Chirurgia vascolare in 'infermieristica clinica in area chirurgica', Appunti di Chirurgia Generale

Scarica Chirurgia vascolare in 'infermieristica clinica in area chirurgica' e più Appunti in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! Jessica Carrera, UniSR Introduzione alla chirurgia vascolare La chirurgia si occupa di patologia che richiedono un intervento manuale di correzione della patologia. Per quanto riguarda la chirurgia vascolare una delle branche della chirurgia, non si prende in considerazione un distretto anatomico preciso ma ci si occupa di arterie e vene in ogni loro distretto. Nasce come disciplina singola nel 900, il che la rende relativamente recente. Viene sviluppata in seguito alle guerre che spesso provocavano danni vascolari anche importanti Altro impulso è dato alla fine degli anni 50 dalle tecniche di circolazione extracorporea. Ossia sostituzione di vasi con i primi circuiti extracorporei. In quegli anni tutto il mondo va a Houston per imparare queste scoperte mediche. In italia arriva negli anni 70 con Malan, chirurgo di Milano che fonda la prima scuola di specializzazione di chirurgia vascolare operativa secondo le normative europee. Le specializzazioni in chirurgia vascolare iniziano negli anni 80. Un altro forte impulso viene dato dall’invenzione di condotti vascolari sintetici ossia di un modo commercialmente presente in grande quantità per sostituire i vasi. Oggi il chirurgo vascolare si trova in numerosi contesti come - Urgenze (traumi vascolari) - Anziani - Collaborazione con equipe chirurgiche che accidentalmente o non includono anche danni vascolari Gli interventi ai quali un chirurgo vascolare prende parte trattano sia chirurgie open che chirurgie endovascolari. Chirurgia vascolare tradizionale – chirurgia open Bypass Letteralmente sostituire, creare un condotto in parallelo di un vaso che in un punto è malato. Si tratta di un tubo che prende sangue da un vaso a monte sano e si ricongiunge con uno a valle facendo progredire l’irrorazione. Endoarterectomia Liberazione dalle ostruzioni. Una specie di pulizia. [ovviamente non ci è una sede precisa di intervento siccome ogni arteria ed ogni vena del nostro corpo si può ammalare per: restringimenti, dilatazioni, trombosi, dissezioni, rotture, infiammazioni, infezioni. Una delle operazioni più comuni è l’aneurisma dell’aorta addominale. Si tratta di una dilatazione spesso asintomatica che però si presenta con un alto rischio di rottura che porterebbe portare ad una situazione al contrario fortemente sintomatica data dall’emorragia interna. Lo screening è importantissimo! Jessica Carrera, UniSR Si tratta di una patologia degna di nota dato che è la decima causa di morte di persone sopra ai 55 anni, presenta dunque un impatto epidemiologico importante. La ragione della rottura degli aneurismi è la tensione. Per capire questo passaggio bisogna tenere in considerazione la Legge di Laplace la quale afferma che a parità di pressione, in un condotto chiuso, la tensione parietale è direttamente proporzionale al diametro del vaso stesso. Storia degli aneurismi. Intuizione di legare l’aneurisma e chiuderlo, il problema che il sangue non passa più e le parti non vengono più irrorate (nel caso dell’addominale si tratta del pelvi e degli arti inferiori) chiaramente c’è la possibilità che il corpo sviluppi dei circoli alternativi ma nella maggior parte di casi si porta all’ischemia e alla morte (matas) Successivamente, altri chirurghi cercano di trovare altre soluzioni. Ai tempi non vi erano dei sostituti commerciali. Negli anni 50 a NY viene proposto l’avvolgimento dell’aneurisma con un celofan che avrebbe dovuto impedirne l’ulteriore dilatazione e la rottura. Heinstein viene sottoposto a questo intervento ma dopo qualche anno di sopravvivenza muore poiché la durata di questa soluzione non è efficace. Sempre negli anni 50 a Parigi, viene proposta una sostituzione tramite un impianto da cadavere. Il problema di questa soluzione è che l’impianto non era facilmente reperibile e che dopo un certo numero di anni tendeva a rompersi perché poco vitale. Negli anni 60 a Huston, viene utilizzato per la priva volta un nuovo materiale: il dacron. Si tratta di una fibra di poliestere intrecciato come fosse un tessuto che veniva utilizzato per fare i paracaduti per i militari. Questa scoperta rivoluziona la chirurgia vascolare: ancora oggi molte protesi dono in dacron intrecciato. Un altro aneurisma degno di nota è l’aneurisma dell’aorta toracica. In questo punto l’aneurisma è meno frequente, ed il procedimento è parallelo a quello dell’aneurisma addominale. Sempre negli anni 60 vengono prodotti dei sostituti in dacron per tutti i pezzi dell’aorta. L’intervento aortico toracico viene eseguito tendenzialmente con una toracotomia. Il polmone viene sgonfiato e spostato per giungere all’aorta, nel frattempo la respirazione è a carico dell’altro polmone. Lo stesso vale per l’arco aortico con il problema di dover reimpiantare una parte di fondamentale importanza poiché non posso interrompere temporaneamente il circolo come posso fare con quella addominale (in cui ho mezz’ora di gioco). Quando si tratta di aorta viscerale e arco dell’aorta non ho Jessica Carrera, UniSR Tipica in traumi da arma da fuoco o da inserimenti di coltelli LACERAZIONE Rottura parziale del vaso DISSEZIONE FISTULAZIONE La sezione netta del vaso è tipica delle ferite da arma bianca (piccolo coltello) o incidenti domestici (taglio con un coltello a casa). A questo corrisponde anche una retrazione e uno spasmo detto vasospasmo che porta alla chiusura per fermare il sanguinamento. Lo stesso avvenimento che sembra da un lato positivo poiché previene l’emorragia, in realtà porta spesso anche ad ischemie. L’arto diventa freddo ed ischemico. Manifestazione Soft signs - Emorragia leggera (livido) - assenza del polso periferico, - deficit neurologico (mancata sensabilità), - dislocazione (lussazione) dell’articolazione maggiore. Hard signs - Arto attaccato, - sanguinamento - ematoma pulsante che tende ad espandersi, - segni di ischemia regionale (cianosi, freddo) - presenza di un murmure ( si sente un soffio vascolare con il fonendoscopio ) I segni di ischemia vengono riassunti nelle 5P: Pain - primo sintomo Pallor Paresthesia – formicolii e assenza sensibilità Paralysis – segno tardivo Pulselessness – non sento il polso Jessica Carrera, UniSR Nel momento in cui le funzioni neurologiche ci sono tutte e l’unica cosa è che non sento il polso è quasi sicuro che il pz possa essere salvato. Diagnosi Una delle metodiche più utilizzate è l’ecocolordoppler. Si tratta di una metodica non invasiva che, mediante la visualizzazione dei principali vasi sanguigni (arterie, grossi vasi addominali, tronchi sovraaortici, sistema venoso), permette di studiarne il flusso ematico. L’ecocolordoppler fornisce immagini a colori (rosso e blu) dei flussi venosi e arteriosi evidenziando anche le più piccole lesioni delle pareti dei vasi consentendo di valutarne con precisione l'entità. L’esame serve a rivelare eventuali aneurismi o stenosi e occlusioni ai grossi vasi sanguigni addominali, patologie che spesso si sviluppano senza fornire particolari sintomi. È dunque un esame molto preciso ed immediato, per questo molto diffuso. A partire dai risultati di questo esame posso capire se è necessario indagare la problematica con altri esami più invasivi oppure no. Un esempio di indagine secondaria è l’angiografia, esame radiologico che permette di esaminare i vasi sanguigni tramite l'iniezione endovena di un mezzo di contrasto, cioè di una sostanza a base di iodio che appare opaca (come le ossa) alla radiografia. Questa sostanza raggiunge l’organo da studiare attraverso un catetere che di solito viene inserito a livello dell’inguine. Con questo esame qualsiasi tipo di occlusione è visibile con recisione ma l’esame è invasivo e lento (richiede anche 30-40 min per essere attuato). Amputazione primaria Questa procedura avviene nel caso in cui non vi è possibilità di ricostruzione. Si tratta dunque di una decisione di team successiva ad un’esaminazione chirurgica che porta ad affermare con certezza che nel caso clinico che si ha davanti è più intelligente amputare e mettere una protesi rispetto a lasciare al pz un arto non funzionale che spesso può dare molti problemi. Operazione chirurgica : pre e durante o controllo del sanguinamento – questo si attua con una compressione a monte della parte sanguinante con due dita nel vaso a monte. Bisogna evitare il laccio (ultima cosa che va fatta a meno che ci si trovi in campo di guerra) poiché in questo modo l’ischemia è quasi assicurata. In seguito a questo è importante la stabilizzazione emodinamica e l’antibioticoterapia sistemica o in caso di un’ischemia grave – procedere all’immediata rivascolarizzazione attraverso degli shunts temporali. o Sistemazione delle ossa o Rivascolarizzazione permanente – ossia applicazione di bypass o comunque risoluzione chirurgica al problema vascolare (magari anche innesto di una nuova parte proveniente solitamente dalla vena safena perché lunga e superficiale). La soluzione migliore è quella di una sostituzione applicata Jessica Carrera, UniSR attraverso una vena autologa (dello stesso corpo), questo perché in seguito a traumi importanti in cui l’entrata di agenti esterni è molto frequente, è meglio avere impiantato un tessuto attraverso il quale posso far arrivare antibiotici o anticorpi. Se il calibro della safena è adeguato si procede con l’asportazione parziale, l’invertimento per favorire il flusso del sangue e infine viene sturata a monte e a valle. o Eventuale avvicinamento dei capi nervosi o Eventuale fasciotomia (sindrome compartimentale) – questo avviene perché un paziente con un arto ischemico è un paziente il cui arto è pieno di sostanze tossiche ossia ioni potassio e creatinfosfochinasi (CPK) rilasciati dalle cellule morte. Queste sostanze però, quando l’arto si rivascolarizza, vanno in circolo. La conseguenza immediata è il rigonfiamento della zona interessata che fa aumentare la pressione del compartimento comprimendo anche il distretto vascolare. La soluzione attuabile è una fasciotomia, ossia un’incisione della zona di circa 6 cm, estesa internamente grazie alla quale il muscolo ernia (esce) e la pressione diminuisce. L’incisione viene mantenuta aperta e medicata (il che provoca molto dolore). Viene inserita una garza di iodio sopra e sotto per mantenere sterile l’ambiente e molte altre fasce che tengono i liquidi e dei cerotti per mantenerle in loco (non stretti). Appena il muscolo è tornato a dimensioni normali si chiude la cute con dei punti. Tromboebolectomia Se ho un’occlusione data dallo spasmo, il sangue che ristagna dentro al vaso tende a formare dei coaguli, si sviluppa dunque una trombosi. In questo caso viene inserito un palloncino oltre il coagulo, lo si gonfia e lo si tira. Così facendo il trombo fresco di 12 ore (gelatina nera) viene estratto. Per il problema analogo, si potrebbe anche pensare di effettuare una trombolisi ossia un’iniezione di sostanze litiche che sciolgono il trombo. Nel caso di un trauma però non si usa mai questo metodo poiché spesso provoca un alto rischio di sanguinamento. Fattori prognostici positivi - Fast transportation to hospital - Penetrating trauma with little tissue damage - Early diagnosis/treatment - Immediate revascularization (when necessary) - Early bone fixation - Effective permanent graft revascularization Fattori prognostici negativi - Bruise - Late diagnosis - Late revascularization - Venous ligature – fanno rallentare tutta la circolazione Jessica Carrera, UniSR Le valvole, se sane, permettono il trasporto del sangue in una sola direzione e ne impediscono il reflusso. In un quadro patologico, le valvole sono incontinenti e lasciano refluire il sangue verso il basso. Il flusso venoso non è altro che il frutto del lavoro di muscoli e della cassa toracica che durante la respirazione crea una pressione negativa aumentando il volume e risucchia così il sangue. Si tratta dunque di un flusso molto più lento e meno diretto. Quando siamo in piedi, la gravità ostacola il ritorno venoso in tutte le vene tranne che nelle giugulari che sono aiutate dalla gravità a drenare il sangue dal cervello. Anche la contrazione dei muscoli scheletrici è sfruttata dal circolo venoso poiché essi agiscono da pompa: schiacciando il circolo, spingono il sangue in alto. o Danno alla parete venosa - Se le valvole non tengono, il sangue refluisce verso il basso e si ha una stasi. Questo crea un danno alla parete e aumenta il rischio di trombosi. o Aumento della pressione venosa e capillare Patologie del sistema venoso superficiale Il sistema venoso superficiale è costituito dalla vena grande safena o safena interna e dalla vena piccola safena o safena esterna. Questo sistema possiede dei rami comunicanti (che collegano sistemi venosi posti sullo stesso piano anatomico) e rami perforanti che collegano sistemi posti su due piani diversi e che quindi legano il sistema venoso superficiale con quello profondo. La vena grande safena inizia nel punto in cui la vena dorsale dell'alluce confluisce nell'arco venoso dorsale del piede. Dopo aver percorso anteriormente il malleolo mediale (dove può spesso essere palpata), corre lungo la parte mediale della gamba. All'altezza del ginocchio percorre il bordo posteriore dell'epicondilo mediale femorale. La vena corre poi lungo la superficie anteriore della coscia, prima di entrare in un'apertura nella fascia lata, chiamata fossa ovale. Si unisce dunque alla vena femorale nella regione del triangolo femorale, alla giunzione safeno-femorale, anche detta crosse safeno-femorale. La vena piccola safena è tra le maggiori vene superficiali posteriori della gamba. Origina posteriormente al malleolo laterale come continuazione dell'arco venoso dorsale del piede. Sale posteriormente lungo la gamba sulla linea centrale, accompagnata dal nervo surale. Prossimalmente decorre nel solco tra i capi dei gastrocnemi. Perfora la fascia crurale in prossimità della fossa poplitea per sboccare nella vena poplitea con una giunzione sotto la piega cutanea del ginocchio detta crosse safeno- poplitea. Il plesso venoso del piede è detto suola venosa di Lejars ed è il motivo per cui è Jessica Carrera, UniSR positivo lo schiacciamento del piede quando si cammina. La spremitura venosa plantare, attuata attraverso la deambulazione, facilita il ritorno venoso. Teleangectasie Si tratta di trame di capillari antiestetiche che spesso compaiono sulle gambe di chi soffre di insufficienza venosa. Il problema è prettamente estetico. Flebite Il sangue ristagna troppo e crea un’infiammazione spesso associata a trombosi (tromboflebite) il sangue non circola ma coagula. L’entità di questo problema è medio severa. Varici Comunemente dette vene varicose, le varici sono una dilatazione secondaria all’insufficienza venosa di vene di medio calibro. Quello che noi vediamo è l’espressione estetica di dilatazioni di vene che si sono inspessite e hanno creato questa alterazione. Le vene superficiali danno varici quando sono dilatate, allungate o tortuose Oltre al disturbo estetico, le varici provocano anche una precisa sintomatologia: pesantezza, gonfiore, bruciore, prurito, crampi notturni, irrequietezza delle gambe. Alcune complicanze possono essere eczemi, discromie cutanee, ulcere (ferite che richiedono un trattamento continuo), varicorragia e varicoflebite. È molto frequente il sanguinamento esterno in seguito a dei colpi o ad un ematoma molto grande. Alla base della patologia varicosa esiste un’ipertensione del circolo superficiale, che può essere primitiva o secondaria. Varici primitive Varici dovute ad incontinenza valvolare e a debolezza primitiva della parete venosa. A questo si aggiungono anche fattori favorenti come familiarità, stile di vita, farmaci estro-progestinici, gravidanza… Varici secondarie Si tratta di varici innescate da un altro problema che non va trascurato. Nella maggior parte dei casi parliamo di varici post-trombotiche in cui la vena profonda si è canalizzata ma le valvole non svolgono più la loro funzione. La ricanalizzazione trombo infatti spesso porta con sé inefficienza valvolare, incontinenza valvolare delle perforanti e sovraccarico del sistema safenico. [la pagina che segue contiene informazioni che si riferiscono in generale alle patologie superficiali] Jessica Carrera, UniSR Diagnosi Nel momento in cui si hanno i primi sintomi, si va dall’angiologo. La diagnosi clinica e strumentale deve avere come obiettivo la differenziazione delle varici primitive da quelle secondarie. Attraverso un’accurata anamnesi ed ispezione. La diagnosi strumentale poi si avvale dell’utilizzo dell’Ecocolordoppler, metodica non invasiva e di facile esecuzione che valuta il sistema venoso profondo, i reflussi ed il sistema safenico. Una volta analizzato con attenzione il caso clinico, si procede con la terapia prescelta. Terapia conservativa o Norme igienico-profilattiche – sport, evitare di stare in piedi e fermi, alimentazione corretta, evitare gli alcolici. o Terapia elastocompressiva – utilizzo delle calze elastiche (esistono in diverse gradazioni che sono misurate in mmHg). È anche un cardine di prevenzione e non solo di cura. o Terapia farmacologica – sono integratori alimentari con proprietà antiossidanti e velotoniche (bioflavonoidi e diosmina). Sono efficienti solo con quadri lievi o accompagnati da altro o Terapia sclerosante – micro iniezione con aghetti da insulina di una sostanza sclerosante che brucia il capillare dall’interno e lo fa sparire. È una terapia a pagamento poiché estetica e spesso richiede più sedute. Terapia chirurgica INDICAZIONI È indicata su varici primitive, o varici secondarie da TVP in casi selezionati in seguito alla ricanalizzazione dell’asse venoso profondo (ossia solo se le valvole funzionano bene). CONTROINDICAZIONI Si tratta di una terapia controindicata su varici sintomatiche da ostruzione o compressione estrinseca delle vene profonde dell’arto e su varici secondarie + TVP in atto La terapia chirurgica delle patologie superficiali asporta quelle vene che hanno valvole non funzionanti: la più comune è la grande safena. Una volta dilatata infatti le valvole non più funzionanti creano un aggiunta di lavoro per il circolo venoso profondo. Quindi quello che vado a fare è asportare chirurgicamente un territorio che è funzionalmente inefficiente. Attuando questo intervento, svolgo anche un’azione profilattica perché evito che i territori ancora funzionanti vengano interessati dall’ipertensione venosa. Opzioni chirurgiche o Safenectomia per stripping – intervento chirurgico standard che consta nella rimozione della safena. È abbastanza invasivo e richiede ricovero e anestesia Jessica Carrera, UniSR - Segno di Homans – dolore spontaneo o provocato dallo stiramento di muscoli - Segno di Bauer – dolore alla compressione del polpaccio - La gamba è asimmetrica, rossa, calda Diagnosi strumentale • Ecocolordoppler – esame di prima scelta • RMN • D-dimeri – Mira a cercare i prodotti dalla degradazione della fibrina stabilizzata. Il trombo venoso è solo una delle possibili fonti. Il dosaggio plasmatico dei D-dimeri ha dunque elevata sensibilità ma bassa specificità. Serve per escludere (in caso di risultato normale) ma non per confermare una diagnosi di TVP (in caso di risultato alterato) Terapia • Prevenzione embolia polmonare e recidive • Miglioramento sintomi acuti • Prevenzione sindrome post-trombotica • Farmaci anticoagulanti (eparina ed equivalenti a basso peso molecolare) • Filtri cavali – solo nelle TVP prossimali e in casi gravi in cui l’anticoagulante orale è sconsigliato perché ci sono state emorragie perché questa terapia non ha funzionato. Vengono posizionati per via percutanea attraverso una vena periferica in vena cava inferiore. QUANDO FACCIO UN OPERAZ ENDOVASCOLARE? Quando vengono convolte anche le iliache ed il quadro è grave Quindi si entra con cateteri, si aspira il trombo oppure lo si scioglie con sostanze trombolitiche. L’intervento deve avvenire velocemente ( 5gg) SINDROME POST TROBOTICA E’ conseguente a una trombosi delle vene profonde degli arti inferiori, ad una ricanalizzazione parziale del sistema venoso profondo, ad una stasi ed ipertensione ortostatica Fisiopatologia • Ricanalizzazione, totale o parziale del lume vasale che si accompagna alla distruzione delle valvole coinvolte nel processo ostruttivo • Insufficienza valvolare • Ipertensione del circolo venoso profondo Quadro clinico La sindrome post-trombotica costituisce la complicanza cronica della TVP. Un edema cronico porta ad ulcere crurali e flebostatiche. Jessica Carrera, UniSR Terapia • Terapia medica (farmaci flebotropi) • Elasto-compressione • Innesti cutanei • Terapia chirurgica / endovascolare Eziologia Non devo sapere la lista Ischemia acuta e cronica degli arti inferiori Le arterie possono occludersi e dare ischemia. Questo significa che la perfusione è assente. Questo stato patologico può essere acuto o cronico. Ischemia cronica Si tratta del tipo di ischemia più frequente e consiste nella riduzione del flusso ematico secondaria alla presenza di lesioni steno-occlusive a carico di un distretto arterioso. Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica Le occlusioni possono essere complete oppure solo dei restringimenti del lume delle arterie. Lo sviluppo di questa patologia è però molto lento e questo permette al corpo di trovare dei circoli collaterali attivando le cellule staminali per creare una sorta di bypass naturale. Ovvio che, grazie alle soluzioni naturali che il nostro corpo riesce ad attuare, la risultante sarà una sintomatologia più lieve. Eziologia - Come tutte le patologie occlusive delle arterie, la componente causale maggiore è l’aterosclerosi. - Morbo di Buerger – colpisce giovani maschi fumatori - Arteriti infiammatorie - Arteriopatie da compressione estrinseca - Arteriopatie degenerative non aterosclerotiche Aterosclerosi – fattori di rischio - Fumo - Diabete mellito - Ipertensione arteriosa - Dislipidemia (ipercolesterolemia e ipertrigliceriomia) Essendo l’arterosclerosi un processo sistemico, è sempre necessario in questi pz andare a controllare che non ci siano altre patologie associate frequenti come: Jessica Carrera, UniSR - Patologia cerebrovascolare - Patologia renale - Patologia aortica (aneurisma dell’aorta) - Patologia coronarica Storia naturale Nella maggior parte dei casi, i bypass naturali fanno si che il pz si abitui e non vada incontro ad un grande peggioramento. Nel 15-20 % dei casi però, l’occlusione continua, anche i bypass naturali si occludono e si passa dallo stato funzionale ad uno stato ischemico critico. Mentre nella sintomatologia funzionale si è in grado di deambulare, in caso di ischemia critica la gamba non riceve più sangue e non può sopravvivere. ARTERIE DEGLI ARTI INFERIORI L’arteria femorale comune si biforca a livello inguinale in femorale profonda (che finisce nei muscoli della coscia) e femorale superficiale. Quest’ultima percorre la coscia e si porta alla gamba passando per il ginocchio doce si triforca in tibiale anteriore, tibiale posteriore ed interossea. A livello della caviglia vi è l’arteria pedidia. Presentazione clinica Classificazione di Fontaine Si tratta di una classificazione in quattro stadi Stadio I Asintomatico Stadio II Claudicatio intermittens. Questo stadio, che rimane comunque funzionale, comprende tutti quei casi clinici in cui si presentano dei sintomi solo durante la camminata o la corsa (durante l’attività fisica) Il dolore tende ad essere crampiforme e a carico di un singolo distretto muscolare e si risolve al cessare dell’esercizio. Questo stadio è inoltre caratterizzato da iposfigmia (assenza di polsi periferici) o da caduta pressoria periferica (indice caviglia/braccio. Il sospetto nasche se alla cavlisglia abbiamo una grande caduta pressoria rispetto al braccio. Lo stadio II si divide ulteriormente in: IIA e IIB. Stadio III: Ischemia critica In questo caso, il dolore è continuo, anche a riposo, prevalentemente notturno. Trattamento chirurgico open Indicazioni: claudicatio invalidante (DALLO STADIO IIB IN POI) o ischemia critica Nel caso di stenosi, con TEA apro, pulisco e richiudo. Se il vaso è chiuso, creo un BYPASS ossia un condotto in parallelo che porta il sangue dal distretto a monte a quello a valle sorpassando l’occlusione. Tipi di bypass: Femoro-popliteo sovragenicolare ( + diffuso) Femoro-popliteo sottogenicolare Femoro-tibiale (anteriore e posteriore) Femoro-interosseo [CASO CLINICO] M.S, 76 anni Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, dislipidemia, claudicatio intermittens invalidante. Claudicatio intermittens: occlusione bilaterale dell’arteria femorale superficiale. Molto lunga (non posso pulirla) Accesso femorale: incisione verticale di 8-10cm Accesso sovragenicolare: arto extraruotato, ginocchio flesso di 30°. Incisione lungo il margine anteriore del muscolo sartorio  Clampaggio distale  Arteriotomia  Anastomosi distale  Tunnellizzazione  Endoarterectomia  Anastomosi prossimale [CASO CLINICO] P.R. 72 anni Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, funo, IDDM. Ischemia critica con grave lesione plantare Occlusione dell’arteria femorale superficiale e poplitea sovragenicolare In questo caso clinico viene usata la safena in situ (=senza spostarla) per la sua tendenza a rimanere più aperta rispetto ad un bypass non umano e perché in questo modo si minimizza il rischio di infezioni perché il tessuto riceve. Terapia medica perioperatoria - Profilassi antibiotica (cefalosporine) - Profilassi antitrombotica (eparina) Terapia medica postoperatoria - Antiaggregazione semplice (standard) - Doppia antiaggregazione o ASA+Ticlopidina o ASA+Clopidogrel - - Anticoagulante orale (INR: 2-3)* - - Anticoagulante + antiaggregante Complicanze o Trombosi precoce - Entro 30 giorni dalla procedura chirurgica:  Difetti tecnici (correggibili)  Run-off scarso – il flusso del sangue del bypass rallenta e aumenta il rischio di chiusura - Ipercoagulabilità - Ipotensione postoperatoria o Trombosi tardiva - Avviene dopo qualche anno - Iperplasia intimale – cicatrice intorno ai siti di anastomosi che porta ad occlusione del bypass - Progressione arterosclerosi – ripresa della malattia che agisce sul bypass e lo porta alla chiusura. o Complicanze locali - Ematoma – sanguinamento e raccolta di sangue - Infezione – se prende la protesi non può essere curata - Pseudoaneurisma - Linforrea – perdita di linfa - Linfocele - Edema ARTERIOPATIE DA COMPRESSIONE ENTRAPMENT POPLITEO Si tratta della compressione dell’arteria poplitea per: - Decorso anomalo dell’arteria stessa - Inserzione anomala del muscolo gastrocnemio - Presenza di banda fibrosa anomala [CASO CLINICO] M.L. 32 anni Assenza di fattori di rischio Claudicatio invalidante, occlusione dell’arteria poplitea Compressione da inserzione anomale del tendine del muscolo gemello laterale. Questi pazienti devono essere operati chirurgicamente TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE AOCP Tecnica - PTA – dilatazione di una stenosi con catetere a palloncino - PTA e stenting – correzione di eventuale dissezioni e limitare il tasso di retenosi Lo stenting è molto utile perché mantiene aperta l’arteria diminuendo il rischio di chiusura. Il problema è che non è indicato dove ci sono pieghe anatomiche perché dato il materiale con cui è fatta non può piegarsi molto. Indicazioni: stenosi corte (minori di 3 cm), isolate, vasi di grosso- medio calibro, stenosi non ostiali, non in sede di pieghe anatomiche. ISCHEMIA ACUTA Occlusione acuta di un segmento arterioso (o protesi vascolare) e conseguente arresto dell’apporto ematico ad un distretto periferico. In relazione alla gravità e al tempo di occlusione può risultare compromessa la vitalità dei tessuti distalmente all’occlusione. L’interruzione del flusso ematico è improvvisa e porta sempre ad un quadro grave. A differenza di quella cronica non è per forza dovuta ad aterosclerosi e non influenza particolarmente un fetta di popolazione L’evulozione dipende dalla durata dell’ipossia, dalla tolleranza dei muscoli all’ipossia (nervi e muscoli ono più sensibili rispetto a cute e sottocure) ed estensione dei circoli collaterali. Eziologia • Embolizzazione – occlusione data da un qualcosa che in questo caso è un trombo che è migrato che qualche altra parte. Nella maggior parte dei casi il trombo migra dal cuore (per fibrillazione atriale sinistra) nella circolazione sistemica. Può andare in qualsiasi arteria ma quella più frequente è la femorale. • Cardiogena (FA, infarto mio cardico, stenosi mitralica, valvole meccaniche, mixoma) • Arteriosa (trombo aneurismatico, ateroma, post-cateterismo) • Trombosi - raro • Trauma (contusivo, penetrante) • Fratture ossee • Trauma contusivo • Trauma penetrante • Dissezione acuta Ricordiamo inoltre che il collo, non contiene solo arterie ma anche altre importanti strutture tra cui i nervi cranici, nervi molto importanti che contraggono rapporti di vicinanza molto stretti con le carotidi. Possono dunque essere una sede di disfunzione postoperatoria. ICA – rapporti con i nervi: 1. Faciale – muscoli mimici 2. Glossofaringeo – muscoli della deglutizione, disfagia 3. Ipoglosso - Muscoli della lingua, problemi a mangiare e parlare 4. Laringeo ricorrente - Corde vocali 5. Nervo vago – controlla la secrezione gastrica e la superficie del pericardio per il controllo ritmo cardiaco STENOSI CAROTIDEA Si tratta di una forma di ateromasia che va a chiudere progressivamente il lume della carotide e in particolare questo tipo di patologia si sviluppa a livello dell’origine della carotide interna (biforcazione carotidea). La stenosi carotidea può dare queste 3 entità cliniche 1. Ictus ischemico – perdita della funzione di un segmento celebrale dovuta alla mancanza di sangue che porta alla morte cellulare definitiva. Non associata all’emorragia. Si chiama ictus perché i risultati persistono anche dopo 24 ore dall’intervento. 2. TIA transitory ischemic attack– piccolo ictus temporaneo; l’ischemia (mancanza di sangue al cervello) è di durata talmente breve da non creare un danno definitivo e permanente sul cervello ma solo una disfunzione temporanea. Questo succede solitamente quando la mancanza di sangue perdura per pochi minuti successivi ai quali il sangue torna al cervello ed il cervello riprende piano piano la sua funzione. Sintomi che scompaiono entro le 24 h (differenza con ictus) e non sono associati a gravi lesioni visibili con la tac. 3. Demenza vascolare – si tratta di un’altra entità che è stata associata alla stenosi carotidea ma la cui correlazione causale significativa non è mai stata dimostrata. Potrebbe essere che sia la demenza vascolare che la stenosi carotidea siano associate all’età avanzata ma che non ci siano collegamenti diretti tra le due. vai a cercare la definizione. La stenosi carotidea può provocare un ictus principalmente per due motivi: - In alcuni casi il circolo di Willis non è del tutto competente – alcune delle sue piccole anastomosi (che si chiamano rami comunicanti) possono essere chiuse o poco sviluppate (particolarmente piccole). In questi casi, l’occlusione di un vaso principale come la carotide porti ad una compensazione non adeguata da parte del Willis. - Quando la placca aumenta e diventa voluminosa, il sangue in quel punto (grazie alla stenosi) accelera e la turbolenza del sangue può far staccare dei pezzi di placca (che è composta di diversi tipi di sostanze altamente disomogenee ed instabili) che vanno ad embolizzare a livello cerebrale. Nell’80% del casi va a finire nella cerebrale media che è una delle principali arterie del cervello. La genesi embolica è la genesi più frequente di ictus dati da stenosi carotidee. Epidemiologia L’ictus in generale è la terza causa di morte e prima causa di invalidità permanente. La stenosi carotidea è responsabile di almeno il 30% degli ictus. Genesi della placca Normalmente, la placca si forma attraverso un lento deposito di detriti comprendenti colesterolo, calcio e strati cellulari amorfi (come cellule muscolari lisce, leucociti, fibroblasti…). Il meccanismo che può poi aggravare la situazione è quello della rottura della placca: si crea un’irregolarità sulla superficie della placca ed il sangue ad alta pressione può infilarsi dentro di essa. Quando questo succede, di colpo la placca diventa più grossa perché riempita dal sangue. A questo punto, la stenosi è significativa e tipici sono i fenomeni di embolizzazione, ulcerazione (creazione di buchi all’interno della placca che ben si prestano alla formazione di trombi). Eziologia - Aterosclerosi - Anomalie di decorso (kinking, coiling) Il Kinking è l’inginocchiamento dell’arteria mentre il coiling è quando l’arteria si arrotola. - Displasia fibromuscolare Tocca pazienti molto più giovani e può dare origine a stenosi importanti. Non coinvolge l’origine della carotide ma poco dopo. Ha un aspetto a multipli diaframmi stenotici uno dopo l’altro. - Compressione estrinseca Dato per esempio da un tumore quindi per esempio da un linfoma - Irradiazione Data per esempio dalla radioterapia - Dissezione intimale Evento traumatico come un forte colpo di frusta che divide il lume in due - Arteriopatie infiammatorie Associate a malattie autoimmuni - Restenosi Si riformano dopo un trattamento Quando tratto chirurgicamente? CHIRURGIA ENDOVASCOLARE ANGIOPLASTICA E STENTING Sempre mantenendo le linee guida di prima per l’operazione si può scegliere di operare attraverso questo intervento endovascolare. In questa operazione la carotide viene allargata attraverso lo stent che viene poi lasciato per contenere il contenimento della placca. Quando scelgo un intervento open e quando scelgo un intervento endovascolare? Lo stent da quando è nato (30 anni fa) a livello carotideo non è mai riuscito a dimostrare di essere meglio della TEA carotidea. Alcuni studi dicono che sono simili e altri studi invece fanno vedere che lo stent è più rischioso per eventi neurologici postoperatori. Lo stent non è dunque mai la prima scelta, viene utilizzato in alternativa in casi specifici che sono: - Collo ostile – un collo può essere ostile (e di conseguenza chirurgicamente difficile) per diversi motivi quali gozzo, collo taurino, cobaltoterapia, tracheostomia. - Restenosi e stenosi post-attiniche – intervenire nuovamente posta rischi molto alti - Gravi comorbidità – si tratta di gravi problemi cardiaci o respiratori (insufficienza respiratoria, cardiopatia ischemica) Controindicazioni assolute allo stent: • Tortuosità severa ICA • Calcificazioni “ring-like” ICA – la dilatazione del palloncino in questo caso rischia di rompere l’arteria • Aterosclerosi o aneurismi TSA / arco aortico • Anomalie decorso TSA • Arteriopatia periferica grave Nel momento dell’applicazione di stent deve essere sempre presente un sistema di protezione embolica per evitare che dei pezzi di stenosi si disperdano. Possono essere intercettati o tramite un filtro distale oppure attraverso un ombrellino prossimale. Questi sistemi lasciano fluire il sangue ma bloccano emboli. Possibili complicanze e gestione infermieristica Le complicanza più importanti sono: - Embolizzazione – devo sempre valutare neurologicamente valutando la parola, i distretti controlaterali al lato operato e lo stato di coscienza. - Medicazione – la ferita deve essere sterile, il drenaggio non deve essersi riempito troppo e non devono essersi sviluppati degli ematomi che possono comprimere la trachea causando insufficienza respiratoria - Insufficienza respiratoria – si palpa la cartilagine cricoidea e si chiede al pz di deglutire, dobbiamo controllare che il decorso sia lineare - Ipertensione – questi sono pz che di base sono già ipertesi (70%) e in più a livello di dove operiamo sono presenti i barocettori che a seconda di quanto la carotide di espande trasmettono al cuore informazione sulla gittata. Dopo l’operazione se mando in tilt i barocettori, i primi giorni postoperatori possono dare sbalzi importanti di pressione. La pressione alta può dare emorragia celebrale mentre l’ipotensione può dare un’ischemia celebrale o miocardica. Aneurismi dell’aorta Un aneurisma è una dilatazione si tutte e tre le tonache della parete di un’arteria. Si parla di un vero e proprio aneurisma nel momento in cui si supera di 3 volte le dimensioni normali del vaso (prima è detta ectasia). ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE Si tratta degli aneurismi più frequenti. L’aorta addominale è quel tratto di aorta che parte dall’orifizio aortico del diaframma ed arriva fino alla divisione delle due arterie iliache. In questo tratto l’aorta contiene i quattro principali vasi viscerali: - Il tripode celiaco (arteria epatica, arteria splenica e arteria gastrica) - Arteria mesenterica superiore - Due arterie renali Aneurismi dell’aorta sottorenale AAA Questo aneurisma è l’aneurisma in assoluto più diffuso negli uomini. Ha dunque un’incidenza abbastanza elevata e rientra nella maggior parte dei casi nella patologia aterosclerotica. Eziologia • Aterosclerosi • Collagenopatie – malattie genetiche rare (Sindrome di Marfan etc.) • Dissezione • Traumi e ferite penetranti • Arteriti (Es: Takayasu) • Infezione batteriche e fungine Come mai è questa la zona più toccata dagli aneurismi? Questo avviene perché man mano che si scende verso la biforcazione delle aortiche diminuisce il numero di fibre muscolari lisce dello spessore della parete che diventa dunque più sottile e meno elastica. Questo associato alla degenerazione dell’elastina che è legata all’aumento dell’età fa si che la zona addominale sia particolarmente predisposta. Quando inizia a sfiancarsi, per la legge di Laplace, a parità di pressione interna del vaso, tende ad aumentare la pressione parietale e dunque la dilatazione dell’arteria. Questo circolo vizioso fa si che l’aorta si indebolisce fino ad arrivare alla rottura. Quest’ultimo è un intervento catastrofico, il sanguinamento è molto importante e nella maggior parte dei casi il pz o muore direttamente al domicilio o arriva all’ospedale in condizioni estreme e viene operato immediatamente con un rischio di mortalità del 70%. In più l’aneurisma può avere anche il rischio che il flusso tenda a rallentare lungo le pareti dilatate creando dei piccoli vortici aumentando il rischio di trombi che possono partire e andare in giro (in questo caso andrebbero alle gambe e ai piedi) dando ischemia acuta. Cosa indica che devo operare urgentemente? - Sintomaticità (dolore) - Velocità di espansione documentata (per esempio 5mm in 5 mesi) Morfologia / caratteristiche della parete che aumentano il rischio - AAA sacciformi / eccentrici - Blister - Asimmetria - Trombo fissurato - Parete fissurata - Ematoma di parete Chirurgia open: gold standard Aneurisectomia ed innesto - Laparetomia mediana xifo-pubica - Incisione cutanea e sottocutanea - Sposto l’intestino, incido e isolo l’aorta addominale - Clampaggio sottorenale dopo aver fatto eparina - Clampaggio iliache comuni - Incisione longitudinale dell’aneurisma ed apertura. Si schiaccia la parete dell’aneurisma e si inizia a suturare la protesi sulla parete prossimale fino all’anastomosi distale appena prima della divisione delle 2 iliache (durata 20-30 min). - Alla fine, tolgo il clampaggio e copro la protesi con l’aneurisma, proteggendola dall’intestino per evitare aderenze con altre strutture del corpo. La protesi cambia anche in base al posto in cui ho l’aneurisma (per esempio può essere biforcata se è dove ci sono le iliache. Quando opero in endovascolare EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)? - Non candidabili alla open tipo anziani, problemi cardiaci .. - Quando c’è l’anatomia favorevole ossia ho un colletto sano di 15 mm dove la mia endoprotesi può fissarsi bene - Se la tortuosità è eccessiva non faccio endovascolare siccome le protesi sono di metallo e non posso piegarle troppo - Gli accessi (sulle femorali) devono essere buoni Tecnica EVAR Viene effettuata solo in sale con strumentazione radiologica perché vengono fatte aiutandosi e guidandosi con i raggi ed il mezzo di contrasto. Il catetere viene inserito dalla femorale. Alla fine dell’operazione non devo vedere il contrasto al di fuori della protesi poiché l’aneurisma viene escluso ed il sangue (quindi anche il mezzo di contrasto) deve passare solo dalla protesi. Il sangue escluso all’interno dell’aneurisma trombizza. ANEURISMI TORACO ADDOMINALI Dilatazione irreversibile dell’aorta toracica ed addominale, con rapporto superiore a 1,5:1 fra aorta normale ed aneurismatica. Eziologia Per la maggior parte di tratta di aneurismi aterosclerotici degenerativi ma vi è anche una parte associata a dissecazione ed una quota molto bassa legata ad altre forme rare tra cui la sindrome di Marfan. Dissezione  rottura di un pezzo di intima nella quale il sangue si infiltra scollandola. Questo progredisce spesso anche per un tratto abbastanza lungo A – la prima tear è un aorta ascendente ed il rischio è che l’aorta si rompa a livello del cuore oppure a livello delle carotidi B – il tear è localizzato nella zona dell’istmo (dove si rompe anche per i traumi) lo scollamento in questo caso interessa tutta le pareti della toraco addominale. Nel momento in cui il pz è sopravvissuto, il falso lume dell’aorta che si è creato dallo scollamento tende a dilatarsi perché debole creando un aneurisma dissecante. Classificazione Esiste una classificazione in base all’estensione. Si tratta della classificazione secondo Crawford. Il tipo più grave è il secondo perché coinvolge l’aorta dalla succlavia sinistra fino alla biforcazione iliaca. Clinica TAAA Anche in questo caso gli aneurismi tendono ad essere asintomatici e quando invece sono sintomatici è perché o si stanno per rompere (danno dolore perché si stanno fistulando) o perché possono dare fenomeni di compressione che nel caso dell’allargamento della zona toracica possono essere fenomeni compressivi sulla trachea o sull’esofago e possono dunque dare disfonia (difficoltà a parlare), dispnea (difficoltà a respirare) e disfagia (difficoltà a mandare giù). Diagnosi Anche in questo caso di tratta di una diagnosi spesso occasionale. Si può poi approfondire con le seguenti tecniche diagnostiche: - TC - AngioTC – In questo caso è la prima scelta - Ecocolordopler NON è utile perché gli ultrasuoni non possono attraversare l’aria quindi a livello del torace non può essere utilizzato. Storia naturale Progressiva espansione e rottura, a meno che il paziente non muoia prima per altre cause. Il trombo endoluminale non è considerato un fattore protettivo. L’aneurisma inoltre, tende a crescere più velocemente all’ingrandirsi del suo stesso diametro. Ovvio che, un aumento del diametro significa un aumento della probabilità della rottura. Esiste un punto però oltre il quale la curva si impenna e la rottura è molto veloce. Intervento Si tratta di un intervento molto più complesso ed invasivo rispetto a quello di un aneurisma all’aorta addominale. Per prima cosa bisogna posizionare un drenaggio nella schiena che drena il liquor. Il liquor è un liquido in cui è immerso il SNC. Il fatto è che quando opero l’arta toracica e toraco addominale andrò a chiudere tutte le arterie intercostali che normalmente danno il sangue al midollo spinale per cui uno dei rischi più grandi di questa chirurgia è che il midollo spinale abbia un danno ischemico. L’ischemia del midollo spinale porta alla paraplegia. Per questo vengono messe a punto delle strategie per ridurre questo rischio che, dopo quello della morte è il più temibile per questa operazione. 1- Posizionamento del drenaggio – aumentando il drenaggio del liquor diminuisco la pressione intra-tecale e faccio si che il sangue possa fluire meglio al midollo spinale e il rischio che l’ipertensione del liquor possa schiacciare i vasi del midollo e diminuire la perfusione. La pressione è mantenuta minore di 10mmHg durante l’operazione e nei giorni successivi. 2- Il paziente viene intubato con un tubo particolare, detto tubo bilume che è capace di ventilare separatamente i due polmoni. Così facendo posso scegliere di smettere di ventilare un polmone. - Il pz viene posizionato in un decubito laterale e si procede all’accesso: TONACO-FRENO-LAPAROTOMIA sx. - Viene escluso il polmone di sx smettendo la ventilazione.