Chirurgia toracica - patologia sistemica 1, Dispense di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia toracica - patologia sistemica 1 e più Dispense in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! CHIRURGIA TORACICA lezione 1 26 aprile 2022 TORACE - to1i e - niu rt ol , rnrnra ,ro t1 f pltu(C\ 3 Ho.toto LI tronco d ~o no - Qi ~ ( ll\0\ ()1()\ Quand0 parliamo del torace, sono 3 i compartimenti fondamentali. Immaginate scatola a t d · - - _ _::_c..:c:=--...:.::..:..:.==:.:.:::=..: una t:j\ , . . ronco 1 COJIO,_ (l!!esta _gato\a di che cosa è fatta? È fatta da '-V u~_.:1:!! telawtura ossea rfcost~ riu~ ~ intercostali tra le coste dal "3 di.<ifra~ ·1 · ' ~ 1 tutto e rivestito da uno strato mesenchimale (pleura). Polmoni e pleura Cavità pleurico Polmone sinistro Polmone destro La CAVITA' PLEURICA (o cavo pleurico) è lo spazio compreso tra la pleura viscerale e parietale dei polmoni. I cavi pleurici sono due, e vengono anche chiamati ~ ole~ destro e sinistro . L~ membrana sierosa che si ripiega su se stessa a formare una struttura a doe,e.g, strato . CY\ m\Ytca,i 4'._'l'il6f.~&'a lll1t?i'F-~~ì~Q'1',v;~Vl! ~~c:r~ f (Qll! O\ 'Qfr-llOU1 tiOPPI D rn~ TO In condizioni normali il polmone è completamente pieno d'aria e occupa completamente questo spazio che non è in realtà più uno spazio, ma è riempito da qualcosa; quindi, in condizioni normali si ha una completa espansione polmonare ( parola chiave). 1n Uilld -nottn Q.li ho \>'IO cor,,~ e:to HTl':N'iìOI\I~ POlh Ot,J~ F.t Che cosa c'è tra polmone e parete toracica in condizioni normali? Niente, sono in contatto le due strutture . Se tra queste due strutture cioè tra polmone e parete toracica esiste qualcosa è una ~ ogi};i e quel qualcosa può essere liquido, sangue, pus, aria, sughero, leg , pi:6mbo; se qualcosa si frappone tra polmone e parete toracica è una condizione non normale. ~l<Q ~M ont t {)<CU:1-t lh ecttd.llOl!l'di non d~· t\~rc,I Olill~ Per noi chirurghi toracici l'espansione polmonare identifica la non patologia del cavo leurico, identifica la normalità , la condizione adeguata perché dopo un'operazion quando tutto il polmone si è ri-espanso vuol dire che il paziente sta anaan in guarigione e che sta bene, se rimangono spazi non va bene. Quindi voi dovrete pensare questo polmone è espanso, occupa completamente il cavo pleurico che non è p1u un cavo perché ci sta io polmone dentro, diventa cavo se il polmone lo togli, questo è il primo concetto. Questa scatola in basso da cosa è chiusa? Dal diaframma. Come ci fa respirare il diaframma? Si ~ t ~~ inse uito a_uno_s imolo ner~ quando il diaframma si contrae, che fa ·cen e o sale? L' 1nsp1raz1 -V-V¾ene poiché il diaframma e perché una volta esaurito ~ timolo ner~oso il dia~ramma sale, ~o.fa ~ ente o passivamente? Lo fa t;sivamèÌÌ!è , risale perche la sua condizione di riposo è quella. Quale nervo prov ede-ai--r?innervazione del diaframma? Nervo frenico. Da dove origina funzionalmente il nervo frenico? Origina dai metameri C3 C4 es del midollo cervicale. Perché è importante questo concetto? Perché se n«!I.DfRe!fllt® (_(,'!,-t4-C~ midt \lo c1<n.,cd,,, tu hai per esempio trauma dei nervi cervicali e trauma dei metameri il paziente va in arresto respiratorio per tutta una serie di altre conseguenze. Inspirazione Espirazione ~-- /Jo/morl _ __ _ Dlafromma _ _ _ -+.r •Ji !}·1 ,r, vr~~-~1SJif~ìQ 1.•l :, ,- ; : , ' . ,.rr ~l,_. ~ :"t 1 . ;~ .,,: :L . 1 ~r rl1 ·1 .: ... , mediastino superiore trachea esofago bronco principale mediastino anteriore C<in1p<0..rti 1v1 11..1\ t-O Qr\ Uf<lfl \lCO ·, ~ td1cno Tra Le due scat Le dei due Lati che cosa si fra pone? Il mediastino. Il mediastino è il compartimento anatomico mediano, al centro tra i due cavi pleurici (diventano cavi solo se si tolgono i polmoni perché il polmone riempie completamente i cavi). Per capire bene com'è fatto il mediastino 1nre11ore ~ ~.m-- - ~~~::' mediastino bisogna descrivere :1 .i .r.:n .1· .~ ,. ~. ,.. • l ~'::': ' · ·, ·• · ' drafiamnra' · ·· ( la sua lateralità. Questo è un ~spett o della cavità toracica o cavo pleurico che una volta toto il olmone è osservato da ci,~ destra Riconosciamo delle Ofnlncescog•ndolf/11161-feclt strutture importanti come gli elementi dell'ileo polmonare (le due arterie polmonari, le vene polmonari superiore e inferiore e il tronco principale), questo è sostanzialmente ciò che si vede una pneumonectomia destra, se si toglie il polmone di destra si vede questo cioè elementi dell'ileo polmonare, un grosso vaso venoso disposto verticalmente a destra che è la ca~a superiore, la vena frel)ico poi c'è un altro nervo ché è in rapporto =co~n. l~~-=:.:..c;=;,c.::...-==-="-"'..::o.:..r=ta posteriormente al torace e il nervo vago. Alla base del torace ci sarà il diaframma e strutture ossee metameriche dietro saranno le vertebre toraciche . A --..,, _ __, come strutture importanti avremo una grossa arteria che ad arco e sovrasta anche questa l'ileo polmonare sarà l'aorta, anche qui avremo un nervo frenico , un nervo vago e gli elementi . ', l JX: ~' "i ·, ,'1 '.L (Hn tCl I I\C?( \/0 { r Q.n1c.o, ()f2(\J9 \)\\~O anti · · · · · ~eni nemici, cioe verso quali devono produrre difese, inoltre, fa capire quali sono gli antigeni çontro cui non dovrà produrre difese. Il t~mo dopo 10~12 an~i tende a ~ perché non serve più. Una_volta che ha aiutato le difese immunitarie di un individuo a riconoscere cosa e patologico, cosa è esterno e cosa non lo è, il suo lavoro finisce. Il problema che-a- ~ lte il timo non scompare del tutto e comincia a lavorare in maniera disordinatà , allora istruisce alcuni linfociti a produrre fffifi torpi dÌ;ÉeW o oi stess · ; quindi, può generare una condizione di autoimmunità-, : ifil.~~'1P9'; produrre degli anticorpi dannosi per il nostro muscolo, in particolare fa produrre Gniftfcoijtifil.;co,n;twa.,ìa;Jfecet'tOfe: ~m~gò\ diffit~i cetil®'N Il problema è quando c'è di mezzo un anticorpo che blocca il recettore, allora l'acetilcolina che viene prodotta non trova un sito di legame (o lo trova occupato) e il movimento diventa poco efficiente. Ab COfl\rQ 11 rQcett or~ f\ l t-otlni co oel\1 Ci CQ,¼lco\ tn~ Questa è una malattia a=t0: munitaria generata da un timo persistente, e che si comporta in maniera ~ ornala La persistenza del timo in z.::~ulta e già un'anomalia, a volte 'a1 nta anche tumorale e avremo il e:,-i Tlrvl (IN\ Pi " ~J\'\OY'e dfll +un O Quando noi abbiamo un paziente che denuncia questi sintomi, dobbiamo precisare questa diagnosi. Quali sono i mesi che abbiamo a disposizione per completare questo che inizialmente è solo un sospetto? 6) clc \-0 fl.b e:,o,,t ni 11 (;Q\t ore n1 <'-00 nito O\ t ~hl col i ()~ - Dosiamo questi anticorpi facendo un prelievo del sangue. - Dobbiamo fare un TAC del torace e vedere se c'è tessuto persistente, ipertrofico o tumorale. @ ìM loì'Q1e~ - Ma l'esame fondamentale per dire che lui ha miastenia, è 0 e.,\ e,ttnlt'<II ocn YQ...j l Q l' elettromiografia. In un paziente con dubbio di miastenia che ha positività anticorpale e tessuto timico strano, fare l'elettromiografia è un passo mandatario. Lo deve fare per forza ché e un esame dove inserendo un n un ventre muscolare, ti fa e se uel muscolo_ si muove bene in ris osta alla s elettromiologica . c:--r-,._...---i,,, riade di diagnostica strumentale della miastenia a cui viene ass0ci ato un tisirne ìrieùr.ol o)jj\bo:Wa'jjì:ffiatbl che deve essere fatto (sp;cialis~ non da un chirurgo. Fin qui abbiamo parlato del quadro dÌagrf5sl:Ìco. -\- Q~of/\ l\ ~\.lro \0~ 1 e.o OC <.,V'O-tO da uno clinico e Terapia: Che cosa possiamo fare per aiutare questi pazienti? Dobbiamo fare qualcosa per modificare il decorso di patologia, altrimenti il destino potrebbe essere quello di insufficienza respiratoria grave dovuta a insufficienza diaframmatica. Prof: Quali sono le strategie per migliorare questi sospetti? Studente: Togliere il timoma . Prof: quello dovrebbe essere una strategia, ma prima di arrivare a questo si può fare qualcosa di farmacologico. Studente: anticorpi monoclonali. Prof: gli anticorpi monoclonali della miastenia sono in fase sperimentale, ma non sono ancora "medicina della quotidianità". ùlllTUiN li Quindi, prima si cercano approcci immunosoppressori, ovvero approcc~ 1$rid.%oniC:Q ed è il primo tentativo che si fa. Si può agire anche modificando la quantità di acetilcolina rilasciata a livello della placca motrice, oppure dare un farmaco che impedisce l'assorbimento di acetilcolina, quindi lasciandone di più a livello della placca motoria. l~iblt'<R or6C)rfll (Y\Q.,nt o QCe-t/1 colina Q, . --~ M, l(),r(À(l d.1 IO\la. nel\~ pl ·O. CCO< Il farmaco s1 chiama 8.E.S1\l!NON ( nome commerciale) Me ,S'TIN ClN , 1 ' f(lotOri Q Secondo voi c'è un problema con l'utilizzo di questo farmaco? Quando tu dai un farmaco che inibisce il riassorbimento di acetilcolina, cioè se ne rilascia di più a livello della placca neuromotoria, il paziente sotto mestinon in fase di terapia va incontro ad una serie di sintomi dovuti all'eccesso di acetilcolina . Se pensate a cosa fa acetilcolina in fisiologia sapete che cosa succede al paziente, per esempio l'acetilcolina bronco-dilata o bronco-costringe? Bronco- costringe. -ì Ml ON tc.'l tent?..11:I ON\:. t ffi \J CQ L' acetilcolina aumenta o riduce la produzione di secrezione di muco? Aumenta. Quindi il paziente che inizia a fare mestinon può iniziare ad avere questi · disturbi: broncospasmo, secrezione mucosa, inoltre in uno che ha già \l[otlC{) rp<11 ~1ì\O t un'insufficienza diaframmatica vengono accentuati questi sintomi. ~CJ. mucci!'Q La miastenia, come tutte le patologie neurodegenerative, è molto difficile da trattare, perché i sintomi sono fluttuanti, e tu non sai perché avvengono questi cambiamenti. Se al paziente miastenico che ha influenza gli dai un antibiotico perché ha febbre e hai paura che ~ viluppando una polmonite, devi essere molto attento, ,~é quell' ~ potrebbe causargli una crisi miastenica. Anche €..::.1/motivi, sono tutte cose che possono accentuare sintomi miasten1c1, inclusi farmaci che si usano per migliorare la condizione del paziente. © ~O,,l"fl\Cl\ ç Q,Y~~· Quando il paziente si presenta in maniera acuta e severa, forse la cosa migliore da fare è una i>l@smaf.eResil . un modo per dividere il sangue dagli anticorpi. Possiamo ricadere anche in un hpproGE!o c[ i ~ur,gi""cg , ovvero rimuovere il timo (che sia un._:!=imo persistente/ipertrofico o che sia un timo tumorale). Se c'è anche~indicazione è una duplice motivazione, cioè correggere la miastenia e togliere un tumore. Se invece non c'è un timoma, ma c'è una condizione ipertrofica o timo persistente, l'intervento è per correggere la miastenia e basta. Dal punto di vista chirurgico più un timoma è grand~~resenta una cellularità aggressiva, e la condizione risulta più~dal punto di vista oncologico. importante sapere ai fini dell'esame come in genere ci si approccia in un l~tervento chirurgico quando si deve togliere un timo e soprattutto quando bisogna togliere un timo dove c'è una condizione di miastenia. Perché? Si deve togliere un bel po' di tessuto, ma il timo e un organo molto piccolo. çoeo, loi 1: d o~1 ci d1 \Hno -~ Il timo è tutto circondato da tessuto adiposo . Questo tessuto a , o contenere dei [ ocolai ectopici di tijiiOJ, cioè degli isolotti di residu timico che non sono a contatto con il timo principale. Il problema è c~ la miastenia bisogna togliere tutto questo tessuto. calcolare TI IY\ 1:CTOMIA nw s;/.\ Questa operazione chirurgica è detta Timectomia Estesa o Extended Thymectomy. A½ ~~~ irurghi consigliano di estendere la dissezione fino alla~ , fino a ~ IL timo Lo ritroviamo nel mediastino anteriore, come Lo approcciamo bene nel mediastino anteriore? Si può eseguire una s"terno@ ia med].aru!l . Qual è il suo vantaggio? Si ha il çontrollo manuale visivo di tutta la regione, e il controllo di eventuali incidenti. Ti consente di arrivare in tutti i distretti e pulire bene tutto il timo. rt U[) ot om1 a (ììl'0\1 ot\Q La sternotomia mediana ha due problemi sostanziali: r I, 1. La ferita sternotomica è un po' problematica, perché Sfì2> facilmente rispetto le altre. Quando si infetta è un prob perché c'è pochissimo tessuto tra uno sterno infetto e il mediastino sotto: che blocca__i l . passaggio dell'infezione. Si ha una possibile infezione soprattutto in un paziente che fa uso di corticosteroidi, o immunodepresso, etc. 2. Poi c'è anche un roblema fuetico perché la miastenia non associata al tumore, spesso -oi:p1sce nella giovane età. Se si togliesse un timoma a settantenne, l'incisione nello sterno potrebbe non essere un grande problema . VA.S v,~ta~~~ oi Ci si è posto il problema se si potesse fare un intervento senza sternotomia, la risposta è sì , anzi oggi è diventato lo standard di fare in un altro modo. Questi altri modi rientrano nella grossa famiglia degli approcci minimali invasivi, in cui quello più comune è l'approccio PJ@i§tgr.acoscopi_è.p*(VAS)J in cui invece di aprire il to race lateralmente o davanti , si fanno delle piccole incision i in numero variabile: si entra con la ~ ca~ , che proietta su uno schermo quello che si vede nel torace e si fanno entrare tutti gli strumenti necessari come forbici, coagulatori, etc. Attraverso la VAS facciamo una tirectomia estesa. secondo voi come è possibile che io faccio un buco sulla parete toracica, entro dentro con La telecamera e non trovo il polmone completamente espanso che mi impedisce di entrare con_telecamera? Quand~ apri i ~, buco en~ra u~ d~ all'interno del torace, 11 polmone Eollassa 5un pocE1nd e quindi ti dalo spazio per entrare. Q,'ITTtQ. liì~' d ' OU1ù q¾di co ll o_ ràQ t.n pD ct\ li\ O t Questo per cominciare da un concetto base comune a tutta l'oncologia, cioè tu hai più probabilità di tra tare con beneficio la patologia, quando sei in grado di identificarla negli stadi precoci quando la malattia è localizzata, (si può diffondere limitroficamente e an ne sistematicamente). Allora quando noi parliamo di tumore del polmone, La cosa che ci dobbiamo chiedere è: come si presenta? Come facciamo a scoprire che un pz ha un tumore _ __al.-polmone, perché nella gran parte dei casi, quando questo tumore nella fase iniziale, localizzato sul punto di origine non è che ci si o~ sintomi cominciano ad esserci quando il tumore cresce, va ad i filtrar alcune strutture che vedremo, oppure (e/o) diventa sist~ , co i i sintomi che condizionano il quadro clinico del pz. Ovviam ~e-queste due condizioni di presentazioni sintomatiche configurano non esattamente, ma con buona approssimazione a due scenari diversi, due tipologie di pz: ~ uno in cui con la chirurgia si può risolvere togliendo la malattia , un altro in cui la patologia purtroppo non può essere eliminata con la chirurgia, non può fare niente. . pi rn\\ \-ON\Q~ìco -:i fVIO,\Qt\10 CIJOJ\1CtiO f\ \ ìe. rwc-D< p1 QJ\ I\ \ Or,, 0-.t ,co-1 MCùUTT IC\, ~~e,()Q. Quindi cominciate ad identificare queste due categorie: pz sintomatico/malattia avanzata sistemica, pz asintomatico/malattia precoce. Non sempre è cosi, ci sono anche pz con qualche sintomo in cui la malattia può essere eliminata chirurgicamente, però grossomodo sono queste le due categorie. Allora come mi accorgo io di un pz che ha ~ tum ai polmoni e non ha i sintomi? O attraverso inda ini atte er ltri motiv in cui il tumore ai polmone non c'entra niente, per esempio un p ehe---deve fare radiografia perché la medicina del lavoro in cui lavora ha chiesto una radiografia a tutti i lavoratori e su uno magari si t c.01/a qualcosa che non va; oppure perché il pz p.acte.cipa ad un i;irogramma d:i!~. e ~'f1:,1Jç,nuOM çeeonolq( 1~ Che cosa vuol dire screening? la parola screening vuol dire PREVENZIONE SECONDARIA sono due parole uguali; se esiste una prevenzione secondaria c'è anche la primaria, la prevenzione primaria è qua rlo tu, governo o istituzione o ente pubblico, hai messo delle strate ie er liminar i fattori di rischio. Nel tumore del polmone la prevenzione primaria fumo, perché nei pz con tumore del polmone 90% sono fumatori o ex fumatori, il 10% no, allora possono risaltare altri fattori causali, la predisposizione genetica, il radon, condizione ambientale; però la stragrande maggioranza è dovuto al fatto del fumo di sigarette. La prevenzione secondaria è un altro livello réventivo, cioè posto che io fattor · -d-~schio sono riuscito ad gl.l0ntana.r,r·, rebbe male instaurare delle strategi che mi consentano di ' denti~ i tumori o la malattia in generale quan e in una fase in cui trattan ola, la po~~arire in una buona percentuale. Voi sapete che nella senologia, esiste la~di prevenzione secondaria legata all'esame mammografico. mc tl~ \-IQrg_cQ Per quanto riguarda il tumore del polmone la forma di prevenzione secondaria, esistono e riguardano essenzialmente l'esecuzione di una , da farsi nei pz considerati a rischio per questo tumore, che sono i soggetti esposti al fumo di sigarette e con età maggiore di 50 anni. Per esempio, questa , flf'AO I ì ~o ohl\i cosa in Italia non c'era, il medico di base così, in un pz 55 anni fumatore che è a rischio, che prescrive una TAC, ma non è uno screening. La parola screening/prevenzione la applichi in una popolazione a rischio non in un singolo pz, però in Italia non c'è un programma ministeriale o istituzionale, di fare questa cosa, di farla sistematicamente a tutti, qualche ospedale lo fa per conto suo, qualche regione come 1a•Lombardil10 fa per conto suo, però non esiste in maniera sistematica. Negli USA si, in Inghilterra no per esempio, le motivazioni per cui hanno scelto di non fare questa cosa sono scelte rispettabili. Però voi dovete sapere che c'è la possibilità di attuare il piano di screening sul tumore del polmone per identificazione di situazioni precoci. Vediamo allora qualche possibili presentazione, io vi invito a vedere da soli tutti i vari motivi istologici del tumore del polmone perché non sarà argomento di questa lezione, perché dal punto di vista chirurgico ci interessano poco, quello che dobbiamo fare nel pz non ha grossissime differenze se si tratta di un adenocarcinoma di tipo papilli ff ro , O• •piut,tosto ~ quadrocellular_e_, un chirurgo ha una · · · ., · ' ' 1 • ' ' .1 . • 'palla' la deve togliere in qualche modo. Quindi andate a vedervi da soli i vari sottotipi dell'adenocarcinoma polmonare, ce ne sono divePSi tipi e io vi soffermo soltanto su quelli più particolari quindi gli fcJenocarcino;u sono tutti quei tumori che originano dagli epiteli ghiandolarf;-=quel-l"ì's écernenti. eno cak Clf\om, Voi sapete che l'epitelio di rivestimento nelle vie respiratorie è quello cilindrico/ciliato con anche strutture ghiandolari, cellule mucipare radiciformi, l'epitelio dell'adenocarcinoma deriva da questi. I carcinomi squamo-cellulari, voi sapete cosa sono questi epiteli squamosi? Ad esempio la pelle, il cavo orale, voi dite perché allora origina un carcinoma squamo cellulare delle vie aeree, là dove l'epitelio non è squamoso? come si può spiegare lo sviluppo anomalo del carcinoma lad~ove questo tipo di epitelio non c'è? È perché prima ci sono delle aree d""rnétap~, in alcuni pz, l'epitelio cilindrico si trasform in e itelio s -~ e da lì ci cresce un tumore quello che succede ai fumatori. Ci sono dei tumori del polmone che originano dalla componente neuroe orina dell'epitelio, neuroendocrina vuol dire che ci sono delle cellule che hanno questa origine ipodermica, hanno caratteristiche citologiche, di cellule a metà tra quella secernente e un neurone per certi versi, e queste cellule neuroendocrine possono produrre un tipo di carcinoma molto severo co.,r CU\ (ll))IJ o @'\ClQ Q.. ~\L. OJ)nid Oiì\QITT O ll.l\\ithlMl\ìO rntto.~t<'iìco l\'\ì Wl C\tO(nlì ('{\Ql (l (-\-Q11 tO (da ricordare come entità a parte), ad esempio MICROCITOMA/CARCINOMA A PICCOLE CELLULE = perché è un annidamento metastaticQ, quando capita di diagnosticarlo sono quasi sempre pz che hanno già €etastaJ,<L al momento della diagnosi, fatto sì che se tu sei 'fortunato' nel troÌÌ:rFequesto tumore quando ancora non è andato in metastasi, va trattato e tolto come se fosse un carcinoma di altro tipo. Anni fa si pensava che un carcinoma a piccole cellule con qualche piccolo nodulo, non valeva la pena operarlo perché già c'erano delle metastasi, adesso le linee guida per la chirurgia sono cambiate, e in alcuni casi si può operare. Quindi queste sono le categorie essenziali, i vari sottotipi sono altri che vi dovete vedere da soli, ma cambia poco per quello che dobbiamo fare. Il 12 dei tumori che terminali respiratori senza Un'altra tipologia invece che io vi voglio sottolineare, questo perché può indurre in errore, soprattutto se non fate attenzione, qualche anno fa veniva descritto un tipo di tumore del polmone che si chiamava CARCINOMA BRONCHIOLOALVEOLARE, si chiamava così perché (disegna alveoli, andate a vedere anatomia di apparato respiratorio/e istologia di base) sono stati visti sostanzialmente e ai bronchioli entrare nella profondità delle strutture anatomiche. Allora questo tumore non esiste, è in realtà un ADENOCARCINOMA qualsiasi, identificato in una fase in cui non ha ancora sviluppato la capacità di entrare nei pre-tessuti, di entrare negli alveoli, si trova in una fase di crescita e questa fase di crescita chiamata crescita ledidica. CF,Hlt.\~ Uè~1ftit~ Forse esistono delle forme in cui questa crescita è propri o caratteristica del tumore e non evolverà mai in altro. Quelli creduti dei bug, dei carc i nomi bronchioloa~~eolari non erano nient'altro che un adenocarcinoma in fase di crescita ledidica, e non ; appiamo se diventerà qualcosa in più . Questo ve lo dico perché nei libri potete ancora trovare questo carcinoma chiamato bronchioloalveolare ma non è così, questo vuol dire che questo tumore non ha grosse cellule invasive, che significa che quando ho questi casi il pz guarisce, e spesso questi tumori radiologicamente li vedi tenui, anche nella TAC è difficile vederli, si vedono delle nuvolette di addensamenti, delle piccoli sfumature, a cui ti poni la domanda se è un tumore a crescita ledidica o una cicatrizzazione del parenchima polmonare in seguito ad un polmonite. Quindi Le parole chiave che vorrei vi segnaste sono: SCREENING- ADENO/SQUAMOCELLULARE- CARCINOMA A PICCOLE CELLULE- CRESCITA LEDIDICA DEGLI ADENOCARCINOMA che possono essere curati bene . Sintomi del tumore del polmone : I sintomi che noi abbiamo dipe/1]_.dono----.~a dove ,,9_y.e.sta, l!!,assa neoplastica si trova, che cosa infiltra e che cosa (éoinvolgt! , e dove gene~a il problema, ovviamente alcuni segni/sintomi sono piu'teo·sto"'comuni 'à--i:ntt?ie situazioni che direi a tutte le malattie polmonari altri sono un può più specifiche e bisogna focalizzarsi su alcune situazioni pi.uttèfsto:l éti~ i àìtrtriéV 'a llora ovviamente, un pz che presente una massa piutto$tO- VQluminosa sul-1 ie aeree, può avere tosse? Certamente si, qualsiasi t ~ de o i ~fiammazione dell'albero bronchiale de · na lo stimolo della tosse. Una tosse p ·r-s-i-s ente è un sintomo comune ma specific ; se tutte le persone hanno una ~ersistente e avessero dietro un umore al polmone, l'umanità sarebbe già eliminata, quindi in quel caso è b~ orma davanti ad un paziente che ha questo disturbo chiedere una <f~ per rendersi conto di come stanno le cose. Ma sintomi come questo su un pz che fuma, magari può essere un tumore. Se però diventa una cosa un po ' più importante, e non ha una risoluzione e persiste nei giorni, non miglio ra, Ipotizziamo che viene un paziente che ha fatto esami di base, la semplice radiografia per dei sintomi oppure per altri motivi (paziente asintomatico), vuoi che tu abbia visto il sospetto iniziale in un modo o in un altro dal momento che hai il dubbio tu devi avviare un processo di diagnosi e un processo di stadiazione. Nella pratica clinica può capitare che i due istanti si unifichino e diventino un istante unico. Diagnosi (in oncologia): avere almeno un ezzo di tessuto da guardare al microscopio in maniera che l'anatomo- pata ti dica esattamente che malattia c'è. Equivale a dire diagnosi i 4 opatologila. Qualsiasi elemento tu abbia in mano che non sia istopato~o~- d~nosi. La rilevanza pratica consiste nel fatto che tu vedi la~ di un paziente con una massa sospetta, fai fare_la TAC e la _ma~sa diventa ~ncora più sospetta perché la(TA~ fa vedere meglio e tu comunichi su un foglio che dai al paziente : tumo~monare, stadio clinico ... paziente fumatore e quant'altro, lui va a casa e va su Google, vede qual è la sua sopravvivenza a 5 anni in quelle condizioni, capisce che la cosa andrà male, prende e si spara, poi fanno l'autopsia e vedono che quella è una massa tubercoloma~ tu vai in galera perché hai dato diagnosi senza avere qualc~sa_che ti c~nfermass~ che quello era un tumore del olmone,..,_ _A__parte delle eccezioni, fare diagnosi i un tumore significa avere almeno u( pezz~ da mandare all'anatomopatologo. '-.___../ Stadiazione : avere una serie di esami ed elementi che ti facciano dire quanto quella malattia è estesa. wnto l(l lì\QJcn D € e\t l/.~ In una prima fase la stadiazione si deve basare sulla documentazione raJ:liolQgica che hai a disposizione, il cosiddetto C staging, stadiazione (Jinica) cioè quella che fai avendo in mano cose radiologiche non avendo 'go-arda·fo per esempio dentro il corpo del paziente chirurgicamente. Se hai un paziente con nodulo polmonare, cerchi di prendere un pezzo di questo nodulo ma contestualmente va avviato anche il processo stadiat·v. e cioè fare una~ tota! body anche se sarebbe meglio effettuare una TAC PE di tutto il corpo. p%fei>C\a p rn{Qt %l,dQto Per prendere un pezzo di questo tessuto dipende dove si tr~ -J-P sizione centrale o periferica. Se la massa/nodulo è disposta alla ,eriferia possiamo intuire che non sia proibitivo o particolarmente difficile far penetrare un ago in quel punto che aspira delle cellule da far vedere al microscopio; questa procedura si chiama BIOPSIA TAC GUIDATA, ovviamente l'ago non lo devi mettere alla ceca ma questo lo fa il ~ logO)non il chirurgo, lo può fare sotto guida TAC se la massa è particolarm~c(nde e il radiologo è particolarmente bravo ~~che farlo sulla guida eçografi2i\ Se però il tumore è nel posto più verso i ~ e quindi non è facile f ~ entra-/e ago, anche perché più entri nella profondità del polmone più trovi bronchi e vasi di dimensioni, maggiore è il rischio di lacerargli e provocare un'emorragia mortale. Come facciamo quindi? Entro nelle vie aeree con un broncoscopio. c~Mrol e.~ QY1tro 1\1'.ll u t Q 11.,H!\'. C,ùh u, {)~ON t-OHO(-'IG Avrete tempo di capire la broncoscopia, però adesso potete intuire: lesione che è più vicina alla parete la vado a bucare con un aghetto, mentre lesione più al centro del torace devo entrarci dal centro. Ricordate la~ea)ove sta, proprio al centro del torace nel pieno mediastino medio ihlfl.----rilserendo il tuo 15 I~ broncoscopio delle vie aeree poi ti avvicini, adesso prendete il concetto; la diagnosi va fatta così. Stiamo parlando di un paziente dove abbiamo descritto la massa o un nodulo solamente nel polmone, ma se tu facendo poi la TAC o visitando il paziente ti accorgi che ci sono delle masse neoplastiche, fai conto dei linfonodi sovraclaveari allora puoi prendere un pezzettino qui, se il paziente dovesse avere una metastasi cutanea lo prendi qui, poi quello ti regoli a seconda di come la malattia è estesa; quando si tratta di tumori localizzati all'interno delle vie aeree, i modi per prendere un pezzettino dato non sono tantissimi oltre questi qui. Io vi dico la mia, se trovo un nodulo periferico molto sospetto di neoplasia e alla stadiazione (poi vedremo come si fanno) e non ci sono altre localizzazioni, essendo io familiare con la chirurgia<u-ltramini-invasiva e quindi riuscendo a fare tutto ciò anche con un solo ~ini bucJ sul torace, poi abbiamo parlato di toracoscopia, io questo paziente, 107)~ al tavolo operatorio. Questo nodulo lo tolgo, lo mando ad analizzare in seduta stante e ci faccio l'esame istologico estemporaneo, se mi dicono subito qui c'é tumore poi radicalizzo l'intervento e tolgo tutto quanto, c'è anche questa come strategia cioè fare la diagnosi nello stesso momento della terapia, però è un po' dibattuto c'è chi dice che è meglio effettuare prima la biopsia, normalmente si cerca di avere una biopsia prima, prima di decidere se operare o meno. Però questo è il processo di diagnosi cioè fare qualcosa di questo tipo. La parola STADIAZIONE significa invece non capire che malattia è, ma quanto è distribuita e quindi per fare una cosa come questa l'elemento chiave è effettuare la tac pet estesa a tutto il corpo . r Ac -PET n t t \-0 Q \111to ÌI corro r~ Voi. sapete. co~' è La P~T? Una T~C_, è una scansione radiografka digitalizzata va:~ ~~rat: d1 tutto 11 CO!'l'.!E_· -\\ ~c<JI\ \ Cll' t tocliOf l"()~i OO oli ~-+IJ.l,nontCj dei Sostanzialmente nella PET, il principio base è che il tessuto tumorale consuma più glucosio rispetto al sano , ha un metabolismo suo che si nutre di ~ otio' quindi se somministri al paziente del glucosio radioattivo (ovviamen~rra:_7 radioattività non tossica) questo glucosio radioattivo si va localizzare laddove esistono tessuti tumorali; se quindi tu vai a fare una TAC del torace dove questo paziente ha questo nodulo e insieme ci fai la PET nella stessa seduta, si vedrà il nodulo ma soprattutto questo si colora in una maniera tale che ti fa capire dove c'è tessuto tumorale e vedi anche se per esempio ci sono localizzazioni altrove. Questo significa fare una stadiazione clinica e il modo migliore per farlo è il modo standard TAC TOTAL BODY E TAC PET. TAC PET che vi dirà informazioni su~ parametri fondamentali T, N, M parametri su cui fondi la tua fudiazione) IC\ TI\ t pd l't\\ da In f o \\lll OI T - N - l'-\ T: descrivere l'estensione del tumore della massa nrirtitiva vedia l ' . ~ ,., , mo estensione non è definita solo per indicare la cìriìensione ma anche indicare cosa infiltra che per N : vede~e se ci sono linfonodi aumentati di Ivo~ e se ce ne sono altri sospetti per metastatizzazione linfonodale M: _se vi ~ano metastasi , :he possono essere a Ga~ che vuol dire quali sono gli organi della metastatizzazione (polmone, f~~ e ossa encefalo e piuttosto specifico surrene, la cute raramente). Questi sono i distretti che ti interessano una volta effettuata la PET Ora di questi TNM ci sono vari livelli, è piuttosto proibitivo memorizzarli tutti, però vorrei che capiate il concetto, ad esempio, il parametro T ci sono 4 descrittori: 1'1 = h~lo e "'5 cm, N tlb lnrf\1\1,:fq,,n\U'.{1 q @r2-n-€) i'h ~tpc~t1h~~l~rttterva-rvtt~t~1tt\li Come definiamo Tl? Il paziente fa la TAC e si vede che c'è soltanto un noduletto in genere inferiore a 3cm che no nfilti) niente, disperso nel contesto del parenchima polmon~Tumore T4 h umore che per esempio infiltra la vena cava superiore che è un organo vital, difficile da operare; il paziente dopo l'operazione può avere complicanze. Quindi da un lato abbiamo tumori piccoli che non infiltrano niente (Tl), dall'altro lato tumori (T4) che hanno infiltrato estesamente strutture vitali al centro del torace che rendono l'operazione non fattibile o difficile. Parametr@uol dire che non ci sono linfonodi sospetti,@ uol dire che ci sono linfonodi sospetti vicini al tumore. "Sospetto" vuol dire che capta la PET o che ha un diametro nell'asse corto superiore a 1 cm. Linfonodi che stanno nel ~ tirto dallo stesso lato del tumore primitivo son@ Linfonodi che sono ovunque;"a sinistra o in sede sopraclaveare sono@ Non necessariamente il tumore nell'evolversi deve passare questi stadi. "M" vuol dire tessuto metastatico; per esempio, un paziente con nodulo adenocarcinoma del lobo superiore, un linfonodo aumentato di volume captante all'ilo di sinistra e un nodulo captante alffeg~, la stadiazione clinica sarà Tl, N3, Ml. Tutti questi descrittore T, N, M~iscono insieme e si descrive uno stadio complessivo che va da 1 a 4. 11 faccio fare test da prova da sforzo. Faccio camminare su tapis roulant o bicicletta e valuto la sua efficienza rdio-res iratoria indipendentemente dai valori spirometrici. I varb ri e ometrici · fanno vedere quanto l'organismo è in grado di consumare ossigeno (consumo massimale di 02}. Altrimenti l'alternativa, se anche il test ergometrico è basso, il pz non può tollerare asportazione di un lobo, lì possiamo vedere se-è- ossibile tecnicamente togliere meno di un lobo, quindi fare se~tectom·a, togliere un segmento, o anche semplicemente una "resezione wedge", ce e una resezione a cuneo, si leva ancora meno e se mento. Però se devi fare una cosa del genere il tumore deve essere pe iferico, se è centrale, attaccato al bronco, non puoi fare wedge, devi portare via tutto. Oppure l'alternativa è quella di sentire se un radioterapista può bombardare il nodulo con raggi e fare la cosiddetta "radiostereotassi", ma radiostereotassi rispetto ad asportazione chirurgica, è meno efficace. Questa situazione qui trattata con intervento ha una sopravvivenza di 5y di circa 60%, trattata con radiostereotassi: 55-60%. Queste sono opzioni che puoi scegliere di fare su un pz che non può essere operato oppure perché il pz non vuole essere operato e preferisce il trattamento senza operazione, può anch'esso essere preso in considerazione. 2&) Tenete conto che il futuro dell' oncologia toracica è molto in sviluppo: alla luce dei "target ed treatments", si è visto (<?h-~ n~ll' ambito dello stesso tumore, es adenocarcinoma, esistono vari profili g~ che possono essere espresse dalle cellule che lo compongono, quindi alcune cellule possono avere mutazione genetiche acquisite che le rendono suscettibili ad alcuni farmaci particolari che spesso sono anticorpi monoclonali (es : "bavacizumab", è un anticorpo monoclonale che tratta preveoì~mente cellule tumorali che abbiano mutazione a livello del recettore per ç EGFRJ Quindi ora si sta molto spostando tutto su questo versante: non è escl~~ tra· qualche anno il trattamento sta-ndard per il tumore al polmone al 1 stadio non sarà più lobecto~ ma di delezione parziale associata a cose di questo tipo. Per ora la lobec~a però è ancora trattamento standard, sempre a seconda di cosa te puoi~s se te hai ~ mo -~be_J-nfiltra il bronco principale, che fai qui? Togli il polmone, fai eumo~ , intervento ancora più a rischio della lobectomia, togli più parenc ima, lo esponi a trauma maggiore, è più serio. Poi hai la possibilità di inventarti delle cose, ad esempio: tumore lobo superiore che infiltra l'origine del bronco lobare superiore, cosa fai? Studente risposte : rimuovi il lobo superiore, ma il prof replica: il problema però qui è che se rimuovi il lobo superiore, come fai la sutura bronchiale? Sei troppo vicino a dove c'è il tumore, devi avere margini di tessuto sano per poter toglierlo. Quindi qui ti costringerebbe a fare pneumonectomia; in realtà però qua puoi fare una cosa diversà: tu tagli poco sotto dove arriva il tumore, tagli, porti via tutto il lobo superiore e un pezzo di bronco e poi rìàttacchi le parti rimaste con i punti, fai la cosiddetta "lobectomia slime". dirvi che poi devi trovare delle soluzioni che possano essere perché pneumonectomia non è un intervento difficile tecnicamente, facile chirurgicamente della lobectomia (hai vasi più grandi} però sai quali sono Le possibili complicanze di una pneumonectomia? Oltre all'insufficienza espirazione dovuta all'asportazione di un polmone intero, ci sono: 'nfezio~ , ma perché le infezioni sono più possibili in un cavo pleurico dopo c ìenai tolto un polmone, rispetto ad averci tolto solamente un lobo? Perché se te fai una lobectomia, che succede poi? Tu togli il lobo superiore, ad esempio, rimane quindi moncone del bronco superiore, sotto rimane bronco lombare e polmone (ora ridotto) che rimane più in basso. Questo polmone piano piano occupa tutto il cavo pleurico -(ricordare parola chiave: espansione costante del polmone). Bene o male, in una lobectomia, per natura il polmone che rimane riempie il cavo pleurico, perciò, offre tessuto sano che, riempendo quello spazio, protegge da infezioni e non solo, ma protegge anche il bronco stesso perché ci va del tessuto sano davanti. Quando invece togli un p~ : il cavo pleurico rimane completamente vuoto e inoltre hai il bronco esposto cosi al vuoto. Quindi se malauguratamente la sutura fatta sul bronco ha un buchetto, qua il catarro comincia ad inondare tutto il cavo, ma non hai nulla che faccia da "tappo" a questo processo. Quindi una delle complicanze più importanti, oltre quelle respiratorie e cardiache dovute anche alle superfici di scambio ecc, ma dal punto di vista proprio più tangibile, il problema della pneumo, soprattutto a dx, è l'esposizione di un bronco in un terreno vuoto dove non c'è tes.suto ano che lo copra, che lo possa riparare nel caso cominci a svilu are microfistole allora qui entra un circolo vizioso dove il materiale infetto -Eomu que contaminato inizia ad Ìllili'!dere il CaY!LP-1 .. eJJ_e,i_c.Q, non c'è nulla che lo contrasta, più va avanti il processo e peggio è, perché P,._oj_ pi~esto terreno si infetta e più i buchi sul bronco si allargano perché ~ no. Quindi rischio più temibile, oltre ai cardio-respiratori base, della pneumonectomia, è la fistola broncopleurica e l'empiema. r1 ftO U1 BiZ.QNCOPlL\cUR.l CA e ~KP Ll::.MA Ricordate che prima, tutti questi interventi si facevano con accesso toracotomico laterale, cioè aprendo il pz di lato e divaricando le coste con il crick, interventi molto dolorosi nel postoperatorio. Il dolore in chirurgia toracica è il dolore post-operatorio più importante ed è una delle principali cause di problemi, perché il pz che ha dolore post-operatorio al torace non tossisce, il polmone no~ es~ e n-9n~ spansione del polmone= problemi. Quindi oggi facciamo dei buchi, approccio toracoscopico, a meno che non sia un. Intervento particolarmente difficile in cui dvi mettere le mani dentro. Domanda studente: è possibile mettere una protesi nel cavo vuoto? Risposta: è stato fatto qualcosa del genere anni fa, il problema è che se metti la protesi, cioè riempi il cavo con un tessuto eteronomo artificiale, non ti proxegg dalle infezioni, anzi te le può anche provocare, potrebbe diventare infezione. Questa cosa di mettere materiale nel cavo pleurico è stato fatti anni fa per altre condizioni, siamo in un ambitosi patologie che oggi non troviamo quasi più es: caverne tubercolari, cose che venivano fatte in epoca pre-antibiotica più che altro per schiacciare il polmone. 2/ La cosa piu saggia che si può fare nelle pneumonectomie è tagliare un pezzettino di muscolo intercostale e a fine intervento metterlo sul bronco, perde quello è un materiale buono, resistente. Questa cosa di mettere la protesi si può fare in quella condizione che si chiama sindrome oe onectomica cronica , cioè q~do togli un polmone e l'altro polmone ta tutto da una arte erché t omi e~, a volte si sposta troppo e inizia a pes troppo sui bronchi e a-1-1~ si può fare un intervento di riP.osizionamento del polmone mettendo una 8 che s~inga il p~lm~ne nella posizione giusta, quindi non proprio protesi ma lembi muscolari di supporto che si possono mettere. Il prof fa vedere dei video di interventi al polmone con visione laparoscopica: come viene fatta una lobectomia superiore sx -> leva tessuto mediastino adiposo per vedere bene i vasi e bronchi, - trovato il vaso questo viene circondato con uno strumento che ci passa intorno, poi passato intorno al vaso si deve tagliare passandoci sotto con una suturatrice meccanica che taglia e cuce allo stesso tempo, poi la stessa cosa si ripete per gli altri rami dei vasi e i bronchi. - A fine intervento poi il polmone si riespande, ridiventa rosa e si rigonfia, l'anestesista sta rispondendo l'aria nel polmone e infatti non si vede più niente, vedi solo il polmone. Questo procedimento, questa prova, si fa per vedere se si riespande il polmone, perché può essere successo che per esempio hai preso il bronco sbagliato allora il polmone non si riespande, oppure hai sbagliato vaso (cosa meno rara) che magari aveva un decorso anomalo e quindi poi la parte residua va in necrosi emorragica nei momenti successivi all'intervento e te vedi che il polmone non si espande. (Ma purtroppo questo problema si vede nei giorni successivi all'intervento, non subito). Per evitare di tranciare -il vaso ·sbag}iato devi fare un'ottima dissezione estesa, vedere tutto il territorio di quel vaso e non cedere alla fretta) (nella lobectomia e segmentectomia può capitare di più che nella pneumonectomia. Altra ragione molto importante di non espansione a fine intervento è che il pz è pieno di catarro allora te chiedi all'anestesista di liberarlo, ma questo è meno grave. -Info utili dette durante il video: - quando . l'anestesista intuba con tubo a V e non fa ventilare il polmone, il polmone rimane collassato e sei pieno di spazio per vedere. - Cavo pleurico: ciò che c'è dentro al torace una volta collassato il polmone, è uno spazio. 2? \olo \1110 0.1 llirondù ,M u.lutoli Domanda d'esame : fin dove posso arrivare con il broncoscopio durante L'esplorazione? Non si possono raggiungere gli alveoli con il broncoscopio, ma si possono raggiungere i bronchi ed effettuare un lavaggio broncoalveolare (si irrora soluzione fisiologica, successivamente si aspira lo stesso liquido contenente secrezioni e si analizza in laboratorio). Quindi in linea generale, il broncoscopio rigido si utilizza : -nel caso di ampie biopsie, quando si devono asportare grandi frammenti di tessuto; -nel caso di procedure lunghe che richiedono più tempo e sono macchinose. Come quando si devono rimuovere corpi estranei (il più comune corpo estraneo che si trova nelle vie aeree :J'enti ; 11,,,~011 '-1\. (l.() f pl UtfOJ\~l -quando si deve mettere uno ttent nelle vie aeree. Ad esempio quando si ha una trachea ristretta (a causa della nascita di un tumore e/o della spinta da parte del tumore) è indicato rimuovere la massa tumorale e mettere uno stent (cioè un cilindro che solitamente è in ~ e permette di mantenere la via aerea dilatata ). Ricordiamo ch~ i ~ a ee possono essere schiacciate da un tumore che causa ostruzione; 1 ostruzio e delle vie aeree causa la stessa ___ ,...__ ____ _,_ __ _ l ' arresto cardiaco . Vediamo ora dei casi clinici: Pri mo caso cl inico. (NB QUESTA NON E' L'IMMAGINE ORIGINARIA, MA UNA TAC PRESA DA GOOGLE) Questa è una TAC con mezzo di contrasto iodato, cioè un col orant e rad i ologico. Questa i mmagine ci forni sce una r i costruzione ass i ale: i campi neri che si osservano l atera l ment e sono i polmoni, poi c' è l o sterno , la col onna vert ebrale, l ' aort a di scendente, l'aort a ascendente, art eri a polmonare, i va si sono r appresent at i da un col ore bianco mol to intenso, la st ruttura nera centrale è l a t rachea, l a massa gri gia è altamente sospet ta e pot rebbe t rattars i di una massa neoplastica . 0 Secondo caso clinico. (IMMAGINE) Nella figura osserviamo: torace, polmon . . vena anonima trachea . . . . e sinistro e destro, arco aortico d , , in grigio e rappresent t l' , no ulo dal colore grigi· d ' a O esofago, poi si nota un 0 isomogeneo Com · - . caso? Si entra nell . · e si puo eseguire diagnosi in questo . e vie aeree con il b . inserisce come str t roncoscopw flessibile e poi si umen o un ago che su 1 materiale• per ved . pera a trachea e va a prelevare ' ere intorno è neces · h . sua estremità un f sario ce il broncoscopio abbia alla ecogra o. ec-0 C2) r~ç. 9 - oHidù 1-:,n c.11 , o.le EBUS-TBN A: EBUS anche conosciuta come ecografia endobronchiale, è una procedura che ci consente di fare la TBNA cioè l'aspirazione con ago trans bronchiale. cuµiru-: il.'\\IL co,1 u~O \-fO \IJU i"\,,gJ1i ule Per prelevare del materiale in prossimità ~ella via aerea si può utilizzare ® È importante sapere questo perché e una procedura molto spesso utilizzata come per esempio nel caso di un paziente con tumore ai polmoni e sospetto di linfonodi mediastinici, grazie all'EBUS si puo· confermare la ~~=c...=...-""::.....Jp"'-'-'re""s"'e~n_,_,z:.!a~ d~e"-'1~· -'l=-c1=-!· n2..f!...'oc!.'.n~o~d i mediastinici. La video toracoscopia o chirurgia toracoscopica video-assistita è già stata introdotta ieri, è una procedura chirurgica mininvasiva, durante la quale il torace viene approcciato eseguendo 1, 2, 3, 4 taglietti per creare un foro, en1J:.aC-e ~ torace e fare le operazio!).i che servono, si possono eseguire <ooerazionl dia nostiche ma anche la f;sezio~ di arti del olmone. Ad....,Qgg,i_J;!iù e • 80% delle procedure del tora'2e-ve gono esegui te con VATS. VIDEOMEDIASTIN OSCOPIA: U\ D1.' () 1\1 1: l) \f\ HiNO S-C:l)lll~ Anche detta mediastinoscopia, è una procedura che ci permette di entrare nel mediastino medio. ~\ td11u'hnO 01uJ1D Immagine: questo strumento qui è il mediastinoscopio che viene inserì to nell'asse portante del mediastino niggi_o cioè nella trachea dove ci sono Linfonodi potenziaLmente tumoraLi . Come facciamo L'intervento chirurgico? Eseguo un~ , con .il ~it~· ricavo spazio e poi inserisco il mediastinoscopio e prelevo qualche linfonodo da campionare. linfo~OUI \lU.110 Q\ICI, ttoch~ La mediastinoscopia consente di esplorare i linfonodi vicino alla trachea; purtroppo ci sono situazioni linfonodali lontane dalle trachea come quelle che noi indichiamo con i numeri .2....!_§, e sono quelle vicino all'arco dell'aorta . Come facciamo a campionare quei Linfonodi in maniera mininvasiva? Biopsia tac guidata? No. Mediastinoscopia? No EBUS? No. perché siamo lontano dalla trachea VATS: sì! Fai un buco, entri con la telecamera, visualizzi i linfonodi e li Carcinoide -ii po y,nt. d.1 'llhl . polrnolll All'esame potrebbe essere chiesto "cosa è iL carcinoide bronchiaLe?", in generale non c'è molto da aggiungere a ciò che abbiamo già detto sul tumore del polmone, è un tipo particolare di tumore del polmone è una neoplasia maligna del polmone , la differenza sostanziale con il tumore del polmone è, innanzitutto, l'..2J:_igine istologica perché origina dalle cellule neuroendocrine dell'epitelio bronchiale che, però, è molto meno aggressivo del carcinoma a piccole cellule (anch'esso di origine neuroendocrina) e degli adenocarcinomi; quindi dal punto di vista chirurgico più o meno si seguono le stesse fasi : diagnosi, stadiazione, esportazione, lobectomia ecc . Questa neoplasia, in_, vk tù ,d~¼a, ~-U} ?~J.?f~r :~.r~ro~nd,osrf na, ha delle cellule che possono cern r tutta una s·erie di sostanze strane, tra cui la più caratteristica ROTONINA, perciò, la parola carcinoide va associata alla parola serotonina infatti pazienti con carcinoide possono manifestare crisi serotoninergiche. CR I~, !>\;- 11. 0TO N IN \;l<.(,I L\..l.lè I tratti distintivi delle crisi serotoninergiche sono : Cosa fare con un pz che presenta questa condizione? Il compito principale è farlo stare meglio e contestualmente cercare di capire perché gli è venuta questa cosa, in alcuni casi la diagnosi è piuttosto chiara: se viene il pz ottantenne, cardiopatico, che presente edemi declivi ingravescenti e un versamento('pl eu~ico ~on vale la pena aspirare, perché lo esporremo a rischi procedurali per una diagnosi che già conosciamo; conviene, invece, ~omm· istrare una terapia medica (per esempio diuretici) per favorire lo (r;;altiment di liquidi che si stanno accumulando. Il trattamento di pz con versamento dipende molto dalla situazione singola, da quanto è esteso il versamento ecc_ 1'-oi"\C~N T~ Quando noi vogliamo evacuare un versamento pleurico possiamo decidere di fare o una toracentesi (estrarre il l i qu i do con una siringa) oppure introdurre nel toraée un tubicino di drenaggio e far uscire la raccolta di liquido. 1)11., N i\C..(;I O Quando si preferisce fare toracentesi e quando drenare? Le linee guida internazionali consigliano di fare ~~prima un tentativo di aspirazione con siringa e poi, se non'M.~ o se il versamento si riforma usare il drenaggio, in realtà, però, le linee guida sono facilmente aggirabili: le linee guida hanno un grosso problema perché nascono in certe aree geografiche, in certi ospedali, basate su dati prelevati da alcuni ospedali i cui medici sono st~ti istr~iti secondo lo stesso metodo e non è detto che siano applicabili a_tutti i contesti. Alcune volte il drenaggio è più E-~ e causa car~ di lavoro motivo per cui alcuni medici preferi scono mettere un-ct-r-ér<aggio. Sia che si scelga di fare la toracentesi o di mettere il drenaggio, bisogna riflettere sulle complicanze a cui esponiamo il pz: per esempio, nella toracentesi può succedere di bucare inavvertitamente il polmone, lacerare qualch~ so"ìe causare un emotorace (la cui gravità dipende dalla quantità di sang~riuscita), si può avere una reazione avversa agli ( anestetici locali o può verificarsi un edema polmonare da riespansione (molto importante). 1. Bucare inavvertitamente il polmone 2. Lacerare qualche vaso e causare EMOTORACE 3. Edema polmonare da riespansione n.b. edema polmonare da riespansione: quando si evacua un versamento pleurico bisogna farlo gradualmente non bisogna far uscire subito tutti i liquidi perché in tal caso il polmone si ries ande tro po velocemente e nel farlo assorbe liquidi e va i n/ edema e insufficienza respiratoria. Un'altra problematica dei versamenti pleurici di natura neoplastica, oltre che dobbiamo trattarla velocemente, è che una volta tolto tende a ~ , in quanto il tumore continua ad esserci. Per far si che il versamento non si accumuli più ci sono 2 modi: 1. mettiamo un tubicino di drena io erman~ e e il paziente deve venire in ospedale solo per svuotarlo 2. creare una fusione tra il polmone e la parete toracica(in quanto il polmone è in contatto con il torace pero non è attaccato, cosa che cerchiamo di fare con questo metodo). Possiamo introdurre dentro il cavo pleurico una qualcosa che crei una cicatrizzazione definitiva . Il materiale che viene usato più spesso è il TALCO. Questa procedura è detta pleurodesi (in questo caso è una~~'--':,,,....._,-'--~--- materiale può essere introdotto attraverso i ' / 'J 11,, 1 I ,' , . • • . . ' • I presente o attrave·rso un intervento chirurgico taracascoP.i.ç.Q_. flt\J RO D t Cl EMPIEMA PLEURICO• e1Jo\1rt\C#\t <ti~ Ut.tt-OMQ.frtO potop'VIIA!ft\O1110-0 "CltCIM-11 Cll soncave · · Il\. d\,nr,itt E' un tipo par i colare di versamento_pleurico caratterizzato dal fatto che il liquido è infetto e che appare fu.i.gà, cremoso e con un odore cattivo . . t.a ,maggior . parte i •questi .empiemi ~ 'e~one. di un ve~ para-pneumonico che aècompagna la pneumonite . Altre cause possono essere : trauma toracico, che genera un accumulo di sangue che essead~~colo non va drenato e che conseguentemente ha dato origine ad un~ e~ (il sangue è un terreno che stimola molto la crescita dei germi), un intervento chirurgico. Nel caso delle empiema da infezione si avrà sintomi di infezione quali febbre e brividi che debilitano il paziente, ~ a, dolore t oracico. Ci saranno anche indici laboratoristici di infezione acuta (PCR proteina C r eattiva e leucocitosi) . i ~~ùl\O t ~o:\till(l 1.\tVCIOl.tt-c» Perché l'empiema pleurico Lo descriviamo separatamente dagli altri versamenti pleurici? Perché si hanno fenomeni che determinano quadri anatomici-chirurgici diversi che richiedono trattame nti diversi . Quali sono Le differenze? Prima di tutto il liquido è diverso. Poi ci sono fenomeni diversi come per esempio i tessuti attorno al vers ento nel caso dell'empiema cercano di isolarlo generando de ositi di fib r ina Questo meccanismo oltre che isolare la raccolta dalla parenchima, divide anche la raccolta stessa .® Un'altro fenomeno è l'ispessimento della pleura viscerale .® ~ ,,,/ ,, · 1 •, • ,.., • • t •. , • ' ' • / ; 1 j Il problema è che in queste situazioni le pr ocedure standard come la toracentesi sono inefficaci in quanto ti permettono di drenare solo M!1è divisione. Anche se trovi un modo di eliminare le segmentazioni rimane sempre la pleura viscerale ispessita. Tuttavia un miglioramento anche se piccolissimo avviene nella respirazione, però l'infezione rimane e può portare a un sbaçk settjçq (la prima cosa che dovete pensare quando vedete un paziente post-operatorio che non sta bene e infezione). Lo shock settico che oltre che con i sintomi classici (ipotensione, tachicardia _ d.i. 1.1.VOI\O. ci 1..\\a rMc.oltn - 1rp Uf.lVI e,nto f \ eJJro Ù. ~G ttole. 9 10 tachipnea) si presenta anche con_cute marezzata e aumento dei {crttat nell'emo-gas (indice di tessuti che soffrono), diuresi contratta. o shock settico è un' EMERGENZA (un livello superiore dall'urgenza) e se si sospetta bisogna fare un intervento empirico Un'altra evoluzione (sempre se non viene trattata) dell'empiema, oltre lo shock settico, è cr uando questi aspetti di organizzazione del v."'""....,."""'"-=-'....,."""'""""'""==--==- Un'altra evoluzione traverso un foro che viene generato, che non è una cosa gravissima fino al momento dove si fistolizza un bronco. r,qou1>tll,"'!.\ONE o\~ &ROt,,00 Come si accorge di questa fistol izzazione ~e L-; 9f.~r90;? ~n paziente inizia a tossire (in quanto i primi minuti respira bene) con espletato purulento e spesso anche sangue. Questo può portare anche un sqllievo del paziente in quanto è un modo di dren~ggfdAma Ì' ltl.eiil>.rie.'...~Jiandèrsi nel pnlmn~ controlaterale e il paziente finisce in 'teraDia•' 'intensiva .. La cosa migliore da fare nel caso di questa fistulizazione è mettere il pz sul lato ?.e~ pe>l ~o~e malato fing __ a} __ momen.~o.., 9_i portarlo in ~~la,...-.,.__si- usa anche il tubo di Carlens. N \ttH.U \1p~ 'oll\.\QiOOe.lf'O\N IOftt. Malo:tO (i\J60 Gl~lt~N t) 1 po, "' ~11\Q optrlrt~IÌQ .L, e\1(\\lll<1H. LQ1 (1l•i'n11~ e, for ll e'f>Ci\d ert. 11 pctr11 uu In sala µando siamo di fronte di un empiema polmonare il nostro bbiettivo è di elimin~ la fibrina e far r ~ il polmone. Si interviene attraverso la toracoscopia e se c'è anche l'ispessimento della pleura viscerale dobbiamo rimuoverla (decorticazione) sbrucciando il polmone lentamente (mm per mm). Il . problema di farlo per molto tempo è che si possono formare dell~ mièrò l a'teh zioni del p~lmone da cui esce aria e conseguentemente si deve aspettare che il pz guarisca e che venga drenato in ospedale (fino a 1 settimana). Per evitare che si arrivi a questo la cosa migliore è che quando si sospetta di un empiema o un ve r- samento che sta.diventando empiema (cioè che sta infettando) bisogna ~ ~ subito il paziente. La patologia che analizziamo ora fa sempre parte delle patologie pleuriche, quindi segue bene il discorso sui versamenti appena concluso. '.~ pneumotor~ce o.et~~ t'òl\k> Jh.ilW@o Par l i amo di .Pneumotorace. Definizione : presenza di aria nel cavo pleurico . Stesso .. principio già ripetutamente espresso in al tre situazioni'. In una ' situazione normal e dovremmo avere la cavità toracica con il polmone completamente espanso che la occupa nella sua futalità> Se c'è spazio tra ......_____ . polmone e cavità ho una patologia. IL paziente cosa vuole sapere? La domanda più comune è se potrà tornare a casa in breve tempo. Il paziente vuole sapere cosa succede dopo che gli viene messo il drenaggio. Disegniamo vari scenari. Nello scenario più favorevole io metto il drenaggio, sperando non ci siano complicanze (es sanguinamento), l’aria esce, il polmone si riespande e il buco piano pi (nei pazienti giovani molto più rapidamente), tolgo il drenaggio è\lui-va a casa. Un tempo ragionevole è di 3 0 4 giorni, massimo 7 per tutto questo iter. Il tutto, quindi, cicatrizza e la perdita aerea finisce. # giorni Se, invece, la perdita aerea continua, il paziente non avrà dolore né sarà dispneico. Me ne accorgo perché il drenaggio, collegato ad una scatola che contiene liquido) crea bolle d’aria in questo liquido gorgogliante. Se c’è aria (il liquido gorgoglia), il buco non è ancora chiuso e non posso ancora estrarre il drenaggio. Se sono passati 10 giorni occorre fare qualcosa. Talvolta questo può accadere anche a seguito di ricadute in seguito a guarigione. Attuo una strategia chirurgia accanto al drenaggio. Quindi strategia chirurgica in pneumotoraci recidivanti o di lunga guarigione. Quello che facciamo è lo stesso che facevamo per il versamento (tutti i principi si ripetono in chirurgia toracica). (Fondo la parete toracica al polmone per evitare che si riformi aria tra_le due. Eseguo un intervento di pleurodesi. L’intervento si fa solitamente con il talco. Ricordiamo che si tratta di pazienti prevalentemente giovani e cOn, speranze di vita altissime e il talco può, a volte, dare problemi di frritazione trattandosi di un materiale artificiale. Esistono quindi materiali più naturali, che sfruttano materiali pro-cicatrizzanti naturalissimi, primo tra tutti il sangue) Quello che si fa è quindi produrre un sanguinamento della pieura parietale ELI (pleuro abrasione) e quello stesso sangi N favorendo 1’ adesione della pleura al torace. Quindi posso gite di eseguire pleurodesi chimica (con talco) o pleurodesi meccanica (traumatizzando la pleura). Conviene svolgere l’intervento in laparoscopia e, se ne ho occasione, togliere le bleb usando la stessa suturatrice che tagliava la vena/arteria polmonare nella lobotomia vista precedentemente. In pazienti oncologici evito di fare la pleurodesi meccanica perché grattando il tumore non faccio altro che mettere in circolo cellule neoplastiche tumorali favorendo una metastatizzazione tumorale. In questo caso potrei fare una pleurectomia staccando pezzi di pleura. piau ceebomia sr cierpepar ti dlghaira 5 Ci sono casi, non riguardo pazienti giovani ma con pazienti vecchi, malandati e con polmone malato, in cui data la pericolosità di un intervento metto «drenaggio e mando il talco o addirittura il loro stesso sangue sfruttando il drenaggio e una siringa. Quest’ultimo si chiama blood-patch. Dood-pu Ora diamo spazio alle domande degli studenti: ® Perché le bleb si rompono? Purtroppo, non si sa. Alcuni ipotizzano bi Î can pressori . Cambi pressori come ad esempio la #sse) Altri pensano che sia dovuto Nudinfeuoti a microinfezioni che però sono introvabili sia dal paziente ché dal medico. Ci sono anche alcune teorie più fantasiose come uno studio che mette in correlazione la rottura di bleb agli eventi rock relazionando la loro rottura alle Onde sonori e alle Vibrazioni; tuttavia, è stato sottovalutato il fatto che molta gente a questi concerti fa uso di ro he sostanze strane. Una risposta definitiva al quesito ancora non esiste. Certo è che nella lettera di dimissione si scrive al paziente di non fare attività traumatiche o sforzi particolari sul torace, non fare sport particolari da contatto e non prendere 1’ aereo per 4/5 settimane. e Lo pneumotorace può essere dovuto ad allergie? Sicuramente 1fallergia provoca broncocostrizione e aumento pressorio alveolare a valle dell’ostruzione quindi può starci. Ricordate che noi chirurghi più che alla causa ci interessiamo a come risolvere la questione. Aergia 3 broncococtriviane 3 aumento premono glu colore Non avevamo detto che ci sono linee guida che dicono che a pazienti non gravi, con pneumotoraci piccoli che non hanno bisogno di drenaggio si consiglia la somministrazione di ossigeno, Questo non si fa perché i pazienti sono ipossici o non respirano bene, raramente in un soggetto giovane si giunge a ipossia. L’ossigeno si dà piuttosto per dell’aria intrapleurica. Il perché questo accade non lo sappiamo ma sicuramente si ha evidenza clinica. 0, funuriorbize Pan mnraptevnc@ In Italia tendiamo a operare tutti gli pneumotoraci, anche quelli molto piccoli e a pazienti giovani. Negli UK o negli USA si ha una gestione più conservatrice con ossigeno e controllo ma senza operare. Il motivo è diametralmente opposto a quello del versamento: in quegli Stati tutti sanno mettere un drenaggio e di conseguenza la qualità dell’operazione è minore, essendo il personale meno qualificato (spesso studenti o specializzandi giovani). Nel versamento questo è un bene perché i guai sono meno frequenti. Viceversa, nello pneumotorace i tassi di complicanze sono abbastanza elevati e quindi si preferisce osservare il paziente a riposo e non operarlo. In Italia viene chiamato subito il chirurgo toracico che avendo più manualità (è qualificato per queste patologie) tende subito a inserire drenaggio senza grandi complicazioni e senza causare problemi, Lezione 3 - Facconta metta nel cauo pleurnco Di con raccolta infetta nel cavo pleurico, nel quale all’interno della raccolta infetta si vengono a creare dei TRALCI che \separano.i, raccolta, tante piccole raccolte separate che difficilmente vengono drenate e poi bisogna fare la raccolta/pulizia. Se si ha però una situazione del genere in cui si ha un empiema in un pz che non può essere operato perché: VOMEAAN Let eil ai @ È D io ; AM Ente O aceì Puifore ma cisono delle g ncgale e serio Condizioni va di non pecto 3) Abbiamo parlato di Non vuole essere operato La famiglia non vuole ecc DRENAGGIO . ceri. DRENAGGIO Esiste una possibilità alternativa? Si, non è efficace come l’intervento ma si può tentare di mettere ilCdrena iO e inizialmente fare uscire un po’ di liquido e attraverso il drenaggio inspiri sost e fibrinolitiche per esempio 2 > Ne esistono diverse che eciolaom Là fibrina. È un’opzione che può essere Optata quando il pz non può essere sottoposto ad intervento chirurgico. È una metodica che fanno gli pneumologi. È il fatto contrario della pneumaderesi, dove creiamo una cicatrizzazione, qui invece la sciogliamo) e facciamo fiscirè tutto il liquido. Suolgo um cicgince € faccio us e i Wupeelona. . "quo diotamOne anomale Dovete ricordare che l’esistenza di una-patologia particolare come la ai bronchi BRONCHIETTASIA sostanzialmente sono dilatazione anomale di bronchi, spesse volte fatte a sacchettino, e ce 1’hannò>un-po? per deformità genetica un po? per deformità acquisita. Cosa succede? In-queste sacche si depositano i liquidi e spesso questi pazienti sviluppano infezioni e poi più le sviluppano più queste sacche aumentanò, il volume .) == a Perché poi l’ infezione distrugge ed altera i tessuti, spesse volte l’infezione primaria è dira nel pz spesso geneticamente predisposto. Questa malattia genera sempre tinfez: inuéle perché in qualche caso queste “Sacche! Sanglinand! Infovoni contnve € San qua amento Quando sanguinano în maniera importante e massiva c’è l’indicazione a togliere chirurgicamente queste aree, ovviamente si può fare quando la bronchiettasie sono localizzate in un(punto )del polmone se invece il polmone è tutto bronchiettasico non puoi toglierlo tutto. Secondo voi cosa si può fare in un giovane pz con delle bronchiettasie diffuse per esempio Le vedi nei bambini con fibrosi cistica? La fibrosi cistica è una malattia dove per anomalie di metabolismo cellulare i pazienti producono muco che non si riesce ad espellere e questi pazienti sviluppano gravi bronchiettasie diffuse son e trattamento con trapianto. dugt auone da lvonchi con depo «to dei Iqua | Della bronchiettasie dovete solo sapere: 1. Che esiste e cos'è o ni l 2. Quali sono le problematiche che dà, ovvero delle infezioni recidivanti e | in alcuni casi sanguinamenti e bisogna vedere, in questo caso, se è possibile operare e togliere l’area più malata. guendo i pz ha frattuo sy A ooste contigue y FAI QUEST VOLET Quella porre del 40rQCe Foisouo dala dinemca Ventilatoria Può succedere che il pz abbia più fratture su più coste contigue, quando questo succede si genera una_zona di torace che perde la sua rigidità, perde in scheletro fosse questo condizione è molto grave e si chiama “flail chest” in inglese, in italiano volet (che è comunque francese) costale. Voet coito Questa è una condizione problematica perché sostanzialmente questa parte di torace afflosciato si dissocia dalla dinamica ventilatoria; quindi, sviluppa atti respiratori che non sono efficienti peggiorati dal fatto che c’è dolore e perciò queste situazioni vanno incontro ad un’insufficienza res iratoria piuttosto severa. Secondo voi è peggiore un flail chest che avvenga nella gabbia anteriore del torace e posteriore o in quella anteriore? E Anteriore perché la parte posteriore del torace è più ira c’è la capola) strutture muscolari più massicce, la colonna vertebrale, cioè ci sono degli elementi stabilizzatori più importanti e poi c’è lo stabilizzatore chiave cioè il pz come riposa, come dorme? Con la schiena appoggiata a letto; quindi, la ‘posizioné e la:presenza di strutture ossee o muscolari massicce stabilizza un po’ il flail chest. Mentre nella parte anteriore non c’è niente che lo stabilizzi e poi il pz riposa in maniera supina. Questi pz arrivano con il flail chest anteriore o peggio ancora anteriore che coinvolge anche lo sterno, in questo caso si arriva con unzi fficienza respiratoria molto grave e capita molte volte di doverli ntubarg già all’arrivo in ospedale perché non ce la fanno, il torace hà so completamente funzione meccanica (caso del flail chest anteriore). Quando tu intubi il paziente oltre che metterlo in sicurezza perché inizi a ventilarlo regolarmente e a sistemare la sua ipossia; quando si intuba un pz non è che uno lo intuba sola per dare ossigeno, ma serve Smaltire C0;, per proteggere da danno da a serve per mettere-a riposo îl diaframma) serve per_mantenere aperte le Vie aeree, serve per Aspi cioè serve-per offrire un supporto artificiale a tutti gli elementi dell’albero respiratorio del torace, non serve solo per dare ossigeno! Int ubete sula x Offore Ul SUPPORTO ARTIFI CIAUE Gotti gl elementi dell'alb evo Itshpirotono del yora ce, hon solo per dere 07 L’indubazione stessa una volta avvenuta già un'iniziale trattamento del flail chest perché così mettiamo riposò il torace che non deve lavorare, mettendo a riposo il torace tu lo steoniz? 3 all’inizio c’è il flail chest quindi immaginate queste coste rotte che si muovono così in maniera disordinata che creano dolore che creano insufficienza respiratoria, una volta-che tu intubi e mandi pressione il torace si rimette in una condizione di (riposo) e normalità, non si muove più o meglio si muove secondo et lita meccanico e lì anziano i processi di riparazione; quindi 1’ infubazione è un in molti di questi casi ma è anche_l-inizi trattamento del flail chest stesso, che così inizia piano piano a Cipararsò Il flail chest non si sistema durante il giro di 48-72ore dipende ovv nte dalla gravità della situazione. Domanda di uno studente: ma se la stessa costa tende a formare una multipla frattura così abbiamo un pezzetto di costa, come si agisce? Normalmente spostarsi non lo fa, cioè navigare nel torace. Un pochino lo può fare. Però normalmente no. Rormolmente i peo di costa non nau qa Nel torace Quindi ritorniamo alle fratture intercostali non associate a flail chest, come abbiamo già detto bisogna dare terapia analgesica massimizzata; quindi, non accontentabile la Tachipirina o nitrato ma impostare quanto più puoi i farmaci analgesici. Una cosa che si fa poco ma si dovrebbe fare molto di più, come in alcune nazioni, è di dare al paziente con trauma toracico severo e con dolore che non si riesce a controllare con i farmaci, di fare anche infi ioni locali di anestetici come per esempio siringa di ,tetico locale, come Ib0CAINA Tidocaina, l’anestetico locale inizia ad infiltrare nei vari spazi intercostali pia cche ut e nelle sedi delle fratture, molto utile, o altre tecniche di analgesia locale, qui ho messo l’epidurale, il blocco intercostale. Non dovete sapere tutto ma solo le differenze. In Italia tendiamo a dimenticarle e dare farmaci, però bisogna sempre considerare la possibilità di trattare il dolore localmente. In qualche studio sono stati anche usati cerotti di anestetico locale ma le prime evidenze sperimentali dimostrano che non servono molto quindi ve l’ho messo ma non è un qualcosa a cui dare molta credibilità. Poi-:c’è questa soluzione: di fare questa operazione, di aggiustare queste coste, aggiustandole usando il sistema.placche e viti, si mettono queste barrette integrali in titanio e si ila costa. Quando farla questa chirurgia qui? È un pochino dibattuta Però io direi se il trauma è piuttosto severo, c’è un flail chest che necessita di intubazioni o comunque siamo in una posizione di insufficienza respiratoria piuttosto severa, io lo prenderei in considerazione. Poi questa è qualcosa che è sul piatto da 5-10 anni; quindi, non esistono linee guida ben precise, esistono alcuni trattamenti e io lo riserverei a pazienti più gravi. Se porti un paziente al tavolo operatorio, per un altro motivo, perché magari in seguito al trauma ha avuto un’emorragia massiva e lo stai comunque operando per l’emorragia massiva e vedi delle coste particolarmente distrutte, a questo punto a fine operazione ti conviene mettergli anche una barretta di fissaggio tipo questa. Ecco, decidere quando fare una rib-fixation è roba per specialisti, non è roba per voi, però dovete Sapere che es iste questo tipo di possibilità che si fa in quel modo lì. Vi faccio poi Vedere un’ immagine. Vedete questo paziente che ha le coste completamente scassate e qui è stato riparato con questo sistema. Il paziente ha avuto un decorso post- operatorio. In questo caso non si usa un sistema impianti-viti, ma di barre che si inseriscono con quello strumento intorno alla costa. FRATTURA allo STERNO Si può fratturare anche Lo sterno. La frattura dello sterno quasi mai crea problemi sostanziali e quasi mai necessita di un intervento chirurgico. La cosa a cui bisogna stare attenti come medici di prima accoglienza, di pronto soccorso o di medicina generale è che laddove c’è stato un trauma steri Le, vuol dire che il colpo è stato &nteriore € quindi devi essere sicuro che nonzci Caitlollore siano stati coinvolgimenti di ciò che \che Nmho c’è immediatamente dietro. E che c’è damn immediatamente dietro? Pericardio, IMMedi ot mor miocardio e grossi vasi mediastinici £ dito Perciò, ad un paziente _con un trauma sternale anteriore una( TC)la farei fare per vedere come stanno Vasi, gli farei fare anche un elettrocardiogramma per vedere che non ci sia un coinvolgimento del miocardio a seguito del trauma, chiamerei il cardiologo e misurerei la troponina. Insomma, avvierei tutta una serie di cose per stare tranquilli dal punto di vista cuore e grossi vasi. tu, per non far vedere che ne hai bevuta già mezza, la riempi d’acqua. Questo succede nel corpo: quando tu perdi una quantità di sangue, immediatamente la concentrazione di emoglobina che tu hai, è identica al sangue che è andato ersi uesta quantità inizia a diluirsi quando l’organismo inizia a RSS più liquidi e più acqua per mantenere stabile la volemia e quando tu, Co, fai la stessa cosa, cioè somministri liquidi per mantenere la stessa volemia. Lì iniziano i processi di diluizione, e si vede che l’emo lobina scende come concentrazione, ma nel primo periodo è quasi normale, e ci fa credere che la perdita di sangue non è così importante e invece non dovete fidarvi di questa cosa. Fidatevi di più dei cambiamenti della frequenza respiratoria, cardiaca e anche guardando in faccia il paziente, perché se clè qualcosa che non va, te lo trasmette. Quindi, quali sono Le azioni da fare quando tu hai un paziente con emotorace e sai già che c’è il trauma? RISTAGIURE Lù vOlGANO, Devi metterti nelle condizioni di ristabilire la volemia. Non è tanto importante l’emoglobina g o il volume ematico circolante. Sostanzialmente, inizialmente devi dare in attesa che poi, se serve, ti portano dal centro trasfusionale le Unità di sangue da trasfondere. Siccome può richiedere un’oretta, e le sacche arrivano fredde, ci vogliono una decina di minuti per riscaldarle. Non puoi dare al paziente del sangue che è a agro In questo tempo, nel frattempo devi dare liquidi per mantenere il circolo. Ovviamente, se il paziente è critico, ipoteso, pallido, tu inizi comunque a dare fluidi. Se il paziente sta molto male, devi chiedere sangue senza grupparlo. Chiedi gruppo 0 negativo da dare subito, quindi senza fare prove o test AB@ e intanto chiedi anche 1’AB@, però intanto trasfondi subito, più i liquidi e ovviamente fai preparare la sala operatoria. Vedete, un caso del genere, non è che sia radiologicamente tanto diverso da un altro versamento pleurico che abbiamo visto ieri. Ieri abbiamo visto diversi casi simili, in cui c’era un emitorace completamente opaco perché c’era una raccolta liquida, però in questo caso la raccolta non è di liquido e basta, è di sangue. Come fai a vedere che è sangue? Innanzitutto, conosco il caso, perché l’ho operato io, ma qui c’è un grigio più omogeneo e scuro, mentre in una porzione c’è una nuvoletta grigia un po’ più bianca: quello è sangue che sta uscendo da qualche parte dal cavo pleurico. Questa paziente l’abbiamo portata in sala con pressione 30/10. Questa paziente l’abbiamo portata in sala con l’anestesista fischiettando, perché per lui era una paziente già morta, quindi non aveva più preoccupazioni. Già aveva avuto un arresto cardiaco, era stata rianimata. Eppure, l’abbiamo fatta sopravvivere. In questo caso, normalmente la prima cosa che ti viene da fare è di mettere un Tu pensi: è una raccolta di liquido, schiaccia il polmone; quindi, quasi quasi comunque metto un tubo. Io non sono molto favorevole, e infatti a questo paziente non glielo misi il tubo, proprio perché volevo evitare che la fuoriuscita di sangue aumentasse l’emorragia. Quindi ho preferito aspettare nel tempo che la portavano in sala operatoria per far sì il sangue s ) con la sua pressione, tamponasse un po’ i siti di fuoriuscita. Ho voluto evitare di mettere un drenaggio, perché mettere un drenaggio avrebbe comportato uno svuotamento immediato e, non sapendo da dove proveniva il sangue, avrebbe potuto comportare una ripresa dell’emorragia. Quando hai pazienti in queste condizioni, in qualche Nazione, se andate a lavorare in Inghilterra o negli USA, c’è anche il protocollo di avere il torace immediatamente già canulato. Tu hai un paziente non responsivo, con i segni e i sintomi di emorragia passiva, in queste situazioni esiste la possibilità di avere un ecografo a disposizione per vedere se c’è una raccolta di sangue importante. Quindi apri con bisturi o forbici, fai uscire sangue e intanto tamponi in attesa di arrivare in ospedale e vedere che succede. Ieri abbiamo parlato del pneumotorace e abbiamo descritto il caso di pneumotorace più frequente, quello non traumatico. Qui parliamo di un’altra situazione: del pneumotorace che avviene in seguito al trauma. La descrizione è la stessa: . La patogenesi e il quadro di presentazione della malattia è diverso. Ovviamente anche qui l’aria spesso proviene da un ato in seguito al trauma, però può venire anche da una 1a cosa che è difficile che avvenga spontaneamente, perché la trachea non è che si rompe così, ci vuole una forza per romperla. Ovviamente Una lacerazione perdita d’aria mico della trachea o di un bronco principale comporta la ——— tf d'aria mas Questo è l’esempio di un caso di alla lacerazi la trachea? Voi sa c’è una parte, soprattutto a sinistra, sinistra. Ovviamente qu sono casi molto severi, questo paziente venuto in condizioni critiche a 10 drmdiea $ rompe tra‘ contestando è CPT Qui, ad esempio, sono stati messi due drenaggi, uno a destra e uno a sinistra. Vedete che a sinistra il polmone si è espanso, ma a destra rimane collassato. Qui, il polmone è nero e c’è tutta questa parte vascolare che tu riesci a » vedere fino alla periferia del polmone. Qui, vedete che c’è questo bianco grigiastro che ad CP interrompe con un qualcosa di nero omogeneo. È una radiografia fatta Qual è la causa di morte di un paziente con pneumotorace iperteso? L'arresto cardiaco. Cosa devo fare per salvare la vita a questo paziente? Posso fare un drenaggio oppure utilizzare un ago, come già detto. Contusione polmonare "!vido Ni palmone Sostanzialmente è un livido sul'polmone. Cosa fare? per pane però se il paziente ha tante aree contusive, questo può compPomettere la sua Ia insufficienza respiratoria. Questi sono pazienti a cui deve essere controllato il respiro e tenuti a riposo. Lacerazione del diaframma DRENAGGIO fra x _ Sono più rare, ma più insidiose. In questo caso si fa Icenaggio . Il problema è che poi vediamo uscire aria e un bel liquido verdastro con pH 2 e anche qualche (fagiolinò dentro. Quindi il drenaggio è stato messo nello stomaco che è erniato . nella parete toracica a seguito di una lacerazione del diaframma. fo cromato € arniaro L'occhio esperto riesce ad individuare che c’è qualcosa di strano, che non c’è » il pneumotorace, perché è localizzato lateralmente, non in basso, come accade allo stomaco nel caso di una lacerazione del diaframma. Attenzione, che le lacerazioni diaframmatiche post-traumatiche a volte non sono immediatamente visibili. Però col passaggio delle ore l’addome ha pressione e quindi gli organi addominali fanno strada e allargano la lacerazione. In questo caso bisogna riposizionare gli organi addominali. N.B La lacerazione diaframmatica è più frequente a sfmistro) può avvenire soprattutto nei pazienti che hanno avuto un trauma uma nella parte bassa del torace. Quindi, quando assistiamo un paziente traumatico è necessario iniziare l'approccio seguendo questo schema mentale: ABCDE (airway-breathe-circulation- disability-exposure) (A: airway, controllo delle vie aeree ®: breathe, controllo della possibilità del paziente di respirare QD circulation, rendersi conto del suo circolo e assisterlo al bisogno ®) disability, valutazione immediata dello stato neurologico ® exposure Nel dettaglio: 1: assicurarsi che le vie aeree siano pervie. 2.Valutare la respirazione e l'ossigenazione dei pazienti. 3.Valutare le pulsazioni e lo stato neurologico. 4.Togli i vestiti! 5.Stabilizza il collo! 6. Pensa a T e H! Guarda le vene giugulari! 7.Assicurati di poter somministrare liquidi e sangue (accesso venoso!!) 8: Rianimazione cardiopolmonare 9: Scansione veloce (ecografia al posto letto!!) 10: Drenaggio toracico 11: Toracotomia emergente