Chirurgia toracica, Appunti di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia toracica e più Appunti in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! 1° lezione Trachea, Esofago, costole, sterno, diaframma (muscolo che divide il torace dall' addome per mantenere nel torace la pressione negativa da -4 a -20 senza far collassare il polmone), cuore (vena cava superiore , arteria polmonare, pericardio tranne l'aorta vengono associate al polmone). Diagnostica nel torace: Ci sono diverse procedure > esami strumentali Radiografia del torace : la metodica radiologica è basata sull' immissione di raggi che fanno vedere un immagine opaca, non- opaca, trasparente (ex: polmone pieno di aria). Si possono vedere le ossa, parete toracica, presenza di versamento pleurico, collasso del polmone o pneumotorace, addensamenti, atelectasie dove il polmone non collabisce, slargamento del mediastino (dovuto alla presenza di un linfoma o tumore delle linee germinali o una tiroide ectopica) , malformazioni anatomiche. Sintomi : tosse secca o produttiva, dispnea, cianosi o edema mantellino (sul volto e arti superiori dovuta a sindromi mediastinica o compressioni della vena cava superiore perchè non c' è scarico venoso dovuto ad un cancro del polmone o della vena cava s che occlude il circolo sopra la vena azigos ), dolore toracico, emottisi,singhiozzo contrazione del diaframma dovuto ad una massa che comprime il nervo frenico, paralisi delle corde vocali soprattutto la sx perchè il nervo ricorrente gira e torna indietro intorno all'arco dell'aorta dentro il torace o un tumore del lobo superiore di sx o metastasi linfonodali nella finestra aorto-polmonare possono infiltrare il nervo o comprimerlo provocando una paralisi che si manifesta con un tono di voce bitonale, rauca ; nella sintomatologia extra-toracica : legata ad un tumore dell' apice polmonare o t del solco toracico superiore che filtra il ganglio stellato del tronco simpatico provoca (miosi, ptosi palpebrale, esoftalmo > sindrome di Bernard-Horner), disfagia, sindromi para- neoplastiche: dita a bacchetta di tamburo. Nodulo ( Vegetazione) endo-bronchiale/tracheale : 1) si effettua una Tac con mezzo di contrasto total-body, se risulta negativa si richiede la biopsia (esame istologico) per vedere la natura dell'addensamento. Sottoguida Tac si prelevano frossoli di tessuto anche se il risultato è negativo si devono effettuare altre indagini. 2)Broncoscopia esame endoscopico che può essere flessibile se effettuato a fibre ottiche o rigido effettuandolo in sala operatoria si introduce un tubo di metallo da 28-36 cm nelle vie aeree. La Broncoscopia flessibile: posizionamento ago-cannula, rilevare la saturazione e la frequenza cardiaca, si prepara pinze, ago aspirato, anestetico locale con lindocaina, O2 per alleviare la sensazione di gonfiore dell' anestetico (effetto placebo). Si osserva le corde vocali, trachea guardando l'anatomia delle vie aeree inferiori per eventuali malformazioni anatomiche, si possono osservare stenosi da compressione abstrinseca o per presenza di una formazione delle vie aeree –> agoaspirato attraversando la parete bronchiale.* (* Sono 3 lobi a dx con 10 segmenti a dx e 2 lobi a sx con 9 segmenti dovuti alla presenza del cuore PRINCIPALI METODICHE DIAGNOSTICHE ENDOSCOPICHE BAL (lavaggio bronchiolo alveolare) Introduzione in una ramificazione bronchiale periferica di circa 100/150 cc di sol. Fisiologica . La quantità è introdotta in varie fasi, al termine è aspirato. Per *malattie polmonari infiltrativi. Lavaggio endobronchiale Aspirazione di sol. Fisiologica introdotta attraverso il fibroscopio. Per *patologia neoplastica -patologia infettiva Brushing Spazzolamento della mucosa bronchiale per il reperimento di cellule neoplastiche e di germi. Per *patologia neoplastica -patologia infettiva(con spazzolino protetto) Biopsia Prelievo di tessuto endobronchiale *patologia neoplastica Agobiopsia transbronchiale In caso di noduli periferici sotto guida radiologica. Viene usato un ago protetto da una guaina,viene inserito nella massa da indagare,ed in seguito si procede ad aspirazione con una siringa da 20 cc. Il materiale è poi strisciato su vetrini e fissato con Citospray. Per *Neoformazioni extrabronchiali che determinano compressione estrinseca 2° lezione • Chirurgia polmonare • Chirurgia della trachea → resezione e anastomosi laringotracheale (pz che sono stati per lungo tempi intubati hanno tratti ischemici e ciò implica che ci sia un tessuto cicatriziale). essere di natura neoplastica, a volte l'esame citologico dà degli esiti negativi e si procede allora effettuando il video toracoscopia per vedere l'interno del cavo pleurico e molte volte si trova un interessamento metastatico delle pleure che sovverte il sistema di drenaggio del liquido pleurico e si accumula il versamento, si effettuerà così una biopsia della pleura che ha sia la valenza diagnostica che terapeutico-palliativa. Mediastinoscopia Cervicale: procedura che si fa per andare a prendere dei campioni istologici se ci dovesse essere una linfoadenopatia mediastinica ossia quando c'è un ingrandimento patologico dei linfonodi questa metodica permette di andarli a bioptizzare per campionarli. Si effettua in anestesia generale con un incisione cutanea a livello del giugolo si preparano i piani fino ad arrivare al piano pre-tracheale e si inserisce un video mediastinoscopio che ha un canale operativo con una telecamera integrata. Mediastinotomia : piccola incisione para-sternale che si fa in anestesia locale e si effettua per andare a fare le biopsie di lesioni mediastiniche che possono sporgere anteriormente. In caso di linfomi con l'agobiopsia non si riesce a fare diagnosi perchè si deve prendere un bel pezzo di tessuto. La Pleura si riflette sulla componente parietale, viscerale,diaframmatica e mediastinica. Membrana sierosa formata da 2 foglietti che sono ricoperti da un monostrato di cellule mesoteliali , tra queste cellule sono interposti dei pori che servono per il drenaggio della linfa controllando l'omeostasi della componente di liquido pleurico dove quotidianamente viene prodotta una certa quantità che viene poi riassorbita (circa 400 cc al giorno), una piccola quota rimane come se fosse un film che serve a lubrificare lo sfregamento delle 2 pleure. Versamenti pleurici : Abnorme accumulo di liquido fra i 2 foglietti pleurici. Si dividono 2 categorie : TRASUDATO –> versamento pleurico a bassa concentrazione proteica in cui i liquidi tendono ad uscire dal letto vascolare per andare al suo esterno ESSUDATO –> versamento pleurico ad alta concentrazione proteica, possono essere addensamenti di diversa natura : Siero-fibrinosa, emorragica (emotorace), purulenta (empiema : raccolta di pus nel cavo pleurico) Quadro clinico : SINTOMATOLOGIA -Dispnea -Dolore toracico ESAME OBIETTIVO -Ipomobilità dell' emitorace interessato - Ottusità alla percussione dell' emitorace interessato DIAGNOSI - Indagini radiologiche: RX del torace e TAC utile per capire la causa del versamento - Toracentesi per vedere la natura del versamento – Indagini di laboratorio : esame citologico – > ricerca di cellule neoplastiche, esame batteriologico , esame chimico-fisico del liquido pleurico. TORACENTESI: Materiale –> soluzione antisettica con garze sterili, penna dermografica, telini sterili, anestetico locale si crea un ponfo a livello cutaneo arrivando al muscolo intercostale , siringhe da 10 e 20 cc, kit per toracentesi con ago atraumatico di Verres connesso con un rubinetto a 3 vie per aspirare , sistema a valvola e busta per il contenimento del liquido. Sterilità, posizionamento del pz, si punge sulla linea passante dell' angolo inferiore della scapola e si introduce l'ago mantenendo come punto di repere il margine superiore della costa. Quadri : Pleuriti essudati di natura infettivo-infiammatoria Empiema Pleuriti Tubercolari Pleuriti neoplastiche Pleuriti in corso di collagenopatie EMPIEMA: raccolta di materiale purulento nel cavo pleurico. Le cause sono polmoniti curate male o resistenti a tutte le forme di antibiotico. Meccanismi di sviluppo: per contiguità dove l'ascesso polmonare si apre, disseminazione ematogena, suppurazione in corso di pneumotorace aperto con sfondamento della gabbia toracica e colonizzazione della cute stafilococcica all' interno del cavo , suppurazione post intervento chirurgico. Generalmente l'empiema richiede l' intervento chirurgico –> processo essudativo parapneumotico in cui si forma un materiale che depositandosi diventa fibroso nello stadio precoce , fibrino-purulento dove c'è un essudato viscoso e poi cicatriziale nello stadio cronico che imbrigia il polmone e non lo fa espandere, quindi bisognerà pulire il cavo e decorticare tutto il polmone. Quadro clinico : perdita di peso, febbre elevata, decadimento delle condizioni generale, dolore. Diagnosi clinica: esame obiettivo, rx del torace,tac, toracentesi solo negli stadi iniziali. Trattamento: Toracentesi, posizionamento del Drenaggio toracico sia per svuotare il cavo che per effettuare lavaggi antibiotici o soluzioni antisettiche, Toracoscopia –> chirurgia toracica video assistita o Toracotomia –> incisione chirurgica per decorticare la pleura. DRENAGGIO : Il posizionamento del drenaggio si fa sul 5 spazio intercostale sull'ascellare media o anteriore viene eseguito in assoluta sterilità, sarà poi collegato ad un sistema di raccolta, materiale: strumentario finalizzato per l'incisione della parete cutanea, scollamento dei piani fino ad arrivare al piano costale, muscolare sottostante il pleurico, per il drenaggio e l'occorrente per fissare il drenaggio (punti di sutura seta ). Telini sterili, Siringhe, Anestetico locale (Lidocaina) facendo attenzione a mantenere come repere il margine superiore della costa per evitare di ledere il fascio vascolo-nervoso in aspirazione l'operatore rientra al''interno del cavo pleurico e la presenza di bollicine che ci faceva capire che si era all'interno della falda d'aria e così si fa un incisione a livello della cute con una pinza si scostano i vari strati e si sfonda la pleura per fissare il drenaggio (con filo di seta 2 )che deve essere posto verso l'alto , soluzione antisettica, tamponi, pinze kelly, porta aghi , i drenaggi di un empiema o un pneumotorace devo essere di un calibro sempre maggiore perchè si deve evitare che si chiuda da coaguli o tappi di fibrina. Il drenaggio toracico può essere : Caduta, Aspirazione o Camera multipla –> 3 camere di raccolta = pleur vac. Pleur vac : il drenaggio pleurico comprende 3 elementi : catetere o trocar , il sistema delle bottiglie, il sistema di connessione. Si compone di 3 camere/bottiglie comunicanti: 1) raccolta della componente liquida, 2) camera della valvola ad H20 che funge da valvola unidirezionale per permettere l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e che consente l’osservazione del grado di perdita d’aria , riempire fino a 2 cm di H20 in quanto il filtro impedisce il ritorno dell'aria nel cavo pleurico, è riempita di liquido blu che risalirà compiendo un movimento oscillatorio agli atti respiratori (espirazione) , 3) camera di controllo dell' aspirazione collegabile sia al sistema di vuoto centralizzato “secco”, che ad acqua in cui bisogna riempire la camera fino a 20 cm di H20 perchè la forza dell'aspirazione toracica ( negatività che si imposta all'interno del cavo pleurico ) è determinata dal livello di H20 nella camera di aspirazione –> complicanze: danni da suzione sul parenchima polmonare. Drenaggio silicone non mandrinati che si posizionano a torace aperto Drenaggi mandrinati con un anima in metallo che si posizionano a torace chiuso Mesotelioma : "Neoplasia primitiva della pleura che trae origine dalle cellule di rivestimento dei foglietti pleurici parietale e viscerale correlata all' esposizione delle fibre di asbesto”. Ha una prognosi infausta, le terapie che vengono fatte allungano relativamente la sopravvivenza si eseguono dei trattamenti trimodali : chemio-radioterapico e chirurgico , 1) pleurectomia sia la pleura viscerale che parietale 2)pneumectomia extrapleurica dove viene tolto in toto il polmone diaframma e pericardio. Neoplasia che esordisce con versamenti pleurici molto importanti. Il periodo di latenza è molto lungo si può manifestare anche dopo 30 anni dall' esposizione ma il periodo dallo sviluppo della malattia e i primi sintomi è molto rapido. Indagini strumentali : Rx del torace in due proiezioni, TC del torace, RM torace (valutare invasione diaframma e mediastino), Toracentesi con esame CITOLOGICO del liquido prelevato e la Videotoracoscopia con BIOPSIA PLEURICA. Sintomi principali sono la dispnea data dal versamento e dalle mammellature (agobiopsia tc guidata) nella pleura e presenza di dolore. 3° lezione l'Apicectomia o Bullectomia ovvero l'asportazione della zona nell' apice polmonare per distrofia bollosa con successiva 2)Pleurodesi ovvero la creazione di un aderenza fra la pleura viscerale e la parete toracica con la Pleurectomia ovvero l'asportazione della pleura parietale per far si che si crei una pleura cicatriziale tra la pleura viscerale e la fascia endotoracica Approccio : Eseguire una tac , a cui segue un intervento mini-invasivo videoassistita (VIDEOTORACOSCOPIA) attraverso il decubito laterale con il braccio flesso a 90 ° posto sull' archetto con 2/3 incisioni sull' 1 ascellare posteriore e 1 anteriore, solo in casi eccezionali si effettua l'intervento con un incisione toracotomica. Traumatologia Toracica Trauma chiuso: non c' è una violazione del torace, ci può essere una contusione sia interna che esterna della parete, frattura costale/ sternale, lesione dei tessuti molli, contusioni polmonari. Trauma aperto: soluzione di continuo con possibilità di avere lacerazioni o ferite da arma da fuoco e da taglio, trauma da caduta o sfondamento . -SEDE DELLA LESIONE - Parete toracica – Polmone – Pleura – Cuore – Esofago. -PARETE TORACICA - Contusione e Ematoma - Fratture costali - Volet costale “fenomeno del respiro paradosso dove nell' inspirazione anziché entrare esce la costa dalla zona di parete ” - Frattura sternale - Frattura della clavicola - Frattura della scapola Fratture Costali: possono essere complete/incomplete da trauma da colpo diretto /indiretto da decompressione. A seconda della sede di interessamento dell' arco costale si potranno avere lesioni o ad organi mediastinica o organi addominali-retroperitoneali. TRATTAMENTO: Terapia antalgica . Toilette della via aerea. Trattamento delle lesioni associate ex: pneumotorace. Medicazione compressiva . Possibile stabilizzazione chirurgica. Frattura Sternale: Possibile associazione con lesioni cardiache. Diagnosi: clinica Rx Torace in due proiezioni ed è importante fare anche un attenta analisi del cuore e dell' aorta. Si può avere : - Dolore – Tumefazione - Deformità Si tratta generalmente la frattura in modo conservativo oppure in casi più gravi si fa la stabilizzazione chirurgica dello sterno con sistema della stratos barre di titanio attaccate alle coste. Volet costale: Frattura in due punti di almeno 4 coste adiacenti si crea un lembo parziale mobile di parete collegato al respiro paradosso. TRATTAMENTO : Terapia antalgica .Intubazione/Ventilazione meccanica .Tracheostomia .Osteosintesi chirurgica. Contusione Polmonare: Alterazione del parenchima polmonare caratterizzata da essudazione ed emorragia interstiziale ed intralveolare. Ha un evoluzione nelle prime 48 h. Generalmente è posteriore . Prevede una terapia antibiotica e cortisonici perchè la lesione può infettarsi con facilità. . Il trattamento è conservativo si riassorbono lentamente . SINTOMATOLOGIA : Dispnea – Tachipnea – Emottisi – Cianosi – Ipotensione. DIAGNOSI .Esame obiettivo (rantoli inspiratori) alterazioni emogasanalitiche.Rx Torace (infiltrati alveolari).TC Torace (addensamento polmonare). Pneumotorace: Sospetto in tutti i pazienti traumatizzati soprattutto se si vede enfisema sottocutaneo. Pneumotorace ipertensivo: emergenza cardiorespiratoria. Trattamento : Posizionamento di un tubo di drenaggio o un eventuale toracotomia quandi c'è un emopneumotorace. Emo-pneumotorace: si può classificare come minimo o massivo. C'è sangue nel cavo pleurico perchè ci può essere una Lacerazione parenchimale. Lesione dei vasi intercostali . Lesione della parete toracica. Lesione dei vasi polmonari. Lesione del cuore e dei grossi vasi (vena cava, succlavia, anonima, arco dell' aorta). Ci potrà essere Insufficienza respiratoria, Insufficienza cardiocircolatoria,Shock volemico. SINTOMATOLOGIA: ipotensione, tachicardia, sudorazione algida, diminuzione dell' emoglobina . TRATTAMENTO : - Toracentesi: vedere la natura del liquido e il trattamento evacuativo,- Posizionamento di un tubo di drenaggio per vedere se c'è una perdita attiva e costante,- Toracotomia. TRAUMI del CUORE e dei Grossi Vasi : Arco dell'aorta,vene polmonari, vena azygos, arteria polmonare, vena cava. Rarità della lesione del dotto toracico con fuoriuscita del versamento chiloso “lattescente”. LESIONE DELLE VIE AEREEE –> trachea o dei bronchi principali, ci possono essere delle lesioni associate come lesioni dell'esofago. Nella lesione della trachea si trova un enfisema sottocutaneo bilaterale (volto , collo) c'è fuoriuscita di aria nel mediastino. Se la lacerazione è molto grande bisognerà fare una sutura della lacerazione, -Resezione-Anastomosi e Riparazione delle lesioni associate. I traumi delle vie aeree possono essere tanto gravi da non permettere una stabilizzazione emodinamica del paziente. LESIONE DEL DIAFRAMMA : frequente soprattutto nei fenomeni decompressivi. Queste lesioni devono essere trattate chirurgicamente. Maggiormente capita nei traumi aperti. La maggior parte di queste lesioni capita quando ci sono incidenti automobilistici. Ci può essere una rottura immediata o in 2 tempi con risalita di organi nel torace. TRATTAMENTO: è di tipo chirurgico o una via di accesso laparotomica (in fase acuta) o via di accesso toracotomica ( in fase tardiva). Sutura della breccia diaframmatica con un filo intrecciato non riassorbibile come il mersilene. Lez n°4 TECNICHE CHIRURGICHE DEL TORACE 1)TORACOTOMIA LATERALE: incisione chirurgica che permette un buon accesso al cavo pleurico è l'incisione più utilizzata per interventi sul polmone ed è meno traumatica della T postero-laterale perchè è più ampia e prevede il taglio di due strati di muscoli. Mentre qui si va ad incidere/divaricare il muscolo dentato (fascetti muscolari) e viene inciso è il muscolo intercostale solitamente l'incisione viene fatta sul margine superiore della 6° costa sottostante lo spazio prescelto solitamente lo 5° spazio intercostale per permettere di arrivare all' ilo polmonare. 2)TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE: incisione nel spazio intercostale nel solco mammario. È utilizzato per la parte anteriore della gabbia toracica o del cavo pleurico e il mediastino anteriore. 3)TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE: si utilizza per gli interventi più estesi di demolizione degli organi del torace. Va dal margine posteriore della scapola e lo si porta inferiormente all' angolo inferiore della scapola e decorre lateralmente sul 5° spazio intercostale e si porta sulla linea mamillare. Un incisione piccola provocherà meno dolore e sia avrà un decorso post-operatorio migliore e meno possibilità di complicanze respiratorie, perchè il paziente che ha dolore ha una respirazione antalgica ossia superficiale (polmonite, acidosi metabolica/ respiratoria). Si incidono 2 strati di muscoli 1) trapezio e gran dorsale 2)dentato e romboide. STERNOTOMIA MEDIANA TOTALE O LONGITUDINALE : incisione longitudinale di tutto lo sterno dal giugulo al processo xiforme, a differenza dello split sternale che è un incisione del 3° superiore/ metà superiore dello sterno e viene utilizzata per lesioni che riguardano il mediastino antero-superiore ad esempio per i gozzi tiroidei/ mediastinici laddove non è indicato toglierle con la sternotomia mediana che invece viene utilizzata per le timectomie ad esempio i timomi si associano alla miastenia gravis e per il trattamento della miastenia si asporta il timo insieme a tutto il grasso mediastinico perche ci possono essere delle isole ectopiche di tessuto timico. Si chiude con un drenaggio sotto l'osso che viene chiuso con punti metallici, la complicanza maggiore dello sterno è lo sviluppo delle osteomieliti che sono trattate con la rimozione di tutto il piastrone sternale, perchè lo sterno è un osso che non è ricoperto da muscoli. TORACOTOMIA BILATERALE (antero-laterale) CON STERNOTOMIA TRASVERSA : si avrà una completa esposizione del torace ed è l'incisione utilizzata per il trapianto di polmoni, anche se da decenni per i trapianti viene utilizzata solo la toracotomia bilaterale perchè i pazienti trapiantati fanno terapie immunosoppressive e con la sternotomia ci sarebbe una maggiore probabilità di sviluppare infezioni. TIPI DI INTERVENTI DOPO ESSERE ARRIVATI ALLA PLEURA: RESEZIONE ATIPICA : si intende una resezione parenchimale che non segue le vie primitiva) Decorso progressivo irreversibile Palliazione solo temporanea con la terapia medica Fase terminale –> insufficienza respiratoria Patologie polmonari con deficit ostruttivo (enfisema dove l'aria resta intrappolata nel parenchima con la distruzione progressiva del tessuto) / restrittivo(fibrosi polmonare dove i polmoni hanno poca capacità elastica) Sepsi polmonari bilaterali –> nella fibrosi cistica (malattia genetica) Ipertensione polmonare primitiva e secondaria Patologie rare 1)ENFISEMA POLMONARE: aumento degli spazi intercostali, abbassamento degli emidiaframmi, aumento del diametro antero-posteriore, dalla figura si vedono bolle enfitematose dove c'è dell' aria intrappolata che non partecipa agli scambi. Tra le altre varie malattie l'enfisema ha una sopravvivenza e lista di attesa migliore. 2)FIBROSI POLMONARE: malattia restrittiva dove diminuisce il volume corrente ,diminuiscono i diametri e la morfologia del torace. 3)BRONCHIECTASIE: malattia che rientra nelle sepsi polmonari, dilatazioni dei bronchi terminali che possono dar vita a delle lacune che si riempiono di secrezioni si infettano e determinano lunghe ospedalizzazioni del paziente con terapie antibiotiche prolungate. 4)FIBROSI CISTICA: malattia sistemica che colpisce più organi con un interessamento anche pancreatico e del fegato, Infezioni serie perchè con gli antibiotici che fanno per tutta la vita ci sono dei ceppi resistenti e tra le controindicazioni al trapianto c'è la presenza di un ceppo di un batterio che se c'è non può essere debellato. Ha spesso segni di enfisema con lacune infettate . Attesa in Lista > 18 mesi: 50% dei pazienti con una mortalità in Lista 20-30 % anno. INDICATORI DI SOPRAVVVIVENZA: (criteri standard di inclusione) . FEV1< 30 % . Stato nutrizionale . Declino rapido della funzionalità respiratoria . Ospedalizzazioni frequenti . Sviluppo di flora batterica multiresistente . Colonizzazione da B. Cepacia . Emodinamica cardio-polmonare Intervento chirurgico : bronco, arteria e ventricolo devono essere ricuciti perchè le vene polmonari devono essere riattaccate al ventricolo destro si fa unabroncoplastica 2 monconi che con una anastomosi termino-terminale vengono ricongiunti. Il taglio chirurgico sotto il solco mammario sul 4 spazio intercostale con una TORACOTOMIA BILATERALE (antero- laterale) CON STERNOTOMIA TRASVERSA dove si ha una visibilità del campo operatorio ottima. La fibrosi cistica è la patologica che dopo il trapianto ha una sopravvivenza maggiore. TRAPIANTO POLMONARE prevede : . Selezione dei pazienti (ricevente) / donatore . Preservazione ottimale degli organi . Tecnica chirurgica . Terapia immunosoppressiva . Diagnosi precoce delle complicanze attraverso (screening). Diagnosi precoce della bronchiolite obliterante che è la forma del rigetto cronico. QUANDO INSERIRE I PAZIENTI IN LISTA PER TRAPIANTO POLMONARE? → Considerare la finestra del trapianto . Non troppo presto/ tardi . Prevedere la mortalità per le singole patologie (l' enfisema polmonare in lista di attesa sopravvive di più rispetto alla fibrosi polmonare). CRITERI DI INCLUSIONE IN LISTA PER IL RICEVENTE: . FEVI fervone fare la spirometria e vedere la funzionalità respiratoria <30 % del predetto qvolume di aria previsto per un pz con un certo peso, altezza e sesso. . Ipossiemia e lpercapnia (anidride carbonica >) . Incremento della frequenza e gravità delle riacutizzazioni . Incremento della frequenza e durata dei ricoveri ospedalieri . Calo ponderale progressivo . Aspettativa di vita limitata (18-24 mesi) . Stabilità Psico-Sociale . Attivo nel programma di riabilitazione . Non evidenza di neoplasie > 5 anni . Danno epatico, cardiaco e renale non significativo SELEZIONE DEI PAZIENTI: . Valutazione della funzionalità respiratoria . Valutazione cardiologica . Studio funzionale degli altri organi ed apparati . Stato nutrizionale . Tolleranza allo sforzo –> ipotrofia muscolare .Condizioni psicosociali - Motivazione CONTROINDICAZIONI: Insufficienza epatica grave / ventricolare sinistra /renale . Diabete con significativo danno di organi . Osteoporosi invalidante . Neoplasie . lmpossibilità alla deambulazione . Instabilità psico-sociale . Colonizzazione da germi pan-resistenti . Tubercolosi attiva, Epatite C, HIV CONTROINDICAZIONI CARDIOLOGICHE: -Episodi di scompenso cardiaco -Sincopi -Malattie delle coronarie -Patologie valvolari Il paziente trapiantato deve fare riabilitazione fisica e respiratoria. • La terapia dopo il trapianto è fondamentale e prevede immunosoppressori e cortisone , che devono agire sul rigetto che può essere iperacuto fa morire il pz a poche ore dell'intervento , acuto boli di cortisone e cronico –> la diagnosi precoce di bronchiolite obliterante si può fare su base istologica (broncoscopia con esame bioptico del parenchima polmonare) e la parte infiammatoria. Lez n° 6 TUMORI -Incidenza molto alta con un picco fra i 50- 60 e in crescita nelle donne, tasso di mortalità molto alto. -Fattori di rischio: fumo di sigaretta anche il fumo passivo, fattori professionali, fattori ambientali (come e dove ha vissuto), predisposizione genetica. ANATOMIA PATOLOGICA: 2 principali istotipi: 1) ADENOCARCINOMA - = 80 % dei tumori polmonari 2) CARCINOMA SQUAMO-CELLULARE - 3) NON A PICCOLE CELLULE 4) MICROCITOMA O T A PICCOLE CELLULE –> neuroendocrino molto aggressivo che si comporta come un tumore sistemico non trattato chirurgicamente La sintomatologia: è solitamente asintomatica e quando da sintomi è uno stadio della malattia avanzato ed è per la compromissione dell'organo – polmone o per le strutture vicine (compressivo o infiltrativo). Al momento della diagnosi che viene fatta negli stati avanzati quando c'è un sintomo come tosse, dolore, espettorazione emottisi , ematemesi o emoftoe (sangue misto a secrezioni), tirage utilizzo dei muscoli accessori del collo, infezioni ricorrenti per fenomeni neoplastici. Sintomi : dispnea, difficoltà delmuscolo del diaframma per infiltrazione della paralisi del nervo frenico, dolore per il coinvolgimento della pleura parietale, sindrome di pancost –> interessamento del plesso brachiale laddove ci sia un tumore che va a comprimerlo provocando parestesie, disfagia, disfonia per la paralisi delle corde vocali per interessamento linfonodale dell' aorta. Sindrome di Horner: riguarda ancora il tumore dell’apice che coinvolge però il ganglio stellato e la catena simpatica determinando un ipotono vagale che si estrinseca con esoftalmo, ptosi palpebrale, miosi che sia associa alla sindrome di Pancost. La Diagnosi : si fa su base clinica e su base strumentale > rx doppia proiezione, pet esame funzionale che non serve per definire i rapporti o le dimensioni del tratto corporeo quanto al tipo di metabolismo della captazione di glucosio della lesione sopetta che permette di dire se la natura è neoplastica/infiammatoria , scintigrafia ossea permette di vedere se ci sono metastasi, se c'è un sospetto di neoplasia la tac si deve fare con mezzo di contrasto perchè il liquido ci da indicazione su un eventuale neoangiogenesi (nuova vascolarizzazione per alimentarsi) è un esame morfologico si crea una ricostruzione assiale delle strutture, broncoscopia per fare campionamenti istologici (biopsia bronchiale/transbronchiale/agobiopsia, lavaggi bronchiali) , espettorato esame citologico di 1° livello, campionamento di un versamento neoplastico cambia la stadiazione (4) e la prognosi quindi non eseguibile l'intervento chirurgico.