Inquinamento ambientale e salute operai nella sala operatoria: anestetici volatili, Slide di Scienze Umane

Scarica Inquinamento ambientale e salute operai nella sala operatoria: anestetici volatili e più Slide in PDF di Scienze Umane solo su Docsity! RISCHIO CHIMICO da GAS ANESTETICI La definizione di anestetico riguarda quei farmaci che vengono utilizzati per produrre annullamento dello stato di coscienza, limitatamente al periodo di somministrazione, con conseguente scomparsa del dolore. Si definiscono due tipi di anestesia in chirurgia: la narcosi o anestesia generale, che agisce sulle strutture nervose centrali e la periferica, che agisce sulle zone nervose periferiche. Non si ritiene che questi due tipi di anestesia, se ottenuti per infiltrazione nei tessuti, provochino rischi di natura igienico ambientale dovuti a contatto o inalazione dei prodotti utilizzati. Invece, per quanto concerne l’anestesia generale per inalazione, questa può comportare un rischio di esposizione professionale nei confronti degli operatori addetti. L'anestesia generale, indotta attraverso la respirazione di vapori anestetici, espone tutti gli operatori (anestesisti, chirurghi, ferristi ed infermieri) presenti in sala ai medesimi gas anestetici somministrati ai pazienti. In questa breve presentazione saranno trattati i seguenti aspetti: ● Gas anestetici maggiormente utilizzati ● Rischi per la salute e la sicurezza ● Controllo dell’esposizione professionale 2 La tossicità intrinseca degli anestetici inalatori è legata alle caratteristiche chimiche degli elementi che li costituiscono; l’entità del danno biologico da essi causato varia in rapporto ai processi di assorbimento, biotrasformazione ed eliminazione, che a loro volta dipendono da: ○ concentrazione dell’anestetico nel gas inspirato ○ durata della somministrazione ○ superficie corporea ○ ventilazione polmonare ○ gittata cardiaca ○ perfusione tissutale ○ gradiente di concentrazione tra aria alveolare e sangue ○ coefficiente di diffusione dell’anestetico attraverso la membrana alveolo- capillare ○ solubilità dell'anestetico nel sangue e nei tessuti ○ clearance metabolica. 5 Protossido d’azoto Gas incolore, inodore, insapore. Per molti anni è stato l’anestetico gassoso più utilizzato per la bassa tossicità acuta, l’elevata stabilità, la non irritabilità e la non infiammabilità. La concentrazione di protossido nella miscela inalata è al 30-70% in ossigeno. Dal punto di vista tossicocinetico, essendo poco solubile nel sangue e nei tessuti, viene rapidamente eliminato per lo più immodificato principalmente per via respiratoria ed in minor misura per via urinaria e cutanea; ciò ne condiziona il non accumulo per esposizioni ripetute. Soltanto una piccola parte, invece, va incontro ad un processo di trasformazione riduttiva con formazione di radicali liberi tossici. Inoltre si è ipotizzato un processo di ossidazione ad ossido nitrico e ione nitrito, che a loro volta verrebbero convertiti in alchilnitrosamine e diazoalcani, sostanze ad azione cancerogena. I meccanismi patogenetici del protossido d’azoto in caso di esposizione cronica sono: formazione di radicali liberi, responsabili della perossidazione dei fosfolipidi di membrana e della denaturazione di proteine strutturali, modificazione della permeabilità cellulare, alterazione del ribosio-fosfato e delle basi del DNA con conseguente inattivazione della doppia elica del DNA, aberrazioni cromosomiche e mutazioni geniche; inattivazione della vitamina B12, si determina per esposizione a concentrazioni di N20 nell’aria >500 ppm; il protossido di azoto, riducendosi, ossida il Co++ della vit. B12 inattivandola e provocando così inibizione degli enzimi che la utilizzano come coenzima. Inoltre determina riduzione delle transmetilazioni con danno prevalentemente a carico della sintesi mielinica. 6 Gli organi bersaglio dell’esposizione cronica a protossido d’azoto sono i seguenti: Sistema Nervoso Centrale: pur non disponendo di dati definitivi, si può affermare, sulla base di diversi studi epidemiologici sul personale di sala operatoria, che fino a livelli di esposizione pari a 50 ppm di N20 non si evidenziano alterazioni significative delle funzioni psichiche superiori, mentre per esposizioni professionali a concentrazioni superiori alle 100 ppm sono state segnalate cefalea, astenia, sonnolenza, insonnia, ansia, crisi depressive, riduzione delle performance audio-visive, motorie, della vigilanza e della memoria. Sistema Nervoso Periferico: a causa dell’alterazione della sintesi mielinica, secondaria all’inattivazione della vit. B12, si può determinare una polineuropatia sensitivo-motoria con interessamento del midollo spinale. Nei primati, per esposizioni continue e prolungate oltre le 10 settimane a N2O al 15%, è stata dimostrata l’insorgenza della sindrome da degenerazione acuta combinata del midollo spinale. Layzer, nel 1978, descrisse in 3 lavoratori ospedalieri che avevano abusato a lungo di N2O, inalandolo volontariamente a scopo voluttuario, gravissime polineuropatie sensitivo-motorie, dati confermati dallo stesso Autore studiando 15 soggetti esposti cronicamente ad elevate concentrazioni di N2O. Apparato riproduttivo: oltre all’infertilità maschile, dovuta ad effetti tossici diretti sulle cellule dell’epitelio tubulare seminifero, esistono numerosi studi sperimentali che hanno dimostrato un aumento della frequenza di aborti spontanei e di anomalie ereditarie nel personale femminile di sala operatoria. Per tale motivo le donne in stato di gravidanza devono essere allontanate dalle sale operatorie che utilizzano il protossido di azoto e altri gas anestetici. Sistema emolinfopoietico: anemia megaloblastica, ridotta sintesi midollare di leucociti (leucopenia periferica). 7 Organi bersaglio degli anestetici alogenati: Fegato: epatite acuta e cirrosi da alotano; sono stati riscontrati frequentemente nel personale esposto, aumento delle GT da induzione enzimatica ed ipertransaminasemia da necrosi dell’epatocita. Rene: alterazione del meccanismo di riassorbimento tubulare (ipotensione). Cuore: in un recente studio condotto su un campione di 43 soggetti professionalmente esposti ad inalazione cronica di piccole dosi di anestetici volatili, è stata rilevata una notevole incidenza di alterazioni elettrocardiografiche che consistono in un allungamento del tratto P-R e del tratto Q-T; si è quindi ipotizzato un possibile effetto tossico sulla conduzione dello stimolo elettrico cardiaco anche nell’esposizione cronica a basso dosaggio. Sistema linfatico e reticoloendoteliale: in uno studio di coorte retrospettivo effettuato nel 1968 veniva esaminata la mortalità di alcuni anestesisti tra gli anni 1947-1966, è stata rilevata una notevole incidenza di neoplasie del sistema linfatico e reticoloendoteliale. Un altro notissimo studio epidemiologico su vastissima scala (73.496 soggetti coinvolti tra esposti e controlli) effettuato negli USA nel 1974, aveva trovato una più elevata frequenza di tumori, soprattutto leucemie e linfomi nelle donne esposte a gas anestetici. Dati analoghi non venivano riscontrati negli uomini. E’ interessante aggiungere inoltre che gli anestetici volatili, oltre il metabolismo ossidativo, la fagocitosi e l’attività microbica dei neutrofili, inibiscono l’attività delle cellule NK che normalmente distruggono spontaneamente alcune cellule tumorali; una loro diminuita efficienza potrebbe, contemporaneamente alla compromissione del sistema immunitario dovuta all’intervento chirurgico, favorire la diffusione del tumore primitivo, oltre che delle metastasi. In conclusione, ai fini di una valutazione della cancerogenicità degli anestetici volatili, si ricorda che lo IARC ha considerato inadeguati i dati attualmente disponibili sull’uomo e quindi classifica gli anestetici volatili tra i composti ad evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo (gruppo 2B). 10 Le principali cause di un eccessiva esposizione degli oepratori a gas anestetici sono: ● Perdite di gas dalle apparecchiature per anestesia (tubi, flussometri, maschere facciali ecc.) ● Perdite dal circuito di anestesia (tubazioni, raccordi, ecc.) ● Comportamenti scorretti degli anestesisti (es. risveglio in sala con estubazione e ventilazione del paziente) ● Insufficiente manutenzione degli impianti e dei sistemi di aspirazione e convogliamento all’esterno dei gas ● Sversamenti di gas alogenati durante la sostituzione della bottiglia della sostanza - sarebbe opportuno che tale operazione fosse condotta sotto cappa chimica. ● Inadeguatezza dei sistemi di ricambio dell’aria. Ovviamente, quest’ultimo punto è anche responsabile dell'esposizione agli altri inquinanti presenti in sala operatoria (alcoli, iodio, disinfettanti, fumi chirurgici, gas intestinali, ecc). In ogni caso l’esposizione a gas anestetici è sempre molto inferiore a quelle impiegate per anestesia ma, spesso, sono protratte nel tempo. 11 L’impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata (VCCC) del reparto ha le seguenti funzioni: a. mantenere condizioni termoigrometriche idonee allo svolgimento delle attività previste, conciliando le esigenze di benessere del personale con quelle primarie dell’utente; b. fornire una aerazione agli ambienti idonea a mantenere le concentrazioni ambientali di agenti anestetici, e/o di altri inquinanti gassosi, al di sotto dei limiti prefissati; la presenza di un impianto VCCC non elimina, in ogni caso, la necessità di un sistema di evacuazione degli agenti anestetici e il corretto uso e manutenzione del sistema di anestesia; c. contenere la concentrazione del particolato e della carica microbica aeroportata, in modo tale da non recare danno alla salute dei soggetti presenti nell’ambiente della sala operatoria; d. mantenere determinati gradienti di pressione tra i vari ambienti costituenti il Reparto Operatorio. 12 Sono possibili, oltre al controllo degli indicatori di effetto, due forme di monitoraggio per la verifica dell’esposizione dei lavoratori a sostanze chimiche pericolose: Ambientale e Biologico. Il Monitoraggio Ambientale è effettuato mediante la misurazione diretta dei livelli ambientali del gas utilizzato nella Sala Operatoria Allo scopo di valutare l’entità dell’inquinamento presente nei locali di lavoro, i valori delle concentrazioni ambientali rilevati sono confrontati con i valori limite soglia TLV-TWA Per quanto riguarda invece il Monitoraggio Biologico ogni lavoratore è sottoposto, a seconda dei casi, a: ● prelievo ematico per l’analisi di specifici indicatori di funzionalità epatica (SGOT, SGPT, γGT) e renale (creatinemia e azotemia); ● raccolta di 10 ml di urine per la determinazione del gas anestetico e/o del suo metabolita urinario. Le concentrazioni del gas e/o del metabolita sono confrontati con i rispettivi indici di esposizione biologica. Il monitoraggio biologico rappresenta, insieme con quello ambientale ed alla sorveglianza sanitaria, un intervento per prevenire l’insorgenza di malattie correlabili con l’esposizione a gas anestetici in ambiente ospedaliero. 15 I valori limite e le metodologie analitiche di controllo inerenti all’esposizione professionale ad agenti anestetici, nell’ambito della normativa vigente sono indicati: dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 14 marzo 1989 dalla Circolare Reg Lombardia n. 40 – 9/1993 dalle Linee Guida sulla prevenzione e sicurezza delle Sale Operatorie, a cura dell’ISPESL - 2009 dal Decreto Legislativo n° 81 del 2008 e hanno ribadito la necessità di verificare l'esposizione degli operatori ai gas anestetici, in quanto sostanze chimiche per cui è previsto un Valore limite di esposizione. Per quanto concerne i valori limite e le metodologie analitiche di controllo inerenti all’esposizione professionale ad agenti anestetici, nell’ambito della vigente Legislazione, la Circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 14 marzo 1989 “Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria” è al momento l’unica normativa che sottolinea le indicazioni al riguardo. I valori di riferimento indicati dalla suddetta Circolare sono riferiti al protossido di azoto e corrispondono ai valori riportati nella diapositiva. Riguardo all’esposizione ad anestetici alogenati, la suddetta circolare si limita a “raccomandare” un limite di 2 ppm quale valore Ceiling per l’insieme degli anestetici alogenati. Nella stessa circolare vengono inoltre riportate le raccomandazioni del N.I.O.S.H. statunitense, del 1976, in merito ad alcuni valori di concentrazione di agenti anestetici che potrebbero essere considerati alla stregua di una ottimizzazione dei requisiti di qualità. 16 La determinazione della sostanza tal quale o di suoi metaboliti in urina è una pratica utilizzata routinariamente e in genere è significativamente correlata con i livelli di esposizione. A differenza dei valori istantanei della concentrazione alveolare ed ematica venosa, la concentrazione urinaria è di fatto un valore ponderato, in quanto la vescica svolge la funzione di “contenitore” di raccolta, nel quale si miscela l’urina che si forma a livello renale. A livello urinario la concentrazione di un anestetico presente in campioni di urina raccolti dopo un tempo definito di esposizione esprime perciò i valori medi ponderati di inquinamento relativi allo stesso periodo. Pertanto, per il N2O urinario: 13, 27 e 55 µg/l dosato nelle urine prodotte in 4 ore di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione, rappresentano, rispettivamente, un valore biologico equivalente a 25, 50 e 75 ppm di concentrazione ambientale media. Per quanto riguarda i gas anestetici alogenati, non ci sono molti valori limite di riferimento normati; per lo più si tratta di valori derivati da studi svolti da istituti di ricerca. In particolare, per il sevofluorane viene utilizzato, come indicatore biologico di esposizione, il suo metabolita HFIP. 465 µg/l di HFIP corrispondono ad una concentrazione in aria pari a 2 ppm sevofluorane. 17