Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di radiologia, Appunti di Radiologia

Scarica Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di radiologia e più Appunti in PDF di Radiologia solo su Docsity! RADIOLOGIA L’uso della parola radiologia risulta oggi improprio: è più corretto parlare di DIAGNOSTICA PER IMMAGINI. Con il termine diagnostica per immagini o imaging si intende l’insieme delle tecniche attraverso cui è possibile osservare un'area di un organismo non visibile dall'esterno. La diagnostica per immagini comprende: - RADIOLOGIA (RADIOGRAFIA, radioscopia, TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA, angiografia digitale) - RISONANZA - ECOGRAFIA - Medicina nucleare (scintigrafia) Queste tecniche possono essere classificate in base al tipo di ENERGIA utilizzata: - La radiologia sfrutta i RAGGI X, ossia radiazioni elettromagnetiche ionizzanti, le quali possiedono un’alta energia - La risonanza utilizza la ONDE RADIO, ossia radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti - L’ecografia sfrutta gli ULTRASUONI, onde elastiche che si basano sull’alternanza di compressione e rarefazione del mezzo attraversato. - La medicina nucleare sfrutta i RAGGI GAMMA, radiazioni ionizzanti originate dai nuclei dei radio isotopi L’imaging sfrutta dunque per lo più RADIAZIONI ELETTROMAGNETICHE le quali possiedono proprietà ondulatorie e corpuscolari (sono onde ma anche insiemi di fotoni, pacchetti di energia) L’onda elettromagnetica è formata dai campi elettrico e magnetico, oscillanti e ortogonali tra loro. Le proprietà dell’onda sono la lunghezza d’onda e la frequenza: § ONDE RADIO: λ = 3 x 10 5 cm – 1cm § RAGGI X: λ = 1 A – 0.1 A (A = 10 – 8 cm) Al crescere della lunghezza d’onda la frequenza diminuisce e con essa anche l’energia. Dunque, le onde radio che hanno una lunghezza d’onda relativamente ampia possiedono una frequenza bassa e di conseguenza anche un’energia bassa (l’energia non è sufficiente a dare ionizzazione). I raggi X invece hanno una lunghezza d’onda molto piccola e dunque una frequenza e un’energia alte (sono ionizzanti). Dobbiamo ricordare che le RADIAZIONI IONIZZANTI, ossia raggi X e gamma, sono potenzialmente pericolose per l’organismo, dunque tutti gli esami di radiologia e medicina nucleare sono da richiedere solo in caso strettamente necessario e da eseguire con le dovute precauzioni. Le radiazioni ionizzanti possono determinare danni di vari tipi: • Graduati o deterministici: non interessano la radiodiagnostica, sono danni rilevabili per dosi molto alte (come nel caso della radio utilizzata per i tumori). • Stocastici o probabilistici: interessano la diagnostica. Più una persona è esposta a radiazioni elettromagnetiche ionizzanti tanto maggiore è la probabilità per questa persona di avere danni (danni proporzionali alla dose). Questi danni si manifestano dopo anni o decenni dalla somministrazione. Si dividono in due tipi: § Somatici: sono danni che interessano le cellule somatiche, aumentano la probabilità di tumori (della cute, leucemie, ...) § Genetici: sono danni delle cellule germinali (ovociti e spermatozoi), si manifestano sulle generazioni successive e non sul soggetto che è stato irradiato. DOSIMETRIA Esistono delle unità di misura relative alla dose di raggi da somministrare, usate dai fisici sanitari per la radioprotezione in modo che operatori e pazienti ricevano la minor dose possibile di raggi. Le unità di misura delle dosi sono: • Rad • Gray (1Gy = 100 rad) • Rem (1rad x Q) • Sievert (1Gray x Q) dove Q è un fattore di qualità che dipende dal tipo di radiazione elettromagnetica ionizzante utilizzata. Tra raggi γ e i raggi x il fattore Q è sempre uguale a 1, mentre per altri tipi di radiazioni il Q varia. La dose dipende dal tipo di esame eseguito. La radiografia del torace ad esempio comporta una dose minima: rappresenta un esame fatto a tutti i pazienti che vengono ricoverati (si fa frequentemente in pronto soccorso). § Radiografia ad una mano <0.1 mSv § Radiografia al torace 0.1 - 0.2 mSv § Radiografia lombare 0.5 -1.5 mSv § Coronarografia diagnostica 5 – 10 mSv § TAC al cranio 1–2mSv § TAC al torace 5–7mSv § TAC addome-pelvi 8 -14 mSv § Angio TAC coronarica 5 – 15 mSv SCELTA DELLA TECNICA Nel momento della scelta dell’esame strumentale da prescrivere al paziente per una diagnosi ottimale bisogna tenere assolutamente presente il rapporto vantaggio/svantaggio: se è vantaggioso per il paziente, allora va prescritto. RADIOGRAFIA La radiografia è una tecnica grazie alla quale è possibile ottenere un’immagine proiettiva bidimensionale, ossia la rappresentazione su un piano di una struttura a tre dimensioni. L’immagine bidimensionale pone un limite non trascurabile, ossia la sovrapposizione proiettiva di tutte le strutture -> ad esempio dal davanti al di dietro nel torace: coste, polmone, mediastino che comprende cuore, ilo, sterno, grasso mediastinico e colonna. Per ovviare a tale problematica è utile fare una doppia radiografia che presenti due immagini: una perpendicolare all’altra. Una delle due immagini potrebbe mostrare qualcosa che l’altra non mostra. Ex: nell’apparato locomotore alcune fratture si vedono su una sola proiezione e non sull’altra. La proiezione è la direzione del fascio radiogeno rispetto al paziente e l’immagine che ne deriva è ad esso perpendicolare: § proiezione in antero-posteriore: da davanti a dietro § proiezione in latero-laterale: dx-sx o sx-dx in base a dove incide e a dove emerge il fascio. La radiografia si basa sulla differente attenuazione dei raggi x da parte dei diversi tessuti del corpo. Sulla base di tale attenuazione possiamo definire due tipi di tessuti o strutture: - Radiopache: tali strutture nell’immagine radiografica risultano bianche. Queste strutture sono quelle più attenuanti (ex: mediastino o osso) - Radiotrasparenti: strutture che nell’immagine risultano nere. Queste sono poco attenuanti (ex: polmone pieno d’aria) Ovviamente l’immagine non risulta a due colori: non ci sono solo bianco e nero ma anche una scala di grigi (ex: arterie nel mediastino). Mezzi di contrasto artificiali Ci sono mezzi di contrasto per radiografia e TAC (raggi x): § RADIOTRASPARENTI: sostanze a basso numero atomico (fattore di attenuazione dei raggi x) -> sono aria, ossigeno e CO2: questi riducono l’opacità. § RADIOPACHI: sostanze ad alto numero atomico: aumentano l’opacità della struttura su cui vanno ad agire. Tra i mezzi di contrasto radiopachi abbiamo: - Sospensioni di solfato di bario: spesso utilizzate nell’apparato digerente. Sono sostanze che somministrate per via orale o per via rettale passano il tubo digerente senza essere assorbite. - Composti iodati: sono utilizzati nel torrente circolatorio e sono idrosolubili. Sono introdotti per via venosa o arteriosa e eliminati dai reni. Sono utilizzati in particolare in angiografia e urografia. Urografia: L’urografia sfrutta il fatto che il mezzo di contrasto idrosolubile radiopaco venga eliminato per via renale per studiarne il percorso e rilevare contrasti. Oggi comunque si utilizzano maggiormente l’ecografia e la TAC per l’esame dell’apparato urinario. Angiografia: Si distinguono arteriografia e venografia: la differenza consiste nell’introduzione dei mezzi di contrasto in arteria o in vena. Esempio: studio dell’aorta addominale e delle sue ramificazioni. Si entra dall’arteria femorale sx e utilizzando un catetere si risale fino all’aorta addominale dove si introducono dei mezzi di contrasto opachi, con alta pressione per affrontare la resistenza in aorta data dalla pressione del sangue. L’angiografia può essere a sottrazione digitale: in questo caso si sottraggono digitalmente tutte le strutture che non sono i vasi favorendo lo studio del distretto interessato. § MISTI: per mezzi di contrasto misti si intendono in realtà i mezzi di contrasto radiopachi baritati e i mezzi di contrasto radiotrasparenti abbinati (aria, CO2, metilcellulosa). Questi sono utilizzati per l’esame del tubo digerente: oggi, infatti, si usano poco i mezzi radiopachi. Esame del tubo digerente: Il paziente viene a digiuno senza aver fumato (può aumentare le secrezioni gastriche) e deve aver precedentemente effettuato una pulizia intestinale: prende una bustina con polverina effervescente che a livello dello stomaco libera CO2 (contrasto radiotrasparente) e successivamente beve della sospensione baritata. Introdotto questo mezzo di contrasto si segue il suo avanzamento in radioscopia: il medico vede su un monitor l’immagine radiografica dinamica. Il paziente si deve muovere sia per vedere le varie proiezioni sia per far si che il mezzo di contrasto si diffonda correttamente in tutte le pareti dell’organo. Esame del piccolo intestino: Il piccolo intestino si studia raramente più che altro per problemi di malassorbimento. A livello dell’angolo duodeno digiunale con un sondino naso-gastrico somministro il mezzo di contrasto opaco (sospensione baritata) e successivamente il mezzo di contrasto radiotrasparente, la metilcellulosa. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA La tomografia computerizzata (TC) è una tecnica con la quale è possibile riprodurre immagini in sezione (tomografia) e tridimensionali di parti anatomiche, create da un'analisi generata al computer. Essa si basa sull'attenuazione di un fascio di raggi X: la differenza con la radiografia sta nel fatto che la TC prende in considerazione il maggior parametro attenuante, ossia la densità. Parleremo dunque di struttura: - Iperdensa (bianca) - Isodensa: la struttura è uguale a una struttura di riferimento - Ipodensa (nera) Nella TAC il procedimento di ottenimento delle immagini è differente da quello utilizzato dalla radiografia tradizionale: mentre la classica immagine radiografica è il risultato della trasformazione analogica di una realtà tridimensionale in bidimensionale, nella TC l'immagine è oggetto di una trasformazione di tipo digitale che permette di mantenere la tridimensionalità del distretto osservato. APPARECCHIATURA Nella TC DI TERZA GENERAZIONE, quella da cui derivano le attuali apparecchiature, ho: • Gantry (anello) • Lettino porta-paziente • Tubo radiogeno • Rivelatori di radiazioni: detettori (camere a ionizzazione o rilevatori a scintillazione) • Computer • Unità di visualizzazione: monitor • Unità di archiviazione: dischi magneto-ottici o altro • Unità di riproduzione: pellicola o altro Il lettino viene posizionato all’interno dell’anello o Gantry che ha una profondità di 1 m. Nel Gantry ho un tubo radiogeno per la produzione dei raggi x (come quello della radiografia) e dalla parte opposta ho un sistema di rivelazione (diverso da quello della radiografia) composto da una serie di detettori. I detettori al di là del paziente sono disposti su una circonferenza e il fascio radiante che emerge dal tubo radiogeno avendo forma di ventaglio copre esattamente la superficie dei detettori. Il tubo radiogeno e i detettori ruotano attorno al paziente in maniera solidale e per ogni grado di rotazione (360 valori misurati dalla macchina) si ottengono dei profili di densità sulla base dei quali il computer costruisce l’immagine della sezione. Fatta una sezione si passa alla successiva (traslazione). Il computer riceve le 360 misure di densità e riesce ad attribuire a ogni voxel (= elemento di volume) dello strato una densità (calcolo del coefficiente di attenuazione lineare medio di ogni elemento di volume). Ogni sezione viene, infatti, costituita da diversi voxel che hanno per base un pixel e come altezza l’altezza dello strato. Il computer a ogni voxel attribuisce il suo valore medio di densità numerico che viene poi espresso nell’immagine dalla corrispondente sfumatura di grigio: si trasforma quindi l’immagine numerica in un’immagine radiologica. L’unità di misura dell’attenuazione è: NUMERO TC O HOUNSFIELD. Questi numeri vanno da +2000 (osso compatto) a -2000 (aria). L’acqua vale 0. Sono dunque 4000 i numeri di Hounsfield: tuttavia l’occhio umano può osservare solo 16 livelli di grigio, quindi ogni livello possiede un grande intervallo di densità. Inoltre, oltre a una certa soglia, l’occhio vede solo bianco o nero. Una volta che il computer ha acquisito la densità di uno strato intero noi possiamo fare un’indagine dello stesso strato con finestre e livelli diversi (si ha uno spostamento della finestra) in base a quello che ci interessa osservare: ad esempio, su una TAC del torace si può avere un’elaborazione per vedere il mediastino e una per vedere i polmoni. TC SPIRALE O VOLUMETRICA A SINGOLO STRATO In questa nuova generazione di TC il lettino si muove lentamente all’interno del Gantry mentre la rotazione del sistema tubo-detettori è continua attorno al malato e forma una spirale intorno ad esso. Il paziente si muove contemporaneamente al sistema, quindi non si ha acquisizione di uno strato per volta, ma l’acquisizione dei dati di densità di un intero volume. Grazie a questo è possibile ottenere immagini secondo qualunque piano dello spazio. ECOGRAFIA Anche l’ecografia è un’indagine tomografica ma dinamica: è possibile vedere sul monitor un’immagine in movimento delle strutture coinvolte. Le immagini non sono però basate sull’attenuazione o sulla densità come per le altre due tomografie ma sull’effetto che gli ultrasuoni hanno sulle strutture corporee. Le immagini ecografiche più in particolare sono basate sulla ricezione delle onde ultrasoniche che si generano a livello delle superfici di separazione, ossia quei punti dove cambia il mezzo e dove quindi varia l’impedenza acustica (resistenza offerta dai tessuti al passaggio degli ultrasuoni). ULTRASUONI § sono onde elastiche che provocano alternanza di compressione e rarefazione sul tessuto attraversato § velocità media 1545 m/s § frequenza superiore ai 20 kHz (in diagnostica f da 1 a 15 Mhz con lunghezze d’onda di 1,5-0,1 mm). RIFLESSIONE Quando un fascio di ultrasuoni colpisce un’interfaccia, una parte viene trasmessa e una parte viene riflessa e torna indietro. CASO 1 Il caso più semplice è quello in cui si ha una superficie di separazione piana e grande e dunque gli ultrasuoni riflessi si propagano ortogonalmente alla superficie. In questa condizione la percentuale di ultrasuoni riflessi dipende dalle caratteristiche dei tessuti colpiti: - quando si ha un’interfaccia acqua-aria si ha riflessione del 100% -> non si vede niente (fa cono d’ombra) - quando si ha un’interfaccia acqua-grasso solo il 3% viene riflesso - se si ha un’interfaccia acqua-osso il 68% è riflesso-> infatti non si esaminano le ossa tramite ecografia (cono d’ombra) CASO 2 Se non si ha una situazione di perpendicolarità tra superficie e ultrasuoni si avrà una riflessione con un angolo uguale a quello di incidenza: questo non permette alla sonda di cogliere il fascio riflesso o glielo permette solo in parte. Per questo motivo si deve tenere il fascio il più perpendicolare possibile alla superficie da esaminare. Per ovviare ai problemi di perpendicolarità esistono diverse sonde. Ex: per l’addome si utilizza una sonda convessa (convex). DIFFUSIONE Un altro fenomeno proprio degli ultrasuoni è la diffusione: questa si crea quando gli ultrasuoni incontrano una superficie irregolare o di piccole dimensioni. La diffusione consiste nella riflessione delle onde in tutte le direzioni. Ogni eco di ritorno (riflessione o diffusione) viene rappresentato sull’immagine ecografica come un punto. Quanto più è intenso l’eco di ritorno tanto più il punto è luminoso. Per intensità degli ultrasuoni si intende l’energia che trasportano che è direttamente proporzionale al quadrato dell’ampiezza (altezza delle onde sonore). Si parla di: - Iperecogenicità (immagine chiara) = strutture che riflettono molto - Ipoecogenicità (immagine scura) = strutture che riflettono poco - Isoecogenicità = strutture che riflettono in ugual modo - Anecogenicità o transonicità = è la proprietà di una struttura che non riflette ultrasuoni (ex: nella vescica piena non si ha alcuna riflessione –> risulta nera). EX: Nell’immagine ecografica della tiroide si vede - La tiroide iperecogena (chiara) - I muscoli ipoecogeni (più scuri) - L’aria all’interno della trachea anecogena (nera). - Al di là dell’aria e dell’osso, in ecografia non si scorge nulla perché si ha una completa riflessione (cono d’ombra) APPARECCHIATURA ECOGRAFO - Ispirato al sonar (radar delle barche) - Gli ecografi hanno la caratteristica di avere una sonda in grado di emettere ultrasuoni e rilevare il loro riflesso e diffusione. - Tra la sonda e la superficie da esaminare è interposto un gel che permette una continuità fondamentale per il funzionamento dell’esame (l’aria riflette completamente gli ultrasuoni e senza gel si avrebbe un cono d’ombra). Componenti dell’ecografo: • Sonda o trasduttore (emissione e ricezione degli ultrasuoni riflessi o diffusi - echi-) -> formata da uno o più elementi di materiale piezoelettrico (cristalli naturali di quarzo, ceramiche sintetiche come il titanato-zirconato di piombo) capaci di trasformare l’energia elettrica in meccanica e viceversa. • Convertitore di scansione (memoria digitale: immagazzina i dati sull’ampiezza degli echi come numeri in elementi di memoria) • Sistema di visualizzazione (monitor) • Sistema di riproduzione (carta termica, pellicola) ATTENUAZIONE Come già accennato, buona parte degli ultrasuoni che attraversano il corpo vengono trasmessi e assorbiti, cioè vengono trasformati in energia termica. Infatti, gli ultrasuoni possono essere utilizzati anche come terapia fisica. Nell’attraversamento dei tessuti, quindi un fascio di ultrasuoni subisce una diminuzione della sua intensità, attenuazione, dipendente da: - assorbimento (energia acustica trasformata in termica) - riflessione - rifrazione - diffusione - divergenza del fascio La perdita di intensità segue la formula: attenuazione = frequenza x lunghezza percorso x 1⁄2. L’attenuazione come si può osservare dalla formula è direttamente proporzionale alla frequenza. - Gli ultrasuoni a bassa frequenza sono utilizzati per fare indagini in profondità perché vengono meno attenuati, come ad esempio la sonda per l’addome (0,5-5 MHz). - Altre sonde ad alta frequenza (7,5-15 MHz) sono utilizzate per strutture più superficiali, come ad esempio la cuffia dei rotatori, il tendine d’Achille o la fascia plantare. Le sonde addominali a bassa frequenza sono convesse (convex) e danno delle immagini trapezoidali, mentre quelle ad alta frequenza sono piatte e danno un’immagine rettangolare. Le sonde a bassa frequenza vengono utilizzate solo se necessario perché hanno una risoluzione degli strati superficiali peggiore di quelle ad alta frequenza. Gli ultrasuoni ad alta frequenza restituiscono immagini migliori rispetto a quelle a bassa frequenza. Le sonde per l’indagine di addome, vasi, tiroide sono a bassa frequenza mentre quelle ad alta frequenza (che hanno un’interfaccia di piccole dimensioni) si possono introdurre nelle cavità naturali (transvaginali e transrettali). TIPI DI EMISSIONE: Emissione di ultrasuoni pulsata: utilizza treni di onde (lunghezza di un treno = lunghezza d’onda X n. di impulsi del treno) Treno di impulsi = fascio di ultrasuoni PRF = Numero di treni di impulsi nell’unità di tempo: “pulse repetition frequency” Emissione e ricezione alternate: l’elemento piezoelettrico prima emette ultrasuoni (per circa 1microsecondo), poi riceve gli ultrasuoni riflessi o diffusi (per circa 1 millisecondo). Tutti gli echi prodotti da un treno di impulsi devono essere ricevuti prima del treno di impulsi seguente. FLUSSIMETRIA DOPPLER Le stesse macchine che si utilizzano per fare l'ecografia vengono utilizzate anche per fare l'ecodoppler, cioè lo studio ecografico del flusso sanguigno, che sfrutta l'effetto Doppler. L’effetto doppler si basa sul fatto che la frequenza delle onde dipende dal movimento del ricevitore rispetto alla sorgente. I raggi riflessi nel caso in cui l’interfaccia sia ferma hanno una frequenza uguale a quelli incidenti -A-. Con l’interfaccia (sangue) in movimento la frequenza cambia tra ultrasuoni incidenti e riflessi (maggiore se in avvicinamento -B- e minore se in allontanamento -C-). Nella formula è presente il coseno dell’angolo d’incidenza degli ultrasuoni sulla superficie: se gli ultrasuoni incidono perpendicolarmente ai vasi, quindi con un angolo di 90°, il coseno è uguale a 0 e non ho segnale. Quindi con la flussimetria doppler devo comportarmi in maniera diversa rispetto all’ecografia normale: la sonda è da tenere obliqua rispetto al vaso. L'angolo ottimale è quello compreso tra i 30° e 60°. Le interfacce riflettenti degli ultrasuoni nel vaso sono i globuli rossi in movimento. Ci sono diversi tipi di flussimetria doppler: 1. COLOR DOPPLER 2. ECODOPPLER 3. POWER DOPPLER ECOGRAFIA • Nell’esempio la sonda è lineare con una larghezza di 10 cm: non abbiamo dunque una visione panoramica dell'articolazione ma limitata, parziale. • Appoggiando la sonda sul tendine rotuleo possiamo distinguere: sottocute, tendine, grasso del corpo di Hoffa. Non è possibile vedere i crociati e si vedono poco i menischi. • Le strutture che si vedono non sono profonde perché le sonde ad alta frequenza evidenziano bene i primi cm. Un'altra caratteristica è il fatto che l'osso si vede come cono d'ombra -> ottima visualizzazione delle sole parti molli superficiali. • Esempi di impieghi: cuffia dei rotatori, tendine achilleo, fascia plantare per sospetto di fascite plantare, tendine rotuleo, cisti di Becker, versamenti, calcificazioni. DXA (dual xray absorbiometry) = densitometria ossea • È una tecnica radiologica (raggi x) utile a misurare la massa ossea. • Usata per diagnosticare alterazioni del tessuto osseo come l’osteoporosi. ALTERAZIONI DEL TESSUTO OSSEO • Osteoporosi: riduzione della massa ossea dovuta a uno squilibrio tra osteoproduzione e osteodistruzione. Alterazione quantitativa. Colpisce prevalentemente le donne in menopausa, gli anziani e i soggetti che usano poco le articolazioni. Nella radiografia si vede una rarefazione. • Osteomalacia (rachitismo nei bambini): patologia dovuta ad un’insufficienza della mineralizzazione. Alterazione qualitativa. Dovuta a un deficit della vitamina D nella dieta o anche a tubulopatia renale (patologia dei tubuli). Nella radiografia vedo rarefazione. • Osteosclerosi: inspessimento dell’osso -> ho una quantità di osso superiore alla norma. Alterazione quantitativa. Questo fenomeno è tipico di una malattia ereditaria rara detta osteopetrosi (“malattia delle ossa di marmo”) in cui le ossa sono eccessivamente dense e quindi fragili. Nella radiografia vedo addensamento (osso più bianco). • Osteolisi: distruzione dell’osso spesso di derivazione neoplastica. Sulla radiografia si ha una trasparenza senza struttura. • Osteodistrofia: difettosa formazione di tessuto osseo che causa deformità. Alterazione qualitativa. Es. malattia di Paget. ALTERAZIONI DELLE OSSA • Iperplasia: osso più grande • Ipoplasia: osso più piccolo • Iperostosi: osso più spesso • Ipoostosi: osso più sottile • Disostosi: osso deformato • Frattura: interruzione di continuità • Distacco epifisario: riguarda il distacco del centro di ossificazione epifisario • Lussazione: perdita completa del contatto tra i capi articolari (per la gleno- omerale avviene quasi sempre anteriormente e in basso) • Sublussazione: perdita parziale del contatto tra i capi articolari ETA’ OSSEA (MATURITA’ SCHELETRICA) Le radiografie possono essere usate per valutare l’età ossea cioè per vedere se la maturità scheletrica corrisponde all’età dell’individuo. EX: La celiachia può dare un ritardo nella maturazione scheletrica. Valutare la maturità ossea è utile anche nell’ambito medico-legale per appurare l’età di un individuo. RADIOGRAFIA DORSO PALMARE DELLA MANO E DEL POLSO SINISTRO -> Es. Alla nascita non visibili le ossa del carpo e le epifisi distali di radio e ulna. Si osservano i nuclei o i centri di ossificazione: comparsa, morfologia, dimensioni, fusione. ARTROSI È un’artropatia cronica (la più frequente) degenerativa in cui ho: § l’alterazione regressiva della cartilagine articolare (assottigliamento). § alterazioni secondarie della componente ossea (deformazione), sinoviale, capsulare, muscolare. Si distinguono: • Artrosi primaria: fattori eziologici intrinseci alla cartilagine • Artrosi secondaria: fattori eziologici estrinseci alla cartilagine (Malattie generali -> es. gotta - acido urico nella cartilagine; alterata distribuzione delle forze). Sedi: le sedi più frequenti sono: vertebre, anca, ginocchio, mani e piedi. Sintomatologia: - Dolore: maggiore con i movimenti, aumenta con l’uso e con l’affaticamento. - Limitazione funzionale: data dall’alterazione della forma dei capi articolari e dei tessuti molli periarticolari -> limitazione del range di movimento. Fattori di rischio: Familiarità, età, sesso femminile, obesità, sovraccarico funzionale In RADIOGRAFIA si osserva: • Riduzione di altezza della rima trasparente articolare • Apposizioni ossee a forma di spine o di becchi (osteofiti) • Deformazioni dei capi articolari • Immagini cistiche (geodi) e osteosclerosi subcondrali È utile effettuare radiografie sotto carico per vedere le modificazioni nei rapporti articolari, ad esempio posso vedere un valgismo che non vedrei a paziente supino. DISPLASIA CONGENITA D’ANCA È una malattia congenita dell'articolazione dell'anca che porta gradualmente la testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare (lussazione). Ha inizio in epoca fetale e, se non trattata, evolve durante i primi anni di vita con esiti permanenti e invalidanti. IMAGING: - Ecografia: screening alla nascita (metodo di Graf) - Radiografia: monitoraggio dopo il 4° mese (ossificazione testa femorale) -> osservo l’angolo acetabolare, il diagramma di Ombredanne (figura) e l’arco di Shenton (è un arco continuo disegnato dal bordo interno del collo del femore al margine superiore del forame dell'otturatore). o Frequenza alta in: Piemonte, Brianza, Emilia. o F:M = 6:1 DEGENERAZIONE VERTREBRO-DISCALE (impropriamente detta artrosi: non è presente una cavità articolare) È frequente nell'anziano. Si usa TC e radiografia principalmente. Può essere: § Condrosi: se il disco è ridotto in altezza per disidratazione del nucleo polposo (1) § Osteocondrosi: se sono presenti riduzione in altezza e addensamento delle lamine somatiche, osteofitosi marginale posteriore-orizzontale (2). Di questa categoria fanno parte le ernie intervertebrali di Schmorl: il contorno del disco presenta delle sporgenze verso il corpo vertebrale. L'osteocondrosi è asintomatica, a meno di un edema che circondi la lesione. § Spondilosi: osteofitosi premarginale antero-laterale. Tra i corpi vertebrali si creano dei ponti ossei (3). Conseguenze: periferia anello fibroso, rottura fibre Sharpey, sollecitazione legamento longitudinale anteriore. § Artrosi interapofisaria: si può definire artrosi perché è presente una cavità articolare tra le faccette articolari. La superficie è sclerotica, più bianca (5). § Artrosi unco-vertebrale: si può avere solo a livello cervicale da C3 a C7 tra le piccole articolazioni tra i corpi vertebrali. Queste deformazioni artrosiche possono andare a comprimere l'arteria vertebrale che decorre nei forami. FRATTURE PROSSIMALI DI FEMORE Posso parlare di fratture mediali o laterali in dipendenza dalla posizione di tali fratture rispetto alla capsula (linea rossa) Fratture mediali -> sono mediali all’inserzione capsulare: • Sottocapitate (a) -> sotto la testa del femore • Mesocervicali (b) -> in mezzo al collo del femore Fratture laterali -> sono laterali all’inserzione capsulare: • Basi-cervicali -> coinvolgono la base del collo • Pertrocanteriche (c) -> la frattura segue una linea che collega il piccolo al grande trocantere • Sottotrocanteriche (d) -> sotto la linea che collega i trocanteri VASCOLARIZZAZIONE La testa del femore possiede diversi apporti arteriosi: § Arteria del legamento rotondo (nell’anziano tende all’occlusione -> quello di AFA4 dice di no) § Arterie circonflesse anteriore e posteriore (o arteria femorale profonda) § Vasi terminali intracapsulari § Vasi intraossei nel collo femorale Dato il tipo di apporto vascolare: - Se la frattura è laterale le probabilità di necrosi sono più basse - Se la frattura è mediale allora ho maggior possibilità di necrosi o pseudoartrosi. Per tutte le fratture i trattamenti chirurgici sono differenti. FRATTURE VERTEBRALI Siccome il midollo arriva a livello L1-L2, le fratture che coinvolgono le vertebre al di sopra di tale livello sono più rischiose perché i frammenti ossei possono andare a danneggiare il midollo. Con la risonanza posso osservare il coinvolgimento o meno del midollo. In SEQUENZA T2 si vede il midollo spinale direttamente senza mezzo di contrasto mentre in tomografia non si vede senza mezzo di contrasto. FRATTURE DELL’ETA’ PEDIATRICA • Tipo “torus”: non ho un’interruzione completa ma parziale dell’osso e posso trovare gobbette o irregolarità. • A legno verde: si comporta come un ramo verde quando lo piego. Questo accade perché lo scheletro è ancora immaturo. • Metafiso-epifisarie: coinvolgono la cartilagine di coniugazione -> i nuclei di ossificazione epifisari possono subire fratture o spostamenti. LUSSAZIONE = perdita completa o parziale (sublussazione) del contatto tra i capi articolari. • Nelle immagini pesate in T2 invece si ha il contrario: - La sostanza bianca ovvero la mielina si presenta scura - Grasso ipointenso scuro - Il liquor è bianco - Acqua iperintensa chiara. • Un altro parametro che si può mettere in evidenza è la densità protonica (numero di protoni per unità di volume) ma è poco utilizzata. Esiste anche l'angio-risonanza magnetica, ovvero lo studio dei vasi intracranici con RM senza ricorrere al mezzo di contrasto: si possono evidenziare le carotidi, le vertebrali, la basilare e le cerebrali medie. ANGIOGRAFIA RADIOLOGICA • È uno studio contrastografico con mezzo di contrasto iodato endovenoso • Rappresenta un'indagine impegnativa: bisogna entrare con il catetere, arrivare all'arco aortico del paziente e iniettare il mezzo di contrasto. Dall'arco aortico: tronchi sovraortici, carotidi comuni e le loro ramificazioni, vasi intracranici arteriosi, fino ai seni venosi. • Fornisce un'immagine migliore rispetto all'angiografia magnetica perché evidenzia anche i vasi più fini. • Si ricorre a questo tipo di indagine se indispensabile (tumori, malformazioni vascolari, angioplastica carotidea e vertebrale, embolizzazione, chemioterapia endoarteriosa). ECOGRAFIA • Non si vede oltre una raccolta d'aria e oltre una struttura ossea perché entrambi riflettono completamente gli ultrasuoni = ecografia è inutile nel cranio. • Nel neonato si sfruttano le fontanelle per far passare gli ultrasuoni ed evidenziare l'encefalo. TRAUMA CRANICO Le radiografie del cranio sono insufficienti in caso di trauma cranico: § Bassa sensibilità nel riconoscimento delle fratture della base cranica § Possibili lesioni encefaliche con radiografie negative Si ricorre dunque alla TC che può mostrare il sangue fuoriuscito dai vasi: infatti il sangue nei vasi ha una densità di 50 UH, mentre il sangue coagulato presenta una densità doppia di 80-90 UH (iperdenso ovvero bianco). Con la RM invece si evidenzia da quanto il sangue è fuoriuscito dal vaso: il sangue cambia la sua intensità di ora in ora una volta fuoriuscito. In fase acuta (prime ore e giorni) i quadri patologici sono molto difficili da interpretare. Quest'indagine è più utile in fase tardiva perché dopo una settimana circa il sangue rimane iperintenso. Nelle urgenze sia traumatiche che vascolari si usa dunque la TOMOGRAFIA SENZA MEZZO DI CONTRASTO. URGENZE VASCOLARI Le urgenze vascolari sono: Ictus ischemico (infarto cerebrale) - Il vaso arterioso si chiude a causa di un embolo o di un trombo aterosclerotico a monte. - L'infarto si presenta ipodenso alla TC, ma non è visibile immediatamente dopo l’avvenuta ischemia (l’ipodensità si presenta solo dopo 12-24 ore) - Una soluzione potrebbe essere la risonanza magnetica con sequenze di diffusione per evidenziare l’iperintensità del tessuto ischemico in fase acuta (dovuta all’aumento di acqua intracellulare), ma spesso non è presente nel pronto soccorso l'attrezzatura adatta. - Per la conferma della diagnosi, si fa di nuovo la TC a distanza di 10 ore circa. Ictus emorragico - Avviene generalmente in soggetti ipertesi - Fuoriuscita di sangue: alla TC risulta iperdenso (bianco). - L’ictus emorragico è pericoloso in quanto l'edema che si forma può comprimere le strutture adiacenti. - Durante la TC, essendo il paziente supino, si può evidenziare il sangue in sede declive per forza di gravità. Emorragia subaracnoidea non traumatica - È dovuta a malformazioni vascolari o aneurismi che consistono in una dilatazione del vaso il quale a lungo andare si lesiona facendo fuoriuscire del sangue che inonda gli spazi subaracnoidei. - Quest'ultimo alla TC risulta iperdenso. URGENZE TRAUMATICHE Le urgenze traumatiche sono il risultato di traumi alla testa con raccolta di sangue in varie sedi: Ematoma epidurale - Tra dura madre e teca cranica - Dovuto alla rottura della arteria meningea media: essendo un vaso ad alta pressione, questi ematomi si alimentano molto rapidamente fino a provocare la morte se non trattati tempestivamente. - Alla TC si presentano iperdensi con una forma tipica a lente biconvessa (convessità della teca + convessità interna). - Spesso all'interno di questo tipo di ematoma, si possono evidenziare delle forme tondeggianti ipodense nere che rappresentano bolle d’aria (pneumoencefalo): questo testimonia una rottura alla base cranica con passaggio di aria dagli spazi aerati. Ematoma sottodurale - Tra dura madre e aracnoide - Può essere acuto o cronico (più frequente) - È dovuto a una rottura venosa (vene a ponte). Il suo ingrandimento è dunque più lento e meno grave di quello epidurale, con una sintomatologia che peggiora col tempo. § Acuto: iperdensità a lente concava. § Cronico: il sangue perde la densità col passare del tempo fino a diventare ipodenso. Questi tipi di ematomi sono presenti nei soggetti anziani, nei soggetti che prendono anticoagulanti e nei soggetti alcolisti. - La raccolta di sangue può comprimere le strutture adiacenti e addirittura dislocarle. Emorragia subaracnoidea traumatica - Sotto l’aracnoide - È molto rara - Il sangue invade gli spazi subaracnoidei, determinando la loro iperdensità. Ci può essere anche pneumoencefalo in base alla frattura e al passaggio d'aria. TUMORI CEREBRALI In bianco in T2 TUMORI CEREBRALI PRIMITIVI Rappresentano i 2/3 dei tumori cerebrali • Gliomi 45-50 % • Meningiomi 15 % • Adenomi ipofisari 5-6 % • Medulloblastomi 6-8 % • Craniofaringiomi 3 % • Schwannomi 6 % • Linfomi 1-2 % TUMORI SECONDARI Rappresentano l’1/3 dei tumori cerebrali In ordine di frequenza: metastasi di polmone, mammella, melanoma RADICOLOPATIE = le lesioni o compressioni delle radici dei nervi spinali dovute a diverse patologie: § Ernie discali (1) § Degenerazione vertebro-discale (VEDI SOPRA) § Spondilolistesi (2) Sintomatologia - Dolore e alterazioni sensitive (ipoestesie o parestesie) che rispettano la distribuzione dermatomerica - Alterazioni motorie - Alterazioni dei riflessi osteotendinei. DOLORE - Cervicobrachialgia: interessamento plesso brachiale - Lombocruralgia: interessamento del plesso lombare (nervo femorale o crurale) - Lombosciatalgia: interessamento del plesso sacrale (nervo sciatico) 1. ERNIE DISCALI Definizione: dislocazione localizzata di materiale discale (nucleo polposo, cartilagine, frammenti di osso apofisario, tessuto anulare o una loro combinazione) oltre i limiti dello spazio discale intervertebrale definito dai piatti e dagli spigoli somatici. In uno stesso disco ci possono essere più ernie. L'erniazione, considerando la circonferenza del disco deve essere inferiore al 25% della stessa, altrimenti si parla di "bulging" ovvero di disco con aspetto bombato. è “bulging” (disco con aspetto bombato) Presenza di tessuto discale oltre gli spigoli del corpo vertebrale (superiore a 25% della circonferenza discale). Generalmente meno di 3 mm oltre gli spigoli. Si parla di: - PROTRUSIONE (ernia protrusa) Diametro maggiore del materiale discale dislocato oltre lo spazio discale, inferiore al diametro della sua base (a forma di punta: immagine A). Non supera le limitanti somatiche in altezza. - ESTRUSIONE (ernia estrusa) Diametro maggiore del materiale discale dislocato oltre lo spazio discale, maggiore del diametro della sua base, almeno in un piano, oppure il materiale discale dislocato oltre lo spazio discale non in continuità con quello dentro in disco. Supera le limitanti somatiche in altezza. • Si parla di migrazione quando il materiale discale è dislocato lontano dalla sede di estrusione (B); • Si parla di sequestro quando il materiale discale dislocato non ha più alcuna continuità con il disco, a livello per esempio del disco sottostante (C). A livello lombare (dove si collocano il 90% delle ernie) il 90% delle ernie riguarda gli ultimi due spazi (L4- L5 e L5-S1). A livello cervicale riguarda per il 60-70% C6-C7 e per il 20-30% C5-C6. Per classificare le ernie, è importante anche conoscere la loro posizione nel piano assiale: - Mediana - Paramediana - Laterale - Foraminale (interessamento dei nervi spinali) - Extraforaminale - Anteriore. In base alla sede dell’ernia nel piano assiale sono compresse diverse radici di nervi spinali. EX: ERNIA DISCALE LOMBARE Un'ernia paramediana o laterale comprime la radice L5 che esce attraverso il forame sottostante, mentre un'ernia foraminale comprime L4, ovvero la radice del livello corrispondente. SEGNI: Si fanno le varie manovre per valutare il dolore del paziente e localizzare il problema: • Lasegue (L5-S1) • Wasserman (L3-L4). Alterazioni motorie: • difficoltà a camminare sui talloni: interessamento di estensori piede e dita (L5) • difficoltà a camminare sulle punte dei piedi: interessamento del tricipite surale (S1) Alterazioni dei riflessi: • Achilleo e medio-plantare (S1) In genere per l'ernia si fa la RISONANZA MAGNETICA. RM Cervicale: è bianca in T2, contiene acqua e quindi è un'ernia del nucleo polposo. RM Toraciche: sono meno frequenti perché essendo la colonna meno mobile, i dischi sono meno sollecitati. RM: l'osso viene visualizzato grazie al suo contenuto di midollo giallo (grasso bianco), infatti il contorno vertebrale appare scuro (tavolato). 2. SPONDILOLISTESI = scivolamento di una vertebra sull'altra con conseguente stiramento delle radici nervose. • Antero-olistesi: può avvenire a causa di una lisi bilaterale a livello degli istmi degli archi vertebrali oppure nell'anziano per artrosi interapofisaria. • Retro-olistesi: quando il disco intervertebrale è danneggiato (condrosi) si può avere anche lo scivolamento posteriore. • Latero-olistesi: può essere causata dalla scoliosi. Domanda: come mai l’iter di diagnosi-imaging comincia sempre con la radiografia (anche quando è quasi certo che si tratti di una lesione legamentosa)? Anzitutto la risonanza (ma anche gli altri esami strumentali eccetto la radiografia) in pronto soccorso non è presente perché è un esame lungo, che richiede tempo, e costoso. Inoltre, la radiografia permette di avere un quadro inziale anche grossolano molto utile all’ortopedico, anche in assenza di frattura.