Geriatria UNIFI Di Bari, Sbobinature di Geriatria

Scarica Geriatria UNIFI Di Bari e più Sbobinature in PDF di Geriatria solo su Docsity! Geriatria Geriatria = specialità medica rivolta all’anziano Gerontologia = scienza che studia l’invecchiamento sotto il profilo biologico Aspetti demografici ed epidemiologici Come si esprime l’invecchiamento demografico? Con dei grafici, ad esempio la piramide della popolazione; oppure con dei numeri, % soggetti anziani su popolazione generale. Indice di vecchiaia = rapporto fra la popolazione di 65+ e 0-14 anni, moltiplicato per 100 → % anziani-giovani In media ogni 5 anni l’aspettativa di vita aumenta di un anno. Anziani→ soggetti dai 65 anni in su. Dalla transizione demografica a quella epidemiologica Rispetto a quello che succedeva anni fa sono più importanti le malattie cronico/degenerative che hanno maggiore causa di morte o causa di disabilità (ridotta autonomia funzionale). Le malattie croniche non guariscono mai, ciò significa che con l’invecchiamento queste malattie si sommano al precedenti, sono quindi pluripatologie. Comorbosità e multimorbosità indicano la presenza di più patologie croniche; con il primo termine diamo più rilevanza ad una patologia. Per questi pazienti dobbiamo considerare l’uso di polifarmacoterapia, la soglia è 8 o più farmaci. Con queste premesse c’è una necessità di nuovi modelli assistenziali che tengano di conto di questi aspetti e quindi della complessità dello stato di salute dell’anziano. L’effetto delle malattie lo possiamo vedere anche prendendo in considerazione la diffusione delle malattie sugli anziani indipendentemente da quello che è l’effetto sulla mortalità. In età avanzata sono molto frequenti patologie che non sono per forza causa di morte. Tra queste la più frequente è l’ipertensione, rachialgie, ma sono presenti anche la demenza, l’ictus, l’infarto, il parkinsonismo anche se meno frequenti. Altro modo per capire l’importanza delle malattie è capirne l’effetto sulla disabilità. Se prima ad esempio la demenza era una malattia in basso nel grafico, adesso sarà più in alto in quanto la malattia è invalidante. Malattie neurologiche ammontano al 4% nelle cause di morte, ma impattano moltissimo sulla qualità della vita. Biologia e fisiopatologia dell’invecchiamento L’aspettativa di vita totale cresce, ma con il guadagno di questa si deve fare chiarezza a come sarà l’aspettativa di vita attiva (non disabile / in buona salute). Cosa accade quando l’aspettativa di vita aumenta? La comparsa della malattia cronica può restare sempre intorno alla stessa età e quindi si vive più tempo con la disabilità, il guadagno in durata della vita porta svantaggio della vita vissuta in disabilità e quindi cattive condizioni. Oppure ci può sere uno spostamento della comparsa della malattia della disabilità, comparendo più tardivamente, in questo caso non guadagniamo nulla i termini di vita disabile, ma guadagnano più tempo di vita attiva. Il prolungamento delle aspettative di vita può essere accompagnato anche ad una compressione, cioè che l’invecchiamento sia accompagnato ad una compressione della comorbilità ma anche della mortalità. L’invecchiamento comporta un declino di molte funzioni ed è inevitabile. Teorie dell’invecchiamento→ due grandi categorie: • Accumulo di errori = sommarsi di danni dal punto di vista ambientale che vengono prodotti su strutture cellulari fondamentali come il DNA e le proteine (riparazione cellulare non sta dietro ai danni) • Senescenza programmata = attivazione programmata di geni “suicidi”, che portano al cattivo funzionamento cellulare e alla fine anche alla morte (apoptosi) In entrambi i casi vengono chiamati in causa meccanismi cellulari, cromosomi e geni. Dobbiamo capire il ruolo dei meccanismi genetici e quindi se l’invecchiamento è qualcosa che sta scritto nei nostri geni e quindi qualcosa verso cui non possiamo fare niente, oppure se c’è la possibilità di modulare la rapidità con cui l’invecchiamento porta a perdita funzionale e quindi cercare di invecchiare meglio; nella prospettiva che facendo qualcosa oggi si possa garantire una vecchiaia migliore andando verso quella situazione di compressione della morbilità. Dal punto di vista degli scienziati i geni comportano per 1/4 della durata di vita totale, mentre i fattori ambientali e gli stili di vita per 3/4 → il nostro destino è nelle nostre mani. La rapidità con cui certe funzioni decadono con l’invecchiamento dipende da molti fattori, in gran parte modificabili. In persone «fragili», questa perdita può essere più accentuata. Le malattie possono grandemente accelerare il declino funzionale, fino a determinare vera a propria dipendenza funzionale (disabilità) in attività essenziali della vita quotidiana (BADL). In persone robuste l’invecchiamento “normale”, quello biologico non dovuto a malattie, porta a riduzione della capacità fisica e alcune capacità cognitive, ma tuttavia questa perdita funzionale non arriva a rendere questa persona dipendente nelle attività di vita quotidiana. Chi ha invecchiamento accelerato invece porta alla disabilità passando da un fase di fragilità. Le specificità dell’approccio geriatrico Cosa c’è di specifico nel paziente anziano? Le malattie non sono diverse da quelle che si trovano nel paziente più giovane, ma gli effetti delle malattie si sommano e si confondono gli effetti della malattia con quelli dell’invecchiamento. Comorbosità e multimorbosità sono la regola e questo comporta un rischio di comparsa della malattia con manifestazioni atipiche, diverse da quelle che comunemente ci aspettiamo. La polifarmacoterapia può dare risposte inusuali ai farmaci. Il paziente avrà compromissione funzionale e cognitiva. Aspetti psico-relazionali sono importanti per una sensibilità alle condizioni di vita di relazione più accentuata, anche dal punto di vista emotivo rispetto ai più giovani. Aspetti socio-economici e ambientali importanti perché se con invecchiamento abbiamo riduzione funzionale l’ambiente non può non tenere di conto per questo per dargli il massimo dell’autonomia. Il processo di cura in geriatria è iterativo, noi non ci fermiamo mai. Partiamo da una fase di valutazione globale, consideriamo le diverse condizioni che stanno difronte a noi come una sorta di mosaico diagnostico rispetto a cui ci diamo delle priorità diagnostiche e di conseguenza anche delle priorità terapeutiche, cosa privilegiamo per il nostro intervento, dopo cui la nostra valutazione riprende perché dobbiamo capire se l’intervento ha funzionato e se abbiamo fatto la scelta giusta. Se non è così il processo riparte. Anziani ed evidence based medicine Le evidenze scientifiche su farmaci di comune uso in età avanzata si applicano male agli anziani. Spesso non viene considerato l’esito rilevante per l’anziano sullo stato funzionale e cognitivo. La poli farmaco terapia è uno dei punti cruciali della terapia farmacologica dell’anziano. Le linee-guida sono malattie specifiche, non tengono di cono della complessità del paziente. A volte la prescrizione terapeutica fa seguito al mancato riconoscimento di una sintomatologia che può essere ricollegato all’effetto avverso del farmaco, quindi per contrastare questo sintomo prescrivo un altro farmaco, invece di sospendere il primo. Le conseguenze alla polifarmaco terapia sono: uno schema terapeutico complesso, per cui la necessità di assumere più farmaci aumenta la difficoltà delle persone nell’assunzione dei farmaci. Aumenta il volume dei farmaci liposolubili e diminuisce il volume di distribuzione dei farmaci idrosolubili, dovuti ad un aumento di grasso e una diminuzione dell’acqua totale, massa magra, albumina. La filtrazione del rene cambia in misura progressiva, di solito si prende la creatinina e attraverso le formule si stima qual è il filtrato glomerulare. La questione è che quando invecchiamo non solo si riduce la escrezione renale di creatinina e quindi la clearance, ma si riduce anche la produzione di creatinina che deriva dal muscolo scheletrico (si riduce la muscolatura). La creatinina sierica non cambia gran che anche se la filtrazione renale è molto diminuita. La stima della funzione di filtrazione è un grosso problema. Ci sono numerose formule, delle quali nessuna va propriamente bene. Il delirium = stato di confusione mentale acuta, è spesso causa dell’effetto collaterale dei farmaci. I farmaci LASA possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome o per l’aspetto della confezione. Esiste una lista di farmaci da non usare nell’anziano. Un esempio classico è la terapia analgesica, negli anziani diminuisce la percentuale di pazienti che non hanno prescrizione analgesica, diminuisce con l’età anche il numero di soggetti che ricevono la prescrizione più efficace ad esempio gli oppiacei. Questo può definirsi sotto trattamento. L’aderenza è il grado di concordanza tra il comportamento del paziente e la prescrizione medica. Il paziente viene guidato all’assunzione proprio dagli infermieri e quindi richiede particolare attenzione. Farmaci cardiovascolari hanno buona aderenza rispetto a farmaci del SNC che hanno aderenza più bassa. Abbiamo la scarsa aderenza per la polifarmacoterapia, il numero di somministrazioni, il costo della terapia è il rapporto tra medico e paziente. SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE L’insieme delle conseguenze negative della prolungata immobilizzazione, per lo più a letto (sindrome da allettamento). Quello che succede nel giovane dopo alcune settimane a letto, nel vecchio lo possiamo notare già dopo pochi giorni. ->Beers:non ottimali per l'Europa si preferiscono criteri diSTOPP & START:Idoneiall'Europa L’apparato locomotore: un muscolo che non lavora produce meno energia ma soprattutto va in conto ad atrofie. Per giunta possono esserci contratture muscolari e rigidità dei muscoli e dei tendoni che portano ad anchilosi e contratture. L’osso come tessuto si impoverisce quando non lo stimoliamo meccanicamente. Sistema nervoso e psiche: riduzione del livello di vigilanza, sonnolenza ed apatia, può compromettere l’orientamento di una persona, e può dare vera e propria depressione. Apparato cardiovascolare: riduzione portata cardiaca, stasi venosa (si riduce il ritorno venoso al cuore perché viene meno la pompa muscolare, fattore di rischio per TVP, embolia polmonare), aumentano le pressioni del circolo polmonare con congestione del piccolo circolo. Apparato respiratorio: si riducono le escursioni della gabbia toracica e del diaframma, si riduce la ventilazione polmonare andando in contro a ipossiemia, ricordiamoci che la compressione del parenchima polmonare contro la superficie di decubito può determinare atelectasie polmonari (riduzione del contenuto aereo, collassano gli alveoli). Aumenta il rischio di broncopolmonite e si riduce l’efficienza del riflesso tosse. Apparato digerente: diminuzione appetito, maldigestione, stipsi. Apparato urinario: ritenzione urinaria, incontinenza, calcolosi, infezioni. Cosa è necessario fare? Limitare la permanenza a letto, applicare presidi per la prevenzione dei decubiti, cambiare spesso il decubito, mantenere la massima igiene e dare stimoli intellettivi. LESIONE DA PRESSIONE Area localizzata di danno ischemico a possibile evoluzione necrotica, della cute e dei tessuti sottocutanei sovrastanti protuberanze ossee, causate da frizione, pressione, trazione o da una loro combinazione. INCONTINENZA URINARIA Emissione di urine in luoghi, tempi e modalità incontri dal punto di vista sociale o igienico. Non è detto sia involontaria. Ad esempio la paziente che perde qualche goccia dopo il colpo di tosse. È diverso se il paziente ha un disturbo cognitivo, una demenza o un delirium, che non gli consentono di capire che non può urinare dove vuole e quando vuole, questa non è una perdita involontaria, ma una minzione che avviene in luoghi e tempi incongrui. Condizione sempre più frequente all’aumentare dell’età. Importante scala Braden STAO I Conseguenze sociali (riduzione attività quotidiane), psicologiche (depressione), mediche (aumentato rischio di macerazione cutanea e piaghe da decubito), assistenziali (aumentato rischio di istituzionalizzazione). Inoltre rappresenta un marcatore di condizioni di poli-patologia e disabilità, associato per questo ad un maggior rischio di eventi avversi e morte. Muscoli della vescica Muscolo detrusore: contraendosi “spreme” la vescica e spinge l’urina all’esterno (muscolo involontario) Muscolo sfintere interno: contraendosi “chiude” l’uretra e impedisce l’uscita dell’urina all’esterno (muscolo involontario) Muscolo sfintere esterno: contraendosi “chiude” l’uretra e impedisce l’uscita dell’urina all’esterno (muscolo volontario) 1. transitoria o irreversibile (dura < 6 mesi) 2. Persistente: da sforzo, urgenza, rigurgito, funzionale, mista Cause potenzialmente reversibili: delirium, ristretta mobilità, infezioni-infiammazioni-fecaloma, poliuria-farmaci. Fecaloma = Massa fecale a livello del retto-sigma, impossibile da espellere spontaneamente; si manifesta con dolore addominale, pseudo-diarrea. La diagnosi avveien com esplorazione rettale. Fattori di rischio: immobilità, disidratazione, stipsi cronica Complicanze: occlusione intestinale, stato confusionale acuto, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria I farmaci che possono indurre incontinenza: diuretici, riducono attività del detersione (anticolonergici), farmaci che alterano il livello di coscienza determinando delirium (benzodiazepine). L’incontinenza da sforzo e l’incontinenza da urgenza (dove la vescica si svuota completamente, viene attivato il muscolo detursore perché più sensibile o perché viene stimolano, ma sta di fatto che parte la contrazione del detursore), sono le due forme più tipiche, quella da sforzo più frequente ma quella da urgenza la più grave. L’incontinenza da rigurgito avviene quando c’è ostruzione all’efflusso della vescica (es. Ipertrofia prostatica), ne consegue ritenzione urinaria, che è la condizione opposta all’incontinenza. Mane può conseguire l’incontinenza poiché quando la vescica è piena, l’urina riesce a vincere l’ostacolo che c’è all’efflusso di urina e quindi questa passa in piccole quantità. Troviamo quindi una vescica iperdistesa (andiamo a rilevarla con percussione, palpazione, ecografia). Altre condizione che possono verificare l’incontinenza da rigurgito sono: ostruzione del collo della vescica come per stenosi uretrale, ipertrofia prostatica, oppure per una vescica neurologica in seguito ad ictus, lesioni spinali, e anche nei pazienti diabetici. L’incontinenza funzionale abbraccia condizioni diverse, si verifica quando un qualche alterazione comportamentale determina un’incapacità di trattenere la minzione o comunque espletare la minzione dove è possibile ed opportuno. Incapacità di raggiungere il gabinetto per lo svuotamento della vescica per disabilità fisica, non per forza deve bagnarsi, ma può metterci tanto a raggiungere il bagno tanto da non riuscire a trattenere l’urina. Può succedere anche per disturbi cognitivi (es. Demenza) o psichici. Malattia di Alzheimer È un processo degenerativo che distrugge le cellule cerebrali in modo lento e progressivo a causa non è nota. L’esordio della malattia è insidioso e il decorso tipicamente lento e progressivo. Generalmente il primo sintomo è il disturbo di memoria. Esistono forme ad esordio precoce (40-65 anni) e tardivo. La diagnosi in vita è sempre di “probabilità” ed esiste, nelle fasi iniziali, un certo margine di errore. La diagnosi di certezza si fa solo esaminando il cervello al microscopio dopo l’autopsia. Placche senili > Depositi extracellulari costituiti da un nucleo centrale di fibrille di ß-amiloide circondato da un anello di neuriti distrofici e microglia/astrociti reattivi Grovigli neurofibrillari > Accumuli di neuriti distrofici contenenti filamenti a doppia elica la cui componente principale è la forma iperfosforilata della proteina t associata ai microtubuli A livello neuroradiologico notiamo: atrofia cerebrale, assottigliamento della sostanza grigia, dilatazione dei ventricoli, marcata atrofia dell’ ippocampo. Alla PET (che valuta la funzione) vediamo che la captazione è molto ridotta ad indicare che c’è n metabolismo meno esteso. La diagnosi precoce si fa appena iniziano i sintomi e vene effettuata fino a che il paziente perde l’autonomia funzionale e progressivamente si arriva ad aggravarsi della dipendenza funzionale fino alle complicanze tardive che portano alla fase terminale. Demenza fronto-temporale —> caratterizzata soprattutto da disturbi del comportamento. Perdita di consapevolezza sociale; disinibizione, impulsività comportamento stereotipato; disturbi della condotta alimentare e sessuale; giocosità, comportamento infantile atteggiamento smanioso; perdita di empatia; apatia. Demenza a corpi di Lewy —> ha una sua importanza in quanto al quadro cognitivo, rappresentati da aspetti della demenza, si associano le alterazioni motorie (paziente sembra Parkinsoniano), e alterazioni psichiatriche (il paziente ha allucinazioni visive, trattate con farmaci anti-psicotici che peggiorano il quadro motorio). Demenza vascolare —> demenza causata da danno vascolare cerebrale (freq. ischemico). Caratteristiche: • presenza di demenza • malattia cerebrovascolare associata • TIA, ictus • FdR CV • Lesioni alla TC/RMN • spesso andamento “a gradini” • precoce comparsa di disturbi della deambulazione, parkinsonismo, incontinenza urinaria. A seconda della fase della malattia, l’obiettivo del trattamento può essere: • migliorare e/o mantenere più a lungo possibile il livello cognitivo e funzionale • ridurre i sintomi psicologici e comportamentali •prevenire le complicanze Terapia farmacologica = antipsicotici (disturbi comportamento) / AChEI (per sintomi cognitivi) Riabilitazione cognitiva Modifiche ambientali = organizzazione spazi, formazione familiari e operatori, supporti socio-assistenziali Trattamento patologie associate sianze-ist proteica Inibitori delle colinesterasi (AChEI) Efficacia dimostrata nella Malattia di Alzheimer negli stadi lieve moderato (indicazione per cui sono prescrivibili nelle fasi moderate). Probabilmente efficaci anche in altri tipi di demenza. Questi farmaci possono determinare: • un temporaneo miglioramento e, successivamente, un più lento declino delle funzioni cognitive e delle capacità di svolgere le attività della vita quotidiana; • un miglioramento dei sintomi psico-comportamentali. Strategie di comunicazione: Non ritenere che la persona con demenza non possa comunicare; Mantenere un atteggiamento sereno e rassicurante; Cercare di coinvolgere il malato nella conversazione; Verificare la presenza di deficit sensoriali; Usare termini e frasi semplici, parlare lentamente; Mantenere il contatto visivo ed una distanza adeguata; Non contraddire le parole con l’atteggiamento; Non sottolineare gli errori; Cercare di sdrammatizzare le situazioni; Evitare i rimproveri e gli scontri; Identificare il canale di comunicazione più appropriato (immagini, musica, contatto fisico). DELIRIUM - stato confusionale acuto Disturbo della coscienza, consapevolezza di sé e/o dell’ambiente esterno. Associato ad un’alterazione complessiva del funzionamento cognitivo (tipicamente deficit di attenzione) e/o a disturbi percettivi (p.e. allucinazioni). Fluttuante nell’arco della giornata, generalmente di breve durata (ore o giorni), dovuto ad una causa acuta organica oppure ad assunzione (o sospensione) di sostanze (p.es. farmaci). Se dura più di sei mesi è demenza; se dura meno di sei mesi andiamo a pensare sia un delirium. Un delirium per essere tale però, si risolve nel giro di qualche giorno/settimana, non sfora il mese. In tal caso possiamo pensare sia scatenato come delirium, ma che scatena altro. Frequente in pazienti post-chirurgici, lungodegenti, in terapia intensiva. Chi sta a casa è meno predisposto. Caratteristiche: esordio acuto, graduale; decorso fluttuante; deficit attentivo; disorganizzazione del pensiero; alterazione del livello di coscienza; compromissione delle capacità cognitive; disturbi della percezione e deliri; disturbi psicomotori; alterazioni ritmo sonno-veglia; disturbi dell’emotività. Nel delirium il paziente avrà aumento della PA e FC. Sottotipi clinici • “Iperattivo”: stato di coscienza “ipervigile”, agitazione psicomotoria, disturbo delirante; • “Ipoattivo”: sonnolenza, apatia, riduzione della reattività agli stimoli fino al coma; • “Misto”, momenti di iperattività alteranti a momenti di ipoattvità. Lo stato confusionale nell’anziano è associato a: maggior durata e costi dell’ospedalizzazione, declino funzionale, rischio di istituzionalizzazione ospedalizzazione • maggiore mortalità a breve e lungo termine. Cause: alterazioni dirò-elettriche, infezioni, disturbi endocrino-metabolici, ritenzioni urinaria e/o fecaloma, farmaci o sostanze tossiche, patologie del SNC, chirurgia. Cause: alterazioni dirò-elettriche, infezioni, disturbi endocrino-metabolici, ritenzioni urinaria e/o fecaloma, farmaci o sostanze tossiche, patologie del SNC, chirurgia. -> Quentepeggi Terapia farmacologica: • farmaci ad azione anticolinergica (antidepressivi, antipsicotici, antispastici, anti-istaminici) • Ipnoinduttori-ansiolitici - corticosteroidi • Anti-parkinson (dopaminergici, anticolinergici) - Antibiotici (es. Fluoro-chinolonici) • Oppioidi - Cardiologici (digitale) Il 70% dei casi di delirium non viene riconosciuto all’ingresso in ospedale (soprattutto forme ipocinetiche). La formazione del personale aumenta i casi di delirium riconosciuti. Il suo riconoscimento è facilitato dall’utilizzo di strumenti di screening validati (confusion assessment method / 4AT). Diagnosi eziologica: anamnesi farmacologica e tossicologica, PV, esame obiettivo generale e neurologico, SpO2 e stick glicemico, EE, ricerca siti infezione occulta, ECG. Terapia non farmacologica: Stimolazione cognitiva/riorientamento, rassicurazione - Coinvolgimento dei familiari - Favorire la mobilizzazione - Ridurre al minimo mezzi di contenzione e utilizzo di presidi invasivi (catetere vescicale, linee venose) - Facilitare il ritmo sonno-veglia (evitare rumori non necessari, illuminazione di bassa intensità) - Trattamento dei deficit sensoriali (occhiali) - Utilizzo di tecniche di rilassamento. 1. Aloperidolo > farmaco di prima scelta, efficace. Controindicato nel cardiopatico instabile. 2. Antipsicotici atipici > efficacia paragonabile ad aloperidolo con < effetti collaterali extrapiramidali [olanzapina, risperidone, quetiapina] 3. Benzodiazepine > Utilizzabili come seconda scelta quando gli antipsicotici non funzionano o quando prevale la componente ansiosa [lorazepam, midazolam] 4. Trazodone > Ben tollerato (minor rischio di parkinsonismo degli antipsicotici, minor rischio di effetto paradosso delle benzodiazepine). Possibile effetto ipotensivo. Si controllerà la disfagia, prevenire disidratazione, supporto nutrizionale per malnutrizione, mobilizzare per prevenire LdP e TVP, prevenzione cadute. Prevenzione Studio controllato su 852 soggetti ultrasettantenni, senza delirium al momento del ricovero. Il trattamento non farmacologico di deficit cognitivo, deprivazione del sonno, immobilità, deficit visivo, deficit uditivo, disidratazione; ha ridotto del 40% l’incidenza di nuovi casi di delirium nell’arco del ricovero, rispetto alle usuali cure ospedaliere.