Anatomia del Peritoneo: Funzioni e Strutture - Prof. Martinoli, Sbobinature di Elaborazione digitale delle immagini

Scarica Anatomia del Peritoneo: Funzioni e Strutture - Prof. Martinoli e più Sbobinature in PDF di Elaborazione digitale delle immagini solo su Docsity! DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Miriam Lazzer, Lucrezia Ruoppoli Revisore: Giorgia Leone Lezione n. 4 – 29.04.2022 Prof. Carlo Martinoli IL PERITONEO MEMBRANA PERITONEALE L’ultima volta che ci siamo visti avevo detto che vi avrei preparato anche dei casi da valutare insieme, penso ve li farò vedere la prossima volta. Quindi la prossima volta non facciamo lezione su argomenti specifici ma cercheremo di fare un po’ di allenamento su come sarà poi la prova in itinere, di cui non dovete preoccuparvi ma semplicemente applicare le cose che abbiamo detto per quello che riguarda il programma di fegato, polmone, retro peritoneo e peritoneo. Oggi è la quarta lezione che facciamo insieme e parleremo del peritoneo, una struttura estremamente importante dal punto di vista clinico e di fatto è una struttura semplicissima perché è una membrana peritoneale che è una membrana sierosa. Quindi ha un’architettura istologica che è praticamente la più semplice che questa possa essere, avente dei mesoteli. L’aspetto rilevante del peritoneo è il suo comportamento riferito agli organi addominali perché va a rivestire gli organi stessi (dal greco περί τονείος, τείνω = peri toneios, teino che vuol dire appunto rivestire). Il peritoneo raggiunge gran parte degli organi addominali, in particolare quelli riferiti al tubo digerente e nella sua distribuzione per connetterli l’uno agli altri determina dei legamenti, delimita degli spazi, tutti aspetti che poi dal punto di vista clinico sono estremamente rilevanti, perché rappresentano nuovamente delle vie per la diffusione di eventuali patologie. Quindi è giusto conoscerli, conoscere il comportamento della membrana peritoneale a livello dei singoli organi addominali e vedere poi come si va a configurare nelle singole aree. Quando noi andiamo a parlare della membrana peritoneale ci riferiamo ad una membrana sierosa, di aspetto traslucente che potete vedere bene in quest’immagine. Essa va a rivestire gli organi in modo tale che alcuni possano avere un rivestimento solo su una parte di superficie. Tipico esempio è quello del colon discendente. Il peritoneo può rivestire la superficie anteriore del colon discendente ma la superficie posteriore si trova in situazione retroperitoneale quindi il colon non è completamente rivestito dal peritoneo in quell’area. Il colon trasverso presenta una situazione diversa perché è praticamente sospeso all’interno della cavità addominale dal mesocolon trasverso che non è altro che l’accollamento di due foglietti peritoneali che poi vanno a rivestirlo quasi al 100%. In genere il rivestimento peritoneale non è al 100% della circonferenza di un viscere. Perché comunque attraverso l’apposizione dei due foglietti che includono l’organo in questione, una volta che l’hanno avvolto i due foglietti si avvicinano l’uno all’altro e si accollano. Nello spazio interposto tra i due foglietti cosa va a localizzarsi? In genere si localizza del tessuto connettivo adiposo ma aspetto molto più importante, nello spazio inframezzato tra i due foglietti possiamo riscontrare per esempio vasi, nervi, linfonodi e vasi linfatici. Ci sono tutta una serie di vie di connessione tra la parete dell’addome, le afferenze vascolari e i singoli organi, quindi abbiamo diversi momenti funzionali del peritoneo che in parte va a rivestire gli organi, in parte è lui stesso che va a costituire una struttura specializzata per favorire l’apporto vascolare per questi organi (basti pensare al fegato). In più voi sapete che per esempio la via biliare principale prima di raggiungere la papilla epato-pancreatica passa avvolta dal piccolo omento. Si tratta quindi di una struttura estremamente complessa. Di fatto dal punto di vista anatomico per semplificare il discorso noi abbiamo un peritoneo parietale ovvero quello che riveste la parete addominale, quindi la parte di involucro e poi abbiamo appunto il peritoneo viscerale. Succede che dal foglietto parietale, ad un certo punto, il peritoneo invece di rivestire la parete si alza e entra dentro alla cavità, i due foglietti possono decorrere in vicinanza l’uno all’altro o interporre una serie di strutture nel mezzo, e successivamente si portano comunque al centro della cavità e vanno a loro volta a rivestire i visceri, per cui noi chiamiamo questa seconda parte del peritoneo, peritoneo viscerale, ovvero il peritoneo che riveste gli organi contenuti nella cavità stessa. La membrana peritoneale è costituita da un epitelio squamoso monostratificato semplice, che è un mesotelio che andremo a ritrovare anche in altre sedi come nella pleura. La pleura è costituita anch’essa da mesoteli e non c’è una grossa differenza tra quella che è la membrana pleurica rispetto alla membrana peritoneale. CAVITÀ PERITOENALE Questo è in sostanza quello che avviene. Voi vedete in quest’immagine la cavità addominale in bianco, vedete lo spazio del retroperitoneo che abbiamo discusso la lezione scorsa (non sono evidenziate tutte le strutture che abbiamo preso in esame) e poi vedete come si va a disporre la membrana parietale, quindi capiamo che questa per esempio è la membrana parietale (1), il foglietto parietale della membrana peritoneale perché va a rivestire la parete addominale anteriore dal suo versante interno. Però se voi lo seguite, basta andare a vedere più in alto, vedete questo foglietto parietale che va a rivestire la superficie inferiore del diaframma (2) e poi si ribalta, si gira e abbandona la parete per portarsi sulla cupola epatica e allora a quel punto diventa un foglietto della cavità viscerale (3), perché va a rivestire appunto un organo contenuto all’interno della cavità addominale e peritonealizza il fegato, cioè rende il fegato un organo che è alloggiato in cavità e che ha dei legamenti sospensori. Come voi sapete ha delle connessioni con la parete soprattutto in alto ma è per lo più un organo libero in cavità perché potete vedere come il foglietto lo avvolge completamente, si porta dalla cupola e dall’aspetto convesso della superficie supero-anteriore del fegato alla superficie inferiore e dopodiché il foglietto gira di nuovo in un punto (siamo all’ilo epatico) dove passano la vena porta, l’arteria epatica e i dotti biliari per andare a rivestire altri organi. Quindi vedete come passa a ponte, cioè non abbiamo un rivestimento del fegato e poi un rivestimento peritoneale separato per lo stomaco. Noi abbiamo qualcosa che è in continuità e che riveste la parte anteriore dello stomaco. Quello che uno si aspetterebbe dal punto di vista logico, è che una volta che noi abbiamo il rivestimento anteriore il foglietto *Esempio: abbiamo il versante posteriore e lo schermo del mio computer che è il retroperitoneo, c’è la membrana peritoneale, io ho i foglietti che si alzano (lateralmente allo schermo del pc), però in mezzo ai due foglietti io continuo ad avere una situazione in comunicazione con il retroperitoneo perché quel grasso che io trovo in quello spazio tra i foglietti continua con il retroperitoneo che avevo immaginato come lo schermo del mio computer. Quest’immagine verticale, centrale nell’addome, non è altro che l’origine del mesentere. Il mesentere è costituito dall’accollamento dei due foglietti e che si suddividono poi moltissime volte tutt’intorno alle anse intestinali. Queste sono le immagini del colon ascendente e del colon discendente. Potete vedere come la parte posteriore del colon non è totalmente peritonealizzata, mentre nel contesto del retroperitoneo la parte anteriore è invece rivestita da membrana peritoneale. Per quanto riguarda il sigma, si ha una situazione diversa. Questo perché il sigma è in una posizione più interna all’interno della cavità stessa, per cui alla base del sigma noi abbiamo il mesosigma, che otteniamo seguendo il solito discorso dei due foglietti che si alzano dalla parete posteriore dell’addome e che vanno poi ad avvolgere il sigma. Tant’è vero che se voi fate caso al sigma in questa zona, i due foglietti sono molto vicini, molto di più che per quel che riguarda il colon ascendente o discendente. Tutto questo discorso per ora ci deve far capire che noi abbiamo due spazi fondamentali, delimitati dai foglietti peritoneali che sono: 1. La grande cavità peritoneale, che è quella che noi vediamo in azzurrino e che gira attorno a tutte queste barriere costituite dai foglietti peritoneali. 2. La retrocavità degli epiploon, che è localizzata invece a questo livello e si vedono bene anche nell’immagine in tac (questa è la grande cavità peritoneale (1) e questa invece è la retrocavità degli epiploon (2)) C’è una struttura molto importante al centro che ha un andamento trasversale ed è il mesocolon trasverso. Non è differente rispetto alle altre strutture, si ha sempre il solito discorso dei foglietti che dalla parte posteriore dell’addome si alzano e poi vanno questa volta a rivestire il colon trasverso. La parte in cui poi questi due foglietti si uniscono è particolarmente complessa perché all’interno, nello spazio bianco, troviamo vasi, la colica media, linfonodi e altre strutture. Il mesocolon trasverso va dal dietro verso l’avanti, sapete infatti che il colon trasverso è situato anteriormente nell’addome. E allora forma una specie di barriera che potrebbe costituire un ostacolo alla progressione per esempio di processi patologici dalla parte inferiore alla parte superiore dell’addome. Una delle funzioni del peritoneo, è quella di creare questa compartimentalizzazione dello spazio in modo tale che in caso di diffusione per esempio di un processo infiammatorio o settico, questo possa essere agganciato e circondato sostanzialmente dalla membrana peritoneale. Poi ne parliamo ma pensando per esempio al grande omento, cioè alla funzione di questo “ribaltamento” o lunghissimo legamento formato dall’accollamento dei due foglietti peritoneali, lì dentro c’è del grasso (aspetto orribile da vedere, e si vede tutto in maniera disordinata, anche i foglietti in realtà non si vedono neanche, vedete tutta una serie di bolle di grasso e aree in cui ci sono accumuli di diversa entità). È curiosissimo quando per esempio c’è una perforazione di un viscere cavo, quale per esempio un diverticolo perforato sul discendente, questo piccolo omento si va a mettere sopra come se fosse una specie di cerotto e ci si appiccica. Quindi i foglietti peritoneali proprio attraverso l’essudazione che sono in grado di definire, facilitano questo tipo di processo riparativo dovuto alla discontinuità di un viscere cavo. Questa è una delle funzioni del cosiddetto grande omento o grembiule omentale che si trova in una situazione anteriore rispetto alle anse intestinali, pronto ad intervenire nel caso in cui ci fosse un problema. Lui va a delimitare il processo infiammatorio, lo incolla praticamente a creare una compartimentalizzazione dove il processo settico ha avuto origine. Questo chiaramente perché se il processo settico va a diffondere su tutta la cavità peritoneale, allora la severità della condizione patologica è tale per cui i rischi per il paziente sono molto più alti. Quindi è un sistema di barriere difensive create dalla natura. Il piano del mesocolon trasverso consente anche di suddividere gli spazi in: sovramesocolico, che sta sopra il mesocolon e sottomesocolico, che sta sotto il mesocolon, proprio per il fatto che il mesocolon trasverso è una specie di piano orizzontale. Esso assicura così anche una protezione. Se io ho un processo per esempio patologico che mi perfora un’ansa intestinale, superiormente trova un tetto che lo delimita e non può raggiungere il fegato o gli altri organi situati nell’area sovramesocolica. Deve essere particolarmente sviluppato per riuscire ad aprirsi una strada e trovare il sistema per poter migrare dall’altra parte. E questo in molti casi non è possibile proprio grazie alla configurazione dei foglietti peritoneali e del mesocolon trasverso. Questo invece è l’asse del mesentere che da dietro si porta avanti a fare quello che abbiamo detto. Vedete che anche il mesentere fa da barriera al centro dell’addome, cioè va a sepimentare di nuovo gli spazi che stanno tra le anse. Perché sono molto pericolosi perché da lì può partire il processo settico. E infine abbiamo il mesosigma, localizzato in basso. LEGAMENTI PERITONEALI Ecco come appare il mesentere a livello di un’ansa intestinale. Qua abbiamo l’ansa intestinale rivestita da uno dei due foglietti, l’altro gira dietro, e poi i due foglietti si vanno ad unire in questo modo. Hanno questo aspetto traslucido, sempre umettato perché è estremamente umido, bagnaticcio. Poi vedete come nel contesto del foglietto peritoneale, ci siano dei vasi che per quanto riguarda l’apporto alle anse intestinali assumono un decorso perpendicolare e regolare. Tant’è vero che quando si deve fare una resezione di un’ansa intestinale, bisogna andare a clampare i vasi correttamente per non mandare in ischemia l’anastomosi. Bisogna quindi rispettare la distribuzione e guardare bene come questi vasi vadano ad intercettare la superficie del viscere *Esempio: è come se voi andaste in aeroporto, e vi danno il tag per quando spedite il bagaglio. Praticamente la struttura è la struttura del peritoneo e l’ansa intestinale è la maniglia della valigia e il tag è il peritoneo che gli gira attorno e con i due foglietti, che una volta che lo hanno avvolto, si cementano a livello della base. LEGAMENTI SOSPENSORI DEL FEGATO C’è di più. La compartimentalizzazione dello spazio non è solo relativa a quello che abbiamo detto con mesocolon trasverso, mesentere e mesosigma. Ma è dovuta anche a tutta la disposizione dei legamenti peritoneali che sono dovuti semplicemente al fatto che i due foglietti parietali ad un certo punto si uniscono e poi si riaprono una volta che raggiungono un organo per rivestirlo. Dove sono questi legamenti? Ce ne sono parecchi e dobbiamo conoscerne la localizzazione. Innanzitutto vi ricordate quando abbiamo descritto il fegato, abbiamo visto come sulla superficie anteriore dell’organo sia ben evidente il legamento falciforme (che in basso continua con il legamento rotondo) e che non è altro che una membrana fibrosa rinforzata dalla riflessione peritoneale. Fino a che descrivevamo il fegato, abbiamo capito che si portava verso l’alto, andava a rivestire il diaframma e nulla di più. Quando noi invece ragioniamo riferendoci al versante antero- posteriore dell’addome, questo non è un legamento che finisce così ma è un legamento che va avanti a formare praticamente una lama disposta sul piano sagittale che vedete a questo livello (qua si vede molto bene), vedete i segmenti mediali del lobo sinistro, questo è il segmento quattro, questi sono i segmenti portali (vedete il ramo anteriore, il ramo posteriore e il ramo dell’ottavo segmento) e guardate qua, noi abbiamo il legamento falciforme che anteriormente presenta i due foglietti del legamento con in mezzo uno spazio minimo che contiene del tessuto adiposo e dei vasi, in particolare la vecchia vena ombelicale che si è chiusa e tutta una serie di vasi adiacenti che in genere non hanno una grossa portata quindi non si vedono neanche tanto. Però vedete che il legamento falciforme unisce il fegato alla parete addominale anteriore. E non è piccolo; guardate l’estensione del legamento falciforme, è una specie di lama che va a separare ciò che sta a sinistra rispetto a quello che sta a destra. Ha senso da questo punto di vista perché in effetti è di nuovo un altro dispositivo per limitare la diffusione dei processi patologici. Chiaro che se voi mi dite che il processo patologico si genera a questo livello, passa sotto al legamento falciforme e al legamento rotondo, e si porta quindi da sinistra a destra e da destra a sinistra senza alcun problema. Questo è vero, cioè non è una membrana, una barriera assoluta, completa. Però tenete anche conto che profondamente rispetto a quest’area noi abbiamo il mesocolon trasverso e tutta un’altra serie di dispositivi che anche se non sono completamente stagni rallentano moltissimo la diffusione dei processi patologici. PICCOLO OMENTO Il secondo legamento preso in considerazione, dopo quello falciforme, e il piccolo omento. È una struttura che contiene due legamenti: il legamento epato-gastrico e il legamento epato-duodenale. Il piccolo omento avvolge il tratto addominale dell'esofago, successivamente va a rivestire la piccola curvatura gastrica e i primi due centimetri di duodeno, unendoli alla superfice inferiore del fegato. Quindi è un legamento che parte dal fegato, girando sul versante inferiore, poi si unisce ad un altro foglietto formando il piccolo omento, si apre per rivestire tutto lo stomaco, andando a formare una barriera, tra fegato e stomaco. Alloggiano la vena porta, l’arteria epatica, linfonodi, dotti biliari della via biliare principale, e poi si porta più posteriormente al livello del legamento venoso di Aranzio. Nell'immagine si può osservare l’aspetto del piccolo omento, si osservano lo stomaco, il lobo sinistro del fegato. A livello dell’unione dei due foglietti non si avrà ma un legamento traslucido perfetto perché in centro si ha del tessuto adiposo; quando invece vengono rivestiti gli organi non si ha più interposizione di tessuto adiposo. Il piccolo omento attraversa le efferenze e afferenze del fegato, la vena coronaria insieme all'arteria gastrica sinistra. Questo schema il quale conferisce tridimensionalità, per capire dove va a finire il piccolo omento dopo che avvolge lo stomaco e come il suo margine esterno gira attorno al peduncolo vascolare e biliare del fegato. Si osserva anche dall’altro lato dello stomaco il grande omento, dove il foglietto parietale, dopo aver attraversato la curvatura gastrica si continua con il foglietto inferiore. In figura sono rappresentati i punti di riflessione del peritoneo viscerale sul fegato, tutta la parte anteriore l’organo è peritonealizzato, mentre è assente nella parte posteriore. In particolare, si nota il lobo destro dove si può notare l’assetto dei foglietti peritoneali sul versante inferiore epatico. Sul versante laterale si trova l’ilo epatico con le strutture appartenenti al contesto dei due foglietti che successivamente vanno a rivestire il profilo del lobo caudato. Nell’immagine TAC è stato iniettato del mezzo di contrasto nella cavità peritoneale, dove si possono osservare: il fegato lo stomaco, la milza, (il mezzo di contrasto chiaro è situato nella zona peritoneale, in scuro si osservano le parti non peritonealizzate). Si intravedono i due legamenti epato-gastrico e epato-duodenale. La parte chiara centrale è la retrocavità degli epiploon, che non comunica con il grosso della cavità peritoneale L'immagine sagitale dell’emi-addome destro dove si osserva la fine dell’estensione del peritoneo, dalla quale parte una zona extra peritoneale del fegato, e la zona retroperitoneale più scura. Quando si va a valutare la retrocavità degli epiploon si ha un foglietto posteriore (in blu), che riveste una serie di vasi e va a costituire il limite anteriore del retro-peritoneo, si ribalta a livello dell’ilo epatico e va a formare il foglietto posteriore dello stomaco, successivamente riveste le strutture vascolari e biliari dell’ilo epatico, per poi tornare indietro (in rosso) e va a rivestire la parte anteriore dello stomaco. Dopodiché forma una linea di connessione tra stomaco e milza, legamento gastro- splenico, poi riveste completamente la milza per poi infine raggiungere il peritoneo parietale. Ricapitolando la retrocavità degli epiploon è delimitata dalla faccia posteriore dello stomaco, dal piccolo omento, il peritoneo parietale posteriore. Superiormente invece avremo il fegato dove i foglietti peritoneali si riuniscono a livello del legamento venoso e l’esofago che è il punto di rivestimento più craniale. Inferiormente è presente il mesocolon trasverso, quel foglietto trasversale che divide l’addome in un compartimento sovra mesocolico e sotto mesocolico. Il forame gastro-epiploico o forame di Winslow, ha un’ampiezza di circa 2/3 centimetri ed è delimitato posteriormente dalla vena cava inferiore, anteriormente dal legamento epato-duodenale, in alto dal lobo caudato del fegato e in basso dal bulbo duodenale. Si pensa che la retrocavità degli epiploon abbia una funzione protettiva nei confronti del pancreas, che in caso andasse incontro ad un fenomeno di pancreatite acuta, che oltre a superare lo spazio pararenale superiore, rimane concamerato, creando un sistema di blocco della flogosi. Anche nei confronti di danno alle vie biliari o della colecisti, la bile viene riversata nello spazio chiuso della retrocavità degli epiploon. Ma come conseguenza negativa si possono avere casi di erniazione attraverso il forame, ossia l’intestino, soprattutto il colon trasverso poiché molto lungo, attraverso movimenti peristaltici anomali, può entrare nel forame di Winslow e quindi nella retrocavità degli epiploon, andando incontro a strangolamento mandandolo in necrosi. Pur essendo abbastanza rara tra tutte le ernie addominali, l’ernia interna attraverso il forame di Winslow è associata ad una mortalità molto alta (36%-49%) se non diagnosticata precocemente. Quest'immagine si può osservare il colon, in emi addome sinistro, incarcerato nella retrocavità degli epiploon, tra quello che è la milza, lo stomaco e i legamenti. Assume un andamento concavo, perché è andato a riempire la retrocavità. In figura si osserva il colon trasverso (triangolo rosso), il legamento gastro splenico (freccia gialla) tra la grande curvatura gastrica e la milza, in cui decorrono le arterie e vene gastriche brevi e la retrocavità degli epiploon (*). Nello schema si nota la disposizione del legamento gastro-splenico, il legamento gastro colico e il mesocolon trasverso con il foglietto anteriore sganciato (in giallino), perché continuerà in basso come grembiule omentale. MESENTERE Il mesentere è una struttura importante che contempla una radice mesenterica e dei foglietti mesenterici. È attraversato dai rami dell’arteria e della vena mesenterica superiore e accoglie i linfonodi mesenterici. Questa immagine di TAC fa osservare la raggera dei vasi arteriosi e venosi che attraversano un foglietto mesenterico preso di infilata. All'estremo si nota l’ansa intestinale (struttura grigia bozzolata) e si vede come i vasi si dirigano in modo perpendicolare verso di essa. I foglietti mesenterici, quindi, sono continui ribattimenti del peritoneo viscerale. COLON ASCENDENTE E DISCENDENTE A differenza del mesocolon trasverso che è rivestito dai due foglietti peritoneali, il colon ascendente e discendente, in alcune parti dell’organo abbia un contatto retroperitoneale, avendo solo la parte anteriore rivestita dal peritoneo parietale. MESOSIGMA Il sigma, possiede un mesosigma, ovvero il sigma tende ad alzarsi dalla superficie posteriore dell'addome e i due foglietti vanno ad unirsi alla sua base, formando il mesosigma, che a sua volta avvolgerà il sigma. APPENDICI EPIPLOICHE Le appendici epiploiche o omentali si formano quando il peritoneo che riveste il colon forma delle estroflessioni di natura adiposa, sul lato antimesenterico del colon. Queste strutture adipose mancano nel neonato, poiché si formano solo in età adulta, la cui funzione non è ancora nota, si pensa possano servire in caso di un processo infiammatorio o infettivo. In condizione patologiche queste appendici vanno incontro ad ischemia, provocando una forte reazione infiammatoria, con dolore addominale acuto. La sofferenza ischemica può causare sintomi simili a quella di una diverticolite acuta, dovuti ad una sofferenza vascolare. SPAZI PERITONEALI In questa immagine si osserva il mesocolon teso da un lato e dall’altro, completato sul versante sinistro dal legamento frenocolico, il piccolo omento (1), il foglietto fra fegato e stomaco (2) e il mesentere che sepimenta lo spazio. Questa compartimentalizzazione della grande cavità peritoneale comprende nella parte sovra mesocolica: uno spazio sottodiaframmatico destro, uno spazio sottodiaframmatico sinistro. In sede sottomesocolica: uno spazio inframesocolico destro, una doccia parietocolica destra e una doccia parietocolica sinistra e uno spazio mesenteriocolico sinistro. Lo spazio sovramesocolico sinistro risulta isolato per la presenza del legamento frenocolico che forma una barriera per la diffusione dei processi patologici dalla doccia parietocolica sinistra allo spazio sottodiaframmatico sinistro. Lo spazio sovramesocolico destro è separato dallo spazio periepatico sinistro dal legamento falciforme, che forma una barriera centrale, aprendosi tra diaframma e cupola epatica. Lo spazio sottoepatico destro sede tipica di raccolte fluide originate dal fegato, per esempio quando si ha una perforazione della colecisti. Molto spesso la pressione negativa causata dalla respirazione fa drenare la bile a livello sottodiaframmatico. Lo spazio inframesocolico destro il destro è piccolo e delimitato inferiormente dalla radice dell'inferiore del mesentere che raggiunge il ceco, quindi delimita uno spazio chiuso. Lo spazio inframesocolico sinistro è in continuità con lo scavo pelvico, non raggiunge gli spazi sottodiaframmatici, perché il mesocol trasverso forma una barriera e non raggiunge neanche gli spazi parietocolici. Potrebbe riempire il Douglas, poi prendere la via dello spazio paretocolico destro e da lì potrebbe risalire fino al diaframma. Ora viene indicato come la coda del pancreas si porta vicino alla milza, mentre dall’altro lato si può notare una voluminosa colecisti. Si nota la compartimentalizzazione dello spazio, come il legamento frenocolico forma una barriera che lo separa dalla grande cavità peritoneale. Ora si possono osservare come i foglietti mesenterici si portano verso le anse intestinali. Il sigma rimane sospeso dal versamento, essendo caratterizzato da tessuto adiposo che si interpone tra i due foglietti del mesosigma, mentre attorno è presente il versamento nella grande cavità peritoneale.