CHIRURGIA VASCOLARE 2021, Dispense di Malattie Cardiovascolari

Scarica CHIRURGIA VASCOLARE 2021 e più Dispense in PDF di Malattie Cardiovascolari solo su Docsity! Aorta: Anatomia e patologia L’Aorta è l’arteria più grande e importante del corpo umano; bisogna pensare all’aorta non come ad un semplice tubo, ma ad un vero e proprio organo, con la sua biologia e il suo metabolismo. L'organo “aorta” è importante perché distribuisce il sangue a tutti gli organi dell'organismo. L’aorta inizia dopo la valvola con un primo tratto, il seno-tubulare, che origina subito al di sopra dei leaflets della valvola aortica, a livello dei quali si staccano i primi rami, le coronarie. Sopra il tratto seno-tubulare abbiamo l'ascendente propria e FT iiain Aortie Branchei — l'arco dell'aorta da cui nel 85% dei casi si staccano l'arteria sa «di se anonima (che a sua volta dà la carotide comune destra e la era do ai succlavia destra), la carotide comune sinistra e la succlavia sinistra. Segue la porzione toracica discendente, i cui rami collaterali sono le arterie intercostali; queste ultime sono importanti in quanto vascolarizzano la parete toracica, ma soprattutto perchè staccano dei rami anche per il midollo spinale (esse infatti si dividono in due rami, uno anteriore che si inserisce nel solco intercostale e uno posteriore, il ramo neuromidollare). Segue la porzione aortica addominale, da cui in ordine | originano: - Il tripode celiaco, che si occupa della vascolarizzazione nt degli organi sovramesocolici (fegato, stomaco, e 5 milza e primo tratto duodenale). Esso dà origine 1°" Main Aortie Braneheî — all’arteria gastrica sinistra, l’arteria splenica e Widicninal Aorta| Ce i l'arteria epatica comune; cs ie - L’Arteria Mesenterica Superiore che vascolarizza principalmente il tenue, soprattutto l’ileo; - Le Arterie renali; mr mentre - L’Arteria Mesenterica Inferiore che vascolarizza il | eredi sigma e il retto. Infine l’aorta termina nelle due iliache comuni, che a loro volta si dividono in arterie ipogastriche (ndt. iliache interne) per la pelvi e le iliache esterne che si continuano con le femorali. Questo sistema idraulico deve lavorare con una pressione idrostatica abbastanza importante, in media di 90-100 mmHg, che per essere supportata necessita di una struttura istologica particolare. Sapete che ogni vaso è costituito da tre strati: intima, media e avventizia. Aorta: the histolo; Media] lamellar unit I 1.Elastic lamellae 2.Smooth muscle cells 3.Collagen L’aorta dunque ricalca questa struttura, ma essendo l’arteria più grande, ha una composizione specifica della tonaca media con uno strato di cellule muscolari molto sviluppato, nutrito dai vasa vasorum (piccoli vasi che nascono dall’aorta stessa). Inoltre, è presente una struttura non presente nelle altre arterie, l’unità lamellare mediale; essa è costituita da lamelle elastiche, cellule muscolari lisce e da uno strato di collagene. Questa è un’unità funzionale specifica per la media aortica dei mammiferi, con delle caratteristiche biomeccaniche straordinarie; uno strato di unità lamellari mediali, di dimensioni submicrometriche, ha una tensione superficiale 40 volte superiore rispetto a quella dell’acqua. Per darvi un'idea chiara in maniera semplice, vi dico che se le nostre articolazioni interfalangee fossero costituite da unità lamellari mediali, potremmo appendere al nostro mignolo anche un peso di 15kg senza avere danni articolari. Le proprietà di compliance e di resistenza meccanica sono incredibili. Questo correla con le funzioni e le proprietà dell'aorta, parliamo per esempio dell'effetto Windkessel. Immaginiamo di essere nel ventricolo sinistro con un catetere per misurare la pressione; quando il ventricolo si contrae, la pressione, con la valvola Aortie dicrotie wave aortica e mitrale chiuse, aumenta progressivamente |Aortie pressure fino ad un certo punto quando la valvola aortica si |waveform depends apre. Si ha la sistole e la pressione scende fino ad (on the interaction azzerarsi e arrivare alla chiusura della valvola aortica. Pebween strolte i Si apre quindi la mitrale e ha inizio la diastole. pemesnd pensel a_i Se ci spostiamo oltre la valvola aortica, vediamo che ri quando questa si apre avremo un aumento pressorio dovuto al flusso sistolico. Quando la valvola si chiude, la pressione si riduce, ma non si azzera come nel ventricolo. In aorta la pressione resta più alta e oltre allo spike della sistole compare un secondo spike per la diastole, dato dal ritorno elastico, che consente un'ulteriore spinta del sangue in avanti. Questo è un aiuto notevole dal punto di vista meccanico alla pompa cardiaca, soprattutto per il mantenimento della perfusione coronarica che è prevalentemente diastolica. Il doppio spike descrive quindi l'andamento della pressione in aorta ma anche in tutte le altre arterie, anche se ovviamente più siamo vicini alla valvola più questo fenomeno è evidente. Si definisce onda dicrota, e il punto più basso che divide i due spike viene definito nodo dicroto. Quello che vorrei quindi ricordaste è che l’aorta non è un semplice tubo, ma una struttura estremamente complessa con delle proprietà di parete, elasticità, resistenza e compliance straordinarie. Infatti quando noi andiamo a ragionare per sostituire il sistema cardio-vascolare con dispositivi di assistenza extracorporea o cuori artificiali, il problema non è tanto la pompa quanto il tubo. Non avere un vaso con queste proprietà depotenzia tantissimo l’attività della pompa artificiale. L’aorta ottimizza la portata cardiaca lavorando in sincronia con il ventricolo sx ed è pensata per durare molti anni. Nonostante ciò può danneggiarsi, e data la sua importanza è intuitivo capire che le condizioni cliniche vi si possono associare possono essere anche molto gravi. Quali sono i nemici dell’aorta? Sono fondamentalmente quattro: e ATEROSCLEROSI e STRESS MECCANICO e MALATTIE GENETICAMENTE DETERMINATE e DISORDINI EMBRIOGENETICI indkessel effect Left Ventricle -—Aorta Disordini embriogenetici Normalmente, le alterazioni importanti nelle fasi embriogenetiche di formazione dell’arco aortico e del cuore portano a morte intrauterina del feto. Ci sono però alcune situazioni meno gravi che creano delle anatomie differenti da quelle fisiologiche dell'arco aortico, compatibili con la vita, ma che predispongono il paziente con maggiore frequenza a problematiche di aneurismi e dissezione aortica. L’arteria succlavia aberrante di destra, o arteria lusoria, è una rara anomalia, in cui la succlavia di destra nasce direttamente dall'arco aortico invece che dall'arteria brachiocefalica. La patologia ha un'incidenza che va dallo 0,5% al 2% nella popolazione generale. Dali La succlavia di destra nasce dall’arco distale, quindi distalmente alla succlavia sinistra, ha un decorso retroesofageo, raggiungendo l'arto superiore di destra. Uno dei sintomi è la disfagia lusoria, così definita perché dovuta alla compressione della succlavia sull’esofago. Molto spesso questa patologia si associa ad un’altra anomalia, il tronco bovino, condizione in cui c'è un'origine comune del tronco anonimo e dell'arteria carotide comune sinistra. Un'altra alterazione tipica è la coartazione aortica. È dovuta ad un’anomalia che coinvolge la fisiologica depressione del dotto di Botallo. Nella circolazione fetale, dalla biforcazione arterio-polmonare parte un’arteria che si getta direttamente nell'arco aortico e che serve per deviare il flusso dal cuore destro. Nel momento in cui il bambino respira e si aprono i polmoni questa deviazione non ha più senso di esservi. Questo dotto arterioso va a inserirsi a livello dell’arco aortico distalmente alla succlavia. Se questa obliterazione in parte coinvolge anche l’aorta si ha coartazione, un restringimento dell'origine dell'aorta, sopra o sotto il dotto di Botallo. Una stenosi così importante a livello dell'aorta toracica discendente comporta un grandissimo gradiente pressorio omero-femorale (la pressione di un arto inferiore si valuta usando lo sfigmomanometro a livello della poplitea), che nei bambini può determinare un ritardo della crescita degli arti inferiori rispetto alla parte superiore del corpo. Nel paziente adulto può determinare claudicatio. L’ipertensione non è dovuta solo alla stenosi, continua a mantenersi per ipoperfusione renale, si attiva il SRAA, riuscendo solo in parte a migliorare la perfusione, infatti nelle situazioni più gravi di ipertensioni incoercibili si hanno anche emorragie cerebrali. Questi pazienti sviluppano anche dei circoli collaterali ipertrofici che cercano di vicariare la stenosi. In questi pazienti la mammaria interna è ipertrofica, sostituisce il tratto stenotico dell'aorta. Le arterie intercostali si ipertrofizzano tanto da erodere l'osso. (in figura il vaso non indicato è la mammaria interna) MANIFESTAZIONI CLINICHE della Patologia aortica L’aneurisma dell’aorta addominale è sicuramente una delle patologie più frequenti con cui potete venire a contatto assieme alla stenosi carotidea; esso è una dilatazione di almeno il 150% del vaso nativo e i rischi a questo correlati sono sicuramente la rottura, la formazione di trombi e la compressione delle strutture circostani La rottura è sicuramente la complicanza peggiore, e la probabilità che avvenga è direttamente correlata al diametro trasverso (perpendicolare all’asse testa-piedi, nelle valutazioni TC è assiale) dell’aneurisma. Quando il diametro è maggiore di 5,5 cm il rischio di rottura è statisticamente elevato. Per le donne il limite è abbassato a 5 cm, perché l’aorta della donna è più piccola. Oltre alle patologie aneurismatiche, benchè siano più rare, ci sono anche le Patologie ostruttive. In particolare, queste hanno ripercussioni nel distretto iliaco-femorale. Fu Leriche, un chirurgo vascolare francese che nella prima manifestations metà del secolo scorso classificò queste sindromi da occlusion e-1914)* occlusione dell'aorta addominale terminale e degli assi 1. Aortic aneurySm iliaci. Queste sono tutte patologie croniche, infatti è lo stratificarsi quotidiano della placca che nel tempo porta ad é Risk of rupture una riduzione del lume arterioso. and fatal bleeding Una condizioni diversa da quella acuta che invece si verifica ad esempio per l’embolizzazione di un trombo arterioso o atriale, che porta ad un’ occlusione istantanea del vaso (con circoli collaterali incapaci di vicariare il circolo). Di conseguenza la principale manifestazione clinica di questa sindrome di Leriche, sarà la claudicatio intermittens a livello distale rispetto all’occlusione, pallore della cute con cianosi delle estremità degli arti inferiori, perdita di tono e massa muscolare. Nei maschi, la diminuita irrorazione sanguigna provoca disturbi dell’erezione e impotenza sessuale. (ricordate che questo concetto vale per tutta la chirurgia vascolare, la clinica è sempre al di sotto dell’occlusione). Nel caso ci sia coinvolgimento anche di altri vasi viscerali come il tripode o la mesenterica superiore, essendo le ipogastriche e anche la mesenterica inferiore chiuse, ci può essere anche una claudicatio mesenterica. Infatti il circolo collaterale principale di collegamento tra l'intestino e l’asse iliaco è attraverso il plesso emorroidario inferiore (deriva dalla mesenterica inferiore) e quello medio e superiore (originano dalla mesenterica superiore). Leriche Fontaine Classificati i Leriche, insieme ad un collega Fontaine, ha stilato una classificazione della patologia steno-ostruttiva degli arti oi IATNOPIYSIOLOGICAL CLASSIFICA inferiori iui : mmorivsioLi inferiori. Individuano 4 stadi: = ro e | stadio è asintomatico, Reise Hiyporia instable Arteriopathy niet Hiyposia invalidant Claudicato perchè la stenosi non è ancora emodinamicamente significativa; quindi voi come medici di base dovete essere in grado di inquadrare i pazienti con fattori di rischio CV (fumo, diabete, età, sesso maschile, dislipidemie, ipertensione, familiarità, peso corporeo) per fare prevenzione primaria su dieta, attività fisica, stable Arteriopathy invalidant Claudicatio Instable Arteriopatty tavalidant Claudicatto Evolutie Arteropathy idratazione etc. Questo per dire che se il paziente non dice niente non va per forza tutto bene; un paziente uomo con più di 65 anni e con storia CV pregressa, fumatore, devo indagarlo clinicamente con la misurazione della pressione, la valutazione dei polsi e degli eventuali soffi carotidei. Vedo quanto riesce a camminare, soprattutto nelle salite. In genere oltre all’EO faccio anche un ecodoppler almeno una volta ogni 3 anni; e Il Ilstadio è quello in cui iniziano i dolori. In base alla localizzazione del dolore e all'autonomia di marcia vengono distinti un II stadio lieve(a) e uno più grave(b), con un cut off di 200m in piano. Viene valutato anche il tempo recupero, utile per capire lo sviluppo dei circoli collaterali. In realtà esisterebbe anche una parte finale del Ilb che è un po’ la porta dello stadio Ill: una claudicatio serrata a 10-15m. Ricordate che il dolore vascolare ha delle caratteristiche patognomiche che ci consentono di capire il problema del paziente anche solo parlandoci; è un dolore che compare dopo aver percorso una distanza fissa di 100, 200 m. Il paziente ha un crampo e si ferma. Poi riparte e dopo la stessa distanza deve rifermarsi per lo stesso dolore. Il tempo di autonomia del paziente viene definito intervallo libero di marcia, mentre il tempo che intercorre tra una marcia e l’altra viene detto tempo di ristoro. Se il paziente mi dicesse che quando cammina prova dolore sulla parte esterna della coscia ma poi dopo che cammina va meglio, mi fa capire per definizione che non sia una claudicatio vascolare. Potrebbe essere un’artrosi, una lombosciatalgia. Se il paziente si confonde e non sa descrivere il tipo di dolore basta allora visitarlo. Se voi sentite un polso pedidio ovviamente non può essere un problema vascolare. Il dolore nel paziente vasculopatico deriva dalll’ischemia che porta all’acidosi lattica, è un dolore crampiforme. Il muscolo shifta da un metabolismo aerobico ad uno anaerobico, questo per un po” funziona ma porta alla produzione di acido lattico, che abbassando il pH causa il crampo. Il paziente si ferma, si riassorbe l’acido lattico e solo dopo riesce a ripartire. Quali sono i polsi che posso indagare? Il femorale, il popliteo e a livello del piede il pedidio sul dorso (tibiale ant.), il pedidio posteriore (tibiale post., dietro al malleolo mediale), l’interosseo dietro al malleolo laterale (più difficile da indagare nei pazienti anziani, è un vaso piccolo). Per escludere una problematica vascolare basta avere un solo polso su tre? No, ma sicuramente questo non è un paziente che mandiamo dal chirurgo vascolare. Questo perchè in genere i circoli anastomotici a questo livello sono sufficienti a compensare. Si definisce “flap intimale” il movimento di scollamento della tonaca intima dalla tonaca media al passaggio del sangue. Nell'immagine (che era animata: ho fatto del mio meglio per descriverne l'andamento, ndS) si osserva una TC virtuale endoscopica, in cui è possibile osservare vari tagli di aorta (ascendente, arco terminale e porzione viscerale), e in cui si nota come i vasi epiaortici siano appannaggio del vero o del falso lume, o anche delle varie arterie viscerali. Di solito l’arteria renale di destra è appannaggio del falso lume. Questa immagine cui si fa riferimento è stata realizzata tramite OsiriX (https://www.osirix-viewer.com/), un software di post-processing di immagini radiologiche che rielabora i dati. L'immagine è stata ricavata da una TC normale; tramite OsiriX è stato possibile costruire un modello 3D su cui effettuare un’endoscopia virtuale. Nel caso di specie, si è entrati attraverso il ventricolo sinistro; si osserva l’aorta ascendente per poi giungere all'arco dell'aorta e ai tronchi sopraaortici; poi, curvando verso il basso, si vede comparire all’interno dell'aorta un vero e proprio setto che separa il vero lume dal falso. Di qui si osserva poi il decorso all’interno dei due lumi, fino alla biforcazione dell’aorta nelle due arterie iliache. L’introduzione di software come OsiriX è stata essenziale nello studio della complessa anatomia della dissezione aortica, permettendo un chiaro apprezzamento di ciò che si verifica nel vaso in termini di scollamento e decorso del sangue fino al raggiungimento delle arterie iliache. Per quanto concerne la clinica, i segni e i sintomi della dissezione aortica vanno spesso in diagnosi differenziale con altre importanti patologie toraciche, quali la sindrome coronarica acuta. L’insieme di segni e sintomi da dissezione aortica si inseriscono all’interno di quella che viene definita “sindrome aortica acuta”?. Il dolore è il sintomo più comune, nonché il principale. Si tratta di un dolore caratteristico: ® si presenta centrale nel petto, interscapolare, e irradia alla spalla sinistra e poi eventualmente a tutta la colonna; questo perché la dissezione procede in modalità spiraliforme su tutta l’aorta, dunque il dolore segue lo slaminamento. I nervi dell'aorta sono sull’avventizia, dunque il dolore si irradia verso il basso. Il dolore precordiale è soprattutto appannaggio della dissezione di tipo A; ® puòessere confuso con il dolore dell’infarto cardiaco; Diagnosis Spiral CT virtual angioscopy of aortic dissection A a e il dolore può diffondersi ai fianchi. Oltre al dolore si possono rilevare: e polsi periferici assenti o asimmetrici (si fa riferimento in particolare ai polsi radiali e carotidei); l'assenza totale di polsi carotidei, verosimilmente, si associa a una dissezione nell’aorta ascendente. Se a mancare è il polso radiale sinistro, invece, la dissezione sarà verosimilmente nell'arco centrale; 2 Il professore fa una breve digressione sulla differenza tra sindrome e malattia: una sindrome ha alla base più malattie, più cause eziopatogenetiche; la malattia, invece, di solito ha una sola causa ed è espressione della stessa. 10 e sono da controllare anche i polsi femorali perché talvolta i/ falso lume non ha un tear d'uscita. Quando si arriva alla biforcazione nelle arterie iliache, solitamente la tonaca intima si slamina anche a quel livello, generando un tear di uscita; ciò è molto positivo per il paziente che mantiene un’irrorazione di tutti e due gli arti e nei vasi viscerali. Qualora questo non si verifichi (cioè non c'è un foro di uscita), il falso lume che non ha una via d’uscita comprime totalmente il vero lume, andando a creare una vera e propria ischemia acuta, non dissimile a quella causata da un embolo. Quindi è fondamentale valutare anche questi polsi; ® sintomi sistemici e aspecifici come nausea, sudorazione, fiato corto e debolezza. Se c'è un’ischemia in atto a seguito della dissezione (non sempre, infatti, si verifica ischemia), i sintomi ischemici sono: e infarto miocardico (stroke); e ischemiaagliarti inferiori/superiori; ® infarto intestinale/anuria; e paraplegia/paraparesi; queste ultime dipendono da un’ischemia dei vasi spinali. Ancora, altri sintomi includono: e rigurgito acuto della valvola aortica; #1 TL compression > malperfusions ® sincope (il paziente può svenire). Nell'immagine a lato viene mostrata un’angiografia, metodo diagnostico che ormai non si utilizza quasi più, e mostra un falso lume non visibile nella fase arteriosa di iniezione del mezzo di contrasto perché la discesa del mdc è un po’ più tardiva lungo il falso lume (bisogna aspettare che attraversi prima il CENSIS vero). Dal falso lume progredisce lungo tutta la toracica discendente, poi nell’addominale fino alla biforcazione iliaca; non c'è un tear di uscita e dunque si verifica la compressione totale di tutto l’asse iliaco comune destro (nel cerchio giallo), mandando il paziente in ischemia acuta. Nel ginocchio destro in foto, rispetto al controlaterale, si descrive un aspetto chiaro, pallido, caratterizzato dal livedo reticularis?, non si parla di un ginocchio edematoso perché l’ischemia acuta, di solito, non causa edema a meno che non ci sia raccolta di sangue. Manca ovviamente il termotatto, nonché il polso femorale destro. Per rivascolarizzare l'arto di questo paziente, gli interventi da effettuare sono o il bypass della dissezione o l'inserimento di uno stent. Per quanto riguarda il trattamento della dissezione (quella in esame, in foto, è una dissezione di tipo B), bisogna stabilire se trattarla in urgenza, in iperacuto (cioè nei primi due giorni) o in acuto (nei primi quattordici giorni), o, ancora, dopo i primi tre mesi, constatando una situazione più cronica. Questa decisione va presa sulla base delle condizioni dell'aorta: si tratta pur sempre di un vaso slaminato, con flap acuto, con rischi di rottura assai consistenti. La principale indicazione per un trattamento di una dissezione aortica di tipo B è la malperfusione di un organo vitale (un viscere, il rene, l'intestino, una paraplegia, etc...). 3 La livedo reticularis o livedo reticolare è un’affezione della pelle caratterizzata da chiazze cianotiche organizzate, appunto, a rete attorno ad aree di cute normali. 11 Nell'immagine a lato si osserva la compressione esercitata dal falso lume sul vero; nell'immagine assiale in TC si vede l’aorta addominale a livello dell'emergenza dei vasi viscerali e della renale di destra, con la compressione del vero lume effettuata dal falso lume -indicata dalla freccia rossa- e chiusura dell’arteria renale di destra. A lato della TC (immagine in alto) una schematizzazione della situazione appena descritta: il vero lume viene compresso dal falso, e occlude l’ostio dell'arteria renale di destra. Questa è una malperfusione statica: malperfusione statica significa che valutando il flusso nel vaso otturato in più attimi, la lamella comprime sempre l'emergenza del vaso interessato. Ciò implica che il flusso è assente sempre, dunque si tratta di una condizione più grave su cui bisogna intervenire immediatamente. La malperfusione può essere anche dinamica: in questo caso si tratta di una condizione meno grave perché in sistole la lamella occlude i vasi viscerali, ma quando si passa alla diastole la lamella si sposta, permettendo una riperfusione degli organi intermittente. Questa condizione dinamica permette di ragionare sul modo migliore di procedere per correggere la dissezione perché garantisce -seppur saltuaria- una perfusione del tessuto. Nella malperfusione statica il rischio principale, una volta occlusi i vasi, è la trombosi conseguente al mancato afflusso di sangue che causa l'attivazione della cascata di coagulazione. La trombosi innescata lascia pochissime possibilità di sopravvivenza al paziente. A lato, un’altra immagine di compressione addominale in | =" visione sagittale nella TC a sinistra. by the false lumen Una gravissima possibile complicanza della dissezione è l'infarto intestinale, studiato dal professor Tshomba: egli ha studiato la possibilità di valutare le ischemie in acuto di tipo A effettuando un look all’intestino tramite laparoscopia diagnostica. Il problema dell’ischemia intestinale risiede nella diagnosi tardiva, effettuata sempre quando è ormai troppo tardi; avere quindi la possibilità di eseguire una diagnosi precoce cambierebbe significativamente le cose in termini di recupero. Per ogni organo, infatti, com'è noto, c'è un preciso cut-off oltre il quale non esiste più possibilità di recupero. Un’ischemia acuta degli arti inferiori può durare fino a 6-8 ore per garantire una restitutio ad integrum, prima che si verifichi un danno neurologico irreversibile. Dopo le sei/otto ore, infatti, è possibile riavere il muscolo integro, ma questo non si muoverà più comunque perché sarà stata compromessa irreversibilmente l’innervazione dello stesso. Per un rene, invece, il tempo massimo è di 45-60 minuti per un recupero della funzionalità renale, ma con degli importanti strascichi di insufficienza renale acuta. Il tempo, nel rene, è così importante per via delle pompe protoniche ATP dipendenti poste sul tubulo contorto prossimale, che è la porzione del nefrone che più risente dell’ischemia. Ciò avviene anche in ischemia, sebbene, parlando di rene, si sarebbe orientati a pensare che, vista l'assenza di sangue, il rene non filtri alcunché e dunque non consumi l’ATP necessario alle pompe. In realtà il dispendio energetico si verifica comunque perché si verifica l’occlusione dei dotti collettori a causa della migrazione delle cellule dai tubuli contorti prossimali, migrazione, questa, che si verifica per la mancata filtrazione dovuta all’ischemia. #1 TL compression + malperfusions 12 ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE (AAA) Per _aneurisma si intende la dilatazione patologica, localizzata, progressiva di un segmento arterioso di almeno 50% in più rispetto a un tratto adiacente di vaso normale. Decima causa di morte negli Stati Uniti, in Italia circa il 30% delle morti per cause cardiovascolari. Dal punto di vista istopatologico, lo sviluppo di un aneurisma è determinato dal sovvertimento strutturale nell’architettura della parete arteriosa; le alterazioni istopatologiche coinvolgono invariabilmente tutte e tre le tonache della parete la cui continuità anatomica è preservata. La morfologia degli aneurismi può essere fusiforme o sacciforme. Sul piano eziopatogenetico, prima ancora di essere definito aterosclerotico l’aneurisma va considerato l’esito di un processo degenerativo della parete, in cui fattori di diversa natura (genetici e biochimici, anatomici, ambientali e comportamentali) si associano all’aterogenesi, favorendo la progressiva distruzione della matrice extracellulare e la conseguente dilatazione della parete aortica. Oltre il 90% degli aneurismi aortici è di tipo degenerativo multifattoriale. Con 3 cm di aorta addominale parliamo di [ Definition | aneurisma, siamo 2 volte sopra la | Abdominal aortic @ deviazione standard del diametro medio in either anterior-posterior degli aneurismi sia nei maschi che nelle Se femmine. > 3.0 cm Non tutti vanno operati, oggi si parla di 5 CI cm, a seconda della morfologia. above the mean i ne moi viatione La media dell'aorta è costituita da unità | (level 2c, Grade B) lamellari mediali con lamelle elastiche, cellule muscolari lisce e collagene. Aorta: the histology Questo dà all’aorta un’ottima performance in termini di tensione superficiale, 40 volte maggiore di quella dell’acqua. Se la nostra articolazione del mignolo avesse la stessa struttura dell'aorta solleverebbe 15 kg. La riduzione di tali unità e quella dei vasa vasorum sono considerati tra i principali fattori che sottendono la formazione dell’aneurisma. Tali unità, infatti, sono tante nell’aorta ascendente per unità di | whyis AAA so common in eiderly? superficie, ma poi decrescono, fino a 20-32 in aorta addominale. < 30 lamellar Anche con l'età perdiamo tali unità, per motivi istologici bisogna ni averne almeno una trentina per avere i vasa vasorum, scendiamo sotto il livello minimo, con scarsa elasticità e pochi vasa vasorum. Questo predispone agli aneurism La tensione superficiale aumenta, sempre di più, fino a che si rompe, per la legge di Laplace. C'è emoperitoneo che richiede chirurgia immediata, con una mortalità associata del 60-70%. Una volta che si è aperto nel retroperitoneo, sono in shock emorragico, diventa molto difficile. Cruciale è lo screening pre-rottura. Passiamo da una mortalità del 70 a 1%. La diagnosi di aneurisma è molto semplice: EO (palpando addome del paziente con braccia lungo il corpo) + ecografia. Medial lamellar unit 1 1.Elastic lamellae 2.Smooth muscle cells 8.Collagen NO vasa vasorum Wall weakness 1 î 9 AAA 15 Questo è quello che vedete quando si rompe un’aneurisma, [ Ruptured aneurysm questo grosso emoperitoneo, a sinistra l’aneurisma rotto alla tc senza mezzo di contrasto, sono pazienti in shock emorragico, vanno aperti completamente e vedete l’infarcimento emorragico nel retroperitoneo. A questo punto si apre il retroperitoneo, si raggiunge il colletto dell'aorta e lo si clampa, si clampano le iliache e si apre l’aneurisma, si rimuove il trombo che frequentemente si ritrova all’interno e si ricostruisce con una protesi. Sintomi - Spesso sono totalmente asintomatici, crescono lentamente, piano piano si fanno spazio nel retroperitoneo - Pressione/discomfort addominale - Dolore lombare (decubita sulle vertebre) Quando si rompe, dolore acuto che entra in diagnosi differenziale con quello da perforazione intestinale da colica renale. Si ha shock emorragico. Altro sintomo che può essere dovuto alla presenza (AAA thrombus-related symptoms dell’aneurisma è la formazione di trombo, perchè: il flusso del sangue, in presenza di aneurisma, quindi dilatazione del vaso, diventa turbolento e facilita la formazione di trombi; quando si staccano dei frammenti si ha embolia: se grande, può andare ad occludere l'arteria poplitea e abbiamo quadri di ischemia dell'arto, ma molto spesso si tratta di piccoli frammenti, granellini di sabbia, che non occludono grosse arterie ma “Blue toes syndrome” . . ur n Always exclude rhythm disorders embolizzano nelle interdigitali, arterie più distali, dando la blue and aortic aneurysms! toes syndrome (cianosi fino a necrosi delle falangi distali da microembolizzazione periferica; in questo caso indagare sempre l'eventuale presenza di aneurisma). Storia del trattamento -1904, New Orleans, chirurgo nazista Matas: apriva la pancia, legava il colletto prossimale dell’aneurisma, apriva la sacca, levava il trombo e obliterava l’aorta sottorenale. Che succede? Claudicatio, allo stesso tempo non arriva sangue all’ipogastrica di sinistra ed anche alla mesenterica inferiore e il paziente moriva per ischemia colica (non arrivava sangue al colon sinistro). Se chiudiamo solo la mesenterica inferiore, con i rami anastomotici dalla superiore e dall’ipogastrica riusciamo a vascolarizzare il colon sinistro, ma chiudendole entrambe morivano di infarto del colon. -1948, New York, Nissen: cellophane wrapping: veniva circondato l’aneurisma con un foglio di cellophane in modo tale da contenerlo, di ridurne il tasso di crescita o per lo meno creare fenomeni infiammatori locali così che se l’aneurisma si fosse rotto la fibrosi creata potesse contenerlo. Ma continuava a crescere, è una contenzione esterna inadeguata, continuavano a rompersi. (Einstein morì proprio per un aneurisma). -1951 Parigi, Dubost. Trova la chiave di volta per il trattamento: aneurismectomia, cioe’ clampaggio apertura e bypass all’interno dell’aneurisma, la tecnica attuale. Oggi le protesi sono in dacron o politetrafluoroetilene espanso, lamine biocompatibili a basso rischio trombotico. 16 All'epoca usava aorte da cadavere, con successo limitato per un po’ perche e’ sempre stato difficile trovare organi da donatore, un po’ si risolveva in quanto l’aorta può essere criopreservata, però ha avuto una limitata espansione. Con gli anni 60 sono arrivati il dacron e materiali sintetici ed è esplosa la chirurgia aortica. Oggi abbiamo questo dacron inerte ben tollerato usato per costruire aorte addominali e toraciche. Debakey, tra 60 e 70, è stato uno dei più grandi chirurghi vascolari della storia, andando a stigmatizzare tutte quelle che sono le tecniche e lo strumentario validi ancora oggi, pinze di Debakey ecc. Il primo intervento aortico addominale in Italia, a Milano, fu eseguito da Malan negli anni 70. Il trattamento è sempre indicato, indipendentemente dal diametro della lesione, in pazienti con aneurisma sintomatico e/o complicato. In presenza di aneurisma asintomatico, attualmente è in genere accettato il principio di non trattare aneurismi fusiformi con diametro massimo < 40 mm, mentre si opera in presenza di aneurismi con diametro > 55 mm. Una grande area di “opinabile scelta decisionale” è quella che riguarda gli aneurismi di diametro compreso tra 40-55 mm. La terapia chirurgica degli aneurismi ha due finalità: prevenire l'insorgenza delle complicanze (rottura, trombosi, embolizzazione) e ristabilire un flusso regolare a valle della lesione. Come operiamo, ripetiamo: Midline laparotomy Laparotomia mediana xifopubica (sottocostale per peraneurismi molto voluminosi o reinterventi), con accesso al peritoneo, individuare il duodeno, la vena mesenterica inferiore e l’aneurisma per arrivare all'esposizione dell’aneurisma, clampato a seconda dell'estensione: si sceglie clampaggio sopra o ij sottorenale, si pinza aorta (nell'immagine sottostante ___ OSCIEOCENTONI sottorenale) e iliache comuni, si apre l’aneurisma con incisione longitudinale. Aortic and iliac clamping Si rimuove la presenza di materiale trombotico, i rami emergenti dalla sacca come le arterie lombari e l'arteria mesenterica inferiore per l’aneurisma dell’aorta addominale vengono suturati dall'interno o dall'esterno, poi procediamo alla sostituzione dell’aneurisma con protesi in dacron anastomizzato tra colletto prossimale e aorta terminale prima della biforcazione, oppure in caso di aneurismi delle arterie iliache si può usare una protesi biforcata con un corpo principale e due branche che si anastomizzano con le iliache. In genere il sangue, legata la mesenterica inferiore, riesce grazie a circoli anastomotici a vascolarizzare comunque tutto il colon di sinistra. In alcuni casi, però, può esserci un'anomalia anatomica, a [Enea ic and iliac clamping livello della flessura splenica di sinistra non c'è l'arteria ) nz: marginale di Griffith, che permette la connessione tra il j circolo della mesenterica superiore e inferiore. In questi casi la legatura della mesenterica inferiore causa ischemia del colon. [inca ] incizion time ] [Rende dame ] T 2 sè 17 Un altro problema delle arterie lombari, oltre quello della mesenterica inferiore. Questo perché dopo aver messo lì l’endoprotesi: - le arterie lombari possono continuare ad infondere la sacca; - se si chiude un’arteria mesenterica inferiore che non compensa c'è il rischio di ischemia intestinale importante. Il problema è che non è così facile da riscontrare, però per fortuna è piuttosto raro. Se andiamo a vedere a distanza i risultati delle due metodiche in termini di sopravvivenza sono abbastanza sovrapponibili, anche se con la endovascolare ci sono un pò più di reinterventi perchè è una procedura un pochino meno definitiva che può necessitare di qualche aggiustamento o modifica nel tempo. In sintesi, i pro e i contro della tecnica endovascolare sono riassunte nelle seguenti slide: EVAR: long term Festa Survival free of death or reintervention Questi sono i pz ad alto rischio dove si preferisce la tecnica endovascolare. Per quanto riguarda il punto 4 è dovuto al fatto che sempre più pz arrivano dal medico informati via internet dell’esistenza della tecnica endovascolare e si rifiutano di sottoporsi alla metodica tradzionale, è chiaro che piuttosto che lasciare il pz non trattato con un aneurisma si ricorre alla tecnica endovascolare. 4.Pt. compliance 20 ANEURISMA AORTA TORACICA Epidemiology "= x ; ; x co 4 o, Ìnerative thoracic L'aneurisma in questa sede è più raro rispetto all’aorta anca | addominale per quel discorso delle lamelle fatto 10 / 10,000 adults precedentemente (molto più numerose a livello toracico). Ci sono diversi tipi di aneurisma dell'aorta toracica in base ai Rd tratti coinvolti: Ì aorta e Tipol:terzo prossimale; Classification ® Tipo Il: terzo medio; Types LIV e Tipolil: terzo distale; i a e Tipo IV: tutta l’aorta toracica pe | (degenerative) Saccular [Gio | ko A A sinistra è possibile vedere un’aneurisma sacculare, come se fosse una estroflessione centrale della parete. A destra, invece, si può apprezzare una dilatazione fusiforme, che interessa tutta la parete. AI di sopra dei 58 mm abbiamo un rischio aumentato di dissezione, rottura e mortalità in un anno. I pionieri di questa chirurgia sono DeBakey e Cooley che negli anni ‘60 si sono dati da fare per risolvere il problema dell’insufficienza cardiaca sviluppando metodiche di trapianto di cuore e del trattamento delle patologie dell'aorta toracica. Î z 9 (History: Houston Experience Cooley sviluppò per la prima volta una metodica per trattare Fomograft l’aorta toracica discendente, usando una homograft. ; I problemi erano 1) la sala operatoria e 2) la disponibilità di protesi da cadavere, solo dopo si ebbe lo sviluppo di protesi in dacron, sintetiche che ha permesso di far esplodere questo tipo di chirurgia (vedi immagini seguenti). Qui, l'approccio non è particolarmente complesso: si esegue una toracotomia sinistra e oggi con i vari software abbiamo la possibilità di individuare lo spazio intercostale migliore. (__._ Current technique. = CT3d for appropriate surgical access Natural history d>5.8 cm: increased risk of dissection, rupture, or death at 1 year 21 L'unico problema che abbiamo è che una volta aperto il torace troviamo davanti il polmone, e con questa struttura davanti diventa complesso andare avanti con la nostra ricostruzione dell’aorta. Perciò si utilizza una ventilazione monopolmonare, e questo ci permette di sgonfiare il polmone sinistro e | di far apparire l’aneurisma aortico. Surgical strategies: 1.Clamp and go Secondo voi è possibile fare come abbiamo visto per l’aorta addominale: clamparlo, aprirlo, suturarci le nostre due protesi e andarcene a casa? Si può fare, ma “ci si deve sbrigare”, perchè se noi clampiamo l’aorta toracica non è come clampare quella sotto renale in quanto mandiamo in ischemia tutto: il tripode, mesenterica, renali. Questo significa che dobbiamo essere molto veloci nella nostra metodica che può essere fatta e si chiama “clamp and go” (si fa in emergenza, generalmente riservata a situazioni anatomicamente semplici ed a chirurghi esperti). In alternativa, se per tutta una serie di motivi 2.Left heart bypass 3.Cardiopulmonary [EG | 1. Clamp and go sappiamo che non saremo così veloci non è che (Fast repair / Emergency) possiamo lasciare in ischemia calda | reni, il fegato, l'intestino per 3-4 ore, si può utilizzare la circolazione extracorporea, cioè togliamo il sangue e lo riperfondiamo dopo averlo ossigenato in arteria femorale in modo tale da aver riperfuso tutto quello che è al di sotto del clamp. F 3. Cardiopulmonary ECC I In alternativa, possiamo utilizzare un bypass High dose of Heparin | sinistro, cannuliamo l’atrio sinistro, quindi il sangue è già ossigenato e con una pompa centrifuga si reinfonde distalmente al clamp. Quindi possiamo aprire la nostra aorta avendo i tronchi sopra-aortici ben perfusi dal cuore che continua a battere, questa è la metodica “off- PUMP pump”, ed avendo sotto tutti | nostri organi perfusi dalla camera distale del bypass. 2. Left Heart Bypass 22 ISCHEMIA SPINALE | ei al Abbiamo visto la scorsa settimana come una dissezione rd vasel reseinat ARTERY inal CO ANTERIO! aortica possa esordire in un paziente con una LLARY ARTERY paraplegia o una paresi perché abbiamo le arterie penvo ment E intercostali che vascolarizzano il midollo. nrencoSTAL ARTE Vascolarizzano la parete toracica ma hanno un ramo A specifico che va a vascolarizzare il midollo spinale. L’anatomia vascolare del midollo spinale è abbastanza complessa, ed in parte sconosciuta. Da ogni arteria intercostale nella vita embrionale nasce un ramo neuroradicolare posteriore che entra direttamente nell’arteria spinale anteriore che è quella arteria che va a vascolarizzate sostanzialmente la porzione anteriore del midollo spinale longitudinalmente. Quindi che nasce dall'unione delle due arterie vertebrali. Per cui le arterie vertebrali danno due rami che entrano nella arteria spinale anteriore che decorre lungo tutto il midollo spinale. Siccome il midollo spinale è costituito da corna anteriori, posteriori, fibre motorie e sensitive, ovviamente è un organo e un tessuto molto importante e molto delicato. L'interruzione per un trauma del midollo spinale dà sostanzialmente una plegia di tutto quello che è distale. Quindi un trauma cervicale con lesione del midollo spinale del ramo cervicale esiterà in una tetraplegia; se invece è più basso una paraplegia, perché chiaramente è quanto di più prezioso dal punto di vista funzionale esiste nel corpo umano e non a caso è all’ interno della colonna vertebrale e protetto dalle vertebre, ossa che sono la cosa più resistente nel nostro corpo dal punto di vista biomeccanico. Una struttura così importante bisogna difenderla anche dal punto di vista vascolare: non si può pensare che una occlusione di un’arteria possa danneggiare una struttura così importante. Per cui è pensata in maniera molto sofisticata e da ogni arteria intercostale nella vita embrionale nasce un ramo che entra a livello dell'arteria ERIOR RADICULAR spinale anteriore per cui quando si va ad obliterare un ramo che va alla spinale anteriore, all’arteria vertebrale, o le arterie intercostali, comunque noi abbiamo 7 cervicali e 12 toraciche che entrano nell’arteria spinale anteriore (ndt: periodo confuso ma piuttosto intuibile, specialmente con l’aiuto dell'immagine). Questo però è vero solo all'inizio nella vita fetale e progressivamente con la crescita e con l'invecchiamento gran parte di queste arterie si obbligarono a restano solamente alcune arterie che vanno a connettersi direttamente con l'arteria spinale anteriore. Questo per motivi istologici legati a quella che è la senescenza dei piccoli vasi. L’arteria più importante dal punto di vista del diametro e del flusso che entra direttamente nella arteria spinale anteriore si chiama asteria di adamikiewicz, che assume delle caratteristiche istologiche morfologiche particolari: forma una specie di uncino prima di entrare nella arteria spinale anteriore. Dall’arteria intercostale nasce questo ramo che segue il solco costale nel fascio vascolo-nervoso (è quella che va a scavare la costa nei pazienti quando diventa ipertrofica, nel caso della coartazione). ANTERIOR RADICULAR ARTERY, NERVO-MEDULLARY ARTERY 25 L’arteria neuromidollare si divide in un ramo anteriore e e i arisatio! Cc d vas posteriore e il ramo anteriore in questo caso va proprio a connettersi direttamente con la arteria spinale anteriore, fa questo decorso e non entra direttamente a 90 ° perché evidentemente qualcosa si è spostato : durante la crescita di un feto ma anche di un bambino il midollo spinale resta più corto tant'è che anche la cauda equina non è distale bensì è molto alta perché appunto il midollo spinale finisce e c'è ancora la (4) The pial network colonna vertebrale. (8) One anterior spinal artery Il midollo resta fermo e cresce tutto il resto per cui le fkiwo postero-lateralispinali'artery arterie intercostali si abbassano. Quando il bambino cresce assume questo andamento e questo spiega la forma ad uncino. Un’arteria che garantisce la pervietà, la perfusione e la rivascolarizzazione del midollo spinale è l'arteria spinale anteriore. La circolazione è pensata in maniera molto sofisticata per cui dall’ arteria spinale anteriore abbiamo una vascolarizzazione centripeta, i vasi vanno verso il centro, ma anche centrifuga perché abbiamo dei rami che penetrano in questo modo dal centro verso la periferia e vanno a vascolarizzare la sostanza grigia, sia per la richiesta metabolica, sia perché se voi pensate alla vascolarizzazione di un organo come il cuore, la zona a rischio d'ischemia è il subendocardio, perché la vascolarizzazione del miocardio è solamente centripeta (ci sono rami epicardici che perforano il muscolo e vanno a vascolarizzare dall'esterno verso l'interno; se abbiamo una vasocostrizione, una turba emodinamica, che riduce la pressione di perfusione, la prima zona che va a soffrire è proprio il sub endocardio, la parete più lontana dei vasi che vanno a vascolarizzare). Essendo il midollo così importante non c'è soltanto una vascolarizzazione centripeta che dall'esterno va verso il centro attraversando la sostanza bianca e la sostanza grigia, ma c'è anche una circolazione centrifuga che dal centro va a vascolarizzare verso la periferia; questo perché in caso di ipotensione estrema comunque questa parte è vascolarizzata, ma la stessa bassa pressione che genera all'esterno la genero anche ai vasi centrali e quindi riesco a vascolarizzare la sostanza grigia. Quindi nei casi di estrema ipotensione sentiremo parlare di pazienti che hanno un infarto miocardico ma mai di un paziente che è diventato paraplegico. Qua vedete uno schema dell'arteria spinale anteriore dove ci sono 31 arterie che ad angolo retto vanno a vascolarizzare per ogni metamero vertebrale l'arteria spinale anteriore. Nella vita adulta di tutte queste 31 restano solo dalle 2 alle 6. In verde quelle che bene o male ci sono sempre (ma c’è estrema variabilità): da T9 a L2 c'è sempre bene o male una di queste arterie importanti. inal ArterY Anterior spi ° - Embryonic stage i . (16 weeks) | 7| | Regressionof mo: 7 segmental feeders | | (2-6leftin adulthood) 31 bilateral segmental | ( | S Mobligatory ficiency feeders | Facuitative | E | | BVariable 26 Una volta che voi avete in mente questo concetto abbiamo capito che se andiamo a fare un intervento sulla aorta toraco-addominale, se noi sacrifichiamo le arterie intercostali che nascono tra T8-T9 e L2 rischiamo di sacrificare una di queste arterie che entra direttamente nell’ arteria spinale anteriore. Per cui tutte le tecniche chirurgiche che applichiamo quando facciamo la chirurgia dell'aorta toraco addominale si basano sul fatto di risparmiare, reimpiantare se necessario, queste arterie. Vedete in questo schema come l’arteria spinale anteriore sia vascolarizzata dalle varie arterie intercostali che si connettono direttamente alla spinale anteriore; questo è molto importante perché una delle grosse complicanze della chirurgia toracoaddominale è proprio la paraplegia perché si possono andare a intaccare queste arterie. Si possono fare delle ricostruzioni di questa arteria di adamkiewicz, abbiamo seguito un’arteria intercostale critica che nasce direttamente a livello di T8 e vedete come a un certo punto risale ed entra direttamente nell’arteria spinale anteriore. Questa è un’arteria che in corso di chirurgia aortica va risparmiatain | { _1//-6 mia modo tale ridurre il rischio di sviluppare un’ischemia midollare. Queste sono le coste, questa la aorta toracica, questi sono i corpi [omonra | vertebrali: vedete l'arteria spinale anteriore la neuroradicolare, l'arteria intercostale, il ramo neuro midollare che entra nel midollo, raggiunge direttamente l'arteria spinale anteriore. (ndt consiglio di vedere le immagini, il periodo è confusionario). Una volta che noi con una diagnostica di questo tipo abbiamo individuato l'arteria critica, durante la chirurgia per risparmiarla possiamo intervenire impiantando la protesi con un bypass che parta direttamente dall’aorta toracica e vada a rivascolarizzare direttamente l’arteria intercostale critica; questo permette di ridurre il rischio di sviluppare delle problematiche tipo l’ischemia spinale. Possiamo lavorare su ciò che arriva o esce dal midollo: i potenziali evocati motori e sensitivi, perché il paziente dorme però noi possiamo, usando gli elettori di corticali, inviare un messaggio, una scarica elettrica, uno stimolo; se la ritroviamo a livello del nervo tibiale posteriore mettendo un trasduttore significa che c'è una conduzione elettrica in continuità con l'encefalo a livello dell'arco periferico; si può fare anche il contrario stimolando il nervo periferico e vedendo se si osserva uno spike a livello cerebrale . Con l’anamnesi di questi potenziali posso avere delle informazioni che mi dicono se il mio midollo è funzionalmente integro. Però diciamo che un rallentamento della conduzione può essere conseguenza non necessariamente di una ischemia del midollo spinale, di un danno del midollo, ma di un’ischemia a livello del nervo periferico, e purtroppo non è risolutivo di potenziali evocati, tant'è che ci sono pazienti che hanno un potenziale evocato che va malissimo e ci aspettiamo al risveglio un paziente paraplegico e invece è perfetto perché evidentemente lì e più l’ ischemia del nervo periferico che si è risolta. In altri casi abbiamo dei potenziali evocati splendidi ma che si risvegliano con dei danni midollari per cui questo non è risolutivo, ci sono delle situazioni in cui possiamo andare a misurare la pressione reflua dell'arteria intercostale e se è molto bassa e meglio impiantarla quindi la cosa è molto difficile: non sempre riusciamo a monitorare realmente la presenza o meno di ischemia midollare. _gasitar 3 27 Lo studio deve essere ripetibile: una volta che ho i dati, la faccio, devo avere lo stesso risultato che ha l'autore. Da questo studio venne fuori quale fosse a favore della mortalità a 30 giorni, in questo caso nella chirurgia endovascolare e della chirurgia aperta, e si è visto che l’endovascolare era in grado di ridurre la mortalità di 30 giorni rispetto alla chirurgia aperta così la mortalità e la paraplegia erano ridotte con la chirurgia endovascolare e l'evidenza fortissima che per quasi un decennio ci dimostra che nella patologia dell'aorta toracica discendente l’endovascolare sia da considerare il gold standard terapeutico. Se si tratta di registro, in un registro io posso scegliere quale paziente trattare con un prodotto e posso scegliere quello più favorevole per poi presentarlo e quindi se è un registro non convince completamente; se invece è un trial multicentrico randomizzato mi piace di più e se fosse un trial multicentrico randomizzato spontaneo ancora meglio; se mi dicono che è una metaanalisi ovviamente non è la perfezione però inizia a essere una cosa molto convincente: tenete conto che la metanalisi è un’inferenza statistica quindi, essendo un calcolo matematico, il giudizio clinico e l'interpretazione sono importanti e occorre essere critici. Il messaggio da portare a caso sull’aorta toracica discendente è che ormai la maggior parte delle linee guida sulla base di questi studi e metanalisi dicono che in situazioni particolari nelle dissezioni croniche nei pazienti in buono stato di salute, in particolare nei pazienti che hanno delle patologie del connettivo (la sindrome di marfan) la chirurgia open day è considerata il Gold standard terapeutico; nelle altre situazioni il trattamento endovascolare dovrebbe essere fortemente considerato. 30 TRAUMI Precedentemente si è parlato di stress biomeccanici, ipertensione, invecchiamento, aterosclerosi, malattie del connettivo, ma quello che identifichiamo come “quinto nemico” dell'aorta sono i traumi. | traumi penetranti hanno, purtroppo, una mortalità, quando è coinvolta l’aorta, di circa il 90%. Quanto può sopravvivere un pz con rottura dell’aorta toracica libera? Considerato che si ha una portata cardiaca di 70cc al battito, 5L al minuto > in presenza di una rottura dell'aorta, ogni minuto avrò una perdita di 5L di sangue, dopo 30 secondi 2,5L, quindi la morte del soggetto avverrà nell’arco di secondi. Proprio per tale motivo è molto raro vedere dei traumi penetranti dell’aorta in PS, è molto più probabile vederlo in camera mortuaria. In questo caso è stata fatta una clamshell, un'apertura di lopen repair: technical challenge entrambi gli emitoraci ed una rimozione del coagulo, che in qualche modo ha permesso di tamponare un po’ il sanguinamento pleurico + in questo caso è stato possibile clampare l’aorta toracica, il che ha permesso la ripresa di un'attività cardiaca ed il pz si è salvato. Si tratta, però, di situazioni “aneddotiche”. I traumi contusivi sono una tipologia di trauma molto più frequente, anche in Europa, in Italia, perché principalmente correlata ad incidenti stradali. È un problema che sta raggiungendo dimensioni importanti è solo nel 2012 quasi 5mila vittime in un anno per incidenti stradali. Road Accident Injuries Si è visto che la lesione aortica è piuttosto importante come causa di mortalità in questi incidenti, dopo il trauma cranico, è la seconda causa di morte. È molto frequente negli impatti laterali (tra auto). Per quanto riguarda il terzo punto della slide a lato (i/ prof ritiene non sia del tutto vera >), in parte, Seat belt use reduced sicuramente, la cintura di sicurezza è il modo più risk of aortic trauma efficace per ridurre i traumi cranici, ma meno per le problematiche all’aorta. Perché la cintura di sicurezza può far poco in questi casi? Si ha una decelerazione, immaginiamo l’aorta che va avanti e poi torna indietro e lo stesso fa il cuore, portando a rottura dei punti di fissità. Cosa fissa l’aorta al cuore? L'arco aortico, l’aorta ascendente, che, però, è un punto di rottura che in genere non dà chance; ma c’è un altro punto che fissa l’aorta al cuore, il legamento di Botallo + l’aorta toracica si rompe sempre in questo punto (come indicato dalla freccia gialla nella slide sopra) perché il cuore andando avanti e indietro strappa l’aorta proprio nel punto in cui è fissa al legamento di Botallo. Il cuore si muove di più in avanti rispetto all’aorta che è tenuta fissa dalle aderenze della pleura, dell’arteria intercostale, e dunque tende a rimanere ferma dietro. Il cuore va in avanti e ad un certo punto il legamento arterioso si strappa dall’aorta e poi ritorna indietro. 3 Questo è quello che tipicamente accade in quella che definiamo lesione istmica dell’aorta toracica discendente. In un pz che ha avuto un importante trauma toracico è fondamentale fare una TAC per vari motivi, per valutare problematiche relative a pneumotorace, a rotture valvolari (della tricuspide, ad es.), ma è fondamentale per escludere un emotorace ed uno pseudo-aneurisma dell'aorta toracica (che è iltrauma più frequente in questi pazienti). Aortic injury is the second cause of mortality (21.49) after head injury More frequent in side impacts 31 Negli anni ‘90 quello che si faceva in pazienti traumatizzati con emotorace era una toracotomia sx, così da poter poi clampare l’aorta prima della succlavia. Il professore riporta come esempio l'incidente stradale in cui venne coinvolta, a Parigi, Lady Diana: i cardiochirurghi dell’epoca, per gestire l’importante trauma da lei riportato, seguirono il protocollo eseguendo proprio una toracotomia sx. (Purtroppo, la lesione riportata era più complessa e rara, si era rotta una vena polmonare e l’accesso non dava la possibilità di controllare tale vena... e sappiamo tutti com’è andata a finire.). Esempio di un pz di 25 anni che, a seguito di un trauma stradale, riporta shock emorragico. litio rapine Nelle immagini sopra si osserva un emotorace dx, è - Riaht visibile una tipica lesione istmica, a livello di succlavia, biforcazione dell'arteria polmonare e legamento di Botallo. (/a lesione istmica è indicata dalla freccia nella slide a dx). Questo pz aveva riportato anche una lesione splenica, in sala operatoria gli viene fatto un drenaggio dell’emotorace dx. Il prof mostra il video dell'operazione eseguita sul pz. “Dall’arteria iliaca di dx abbiamo potuto posizionare l’endoprotesi senza apri re il torace, l'abbiamo portata fino all'arco dell'aorta e abbiamo rilasciato l’endoprotesi, che in 5 minuti ha riparato dall'interno una lesione potenzialmente mortale, poi l'abbiamo rimossa e il pz adesso è totalmente guarito.” In queste situazioni le arterie succlavie possono essere “sacrificate” perché c'è un circolo di compenso scapolare molto efficace, per cui è molto raro che vada in ischemia l’arto superiore. Dalla succlavia nasce l'arteria vertebrale, che poi va in basilare, per cui chiudendo la succlavia, dall'altra nasce la vertebrale che va in basilare e il circolo è invertito e va a vascolarizzare spesso l’arto superiore, ma poi la vertebrale crea un circolo che va dall'alto verso il basso, questa è chiamata sindrome da furto della succlavia e può dare una sintomatologia di insufficienza del circolo posteriore, quindi vertigini. Il prof non è stato molto chiaro, ho riportato la definizione presa da Wikipedia: Con il termine furto della succlavia si intende una situazione di alterazione emodinamica in seguito ad ostruzione dell'arteria succlavia a monte dell'origine dell'arteria vertebrale che provoca una caduta pressoria non solo nella stessa succlavia, ma anche nella vertebrale. In genere si compensa bene, soprattutto nei pazienti giovani, molto spesso è asintomatico. In alcuni casi può essere sintomatico e a quel punto per risolverlo si fa un bypass tra carotide e succlavia. 32 Nella slide a lato vediamo un’aorta aperta: le due Abdominal visceral perfusion cannule rosse sono cannule che permettono la ; ; ; . Visceral arteries: perfusione ematica del tripode e della mesenterica, | hematic quelle bianche permettono la perfusione con |perfusion cristalloide nel rene e si utilizza o Ringer lattato o iui coi . . Renal arteries: delle soluzioni che si utilizzano per la cardioplegia. | \ypothermie \crystalloid |perfusion A sx si vede il reimpianto delle arterie viscerali, includendole nella protesi, con le arterie ed i reni che continuano ad essere perfusi. Reimpiantate le arterie viscerali e l’arteria renale di sinistra, ci si concentra, nella fase terminale, nella ricostruzione dell'aorta sottorenale con l’anastomosi distale sopra le arterie iliache. In pazienti che hanno una connettivopatia, una Sindrome di Marfan, è bene utilizzare delle protesi che abbiano già in delle branche specifiche per i vari vasi viscerali in modo tale da minimizzare il rischio che la quantità di aorta residua vada a dilatarsi nel tempo, essendo molto debole, creando degli aneurismi. Final reconstruction (SEIT LICEI: iL ATL Questo (a sx) è il risultato finale di un aneurisma toraco-addominale con anastomosi prossimale, patch a livello delle aa intercostali vicino al diaframma, poiché quella è la zona in cui c'è l'arteria intercostale critica, un patch viscerale da Questo è un altro esempio in cui è stata fatta una anastomosi prossimale, le aa intercostali in questo caso sono state reimpiantate con un bypass, aa viscerali reimpiantate selettivamente ed anastomosi distale. J Coselli: TAAA series 2,286 Repairs e Te tr 35 (5.0%) 23 3.3%) 19(2.7%) Questa immagine (a sx) ci dà un’idea della mortalità: per il Il tipo è del 6%, che, considerata la complessità dell'intervento, è poco, ma oggi in medicina siamo abituati percentuali molto più basse. Tot 2286 87 (3.8%) 129 (5.6%) 115 (5.0%) 35 Oggi è possibile trattare un aneurisma toraco-addominale Robot-assisted surgery con metodiche endovascolari. ; ; MIROSURGE setup Esistono protesi fenestrate che hanno delle branche che (AAA laparoscopic repair) permettono di “bridgeare” e raggiungere mesenterica e tripode e quindi escludere dall’interno gli aneurismi. Si tratta di procedure eseguite generalmente con protesi costruite su misura sulla base dell'anatomia, dell’angolazione e le distanze tra i vari vasi splancnici. Sono delle procedure molto complesse, sono entrate nella clinical practice e sono la soluzione ideale per il paziente ad alto rischio chirurgico, che non potrebbe sopportare le estesi incisioni viste prima (es. toraco-freno laparotomia). Domanda studente: “Come vengono posizionate queste protesi, in relazione soprattutto alle eventuali collaterali... ?” Il concetto è quello di posizionare delle endoprotesi con delle fenestrazioni, con quattro buchi, una volta posizionata l’endoprotesi la regione continua ad essere perfusa da questi quattro buchi. Con dei cateteri si entra dentro questi quattro buchi, si raggiungono i vari vasi e si mettono degli stent coperti che connettono l’endoprotesi ai vasi splancnici, andando ad escludere completamente l'afflusso all’aneurisma perché il sangue passa attraverso il corpo principale dell’endoprotesi > arriva fino alle iliache > passa attraverso i vari stent coperti che sono indirizzati alle arterie viscerali. Sono procedure gravate da tassi di mortalità importanti, poiché parliamo di procedure che, in una prima fase dello sviluppo di questa tecnologia, potevano durare 10-12 ore: - abbiamo problematiche di insufficienza renale perché il mezzo di contrasto da utilizzare per vedere bene quali sono le angolazioni e dove sono le arterie renali è tantissimo - si va a coprire tutta l’aorta toracica, senza poter impiantare nulla, quindi c'è un rischio di ischemia spinale quasi dell’8% La tecnologia, però, è sicuramente migliorata nel tempo ed oggi sono procedure che nei pazienti a rischio chirurgico troppo elevato permettono di fare dei trattamenti impensabili rispetto ad anche solo quattro anni fa. Inoltre, il solo costo dei materiali può superare i 60.000 € e questo è un problema da tenere in considerazione. Vi faccio vedere questo esempio: queste sono le protesi, queste sono le fenestrazioni per il tripode, per la mesenterica, per l'arteria renale. Quindi, il sangue passa attraverso le protesi, gli stent coperti che vanno all’arteria renale. Branch designs for arch Oggi abbiamo la possibilità di utilizzare delle endoprotesi fenestrate anche per trattare pazienti con aneurismi dell’arco aortico, andando a fissare aorta toracica ascendente e discendente e, attraverso le fenestrazioni, si posizionano gli stent coperti che permettono di vascolarizzare, per esempio, l’anonima, la carotide comune di sinistra, la succlavia di sinistra. 36 Abbiamo, oggi, anche alcuni casi in cui è possibile posizionare degli stent in aorta ascendente, preservando la perfusione delle coronarie (sono ancora metodiche sperimentali ma tra 2/3 anni sicuramente saranno a disposizione). Abbiamo la possibilità, per quel lavoro di fenestrazione, di indirizzare i cateteri verso i vasi viscerali; abbiamo la possibilità di utilizzare dei cateteri robotici, quindi con delle specie di joystick che ci permettono di indirizzare le guide. In alternativa, abbiamo diverse iniziali esperienze di trattamento di tutti questi aneurismi che vi ho mostrato con tecnologia robotica in laparoscopia o toracoscopia. C'è una continua ricerca sui materiali. Le protesi che E Tissue engineering noi utilizziamo sono ottimali, sia per la parte sE ovart a (Gonna sian T endovascolare che chirurgica, ma ci sono molti studi Tiamiplant in human of an enginesred sorta interessanti che si stanno ’’ indirizzando Vee cei rtet all’utilizzazione di materiali biologici che riescano a “| performare ancora meglio. di Domanda: Qual è la differenza tra dissezione e de * dissecazione? Decellularized donor's human a Risposta: non c’è. 37 Di conseguenza è necessario l'utilizzo di | dispo: di protezione. eran Uno dei dispositivi di protezione distale |. protezione distale consiste in un filtro “ad ombrellino” che » Occlusiva — viene posizionato distalmente rispetto pane al punto di stenosi (vedi immagine in» protezione prossimale alto a destra); nel caso in cui si dovesse staccare materiale dalla placca durante la procedura di inserimento dello stent, esso sarà bloccato e trattenuto da questo filtro che a fine procedura viene rimosso. Un'altra cosa importante è che lo stent (caratteristica di quelli di ultima generazione) abbia caratteristiche biomeccaniche, maglie molto fitte, che non permettono al materiale aterosclerotico di protrudere ed embolizzare. Mentre nell’aorta toracica l'approccio endovascolare è il gold standard, nella chirurgia carotidea lo è ancora la chirurgia tradizionale perch - l'intervento è molto meno impegnativo rispetto alla chirurgia aortica - il rischio embolico è molto ridotto perché, appena si clampa la carotide, la si isola (invece con l'endovascolare c’è rischio di embolizzazione sia quando si entra dall’arco aortico sia quando si supera la placca nella carotide). Un altro sistema di protezione cerebrale che può essere utilizzato è il sistema prossimale: si arriva dall’arco aortico nella carotide esterna e si gonfia un pallone, poi si gonfia in carotide comune e, a questo punto, il flusso in carotide interna sarà invertito (dall'alto verso il basso — non serve il filtro). Solo a questo punto si avanza con materiali in carotide interna, si aspira il materiale che potrebbe embolizzare prossimalmente, si rilascia lo stent, si sgonfiano i palloni e si ripristina il normale flusso. Un problema di questa metodica è che si interrompe il flusso perché lo si inverte, quindi, se non si ha un'adeguata perfusione cerebrale si hanno problematiche e la procedura non può essere effettuata. Altro problema è quando si hanno caratteristiche della carotide comune o esterna che non assicurano un posizionamento del pallone a questo livello. 40 PATOLOGIA VENOSA PETE ire e e a a] linica CO = assenza di segni dlnici visibili 0 palpabili di malattia C1 = presenza di teleangectasie 0 vene reticolari C2 = presenza di vene varicose C3 = presenza di edema turbe trofiche cutanee di origine venosa pigmentazioni, eczema lipodermatosclerosi e atrofia bianca 4 + ulcere cicatrizzate ‘4 + ulcere aperte intomnatica tomatica logia congenita (dala nascita) rimitiva (da causa non identificabile) secondaria (post-trombotica, post-traumetica, altre) “ausa non identificata tomia Malattia venosa cronica Le varici degli arti inferiori costituiscono una delle manifestazioni cliniche più frequenti dell’uomo. Sono dilatazioni venose permanenti ad andamento tortuoso, con valvole incontinenti e lesioni degenerative della parete. Nel 1994 è stata creata la classificazione CEAP della MVC, i cui fondamenti comprendono la descrizione di: clinica (C), eziologia (E), sede anatomica (A) e fisiopatologia (P). Si stima che oltre il 50% della popolazione occidentale sia affetto in qualche grado da patologia venosa ma solo il 15% circa accusa disturbi sicuramente secondari a stasi venosa; nella donna la maggiore prevalenza è correlata a motivazioni di tipo estetico. An = sede non identificata isiopatologia la reflusso ja ostruzione reflusso più ostruzione = assenza d cause fisiopatologiche identificate "Pn Diagnosi clinica e strumentale Nella MVC è possibile, già solo con l’anamnesi e l'esame obiettivo, diagnosticare la presenza e il grado di patologia. Elementi anamnestici fondamentali sono la familiarità, il numero di gravidanze, la postura e le condizioni di lavoro, i pregressi traumatismi e l'insorgenza di complicanze. I sintomi riferiti dai pazienti consistono in senso di peso, calore, bruciore e prurito, dolore, parestesie, crampi notturni. In ortostatismo si esaminano le ectasie venose nei territori safenici e nelle sedi extrasafeniche; si ricercano eventuali disturbi del trofismo cutaneo (pigmentazioni, dermoipodermiti e ulcerazioni). La palpazione con manovra di Valsalva può dare informazioni sull'esistenza di reflussi lunghi o di vene perforanti. A completamento dell'esame possono essere eseguite le prove semeiologiche di Trendelenburg i o (figura a) e di Perthes (figura b), per confermare nel primo caso la dipendenza delle varici da un’incompetenza valvolare e nel secondo caso per confermare la pervietà del circolo venoso profondo. Oggi l’eco-color-Doppler (ECD) permette un a È inquadramento dei differenti aspetti clinici e pattern emodinamici e quindi una diagnosi più precisa, con proposte terapeutiche personalizzate. L’ECD valuta pervietà e continenza valvolare del circolo venoso profondo e superficiale oltre a quantificare gravità e sede del reflusso. Prevenzione e terapia La terapia medica della MVC si basa sul rispetto di regole igienico-profilattiche correlate allo stile di vita e sulla correzione di anomalie funzionali con metodi fisici; si avvale inoltre della terapia farmacologica e della compressione elastica. Stili di vita corretti riducono i fattori di rischio nei confronti della MVC: corretta alimentazione, l'incremento dell'attività fisica, il controllo del peso corporeo e l’evitare l’ortostatismo prolungato sono le basi della profilassi. Utili anche l’idroterapia e la massoterapia veno-linfatica. 41 | farmaci flebotropi sono somministrati in tutti gli stadi della MVC per ridurre i sintomi, con diversi gradi di beneficio. Anche nei pazienti con ulcere venose, alcuni bioflavonoidi hanno dimostrato di contribuire a ridurre il tempo di guarigione e aumentare il numero di ulcere guarite. Allo stesso scopo vengono usati i glucosaminoglicani negli stadi più avanzati. L'utilizzo di preparazioni per via topica in forma di creme o gel ha un significato esclusivamente palliativo. La terapia elastocompressiva è fondamentale nel trattamento della MVC in tutte le classi CEAP. Gli effetti della compressione, oltre a ridurre l'edema, si esercitano con la riduzione della dilatazione venosa e conseguentemente sull’emodinamica, sulla pressione idrostatica dei vasi superficiali e profondi, sul microcircolo, sulla coagulazione e sulla fibrinolisi. Per lo scopo si indossano bende o calze elastiche nelle varie conformazioni e taglie prescritte in base alle esigenze terapeutiche, con preferenza delle prime per il trattamento nelle acuzie e delle seconde per le forme croniche. Le calze possono essere divise in due categorie: [abi 712. Compressione delle cale elastiche 0) ® preventive esteticamente più gradevoli, sono Calze preventive (denari) 40 den 6 mmHg Lieve edema classificate sulla base del grado di densità di 70den 12 mmHg rangers] 140 cen 18 mmHg Vatici di lieve entità tessuto (“denari” corrispondenti al peso in caize curative (classe di compressione) soli so gii CCLI 18-21 mmHg Varici essenziali grammi di 9000 metri di filato). ceLz 23-32 mmHg. Tv è è da . , n CCL 3 ‘34-46 mmHg SPT e Curative, si dividono in quattro classi di ccua >45 mmHg Linfedemi compressione a seconda dei mmHg presenti alla caviglia Per quanto riguarda la terapia chirurgica ed endovascolare, gli obiettivi sono: (1) l'eliminazione delle varici; (2) la correzione dell’emodinamica; (3) la soddisfazione del paziente; (4) il miglioramento estetico; (5) la riduzione delle complicanze e delle recidive; (6) il miglioramento della clinica in riferimento alla classificazione CEAP; (7) la riduzione dei costi diretti (SSN) e indi retti (privati). La chirurgia delle varici negli ultimi 20 anni ha subito grandi mutamenti derivanti da emergenti innovazioni biotecnologiche diagnostiche e terapeutiche. Stripping safenico Lo stripping safenico è stato per lungo tempo la tecnica standard per la chirurgia delle varici. Attraverso una breve incisione cutanea nella piega inguinale si reperta la vena grande safena, procedendo con la sezione di tutte le collaterali afferenti, per evitare recidive che, in questo intervento, si presentano in una percentuale variabile Nel pig. 712. stripping safenico per invaginazione. (a) Preparazione della crosse safeno- 20-41% delle casistiche. Sonogenicode: (0) estrazione dela vena gradi eine per invaginazione. ce eee el Si procede con la legatura e la sezione della crosse safeno-femorale. Si sonda la grande la safena con lo stripper che viene fatto fuoriuscire mediante una controincisione a livello della gamba. Legata a esso la vena, lo si estrae dalla controincisione favorendo un’invaginazione della safena. lo stripping per invaginazione si può eseguire sia per la grande sia per la piccola safena. 42