Chirurgia toracica - Patologia Sistematica 1, Dispense di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia toracica - Patologia Sistematica 1 e più Dispense in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! Apparato respiratorio: tutte le cellule viventi hanno bisogno di energia per il loro sostentamento, crescita, difesa e replicazione. Le cellule ottengono energia utilizzando il metabolismo aerobio, cioè consumando O2 ed eliminando CO2. La respirazione è lo scambio di O2 e CO2 tra l’atmosfera e le cellule corporee. Prevede 4 tappe: VENTILAZIONE DIFFUSIONE PERFUSIONE SCAMBIO GASSOSO L’apparato respiratorio risulta formato da: VIE AEREE suddivise in superiori (naso esterno, cavità nasali e paranasali, rino e orofaringe) e inferiori (laringe, trachea e bronchi); POLMONI Le cavità nasali sono formate da due condotti simmetrici, sperati dal setto nasale, che si aprono all’esterno mediante le narici. Il disegno anatomico delle fosse nasali fa sì che il flusso dell’aria diventi turbolento. Questa prossimità consente: RISCALDAMENTO UMIDIFICAZIONE PURIFICAZIONE dell’aria inspirata. Le coane sono due aperture che mettono in comunicazione le fosse nasali con la rinofaringe. La faringe è un tratto comune degli apparati respiratorio e digerente. È suddiviso in: RINOFRAINGE → Posta posteriormente alle coane, compresa tra la volta della faringe e la faccia superiore del palato molle. La sua faccia laterale presenta l’orifizio della tuba uditiva. OROFARINGE → Posta posteriormente all’istmo delle fauci, compresa tra la faccia inferiore del palato molle e un piano passante per l’osso ioide. LARINGOFARINGE → Posta posteriormente all’apertura superiore della laringe, compresa tra il piano passante per l’osso ioide e l’estremità superiore dell’esofago. La laringe è l’organo della fonazione, consente il passaggio dell’aria ed impedisce che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie. È costituita da diverse cartilagini: Tiroidea è la più grande, formata da due lamine unite tra di loro a livello del margine anteriore, in modo da formare la prominenza laringea. Posteriormente le due lamine divergono e il margine posteriore si prolunga nei corni superiori e inferiori. Cricoidea ha la forma di un anello con un castone posto posteriormente. Epiglottide è una sottile lamina di fibro cartilagine elastica a forma di foglia, abbassandosi chiude l'aditus laringeo. Aritenoidee sono due, situate sul margine superiore del castone della cricoide. La trachea è un tubo cartilagine membranoso che si continua in basso a partire dalla laringe fino alla sua biforcazione. Presenta una lunghezza di circa 10-12 cm ed è suddivisa in due porzioni: → PARTE CERVICALE (decorre nel collo) → PARTE TORACICA (scende lungo il mediastino superiore). È costituita da 15-20 anelli fibrocartilaginei connessi tra di loro da legamenti anulari. Gli anelli sono incompleti posteriormente dove sono uniti da una porzione membranosa. La cartilagine forma un vero e proprio scheletro di supporto al fine di mantenere sempre per via del lume. BRONCHI - La biforcazione della trachea avviene a livello di T5 è la porzione di origine è detta carena. Si suddividono in: → BRONCO DESTRO che risulta più ampio, più corto e con decorso più verticale di quello sinistro; è lungo 2.5 cm. → BRONCO SINISTRO è più piccolo e decorre trasversalmente; è lungo 5 cm. I polmoni sono gli organi essenziali della respirazione, sono accolti nel torace. Sulla sua superficie sono visibili delle aree poligonali, il cui contorno risulta maggiormente pigmentato. Tali aree corrispondono alle facce superficiali dei lobuli più periferici. La capacità polmonare è la quantità di aria che può essere contenuta nei polmoni: Inspirazione normale: 3400-3700cc Inspirazione forzata: 5000-6000cc Volume corrente: 500cc I polmoni pesano rispettivamente 620gr il destro e 560gr il sinistro. Hanno una forma conica in cui descriviamo: APICE è arrotondato e sporge sul piano dell’apertura superiore del torace; BASE di forma semilunare. È concava e si adatta alla superficie convesse del diaframma; SUPERFICE COSTALE è liscia e convessa, segue la forma della cavità toracica; SUPERFICE MEDIALE è suddivisa in parete paravertebrale (a contatto con i corpi delle vertebre) e parete mediastinica (presenta l’impronta cardiaca). COME DISTINGUERE IL POLMONE DESTRO DA QUELLO SINISTRO? Disposizione nel cavo toracico; Disposizione dei vasi nell’ilo: Polmone sinistro, arteria polmonare è superiormente al bronco. Polmone destro, arteria polmonare è laterale al bronco. Numero di lobi SVANTAGGI DEL BRONCOSCOPIO RIGIDO Difficili da manovrare; Poco tollerati dai pazienti; Riduzione del campo visivo; Non permettono di raggiungere le vie aeree distali; Possono causare lacerazioni; In ogni caso i broncoscopi rigidi NON sono abbandonati perché hanno una valenza di tipo terapeutico, mentre fibrobroncoscopi hanno una valenza prevalentemente diagnostica con un ruolo terapeutico limitato (ad esempio: rimozione di corpi estranei di piccole dimensioni o tappi di muco). Controindicazioni alla broncoscopia: Disturbi del ritmo cardiaco Angina instabile Ipossia severa Disturbi del quadro coagulativo Preparazione all’esame: digiuno completo da almeno sei ore per evitare reflusso (in quanto l'esecuzione della broncoscopia prevede l'anestesia delle corde vocali che potrebbero non permettere la chiusura della glottide e quindi, opporsi al rigurgito di materiale alimentare che potrebbe raggiungere le vie aeree) → Esecuzione di: ECG, esami ematochimici standard, radiografia del torace → anestesia locale → Sedazione blanda non utilizzata per fare addormentare il paziente, perché a volte può essere necessario chiedergli di tossire o comunque ventilare in maniera autonoma. Cosa è possibile fare con la broncoscopia: BRONCOLAVAGGIO per citologia e/o microbiologia; il lavaggio broncoalveolare si effettua iniettando una soluzione fisiologica in tre-cinque frazioni dopo aver incuneato APPLICAZIONE FIBROBRONCOSCOPIO: NO collo iperesteso. L'introduzione può avvenire sia per via orale che nasale. Diagnosi, stadiazione e follow-up del cancro del polmone Emottisi Tosse Atelettasia Disfonia Polmonite. APPLICAZIONE BRONCOSCOPIO RIGIDO: paziente con il collo in iperestensione, in tal modo il collo è in asse con lo strumento. Anestesia generale; è necessaria una ventilazione assistita. Disostruzione vie aeree centrali Laserterapia endoscopica Applicazione di protesi tracheobronchiali Rimozione di corpi estranei, soprattutto quelli in aderenza con la parete toracica. la punta del broncoscopio in un bronco segmentario per poi espirare. Il broncolavaggio è utile per rilevare metastasi polmonari radiologicamente non evidenti BIOPSIA BIOPSIA TRANSBRONCHIALE (EBUS): è una ecografia endobronchiale che sfrutta gli ultrasuoni e permette di effettuare l'analisi strutturale delle prime vie aeree, soprattutto valutandone l'integrità e lo stato dei linfonodi per cui, è usato soprattutto nella stadiazione dei tumori. BRONCOASPIRAZIONE O RIMOZIONE DI COAGULI BRONCOMEDICAZIONE FOTOCOAGULAZIONE LASER PROTESI ULTRAFLEX APPLICAZIONE VALVOLE UNIDIREZIONALI (trattamento enfisema) VIDEOMEDIASTINOSCOPIA è un esame del mediastino. È un esame che viene eseguito in anestesia generale in sala operatoria. Sostanzialmente il principio uguale a quello della videotracheobroncoscopia soltanto che, invece di entrare all'interno dell'albero bronchiale si va all'interno del mediastino. Il paziente si trova in posizione supina con iperestensione del collo e le spalle adagiate su un cuscino semichirurgico. Videomediastinoscopia - note di tecnica chirurgica: A = si pratica una piccola incisione (si incide il platisma) cervicale di 3-4 cm al di sopra del giugulo; si fa una divaricazione dei piani sottocutanei e muscolari; si incide la fascia pre- tracheale. B = creazione di un tunnel artificiale davanti alla trachea e dietro al tronco anonimo È un esame estremamente delicato perché si può determinare una lesione del tronco anonimo con conseguente emorragia massiva che deve essere controllata. Per controllare tale emorragia il più delle volte viene effettuata una sternotomia. L’esame è dunque effettuato in sala operatoria con anestesia generale e con la presenza obbligatoria dello sternoscopista. Il più delle volte però, queste lesioni sono piccole e vengono controllate semplicemente con la compressione di lunga durata (=20-30 min di compressione determinano la riparazione della lesione). Le indicazioni: Diagnosi di neoformazioni mediastiniche Diagnosi e stadiazione di neoplasie maligne polmonari Diagnosi di linfoadenopatie mediastiniche Le stazioni linfonodali accessibili alla videomediastinoscopia sono: Paratracheali alte e basse (2, 4) Pre e retrotracheali (3) Angolo tracheo-bronchiale (4) Intertracheobronchiali (7) Le stazioni linfonodali non accessibili sono sostanzialmente 5, 6 - quindi paraaortici e finestra aorto-polmonare; eppure sono molto importanti nella stadiazione. Ci rivogliamo, quindi, alla videotoracoscopia che è un ulteriore passo avanti. CARCINOMA POLMONARE Si definisce carcinoma polmonare una neoplasia maligna di natura epiteliale che può interessare qualunque elemento del polmone. Il polmone può essere sede sia di tumori benigni (adenoma e papilloma) che maligni. EPIDEMIOLOGIA: Era una neoplasia rara all'inizio del XX secolo, ma in concomitanza con la diffusione del tabagismo, la sua incidenza è aumentata sempre di più. Rappresenta la prima causa di morte per cancro sia nell'uomo che nella donna ed è più diffusa soprattutto nei paesi industrializzati. Colpisce in genere soggetti con età compresa tra i 40 e 70 anni, con picco di incidenza tra i 50 e sessant'anni. Fattore protettivo è l'assunzione di vitamina A che protegge l'epitelio bronchiale degli agenti cancerogeni. La prognosi è infausta, con sopravvivenza cinque anni solo nel 10% dei casi. FATTORI DI RISCHIO: 1) Predisposizione genetica 2) Fumo: rappresenta il fattore esogeno più importante; è stata evidenziata una correlazione tra frequenza di carcinoma e: - Quantità di sigarette fumate al giorno; - Tendenza ad ispirare fumo; - Durata dell'abitudine al fumo, perché anche la sospensione del fumo per 10 anni, pur riducendo il rischio, non torna mai ai livelli di controllo. 3) Inquinamento atmosferico urbano e industriale 4) Polveri radioattive: cromo, etere cromo-metallico, asbesto 5) RADON È un gas radioattivo presente sottoforma di tre isotopi; deriva dal decadimento dell'uranio238 che si ritrova nelle rocce, nel suolo e di molti materiali usati nell’edilizia. 6) Dieta CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI TUMORI POLMONARI: BENIGNI - Papilloma - Adenoma MALIGNI - Carcinoma piccole cellule o microcitoma (SCLC) - Carcinoma non a piccole cellule (NSCLC) (1)Carcinoma squamo cellulare o epidermoidale (2)Adenocarcinoma (3)Carcinoma a grandi cellule (4)Misti - Altri Dal punto di vista ANATOMO-TOPOGRAFICO si distinguono due categorie: 1) NEOPLASIE CENTRALI cioè che hanno rapporto con l'albero bronchiale e a livello clinico si caratterizzano per emottisi, disturbi della ventilazione.. 2) NEOPLASIE A LOCALIZZAZIONE PARENCHIMALE PERIFERICA di solito ben circoscritti, spesso associati a necrosi intratumorale ed emorragia. Si distinguono diverse varianti di carcinoma polmonare dal punto di vista istologico, anche se è un 10% è una forma combinata, ovvero derivante dal rimescolamento delle altre. ASPETTO MACROSCOPICO: Forma infiltrante localizzata: è la più frequente prevalentemente interessa la parete di un bronco principale o lombare ed appare come infiltrazione da parte dell'ilo. Forma periferica a nodo unico: lesioni di dimensioni variabili presenti nel parenchima e richiede diagnosi differenziali con tubercoloma e cisti da echinococchi. Forma parenchimale diffusa Forma periferica a noduli multipli Il carcinoma a piccole cellule è dotato di: ELEVATA CHEMIO-SENSIBILITÀ ELEVATA RADIO-SENSIBILITÀ TENDENZA ALLA DIFFUSIONE METASTATICA Il carcinoma non a piccole cellule è dotato di: SCARSA CHEMIO-SENSIBILITÀ. ELEVATA RADIO-SENSIBILITÀ MINORE TENDENZA ALLA DIFFUSIONE METASTATICA QUADRO CLINICO: il carcinoma polmonare è una patologia subdola ed insidiosa perché il tumore può crescere in maniera sintomatica; si manifesta quando la massa neoplastica si ulcera, anzi, spesso il tumore è diagnosticato nel corso di indagini cliniche per altre malattie. Segni e sintomi dipendono dall'invasione delle strutture vicine e dalla diffusione linfatica loco-regionale. 1) TOSSE (secca o produttiva); 2) DOLORE TORACICO; 3) DISPNEA; 4) In alcuni casi manifestazioni sistemiche come febbricola, astenia, anoressia..; 5) Emoftoe (quello che allarma il paziente); 6) Versamento pleurico, nel momento in cui la neoplasia invade la pleura; 7) Abbassamento della voce in caso di compressione del nervo laringeo ricorrente. Sintomi aspecifici spesso sottovalutati; sintomi presenti anche nella BPCO che può costituire la fase precedente al tumore. DIAGNOSI: al momento della diagnosi, nel 96% dei casi ci sono già delle metastasi. Per una diagnosi precoce di soggetti al rischio, si consiglia una RX a due proiezioni e TC spirale da eseguire una volta all'anno. In caso di cancro sospetto, la diagnosi avviene in due fasi: FASE I: accertamento dell'esistenza e della sede 1. Radiografia del torace: va sempre richiesta in doppia proiezione e permette di definire caratteri topografici della massa (se la lesione è palla o infiltrante) e la presenza di versamento pleurico. 2. TC: da una visione globale che permette la rilevazione di metastasi, oltre che a fornire delle informazioni sulla densità, sul grado di vascolarizzazione e sul linfoadenopatie. Per quanto riguarda i linfonodi, di solito si consideri ingrossato se ha un diametro >10mm; tuttavia per valutare l'interessamento linfonodale si ricorre all'esame istologico. 3. Esame istologico dell’espettorato 4. Broncoscopia 5. Biopsia: videotoracobroncoscopia, toracoscopia, broncoscopia, agoaspirato per via transcutanea. 6. Marcatori tumorali FASE II: esami per il completamento della stadiazione 1. Ecografia o TC addominale: permettono di valutare il coinvolgimento metastatico dei visceri. 2. TC cerebrale: permettono di valutare il coinvolgimento metastatico dell’SNC 3. Scintigrafia ossea: permettono di valutare il coinvolgimento delle ossa. 4. Metodiche invasive: mediastinoscopia, PET 5. Spirometria ed emogasanalisi: permettono di valutare la funzionalità respiratoria, anche per decidere se il soggetto è in grado o meno di effettuare un intervento chirurgico. STADIAZIONE - Scelta della migliore strategia terapeutica. Essenzialmente individua i pazienti che possono giovarsi o meno del trattamento chirurgico. Le forme di tumore non a piccole cellule vengono classificate in base all'estensione del tumore (T), alla localizzazione dei linfonodi coinvolti (N) e alla presenza di metastasi (M). Nel caso dei microcitomi non si applica la classificazione TNM ma si ricorre alla distinzione tra: Malattia limitata, ovvero interessa solo un emotorace ed eventualmente linfonodi omolaterali, senza versamento pleurico. Malattia estesa, se interessa linfonodi a distanza e metastatizzare o ha causato versamento pleurico. NODULO POLMONARE SOLITARIO: è un'entità assetante; nella vecchia terminologia “coin lesion”. I criteri fondamentali per la definizione sono: DIMENSIONI: <3cm FORMA: rotonda o/e ovale MARGINI: netti NUMERO: singolo CIRCONDATA DA POLMONE AEREATO NON VI SONO NE ADENOPATIE NE ATELECTASIA SPESSO ASINTOMATICA E SCOPERTA CASUALMENTE Le cause sono numerose: - Benigne: amartoma, tubercoloma, granulomi; - Maligne: carcinoma bronchiale, carcinoide, metastasi singola (colon, rene, mammella); TRAUMI DEL TORACE “Penetrating wounds of the chest…are extremely serious and usually fatal” Michael E. De Bakey (1942) “LE FERITE PENETRANTI DEL TORACE SONO ESTREMAMENTE SERIE E SOLITAMENTE FATALI” I traumi del torace costituiscono il 30-40% di tutti i traumi; l'elevata mortalità è legata all'elevata frequenza di emorragie gravi, alla disfunzione respiratoria e al rischio di insufficienza respiratoria. DIAGNOSI: l'esame più importante è quello OBIETTIVO per escludere o verificare la presenza di emergenze gravi e potenzialmente fatali (shock ipovolemico, insufficienza respiratoria, pneumotorace). Il sintomo più frequente è il dolore (generalmente esacerbato dagli atti del respiro e dalla tosse) e si associa ad un respiro rapido e superficiale. Si rilevano poi segni: quelli legati direttamente al trauma, quelli legati agli scambi gassosi e altri sintomi associati al quadro clinico (pneumotorace, emotorace, tamponamento cardiaco) e tra questi particolarmente interessante è l'enfisema mediastinico sottocutaneo, dovuta alla penetrazione di aria nel tessuto circostante la lesione che permette di rilevare un crepitio alla palpazione dovuta allo spostamento di piccole bolle di aria. PRINCIPALI LESIONI TORACICHE si suddividono: Lesioni di parete: contusioni, fratture costali semplici o multiple, fratture sternali; Lesioni delle vie aeree e del polmone: rotture tracheo-bronchiali, contusione polmonare, pneumotorace, emotorace o chilotorace; Lesione del cuore e dei grandi vasi EZIOLOGIA Incidenti stradali Infortuni domestici Infortuni agonistici Infortuni sul lavoro Suicidio DIAGNOSTICA DEL PAIZENTE CON TRAUMA DEL TORACE 1) Saturimetria ed emogasanalisi 2) Radiografia del torace 3) TC del torace senza mezzo di contrasto (con mezzo di contrasto se si sospetta lesione di grossi vasi) 4) Angiografia (sospetto di lesioni vascolari) I 5 PARADOSSI DI VANDERPROOTEN: 1 1. La gravità del quadro clinico non è per nulla paragonabile alla gravità della lesione. 2. La gravità del danno parietale non è paragonabile alla gravità del danno sottostante. 3. La situazione clinica più drammatica può essere risolta con un gesto semplice e alla portata di tutti. 4. La gravità clinica può essere di comparsa tardiva. 5. L'indicazione alla toracotomia di urgenza è eccezionale. I casi che richiedono un trasporto immediato in un centro specialistico sono: Rottura aortica e grossi vasi Gravi lacerazioni tracheo-bronchiali Gravi lesioni da schiacciamento. Per quanto riguarda l'approccio ai traumi, deve essere seguito uno schema ATLS cioè advance trauma life support, che segue uno schema ABCDE: A- AIRWAYS: valutazione e trattamento delle vie aeree B- BREATHING: valutazione e trattamento del respiro e della ventilazione C- CIRCULATION: valutazione e trattamento dei problemi circolatori e delle emorragie D- DISABILITY: valutazione e trattamento della disabilità neurologica E- EXPOSURE: esposizione e valutazione globale del paziente. Esistono due tipi di trauma: 1. TRAUMA TORACICO APERTO: sono traumi penetranti attraverso la parete toracica. È definito "aperto" perché c'è una comunicazione tra la parete toracica e l'esterno. Vedremo, dunque, un'alterazione della cute, della parete toracica esterna. Di solito non interessano quasi mai solo lo scheletro toracico ma possono arrivare a colpire anche l'albero respiratorio per cui parleremo di trauma soffiante o trauma non soffiante a seconda se coinvolge o meno l'apparato respiratorio. Frequentemente sia l'interessamento dei vasi sanguigni; nel caso di coinvolgimento diretto del cuore sia hanno gravi emorragie che conducono velocemente alla morte. 2. TRAUMA TORACICO CHIUSO: sono traumi che determinano il loro effetto senza alterare gli strati superficiali della gabbia toracica ma interessano la struttura parietale e/o il contenuto viscerale. Rappresentano la prima causa di morte nei Proposizione formulata in apparente contraddizione con la pratica comune.1 VERSAMENTO PLEURICO La cavità pleurica è uno spazio chiuso tra la pleura viscerale, che copre il polmone comprese le scissure interlobari, e la pleura parietale che riveste la superficie interna della gabbia toracica, incluso il mediastino ed il diaframma. La pleura ha 5 strati: 1. Strato singolo di cellule mesoteliali 2. Strato sottile di tessuto connettivo 3. Strato elastico sottile superficiale 4. Strato di tessuto connettivo lasso 5. Strato fibro-elastico profondo spesso aderente al parenchima sottostante o alla parete toracica VERSAMENTO PLEURICO: ACCUMULO DI LIQUIDO NELLA CAVITÀ PLEURICA Esiste fisiologicamente una quantità di liquido di circa 1- 2 ml (o 0,1 - 0,2 ml/kg) tra i due foglietti pleurici che consentono il loro scivolamento reciproco armonioso in occasione dei movimenti respiratori. La concentrazione proteica è di 15 g/L. ; qualsiasi accumulo di liquido nella cavità pleurica riconosce una causa patologica. Il versamento pleurico è una situazione clinica frequente e richiede un bilancio alla ricerca dell’eziologia. Allo stato attuale si assiste alla diminuzione delle cause infettive a vantaggio di quelle neoplastiche. Il trasferimento di liquido verso lo spazio pleurico si verifica seguendo la legge di Starling a partire dal foglietto parietale vascolarizzato dalla circolazione sistemica ad alta pressione, o direttamente attraverso il foglietto viscerale, a partenza dal tessuto interstiziale polmonare. MECCANISMI DI ACCUMULO DEL LIQUIDO: 1. Un’aumento della barriera pleurocapillare da vasodilatazione legata ad uno stato infiammatorio causa un versamento pleurico essudatizio ricco in proteine tipico delle malattie pleuriche infiammatorie. 2. Una variazione meccanica provoca un versamento pleurico trasudatizio, povero di proteine. NB. I TRASUDATI POSSONO ACQUISTARE LE CARATTERISTICHE DEGLI ESSUDATI E VICEVERSA 3. Aumento della permeabilità dei vasi della microcircolazione pleurica 4. Aumento della pressione idrostatica nella microcircolazione pleurica 5. Diminuzione della pressione oncotica nella microcircolazione pleurica 6. Aumento della pressione negativa nello spazio pleurico 7. Alterazione del drenaggio linfatico 8. Movimento di liquido dallo spazio peritoneale DIAGNOSI: la diagnosi di un versamento pleurico si basa essenzialmente sulla clinica, sulla biologia, sull’imaging che può comprendere la semplice radiografia del torace (deve essere fatta sempre nelle due proiezioni quali postero-anteriore e latero-laterale) e l'ecografia che può essere utile soprattutto nei pazienti che sono allettati. La toracentesi aspirativa è il gold standard del versamento pleurico perché ci consente di togliere il liquido e quindi eventualmente drenare quella quantità necessaria per migliorare anche la performance respiratoria del paziente , il quale avrà un'insufficienza respiratoria ingravescente perché naturalmente il polmone viene ad essere compresso dal liquido. Andando a togliere il liquido soprattutto nelle fasi precoci, facciamo sì che il polmone possa riprendersi e quindi ritornare ad una performance respiratoria fisiologica ed accettabile. Successivamente preleviamo il liquido e lo analizziamo. Ovviamente rimane una percentuale di casi in cui non riusciamo a fare diagnosi questo perché soprattutto nei versamenti neoplastici noi avremo delle cellule esfoliate di un eventuale neoplasia a localizzazione pleurica o polmonare, avremo delle cellule esfoliate che tendono ad essere più pesanti e quindi quando noi andiamo a prelevare il liquido molto spesso non riusciamo a vedere quelle cellule che possono essere utili per una diagnosi ed è per questo che vi è un'incidenza di falsi negativi (40%). Segue uno step successivo in cui si fa una cosa più invasiva, toracoscopia oppure videotoracoscopia: con l'ausilio di un video toracoscopio, possiamo drenare il liquidò quindi prelevarlo per l'esame, visualizzare la cavità pleurica, andare a vedere se ci sono delle alterazioni della pleura viscerale della pleura parietale, se ci sono noduli polmonari, se ci sono neoplasie polmonari e successivamente andiamo a fare delle biopsie mirate per avere un campione istologico. Nella diagnosi clinica: CIRCOSTANZE TIPICHE a. Segni funzionali - Insorgenza acuta o subacuta - Dolore di tipo puntorio o gravativo aumentato dalla tosse e dalla inspirazione: il polmone è privo di fibre nervose quindi non determina un insulto alle fibre nervose, ma ciò che lo determina è quello della pleura parietale poiché la pleura parietale è innervata. - Tosse secca e stizzosa scatenata dai cambi di posizione - Dispnea di tipo polipnea aggravata dal decubito b. Segni generali - variano in funzione dell’etiologia c. Segni fisici - FVT abolito - ottusità alla percussione - silenzio auscultatorio - soffio pleurico - sfregamento pleurico occasionale CIRCOSTANZE ATIPICHE: Una insorgenza insidiosa può far scoprire un versamento pleurico a volte abbondante ma asintomatico. Al contrario un versamento minimo non può che essere scoperto alla radiografia del torace. Un bilancio biologico non specifico può essere utile nella diagnosi; la radiografia del torace ci farà vedere: - Opacità densa e omogenea che riempie lo sfondato pleurico - Curva a concavità interna e a sommità ascellare - Opacità completa dell’emitorace in caso di versamento massivo - Versamento localizzato intrascissurale, mediastinico, posteriore saccato, diaframmatico La radiografia del torace standard prevede una DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE che viene effettuata se abbiamo: 1. Polmone bianco: la distensione toracica e lo spostamento del mediastino verso il lato opposto distingue un versamento da una atelettasia. Come facciamo a distinguere un atelectasia da un versamento pleurico massivo? Lo distinguiamo dal fatto che se siamo in presenza di un versamento e ci sarà uno spostamento del mediastino controlaterale perché il liquidò tende a spingere dall'altra parte del mediastino e quindi ci sarà l'asse mediastinico spostato verso il lato non effetto del versamento, invece in caso di atelectasia abbiamo l'esatto contrario, ovvero l'asse sarà attratto dal lato dell’atelectasia (tipo risucchio). 2. Obliterazione del seno costo-frenico: la mobilizzazione del liquido in decubito laterale elimina l’ipotesi di una sequela pleurica. La toracentesi è la prima tappa dell'iter diagnostico; può essere effettuata al letto del paziente, necessita di almeno 50 ml per l'analisi e permette di alleviare la dispnea dovuta al versamento. Comporta delle complicanze che dipendono in gran parte dall'esperienza dell'operatore: dolore, pneumotorace, emorragia. Le controindicazioni possono essere: disturbi dell'emostasi, un problema di coagulazione, un trattamento con anticoagulante in atto, ventilazione assistita, scarsa quantità di liquido. Esame del liquido pleurico: Aspetto macroscopico: - Versamento purulento (ci troveremo difronte ad un empiema franco) - Versamento lattescente (ci troveremo difronte ad un chilotorace) - Versamento citrino (è quello reattivo, infiammatorio) - Versamento emorragico (è quello con emotorace franco che generalmente è dovuto a cause neoplastiche) Studio biochimico: - Dosaggio delle proteine > 30 g/L (essudato) - Dosaggio della latticodeidrogenasi (LDH) - LDH liquido pleurico/LDH siero > 0,6 (essudato) - Bilirubina liquido pleurico/siero > 0,6 (essudato) - Colesterolo liquido pleurico/siero > 0,3 Studio citologico: - Rendimento diagnostico del 65-70% - Istochimica - Immunoistochimica DIVERTICOLI ESOFAGEI I diverticoli esofagei sono estroflessioni sacciformi della parete esofagea a base di impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell'organo. Sono suddivisi in: VERI: tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme; FALSI: viene a mancare in genere la componente muscolare della parete. Dal punto di vista della localizzazione, si distinguono: • IPOFARINGEI o CERVICALI (del III° superiore) • PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (del III° medio) • EPIFRENICI (del III° inferiore) Per quanto riguarda l’eziologia, possono essere: • Da PULSIONE • Da TRAZIONE In genere i diverticoli esofagei riconoscono un meccanismo di formazione duplice: presenza di “locus minoris resistentiae” e turbe della motilità legata ad una disfunzione neuro-muscolare dell’esofago. 1. DIVERTICOLI IPOFARINGEI (o del terzo superiore) sono diverticoli da pulsazioni che si realizzano per mancata o inadeguata apertura dello sfintere esofageo con conseguente aumento dell'onda peristaltica in fase di deglutizione. Si fanno strada attraverso un locus di minoris resistentae: trialngolo di Killian 2. DIVERTICOLI PARABRONCHIALI (o del terzo medio) sono diverticoli da trazione: sono causati da flogosi dei linfonodi, i quali aumentano di volume, aderiscono all'esofago e successivamente si forma fibrina, quindi questa adesione è stabilizzata; nel momento in cui la flogosi si risolve, il linfonodo riassume le dimensioni e la posizione originaria, ma lo strato di fibrina resta e tramite questo si trascina l'esofago, causando queste estroflessioni multiple orizzontali (i soggetti sono solitamente asintomatici perché essendo orizzontali non vi è il ristagno del bolo). 3. DIVERTICOLI EPIFRENCI (o del terzo inferiore) sono perlopiù diverticoli da pulsazione, per mancato o inadeguata apertura del cardias, associato a spasmo esofageo diffuso o a spasmo distale, secondaria reflusso gastroesofageo. Meno frequente sono da trazione. SINTOMATOLOGIA: essenzialmente è sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di base. Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi - Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in latero-cervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo) Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Disturbi respiratori (bronchiti ripetute per fenomeni di ab-ingestis) DIAGNOSI: Studio radiografico dell'esofago con bario, si tratta di un radiogramma eseguito a scansione dopo aver fatto ingerire al paziente una certa dose di bario liquido (il bario è utilizzato come mezzo di contrasto) che vernicia il lume esofageo e ci fa vedere se c'è qualcosa che non va, sia dal punto di vista morfologico, sia funzionale; si va a notare anche il transito ovvero come il bario passa tramite l'esame radioscopico e qui ci orientiamo a seconda del referto dell'esame. Nel caso del diverticolo, l'esofagogramma con bario ci fa vedere l'estroflessione sacciforme originante dal lume esofageo. È importantissimo in questa fase, e anche nelle indagini diagnostiche successive, valutare l’anatomia del colletto, cioè quell'area che poi collega la sacca diverticolare al lume esofageo. 1) Un colletto molto stretto da dei disturbi che sono in genere peggiori perché è più facile che il materiale alimentare, che raggiunge la sacca diverticolare, abbia più difficoltà ad uscirne fuori portando ad un aumento del contenuto. Quando il materiale deciderà di venir fuori, uscirà in quantità maggiori. 2) Se il colletto è molto ampio i problemi sono in genere minori. È importante fare anche un esame endoscopico, cioè andare a vedere da vicino questo diverticolo e vedere se ci sono altre patologie associate. Bisogna però fare particolare attenzione perché un esofago scopia eseguita con superficialità può determinare una serie di complicanze come ad esempio finite dentro il diverticolo e se si forza troppo si può anche lacerarlo. Si tratta di una complicanza mortale. Un altro esame importante è la manometria che può associarsi anche ad una pH-metria. Si tratta di un esame in cui viene inserito un sondino permanenza, in genere per diverse ore, nel lume esofageo, che ti dà delle informazioni generali sulle pressioni all'interno del lume e ci fa capire sostanzialmente se ci sono disturbi di tipo motorio. La pH-metria ci fa vedere se c'è il reflusso gastroesofageo. COMPLICANZE: Infiammazione Emorragia Perforazione: esterna→ Zenker o interna→mediastiniti TERAPIA: Se sintomatico Se di grosse dimensioni Se complicato L'obiettivo del trattamento è l'asportazione del diverticolo e la correzione dell'alterazione della motilità alla base. ACALASIA L’acalasia dal greco “mancato rilasciamento” è una patologia della motilità esofagea caratterizzata da mancanza di onda peristaltica secondaria e da un mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). La malattia è presente a tutte le età, ma più frequente tra i 30 e 50 anni. Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%). La CAUSA È ignota mai stata osservata una riduzione del numero dei plessi di Auerbach e Meissner. A livello FUNZIONALE risulta quindi: Mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore Assenza di peristalsi nel corpo esofageo Grave disturbo del transito esofageo-gastrico. SINTOMI: disfagia, rigurgito, calo ponderale, dolore (perché come se vi fosse una stenosi). ACLASIA: FASE INZIALE - SATDIO I Modica dilatazione esofagea ed una riduzione delle cellule gangliari; la disfagia intermittente, ci sono crampi retrosternale, la peristalsi è parzialmente efficace. ACLASIA: FASE DI STATO - SATDIO II Quando la dilatazione aumenta la disfagia è intermittente, compaiono scialorrea, rigurgito e dimagrimento; la peristalsi non è più efficace. ACLASIA: FASE DI SCOMPENSO - SATDIO III Esofago completamente dilatato; Marcata ipertrofia muscolare ("esofago a carta velina"); Aganglia pressoché completa; Assenza di qualsiasi ottusità motoria esofagea; Mancato rilasciamento cardiale. DIAGNOSI: RX del torace: permette di evidenziare l'allargamento del mediastino; non è diagnostica ma fa soltanto sorgere il sospetto. Esofagografia (con mezzo di contrasto) permette di rilevare l'esofago dilatato, alterato transito cardiale e mega esofago atonico. Esofagoscopia permette di rilevare la atonia e la distensione della parete. Manometria esofagea permette di rilevare l'assenza delle onde peristaltiche primarie ed il mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. COMPLICANZE: Generali: dimagrimento, anemia, bronchite cronica, polmonite ab ingestis. Locali: esofagite, emorragia, perforazione. TERAPIA: Terapia medica: l'associazione farmacologico-comportamentale è la terapia principale dell’esofagite da reflusso. Spesso cura l’effetto ma non la causa. Terapia chirurgica: è indicata quando la terapia medica fallisce. Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO) sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Le plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all'esofago una "zona di alta pressione" per stabilire la situazione fisiologica normale. Si distinguono in: - Fundoplicatio sec. NISSEN: plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l'esofago circonferenzialmente a 360°. - Fundoplicatio sec. DOR: plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l'esofago solo sulla metà anteriore. - Fundoplicatio sec. TOUPET: plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l'esofago solo sulla metà posteriore. TUMORI DELL’ESOFAGO I tumori dell’esofago si suddividono in: NB. Dal punto di vista dimensionale, in chirurgia, la lunghezza dell'esofago si è soliti misurarla secondo un criterio endoscopico e non anatomico: ovvero si considera la lunghezza dell'esofago partendo da un piano immaginario che parte dall'arcata dentale superiore e giunge alla giunzione gastroesofagea, la lunghezza è di circa 45 cm. Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne, tra le più infauste dal punto di vista prognostico. Esistono però anche forme benigne, come il leioma che è di origine muscolare. EPIDEMIOLOGIA: il tasso di incidenza è variabile da paese a paese. L'incidenza in Italia è di 1-3 casi per 100.000 abitanti, quindi parliamo di una neoplasia qui incidenza è 20-30 volte inferiore a quella del tumore del polmone. La regione più colpita è il Friuli Venezia Giulia; dal punto di vista di fattori di rischio assai rilevanza la correlazione tra alcol e fumo, motivo per cui alcune regioni sono più colpite di altre, ed il Friuli e tra queste. Altri fattori di rischio sono associati ad esempio l'ingestione di cibi o bevande bollenti, questo avviene molto nel sud-est asiatico (Cina, Giappone). Altri fattori di rischio sono associati a carenze vitaminiche e pregresse stenosi infiammatorie (tutte le volte in cui sia una patologia in cui c'è difficoltà al transito del cibo, queste situazioni aumentano il rischio di cancro dell'esofago perché lì dove esiste il ristagno di cibo esiste anche il ristagno di germi, quindi una condizione infiammatoria cronicizzata nel tempo facilita la comparsa di una evoluzione neoplastica). Esofago di Barrett: Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi). Cos'è una metaplasia? È la trasformazione di un tessuto, in genere epiteliale, in un altro tessuto di uguale derivazione embriologica. In questo caso nel terzo inferiore l'epitelio fisiologico di rivestimento va piano piano a trasformarsi in un epitelio di rivestimento di tipo intestinale in maniera patologica anche se la metaplasia è il tentativo fisiologico di adattarsi ad una situazione che non è normale. L'esofago in quella regione preferisce nel tempo rivestirsi di un epitelio intestinale che per quanto anomalo sia gli consente di contrastare meglio l'insulto chimico che quotidianamente raggiunge quella regione. SINTOMI di presentazione del carcinoma esofageo: il primo naturalmente è la disfagia, sintomo cardine di qualsiasi patologia esofagea; questa disfagia è progressiva: all'inizio si manifesta in maniera episodica, ma man mano che il tumore cresce in volume comincia diventare una disfagia costante perché l'ostruzione al transito diventa sempre più grave fino a una completa impossibilità di mangiare. Altri sintomi sono: il rigurgito, emorragie gravi sono rare ma più frequentemente si può avere uno stillicidio ematico della lesione neoplastica che nel tempo può dare origine ad una vera e propria anemia sideropriva. Il calo ponderale è un segno importante perché in genere si associa ad una particolare aggressività della patologia; il calo ponderale è dato sia dal fatto che questi poveretti finiscono per poi non mangiare più sia perché i tessuti neoplastici producono tutta una serie di citochine proinfiammatorie che determinano una condizione di aumentato catabolismo cioè consumo calorico anche non associato all'attività fisica. La raucedine la disfonia possono essere dovute ad una infiltrazione del nervo laringeo ricorrente. DIAGNOSI: si eseguono generalmente delle indagini standard; si inizia con un esofagogramma con bario. Il passo successivo e quella è quello di fare un esofagoscopia, cioè con uno strumento apposito entra nelle vie digestive al fine di guardarle dall'interno e di riscontrare la presenza di un tessuto anomalo si esegue una biopsia per arrivare a quella che è la vera e propria diagnosi nel campo oncologico (diagnosi istologica). Ovviamente è bene neanche dare uno sguardo a ciò che l'esofago ha intorno, perché è molto importante sapere se quel tessuto neoplastico sta infiltrando al di fuori dell'esofago oppure se ci sono linfonodi per esofagei aumentati di volume, possibile sede di coinvolgimento neoplastico. TERAPIA: Terapia chirurgica: l'intervento chirurgico comporta una fase demolitivo (esofagoectomia + linfoadenectomia) e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità alimentare. Radicalità chirurgica: resecare almeno 6 cm a monte del margine macroscopico della neoplasia; eseguire cellula-mediastinoectomia posteriore; linfoadenectomia loco regionale. Nella terapia chirurgica la sede della lesione condiziona: la via di accesso, la radicalità dell'intervento è la scelta dell'organo utilizzato per la fase ricostruttiva. I tumori dell'esofago cervicale sono molto invasivi e spesso richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringo- esofagectomia ed in questo caso l’accesso chirurgico è transjatale, cioè senza apertura del torace). Per i tumori dell'esofago toracico superiore e medio è indicata un esofagectomia totale. L'intervento prevede una triplice via d'accesso. Per i tumori dell'esofago toracico inferiore si esegue un’esofagectomia subtotale con duplice via d’accesso. IPERIDROSI: BRONCHITE CRONICA: La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse cronica produttiva per 3 mesi all’anno per almeno due anni consecutivi in un paziente in cui siano state escluse altre forme di tosse cronica (asma, reflusso gastro-esofageo, bronchiectasie, fibrosi, etc.). ASMA: l'asma è per definizione associata con un'ostruzione della via aerea di tipo reversibile. Forme con ostruzione della via aerea completamente reversibile non possono essere considerate COPD. L’ostruzione in molti pazienti con COPD può includere una componente reversibile. Alcuni pazienti con asma possono sviluppare un ostacolo della via aerea di tipo irreversibile indistinguibile da quella della COPD. ENFISEMA: l'enfisema è definito come una dilatazione abnorme e permanente degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, associato a distruzione della loro parete senza evidenza di fibrosi. L’enfisema è classificato in: 1. Panlobulare (cioè tutta l’unità lobulare è compromessa) 2. Centrilobulare (solo l’unità lobulare centrale è compromessa) 3. Parasettale (solo la parte rettale risulta compromessa) 1. ENFISEMA PANLOBULARE è teorizzato dall'indebolimento e dall'infiammazione degli alveoli alla fine dei bronchi. Coinvolge la totalità del lobulo secondario con una riduzione della superficie alveolare ed è più rara la coesistenza di infiltrati di tipo infiammatorio. Nella forma localizzata o focale le alterazioni sono più evidenti nei lobi inferiori. La forma diffusa è spesso associata con un deficit di α1-antitripsina. 2. 2. ENFISEMA CENTROLOBULARE: questo tipo di enfisema, che è la forma più comune, coinvolge solo la parte prossimale del lobulo respiratorio (ovvero il bronchiolo respiratorio). Gli alveoli distali sono risparmiati. Interessa il lobo superiore. I bronchioli respiratori presentano infiltrati flogistici. 3. ENFISEMA PARASETTALE coinvolge I dotti e i sacchi alveolari alla periferia dei lobuli secondari. Si sviluppa lungo i setti fibrosi interlobulari e nelle regioni subpleuriche. Le lesioni iniziali, dette blebs, possono dare origine alle bolle. È frequente causa di pneumotorace spontaneo. 4. ENFISEMA BOLLOSO è caratterizzato dalla presenza di produzioni opalescenti a contenuto aereo di diametro superiore a 1 cm, chiamate bolle, originate in seguito alla distruzione progressiva dei setti alveolari. Per quello che riguarda la FISIOPATOLOGIA avremo: • Iperinflazione del polmone: l'aria rimane intrappolata all'interno del polmone, con conseguente aumento del volume residuo e quindi della capacità polmonare totale. Aumento dei diametri antero-posteriore e latero-laterale, per cui il torace prende la forma di una "botte", con allargamento degli spazi intercostali. Il diaframma, essendo più distensibile della parete toracica, perde la sua convessità, diventa appiattito, così il diaframma avrà un'alterata meccanica e perderà la sua efficienza. Impiego dei muscoli inspiratori accessori (muscoli intercostali, deltoide, trapezio, scaleni, cingoloscapolare), che aiutano ad espandere la gabbia toracica. • Iperdistensione della parete toracica • Appiattimento e alterata meccanica dei diaframmi • Squilibrio della ventilazione-perfusione (ipertensione polmonare): è dovuta alla distruzione dei setti alveolari e del letto capillare; sia la perdita delle superfici di scambio e sia l'incremento della pressione in arteria polmonare (normale=20-25 mmHg). È tardiva nelle enfisema e compare sotto sforzo. • Turbe ostruttive: si ha la perdita di proprietà elastiche del tessuto polmonare, cosiddetta capacità di ritorno elastico. Cioè la perdita della trazione radiale con le strutture circostanti, che è determinante nel favorire l'espulsione di aria e si oppone al collasso respiratorio dei bronchioli distali ai bronchi Holly terminali. • Impoverimento degli scambi gassosi: riduzione della superficie alveolare, cronica ipossiemia, incremento dell'ipercapnia. Nella sua STORIA NATURALE distinguiamo: Fase preclinica dove si ha solo iperinflazione; Fase clinica dove si ha dispnea sotto sforzo con abbassamento sia di FEV1 che di pO2 nel sangue (esacerbazioni con il freddo); Fase invalidante dove si ha dispnea a riposo, abbassamento notevole di FEV1 e innalzamento della pO2 . I SITNOMI sono: dispnea, tosse, secrezioni, esacerbazioni e cuore polmonare. Le FORME CLINICHE sono quelle tipiche del pink puffer (soggetto magro, rosaceo in volto e a labbra socchiuse “soffia” per respirare) e del blue bloater (soggetto obeso, di colorito cianotico/ bluastro che non riesce a respirare e tende a fare respiri molto più affannosi rispetto a quello precedente). MESOTELIOMA È una neoplasia primitiva del mesotelio, l'epitelio di rivestimento delle si è rose che colpisce prevalentemente la pleura ma che può interessare anche il peritoneo, il pericardio, la tonaca vaginale. MESOTELIOMA BENIGNO: È un tumore fibroso solitario della pleura costituito da noduli incapsulati presenti perlopiù sulla pleura viscerale e che raramente tendono a convergere; il tumore spesso aderisce alla superficie pleurica tramite un peduncolo. A livello microscopico il tumore presenta un'impalcatura di fibre reticolari e collagene con in mezzo cellule fusiformi, il che ha portato ad ipotizzare che il tumore non origini dal mesotelio ma piuttosto da fibroblasti del connettivo sotto pleurico. Inoltre è bene sottolineare che questa forma di tumore non è correlata all'esposizione di asbesto. Tale forma può essere asintomatica o manifestarsi con altra Gia, Ippocrate Ismo digitale, febbre e talvolta ipoglicemia. La prognosi è buona, con guarigione nel 90% dei casi sottoposti trattamento, il restante 10% può sviluppare recidive a distanza di molti anni; il trattamento prevede l'exeresi chirurgica. MESOTELIOMA MALIGNO: È una neoplasia aggressiva infiltrante la pleura che interessa sia la pleura parietale che viscerale. È una neoplasia rara, anche se negli ultimi anni la sua incidenza è aumentata, soprattutto per l'aumentata esposizione professionale, in quanto i soggetti più a rischio sono gli addetti all'estrazione dell'asbesto, coloro che lo lavorano e i familiari di quest'ultimi. Quindi l'esposizione all'asbesto e al virus SV40 costituiscono due importanti fattori di rischio. La sua incidenza è legata all'esposizione all'amianto soprattutto alle fibre di tipo crocidolite, anche se non è stata rilevata una correlazione lineare tra la quantità di espresso e frequenza di mesotelioma, inoltre nella maggior parte dei soggetti non si riscontrano fibre o corpi d'asbesto nelle cellule neoplastiche. La patogenesi prevede: trasporto di fibre, accumulo di fibre a livello subpleurico con risposta granulomatosa, produzione di radicali liberi dell’ossigeno. Dal punto di vista istologico è formata da cellule a castone di diamante e se ne distinguono tre forme: 1. Forma epitelioide 2. Forma mesenchimale 3. Forma mista-bifasica La prognosi non è affatto buona, con sopravvivenza di 6 -12 mesi dalla diagnosi; in ogni caso la prognosi si rifà al seguente schema di stadiazione: Stadio 1: tumore limitato ad un solo lato, con il coinvolgimento della sola pleura. Stadio 2: interessamento dei linfonodi toracici o delle strutture mediastiniche o della parete toracica. Stadio 3: estensione al peritoneo o alla pleura contro laterale o linfonodi controlaterali. Stadio 4: metastasi a distanza.