress respiratorio), scompenso cardiaco, sindrome vena cava superiore, atelettasia estesa Versamenti: - Essudati - Trasudato Tra i versamenti essudatizi i più frequenti sono le neoplasie (metastasi e mesotelioma pleurico), e infezioni (TBC, polmoniti) Tra i versamenti trasudatizi i più frequenti sono legati allo scompenso cardiaco Clinica: sintomi legati alla patologia di base o pazienti asintomatici. Se sono presenti sintomi troviamo dolore inspiratorio, trafittivo, dolenzia continua, riferito a zone toraciche corrispondenti alla spalla omolaterale Sintomi e segni (principalmente di versamenti importanti): dispnea da sforzo o a riposo, cianosi, febbre, tosse, dolore toracico (per irritazione della pleura parietale), sincope per ipertono vagale Versamenti di lieve entità: di solito asintomatici Versamenti cospicui ma che si producono molto lentamente: velocità di accumulo (avviene lentamente così il nostro organismo riesce in qualche modo ad adattarsi), funzionalità respiratoria L’ esempio più frequente di un versamento che si manifesta molto lentamente sono gli eventi oncologici dove hanno un lento accumulo e soprattutto sono sintomatiche solo per grandi quantità con dispnea da sforzo. Terza lezione - 15 dicembre Versamenti pleurici - Asintomatici - Sintomatici Neoplasie: se il versamento è sintomatico si può pensare ad un versamento conseguente ad un processo oncologico. Tumori della pleura: chi è stato molto a contatto con l’ amianto Metastasi del polmone: ovaio, stomaco e pancreas Sintomi dei versamenti pleurici: febbre, atalettasia, tosse, dolore toracico (per irritazione della pleura parietale), dolore di tipo inspiratorio, trafittivo, dolenzia continua o riferito a zone toraciche Polmonite: versamento metapneumonico Versamento parapneumonico Sindrome nefrosica/IRC: edemi declivi, cute gialla uremica, comparsa o aggravamento della dispnea Emitorace: simmetrici per piccoli versamenti, asimmetrici con riduzione di volume emitorace affetto - Riduzione della motilità - Se la pressione è elevata si ha una estroflessione degli spazi intercostali Percussione: utile per stabilire il limite superiore, suono plessico ottuso con iperfonesi al limite superiore del versamento (fenomeno di Skoda) MV ridotto da versamenti medi o abolito da versamenti molto importanti: a volte si percepisce un soffio bronchiale al limite superiore Lieve < 300 ml Moderato 300-1500 ml Grave >1500 ml Diagnosi: Rx torace, ecografia (ci da come informazioni: entità, limite, libero o concameramento, ci permette di fare una ecoguida per posizionamento ago per toracentesi e monitora le variazioni quantitative e qualitative), TAC (densità versamento, saccature, lesioni parenchimali, mediastiniche e parietali, entità dell’ atalettasia e versamento pericardico) Versamento nel pericardio: se il cuore non riesce più a contrarsi o rilasciarsi bene, si dice tamponamento cardiaco Diagnosi invasiva: - Toracentesi: liquido che si aspira può esser ultrafiltrato e quindi si può far diagnosi (anche di tumori nel caso ci fosse un processo oncologico in atto). Paziente seduto che abbraccia un cuscino con dorso rivolto verso |’ operatore, paziente deve avere un cvp e monitorizzazione - Composte - Scomposte - Comminute - Complete - Incomplete Sintomi: dolore inspiratorio, deformazione della gabbia toracica, rumore di scroscio alla palpazione e auscultazione Complicanze: emorragia legata a lesioni del fascio vascolo-nervoso o dalla frattura che può perforare il polmone, contusione polmonare, lacerazione bronco di grosso calibro (prime due coste) Frattura sternale: o al passaggio manubrio-corpo, può rimanere ingranata o non e quindi uno dei due monconi può andare verso l’ interno. Terapia: garantire ventilazione, funzionalità della parete toracica, ridurre o abolire il dolore Quarta lezione - 16 dicembre Volet costale (lembo mobile) —> 5% Causa: fratture multiple e plurifocali (almeno due coste consecutive fratturate in 2 punti) Forza traumatica violenta, agente su una superficie ampia, con meccanismo compressivo, dipende in maniera diretta dall’ elasticità delle coste (+ anziani) Respiro paradosso: durante l’ atto inspiratorio il polmone rientra perchè non è più solidale alle costole rotte e quindi durante |’ espirazione il polmone va verso |’ esterno Lembo costale posteriore: almeno due coste in almeno 2 punti rotte. È grave ma impatta meno ai fini del respiro paradosso in quanto basta mettere il paziente supino e il paziente respirerà semi- normalmente. Lembo costale laterale: è la più frequente e impatta molto sullo scambio gassoso Lembo costale anteriore: oltre che coste fratturate bilateralmente ma anche sterno. È il più pericoloso perchè oltre che ad andare ad interferire il movimento paradosso sui polmoni, va ad interferire anche sulla struttura del mediastino che è il cuore. Trattamento antalgico —> infiltrazioni o peridurale Ventilazione assistita —> tratta |’ insufficienza respiratoria, induce una stabilizzazione pneumatica interna. Apporre delle placche di Joudet (meccanismi di sintesi costituiti in titanio) che attacchino la costa al moncone fratturato. Altri mezzi di sintesi ci sono dei sistemi di osteosintesi in titanio che vanno a solidalizzare le coste rotte alla parte di gabbia toracica. Ce ne sono di tante dimensioni, ci sono pinze che modificano il raggio di curvatura, non hanno alette laterali e vengono fissate con microviti (ogni vite 100 euro), nel post-operatorio danno molto meno dolore. Aghi che vengono posizionati in maniera intra-midollare che solidalizzano la costa alla gabbia toracica. Emotorace: raccolta di sangue all’ interno di cavità toracica nello spazio pleurico. Emomediastino se il sangue si raccoglie nel mediastino. Emopericardio se il sangue si raccoglie nel pericardio. Si può arrivare anche alla morte per shock ipovolemico. Clinica: ipoteso, tachicardia, vasocostrizione, dispnoico e pallido Diagnosi: toracentesi, Rx torace, ECO-fast, TAC, emocromo ed emogas - Modesto: obliterazione seno costo frenico —> osservazione 10 - Moderato: senza compromissione stato clinico —> toracentesi - Importante: drenaggio, osservazione e ev toracotomia - Massivo: toracotomia - Coagulato : VATS, ev toracotomia Toratomia urgente: drenaggio iniziale di 1500 cc, perdite del drenaggio prolungate > 200 mI/h, continua anemizzazione, instabilità emodinamica nonostante il riempimento con una radiologia sospetta. Tentativi di stabilizzazione perchè un paziente non si può portare direttamente in sala Lacerazioni diaframmatiche: le ultime coste fratturate che vanno a colpire il diaframma o altrimenti quando abbiamo un grosso impatto a livello addominale perchè aumenta bruscamente la pressione che è già positiva (in particolare quello di sx perchè quello di dx è tamponato dal fegato) Tumore al polmone Fattori esogeni: fumo, radon, esposizioni occupazionali (asbesto, cadmio, romo, arsenico e nickel), inquinamento atmosferico Fattori endogeni: suscettibilità individuali e pneumopatie acquisite Tumori maligni: - Tumori a piccole cellule - Tumori a larghe cellule: molto aggressivi (sono considerati quasi una malattia sistemica) - Tumore squamoso 7 Adenocarcinoma - Tumori carcinoidi Tumori benigni: - Papillomi - Adenomi alveolari - Tumori mucinosi Attualmente i tumori più frequenti sono gli adenocarcinomi, mentre 35 anni fa era il tumore squamo-cellulare. ì Adenocarcinoma: adeno significa ghiandola. E quindi un tumore del tessuto ghiandolare del polmone. Il polmone secerne muco Tumori squamocellulari: derivano dall’ epitelio di rivestimento dei piccoli bronchi, prima di diventare tumore passa per delle modificazioni, metaplasia, displasia, anaplasia e neoplasia. Ciò che fa modificare la sequenza di modificazioni è qualcosa che irrita (es. sfregamento). Metaplasia e displasia possono ritornare indietro. Dall’ anaplasia in avanti no. L’ insulto che irrita continuamente che fa arrivare fino al tumore è il fumo. Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale ed atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso, va in necrosi perchè il suo sviluppo è più rapido della neoangiogenesi. - Lesione pre-invasiva: inizia da un’ iperplasia adenomatosa atipica - Lesione minimamente invasiva (MIA) - Carcinoma invasivo (IA) Cancro a grandi cellule: è spesso diagnosi di esclusione, generalmente di grosse dimensioni e periferico, comportamento biologico simile all’ ADK, è uno dei più aggressivi (metastasi cerebrali alla diagnosi in metà dei pazienti che scoprono di averlo) Clinica: se ne accorgono tardivamente perchè all’ inizio sono asintomatici Sintomi: tosse, calo ponderale, dispnea, dolore toracico, emottisi, dolore osseo, clubbing, febbre, astenia, sindrome della VCS (vena cava superiore - quello che succede quando si dilatano le vene 11 cave superiori, non riesce a portare più il sangue all’ atrio dx del cuore e drena dal distretto toracico), disfagia, sibili e stridori. Segni e sintomi: - Da crescita tumorale —> Tosse, emottisi, dispnea, stridori e febbre - Da diffusione intratoracica —> invasione della parete toracica, infiltrazione della pleura, sindroe di Pancoast, sindrome di Claude-Bernard-horner, sindrome della VCS, paralisi del nervo frenico, paralisi del nervo ricorrente, infiltrazione pericardio/cuore, infiltrazione esofago - Da diffusione extratoracica - Sindromi paranoplastiche: alterazioni cliniche associate al tumore, ma non direttamente causate dalla massa tumorale o dalle metastasi, dovute alla presenza di fattori sistemici (ormoni, anticorpi), prodotti dalle cellule tumorali o in risposta ad esse, più frequenti nel microcitoma Sindromi paraneoplastiche: determinate da sostanze secrete dal tumore, una volta tolto il tumore, spariscono. Possono simulare degli ormoni, sindromi neurologiche, sindromi metaboliche, coagulopatie, o collageno-vascolari Diagnostica: Rx torace, TAC, PET, RMN Esami invasivi: FBS, EBUS, biopsia transtoracica TAC guidata Prognosi è data dall’ istotipo, dal grado e dallo stadio (T tumor N noduli M metastasi). Serve per dare una tempistica di vita del paziente. N: Interessamento linfonoidale: bisogna fare prima una sterilizzazione linfonodale e poi trattamento chirurgico. Terapia neoadiuvante M: metastasi a distanza o versamento maligno o nodulo controlaterale. In un primo stadio la sopravvivenza è alta, a scendere dagli altri stadi. Terapia: chirurgia (resezione polmonare) Trattamento radicale —> lobectomia, bilobectomia, ppeumonectomia, sleeve-lobectomy, sleeve- pneumonectomy Prove di funzionalità respiratoria ed attribuzione dei limiti di resecabilità basato su ppoFEV e ppoDLCO: spirometria, test da sforzo, emogas, scintigrafia perfusionale (viene fatta anche per sospetto di embolia polmonare) Valutazione di limiti di resecabilità da parte del chirurgo. Toracoctomia: sul quinto spazio intercostale VAT: videotoracoscopia Pneumonectomia: il piccolo circolo aumenta di molto la pressione e quindi aumenta anche la pressione a livello del cuore di dx che impatta molto anche sul cuore di sx. E il primo intervento polmonare per neoplasia, molto impattante sulla funzionalità cardiopolmonare, mortalità operatoria alta (20%) Termoablazione: sotto guida TAC si infigge il tumore con un ago, l’ ago si collega ad un generatore di microonde che brucia il tumore del polmone Radioterapia stereotassica Resezione atipica 12