Geriatria (fisioterapia), Appunti di Geriatria

Scarica Geriatria (fisioterapia) e più Appunti in PDF di Geriatria solo su Docsity! 77% dei pazienti ha meno di 80 anni, mentre il 23% ne ha di più. La vita media nel corso degli anni è aumentata, per le donne 84.7, mentre per gli uomini 78.3 anni. Ci sono tre fasce di età: dai 65 ai 75, dai 75 ai 85 e superiori a 85 (oldest old), il numero di centenari sta aumentando anche grazie ai progressi, scoperte scientifiche, antibiotici. L’indice di vecchiaia è il rapporto percentuale fra persone di 65 anni e oltre e persone comprese tra 0 e 14. Identifica l’invecchiamento della popolazione. Si è evidenziato un aumento delle patologie croniche degenerative, caratteristiche fondamentali del paziente geriatrico ( a volte patologie croniche e degenerative in contemporanea) . elevata comorbidità e multipatologia. La comorbidità esprime in pazienti affetti da una malattia cronica considerata come principale in che misura la presenza di altre malattie croniche può influenzarne le modalità di espressione clinica, evoluzione e prognosi. La multipatologia invece descrive la contemporanea presenza di uno o più malattie croniche nello stesso soggetto, valutandone le conseguenze dell’individuo. Le patologie croniche aumentano con l’aumentare dell’età, il 50% delle donne presentano almeno 3 malattie croniche degenerative gravi. Degli ultra 65 anni solo il 14% non ha malattie croniche. CONCETTO DI DISABILITà: espressione di una limitazione fisica o mentale in un contesto sociale. Il divario tra le capacità della persona e la richiesta dell’ambiente. -qualità della vita residua e aspettativa di vita senza disabilità (= active life expectancy) – ultimi anni passati in condizione di disabilità lieve o grave (= disabled life expectancy). Disabilità femminile > maschile. La polipatologia ha un costo sanitario importante, 50% delle risorse viene investito negli ultimi anni di vita. Per quanto riguarda il setting di erogazione delle cure c’è un incremento della richiesta di assistenza sanitaria in strutture residenziali. Richiesta esponenziale, assistenza domiciliare ( ai primi anni del 2000 era solo del 3%). La disabilità motoria aumenta prevalentemente con l’aumentare dell’età, alterazioni fisiologiche date dall’invecchiamento fisiologico, si riduce la funzionalità del pz (impairment), poi limitazione funzionale e poi disabilità. Declino progressivo, declino dell’autonomia, dipende da tanti fattori nel determinare un arresto. Attività fisica importante per prevenire l’insorgenza di disabilità, sferra psicologica-cognitiva, eventi di tipo infiammatori-infettivi, declino funzionale difficilmente recuperabile, riduzione della performance muscolare, dolore. Anziano: riduzione della funzionalità fisica e perdita funzionale sempre più evidente. Massa muscolare: fisiologicamente ridotta, già a 40 anni, ma ancora sufficiente per fare attività della vita quotidiana, poi perdita dell’autonomia può subire peggioramenti rapidi. FRAGILITà: sindrome geriatrica, fondamentale vulnerabilità del soggetto, incapacità di rispondere allo stress, è diverso dalla disabilità ma è comunque collegato. Nasce da processi fisiologici, dipende dalla condizione clinica. 1 perdita della riserva funzionale cognitiva, muscoloscheletrica (mobilità, forza, equilibrio, flessibilità, tempi di reazione, coordinamento, nutrizione, endurance cardiovascolare, depressione, dolore, disturbi visivi, uditivi). 2. Stato funzionale vicino/oltre i livelli vicini alla soglia di insufficienza, con poca tolleranza ai fattori di stress esterno. Ci sono 5 criteri: - perdita di peso, - debolezza muscolare, -affaticabilità, - lentezza del cammino (test 4 metri), -diminuzione del livello di attività fisica. Sia la fragilità che la disabilità vanno ad aumentare la morbilità e mortalità. La fragilità implica un’insufficienza di più sistemi. La disabilità può essere dovuta all’insufficienza di un solo sistema, la fragilità è una condizione instabile, la disabilità può essere stabile. La fragilità può essere presente in molti pazienti non disabili ma ad alto rischio di diventarlo. È definita come una disabilità pre-clinica. Medicina della complessità: malattia neurodegenerativa, delirium, polipatologia, polifarmacologia, deficit sensoriali, scarsa collaborazione, disabilità con conseguente maggiore difficoltà all’esecuzione di esami diagnostici, convincimenti, credenze e abitudini. Nel soggetto giovane la % di diagnosi corretta è alta perchè il giovane ha forse una patologia, l’anziano invece ha più cause concatenate tra di loro, è complesso. Il progressivo aumento della suscettibilità allo scompenso organo-sistemico, in relazione all’età indotto da stress o malattie, sembra essere una peculiare caratteristica dell’invecchiamento. Valutazione multidimensionale geriatrica: valutazione globale dei pazienti anziani, evidenziazione dei deficit funzionali misconosciuti, programma terapeutico mirato, consistente miglioramento della qualità di vita. Vengono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi dell’anziano. Vengono definite le sue capacità funzionali, viene stabilita la necessità di servizi assistenziali, viene sviluppato un piano di trattamento e di cure nei quali i differenti interventi siano commisurati ai bisogni e ai problemi. Gli obiettivi e le finalità di questa valutazione sono il migliorare l’accuratezza diagnostica, ottimizzare il trattamento medico, migliorare i risultati, migliorare la funzionalità e qualità della vita, migliorare i luoghi di residenza, ridurre l’utilizzo non necessario dei servizi, organizzare la gestione di assistenza a lungo termine. È dimostrato che la valutazione mediante la valutazione multidimensionale mette in luce problematiche cliniche e sociali misconosciute e spesso reversibili. Gli anziani tendono ad interpretare come normali sintomi come perdita di memoria, dolori articolari, affaticamento, dispnea e perdita funzionale nelle attività della vita quotidiana. Il team è dato da medico, infermiere, assistente sociale, fisiatra, terapista, medico specialista, psicologo. L’obiettivo è l’individuazione del caso, trattamento, uso ottimale delle risorse. Raccolgono dati, discutono, sviluppano un piano di trattamento, monitorano. Ci sono diverse sedi della VM: ospedale, comunità, residenze protette, ambulatorio. Obiettivo di ridurre la disabilità, rischio di dover risiedere all’interno di una struttura sanitaria, recupero dell’autosufficienza, chiedere come è la mobilità, compito di preservare l’autonomia, magari nel mangiare ecc. ridurre il rischio di mortalità, fa stare il pz a domicilio, per avere anche una prognosi più vantaggiosa. Si vanno a valutare 3 dominii fondamentali che determinano la funzione del pz stesso: SALUTE FISICA- SALUTE MENTALE-SALUTE SOCIOAMBIENTALE. La salute fisica: elenco problemi, indicatori di severità di malattia, capacità funzionale generale, salute psico-cognitiva, indicatori socio-ambientali. Valuto la gravitò delle patologie, scale, attività della vita quotidiana, capacità di camminare/equilibrio, patogenesi cadute, performance fisiche, test psicometrici per la sfera cognitiva e psicologica, indicatori delle risorse economiche. VALUTAZIONE CLINICA: ambiti: nutrizione, anamnesi farmacologica, fumo-alcol-tossico, esercizio, prevenzione incidenti peso ideale. Intake molto ridotto, difficilmente si arriva al fabbisogno. È difficile perché il pz tende a mangiare meno ed evitare cibi ricchi di proteine. Rilevanza clinica: soggetti sarcopenici hanno limitazioni funzionali nel camminare, inginocchiarsi, salire dalla sedia. Spirometria peggiora nei sarcopenici. Quindi è importante fare una diagnosi precoce e contrastare il peggioramento. OBESITà SARCOPENICA: fenotipo di soggetti a rischio, prognosi di mortalità e ospedalizzazione, massa grassa >70 viscerale aumenta, ma perdita del grasso sottocutaneo, cellula del tessuto adiposo ha meno capacità di immagazzinare i grassi. Adipocita, grassi più facilmente immesso in sedi ectopiche. Obesità incremento della quota di grasso viscerale e sottocutaneo, deposito di grasso anche in sedi ectopiche (intramuscolare, epatico) anche nel cuore. Deposizione di lipidi si associa a complicanze (ridotta performance). Crosstalk del tessuto muscolare e tessuto adiposo. In futuro interventi più mirati. Accumolo di tessuto adiposo soprattutto nella regione addominale. (citochine infimmatorie) VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA: salute fisica-salute psicomentale-situazione socioambientale. Da qui deriva il grado di autonomia, bisogna stare attenti alla valutazione della capacità funzionale, autonomia, ADL, test di performance, capacità di camminare autonomamente, equilibrio, test specifici per le funzioni cognitive e benessere psicologico, indicatori sociali e ambientali per i bisogni e le necessità assistenziali. Valutare le capacità di performance fisica, i test si dividono in: qualitativi e quantitativi. Valutazione Qualitativa: non si quantificano parametri, con tempo o spazio, ma si considera la qualità dell’azione attraverso la sua descrizione: normale, scorretta od impossibile da compiere. - Valutazione Quantitativa: possono valutare quantitativamente qualsiasi compito. I due parametri più valutati sono tempo e distanza. Test SPPB: serve per i pazienti ospedalizzati deambulanti. È necessario un personale addestrato, sensibilità del test discreta, necessità di 10 min. sono importanti perché spesso i questionari sulle ADL non sono precisi, questo si rispetto anche all’esame clinico del pz, anche durante i tempi di degenza. (predittivi dei bisogni di assistenza a casa e di morte) Definisce i bisogni assistenziali. I test possono essere usati in ambito di ricerca/clinico, a sfavore: risultati spesso non hanno un significato pratico, aumentano il tempo di valutazione, possono esporre a rischio di cadute, presentano un certo costo. Valutazione delle funzioni cognitive e stato affettivo: MMSE, GDS: MMSE 30 items sull’orientamento nel tempo, spazio, memoria, calcolo (se 24-30 non patologico, <24 patologico) GDS. Depressione, cut off normale= 0-9, depressione lieve= 10-19, depressione grave= 20-30. Molto frequente in pz ricoverati in RS/ospedale, alterazione cognitiva molto frequente (anche 75%) VALUTAZIONE SOCIO-AMBIENTALE: in soggetti che presentano limitazioni dello stato funzionale, per ridurre il rischio di incidenti domestici e cadute. Valutazione situazione sociale, stato socio-economico, capacità sociale, rete sociale, supporto. C’è una scala specifica: lubben social network scale, strumento che prevede una valutazione da parte di diverse figure professionali, inserimento nel setting assistenziale più adeguato. Screening e follow up del pz fragile sono importantissimi, la scala SVAMA (scheda di valutazione multidimensionale dell’adulto e dell anziano ) è uno strumento di lavoro per l’accesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari. Nasce dalla necessità di integrare mettendo in dialogo i diversi setting di cura, valutazione sanitaria (medico), valutazione cognitivo-funzionale (paramedico), valutazione sociale (assistente sociale). Necessità di assistenza, più è alto il punteggio meno strutture idonee ci sono. Valutazione sensorio, comunicazione del pz, medico identifica le tre patologie principali che concorrono a determinare un’autoinsufficienza. Valutazione cognitiva, funzionale (bartel), scala di Exton, assistente sociale: situazione economica e abitativa, prevenzione-trattamento di decubiti, reddito mensile, necessità di assistenza. Punteggio che descrive una necessità di assistenza, così da agire in modo positivo al potenziale residuo del paziente. FISIOLOGIA DELL’INVECCHIAMENTO: Normale in gerontologia è ciò che è presente in tutti gli individui di una determinata età: nella norma è invece ciò che è di comune riscontro in quegli stessi soggetti, ma non presente in tutti. Pertanto ogni anziano deve essere sempre valutato in base a ciò che è normale per la sua età e non in base a ciò che è nella norma, in quanto ciò che è nella norma potrebbe essere espressione di patologia. La principale conseguenza dell’invecchiamento è la riduzione della capacità di omeostasi dell’organismo (omeostenosi) che rende l’anziano, soprattutto quando di età molto avanzata, particolarmente vulnerabile ad eventi “stressanti” (come condizioni patologiche anche lievi, eventi sociali o variazioni ambientali). CAUSE DELLA RIDOTTA CAPACITà OMEOSTATICA: Riduzione delle riserve funzionali di vari organi, sistemi ed apparati a causa dell’invecchiamento di per sé (invecchiamento intrinseco), dell’ambiente,dello stile di vita, del tipo di lavoro svolto (invecchiamento estrinseco), o per condizioni patologiche acute o croniche • Minore efficienza dei grandi sistemi integrativi a cui compete il ruolo di coordinare la risposta omeostatica (nervoso, endocrino, immunitario). Riserva funzionale organo-sistemica (RFOS) • La RFOS rappresenta la differenza tra il livello basale delle funzioni organiche e la massima richiesta funzionale dell’organismo. • La RFOS costituisce un margine di sicurezza per poter affrontare particolari richieste, ad esempio, della gettata cardiaca, della escrezione di CO2, oppure della sintesi proteica a seguito di traumi o malattie o di interventi chirurgici. APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO: MIOCARDIO: • -aumento del grasso subepicardico • -ipertrofia ventricolare sinistra (setto) (conseguenza rigidità parete vasi arteriosi e aumento PAS e PA differenziale) • -riduzione del numero dei cardiomiociti e loro ipertrofia • -incremento del tessuto connettivo con fibrosi e deposito di calcio. VALVOLE: • -fenomeni degenerativi con fibrosi accumulo di lipidi e calcio (calcificazione anulus mitralico e degenerazione aortica) • SISTEMA DI CONDUZIONE • -diminuzione delle cellule del sistema di conduzione e fibrosi • CORONARIE • -ectasia e tortuosità, alterazioni della composizione della parete • -aumento di sensibilità a stimoli vasocostrittori e diminuzione di sensibilità a quelli vasodilatatori. CELLULE PACEMAKER DEL NODO SENO-ATRIALE: Rallentamento intrinseco del frequenza del nodo del seno •Maggiore sensibilità delle vie di conduzione a calcio con maggior rischio di aritmie •Elevata incidenza di malattia del nodo del seno e blocchi di branca •Minore influenza del SN autonomo sul tessuto di conduzione (minore variabilità della frequenza cardiaca). Contrattilità = (FE o gittata sistolica invariati rispetto al giovane) 2. Alterazioni DIASTOLICHE (minor elasticità delle pareti e prolungamento della diastole) 3. Dilatazione atrio sx (da contrazione atriale più energica come compenso all’aumentata rigidità delle parete ventricolari) 4. Aumento del post-carico (per incremento rigidità delle parete arteriosI A riposo: Non alterazioni funzionali rispetto al giovane Sotto sforzo: -Gittata cardiaca invariata (Fc x Gittata sistolica) ma riduzione della riserva funzionale Il cuore non riesce a far fronte ad un aumento delle richieste con un aumento delle frequenza, ma solo con un aumento per quanto possibile della gittata sistolica. Questo può essere ottenuto accogliendo una maggiore quantità di sangue tra un battito e l’altro e quindi distendendo maggiormente le proprie pareti. VASI: Incremento della quantità di collagene e modifiche dell’elastina Riduzione della elasticità (aumento della rigidità) Aumento della resistenza dei grossi vasi all’eiezione Aumento delle resistenze periferiche Ridotta attività dei barocettori. Aumento della pressione arteriosa sistolica (nel range di normalità), specie aortica. Ipertrofia reattiva del ventricolo sinistro. Nell’anziano si verifica una riduzione della capacità delle grandi arterie di ammortizzare la pressione pulsatoria per perdita di elasticità con AUMENTO DELLA PAS E RIDUZIONE DELLA PAD, e conseguente aumento della pressione differenziale. L’aumento della velocità di propagazione dell’onda pressoria con l’invecchiamento viene considerato un fattore di rischio per coronaropatia ictus e demenza L’aumento della rigidità delle pareti arteriose spiega perché l’ipertensione sistolica isolata sia la forma più frequente di ipertensione nell’anziano. Modificazioni con l’età del riflesso barocettivo che è il principale meccanismo di controllo omeostatico della pressione arteriosa in presenza di eventi che tendono a modificarla acutamente Riduzione della sensibilità dei barocettori cardiovagali con minor efficienza o perdita dell’efficienza dei meccanismi di compenso. MAGGIORE VARIABILITà DEI VALORI DI PRESSIONE ARTERIOSA, MAGGIORE RISCHIO DI IPOTENSIONE ORTOSTATICA: riduzione della PA SISOTLICA>= 20 mmhg o riduzione della sistolica a valori< 90 mmhg indipmente dalla comparsa di sintomi. Misurare la PA dopo almeno 5 minuti di decubito supino e poi dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo. Importante è lo “standing time” ossia l’intervallo di tempo durante il quale il paziente riesce a sostenere la stazione eretta senza manifestare sintomi; in genere nel soggetto normale supera i 10 minuti, in presenza di ipotensione ortostatica non supera i 3 minuti. Nei casi più gravi può essere inferiore a 30 secondi. Se il paziente non tollera la posizione ortostatica per la durata del test, deve essere registrato il valore di PA sistolica più basso durante il periodo di ortostatismo. Si deve istruire il pz a questi problemi SISTEMA RESPIRATORIO: Alterazioni morfologiche di: Gabbia toracica Parenchima polmonare Vie aree distali Struttura vasculo- stromale. Riduzione superficie alveolare e delle pareti alveolari Riduzione del letto capillare Aumento aria dotti alveolari e bronchioli. Alterazioni gabbia toracica: Decalcificazione coste Calcificazione corpi vertebrali 75% soggetti con età tra 75-90 anni Cifosi dorsale (25% moderata- grave) Costipazione funzionale: riduzione della peristalsi colon per disfunzione del plesso mesenterico, riduzione effetto inibitorio sulla muscolatura circolare del colon con incoordinazione motoria segmentale, aumentato legame endorfine plasmatiche ai recettori intestinali con riduzione della peristalsi, riflesso gastrocolico e rilasciamento del tono colico, allungamento del tempo di transito intestinale per fattori estrinseci. (immobilità, dieta, farmaci, comorbidità) Complicanze costipazione: incontinenza fecale, perforazione intestinale, ritenzione urinaria, volvolo, prolasso ano-rettale, alterata qualità della vita, stato confusionale. Fattori associati: polifarmacoterapia, anticolinergici, oppiacei, fans, calcio antagonisti, malattie metaboliche (ipotiroidismo, ipercalcemia, ipokaliemia), funzionale (alterata motilità, ictus, traumi spinali, lesioni, basso contenuto di fibre), da svuotamento ano rettale (demenza, parkinson, depressione, ambiente sfavorevole, neoplasie, ansietà, depressione) Patologie frequenti sistema gastroesofageo: ernia iatrale, reflusso, gastrite, malassorbimento ed intolleranza alimentari, diverticoliti, costipazione, calcolosi della colecisti. Senso di fame e invecchiamento: con l’invecchiamento c’è una riduzione dell’introito alimentare, alterazioni fisiologiche del tratto gastro intestinale. Svotamento gastrico e distensione della parete gastrica, meno sensazione di fame, la sazietà dura più a lungo. Riduzione dell’introito, condizione di anoressia, sovrapporsi di condizioni patologiche come la depressione, terapia farmacologica. le alterazioni del senso di fame e sazietà sono: alterazione del sensing nutrizionale, diminuzione dell’olfatto, alterazione del gusto, alterazioni satiety signals, alterazione adiposity signals. Riduzione intrinseca del dispendio energetico basale, peggiorato dall’inattività fisica. Poi si vanno ad associare malattie acute/croniche, farmaci assunti per patologie cardiovascolari, riduzione dell’appetito. Condizione di anoressia: pz con scompenso, antibiotici, supplementi nutrizionali (fe, k) gastrointestinali, antiinfettivi, antireumatici. L’invecchiamento non porta solo all’anoressia, ma ad avere una dieta meno variata. La nutrizione non è solo un introito calorico ma anche una ripartizione tra i principali macronutrienti. L’assunzione di nutrienti per lo stato di salute può essere modificato per alterazioni intrinseche all’invecchiamento stesso: riduzione della sintesi di vitamina B, D, acido a livello gastrico, micronutrienti assorbiti di meno. La malnutrizione si sovrappone alle condizioni fisiologiche dell’invecchiamento stesso, incapacità di bilancio tra esigenze energetiche e richieste. Riduzione della massa magra/tessuto muscolare. Deficit di tessuto adiposo e proteine viscerali. Pz con malnutrizione cronica: alterazione della struttura tissutale muscolare scheletrica, quota di acqua intra/extra cellulare, più infiltrazione di lipidi. Si associa a modifiche della struttura corporea, perdita delle funzioni, rischio di morbidità/mortalità. Ospedalizzazione: 30-60%, lungo degenze: 50-85%. Il 30% dei pz ospedalizzati è malnutrito, questionario nello screening del pz anziano. Solo una minima percentuale di pz con più di 70 anni ha un buono stato nutrizionale. Alterazione del sistema di difesa, cellula e capacità di produrre anticorpi. La diagnosi si fa anche tramite esami bioumorali, albumina sierica, anemia, meno emoglobina. 2 tipi: MARASMA (malnutrizione calorica) e KWASHIORKOR (malnutrizione proteica) La prima è data da un deficit di apporto calorico, calo ponderale, albumina può alterarsi e ridursi solo in fase avanzata, difese immunitarie conservate, edemi assenti, tranne nelle ultime fasi, si associa a malattie renali, cardiache e neoplasiche La seconda si associa a un inadeguato apporto proteico, rapida, anche nell’arco di settimane,catabolismo proteico, albumina ridotta, caratteristica tipica di importanti edemi declivi, stress, sepsi, chirurgia, alterazione nella produzione di mineralcorticoidi, tendenza ad aumento lipolisi, gluconeogenesi-bilanci negativi, aumento produzione di citochine di tipo proinfiammatorio e più catabolismo proteico, anoressia. Malnutrizione di tipo calorico/proteico. Cause mediche e sociali della malnutrizione: BPCO; gastrectomia, cattiva dentizione, alcol, fumo, difficile salivazione, deficit cognitivi, depressione, abuso di farmaci, malassorbimento, solitudine, povertà, pasti irregolari, incapacità di uscire. Si stima che il 50 % dei pz ricoverati possa avere una malnutrizione, spesso c’è una scarsa consapevolezza, compare nelle diagnosi ma spesso non viene trattata. Mancata registrazione di peso, altezza, dispersione di responsabilità nell’accudire il pz, prolungato trattamento con glucosata e fisiologica, mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare, salto dei pasti per indagini diagnostiche, uso inadeguato della nutrizione artificiale, ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici. Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi. Complicanze: ridotta guarigione ferite, ridotta funzionalità intestinale/respiratoria, disidratazione, alterazione funzioni cognitive, incidenza ulcere da decubito, difese immunitarie minori, aumentato rischio di infezioni, riduzione frazione di eiezione. Ci sono discrepanze tra pasto consegnato al pz e realmente consumato. Outcome negativi come minor probabilità di tornare a casa, protrarsi della degenza, complicanze cliniche, calo di peso involontario, riduzione della immunità cellulo-mediata, incapacità di sedersi correttamente, piaghe, sndr da allettamento, broncopolmonite, ipoalbunemia. Diagnosi: esame clinico, valutazione introito energetico, valutazione dispendio energetico, parametri bioumorali, misure antropometriche, stima della composizione corporea. Esame clinico: anamnesi, esame obiettivo. si guarda che il pz non sia andato incontro a un calo ponderale negli ultimi mesi, deficit cognitivo, alterazione gastro-intestinale,farmaci, malattie sistemiche, situazioni psicosociali, recenti interventi chirurgici, altri segni: dermatite, meno pannicolo adiposo, edema, pallore, fragilità, striature, alterazioni strutturali (unghie), perdita capelli, cheilosi alle labbra, sarcopenia. Valutazione dell’introito energetico: osservazione, anamnesi alimentare con dietista. Equazione di harris e bendict, calorimetria indiretta (= misura la produzione di calore da parte dell’organismo indirettamente attraverso l’analisi dei gas respiratori), spesa energetica totale. Antropometria: peso, altezza, misura circonferenza corporea, misurazione pliche cutanee, misurazione spessori sottocutanei BMI: indicazione stati ponderali Parametri bioumorali: creatininuria, proteine circolari, albumina,transferina,linfociti, sensibilità cutanea ritardata. Albumina: valori normali 3.5-4.5, è una proteina con emivita lunga, anche di 20 giorni, se ridotti livelli di albumina rappresenta un indice di mortalità. Scala MNA: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT somministrata da un medico o infermiere, valuto i parametri antropometrici, BMI,circonferenze, polifarmacoterapia, malattie acute, demenza, depressione, piaghe, se inferiore a 14: valutazione della seconda parte del questionario, grado di malnutrizione, si chiede quanti pasti consuma, frutta, verdura, liquidi. È importante avere una alimentazione equilibrata: corretto apporto calorico, adeguata ripartizione dei nutrienti e adeguata assunzione di vitamine minerali micronutrienti. 1g CHO = 4 kcal 1g lipidi = 9 kcal 1g proteine = 4 kcal 1g alcool = 7 kcal. Raccomandazioni: Identificare rapidamente paziente a rischio,- rispettare la gerarchia di intervento: orale > enterale > parenterale,- valutare la capacità di decidere del paziente e rispettarne la volontà,- attuare un monitoraggio metabolico attento,- alzare il paziente prima possibile (FKT). Vie di accesso per la nutrizione artificiale: infusione parenterale, sondino naso gastrico, gastro/digiunostomia endoscopica percutanea o chirurgica. Per sonda: più semplice, in genere ben tollerata, 4 volte meno costosa della TPN, più sicura (meno side- effects), mantiene la funzione ed il trofismo dell’apparato digerente, previene le infezioni (traslocazione batterica) e l’immunodepressione. Problemi: aspirazione nelle vie aeree, ostruzione del sondino, infezioni del o dal sondino, scarsa tollerabilità soggettiva, diarrea, iperidratazione – disidratazione, underfeeding – overfeeding. Controindicazioni: Occlusione / subocclusione intestinale cronica, grave ischemia intestinale (su base non ipovolemica), fistole digiunali/ileali ad alta portata (>500mL/die),enteropatie gravi, grave insufficienza della superficie assorbente. Somministrazione preferire l’infusione con pompa, anche se non continua(meglio intermittenza, notturna > indipendenza) Sondini: pvc, poliuretano, dimensioni diverse, non in sede per più di 6 mesi, lo scopo è quello di migliorare la qualità di vita e lo stato nutrizionale. Controindicazioni PEG: malattie rapidamente progressive, impossibilità di introdurre l’endoscopio, impossibilità di contatto tra parete gastrica e addominale. Complicanze: aspirazione, peritonite, rimozione sonda, migrazione della sonda nella parete gastrica, fistola gastrocolocutanea, fascite necrotizzante, infezioni stomia, spandimento attorno alla sonda, occlusione/rottura della sonda, dislocazione sonda. Si deve ridurre il flusso gastroesofageo (condizione di inalazione), pz semiseduto, con il busto sollevato, polmonite ab ingestis, trattamento antibiotico e complicanze anche fatali. La peg si prescrive quando si presume ci possa essere un beneficio dal punto di vista etico. Nutrizione forzata peg e sng non porta benefici al pz, ad esempio un pz con neoplasia avanzata non trae beneficio dalla peg, dibattuto sull’etica. È Nell’uomo riduzione <1 p %, lenta e costante. Fattori determinanti l’invecchiamento dell’osso: riduzione attività osteoblastica, ridotto assorbimento intestinale di calcio, ridotta secrezione renale, ridotta produzione cutanea di vitamina D con aumento di secrezione PTH, ridotta stimolazione meccanica per perdita di massa muscolare o sacropenia, abuso di bevande alcoliche, fumo OSTEOPOROSI: malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da bassa massa ossea e da deteriotamento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente incremento della fragilità ossea e suscettibilità alle fratture. Effetti degli estrogeni sull’osso: aumento apoptosi degli osteoclasti, riduzione attività osteoclasti, riduzione formazione osteoclasti, riduzione apoptosi oseteoclasti. Gli osteoclasti aumentano e gli osteoblasti diminuiscono. Conseguenze: perdita altezza, progressiva accentuazione della cifosi fisiologica, aumento rischio di patologie respiratorie di tipo restrittivo, malattia che può portare progressivamente a disabilità per la perdita funzionale, sintomi respiratori e gastrointestinali come il reflusso gastro esofageo, incidenza elevata del rischio di fratture nei pz con osteoporosi non solo a livello del femore ma anche arti superiori e corpi vertebrali, incidenza aumenta all’aumentare dell’età, soprattutto dopo i 70 anni. DELIRIUM: disturbo transitorio dello stato di coscienza con esordio cauto e andamento fluttuante (ore, giorni), si può associare a alterazioni cognitive (deficit mnesici, disorientamento S-T) alterazioni del linguaggio, percezione alterata (alterazioni). Il quadro clinico si divide in forma iperattiva, forma mista e forma ipoattiva. Nella forma iperattiva c’è agitazione psicomotoria, irrequieto con eloquio fluente, non in grado di mantenere l’attenzione, spesso allucinazioni e idee deliranti, aggressivo. Forma ipoattiva: riduzione stato di vigilanza e livello di attività, grado variabile di sopore fino allo stupor, linguaggio povero, difficoltà nell’alimentazione o alzarsi dal letto. Forma mista: alternanza delle due anche nella stessa giornata, alterazione ritmo sonno veglia. Caratteristiche cliniche: sviluppo in poche ore/ giorni, fluttuazioni dei sintomi con aggravamento alla sera, compromissione di coscienza, vigilanza, memoria, attenzione, capacità di programmazione, disorientamento, incoerenza del pensiero, allucinazioni e illusioni, aggressività, apatia, ansia, panico, agitazione, vagabondaggio, insonnia, letargia. Il delirium ha una precisa data di esordio, dura poco. Il livello di coscienza è alterato. Demenza: stato cronico, esordio subdolo, lentamente ingravescente, ci sono performance migliori e altre peggiori, compromessa la memoria a breve termine, invece la coscienza è normale. Il delirium si presenta 4-5 volte più superiore in pz con sottostante quadro di demenza. Fattori di rischio/predisponenti: età avanzata, deficit sensoriali, comorbidità, deficit sensoriali, malnutrizione, politerapia. Fattori precipitanti: introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni, ipoalbunemia, alterazioni elettrolitiche, procedure chirurgiche, infezioni, ritenzione urinaria, fecalomi, problemi cardiaci, ricovero in reparti intensivi, cateteri, mezzi di contenzione, dolore, deprivazione di sonno e stress. Cause di delirium: concomitanti patologie mediche: ipoglicemia, ipossia, infezioni, encefalopatia epatica, deficit vitaminici. Cause farmacologiche: alcool, antiparkinsoniani, anticolinergigi, psciotropi, anti-infettivi Neurologiche: dementia, infezioni, ictus, ipoperfusione, ipossia, traumi celebrali Cause peri (intra-post operatorie) unità di terapia intensiva: effetti legati all’anestesia, ipossia, anemia, disturbi elettrolitici, trasfusioni, sepsi, infezioni, frammentazione del sonno. Patogenesi delirium: studi EEG hanno dimostrato una riduzione diffusa dell’attività basale corticale, quindi patogenesi correlata al ruolo dei neurotrasmettitori, infiammazione, stresso cronico. Deficit di acetilcolina, eccesso di dopamina contribuisce al delirium. Anche citochine e stress cronico sembrano essere correlati tramite l’induzione di un aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica e alterazione di alcuni neurotrasmettitori. Delirium e demenza sono al primo posto fra le sindromi geriatriche a eziologia multipla. Mancata diagnosi nell’80% dei casi. Per la natura fluttuante dei sintomi, overlap con la demenza, mancanza di assesment cognitivo, sottovalutazione delle complicanze mediche. MMSE inadatto per la diagnosi di delirium perché non lo distingue dalla demenza. CAM: CONFUSION ASSESSMENT METHOD DIAGNOSTIC ALGORITMHM: insorgenza acuta e andamento fluttuante, perdita di attenzione, disorganizzazione pensiero o alterato livello di coscienza. Diagnosi differenziale: psicosi dissociativa, psicosi distimica, demenza (alzheimer, corpi di lewy, vascolare), patologie snc, crisi parziali complesse. Prognosi delirium: spesso precede la comparsa di un’altra malattia. Favorisce l’allettamento e la sedazione, a rischio la sua autonomia. Delirium se non trattato può persistere per settimane o mesi e se è comparso con sottostante quadro di demenza porta a un declino cognitivo peggiore. I pazienti ospedalizzati hanno un rischio fino a 10 volte più alto di complicanze mediche, compreso anche il decesso. Complicanze: problemi iatrogeni, incontinenza urinaria, atelettasia polmonare, piaghe, malnutrizione, sindrome da immobilizzazione, rischio di complicanze mediche, aumento della degenza e maggior rischio di dimissione in strutture assistenziali. Trattamento non farmacologico: idratare e regolare l’apporto nutritivo, ambiente adatto, approccio multidisciplinare, favorire le relazioni sociali, correggere i deficit sensoriali, favorire l’attività fisica, trattare il dolore, regolarizzare la funzione urinaria e intestinale, correggere l’ipossiemia. Trattamento farmacologico: contenzione farmacologica, il farmaco tende a sedare, si da solo quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio respiratorio e quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica e quando il pz è pericoloso. Prevenzione: aumentare la capacità di riconoscimento da parte di medici e infermieri. Valutazione psicogeriatrica, geriatrica, interventi ambientali per l’orientamento spazio temporale, idratazione e nutrizione adeguata, eliminare i farmaci non necessari, mobilizzazione precoce, controllo stimoli ambientali, corretto ritmo sonno-veglia. La demenza è un fattore di rischio per il delirium, slatentizza un deterioramento cognitivo misconosciuto o silente, se persistente può essere un fattore di rischio di demenza anche in pz privi di decadimento cognitivo. Deterioramento mentale: condizione clinica caratterizzata da prestazioni cognitive tali da compromettere l’autonomia, manifestazione più grave è la demenza. Va considerata una delle sindromi geriatriche perché riflette una fragilità mentale e psichica oltre che strutturale che caratterizza la senescenza del cervello. Il deterioramento mentale in fase iniziale o preclinica è difficile da diagnosticare e definire patologico o espressione di un invecchiamento cerebrale fisiologico, definendo un’area grigia compresa tra normalità e patologia. MILD COGNITIVE IMPAIRMENT : definizione più usata per definire la demenza in fase preclinica. Deficit riferito di memoria confermato da un soggetto esterno di entità superiore rispetto all’età e scolarità, in presenza di normali funzioni cognitive e completa autosufficienza. Alta evolutività verso forme diverse di demenza, nel 60% è presente demenza. DEMENZA: sindrome caratterizzata dallo sviluppo di deficit cognitivi multipli che includono il deterioramento mnesico ad almeno un altro di questi disturbi: aprassia, afasia, agnosia, oppure un disturbo delle funzioni esecutive. I deficit devono essere severi da interferire gravemente con le attività sociali e occupazionali e devono esprimere il declino rispetto al precedente livello funzionale. Patologia correlata all’età, epidemia con costi elevati, mancanza di interventi in grado di modificare la prognosi, spesso diagnosi tardiva. La demenza di Alzheimer e fronto temporale sono le più frequenti manifestazioni di tipo cognitivo. Forme secondarie: vascolari, legate a altre patologie come ipotiroidei, demenza secondaria, secondaria all’utilizzo di agenti tossici, stati carenziali di vitamina B12, malnutrizione, malattia di tipo oncologico, gravi traumi cranici. Screening medico: MMSA, GDS (geriatric depression scale), test neuropsicologici, dosaggio vitamina B12, imaging di primo livello, imaging di secondo livello (TC encefalo, RMN, SPECT CEREBRALE). Età avanzata è spesso presente una patologia di tipo misto, demenza vascolare si associa all’Alzheimer, patogenesi delle due condizioni alzheimer, placche amiloidi, si possono sovrapporre alterazioni di tipo ischemico. Bisogna trattare la storia naturale delle diverse forme di demenza. Lewy: esordio rapido, sopravvivenza breve. Alzheimer, vascolare: protratta, prima fase di diagnosi compromissione lieve dell’autonomia, condizione di depressione /ansia, che caratterizza la prima fase, disorientamento spazio-tempo, esce di casa, non riesce a tornare perché non si orienta. I disturbi del linguaggio possono peggiorare. Fase 2: pz. Non è in grado di vivere da solo, ha bisogno di assistenza 24h, non riconosce più il care giver, forme di agitazine/iperattività o invece apatia, poco reattivo, inversione del ritmo sonno-veglia. Anche wondering, dato che le abilità motorie non sono compromesse, rischio di allontanarsi, cadere. Incontinenza, perdita autosufficienza, alterazione percezione, polmonite ab ingestis, infettive, ricovero ospedaliero. Fase terminale: pz. Allettato, non è in grado di interagire con l’ambiente. Valutazione multidimensionale pz. Con decadimento: diagnosi completa, valutazione e correzione deficit neurosensoriali, valutazione comorbidità e trattamento e stabilizzazione patologie croniche, mantenimento stato funzionale, valutazione polifarmacoterapia, valutazione stato socio-ambientale e nutrizionale. SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE: complesso di segni e sintomi a carico di vari apparti che si manifesta quando una persona è costretta alla immobilità per un lungo periodo. Ci sono dei fattori predisponenti: età, attività fisica, stile di vita, fattori psicologici, supporto sociale, integrazione con l’ambiente, patologie, caratteristiche: dolore, debolezza muscolare, ridotta capacità aerobica, disabilità: difficoltà o perdita della capacità di muoversi, salire sulle scale e deambulare. Cause di allettamento; patologie muscolo scheletriche: artrosi, osteoporosi, polimialgia reumatica, borsiti- tendiniti, patologia degenerativa colonna, COMPLICANZE: DOLORE, LIMITAZIONE FUNZIONALE, DEBOLEZZA.