Chirurgia Vascolare -, Dispense di Cardiochirurgia

Scarica Chirurgia Vascolare - e più Dispense in PDF di Cardiochirurgia solo su Docsity! 1 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 22.04.2021 Prof.: Cieri INSUFFICIENZA CEREBROVASCOLARE Introduzione: Si tratta di un argomento importante non solo in chirurgia vascolare, ma, in generale, in medicina poiché racchiude cortei sindromici molto caratteristici e molto comuni. Epidemiologia Clinica: L’evento terminale più catastrofico dell’insufficienza cerebrovascolare è l’ictus. Nei Paesi Occidentali, l’ICTUS è • la 3a causa di morte • la 1a causa di disabilità → ha un importante peso sociale. Si stima che • nei Paesi Occidentali, la prevalenza sia del 6.5% in soggetti con età superiore ai 65 anni • in Italia ci siano circa 200.000 casi di ictus ogni anno e, di questi, molti pazienti rimangono disabili. Fisiopatologia: Per definizione, l’Insufficienza Cerebrovascolare racchiude tutti quegli eventi fisiopatologici che determinano una riduzione patologica della perfusione dell’encefalo. Cause EMODINAMICHE Possono essere distinte in: # TRANSITORIE e BENIGNE causa: DEFICIT di Perfusione SISTEMICO, es. svenimento: perdita di coscienza per ipotensione improvvisa (nella maggior parte dei casi). Si tratta delle cause emodinamiche PIÙ FREQUENTI ma, al contempo, MENO GRAVI (la maggior parte delle volte questi eventi non lasciano alcun reliquato). # NON TRANSITORIE e NON BENIGNE causa: - DEFICIT ACUTO di POMPA CARDIACA - EMORRAGIE MASSIVE - stati di SHOCK che determinano una IPOPERFUSIONE cerebrale che può essere anche PROLUNGATA e, in tal caso, può determinare esiti IRREVERSIBILI. Cause EMBOLICHE: le principali RESPONSABILI di un deficit IRREVERSIBILE dell’Encefalo Meccanismi di Formazione dell’Embolo: • COMPLICANZA di una PLACCA Aterosclerotica (VASO): causa più frequente La Placca Aterosclerotica può determinare Ipoperfusione Cerebrale in 2 modi: a) Formazione di un Coagulo sopra alla Placca: Come ? L’ulcerazione dell’endotelio che ricopre il core lipidico espone il flusso ematico (piastrine + cascata coagulativa) a una superficie trombigena. 2 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Che cosa comporta ? il trombo che si forma o si può frammentare, dando luogo a Trombo-Embolia; l’Embolo può determinare stenosi o occlusione completa del vaso. o può essere talmente grande da determinare occlusione completa del vaso Condizione “meno” grave perché il trombo può andare incontro a FIBRINOLISI SPONTANEA quindi un vaso occluso da un trombo rosso può RICANALIZZARSI spontaneamente nel tempo. b) Distacco di un Frammento della stessa Placca: si parla di “EMBOLI COLESTERINICI”. Condizione più grave perchè gli emboli di colesterolo non vanno incontro a lisi spontanea quindi un vaso occluso da questo tipo di embolo rimarrà irrimediabilmente occluso. L’ATEROSCLEROSI non è una malattia circoscritta, ma una MALATTIA SISTEMICA; a dimostrazione di ciò vi è il fatto che, - sebbene l’80% degli incidenti ischemici cerebrovascolari avvenga nel territorio carotideo, - solo nel 20%-30% dei suddetti casi si riscontra una patologia aterosclerotica severa a livello dell'origine della carotide interna ipsilaterale; ➢ il 5% di questi pz viene sottoposto a un intervento chirurgico preventivo per rimuovere o rimodellare la placca aterosclerotica a livello della carotide interna che pensiamo sia la causa dell’evento embolico. quindi nella maggior parte dei casi il processo embolico non deriva da una patologia carotidea. • COMPLICANZA di una Patologia CARDIOGENA EMBOLIGENA: all’interno delle CAVITÀ CARDIACHE si formano coaguli ➢ Fibrillazione Atriale: la prima responsabile degli emboli nel circolo cerebrale da patologia cardiogena. La FA consiste in un moto scoordinato degli atri che determina stasi ematica a questo livello (in particolare, Auricola); a sua volta, la stasi ematica favorisce la formazione di un coagulo. Se il coagulo si distacca dall’atrio, può migrare nel flusso ematico e determinare un’embolia Periferica che, teoricamente, potrebbe raggiungere qualsiasi arteria dell’organismo, ma, frequentemente, a causa dell’anatomia dell’arco aortico, questi Emboli vanno a percorrere i vettori arteriosi che portano all’encefalo. ➢ Endocardite, soprattutto quella che interessa i Lembi Valvolari. A livello dell’Endocardio Valvolare si formano delle Vegetazioni da cui si possono distaccare degli Emboli. In questo caso, la gravità del fenomeno aumenta perché si tratta di Emboli Settici (presentano delle formazioni batteriche) che, oltre al processo ischemico, possono determinare anche un processo settico. ➢ Esiti di Infarto possono far sì che la Parete del Ventricolo Sx. cicatrizzi e, diventando anelastica, si dilati determinando un Aneurisma Ventricolare. All'interno dell’Aneurisma Ventricolare si può generare una Stasi Ematica che può favorire la formazione di un Trombo da cui, poi, si può distaccare un Embolo. ➢ Vizi Inter-Atriali possono far sì che degli emboli che percorrono il circolo venoso, per un abnorme shunt tra Atrio Dx e Atrio Sx possano passare nel Circolo Sx e provocare un’Embolia Paradossa. Circolazione Cerebrale : Primo sistema di perfusione fra tutti è il POLIGONO di WILLIS, ossia un’Anastomosi Vascolare che mette in COMUNICAZIONE la Circolazione Cerebrale 5 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 se la PLACCA determina una STENOSI o un’OCCLUSIONE completa a MONTE del Poligono di Willis. Perché? Perché il Poligono di Willis è costituito da 2 Vertebrali e 2 Carotidi, quindi, la circolazione cerebrale può essere garantita da 1 solo vaso su 4, sebbene con RIDUZIONE CRONICA dell’afflusso di SANGUE. ❖ Quando la PLACCA determina EMBOLIA (evento ACUTO), il quadro sindromico caratteristico è diviso in 2 entità: 1. TIA / Attacco Ischemico TRANSITORIO Definizione (CLINICA): • “IMPROVVISA → sintomo acuto • comparsa di segni e/o sintomi riferibili a • DEFICIT FOCALE CEREBRALE o VISIVO → segni e sintomi devono dipendere dall’area cerebrale colpita (ovvero dall’arteria terminale colpita) • attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, • di durata INFERIORE alle 24 ore” → segni e sintomi devono risolversi spontaneamente entro le 24 ore (nella pratica clinica scompaiono in pochi secondi o minuti). Con quale meccanismo l’area cerebrale interessata può riacquistare la sua funzione? Tramite la FIBRINOLISI SPONTANEA nell’arco di pochi secondi (nel caso di un Trombo Rosso). In realtà, va detto che le cellule rimangono ipofunzionanti o non funzionanti per un periodo più o meno lungo anche dopo la riperfusione, quindi, segni e sintomi hanno una durata maggiore rispetto all’effettivo perdurare dell’ipoperfusione. 2. Stroke / Ictus Definizione (CLINICA): • “IMPROVVISA → sintomo acuto • comparsa di segni e/o sintomi riferibili a • DEFICIT FOCALE (soprattutto nelle prime fasi) e/o GLOBALE (COMA) delle funzioni cerebrali • di durata SUPERIORE alle 24 ore • o ad ESITO INFAUSTO.” Caratteristica distintiva dello stroke: dal momento che l’area cerebrale interessata dall’embolia di un’arteria terminale non viene ri-perfusa in tempi adeguati o rimane ipo-perfusa, essa va incontro a una condizione necrotica con conseguente danno irreversibile dei neuroni. Perché, nel tempo, i sintomi da focali possono virare verso sintomi generalizzati? Per la comparsa di edema cerebrale o (i processi involutivi necrotici determinano da una parte infiammazione, dall’altra alterazione dell’osmosi cellulare con richiamo di liquido nel LEC) → Aumento della P Intra-Cranica → Compressione delle aree cerebrali non direttamente colpite dall’ischemia le quali, quindi, vanno incontro a Processi, reversibili e non, di necrosi o malfunzionamento. Le aree maggiormente interessate da queste conseguenze dell’edema cerebrale sono i Nuclei della Base del Tronco-Encefalo, deputati allo stato di coscienza, il che spiega perchè sintomo più eclatante è quello dell’alterazione dello stato di coscienza / coma. Trattamento di Sintomi Generalizzati gravi: intervento chirurgico di craniotomia de- compressiva In tutti gli ictus si ha la comparsa di sintomi generalizzati? No, la probabilità aumenta quanto più è estesa l’area cerebrale che inizialmente va incontro a necrosi. 6 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 È possibile avere recupero parziale o totale delle funzioni compromesse in fase acuta? Sì, il meccanismo alla base è la plasticità cerebrale, meccanismo fisiologico che può essere implementato da un’adeguata riabilitazione. SINTOMI FOCALI: Da un punto di vista teorico, il paziente potrà presentare sintomi variegati legati alle funzioni delle varie aree cerebrali interessate dal TIA / Ictus; tuttavia l'arteria maggiormente incline ad accogliere l'EMBOLO che parte dalla CIRCOLAZIONE ANTERIORE è l'Arteria CEREBRALE MEDIA (Circolo ANTERIORE) che è la naturale CONTINUAZIONE della CAROTIDE INTERNA. Quindi, dal momento che la Cerebrale MEDIA irrora il LOBO TEMPORO-PARITALE, dove sono localizzate le strutture neuronali responsabili del MOVIMENTO, i pz che hanno avuto un TIA o un ICTUS sono frequentemente caratterizzati da ALTERAZIONI del MOVIMENTO dell’EMISOMA CONTROLATERALE (in virtù della decussatio piramidalis) alla sede cerebrale colpita, quali: • PARALISI - PARESI: RIDOTTA CAPACITÀ di movimento • PLEGIA: TOTALE INCAPACITÀ di movimento Altri sintomi peculiari dell’Insufficienza Cerebrovascolare sono i SINTOMI OCULARI. Bisogna distinguere i sintomi oculari riferibili a • Embolia dell’Arteria OFTALMICA, 1° ramo di divisione della CAROTIDE INTERNA (→ interessamento del Circolo ANTERIORE) Questo provoca ISCHEMIA RETINICA con conseguente CECITÀ di TUTTO il CAMPO VISIVO dell’OCCHIO OMOLATERALE all’embolia. Questa cecità improvvisa può essere:  TRANSITORIA → si parla di “amaurosi fugax”  IRREVERSIBILE, per NECROSI della Retina • Embolia con interessamento del Circolo POSTERIORE Questo provoca ISCHEMIA della Corteccia OCCIPITALE (deputata alla vista) con conseguente CECITÀ di METÀ CAMPO VISIVO dell’OCCHIO CONTROLATERALE all’embolia (“EMI-ANOPSIA”). TIA ICTUS ESTENSIONE dell’Area Cerebrale colpita MINORE MAGGIORE GRAVITÀ dei SINTOMI MINORE MAGGIORE SCOMPARSA dei SINTOMI SPONTANEA e RAPIDA Richiede più tempo Indipendentemente dalla gravità della sintomatologia, l’unica discriminante importante tra TIA e ICTUS è la DURATA dei SINTOMI (fattore TEMPO). DIAGNOSI della STENOSI CAROTIDEA Strumenti Diagnostici:  Gold Standard: Arteriografia 7 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021  Esame di 1° Livello (→ Screening): Eco-Color-Doppler  Esami di 2° Livello: TC con mdc e RM Nucleare. Arteriografia: • Vantaggio: molto ACCURATO e molto SENSIBILE nella diagnosi di una Patologia Carotidea • Limiti: espone il pz a RISCHI  EMORRAGICI importanti (si tratta di un esame INVASIVO)  di EMBOLIA per DESTABILIZZAZIONE delle PLACCHE ATEROSCLEROTICHE (conseguenza della navigazione di questi cateteri all'interno del lume aortico)  di TOSSICITÀ da RADIAZIONI IONIZZANTI (rischio anche per operatore sanitario)  di NEFROTOSSICITÀ (da utilizzo di mdc iodato) Cosa comportano questi limiti?  necessita del RICOVERO del pz.  utilizzato SOLO nel contesto della TERAPIA CHIRURGICA ENDOVASCOLARE Eco-Color-Doppler: Quando si effettua? In fase di SCREENING, per eventuale DIAGNOSI PRESUNTIVA esame di 1° livello • Vantaggi: esame  molto SEMPLICE, abbastanza ECONOMICO e RIPETIBILE → molto DIFFUSO  NON INVASIVO NÉ DANNOSO, perché sfrutta le emissioni di ultrasuoni ed il loro ritorno a questa sonda. • Limite: NON ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, la quale dipende da  QUALITÀ della MACCHINA utilizzata,  capacità dell'operatore di eseguire questo esame diagnostico (esame OPERATORE- DIPENDENTE) In base alla VELOCITÀ con cui Ultrasuoni RITORNANO alla sonda dopo aver raggiunto i tessuti (parte corpuscolata del sangue), la macchina restituisce un’immagine BIDIMENSIONALE. Quest’immagine bidimensionale può essere a COLORI: DIVERSI colori indicano diverse DIREZIONI di FLUSSO ematico RISPETTO alla SONDA. Se il flusso appare ROSSO, vuol dire che è in ALLONTANAMENTO, se, invece, appare BLU, vuol dire che è in AVVICINAMENTO. La DIREZIONE (guarda dx. dell’immagine), così come la VELOCITÀ (che appare come un’immagine SPETTROSCOPICA – guarda sx. dell’immagine), del FLUSSO ematico vengono valutate basandosi sull’Effetto DOPPLER, ovvero sulla VARIAZIONE della FREQUENZA di RIFRAZIONE degli ULTRASUONI rispetto alla VELOCITÀ del FLUSSO. 10 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 pz ad un campo magnetico molto intenso che, ruotando intorno al paziente, va ad orientare tutti gli ioni H verso se stesso. Nel momento in cui il campo magnetico viene meno, ovvero quando, ruotando, cambia la direzione, gli ioni H ritornano nella posizione in cui erano precedentemente ed emettono energia in forma di calore. Questo determina una variazione del nostro campo magnetico che viene convertita in un'immagine BIDIMENSIONALE prima e TRIDIMENSIONALE poi. • Vantaggio: NON espone il pz a RADIAZIONI IONIZZANTI. • Limiti rispetto alla TC:  potere risolutivo inferiore  necessita di tempi di acquisizione molto lunghi (25-30 sec. di una TC Total Body vs 25-30 minuti di una RM)  non può essere eseguita in pz che hanno del materiale eterogeno impiantato: - pacemaker → RM rischierebbe di alterarne il funzionamento - protesi ortopediche ferromagnetiche. TERAPIA CHIRURGICA Una volta identificata la causa EMBOLIGENA, quindi, nella maggior parte dei casi, la PLACCA ATEROSCLEROTICA a livello della BIFORCAZIONE CAROTIDEA, dobbiamo andare ad intervenire con lo scopo di eliminare questa fonte emboligena. L’intervento tradizionale chirurgico per eliminare la placca aterosclerotica a livello della biforcazione carotidea si chiama ENDO-ARTERECTOMIA CAROTIDEA. - intervento chirurgico vascolare più frequentemente eseguito; nel nostro centro vengono eseguiti circa 300 interventi di rivascolarizzazione carotidea / anno, quasi 1 / die. RISCHI connessi al fatto che si tratta di un intervento effettuato sulla Regione LATERALE del COLLO, una zona anatomica DELICATA, non solo perché decorrono delle STRUTTURE VASCOLARI IMPORTANTI (Asse Carotideo e Giugulare Interna), ma soprattutto perché decorrono i NERVI CRANICI → una LESIONE chirurgica dei NC può determinare DISABILITÀ importanti per il pz. 11 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Si tratta di un intervento PREVENTIVO: a) prevenire la RECIDIVA di TIA o ICTUS in pz che abbiano già avuto uno o più episodi di Insufficienza Cerebrovascolare (“prevenzione SECONDARIA”) b) prevenire un PRIMO EPISODIO di TIA o ICTUS in pz asintomatici in cui è presente una Placca Aterosclerotica (“prevenzione PRIMARIA”). Come per tutti gli atteggiamenti terapeutici, sia medici che, soprattutto, chirurgici, negli interventi preventivi bisogna andare a BILANCIARE i RISCHI della procedura rispetto ai rischi della storia naturale della malattia. L’intervento, quindi, va effettuato nei casi in cui i RISCHI CHIRURGICI dello stesso sono INFERIORI dei RISCHI derivanti dalla STORIA NATURALE della malattia. Per mantenere bassi i rischi chirurgici, bisogna fare una SELEZIONE • dei pz da trattare, • della tecnica chirurgica • dei centri che eseguono l'intervento chirurgico (come in tutti gli interventi, maggiore è l'esperienza del centro e minore saranno i rischi della procedura). Selezione dei PAZIENTI (siano essi sintomatici o asintomatici) NON esistono dei parametri DIRETTI che ci fanno RICONOSCERE quali siano le PLACCHE che PIÙ FREQUENTEMENTE possono determinare un processo EMBOLICO rispetto ad altre. Tuttavia, sono stati effettuati degli studi che hanno correlato in maniera diretta l’entità della stenosi al rischio embolico → Criterio INDIRETTO di Rischio Embolico: Grado % di Stenosi causata dalla Placca. Quindi, maggiore è l’entità della stenosi, maggiore è il rischio embolico. Metodi di Misurazione del Grado di Stenosi Carotidea (non necessario conoscere) 12 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Metodo NASCET (Nord America): rapporta il residuo con il diametro dell'arteria distale al bulbo. Metodo ESCET (Europa): rapporta il residuo con il diametro dell'arteria a livello della stenosi. 15 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Selezione della TECNICA Chiurgica Innanzitutto, abbiamo 2 grandi possibilità: 1. l’intervento chirurgico tradizionale, l’ENDO-ARTERECTOMIA CAROTIDEA a cielo aperto 2. un intervento meno invasivo, lo STENTING CAROTIDEO. Chirurgia Tradizionale: Endo-Arterectomia Carotidea 3 tecniche principali: 1. Sutura Diretta, si chiama così perché non si interpone alcun materiale nella rima di sutura. 2. Patch 3. Eversione Sutura Diretta Procedimento: • Accesso chirurgico latero-cervicale; • si raggiunge la struttura vascolare carotidea a livello del collo; • si INTERROMPE TEMPORANEAMENTE il FLUSSO nell’arteria su cui vogliamo intervenire: utilizzo dei CLAMP, ovvero delle pinze vascolari che schiacciano il lume dell’arteria ed interrompono il flusso ematico. • si effettua un’INCISIONE LONGITUDINALE lungo l’origine della Carotide INTERNA prolungata sulla parte distale della carotide COMUNE; • si ESPONE la PLACCA carotidea (struttura giallastra); • con una SPATOLA si va a creare una zona di DISSEZIONE della placca nel contesto della Tonaca Media. • La PLACCA viene ASPORTATA; • Infine, si esegue una SUTURA DIRETTA con un FILO di MATERIALE NON RIASSORBIBILE (simile al nylon, come un filo da pesca) che ha una certa elasticità e tenuta, per RICHIUDERE la breccia arteriosa che abbiamo creato chirurgicamente. Limite: Tecnica ormai abbandonata perché la sutura, per la sua natura meccanica, determina un restringimento del lume; questo non provoca problemi emodinamici perché la portata è sempre valida, anche se più ristretta, ma crea delle turbolenze con conseguente aumento delle possibilità che, nel tempo, si ri-presenti un processo aterosclerotico nella zona trattata e si abbia una re-stenosi. Sutura con Interposizione di Patch Procedimento: Nel momento in cui si va a richiudere la breccia arteriosa creata chirurgicamente, alla sutura si interpone un PATCH, una toppa tessuto ETEROLOGO INERTE, ovvero che NON provoca 16 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 ▪ né Reazioni INFIAMMATORIE IMPORTANTI ▪ né RIGETTO. Vantaggio: Viene meno il rischio di re-stenosi. Limite: • Utilizzo di materiale eterologo che, sebbene sia inerte, di per se stesso presenta un RISCHIO maggiore, rispetto al tessuto autologo, di ATTECCHIMENTO BATTERICO e, quindi, di INFEZIONE. • Lunghezza della sutura: doppia rispetto alla sutura diretta → RICHIEDE PIÙ TEMPO. Endo-arterectomia per Eversione Tecnica maggiormente utilizzata nel nostro centro, anche se i risultati sono pressoché equivalenti all’intervento con patch. Procedimento: • RESEZIONE COMPLETA della Carotide INTERNA alla sua ORIGINE; • piccola INCISIONE lungo il MARGINE INTERNO della Carotide Interna distaccata • EVERSIONE a DITO di GUANTO: - l’operatore tiene con una pinza la placca aterosclerotica - e con l’altra va ad evaginare la parete dell’arteria sulla placca stessa. • Distacco della Placca che si trovava all’interno della Carotide Interna. • Distacco della Placca a livello del Margine Interno della biforcazione della Carotide Comune. • SUTURA CONTINUA CIRCOLARE per re-impiantare la Carotide Interna. Vantaggio: • Non determina una riduzione del lume, bensì un leggero accorciamento della Carotide Interna che, però, non rappresenta uno svantaggio clinico, anzi, può rappresentare un vantaggio in molti pazienti che hanno le arterie lunghe e con delle tortuosità; • non si utilizza materiale eterologo → è scongiurato il rischio di infezione nel tempo. Limite: Tecnica PIÙ COMPLESSA, anche se le tempistiche sono analoghe a quelle in cui si utilizza il patch. 17 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Indipendentemente dalla tecnica che si utilizza, l’intervento chirurgico è gravato da un tasso di COMPLICANZE. Le principali sono quelle di 1. Trombosi ed Embolia che si possono verificare durante l’intervento, 2. Ischemia da Clampaggio 3. Sindrome da Rivascolarizzazione. 20 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Sindrome da Riperfusione: • Sappiamo che, fisiologicamente, entro certi limiti, le arteriole (in questo caso cerebrali) hanno una capacità di autoregolazione del flusso ematico mediante vasocostrizione – vasodilatazione; questo meccanismo di autoregolazione è finalizzato a mantenere costante il flusso ematico nonostante variazioni di pressione sistemica, garantendo, così, una adeguata perfusione dell’encefalo in tutte le condizioni emodinamiche. • Nei pz ANZIANI, soprattutto in quelli DIABETICI, questo sistema di autoregolazione può venir meno e le arteriole possono rimanere costantemente dilatate. Nei suddetti pz, questo tipo di intervento, soprattutto in casi di stenosi marcata, può determinare un IPER-AFFLUSSO CEREBRALE che si può manifestare con sintomi innocui (es. cefalea), ma che può causare anche un edema, fino allo sviluppo di emorragia cerebrale. • Per questo motivo, soprattutto nelle prime fasi dopo l’intervento, è importante mantenere costante il livello di Pressione Sistemica per evitare picchi di ipertensione che possono scatenare questa sindrome da riperfusione. Re-Stenosi: • Possibili Cause: - ripresentarsi dell’Aterosclerosi - (più frequentemente) il Tessuto Cicatriziale che si viene a formare a livello dell’arteria che abbiamo inciso e poi richiuso può essere così esuberante da andare a occludere parzialmente il lume dell’arteria. • Abbastanza frequente (10% casi entro il 1° anno), ma la probabilità che diventi sintomatica (determinando un processo embolico) è molto ridotta, proprio perché, il più delle volte, è causata da tessuto fibroso. Stenting Carotideo Si tratta di una Terapia ENDOVASCOLARE MINI-INVASIVA per evitare l’intervento chirurgico tradizionale (endo-arterectomia) nella PREVENZIONE dell'EMBOLIA secondaria a patologia aterosclerotica carotidea. Storia: - Trattamento introdotto recentemente, nei primi anni del 2000 - Inizialmente si pensava che potesse rimpiazzare completamente l’attività dei chirurghi vascolari che, però, si sono fatti propri non solo interventi dell'attività chirurgica tradizionale ma anche metodiche più prettamente radiologiche per il trattamento mini-invasivo delle patologia carotidee (cosa che non è successa ai cardio-chirurghi che hanno perso molto di quella che era la loro attività 21 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 chirurgica tradizionale con l’introduzione di terapie mininvasive attualmente eseguite dai cardiologi). Mini-Invasiva Rapida Molto Efficace Principio su cui si basano le tecniche endovascolari: ANGIOGRAFICO Infatti, il primo atto chirurgico che si esegue è un accesso intrarterioso mini-invasivo con dei cateteri funzionale all'esecuzione dell’angiografia. Procedimento: - Un catetere guida attraversa la placca aterosclerotica cercando di non mobilizzarla e attraversa la Carotide nel suo lume residuo. - Distalmente alla placca viene aperto un filtro a maglie strette, cosicchè il sangue e i suoi elementi corpuscolati passino agevolmente mentre emboli eventuali staccatisi dalla placca aterosclerotica vengano catturati dal filtro stesso. - *Poi l’operatore fa progredire sulla stessa guida un palloncino che dilata il lume dell’arteria da trattare a livello della placca (oggi la dilatazione dell’arteria non viene eseguita più in questa fase per ridurre il rischio che dalla placca si possano staccare degli emboli, sebbene a valle ci sia sempre il suddetto filtro).* - Viene rilasciato nel lume uno Stent, cioè un dispositivo tubulare fatto di Nitinolo, una lega metallica che ha memoria di forma, cioè quando viene rilasciato dal sistema in cui è racchiuso, raggiunge il suo diametro nominale, esercita una forza radiale sulla parete del vaso e ne determina la DILATAZIONE; in questo modo, la placca è ingabbiata e si evita che si frammenti producendo fenomeni embolici. - Alla fine, vengono rimossi filtro con eventuali emboli al suo interno e la guida. - La procedura è completata. Esistono STENT: - A MAGLIA: preferiti perché ha minore trombogenicità, sebbene possano lasciar passare minimi emboli 22 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 - RICOPERTI (maglia ricoperta da tessuto che non fa passare il sangue): maggiore effetto trombogeno, con aggregazione piastrinica sullo stent, ed embolismo. Dopo la procedura, RISCHI di  Embolizzazione: massimo nelle prime 24 h, poi si riduce sensibilmente  ICTUS: 1-1,5% (considera l’uso di stent A MAGLIA)  RE-STENOSI: pari a quello della chirurgia tradizionale ➢ Finora SOLO nelle CORONARIE Stent MEDICATI (con superficie bioattiva che libera chemioterapici che inibiscono la proliferazione cellulare e quindi il processo cicatriziale) hanno dimostrato risultati efficaci nel CONTRASTARE la RE-STENOSI.  Nei vasi di Medio Calibro gli Stent Medicati sembrano determinare un Rischio Trombogeno Maggiore. L’Intervento ENDOVASCOLARE viene SEMPRE utilizzato per TRATTARE una RE-STENOSI SINTOMATICA, sia se il primo intervento è stato tradizionale (endo-arterectomia) sia se è stato endovascolare, perché il tessuto cicatriziale responsabile della re-stenosi rende difficile l’approccio chirurgico aumentandone il rischio. Immagine Angiografica, dove riconosciamo  il catetere (= un tubicino con l’estremità arricciata a coda di maiale “pig tail”) attraverso il quale si inietta, con una pompa ad alta pressione, una certa quantità di contrasto iodato che colorerà l’albero arterioso. Le immagini angiografiche sono bidimensionali ma noi trattiamo strutture tridimensionali e quindi dobbiamo cercare di trovare la migliore proiezione di lavoro. ➢ Per facilitare questo processo è possibile sostituire la classica angiografia con l’ANGIOGRAFIA ROTAZIONALE in cui, mentre iniettiamo il mdc, l’angiografo ruota intorno al paziente per avere un’IMMAGINE TRIDIMENSIONALE. Fatto ciò, andremo a scegliere la migliore proiezione di lavoro. ➢ Altrimenti, ad oggi sono disponibili SOFTWARE AVANZATI che ricavano RICOSTRUZIONI TRIDIMENSIONALI dall’immagine angiografica. Limiti dello Stenting → condizioni in cui è preferibile l'intervento chirurgico tradizionale (a patto che pz abbia un basso rischio sistemico) • Placca Instabile 25 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 si Riduce l’Energia Cinetica del Flusso Ematico all’interno del vaso e, conseguentemente, Aumenta la Pressione Endoluminale, ovvero quella pressione esercitata dal sangue sulla parete arteriosa a livello del tratto dilatato. ❖ Per la LEGGE di LAPLACE: Se consideriamo Costante la Pressione Ematica, l’Aumento del Raggio del Vaso determina un Aumento Diretto della Tensione di Parete. Di conseguenza, tanto più aumenterà la T Parietale, tanto più aumenterà il Raggio del Vaso che, a sua volta, determinerà un ulteriore aumento della T Parietale finchè non raggiunge un valore limite oltre il quale l’Aneurisma si rompe. Di conseguenza, il RISCHIO che l'Aneurisma si ROMPA è quindi PROPORZIONALE al suo RAGGIO. Classificazione degli Aneurismi Arteriosi In base a: 1. STRUTTURA, 2. ANATOMIA, 3. EZIOLOGIA. 26 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Classificazione in base alla STRUTTURA 1. ANEURISMA VERO: La DILATAZIONE è CIRCONDATA da una PARETE che, a livello ISTOLOGICO, presenta tutte e 3 le TONACHE proprie della PARETE ARTERIOSA stessa: INTIMA, MEDIA e AVVENTIZIA. Le Tonache Medie possono essere in parte SCOMPAGINATE ma sono RICONOSCIBILI. 2. ANEURISMA FALSO o PSEUDO-ANEURISMA: La DILATAZIONE NON è CIRCONDATA da una PARTE che, a livello ISTOLOGICO, presenta tutte e 3 le TONACHE proprie della PARETE ARTERIOSA stessa. Gli pseudo-aneurismi si manifestano soprattutto a seguito di LESIONI • IATROGENE, es. Trattamento Endovascolare della Patologia Carotidea, in cui l’accesso angiografico necessita di una puntura percutanea dell’Arteria Femorale • NON IATROGENE ➔ Fuoriuscita di Sangue → il sangue viene compresso / tamponato dalle strutture avventiziali intorno all’Arteria → si è così formata una cavità o nella quale il sangue continua a fluire o ma che, a livello istologico, non è circondata da una propria parete arteriosa nella quale possiamo riconoscere le tonache. Classificazione in base all’ANATOMIA, alla LOCALIZZAZIONE e al DIAMETRO In base all’Anatomia distinguiamo ❖ ANEURISMI FUSIFORMI: interessano Tratti relativamente Lunghi del Vaso Arterioso, 27 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 sono prodotti a seguito di una Progressiva ma Graduale Dilatazione dell'INTERA Circonferenza del Vaso (→ forma di FUSO). ❖ ANEURISMI SACCULARI: interessano un Tratto Più Breve del Vaso Arterioso, ma NON in maniera CIRCONFERENZIALE → si formerà un’estroflessione SACCULARE a livello della quale c’è una zona di MINOR RESISTENZA, all'interno della quale spesso si riconosce una formazione TROMBOTICA. ➢ La Formazione Trombotica è una Condizione Patologica Molto Frequente, quasi costante, negli Aneurismi, specialmente quelli AORTICI (che hanno dimensione maggiore) perché: • dilatazione del vaso → stasi ematica • endotelio patologico, spesso a causa di una patologia degenerativa aterosclerotica sono tutti elementi che favoriscono l'aggregazione piastrinica e il generarsi di una formazione trombotica. RISCHIO di ROTTURA: SACCULARE > FUSIFORME. In base alla Localizzazione distinguiamo gli Aneurismi che colpiscono a) esclusivamente l'Aorta Toracica (33%), ➢ il 70% colpisce l’Aorta Discendente b) sia l’Aorta Toracica che l’Addominale, ovvero i “Toraco-Addominali” (2%) c) esclusivamente l'Aorta Addominale (65%). ➢ Oltre il 90% degli Aneurismi Aortici Addominali interessano l’aorta al di SOTTO dell’EMERGENZA delle Arterie RENALI. ❖ Perché gli aneurismi si localizzano più frequentemente nell'Aorta Addominale (e soprattutto al di sotto delle Arterie Renali)? 1. Minore Componente Elastica nella Tonaca Media della Parete Aortica man mano che ci si allontana dalla sua origine → la Parete Aortica a livello dell’Aorta Addominale è più RIGIDA e quindi più SUSCETTIBILE alla TENSIONE che la Corrente EMATICA esercita su di essa → DEGENERAZIONE della Parete Aortica. 2. Riduzione del Numero dei Vasa Vasorum che Irrorano i Vasi di Grosso Calibro → ALTERATA efficacia dei processi di RIPARAZIONE e la RESISTENZA agli insulti OSSIDATIVI e agli STRESS MECCANICI. 3. Inoltre le resistenze periferiche aumentano man mano che l’aorta decorre dal cuore alla biforcazione iliaca, questa caratteristica è particolarmente spiccata 4. Incremento delle Resistenze Vascolari Periferiche, in particolare nell'Aorta Sotto-Renale che poi andrà a dividersi nelle Arterie Iliache che irrorano le Strutture Muscolari degli Arti Inferiori, strutture ad Alta Resistenza. 5. Flussi Turbolenti causati dall’emergenza ad angolo ottuso dei Vasi Viscerali (Arterie Renali, Mesenterica Superiore e il Tripode Celiaco) → Maggiore Stress a carico dell'endotelio → Maggior Frequenza di Degenerazione Aterosclerotica. In base al Diametro distinguiamo ❖ MICRO-ANEURISMI ❖ MACRO-ANEURISMI. 30 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Sintomatologia Decorre in maniera Asintomatica finché non si hanno complicazioni → nella fase di stabilità, la diagnosi di AAA è un “incidentaloma”, ovvero è una diagnosi incidentale a seguito di metodiche diagnostiche eseguite per altri motivi, es. ecografia. Il paziente può riferire sensazione di pulsazione addominale, soprattutto se l'aneurisma è di grosse dimensioni, in posizione sdraiata in posizione prona; tuttavia, un pz obeso difficilmente avverte questa sensazione e bisogna considerare che uno dei maggiori fattori di rischio per l'aneurisma è proprio l'obesità. In virtù del fatto che l’Aneurisma dell'Aorta Addominale è una Patologia Sistemica e, per questo, ad essa di può associare l'Arteriopatia Ostruttiva degli Arti Inferiori, nel 25% dei casi l’AAA si può manifestare anche con claudicatio intermittens (dolore crampiforme avvertito durante la deambulazione e che scompare all'interruzione della stessa). A volte il paziente può riferire dolore lombare • “lombo-sciatalgico” quando dovuto al fatto che l'aneurisma comprime le strutture radicolari che originano dalla colonna vertebrale; • che mima una colica renale se l'aneurisma comprime gli ureteri • tipo sub-occlusione intestinale per compressione del duodeno. Dal momento che il dolore lombare è una caratteristica abbastanza rara nelle fasi di stabilità, esso rappresenta un campanello d'allarme del fatto che l'aneurisma sta per rompersi. Esame Obiettivo Dall’Anamnesi sospetto AAA ➔ Palpazione dell’Addome: è possibile apprezzare questa massa pulsante in Regione Epi- Mesogastrica ▪ DIMENSIONE della MASSA: VARIABILE ▪ La Pulsazione è SINCRONA con quella del polso arterioso e tende ad ESPANDERSI IN TUTTE le DIREZIONI perché si tratta di una PULSAZIONE PROPRIA dell’Aorta Addominale, a differenza dalla Pulsazione Trasmessa dall’Aorta Addominale a una Grossa Cisti Pancreatica (il pancreas decorre a cavallo dell'aorta addominale) che, pur apparendo una massa pulsante per questo motivo, è caratterizzata da una pulsazione non si espande in tutte le direzioni. ▪ L'ANEURISMA ha una CONSISTENZA DURA o TESA, ▪ i MARGINI sono NETTI ▪ e, almeno nelle fasi di stabilità della malattia, la palpazione NON evoca DOLORE nel paziente → la presenza di dolorabilità o di dolore spontaneamente percepito dal pz sono campanelli d'allarme di una fase di pre-rottura. ➔ Ispezione dell’Addome: è possibile apprezzare questa massa in Regione Epi-Mesogastrica solo se il paziente è abbastanza magro e in posizione sdraiata Esami Strumentali → diagnosi certa Distinguiamo Metodiche Strumentali Invasive e Non Invasive. 31 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Metodiche Non Invasive: I. Rx Diretta dell’Addome: - NON è un esame utilizzato a scopo DIAGNOSTICO - eccezione: la presenza di calcificazioni “a guscio d'uovo” (dovute a calcificazioni nelle placche all'interno dell’aneurisma) rappresentano un segno radiografico di aneurisma II. Eco-Color-Doppler: esame di 1° livello di ELEVATISSIMA EFFICIENZA ed EFFICACIA Visione BIDIMENSIONALE piuttosto ACCURATA dell’Aorta Addominale, soprattutto la SOTTO-RENALE, che poi è quella più colpita da tale processo patologico. Nell'immagine in alto a dx è riconoscibile all’interno dell’aneurisma la formazione trombotica che appare grigia, in contrasto con il nero del lume in cui scorre il sangue. III. Angio-TC Spirale con mdc: esame di 2° livello → nel momento in cui abbiamo fatto diagnosi o sospettiamo AAA dopo Ecocolordoppler 32 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 o GRANDE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, o Altissima SENSIBILITÀ e POTERE di RISOLUZIONE SPAZIALE (< 1 mm): permette - ricostruzioni TRIDIMENSIONALI molto accurate della dilatazione dell'aorta, dei rapporti con le strutture circostanti, - la valutazione dei rami collaterali che si dipartono dall'aorta e la presenza di calcificazioni, che appaiono come strutture bianche. o È un esame quasi per nulla operatore-dipendente. o Riesce a studiare bene SIA l’aorta ADDOMINALE che la TORACICA. o Rappresenta il Gold Standard per la Diagnosi di AAA. IV. Angio-RMN: esame di 2° livello 35 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Chirurgico. o Definizione di “AAA ROTTO”: EMORRAGIA ACUTA e MASSIVA - Nelle PRIME FASI della ROTTURA (o nei casi più fortunati), i tessuti RETROPERITONEALI circostanti riescono a CONTENERE TEMPORANEAMENTE il SANGUINAMENTO permettendo il raggiungimento di una temporanea stabilità emodinamica che consente al pz di raggiungere il PS (→ in questi casi si parla di “AAA con ROTTURA TAMPONATA”). - Al contrario, se la ROTTURA avviene IN PERITONEO LIBERO, tutto il volume ematico si riversa in pochi secondi in cavità peritoneale (circa 5L) e il paziente va incontro a MORTE pressoché IMPROVVISA. Quindi la rottura che possiamo diagnosticare è la rottura tamponata retroperitonale, non perché sia la più frequente, ma perché un paziente con un'emorragia in peritoneo libero muore nel domicilio e la diagnosi di rottura non viene eseguita. Immagine TC in cui vediamo un Grosso AAA che presenta intorno a sé una formazione radiopaca che è l’ematoma retroperitoneale formatosi a seguito della rottura. o Presentazione Clinica di AAA con Rottura Tamponata: - il pz riferirà un INTENSO DOLORE ADDOMINALE a livello dell’EPIMESOGASTRIO che si IRRADIA POSTERIORMENTE in sede LOMBARE, per via dell'ematoma che comprime le radici spinali; - alla PALPAZIONE si può apprezzare una MASSA PULSANTE ADDOMINALE, in caso contrario, ciò è dovuto al severo stato ipotensivo o, addirittura, allo shock ipovolemico del pz; - il pz è, infatti, IPOTESO e, per intensa attivazione del Sistema Simpatico, è TACHICARDICO, PALLIDO, FREDDO e va incontro a SUDORAZIONE ALGIDA. - Nei casi più gravi, il pz può essere LIPOTIMICO quindi perdere coscienza fino ad uno stato di SHOCK SEVERO. o Sedi di Rottura: - RETROPERITONEO → Rottura Tamponata - PERITONEO → Rottura Libera → spesso fatale in poco tempo. o Sedi di Fistolizzazione: con - INTESTINO, in particolare la 4a porzione del Duodeno, l'unico tratto del Canale Digerente che decorre nello Spazio Retroperitoneale, a cavallo dell'Aorta Addominale (“Fistola Aorto-Enterica Primitiva”) - VCI (“Fistola Aorto-Cavale”). o Diagnosi Differenziale: La DIAGNOSI di AAA è abbastanza AGEVOLE, dato il suo QUADRO PECULIARE. Comunque, se il pz raggiunge il PS bisogna sempre pensare a questa patologia anche in dd con sintomi dolorosi addominali, secondari a: - Colica Renale, - Diverticoliti, 36 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 - Pancreatiti, - Emorragie del Tratto GI, - Ulcere Perforate - Infarto Miocardico Inferiore. In ogni caso, ai pz con questo tipo di sintomatologia il 1° esame strumentale da eseguire in PS è l’ECOGRAFIA, con la quale siamo già in grado di vedere un eventuale aneurisma e l'ematoma. Se si SOSPETTA ROTTURA dell'AAA, il pz deve essere sottoposto, indipendentemente dalle sue condizioni cliniche, ad un esame TC con mdc in emergenza. Esempio TC di Rottura dell’Aorta Addominale: Aneurisma di dimensione contenute che è andato incontro a Rottura; la formazione ipo- densa che si espande a livello delle logge renali bilateralmente è l’Ematoma Retroperitoneale che si forma secondariamente alla rottura dell’aorta addominale. o Prognosi di AAA con Rottura Tamponata: spesso INFAUSTA. MORTALITÀ - GLOBALE: 70% circa ➢ In realtà, la mortalità globale è probabilmente SOTTOSTIMATA, perché il pz può non raggiungere in tempo il PS quindi la diagnosi di certezza non viene fatta. - IN SEGUITO all'INTERVENTO chirurgico, anche se eseguito tecnicamente in maniera corretta: 40%. Nonostante Il Miglioramento delle Tecniche Chirurgiche, Rianimatorie e Anestesiologiche, il Tasso di Mortalità per Rottura di AAA NON si è RIDOTTO in maniera SENSIBILE negli ultimi 50 anni. Questo è DOVUTO a - STORIA NATURALE della Patologia - PROGNOSI INFAUSTA di per sé. È, quindi, importante un Trattamento PREVENTIVO della ROTTURA piuttosto che andare a trattare gli aneurismi una volta rotti. ➢ Fistolizzazione: Fistola Aorto-Cavale: Vena Cava, soprattutto nel suo tratto Inferiore, decorre parallelamente e adiacente all’Aorta, di conseguenza il processo infiammatorio che porta alla formazione di un Aneurisma Aortico può far sì che si formi un'ADERENZA tra la Parete AORTICA e 37 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 parete della Vena CAVA Inferiore. In queste condizioni, la rottura dell'Aneurisma può determinare anche la lacerazione della parete della Cava Inferiore con conseguente formazione di una Fistolizzazione, ovvero di una comunicazione abnorme tra due organi cavi fisiologicamente non comunicanti. Quadro Clinico: a) Dolori Addominali dovuti - sia alla Rottura dell'Aneurisma - sia all'Aumento della Pressione nella VCI che determina una Congestione Dolorosa dei Vasi Splancnici. b) Ematuria dovuta alla Congestione delle Vene Renali (vasi splancnici). c) Edemi e Cianosi degli Arti Inferiori causati dal fatto che il Deflusso Ematico Venoso è Alterato per Aumento della Pressione a livello della VCI. d) Soffio Addominale (non è una caratteristica sempre presente) e) quello che veramente determina la negatività di questo quadro clinico è lo Scompenso Cardiaco Destro con Circolo Ipercinetico che, se non corretto, porta rapidamente il paziente a Shock Cardiogeno ad Alta Portata e, eventualmente, morte. Questo è dovuto al fatto che la Pressione Aumentata della VCI determina Congestione a livello delle sezioni Destre Cardiache e del Circolo Polmonare, con conseguenti Edema Polmonare e Scompenso Cardiaco Destro. f) Se la formazione trombotica che si trova all'interno dell'aneurisma migra con il flusso ematico ed invade la VCI, entra nel Circolo Venoso, determinando un'Embolia Polmonare Paradossa (definita “paradossa” perché questi emboli originano nel circolo arterioso ma entrano in maniera abnorme in quello venoso). In un esame TC di fistola aorto-cavale si vede: a) una formazione rotondeggiante piuttosto ampia = AAA b) una formazione semilunare compressa dall’Aneurisma = VCI c) la comunicazione tra AA e VCI messa in evidenza dal mdc → rende meglio nelle ricostruzioni tridimensionali. 40 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 o Si scansano le Anse Intestinali e si accede al Retroperitoneo o Si incide il Retroperitoneo e si preparano i Vasi Aortici, ovvero vengono isolati dai tessuti circostanti o Somministrazione preventiva di Eparina (potente anticoagulante) → CLAMPAGGIO, ovvero interruzione temporanea di flusso nell’Aorta ➢ A livello dell'Aorta Addominale l’interruzione del flusso ematico per 30-45 minuti (tempo necessario per l'intervento di sostituzione chirurgica) non determina complicanze ischemiche importanti agli arti inferiori. o AORTOTOMIA = Incisione Longitudinale lungo la sacca Aneurismatica o Rimuoviamo la formazione Trombotica nell'Aneurisma o Occludiamo con una sutura l'Ostio delle Arterie Lombari e dell'Arteria Mesenterica Inferiore al fine di evitare sanguinamenti retrogradi. o INNESTO PROTESICO = andiamo a suturare una Protesi Tubulare o Biforcata alla Parete Aortica, sia sopra che sotto l'aneurisma, con una sutura continua in materiale non riassorbibile. o Rilasciamo i Clamp ristabilendo, così, il flusso ematico, che fluirà nella protesi e non più nella porzione malata dell'aorta o La Rottura dell’Aneurisma è scongiurata. o ENDOANEURISMORRAFIA = Andiamo a ricucire sopra la Protesi i Lembi di Aorta che circondavano l'aneurisma, per proteggere la protesi da eventuali aderenze con le anse intestinali, che potrebbero causare una Fistola Aorto-Enterica Secondaria Intervento CHIRURGICO LAPAROSCOPICO: MINI-INVASIVO Esperienze perlopiù FALLIMENTARI. 41 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Intervento ENDOVASCOLARE (EVAR): MINI-INVASIVO La tecnica endovascolare si basa su un principio totalmente diverso rispetto all’intervento chirurgico tradizionale: NON SOSTITUIAMO il tratto di Aorta malata CON una PROTESI, ma la PROTESI viene posizionata ALL'INTERNO dell'aneurisma. Accesso: FEMORALE BILATERALE Che tipo di protesi si utilizzano? PROTESI con RAMIFICAZIONE BIFORCATA: • 1 CORPO PRINCIPALE che aderisce al di SOTTO delle Arterie RENALI • 2 GAMBE ILIACHE che aderiscono alle arterie ILIACHE COMUNI. Si tratta di STENT GRAFTS = stent in maglie metalliche RICOPERTO da TESSUTO (spesso Dacron). La maglia METALLICA, in virtù della sua “memoria di forma”, fa sì che la protesi ADERISCA all’AORTA NATIVA e SANA in corrispondenza dei due cosiddetti “COLLETTI”, localizzati rispettivamente PROSSIMALMENTE e DISTALMENTE al tratto di AORTA MALATA. ➢ Spesso la porzione della PROTESI che andrà ad aderire al di SOPRA dell'emergenza delle Arterie RENALI - NON è coperta da TELA, perché o attraverso le maglie metalliche deve fluire il sangue che va a perfondere le Arterie Renali o se fosse coperta da tela, il tessuto andrebbe ad occludere l’ostio delle Arterie Renali. - e presenta degli UNCINI che, penetrando nella parete aortica, AUMENTANO la STABILITÀ della protesi nel tempo (deve resistere alle forze di dislocazione proprie del flusso ematico). Una volta che la protesi si è ancorata sia al di sotto delle arterie renali che a livello delle arterie iliache comuni bilateralmente, la PROTESI viene DILATATA con un PALLONCINO che, GONFIANDOSI, spinge le pareti della Protesi a contatto con quelle dell'Aorta. In questo modo, il SANGUE SCORRE ATTRAVERSO la PROTESI e non più nell'aneurisma. Tutta la procedura viene eseguita e monitorata con un'ANGIOGRAFIA, in virtù del fatto che la protesi presenta tratti radio-opachi visibili all’amplificatore di brillanza. Criteri Anatomici da Rispettare, legati principalmente alle zone in cui questa protesi andrà ad aderire all'aorta nativa e sana:  il colletto prossimale, al di sotto dell'emergenza dei vasi renali, deve essere più lunga di 1,5 cm, 42 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 altrimenti la protesi non avrebbe spazio per aderire ad un tratto sano dell’aorta e non riuscirebbe a sigillare il flusso ematico che, quindi, continuerebbe a scorrere tra protesi e aneurisma;  il colletto prossimale non dovrà avere un diametro maggiore di 3 cm perché deve poter aderire al tratto di aorta sano esercitando una tensione costante su di esso;  non devono esserci calcificazioni iliache diffuse che possono far progredire con difficoltà la protesi. Indicazioni Cliniche:  pz ad Alto Rischio Chirurgico, derivante da Comorbidità  pz con Addome Ostile: pz che, avendo già subito diversi interventi in cavità addominale, presentano molto tessuto cicatriziale al suo interno che rende più difficile la preparazione chirurgica Vantaggi: • Trattandosi di un intervento MINI-INVASIVO sarà meglio TOLLERATO, anche in pz con ANEURISMA ROTTO, particolarmente FRAGILE per lo stato di ANEMIA e di eventuale SHOCK; in questo caso è opportuno eseguire TC con mdc al PS per verificare che sussistano le condizioni che determinano la fattibilità di un trattamento endovascolare. • MORTALITÀ e MORBILITÀ più BASSE rispetto a un intervento chirurgico tradizionale → TECNICA chirurgica DI SCELTA SIA per procedure ELETTIVE che per Aneurismi ROTTI Principale Complicanza dell’EVAR: ENDOLEAK, ovvero la protesi non è efficace nel sigillare completamente il flusso ematico quindi parte del sangue continua a scorrere nell'aneurisma e il rischio di rottura non è scongiurato. Esistono diversi tipi di endoleak: I. tipo 2: più frequenti, ma anche i meno gravi Secondari all’inversione di flusso a livello delle Arterie Lombari e dell’Arteria Mesenterica Inferiore → il sangue continua a fluire nella sacca aneurismatica. Si tratta di endoleak a bassa pressione → non determinano un aumento del volume della sacca 45 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Aneurismi Toraco-Addominali Rappresentano una vera sfida chirurgica: maggiore è l’estensione della patologia aneurismatica dell’aorta, maggiore sarà la complessità. Rischio di Rottura in relazione al diametro: Diametro > 7 cm → Rischio Annuo: 25-30 %. ➢ Indicazione al Trattamento: rischio di rottura > rischio procedura chirurgica Diametro > 5,5 cm. Classificazione di Crawford: 5 tipi, in base all’estensione della patologia (il 5° è stato introdotto successivamente). Al di là della classificazione, la complessità della strategia chirurgica dipende dall’estensione della patologia aneurismatica, es. • tipo 2: il più severo  coinvolge l'Aorta Toracica e Addominale in toto • tipo 4: il più "benigno"  coinvolge solo la porzione Addominale fino allo Iatus Diaframmatico. Trattamento: Fino a 15 anni fa l'UNICO trattamento chirurgico praticabile per gli Aneurismi Toraco-Addominali era l’Intervento Chirurgico Aperto, che consiste nel sostituire il tratto di aorta malata con una protesi tubulare, analogamente a quanto si fa per l'aneurisma della sola aorta addominale. Limiti: • intervento molto invasivo: per esporre l'Aorta nel suo tratto Toraco-Addominale dobbiamo eseguire un'INCISIONE TORACO-FRENO-LAPAROSCOPICA (aprire l'emitorace sx. del paziente, disconnettere dalla parete toracica il diaframma e aprire l'addome). Quest'incisione MOLTO ESTESA determina PROBLEMI anche nella fase di GUARIGIONE. • essendo la patologia così estesa, non ci si limita a sostituire il tratto malato, ma bisogna anche REIMPIANTARE tutti i rami COLLATERALI che emergono dal tratto sostituito dell’aorta; • mentre è possibile interrompere il flusso al di sotto delle arterie renali, senza importanti conseguenze, nel trattamento degli aneurismi TORACO-ADDOMINALI il CLAMPAGGIO del tratto di aorta malata e la conseguente interruzione di flusso determinano non solo ISCHEMIA PARIETALE (strutture muscolari degli arti inferiori), ma, soprattutto, ISCHEMIA VISCERALE che non viene tollerata a lungo. Complicanze del Trattamento “open”: 46 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 • Ischemia Viscerale • Complicanze Cardiache: Interruzione del flusso ematico in un Tratto Prossimale dell'Aorta Toracica, subito dopo l'emergenza della Succlavia Sx → notevole Aumento del Postcarico → Scompenso • Paraplegia • MOF Possibili soluzioni all’intervento open: Circolazione Extracorporea: una BIOPUMP, cioè una Pompa Extra-Corporea DRENA il sangue dall’Atrio Dx e RIMETTE Sangue OSSIGENATO a livello dell'Arteria FEMORALE. Inoltre, da questo sistema si possono far partire diverse ramificazioni che vanno a PERFONDERE ANCHE i vasi VISCERALI durante l’intervento. Si è quindi cercato di trovare un'alternativa efficace ma molto più tollerabile per il trattamento dell'Aneurisma Toraco-Addominale; negli ultimi 15 anni è stata sviluppata ed è stata messa in pratica una Tecnica Endovascolare, ormai diventata di routine, che permette di trattare in maniera MINI-INVASIVA anche questi aneurismi. Si utilizza una PROTESI • costituita da un Corpo Prinicipale METALLICO RICOPERTO da una TELA • dalla quale si DIPARTONO delle piccole RAMIFICAZIONI (di solito sono 4) che andranno a perfondere i Vasi VISCERALI: Tripode Celiaco, Mesenterica Superiore e le 2 Arterie Renali. In ordine vengono impiantati: - il Corpo Principale, - la Porzione Biforcata (per l’irrorazione delle Iliache Comuni) Poi, con un Cateterismo dall'Arteria Ascellare Sx o Dx si attraversa una Ramificazione e si va a cannulare il Vaso Viscerale scelto; quindi, sulla stessa guida viene inserita un’ estensione endo-protesica che va a collegare il Corpo Principale della Protesi ai vari Vasi Viscerali. Questo si ripete per 4 volte (quante sono le ramificazioni della protesi) finché non si esclude completamente la perfusione del tratto di Aorta Aneurismatica. 47 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 3/05/2021 Prof. Cieri Sindromi Aortiche Acute Definizione: Tutte le patologie ACUTE, di pertinenza AORTICA (in particolare dell’aorta TORACICA), che sono ACCOMUNATE da un sintomo fondamentale, il DOLORE TORACICO ACUTO. Insieme al dolore toracico acuto, in varia proporzione, si può osservare: • Nausea, Vomito, Sudorazione Algida, legate soprattutto all’attivazione del sistema simpatico; • Shock Emorragico, in caso avvenga una rottura aortica; • Severa Ipertensione Arteriosa, che si presenta nel caso in cui l’aorta non sia rotta; • Differenza Pressoria degli Arti; • Polsi Periferici Asincroni o Assenti; • Segni di Ischemia d’Organo. Nelle Sindromi Aortiche Acute riconosciamo: • Dissezione Aortica: rappresenta PIÙ dell’80% dei casi; • Ematomi Intramurali: rappresentano 15% dei casi; • Ulcere Penetranti Aortiche: rappresentano 5% dei casi; • Rottura Aneurismi Aorta Toracica; • Traumi Aortici. Dissezione Aortica Definizione SLAMINAMENTO LONGITUDINALE della PARETE AORTICA, localizzato tra il PIANO MEDIO ed ESTERNO della TONACA MEDIA, con formazione di un DOPPIO LUME. ❖ Primus Movens / Causa Primaria: Lesione nella Tonaca Intima → Parte del Flusso Ematico penetra nella Tonaca Media (Fibre Muscolari Lisce + Fibre Collagene + Elastina) che, quindi, si slamina determinando la formazione di un Falso Lume → il sangue scorrerà parzialmente nel “Falso” Lume e parzialmente nel “Vero” Lume. 50 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Classificazioni su base ANATOMICA e PROGNOSTICA molto importante da ricordare Ne esistono principalmente 2: 1. DeBakey, ormai soppiantata dalla 2. Stanford, più semplice, anche se, a livello prognostico e terapeutico non cambia nulla. DeBakey 4 tipi: 1. tipo: Aorta TORACICA e ADDOMINALE in TOTO; 2. tipo: SOLO l’Aorta TORACICA ASCENDENTE; 3. tipo A. SOLO l’Aorta TORACICA DISCENDENTE; B. Aorta TORACICA DISCENDENTE e Aorta ADDOMINALE. Stanford 2 tipi: A. TUTTE le dissezioni che coinvolgono la porzione ASCENDENTE, INDIPENDENTEMENTE dalla Sede di INGRESSO e da come PROGREDISCE distalmente la dissezione. B. TUTTE le dissezioni che coinvolgono il tratto DISTALE dell’Aorta TORACICA DISCENDENTE. Il LIMITE ANATOMICO per distinguere tipo A e B è l’EMERGENZA dell’Arteria SUCCLAVIA di SX. A. TUTTE le dissezioni che coinvolgono l’Aorta nel suo tratto PROSSIMALE all’EMERGENZA dell'arteria SUCCLAVIA SX B. TUTTE le dissezioni che coinvolgono l’Aorta nel suo tratto DISTALE all’EMERGENZA dell'arteria 51 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 SUCCLAVIA SX Questa tipologia di classificazione è INDIPENDENTE dalla Sede di INGRESSO / di LESIONE INTIMALE, dal momento che quest’ultima può progredire in senso Anterogrado o Retrogrado. Es. Lesione Intimale Distale rispetto alla Succlavia di Sx si propaga in senso Retrogrado verso l’Arco Aortico e l’Aorta Ascendente → Tipo A. Questa classificazione è cruciale, in quanto cambia in maniera sostanziale sia la PROGNOSI che il TRATTAMENTO di questi pazienti: A. Dissezione di tipo A: MORTALITÀ • INCREMENTA dell'1% OGNI ORA nelle prime 48 h = nelle prime 48 h circa il 50% dei pz va incontro a morte • (virtualmente) si avvicina al 100% nel 1° mese. ➔ PROGNOSI MOLTO più INFAUSTA → specifiche indicazioni terapeutiche; B. Dissezione tipo B: PROGNOSI MIGLIORE Se la dissezione B, AL momento della DIAGNOSI, - NON è COMPLICATA (“asintomatico”) → mortalità a 1 mese è del 10%, - è COMPLICATA, da Rottura o manifestazioni Ischemiche → mortalità a 1 mese sale in maniera elevata (60% per Rottura, 75% per complicanze Ischemiche) Comunque, la dissezione B in FASE CRONICA può portare a morte del paziente fino all’84% dei casi. Classificazioni su base TEMPORALE (importante soprattutto per il trattamento) Clinica La dissezione viene spesso chiamata “il grande mimo”, poiché si può manifestare con diverse caratteristiche: ❖ DOLORE TORACICO ACUTO, quasi sempre presente (in alcuni casi non si manifesta → problema, perché se il pz non avverte il dolore non si reca prontamente al PS). Quando presente, generalmente, costituisce il 1° sintomo. Caratteristiche del Dolore: - il pz riferisce una sensazione di “pugnalata” o di “strappo” a livello toracico - MASSIMO all’INSORGENZA - Rimane COSTANTEMENTE INTENSO, ma in alcuni casi è possibile che abbia un andamento ONDULANTE - MIGRANTE: insorge in sede RETROSTERNALE, per poi irradiarsi all’EMITORACE SX o al DORSO o a livello ADDOMINALE, in concordanza con la migrazione della dissezione stessa. 52 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 es. la dissezione inizia a livello dell’aorta Toracica Ascendete e si propagai alla Discendente e Addominale → dolore ad insorgenza Retrosternale, che poi migra in sede Emitoracica, sul Dorso e anche a livello Addominale. - In diagnosi differenziale con: Sindromi Coronariche Acute (soprattutto); Embolia Polmonare (meno frequentemente); Processi Pleuro–Parenchimali Polmonari, come ad esempio lo PNX Spontaneo, tipico nei pazienti giovani); Dolori Muscolo–Scheletrici. Esistono diversi ALGORITMI che permettono di realizzare una corretta DD, molto importante soprattutto per quanto riguarda le Sindromi Coronariche Acute che potrebbero anche essere una complicanza della dissecazione aortica di tipo A. In fase di EMERGENZA al PS: screening con ▪ ECG, ▪ Dosaggio di Enzimi Miocardio – Specifici, ▪ ECO-CG che riesce a valutare l’Aorta Ascendente → se l’Aorta Ascendente è - Sana → ci si orienta su una SCA - Patologica (si osserva Lesione Intimale) → ci si orienta su una Dissecazione Aortica → Gold Standard Diagnostico: Angio-TC con mdc ❖ SEVERO STATO IPERTENSIVO: tipicamente accompagna il dolore. L’ipertensione può essere o sia CAUSA o che EFFETTO (per attivazione del Sistema Simpatico, conseguentemente al forte Dolore avvertito) della DISSEZIONE. Può, tuttavia, NON essere PRESENTE, soprattutto NELLE forme NON COMPLICATE. ❖ SEVERO STATO IPOTENSIVO che può portare anche allo SHOCK: possibile nelle forme COMPLICATE (es. conseguentemente a Rottura dell’Aorta). 55 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 2. Eco Doppler Trans-Esofageo, utilizzato soprattutto nelle fasi INTRAOPERATORIE o durante il FOLLOW– UP delle dissezioni, soprattutto di quelle di tipo A. La sonda ecografica viene posta all’interno dell’esofago del paziente (come un gastroscopio), perché o l’Aorta Toracica non può essere studiata con una normale ecografia in quanto i polmoni non permettono la trasmissione di ultrasuoni. o l’Esofago passa in continuità all’Arco Aortico e Aorta Ascendente. Fornisce IMMAGINI DINAMICHE: ad ogni ciclo cardiaco si apprezzano o le variazioni di Tensione tra il Vero e il Falso Lume, o come la Lamella di Dissezione va a sbandierare all’interno del Lume Aortico. 3. Angio RM, meno utilizzata e, solitamente, per il FOLLOW-UP. o Fornisce IMMAGINI DINAMICHE o Permette uno STUDIO FUNZIONALE a livello sperimentale. 4. Ecografia endovascolare (IVUS), utilizzato soprattutto nelle fasi INTRAOPERATORIE. utilizzata soprattutto durante le fasi dell’intervento, sfruttiamo un 56 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 La sonda ecografica è localizzata su un Catetere all’interno dell’Aorta, restituendo, quindi, un’immagine ecografica intravascolare. 5. Angiografia, utilizzata nel il contesto del TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE della Dissezione. Può far apprezzare bene la dissezione. Le frecce indicano il flap di dissezione, la regione PIÙ SCURA è il VERO LUME, mentre quella PIÙ RADIOTRASPARENTE è il FALSO LUME. Dopo trattamento, nei casi più fortunati, riusciamo a ripristinare un flusso ematico adeguato all’interno del vero lume e andare così a scongiurare i rischi della dissezione. Terapia Medica in tutti i casi (sia essa tipo A o tipo B) 1. Al PS bisogna RIDURRE in maniera AGGRESSIVA la PRESSIONE SISTEMICA, poiché lo stato ipertensivo  è uno dei fattori principali che ha CAUSATO la Dissezione,  può far PROGREDIRE la Dissezione in senso Anterogrado o Retrogrado,  può INDURRE le COMPLICANZE più gravi, come la Rottura. Si somministrano, quindi, per EV FARMACI MOLTO POTENTI e con una BREVISSIMA EMIVITA, come il NITROPRUSSIATO, che permettono di mantenere  una PaS intorno ai 100 mmHg,  una FC intorno a 60 battiti / min, per avere la garanzia di una CORRETTA PERFUSIONE degli organi e allo stesso tempo RIDURRE il rischio delle COMPLICANZE. 2. TRATTAMENTO del DOLORE tramite MORFINA, in quanto il DOLORE è spesso TRIGGER 57 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 dell’IPERTENSIONE; 3. Se il paziente è ipoteso o in stato di shock, l’approccio è diverso e bisogna ristabilire una volemia adeguata. Dissezione di tipo A Principali cause di morte • TAMPONAMENTO CARDIACO, principale causa di morte nel tipo A. In caso di ROTTURA del 1° TRATTO dell’AORTA ASCENDENTE (tratto di Aorta più frequentemente interessato in caso di dissezione di tipo A), che è AVVOLTO dal PERICARDIO, il SANGUE si va a riversare in maniera MASSIVA e ACUTA nel CAVO PERICARDICO. Dal momento che i liquidi sono incomprimibili e il pericardio si può estendere fino ad un certo limite, l’elevata pressione del sangue farà collassare immediatamente le sezioni destre cardiache e il pz andrà incontro a morte quasi improvvisa per SHOCK CARDIOGENO. ➢ Questa è una delle poche condizioni, insieme alla Fistola Aorto-Cavale, in cui si ha Rottura dell’Aorta ma, non essendoci extra-vasazione del sangue, il pz non muore per shock emorragico, ossia a causa dell’ipovolemia, ma, in questo caso, perché vengono compresse le sezioni cardiache. Immagine intraoperatoria della dissezione di tipo A. Non è presente un tamponamento cardiaco, ma è stato aperto il pericardio e si osserva una struttura bluastra nel primo tratto dell’aorta ascendente che non è altro che il falso lume, il quale, se si rompe, determina tamponamento cardiaco. • In caso di ROTTURA dell’AORTA in  MEDIASTINO → EMOMEDIASTINO  TORACE → EMOTORACE  ADDOME → EMOPERITONEO. • INFARTO del MIOCARDIO Secondario ad Ostruzione delle arterie Coronarie (guarda “Sindromi Ischemiche secondarie a Dissecazione Aorta). 60 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 - viene favorita dall’esecuzione di una IPOTERMIA PROFONDA (il pz viene raffreddato intorno ai 25-27 °C) che fa aumentare la resistenza all’ischemia dei vari organi e tessuti. Accesso: Femorale Percutaneo. 3- Frozen Elephant Trunk Procedura simile all’Elephant Trunk, ma la parte distale di protesi che si lascia beante a livello dell’Aorta Toracica Discendente è simile alle Endoprotesi, ovvero è una tela supportata da una maglia metallica che, avendo una struttura propria, ADERIRÀ alle pareti dell’Aorta Toracica Discendente. Vantaggi: - in alcuni casi si può TRATTARE IN UNICO TEMPO sia la dissezione dell’Aorta ASCENDENTE e dell’Arco sia della DISCENDENTE, - nelle secondi fasi dell’intervento, QUANDO DOBBIAMO TRATTARE la Dissezione della Regione TORACO-ADDOMINALE, siamo AVVANTAGGIANTI nell'esporre una PROTESI RAMIFICATA ENDOVASCOLARE a livello dell’Aorta Toracica e Toraco-Addominale. La necessità di eseguire 2 interventi distinti per 1. Tratto Ascendente e Arco Aortico 2. Tratto Discendente deriva da: • diverso Accesso Chirurgico 1. nel 1° intervento il pz deve essere sdraiato, si esegue una sternotomia e si accede all’Aorta Ascendente, Cuore e primo Tratto dell’Arco Aortico, 2. nel 2° intervento devo fare una Toracotomia Sx estesa fino al Diaframma e Addome. • Complicanze. ➢ sono tante e tali per cui sommare le due procedure porterebbe a un tasso di complicanze troppo elevato. Dissezione di tipo B Principali cause di morte (COMPLICANZE in fase ACUTA) • EMO-TORACE o EMO-PERITONEO per Rottura dell’Aorta • ISCHEMIA VISCERALE, quindi Mesenterica, Renale, ma anche Midollare • ESTENSIONE RETROGRADA della Dissezione stessa: il pz presenta inizialmente una dissezione di tipo B, 61 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 ma, nel tempo (anche nelle prime ore o minuti dopo la diagnosi), dissezione può progredire in senso retrogrado e andare ad interessare l’Aorta Toracica Ascendente e l’Arco Aortico, trasformando la Dissezione di tipo B in una di tipo A. COMPLICANZE TARDIVE • Degenerazione ANEURISMATICA dell’Aorta: dovuta al fatto che il Falso Lume è delimitato solo da una frazione di Media e di Avventizia, quindi, essendo meno resistente alla tensione di parete, può più facilmente andare incontro alla Dilatazione Aneurismatica. Complicanza che si rende più frequente con il passare del tempo. ➢ Nel tempo tale Aneurisma potrà andare incontro a ROTTURA. • Complicanze ISCHEMICHE: rappresentano il 5-10% delle Complicanze Tardive. Indicazioni al Trattamento Secondo le linee guida internazionali, la Dissezione di tipo B in fase ACUTA NON COMPLICATA NON si OPERA, in quanto il RISCHIO dell’INTERVENTO SUPERA quello di STORIA NATURALE della patologia → in questo caso, solo terapia medica. ➢ In particolare, in Fase ACUTA Non Complicata l’Aorta risulta ancora INSTABILE e FRAGILE, quindi, l’introduzione delle ENDOPROTESI, dotate di una certa RIGIDITÀ e che ESERCITANO una certa TENSIONE sulla parete, RISCHIA di INDURRE una DISSEZIONE RETROGRADA, una delle maggiori Complicanze in Fase Acuta di una Dissezione di tipo B. Es. caso di un paziente con Dissezione di tipo B in cui l’endoprotesi toracica applicata in fase acuta ha indotto una Dissezione Retrograda di tipo A, che ha causato la morte del paziente per 62 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Tamponamento Cardiaco. La Dissezione di tipo B in fase ACUTA va TRATTATA SOLO se COMPLICATA:  ROTTURA,  Sindrome ISCHEMICA in atto (tra cui la paraplegia)  *per quanto riguarda l’Ipertensione Intrattabile e il Dolore Persistente, in realtà, al giorno d’oggi ci sono dei farmaci a disposizione che riducono tali sintomi.  *il trattamento di pz GIOVANI con Sindrome di MARFAN è ancora discusso, perché in questi pz il RISCHIO di ROTTURA in Fase Acuta è più ELEVATO. La Dissezione di tipo B in fase SUBACUTA (> 2 settimane) va TRATTATA con lo SCOPO di PREVENIRE la DEGENERAZIONE ANEURISMATICA nel tempo. ➢ In fase SUBACUTA iniziano a comparire quei processi di GUARIGIONE dell’Aorta TORACO – ADDOMINALE tali per cui il RISCHIO poi di INDURRE DISSEZIONE RETROGRADA è MINORE rispetto alla fase Acuta. La Dissezione di tipo B in fase CRONICA va TRATTATA con lo SCOPO di INTERVENIRE su una dilatazione ANEURISMATICA, per SCONGIURARE il rischio di ROTTURA. Terapia Endovascolare Gold Standard: Trattamento ENDOVASCOLARE, il cui SCOPO è quello di: 1. CHIUDERE la LESIONE (il tear) Intimale di INGRESSO; 2. RIDURRE la PRESSIONE all’interno del FALSO Lume; 3. INDURRE, eventualmente, TROMBOSI nel FALSO Lume; 4. REINDIRIZZARE il SANGUE nel VERO Lume, per Migliorare la Perfusione dei Vasi Viscerali Collaterali Aortici; 5. INDURRE il RIMODELLAMENTO AORTICO nel tempo, ossia cercare di guarire il processo patologico. Tipo di Protesi utilizzata: ENDOPROTESI, ovvero una struttura TUBULARE di TESSUTO (dacron), supportata da una MAGLIA METALLICA. Procedimento: • L’Endoprotesi viene posizionata all’interno del LUME VERO (non nel falso) ➢ Le endoprotesi sono caricate su un sistema di rilascio a basso profilo. • L’ESPANSIONE dell’endoprotesi va a CHIUDERE il Foro di INGRESSO della DISSEZIONE, esercita una PRESSIONE SUL VERO Lume che, quindi, si ESPANDE A DISCAPITO DEL FALSO Lume. • Il FALSO Lume, depressurizzato, va incontro a TROMBOSI e quindi a RIMODELLAMENTO. TC eseguita a 1 mese dall’intervento endovascolare: Dissezione di tipo B 65 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 altre pratiche endovascolari per cercare di ri-perfondere i vasi viscerali: • Posizionamento di Stent a livello dei Vasi Viscerali • Fenestrazione Aortica. Dissezione di tipo B CRONICA: Nell'immagine soprastante si osserva il caso clinico di un pz che era stato trattato per una Dissezione di tipo B, ma il FALSO Lume CONTINUAVA ad essere PERFUSO (non sempre gli interventi sono definitivi). Il Falso Lume era, quindi, andato incontro a ROTTURA causando EMOTORACE. Trattamento Endovascolare: • Utilizzo di un’ENDOPROTESI RAMIFICATA (ramificazioni per i Vasi Viscerali) per andare a SOSTITUIRE l’INTERA Aorta TORACO-ADDOMINALE. Una guida viene fatta passare a cavallo del flap di dissezione e, con un movimento alternato, quest’ultimo viene tagliato per creare un lume adeguato per l’apertura dell’endoprotesi. • Ad oggi ha soppiantato l’intervento chirurgico tradizionale. Trattamento Chirurgico Tradizionale: • Analogo al trattamento degli Aneurismi Toraco-Addominali, con tutti i rischi che ne conseguono. Ematoma Intramurale Rappresenta il 15% delle Sindromi Aortiche Acute Ematoma che si forma a livello sub-avventiziale nel lume aortico. Appare come una sorta di dissezione in cui non si riconosce una lesione intimale, ma si osserva solo un ematoma intorno alla parete aortica. Causa: ROTTURA SPONTANEA dei VASI VASORUM. 66 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Classificazione e Indicazioni Terapeutiche Dibattute, ma SIMILI a quelle per DISSEZIONE, ossia: Tratto di Aorta interessato dall’Ematoma Analogamente a Dissezione di tipo Indicazioni Terapeutiche • Aorta Toracica Ascendente • Arco Aortico A (trattandosi di una condizione di forte rischio per l’evoluzione verso una Vera Dissezione di tipo A) Correzione CHIRURGICA tramite SOSTITUZIONE dell’Aorta ASCENDENTE. • Aorta Toracica Discendente • Aorta Toraco-Addominale, distalmente all’Arteria Succlavia di Sx B • Terapia MEDICA • CONTROLLO SERIATO del DECORSO di malattia. EVENTUALMENTE i pz verranno TRATTATI CHIRURGICAMENTE in maniera SELETTIVA. Ulcera Penetrante Aortica Rappresenta il 5% delle Sindromi Aortiche Acute Si tratta di una COMPLICANZA di una PLACCA ATEROSCLEROTICA: La PLACCA va incontro ad ULCERAZIONE, con conseguente EROSIONE della Lamina ELASTICA prima e della Tonaca MEDIA poi. 67 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Indicazioni Terapeutiche Trattamento CHIRURGICO: SELETTIVO, SOLO se CALIBRO dell’AORTA + ULCERA > 5 cm, altrimenti controlli seriati nel tempo. Traumi Aortici Eziopatogenesi • Precipitazione dall’Alto • Incidenti Automobilistici in cui si determina una Rapida Decelerazione Perché? In virtù della conformazione anatomica del vaso. A livello del residuo del DOTTO di BOTALLO, l’Aorta presenta un punto di FISSITÀ. Durante una FORTE DECELERAZIONE, la rotazione del cuore, che invece ha una struttura parzialmente libera all’interno del mediastino, determina una TORSIONE dell’ARCO AORTICO con conseguente LACERAZIONE dell’ISTMO AORTICO (residuo del dotto di Botallo). La ROTTURA dell’AORTA rappresenta, infatti, la 1a causa di morte in queste situazioni. Storia Naturale 75-90% di Mortalità entro le 24 ore ➢ Questo giustifica il motivo per cui i pz con trauma severo devono essere sempre sottoposti a una TC con mdc, ovvero per evidenziare eventuali lesioni aortiche. Sede Classificazione 4 Gradi in relazione alla GRAVITÀ: 1. Grado I: SOLA lesione INTIMALE; 2. Grado II: EMATOMA INTRAMURALE a livello del TRAUMA; 3. Grado III: PSEUDO-ANEURISMA; 4. Grado IV: ROTTURA franca. 70 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 È stato riscontrato un pattern comune per certi tipi di fattori di rischio; ad esempio, il Diabete Mellito (DM) colpisce sia il macrocircolo sia il microcircolo, che non ha possibilità terapeutiche, di conseguenza, spesso, l'esito è l'amputazione. Il ruolo del MEDICO è quello di PREVENIRE lo sviluppo della Patologia del MICROCIRCOLO. FUMO • Porta a un RISCHIO RADDOPPIATO di SVILUPPARE patologia • Il Numero di Sigarette e il Tempo della Dipendenza sono strettamente correlati alla GRAVITÀ della patologia • TRIPLICA la possibilità di essere SINTOMATICI (la Fase Sintomatica inizia con la Claudicatio) • AUMENTA il RISCHIO di PROGRESSIONE della Patologia (Cronica) a Ischemia Critica degli Arti Inferiori (ICAI) e di andare incontro ad Amputazione. ➢ N.B. l'Ischemia CRITICA degli Arti Inferiori è uno STADIO CLINICO della Patologia CRONICA; in CHIRURGIA VASCOLARE, per le patologie periferiche, CRITICO e CRONICO NON sono SINONIMI! ➢ Per la Sanità, un pz "CRITICO" è un'URGENZA, non un'emergenza, cioè l'intervento va pianificato in maniera differibile fino a 15 gg. DIABETE MELLITO • AUMENTA la Velocità di PROGRESSIONE della Patologia • AUMENTA incidenza di AMPUTAZIONE (anche amputazione di minima) La Vasculopatia è una parte fondamentale dell'entità clinica (processo patologico) nota come "PIEDE DIABETICO", perché il Piede Diabetico si può complicare in "PIEDE SETTICO DIABETICO" se si sommano: Distrofia Muscolare + Neuropatia ➢ Alterazione dell'Appoggio + Vasculopatia ➢ Lesione Trofica Non Curata (generalmente il pz diabetico si trascura) ➢ Infezione che bisogna debellare: • RIVASCOLARIZZANDO • con una terapia ANTIBIOTICA mirata. Spesso, però, il Piede Settico Diabetico va incontro ad AMPUTAZIONE (esito demolitivo). DISLIPIDEMIA IPERLIPIDEMICA • È presente nel circa 50% dei pz con AOP • Trattamento Farmacologico: STATINE che, riducendo il livello di colesterolo in circolo, RALLENTANO 71 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 la PROGRESSIONE della malattia. STORIA NATURALE dell'EVOLUZIONE della MALATTIA "CLASSIFICAZIONE di LERICHE-FONTAINE" Individua 4 stadi dell'evoluzione clinica della malattia: I. I STADIO: ASINTOMATICO, quindi la DIAGNOSI può essere solo ANAMNESTICA o STRUMENTALE. Le ARTERIE iniziano ad essere AGGREDITE da depositi fibro-lipidici e di calcio, però il FLUSSO (agli arti inferiori) NON è OSTACOLATO, anzi è adeguato, quindi il pz non avverte alterazione clinica. II. Con il II STADIO inizia la fase SINTOMATICA della patologia. Il II STADIO è caratterizzato dalla "CLAUDICATIO INTERMITTENS": il pz avverte DOLORE CRAMPIFORME al POLPACCIO o dopo aver percorso 250 m (Stadio IIa → il pz ha una buona autonomia residua) o prima di riuscire a percorrere 250 m (Stadio IIb → il pz avrà un decadimento delle condizioni cliniche verso una Claudicatio a strettissimo raggio - 5 o 6 m - o verso un'Ischemia) Il dolore è tale da costringere il pz ad ARRESTARE la marcia. Il dolore REGREDISCE con il RIPOSO FUNZIONALE, ma si RIPRESENTA ogni volta che il soggetto pratica lo STESSO SFORZO. *è la Claudicatio che deve far scattare un campanello d'allarme nel medico, perché è la manifestazione di un sistema che ha esaurito la sua riserva funzionale: - STENOSI riduce il lume vascolare → il SANGUE arriva, nella STESSA QUANTITÀ, ma PIÙ LENTAMENTE - In caso di ATTIVITÀ MUSCOLARE, questa sarà GARANTITA FINO ad un certo LIMITE (250 m), 72 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 POI, però, il muscolo sotto sforzo NON riesce PIÙ a COMPENSARE, aumenta il rilascio di CATABOLITI ACIDI e il pz avverte dolore crampiforme. III. Il III STADIO è caratterizzato da DOLORE "a RIPOSO", ovvero, a riposo, al muscolo non arriva sangue a sufficienza per un'adeguata vitalità. Alla lunga il pz inizierà ad avere IPOTROFIA della cute e dei muscoli annessi (SEGNI). IV. Nel IV STADIO non soffre solo il muscolo a riposo, ma anche i TESSUTI MOLLI che, non avendo più l'apporto ematico necessario a garantirgli la propria vitalità, andranno incontro a MACERAZIONE (LESIONI TROFICHE); le Lesioni Trofiche possono essere ❖ MINORI (Stadio IVa) ❖ MAGGIORI (Stadio IVb) Le Lesioni Trofiche, oltre a favorire processi NECROTICI, portano alla PERDITA della più forte difesa del corpo, ovvero la BARRIERA FISICA della CUTE; ➢ ciò, a sua volta, favorisce lo sviluppo di Infezioni Batteriche LOCALI che, se NON TRATTATE (con armi Mediche e Chirurgiche), evolvono in Infezioni SISTEMICHE. es. pz con Piede Settico Diabetico che si presenta con Leucocitosi, PCR elevata, Procalcitonina aumentata, … In questo caso oltre a fare uno "sbrigliamento chirurgico" (incidere, drenare il pus, togliere la parte macerata) bisogna somministrare antibiotici mirati. ➢ Negli esiti peggiori, tutto questo porta all'EXITUS del paziente. La CLAUDICATIO è, quindi, un importante indicatore dello stato di avanzamento della malattia ( = IMPORTANTE FATTORE PROGNOSTICO): pz claudicanti dopo 5 anni ❖ nel 75 % dei casi rimangono stabili o vanno incontro a miglioramento (perché il pz è stato inquadrato in un follow-up medico, sono stati inseriti farmaci antiaggreganti, ipolipidemizzanti, è stata prescritta una dieta ed attività fisica) ❖ nel 20 % dei casi vanno incontro a peggioramento ❖ nel 5 % dei casi, la patologia evolve a Ischemia CRITICA degli Arti Inferiori (ICAI): il pz Nell'immagine sulla sx, si può osservare una lesione trofica che, attraverso impacchi di betadine, è stata resa una lesione "secca", per evitare che da "umida" potesse dare proliferazione batterica. Nell'immagine sovrastante si può osservare una Lesione Trofica "Maggiore" perché ha portato ad un'ampia perdita di tessuto. 75 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 La tortuosità delle Genicolari testimonia il fatto che non si tratta di un vettore arterioso diretto. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ❖ AOP (Cronica) ❖ ICAI (Critica) Fondamentale per: ❖ PROGNOSI 76 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 ❖ TERAPIA ➢ Generalmente il Claudicante non viene trattato chirurgicamente, ma con un adeguato controllo medico (si tende a cronicizzarlo) ➢ importante tenere conto dei costi degli interventi chirurgici sia in termini economici, sia in termini di stress cui si sottopone il pz STRUMENTALE 1. DOPPLER CONTINUOS WAVE Piccolo attrezzo collegato alla SONDA principale a livello della quale c'è un ALTOPARLANTE. La sonda emette un FLUSSO DOPPLER in maniera CONTINUA per rilevare flussi di MINIMA, ovvero di capillari molto piccoli (a differenza dei grandi ecografi ad emissione pulsatile). Vantaggi: ❖ POCO COMPLESSO: basta posizionare la sonda lungo la proiezione cutanea del vaso arterioso ❖ NON INVASIVO Permette una VALUTAZIONE ❖ QUALITATIVA: - rende VISIBILE l'eventuale presenza di flusso arterioso - attraverso l'AUSCULTAZIONE, un operatore esperto, può distinguere un Flusso DIRETTO (sangue che fluisce direttamente nei vettori arteriosi considerati) da un Flusso "DA COLLATERALIZZAZIONE" ❖ QUANTITATIVA, attraverso il calcolo dell'Indice di Winsor (richiede l'utilizzo anche dello sfigmomanonetro): Consiste nella valutazione del RAPPORTO tra il valore della PaS misurato alla CAVIGLIA e quello ottenuto a livello del BRACCIO (deve essere effettuato per entrambi gli arti). Procedura: - Si mette lo sfigmomanonetro a livello del polpaccio, - si mette la sonda del doppler a livello retro-malleolare, - si inizia a gonfiare lo sfigmomanonetro finchè non scompare il flusso (il livello di P a cui scompare il flusso coincide con la Pa Sistolica). - Rilascio e rieseguo la stessa misurazione a livello dell'arto superiore, ponendo la sonda a livello dell’arteria radiale. - Indice di Winsor (IW) = Pa Sistolica Caviglia : Pa Sistolica Omerale in un soggetto sano, Pa Sistolica Caviglia = Pa Sistolica Omerale, quindi IW = 1 in un soggetto AOP, Pa Sistolica Caviglia < Pa Sistolica Omerale, quindi IW < 0,9 in un soggetto Claudicante, 0,4 < IW < 0,6 in un soggetto con Dolore a Riposo, IW < 0,4 ➢ quando IW < 0,4, aumenta notevolmente l'incidenza degli eventi CV maggiori. in un soggetto con LESIONI TROFICHE, IW < 0,25 77 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Alcuni pazienti (con insufficienza renale cronica, diabetici) hanno arterie così calcifiche e, di conseguenza, incomprimibili, che il Flusso Arterioso è auscultabile anche quando il manicotto è gonfio a 200-230 mmHg. Si tratta di una VALUTAZIONE PRELIMINARE, NON DIAGNOSTICA DEFINITIVA che permette al medico di orientarsi. Importante anche nel FOLLOW-UP: per confermare l'anamnesi del pz, per fare una prima valutazione a lungo termine del pz. Vantaggi dell’IW: - FACILE, - POCO COSTOSO. 2. ECO-COLOR-DOPPLER (importante per chirurghi) Vantaggi: ❖ NON INVASIVO ❖ A BASSO COSTO Limite: "OPERATORE DIPENDENTE" → importante l'ESPERIENZA dell’operatore. Permette di PIANIFICARE la PROCEDURA (endovascolare o chirurgica tradizionale) perché consente di: o VEDERE lo STATO delle Arterie (eccetto per le arterie eccessivamente calciche, in cui è visibile solo un cono d'ombra) → essenziale per decidere il sito di puntura (procedura endovascolare) o LOCALIZZARE la STENOSI o QUANTIFICARE le STENOSI e quindi verificare quanto sia importante emodinamicamente. ➢ Sappiamo che, per la Legge di Bernoulli, 1 stenosi fa sì che, in corrispondenza del calibro ridotto, ci sia un'accelerazione di flusso che all'Eco-color-doppler appare "verdino". Tuttavia, se la stenosi non è lieve/moderata, il flusso al di sotto di essa rallenta notevolmente. ➢ Inoltre, dipendentemente dallo stato di avanzamento della malattia, l'arteria perde elasticità, quindi, il FLUSSO è DEMODULATO (BIFASICO o addirittura MONOFASICO). *Normalmente il Flusso è TRIFASICO (riferimento alle varie fasi sisto-diastoliche), dato che, mentre le pareti arteriose si dilatano e si restringono, il sangue al loro interno subisce una variazione di pressione corrispondente. 80 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Questo esame è scarsamente correlabile all'esame angiografico: possibili pO2 buona, in pz che hanno occlusione completa dei 3 vasi di gamba. TRATTAMENTO MEDICO:  ANTIAGGREGANTI: Acido Acetil-Salicilico, Clopidogrel  ANTICOAGULANTI (NAO)  STATINE  VASODILATATORI: ➢ nel caso in cui l'intervento di rivascolarizzazione sia impossibile o con scarsa speranza di riuscita, un tentativo estremo è rappresentato dall'utilizzo di Prostaglandine che agisce vasodilatando a livello molto periferico (anche microcircolo).  EMOREOLOGICI Scopi: • Migliorano la QUALITÀ della vita, • RALLENTANO la progressione della malattia, • PREVENGONO le COMPLICANZE. Al Trattamento Medico bisogna ASSOCIARE:  DIMINUZIONE Fattori di RISCHIO CV (es. Fumo)  DIMINUZIONE Abitudini VOLUTTUARIE (agendo su Dieta e Allenamento)  PROMOZIONE dell'utilizzo di CALZATURE Appropriate (per Diabetici)  TERAPIA delle PATOLOGIE di BASE, che sono le cause che portano allo sviluppo dell'AOP (DM, Ipercolesterolemia, Ipertensione, Insufficienza Renale Cronica)  Adeguata Terapia ANTALGICA  Terapia ANTIBIOTICA MIRATA (non per forza EV), es. in caso di ulcera infetta con tampone positivo Effetto: DIMINUZIONE di MORTALITÀ e MORBIDITÀ in TUTTI i pz. CHIRURGICO:  Endarterectomia e Patch  Endovascolare  By-pass Chirurgico • Nell'intervento di bypass si utilizza una protesi per collegare 2 punti sani di una stessa arteria o due arterie diverse, bypassando, per l'appunto, l'occlusione. Scopo: permettere al sangue di fluire attraverso una nuova strada. Non avrebbe senso asportare un'arteria occlusa, perché si tratta di una patologia benigna, non tumorale infiltrante. Scopo: TERAPEUTICO Indicazioni: in casi effettivamente INVALIDANTI, DOPO che sia stato PROPOSTO un Trattamento MEDICO-RIABILITATIVO e ne sia stata dimostrata l'INEFFICACIA o questo sia stato RIFIUTATO per giusta causa. Deve essere DIFFERENZIATO in base al tipo di PATOLOGIA e al SEGMENTO ARTERIOSO interessato: 1. Distretto Aorto-Iliaco 2. Distretto Femoro-Popliteo 3. Distretto Sotto-Popliteo 81 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Distretto Aorto-Iliaco a) Endovascolare: Rivascolarizzazione Dura 2 anni Procedimento: - Puntura BILATERALE delle Arterie FEMORALI COMUNI; - Inserimento dell'introduttore in direzione caudo-craniale (dal basso verso l'alto); - Iniezione del Mezzo di Contrasto (→ l'arteria "si opacizza") e Foto all'arteria; - Inserimento di una guida che crea una dissezione (iatrogena) sub-intimale, trovando, così, una strada alternativa al lume occluso. - Su questa guida si fa avanzare prima un PALLONCINO, che viene gonfiato riportando l’arteria al calibro originale, successivamente viene posizionato uno STENT. - Introducendo gli stent CONTEMPORANEAMENTE da ENTRAMBI I LATI, questi si toccano ("si baciano" → Kissing Stent) a livello del carrefour aortico per poi andare separatamente alle Arterie Iliache Comuni. b) Bypass Chirurgico i. In situ: Aorto-Bifemorale: una protesi viene cucita sull'arteria Indicazioni: pz - per i quali non è possibile un trattamento endovascolare (endovascolar first) - che siano "fit for surgery". ii. Extra-anatomico: Axillo-Bifemorale: - 1a anastomosi a livello Ascellare, - Tunnellizzazione del Bypass Sotto-Cutaneo Armato (irrigidito da anelli perché non si deve chiudere al tatto, data la sua posizione così superficiale), 82 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 - 2a anastomosi a livello Femorale → il sangue percorre l'Ascellare e da lì negli Arti Inferiori. By-pass Cross-over FEM-FEM: 1 A. Iliaca è Chiusa e non rivascolarizzabile, però la controlaterale è Aperta. Procedimento: si fa un Bypass del lato sano che viene tunnellizzato a livello sopra-pubico. Distretto Femoro-Popliteo a) Bypass Chirurgico: By-pass Cross-Over FEM-POP: - Si utilizza la Vena SAFENA AUTOLOGA (garantisce un tasso di pervietà a lungo termine molto più alto di una protesi) INVERTITA (altrimenti il flusso ematico sarebbe ostacolato dalle valvole) - la Vena viene attaccata al di sopra e al di sotto dell'occlusione (che, quindi, viene “crossata”) 85 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Immagine sovrastante: quadro compatibile con Aneurisma Popliteo → il Trombo dell'Aneurisma Popliteo si sgretola in MICRO-EMBOLI che vanno ad occludere MICRO- ARTERIOLE. Nell’esempio riportato si vede la caratteristica marmorizzazione cutanea, il 2° dito del piede sx. è cianotico o necrotico; in questi casi l’aggressione chirurgica è impossibile ed è necessaria l’immediata AMPUTAZIONE. TROMBOSI su PLACCA: • In un pz arteriopatico cronico TROMBOSI di BYPASS DISSEZIONE ARTERIOSA Altre CAUSE: • Traumi • Arteriti • Embolismi in soggetti tossico-dipendenti • Entrapment Popliteo • Patologie paraneoplastiche SEDI PIÙ FREQUENTI di EMBOLIA: 1. Femorale 36% 2. Aorto-Iliaca 22% 3. Poplitea 15% 4. Arto Superiore 14% 5. Viscerale 7% 6. Altre sedi 6% FISIOPATOLOGIA Diminuzione della pO2 • Shift del Metabolismo: passa a Glicolisi Anaerobia • Accumulo di Acido Lattico • Diminuzione pH • Alterazioni di Membrana ➢ Danno Endoteliale → Attivazione Piastrinica ➢ la sofferenza cellulare è tale che la cellula si rigonfia fino ad andare incontro a lisi → fuoriuscita di K+ ed enzimi di citonecrosi. Non è a rischio solo la vitalità del tessuto del distretto interessato, ma il malato può addirittura morire (soprattutto per iper-potassiemia conseguente a rivascolarizzazione). 86 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 TOLLERANZA all'ISCHEMIA I tessuti hanno differente tolleranza all’ischemia: dipendente da circoli collaterali, pre-condizionamento ischemico 1. i primi a soffrire sono Muscoli e Nervi (dopo 4-6 h) → il soggetto riferisce dolore muscolare, 2. quella più tollerante è la Cute (tolleranza fino a 12 h) → la marezzatura cutanea (marmorizzazione), indica che l'ischemia va avanti da molto; quindi, è molto importante tenere in considerazione il rapporto rischio-beneficio della rivascolarizzazione. A differenza delle Ischemie Critiche o delle Arteriopatie Obliteranti che, essendo situazioni Croniche, permettono al sistema di ADATTARSI, nell'Ischemia Acuta non c’è tempo di adattarsi (con la collateralizzazione) e trovare nuovi vasi per perfondere la zona di tessuto interessata. - Marezzatura - Flìttene Cutanee - Ischemia depassè DIAGNOSI IMPORTANTE: un malato che arriva troppo tardi non ha possibilità di essere rivascolarizzato quindi, verosimilmente, andrà incontro ad amputazione. Di conseguenza, è fondamentale il TIMING di questa patologia: essendo un'emergenza, la diagnosi deve essere rapida. Maggiore è il tempo in cui l’arto rimane Ischemico, Maggiore è la possibilità che il tessuto vada in Necrosi e Minore è la probabilità di Successo. ANAMNESTICA In virtù di quanto detto sopra, è importante approcciarsi in maniera chiara al malato. Raccogliere ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA, perché questi pazienti vengono alla nostra attenzione per ➢ DOLORE IMPROVVISO ➢ DEFICIT di MOTILITÀ e/o SENSIBILITÀ Recenti ➢ Sensazione LOCALE di FREDDO Segni e Sintomi che INSORGONO in maniera BRUSCA e RECENTE. REMOTA ➢ è un paziente con FIBRILLAZIONE ATRIALE NOTA? ➢ se non ha FA nota, è un paziente con Fibrillazione PAROSSISTICA? → faccio ECG per verificare ➢ è sotto una particolare TERAPIA (es. anticoagulante) ? ➢ è un paziente ONCOLOGICO? 87 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 ➢ ha ARTEROPATIA NOTA? ➢ ha ANEURISMI? CLINICA ISPEZIONE  Soggetto SOFFERENTE (addirittura la morfina può non avere benefici in questo tipo di dolore ischemico)  PALLORE distrettuale  DEFICIT di MOTILITÀ PALPAZIONE • ASSENZA di POLSI • SCALINO TERMICO: passando la mano lungo tutto l'arto, dall'alto verso il basso, a un certo punto, la cute si raffredda. ➢ Lo scalino termico ci fornisce un’idea di dove possa essere localizzata l’occlusione. es. uno scalino termico sotto-genicolare è verosimilmente indice di un'occlusione a livello popliteo. • DEFICIT di SENSIBILITÀ 6P di "Pratt": 1. Pain = Dolore 2. Pallor = Pallore 3. Pulselessness = Assenza di Polso 4. Poikilothermia = bassa capacità dell'organismo di adeguarsi a variazioni di temperatura esterna es. in caso di abbassamento temperatura esterna, questi pz tendono ad avere vasodilatazione a livello dell'arto 5. Paresthesia = Parestesia (alterazione della sensibilità) 6. Paralysis = Paralisi (anche deficit di motilità agli inizi) LABORATORISTICA Eccezion fatta per l'Ischemia Mesenterica, la diagnosi laboratoristica, generalmente, serve a dare un'idea di quanto l'ischemia abbia impattato sui muscoli. Si valutano • MIOGLOBINA: Aumentata • CPK: Aumentata • K+: Aumentato → il paziente rischia la Sindrome da Riperfusione. STRUMENTALE 1. ECO-COLOR-DOPPLER Esame d'ELEZIONE per la scuola di chirurgia vascolare a Perugia. Pros: 90 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 ➢ RISCHIO del MALATO (il paziente è “fit for surgery” ?) 1. TROMBOEMBOLECTOMIA secondo FOGARTY: Trattamento di 1a scelta nella maggior parte dei casi. Il CATETERE di Fogarty presenta all'estremità un PALLONCINO. Procedimento: - Introdurre il catetere dentro l'arteria; - Oltrepassare l'occlusione; - Gonfiare il palloncino; - Tirare indietro palloncino con tutto il coagulo. 2. TROMBOASPIRAZIONE: Metodica ENDOVASCOLARE → MINI-INVASIVA Procedimento: - Puntura dell'arteria; - Angiografia con iniezione del mdc; - Inserimento di una guida e del catetere; - si arriva in prossimità dell'occlusione, dove il catetere apposito aspira il coagulo. Pros: Utilizzabile per distretti di difficile aggressione chirurgica (es. Arterie Renali, Cerebrali). Cons: - utilizzo di MDC - esposizione del pz a RADIAZIONI 3. TROMBOLISI: Metodica IBRIDA MEDICO-CHIRURGICA: • Posizionamento: Chirurgico • Gestione: Medica Procedimento: Tramite Angiografia viene posizionato un piccolo catetere in prossimità dell'occlusione. Il catetere permetterà l'immissione continua di un Farmaco Fibrinolitico (UROCHINASI o rTPA) che, quindi, portano allo SCIOGLIMENTO del COAGULO. Pros: Normalmente utilizzata per distretti di difficile aggressione chirurgica (soprattutto Sotto-Poplitei), quando non siamo soddisfatti dell'esito del Fogarty, perché permane la trombosi del letto distale. Cons: - INDAGINOSA: bisogna fare un CONTROLLO ANGIOGRAFICO a 24 – 48 - 72 h per verificare che il coagulo si stia effettivamente sciogliendo. - Dopo 72 h devo INTERROMPERE il TRATTAMENTO perché l'urochinasi è un farmaco che porta ad un AUMENTO del RISCHIO di EMORRAGIA CEREBRALE. 91 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Confronto tra Trombolisi e Chirurgia Preferibile iniziare con RIVASCOLARIZZAZIONE Chirurgica. ➢ La CHIRURGIA offre RISULTATI PERSISTENTI ed è l'unica alternativa in arti GRAVEMENTE ISCHEMICI; al contrario della patologia cronica, nella Patologia ACUTA è possibile essere RISOLUTIVI. ➢ La TROMBOLISI può offrire vantaggi in termini di RIDOTTA MORTALITÀ e COMPLESSITÀ TECNICA. 4. BYPASS CHIRURGICO Si può fare con • VENA AUTOLOGA INVERTITA (guarda sopra “bypass FEM-POP”) • PROTESI. Indicazioni: pz Vasculopatici CRONICI che vanno in Ischemia ACUTA, ad es. conseguentemente ad un Fogarty che ha causato la dissecazione dell'arteria / lo scollamento di una placca aterosclerotica. 5. AMPUTAZIONE Rappresenta l’EXTREMA RATIO: si tratta di una procedura SALVAVITA da attuare QUANDO l'ISCHEMIA è PROTRATTA nel tempo e si RISCHIA una SINDROME da RIPERFUSIONE tale da esser FATALE. TRATTAMENTO delle COMPLICANZE FASCIOTOMIA: in caso di SINDROME COMPARTIMENTALE. 92 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Tutti i muscoli sono avvolti da fasce fibrose, costretti al loro interno. Se, a ragione dell'evoluzione fisiopatologica, i tessuti vanno incontro a edema, si gonfiano e i muscoli risulteranno compressi all'interno della fascia muscolare, a discapito delle arterie: anche se l'arteria è pervia, subisce una compressione tale (> della P Arteriosa) da non permettere il passaggio del sangue. Per permettere al muscolo di sfogare la sua pressione al di fuori del compartimento, si praticano dei tagli nella cute, nel sottocute, ma, soprattutto, a livello della Fascia Muscolare (Fasciotomia). Le Fasciotomie vanno adeguatamente medicate e la loro chiusura può avvenire anche dopo 1 anno. CASO CLINICO Pz maschio, 88 anni Cardiopatico Con BPCO (Broncopatia Cronica Ostruttiva) Ischemia Acuta all'Arto Inferiore ➢ tramite Ecografia si fa diagnosi di un’occlusione poplitea con assenza di vasi di run-off. FLOW CHART ISCHEMIA ACUTA degli ARTI (ALI = acute limb ischemia) In caso di ALI sospetta, si manda il pz dal CHIRURGO VASCOLARE e, nell'attesa, si somministra EPARINA (ideale: EV, altrimenti l'eparina a basso pm somministrata nel sottocute espone il pz a rischio di sanguinamento). GRADING dell'Arto 1. I Grado → trattamento Conservativo per CRONICIZZARE il paziente (con EPARINA) 2. II Grado → DIAGNOSI APPROFONDITA con Tecniche di IMAGING ➢ decido il TRATTAMENTO MIGLIORE: - se inizio con Trombolisi Locoregionale, c'è il Rischio di Dissezione dell'Arteria - trattandosi di un paziente di 88 anni, è meglio un approcciare con TROBOEMBOLECTOMIA in ANESTESIA LOCALE. 95 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 10/05/2021 Prof. Baccari SINDROME dello STRETTO TORACICO SUPERIORE (TOS) Definizione: Complesso SINDROMICO a carico degli ARTI SUPERIORI causato da una COMPRESSIONE del Fascio VASCOLO-NERVOSO a livello dello STRETTO TORACICO. Epidemiologia: Prevalenza: - Giovani con un età media tra i 20 e i 50 anni (rari i casi > 60 anni). - 70% dei casi = sesso FEMMINILE - Abitus Femminile: Longilinee, Microsplancniche, Asteniche → prevale l’altezza rispetto allo sviluppo della Gabbia Toracica e delle dimensioni dell’Addome - Abitus Maschile: Brachitipi, con Muscolatura sviluppata. Incidenza: - 0,6 - 5% di casi all’anno per 100mila abitanti - 50% dei casi = BILATERALE. La REALE INCIDENZA è MISCONOSCIUTA perché in molti pazienti con dolore a livello degli arti superiori e parestesie spesso la diagnosi non viene fatta correttamente, in quanto si tratta di un complesso sindromico che si manifesta spesso in persone che fanno determinate attività lavorative (→ implicazioni medico-legali). 96 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 Anatomia dello Stretto Toracico: Per questo tipo di patologia la conoscenza dell’anatomia è fondamentale, sia per ricordare quali possono essere determinate sintomatologie in caso di compressione a livello di uno dei 3 livelli, sia per capire quali possono essere le complicanze di un eventuale intervento chirurgico correttivo. 1. Triangolo degli Scaleni: • Anteriormente al M. Scaleno Anteriore: N. Frenico, che decorre sulla sua Superficie Anteriore, e la Vena Succlavia. • All’interno del Triangolo degli Scaleni (tra M. Scaleno Anteriore e M. Scaleno Medio): Arteria Succlavia e Plesso Brachiale. • Confine Inferiore del Triangolo degli Scaleni: margine della 1a costa. 2. Spazio Costo-Clavicolare: tra Clavicola e 1a costa. Sede in cui ha massima incidenza il TOS venoso, particolarmente frequente in soggetti Giovani, Atleti e Sportivi. 97 Appunti Serena Gigli a.a. 2020-2021 3. Spazio Pettorale Minore / Sub-Coracoide: al di sotto del Tendine del M. Piccolo Pettorale e del Processo Coracoideo della Scapola. Classificazione TOS TOS NEUROLOGICO - Incidenza: > 95% - Eziologia: TRAUMI a livello della regione del COLLO, es. traumi RIPETITIVI, COLPI di FRUSTA, cadute accidentali ecc, … Ovvero tutto ciò che, con l’andare avanti nel tempo, può determinare la formazione di un tessuto cicatriziale/riparativo che può comprimere le strutture presenti soprattutto all’interno del triangolo degli scaleni (in particolare, i Nervi del Plesso Brachiale).