Ginecologia e Legge Aborto, Slide di Ginecologia

Scarica Ginecologia e Legge Aborto e più Slide in PDF di Ginecologia solo su Docsity! 1 APPARATO GENITALE FEMMINILE Prof.ssa Piccioni ANATOMIA APPARATO GENITALE FEMMINILE FISIOLOGIA - ANATOMIA MACROSCOPICA E MICROSCOPICA - ASSE IPOTALAMO-IPOFISARIO - RAPPORTI CON STRUTTURE VASCOLARI E TRATTO URINARIO - CICLO OVARICO - CICLO MESTRUALE ANATOMIA MACROSCOPICA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE ANATOMIA MICROSCOPICA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE ORGANI DEPUTATI ALLA FUNZIONE RIPRODUTTIVA 2  Gonadi : Ovaie;  Vie genitali : Tube di Falloppio, Utero, Vagina;  Genitali esterni : Vulva;  Apparati di sostegno: Pelvi e parete addominale; Pavimento pelvico; Legamenti del piccolo bacino. OVAIO ANATOMIA MACROSCOPICA Organo pari e simmetrico. Sede: Fossetta ovarica. E’ situato sulla faccia posteriore del legamento largo, addossato sulla parete laterale della piccola pelvi. Funzioni: 1. Riproduttiva (contiene ovociti); 2.Endocrina (produzione di ormoni: produce estrogeni, progesterone, androgeni). Dimensioni (donna adulta): 2-4 cm di lunghezza e 1 cm di spessore, ma varia durante il ciclo mestruale. Mezzi di sostegno o di fissità:  LEGAMENTO UTERO-OVARICO: dall’estremo mediale dell’ovaio all’angolo tubarico dell’utero.  LEGAMENTO INFUNDIBOLO-PELVICO O SOSPENSORE: dalla parete laterale della pelvi al polo laterale dell’ovaio.  LEGAMENTO TUBO-OVARICO o MESOVARIO: rappresentato da una piega posteriore del legamento largo che si inserisce nell’ilo ovarico. ANATOMIA MICROSCOPICA Struttura:  Zona Corticale: parte situata perifericamente, al di sotto dell’epitelio ovarico. E’ formata dallo stroma corticale, un connettivo particolare, dove sono contenuti gli organuli ovarici, cioè i follicoli oofori e i corpi lutei in vari stadi di evoluzione o di regressione. Funzione endocrina zona corticale: le cellule dello stroma corticale sono in grado di produrre ormoni androgeni: testosterone, androstenedione.  Zona Midollare: è la regione centrale e profonda dell’ovaio in continuazione dell’ilo attraverso il quale passano i vasi sanguigni e linfatici e i nervi che si distribuiscono all’organo.  L'ilo (dal latino hilum, porta) è un piccolo avvallamento o cavità in un organo da cui entrano o escono vasi, nervi e dotti. La midollare è costituita da connettivo lasso che contiene fibre elastiche e fasci di fibre muscolari lisce e sono presenti anche vasi linfatici. Funzione endocrina zona midollare: nella zona dell’ilo, infine, sono presenti le cellule dell’ilo che sono ritenute responsabili della produzione di androgeni.  Irrorazione: arteria ovarica;  Innervazione: ²plesso ovarico e plesso vaginale. ²plesso =  formazione a rete di elementi intrecciati, quali fibre e vasi sanguigni. TUBE DI FALLOPPIO O SALPINGI ANATOMIA MACROSCOPICA 5 Il prolasso genitale femminile avviene quando un organo cede e si porta verso il basso al di fuori dalla propria sede originaria e può interessare l’utero e la vescica. Esistono vari gradi:  I°grado: l’organo si sposta verso il basso ma resta nel canale vaginale.  II° grado: l’organo raggiunge la vulva ma resta nell’interno.  III° grado: l’organo sporge dalla vulva.  IV° grado: l’organo è totalmente fuori della vulva. La vagina è un organo tenuto in posizione da muscoli ed altri tessuti che si uniscono per creare una struttura di supporto che però per diverse cause, può indebolirsi. Il prolasso genitale femminile è causato dall’ indebolimento del pavimento pelvico che avviene:  dopo il parto: la vagina, chiamata anche canale del parto, è il tunnel che collega l’utero all’esterno del corpo; il parto vaginale, comporta una intensa sollecitazione dei tessuti pelvici. E’ possibile che si verifichi un prolasso vaginale soprattutto se si hanno avuto gravidanze multiple.  dopo un intervento di isterectomia, ossia la rimozione dell’utero.  durante la menopausa: le ovaie smettono di produrre ormoni che regolano il ciclo mestruale mensile, l’ormone estrogeno è particolarmente importante poiché aiuta a mantenere i muscoli pelvici forti. Quando il corpo della donna non produrrà più estrogeni come prima, quei muscoli pelvici possono diventare deboli e può svilupparsi un prolasso.  l’invecchiamento;  l’attività fisica estrema o sollevamento di oggetti pesanti possono indebolire i muscoli pelvici e consentire agli organi di abbassarsi fuori dalla loro posizione normale;  fattori genetici o ereditari;  Altre situazioni: il sovrappeso, la stipsi ostinata, tosse cronica (come per i fumatori o persone con asma). Sintomi del prolasso genitale femminile: in molti casi, potrebbe non avvertirsi nessun sintomo, tuttavia alcuni sintomi riconducibili a questo evento potrebbero essere:  sensazione di pienezza, pesantezza nella zona pelvica,  dolore alla schiena,  organi che fuoriescono dalla vagina,  infezioni della vescica,  perdita di urina (incontinenza urinaria),  problemi durante i rapporti sessuali,  problemi con l’inserimento di assorbenti (tamponi interni). Il prolasso genitale può essere diagnosticato esclusivamente dal proprio ginecologo effettuando un esame fisico, al quale vanno elencati tutti i sintomi di cui si è affetti. Il trattamento del prolasso varia in base alla gravità dello stesso: trattamenti chirurgici e non chirurgici. Il medico prenderà in considerazione vari fattori per il trattamento in questione: l’età della donna, la gravità del prolasso, se si vogliono avere figli in futuro. Alcuni trattamenti non chirurgici possono essere esercizi pelvici , inserire un pessario vaginale (è un dispositivo di plastica o gomma che viene inserito in vagina agendo come struttura di supporto). La chirurgia invece viene adottata in casi più gravi. Spesso non si può prevenire un prolasso, ma sarebbe ideale avere delle abitudini di vita sane per ridurre il rischio che questo accada, come effettuare degli esercizi regolari (Esercizi di Kegel che servono a rinforzare i muscoli del pavimento pelvico), mantenere un peso sano, non fumare, usare tecniche di sollevamento idonee, eseguire visite ginecologiche periodiche. VULVA (genitali esterni) ANATOMIA MACROSCOPICA 6  MONTE di VENERE: regione compresa tra le pieghe inguinali lateralmente, l’ipogastrio superiormente e le grandi labbra inferiormente.  GRANDI LABBRA: pieghe cutanee che delimitano l’apertura caratterizzata dalla rima vulvare.  PICCOLE LABBRA: pieghe cutanee appiattite, comprese tra le grandi labbra.  VESTIBOLO della VAGINA: spazio compreso tra le piccole labbra.  ORGANI ERETTILI: rappresentati dal clitoride e dai bulbi del vestibolo. Fanno parte dei genitali esterni anche: meato uretrale, ghiandole del Bartolino, ghiandole vestibolari minori, imene. FISIOLOGIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE ASSE IPOTALAMO-IPOFISARIO ( GnRH: decapeptide prodotto nell’Ipotalamo da neuroni) GnRH: decapeptide prodotto nell’Ipotalamo da neuroni. GnRH in continua diminuzione del numero dei recettori ipofisari Down Regulation GnRH intermittente aumento del numero dei recettori ipofisari UP Regulation IL CICLO MESTRUALE Prof.ssa Piccioni 7 L’apparato genitale femminile è sottoposto a una complessa regolazione delle sue funzioni, che risente dell’attività ciclica dell’ipotalamo e dell’ipofisi (che libera le due gonadotropine, FSH e LH ). Questi influssi ormonali agiscono prima di tutto sulle ovaie, determinando la ciclica maturazione e liberazione delle cellule uovo, e, contemporaneamente, la produzione degli ormoni sessuali femminili, estrogeni e progestinici; questi ultimi, poi, determinano delle modificazioni cicliche della mucosa uterina, l’endometrio, per prepararla all’impianto della cellula uovo fecondata. L’insieme delle modificazioni cui vanno incontro, ciclicamente, l’endometrio e l’ovaio, prende il nome di ciclo mestruale; esso si rende evidente con una perdita di sangue (circa 20-60 ml) e detriti tessutali di origine endometriale, detta mestruazione che dura 4-7 giorni. Le modificazioni cicliche degli organi genitali femminili (ovaie e utero, in particolare) cominciano a manifestarsi con la comparsa della prima mestruazione, detta menarca, tra i 10 e i 14 anni (epoca della pubertà nella donna) e terminano con la menopausa intorno ai 45-50 anni, che è contrassegnata dalla scomparsa delle mestruazioni. Per lunghezza del ciclo mestruale si intende il numero di giorni che intercorrono tra il primo giorno di una mestruazione ed il primo giorno del ciclo successivo. La durata media di un ciclo mestruale è di 28 giorni, in un range di normalità compreso tra 25 e 35. EUMENORREA indica: cicli regolari per ritmo (28 +/- 4 giorni), flussi regolari per quantità (20-60 ml) e durata (4 +/-2gg.). La variabilità della lunghezza del ciclo d eriva dalla durata diversa della fase follicolare , con un range da 10 a 16 giorni ALTERAZIONI DEL RITMO DEL CICLO MESTRUALE I cicli che intercorrono con un intervallo inferiore ai 21 giorni sono denominati polimenorroici, quelli che compaiono ad una distanza maggiore di 35 giorni, oligomenorroici. Il ciclo mestruale si ripete con cadenza mensile dalla pubertà alla menopausa. Soprattutto alla pubertà e vicino alla menopausa, vi possono essere cicli anovulatori, nei quali non avviene l’ovulazione, com’è anche possibile una doppia ovulazione in uno stesso ciclo. ALTERAZIONI PER QUANTITA’ DEL CICLO MESTRUALE:  Ipomenorrea: flussi < 20 mL / < 2 giorni;  Ipermenorrea / Menorragia: flusso eccessivo (>80 mL) e/o prolungato (> 7 giorni);  Metrorragia: sanguinamento uterino a intervalli frequenti e irregolari, di quantità variabile;  Menometrorragia: sanguinamento uterino prolungato in donne in età riproduttiva. Nel ciclo mestruale, della durata di circa 28 giorni, si verificano delle modificazioni a carico dell’ovaio (ciclo ovarico), sotto l’influenza delle gonadotropine ipofisarie; parallelamente si hanno delle modificazioni a carico dell’endometrio (ciclo uterino). Il ciclo mestruale si compone quindi di 2 cicli paralleli e complementari: 1. CICLO OVARICO : eventi morfo-funzionali ovarici che ruotano attorno alla formazione e maturazione del follicolo, nel quale si realizza la maturazione dell’ovocita e la steroidogenesi ovarica. 2. CICLO UTERINO; composto dalle fasi:  mestruale (g 1-4), in assenza dell’impianto gravidico;  proliferativa (follicolare o estrogenica, giorni 5-14);  secretiva (luteale o progestinica, g 15-28). CICLO UTERINO Si considera come primo giorno del ciclo mestruale il giorno in cui compare la mestruazione. 10 4. intorno alla membrana granulosa le cellule interstiziali formano degli strati, detti teche , interna ed esterna. Le cellule della teca interna (insieme alle cellule della membrana granulosa) producono gli ormoni estrogeni (più esattamente le cellule della teca producono un ormone androgeno, androstenedione, che raggiunge le cellule della granulosa, che lo trasformano in un estrogeno – estradiolo 17 beta – per mezzo dell’enzima aromatasi). Il follicolo maturo è una grossa vescicola di 1 cm di diametro che sporge alla superficie dell’ovaio. Nello sviluppo del follicolo dominante sono stati descritti tre stadi:  Durante gli ultimissimi giorni del ciclo mestruale precedente , i livelli di FSH iniziano a crescere in seguito al calo nella produzione di steroidi da parte del corpo luteo e alla caduta delle concentrazioni di inibina A ed inibina B; 1. RECLUTAMENTO: questi eventi consentono tra il 1° e il 4° giorno il reclutamento di una coorte di follicoli in ciascun ovaio, uno dei quali è destinato a diventare dominante e ad “ovulare”.  Iniziato il ciclo mestruale , i livelli di FSH iniziano a decrescere, per effetto del feed-back negativo degli estrogeni e per l’effetto negativo dell’inibina prodotta dal follicolo in via di sviluppo. 2. SELEZIONE: tra il 5° ed il 7°giorno viene selezionato soltanto un follicolo che “ovulerà” ed i rimanenti follicoli andranno incontro ad atresia (cioè degenerazione e riassorbimento). 3. DOMINANZA: dall’8° giorno, solo un follicolo esercita la propria dominanza promuovendo la sua stessa crescita e sopprimendo la maturazione degli altri follicoli ovarici. Dopo la fase follicolare, al 14° giorno, si ha l’ovulazione; essa è preceduta da un forte aumento dell’LH ipofisario. Regolazione ormonale del ciclo ovarico La regolazione ormonale del ciclo ovarico è piuttosto complessa. L’attività dell’ovaio (gonade femminile) è controllata dagli ormoni dell’ipofisi, FSH e LH (gonadotropine), a loro volta controllati dall’ipotalamo, il quale, a partire dalla pubertà, produce il GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone, ormone rilasciante le gonadotropine). L’attività dell’ipofisi e dell’ipotalamo è sottoposta a un complesso meccanismo di controllo a feedback (retro-azione) negativo e positivo da parte degli ormoni prodotti dall’ovaio. La fase follicolinica o estrogenica è controllata dall’FSH, che stimola la proliferazione delle cellule della granulosa e la produzione da parte di queste cellule, con la collaborazione delle cellule della teca interna, degli ormoni estrogeni, mentre l’LH interviene prevalentemente nel determinare l’ovulazione e la successiva formazione del corpo luteo, che produce il progesterone (fase luteinica o progestinica). La sensibilità agli ormoni delle cellule dei follicoli è legata alla presenza dei recettori:  le cellule della granulosa “esprimono” i recettori per l’FSH , ma anche per gli estrogeni – estradiolo 17 beta – prodotti dalle stesse cellule su cui agiscono: azione autocrina (stimolazione da parte di un ormone delle stesse cellule che l’hanno prodotto);  le cellule della teca interna “esprimono” i recettori per l’LH . Così, sotto l’influsso dell’FSH, le cellule della granulosa si moltiplicano, formando più strati, e iniziano a produrre un enzima, l’aromatasi, e un ormone, l’inibina. 11 L’ LH , invece, stimola le cellule della teca interna a produrre un ormone androgeno , l’ androstenedione , che le cellule della granulosa convertono in estrogeni cioè in estradiolo 17 beta attraverso l’enzima aromatasi indotto dall’FSH. Questo processo è noto come teoria delle due cellule o delle due gonadotropine STEROIDOGENESI OVARICA: teoria delle “2 cellule, 2 Gonadotropine” Periodo follicolare - Teca (LH ipofisario) Androgeni (Androstenedione, testosterone) - Granulosa (FSH ipofisario) Estrogeni (aromatasi) (estradiolo) L’FSH è elevato durante la fase follicolare precoce e quindi comincia a decrescere fino al momento dell’ovulazione. Al contrario, l’LH è basso durante la fase follicolare precoce ed inizia a salire durante la fase follicolare media a causa del feed-back positivo esercitato dalla concentrazione crescente di estrogeni. Nel fluido follicolare sono presenti numerose sostanze che regolano il microambiente ovarico e la steroidogenesi nelle cellule della granulosa: steroidi, ormoni ipofisari, proteine plasmatiche, proteoglicani e fattori ovarici non steroidei. La produzione degli estrogeni avviene perciò grazie alla collaborazione delle cellule della teca interna, controllate dall’LH, con le cellule della granulosa, controllate, in questa fase, dall’FSH. L’aumento progressivo degli estrogeni determina, un feedback negativo sull’ipotalamo e sull’ipofisi, determinando una riduzione del GnRH e dell’FSH. Sempre sotto l’azione dell’FSH (ora in calo), le cellule periferiche della granulosa “esprimono” i recettori per l’LH, che le stimola a produrre il progesterone (17-alfa-idrossi-progesterone o anche 17-OH- Progesterone), che è coinvolto nel meccanismo dell’ovulazione. Gli estrogeni, oltre a ridurre l’FSH attraverso il feedback negativo già citato, esercitano un feedback positivo, stimolando la liberazione di LH; si ha così un brusco aumento dell’LH (picco preovulatorio dell’LH), che precede l’ovulazione. Le cellule della granulosa che formavano la parete del follicolo, stimolate dall’LH, si organizzano a formare una ghiandola compatta, di colore giallastro, il corpo luteo e, contemporaneamente, producono il progesterone (17-alfa-idrossi-progesterone). Il progesterone esercita un’azione di feedback negativo sulla produzione delle gonadotropine (FSH e LH), per cui nessun altro follicolo, di regola, può andare incontro all’ovulazione. Il progesterone agisce sull’endometrio (fase secretiva). OVULAZIONE L’ovulazione avviene al 14° giorno del ciclo se questo è di 28 giorni, mentre se il ciclo è più lungo avviene più tardi (in genere 14 giorni prima della fine del ciclo). L’ovulazione avviene entro circa 36 ore dal picco dell’LH. L’LH “surge” inizia in seguito ad un marcato aumento della concentrazione di estradiolo prodotto dal follicolo preovulatorio. Affinchè si realizzino le condizioni per l’innesco del feed-back positivo degli estrogeni, il follicolo dominante deve avere un diametro ecografico > 15mm. L’LH, ormone luteinizzante, stimola la formazione del corpo luteo e controlla quindi la seconda fase del ciclo ovarico, la fase luteinica o progestinica, caratterizzata dallo sviluppo del corpo luteo, che produce il progesterone. Questo ormone stimola la secrezione delle ghiandole dell’endometrio e, perciò, questa fase corrisponde alla fase secretiva del ciclo uterino. Il punto del follicolo dominante più vicino alla superficie ovarica, dove avviene la “digestione” della parete è noto come stigma. 12 Grazie alla produzione del progesterone, il corpo luteo prepara la mucosa uterina all’impianto della cellula uovo fecondata. Quando il progesterone raggiunge una certa concentrazione nel sangue, determina un blocco della produzione dell’LH (direttamente o tramite un blocco della secrezione dell’LHRH ipotalamico). Mancando l’LH, il corpo luteo comincia a regredire; se però la cellula uovo viene fecondata, le cellule coriali che da essa derivano producono un ormone, l’HCG (coriogonado-tropina), che si sostituisce all’LH nel favorire lo sviluppo del corpo luteo. Se la cellula uovo non viene fecondata, mancando la stimolazione da parte dell’LH, il corpo luteo comincia a regredire e, dopo 10-12 giorni, venendo a mancare il progesterone, l’endometrio comincia a sfaldarsi, dando inizio alla fase mestruale del ciclo uterino. Se, invece, la cellula uovo viene fecondata, le cellule coriali che da essa derivano producono un ormone, l’HCG (Human Corion Gonadotrophin, corio-gonado-tropina umana), che si sostituisce all’LH nel favorire lo sviluppo del corpo luteo, che diventa corpo luteo gravidico, e continua la sua attività per 4-6 mesi (fino al pieno sviluppo della placenta), producendo progesterone, che blocca le mestruazioni e l’attività ciclica dell’ovaio per tutta la gravidanza (una donna incinta non ha ovulazioni per tutto il periodo della gravidanza e spesso anche durante il periodo dell’allattamento). FASE LUTEALE (produzione di progesterone e di estrogeni) Dopo l’ovulazione, le cellule della granulosa continuano ad ingrandirsi ed iniziano ad accumulare un pigmento giallastro, la luteina. Le cellule della granulosa luteinizzate si uniscono e circondano lo stroma ovarico, formando la struttura nota come corpo luteo. Il corpo luteo è un organo endocrino transitorio, secernente prevalentemente progesterone, la cui funzione primaria è quella di preparare l’endometrio già stimolato dagli estrogeni per l’impianto dell’ovocita fertilizzato. Otto o nove giorni dopo l’ovulazione, nel momento atteso per l’impianto, si raggiunge il picco della vascolarizzazione. Questo corrisponde al picco dei livelli serici del progesterone e dell’estradiolo. La cavità centrale può accumulare sangue e trasformare la struttura in corpo luteo emorragico . La funzione del corpo luteo declina alla fine della fase luteale, a meno che non venga prodotta dal trofoblasto la gonadotropina corionica umana (HCG). Se non intercorre la gravidanza, il corpo luteo va incontro a luteolisi per influenza dell’estradiolo e delle prostaglandine e si forma un tessuto cicatriziale, il corpo albicante. La funzione del corpo luteo comincia a venir meno 9-11 giorni dopo l’ovulazione. Altri ormoni partecipano alla regolazione della luteolisi: la prostaglandina F2-alfa, l’ossitocina e la vasopressina FLUSSO MESTRUALE In assenza di gravidanza, i livelli degli ormoni steroidei cominciano a scendere parallelamente al declino della funzione del corpo luteo. L’endometrio rilascia prostaglandine che causano contrazione dello strato muscolare e lo sfaldamento del tessuto endometriale. Il fluido mestruale è costituito principalmente da: tessuto endometriale desquamato, globuli rossi, essutato infiammatorio ed enzimi proteolitici. Entro due giorni dall’inizio della mestruazione, gli estrogeni stimolano la rigenerazione dell’epitelio superficiale endometriale. Il 28° giorno ha inizio il flusso mestruale e la durata media del flusso mestruale è tra 4 e 6 giorni, ma il range normale varia tra 2 ed 8 giorni. La quantità della perdita ematica è di circa 30 ml, una quantità maggiore di 80 ml è da considerarsi anormale. Immediatamente dopo la mestruazione, il muco cervicale è denso e viscoso. Durante la fase follicolare, per effetto dei livelli di estradiolo, il muco diventa abbondante, filante, chiaro, trasparente. Dopo l’ovulazione, con l’aumentare dei livelli di progesterone, il muco cervicale ridiventa scarso, spesso, viscoso ed opaco. 15 In base a 3 diversi sistemi di classificazione CIN / TBS / OMS ) Interpretazione dei risultati:  Citologia normale – Dalla citologia non si riscontra nessuna cellula anormale sulla superficie della cervice.  Neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) / lesioni squamose intraepiteliali (SIL) - lesioni precancerose o crescita anormale delle cellule squamose osservate nella cervice. SIL - screening citologico cervicale o Pap test. CIN - diagnosi istologica - biopsia o asportazione chirurgica.  Lesioni cervicali di basso grado (CIN-1 / LSIL) - variazioni iniziali di dimensioni, forma e numero di cellule anomale formate sulla superficie della cervice.  Lesioni cervicali di alto grado (CIN-2, CIN-3 / CIS / HSIL) - un gran numero di cellule precancerose sulla superficie della cervice, nettamente diverse dalle cellule normali. Esse hanno il potenziale per diventare cellule cancerose e invadere i tessuti più profondi della cervice. Interpretazione dei risultati (2): • Carcinoma in situ (CIS) - Le cellule tumorali sono limitate alla cervice e non si sono diffuse in altre parti del corpo. • Carcinoma invasivo (ICC) / Il cancro cervicale - Se le cellule precancerose di alto grado invadono tessuti più profondi della cervice o altri tessuti o organi, allora la malattia si chiama cancro cervicale invasivo o cancro del collo dell'utero. • Carcinoma invasivo a cellule squamose - carcinoma invasivo composto da cellule simili a quelle di un epitelio squamoso. • Adenocarcinoma - tumore invasivo con elementi ghiandolari e squamosi. HPV Il DNA dell’HPV è presente nel 99,7% dei carcinomi cervicali. Per ogni 1 milione di donne infettate con un qualunque tipo di HPV: -100.000 svilupperanno un’anomalia citologica cervicale; -8.000 svilupperanno un CIN III; -1.600 svilupperanno un carcinoma della cervice. Il 50-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV e fino al 50% si infetta con un tipo oncogeno. L’80% circa delle infezioni sono transitorie, asintomatiche e guariscono spontaneamente. Classificazione di rischio oncogeno del genotipo HPV Ci sono oltre 100 diversi tipi di HPV. Più di 30 tipi sono coinvolti nelle infezioni genitali. In base al loro potere oncogeno si dividono in "a basso rischio" (LR) e "ad alto rischio" (HR). Alto rischio (HR)oncogeno 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73,82 Basso rischio (LR) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 • I Tipi HR causano neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) e cancro invasivo. Il 99% di tutti i casi di cancro del collo dell'utero sono causati da infezione da HPV. • Due tipi di HR, HPV16 e 18, causano oltre il 70% dei tumori del collo dell'utero. • I tipi LR come HPV6 e HPV11 sono associati ai condilomi acuminati e LSIL(lesioni squamose intraepiteliali di basso grado ). • La distribuzione dei tipi di HPV varia tra le regioni geografiche, ma il tipo oncogeno dominante in tutte le regioni è HPV-16. HPV DNA TEST 16 Sensibilità 97.3% Specificità 93.2% 1- lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30-35 anni, mentre al di sotto di tale fascia resta raccomandato lo screening citologico; 2-devono essere utilizzati solo test HPV validati per lo screening; 3-le donne positive al test HPV non devono essere inviate direttamente in colposcopia, ma è necessario utilizzare sistemi di triage; 4-il sistema di triage attualmente raccomandabile è l’esecuzione della citologia (Pap-test) nelle donne HPV positive. Raccomandato come test di screening primario Ipotesi di strategia di screening basato sull'HPV-test, con integrazione della citologia come triage. PAP- TEST nuove linee guida: A chi e quanto spesso fare il test  PAP TEST : Screening a donne tra i 21 e i 65 anni OGNI 3 ANNI fornisce un equilibrio tra rischi e benefici.  HPV test combinato al PAP TEST OGNI 5 ANNI in donne di età compresa tra i 30 e i 65 anni.  Lo screening prima dei 21 anni viene eseguito in base all’ inizio della attività sessuale. COLPOSCOPIA: INDICAZIONI Esame di II° livello: Gestione del Pap-Test anomalo; Biopsia. I tessuti del collo dell’utero e della vagina vengono studiati dopo applicazione di soluzioni come: -l’acido acetico (in percentuali dal 3 al 5%) e la soluzione di lugol (test di Schiller) che a contatto con le mucose genitali evidenziano al meglio eventuali alterazioni o lesioni, la cui natura (patologica o fisiologica, benigna o maligna) può essere chiarita da una successiva biopsia. HPV-VACCINO Caratteristiche vaccino GARDASIL (MERCK) CERVARIX (GSK) Tipo Profilattico Profilattico Tipi di HPV 6,11,16,18 16,18 Dosaggio 0, 2 mese, 6 mese 0, 1 mese, 6 mese Età(yrs) 9-26 10-55 Durata protezione ~ 5 anni o più ~ 5 anni o più Cost € 171,64 (1 Fl) € 156,79(1 Fl) PREVENZIONE PRIMARIA HPV VACCINO IN ITALIA VACCINAZIONE GRATUTITA PER LE BAMBINE ED I BAMBINI TRA GLI 11 ED I 12 ANNI Nella maggior parte delle Regioni italiane è inoltre attivo il prezzo sociale ovvero la possibilità, per le ragazze e le donne che non rientrano nell'offerta gratuita, di ottenere la vaccinazione a un prezzo notevolmente inferiore rispetto al prezzo di vendita in farmacia. Anche la vaccinazione a prezzo sociale viene erogata presso i centri vaccinali delle ASL. È comunque sempre possibile acquistare il vaccino in farmacia dietro presentazione di ricetta medica. LE INFEZIONI IN GRAVIDANZA – TORCH & OTHERS Prof.ssa Piccioni 17 Con la sigla TORCH viene indicato un gruppo di microrganismi in grado di causare infezioni nella gestante e, per passaggio transplacentare, embriopatie nel nascituro. T Toxoplasma Gondii O Others R Virus della Rosolia C Cytomegalovirus H Herpes Simplex virus LA RISPOSTA IMMUNE La risposta di un soggetto ad un agente infettante, ad es. il virus della Rosolia, si manifesta in due fasi: - Risposta PRIMARIA: dopo il contatto si ha la produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con durata breve (1-4 settimane); il soggetto non è ancora del tutto protetto contro la malattia! - Risposta SECONDARIA: quando il contatto si ripete o si prolunga si ha la produzione di anticorpi IgG (+ efficaci) con durata da alcuni mesi ad alcuni anni. Il soggetto resta protetto finché ha nel sangue le IgG. TORCH: IgG e IgM Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede alla determinazione delle IgG ed IgM dirette contro: 1.Toxoplasma; 2.Rosolia; 3.Citomegalovirus; 4.Herpes 2 (ma, per abitudine, anche 1) Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di fare la diagnosi di infezione o di immunitá. TOXOPLASMOSI E’ una zoonosi ubiquitaria causata da un protozoo, il Toxoplasma gondii. La sua caratteristica é di non avere un ospite preferito, per cui infetta ogni tipo di mammifero e di volatile. L’infezione é molto diffusa, ma la malattia si manifesta solo di rado; i maggiori rischi li corrono donne gravide e nascituri. SERBATOIO Anche se il Toxoplasma gondii infetta ogni tipo di mammifero, esso si può riprodurre solo nell’intestino del gatto (ospite definitivo). In esso si formano le “oocisti”, molto resistenti (all’aria, agli acidi, agli enzimi digestivi) che, ingerite, si trasformano in forma vegetativa, poco resistente. Il ciclo si completa quando il gatto ingerisce la forma vegetativa, che in esso genera le oocisti. Gatto: elimina con le feci le oocisti. Animali: ingeriscono le oocisti. Vari tipi di animali possono infettare l’uomo per ingestione di: • carni da animale infetto (maiale, bue, pollo) poco cotte; • verdure crude contaminate da feci di gatto. TOXOPLASMOSI ACQUISITA E’ la forma POST-NATALE, che decorre in genere asintomatica. Le rare forme cliniche, con 3-10 giorni di incubazione, possono presentarsi in: ▪ forma linfonodale: febbre, tumefazione dei linfonodi (cervicali, sopraclaveari, ascellari etc.); ▪ forma generalizzata: rara, ma grave, con lesioni possibili a vari livelli (encefalico, cardiaco, polmonare, oculare etc.). TOXOPLASMOSI CONGENITA La Toxoplasmosi congenita è conseguente ad una infezione acuta che, il più delle volte, decorre in forma asintomatica nella madre. Il rischio di trasmissione al feto è più basso nei primi mesi (15-30%) e maggiore nell’ultimo trimestre (65%); se si ha passaggio transplacentare vi sono rischi di danni di vario genere. 20 1. CATARATTA 2. CARDIOPATIA 3. SORDITA’ MECCANISMO DEL DANNO NEONATALE Arresto mitotico (= arresto della crescita cellulare) connesso con l’infezione. Questo meccanismo produce tanto più danno quanto più la gravidanza si trova all’inizio poiché in questa fase si stanno formando gli organi e quindi vi sono intense attività di crescita cellulare! Rischio malformazioni: I°mese=50%; II°mese=22-25%; III°mese=6-15%; IV°mese=0.1%; > V°mese= zero. PERIODO DI GRAVIDANZA E LESIONI FETALI Il passaggio del virus nell’utero avviene circa 10 giorni dopo il contagio. Le infezioni che si verificano durante la blastogenesi (fino al 18° giorno dopo la fecondazione) determinano quasi sempre la morte. Le lesioni gravi si sviluppano nella fase di organogenesi (tra il 19° ed il 45° giorno). Oltre il terzo mese l’incidenza è molto bassa. EPIDEMIOLOGIA La sorgente d’infezione è l’uomo malato o con infezione subclinica. E’ una malattia molto contagiosa (ma meno del morbillo e della varicella). Il periodo di massima contagiosità varia da 2–3 giorni prima a 2–3 giorni dopo la comparsa dell’esantema. Nella rosolia congenita i bambini continuano ad essere infettivi fin oltre il 18° mese dalla nascita (virus isolato dai secreti della gola e dal liquido cerebro – spinale). STRATEGIA VACCINALE Vaccino a virus vivi attenuati per via sottocutanea, 1 dose. Orientamenti • USA: MPR per tutti a 15 mesi • GB: MPR per tutti a 15 mesi e 5 anni • Scandinavia: solo Rosolia per tutti a 15 mesi e 12 anni • ITALIA: orientamento “classico” era quello di vaccinare le donne in età feconda, prive di anticorpi, specie se particolarmente esposte al contagio (infermiere, medici, maestre, puericultrici ecc.). Importante evitare il concepimento nei 90 giorni successivi al vaccino per rischio di teratogenicità (virus attenuato). Pertanto usare eventuali misure contraccettive in tale periodo. •Oggi si tende a incoraggiare la MPR per tutti a 15 mesi. VACCINAZIONE ANTI-ROSOLIA Controindicazioni : • gravidanza, • febbre in atto, • malattie croniche debilitanti, • leucemie o tumori in atto, • ipersensibilitá accertata ai componenti del vaccino •Effetti collaterali: • tumefazione linfonodale transitoria • dolori articolari (> 25 anni) SIEROPROFILASSI Per la prevenzione di embriopatia fetale delle donne non immuni esposte al contagio nei primi 3-4 mesi di gravidanza: g-globuline specifiche, ossia ANTICORPI ANTI-ROSOLIA ottenuti da plasma di individui convalescenti o vaccinati. Ma non c’é accordo tra gli esperti sul reale effetto protettivo di questa pratica. NON ESISTE TERAPIA !!! 21 HERPESVIRUS Gli herpesvirus di maggior interesse medico sono : Virus herpes simplex (HSV): producono tipiche infezioni bollose sulle mucose; Virus varicella-zoster (VZV): producono la varicella o l’herpes zoster (“fuoco di S. Antonio”); Virus di Epstein-Barr (EBV): produce la mononucleosi infettiva; Cytomegalovirus (CMV): produce infezioni a livello di polmoni, fegato, rene, pancreas. CYTOMEGALOVIRUS (CMV) Trasmissione verticale: - ascendente; - al parto. Può causare malattia congenita sia durante l’infezione primaria che durante le recidive (riattivazione della replicazione virale). L’infezione fetale è correlata all’infezione acuta materna: solo in questo caso la viremia è sufficientemente elevata da superare la barriera placentare. Nelle donne con infezione ricorrente la trasmissione verticale ha un’incidenza più bassa ed eccezionalmente si associa a malattia neonatale. E’ anche possibile la trasmissione durante il passaggio nel canale del parto e con il latte materno. Se la trasmissione avviene:  90% asintomatici di questi il 10% con sequele tardive (udito,vista)  10% sintomatici di questi il 90% con sequele Colpisce svariati organi (ghiandole salivari,polmoni, reni, pancreas, fegato), ma causa generalmente una infezione molto diffusa. Nel soggetto immunocompetente: febbre lieve, dolori muscolari, linfoadenomegalia. Si parla della cosiddetta “sindrome simil-mononucleosica”. Nel soggetto immunodepresso: polmonite,epatite, nefrite etc. Il contagio é DIRETTO, ed il virus resta latente (come accade per l’HSV), riattivandosi a seguito di eventuali cali di funzione immunitaria. Diagnosi NB. Secondo le linee guida lo screening in gravidanza NON deve essere effettuato perché non ci sono prove di efficacia a supporto dell’intervento terapeutico! Comunque viene in genere sempre valutata la sierologia:  IgG + IgM + test di Avidità; amniocentesi almeno 6 settimane dopo la diagnosi per attendere che il virus venga espulso dal rene fetale e si ritrovi la positività con PCR, dunque per evitare Falsi Negativi!  IgG - IgM - ripetizione ogni mese  IgG + IgM - ripetizione ogni 2 mesi o stop • Metodica shell-vial: con anticorpi monoclonali diretti contro gli antigeni immediati-precoci del CMV • Dimostrazione del DNA virale mediante PCR (anche nel liquido amniotico). Danni fetali ⮚ Aborto e morte intrauterina; Basso peso; Epatosplenomegalia con ittero; Microcefalia ⮚ Encefalite con calcificazioni endocraniche; Deficit visivi e uditivi alterazioni del linguaggio ⮚ Ritardo psicomotorio; Anemia emolitica; Porpora trombocitopenia; Cardiopatia ⮚ Atresia delle vie biliari; Ipospadia; Sindromi spastiche; Ernia inguinale; Alterazioni dentarie ⮚ Glomerulonefrite; Aplasia midollare; Ulcera gastrointestinale. 22 HERPES SIMPLEX (HSV) Gli HSV sono distinti in: tipo 1 o ORALE; tipo 2 o GENITALE. Entrambi producono infezione in soggetti immunodepressi. La trasmissione é sempre DIRETTA, per contatto fisico o sessuale. Il virus é presente nelle secrezioni organiche. HERPES E SISTEMA NERVOSO I virus erpetici, una volta contratti, restano nell’ospite per un tempo indefinito. Essi si annidano nelle terminazioni dei nervi, dove restano in forma inattiva, grazie ad una azione di “contenimento” delle funzioni immunitarie. La riattivazione avviene, appunto, quando si verifica una immunodepressione (stress, malattia infettiva o debilitante, etc.) HSV 1 Nell’adulto si possono avere localizzazioni delle tipiche bolle nella cavità orale, sul bordo delle labbra o sulla pelle del volto. Pericolosa la localizzazione oculare (rischio di cheratite con distruzione della cornea). HSV 2 Il virus del secondo tipo è l’agente di una malattia recidivante dell’apparato genitale trasmessa in genere per contagio sessuale. Essa si presenta con lesioni vescicolose ed ulcerative del collo dell’utero, della vulva, della vagina nella donna, mentre nell’uomo le vescicole sono a carico del pene e dell’uretra. Il virus erpetico genitale è associato come fattore predisponente al cancro al collo dell’utero (F) e della prostata (M). HSV 2 E GRAVIDANZA Il solo virus erpetico rilevante in gravidanza é HSV 2. Esiste un duplice rischio per il nascituro: - infezione transplacentare, con passaggio dal sangue materno; - infezione alla nascita, con passaggio dalle secrezioni del canale del parto. HSV 2 E MODALITA’ DEL PARTO Se la prima infezione risale a prima della gravidanza, la donna dovrebbe avere gli anticorpi che proteggono, in parte, il nascituro dalla trasmissione transplacentare. Se, invece, la prima infezione é avvenuta dopo l’inizio della gravidanza (infezione primaria), vi é un alto rischio di trasmissione per il bambino al momento della nascita. Pertanto in caso di infezione primaria con lesioni erpetiche genitali presenti al momento del parto o che compaiano nelle ultime 6 settimane di gravidanza, si rende d’obbligo eseguire il taglio cesareo! HSV E DANNI FETALI Danni fetali: aborto, parto pretermine, morte fetale, lesioni nervose-viscerali-cutanee. Terapia: l’Acyclovir inibisce in modo competitivo la DNA-polimerasi dell’HSV ed è efficace sia nell’adulto che nel neonato. Va somministrato in caso di infezioni severe o disseminate, con cautela alla donna in gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. HERPES NEONATALE Grazie al parto cesareo questa infezione è divenuta molto rara (1/9000 gestanti infette). Clinicamente si presenta come una infezione erpetica diffusa, con rischio di lesioni permanenti a livello dell’occhio e del cervello. 25 Il rischio di MTCT sembra essere maggiore nei primi tre mesi di vita ed è comunque correlato alla durata dell'allattamento stesso, alla carica virale materna e alla presenza di patologie mammarie (ragadi, mastite, ascessi). SIFILIDE L'agente infettivo della Lue è il Treponema pallidum. E’ estremamente sensibile ai fattori ambientali, soprattutto al calore, all'essiccamento, ai saponi e alle variazioni osmotiche; sopravvive con difficoltà al di fuori dell'organismo ospite. L'uomo è l'ospite naturale del T. pallidum e ne è anche il vettore. La via abituale di trasmissione tra le persone adulte è quella sessuale per passaggio attraverso abrasioni delle mucose o della cute; non passa attraverso barriere integre. Il neonato e il bambino vengono abitualmente infettati per via transplacentare, più raramente attraverso contatto con lesioni infette durante il passaggio nel canale del parto, oppure con lesioni del capezzolo durante l'allattamento. DIAGNOSI La diagnosi viene fatta in base ai test sierologici eseguiti alla prima visita della donna gravida. I test sierologici si distinguono in: 1. test non treponemici: la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) individua un anticorpo anticardiolipina presente nel siero delle persone infette. Il test diventa reattivo da 1 a 3 settimane dopo la comparsa della lesione primaria. In ⅟₄ dei casi di lue primaria, latente e tardiva non si positivizza, è sempre positivo nella lue secondaria. Poiché si negativizza dopo terapia, viene usato per valutare l'efficacia del trattamento. 2. test treponemici: usano TPHA o FTA-ABS (TPHA, Treponema pallidum Haemoagglutination, FTA-ABS, Fluorescent Treponemal Antibody ABSorption) hanno maggior sensibilità e specificità dei precedenti e si positivizzano entro 12- 15 giorni dalla comparsa della lesione primaria. Essi rimangono positivi per tutta la vita, indipendentemente dalla terapia. E’ prassi comune eseguire sia la VDRL che un test treponemico. SIFILIDE CONGENITA L'infezione transplacentare del feto può avvenire ad ogni stadio della gravidanza e in qualunque fase dell'infezione materna. Con un'infezione precoce e in assenza di terapia si possono verificare aborto, nascita di un feto morto, parto prematuro, morte neonatale. All'ecografia fetale segni sospetti sono la presenza di idrope fetale o importante epatosplenomegalia. Alla nascita l'infezione può essere clinicamente manifesta o silente; se non trattata, i segni e i sintomi possono comparire dopo mesi o anni. I sintomi più caratteristici della sifilide congenita precoce sono: epatomegalia, con o senza splenomegalia, rash cutaneo e anomalie ossee; spesso sono presenti ittero e anemia; meno frequentemente piastrinopenia e adenopatia generalizzata; deve sempre essere ricercata una possibile meningite acuta. I segni patognomonici della forma tardiva sono costituiti dalla triade di Hutichinson: denti di Hutichinson, cheratite interstiziale e sordità neurosensoriale; possono essere presenti ritardo mentale, convulsioni, atrofia ottica, paralisi generale giovanile e ancora anomalie delle ossa e delle articolazioni quali bozze frontali, naso a sella, tibie a sciabola, versamenti articolari specie a carico del ginocchio, ispessimento dell'articolazione sternoclavicolare, ragadi delle giunzioni cutaneo-mucose. TERAPIA E FOLLOW-UP La penicillina è il farmaco di scelta; nessuna resistenza è stata ancora riportata. Dopo appropriata terapia, VDRL diminuisce in modo significativo in 3-6 mesi e si negativizza in 12 mesi nella lue primaria e secondaria; le forme latenti richiedono un periodo più lungo. Nessun altro antibiotico è ritenuto adeguato per il trattamento della donna gravida. 26 Il neonato a cui è stata fatta diagnosi di lue congenita deve essere seguito ad intervalli di 3 mesi con valutazione clinica e sierologica fino alla negativizzazione o stabilizzazione dei test sierologici; è indicata una valutazione della vista, dell'udito, dello sviluppo psicomotorio. Un test treponemico andrebbe eseguito a 15 mesi di età. La madre trattata in gravidanza deve seguire controllo sierologico ogni mese fino al parto e poi ogni 3 mesi fino alla negativizzazione. STREPTOCOCCO DI GRUPPO B Il 28% delle donne gravide è colonizzato da SGB a livello rettale e/o vaginale; esse in genere sono asintomatiche. Alla nascita i neonati nati da donne colonizzate riceve il microorganismo dalla madre, ma solamente l'1-2% di queste partorirà bambini con malattia clinicamente evidente, mentre nel 40-70% dei casi il neonato presenterà un'infezione asintomatica. TRASMISSIONE L'infezione da SGB nel neonato viene acquisita nella maggior parte dei casi in seguito a trasmissione verticale, in particolare in utero poco prima del parto, per infezione ascendente attraverso le membrane amniotiche rotte oppure durante il passaggio attraverso il canale del parto, per contaminazione con secrezioni infette. Alcuni fattori legati al parto, come prematurità, rottura prolungata delle membrane amniotiche, travaglio prolungato, endometrite-corioamnionite materna (febbre durante il parto, leucocitosi) possono influenzare il tasso di colonizzazione neonatale e il rischio di malattia da SGB a esordio precoce. CLINICA L'infezione a esordio precoce si può manifestare in molteplici forme: - nel 30-40% dei casi come polmonite, - nel 30-40% come sepsi perinatale severa senza una localizzazione - nel 30% dei casi come meningite. L'esordio della malattia può verificarsi alla nascita, soprattutto nei nati prematuri e oltre il 50% dei neonati può già essere sintomatico alla nascita. L'infezione da SGB a esordio tardivo si manifesta come meningite. L’infezione da SGB in gravidanza può determinare morte endouterina del feto e, più raramente, aborto. DIAGNOSI Il metodo diagnostico per l'isolamento dello SGB è colturale. TAMPONE VAGINALE E RETTALE A TUTTE LE GRAVIDE A 36-37 SETTIMANE!!! I campionamenti dovrebbero essere effettuati sia a livello vaginale (al terzo inferiore) che rettale; è tuttora in discussione se tale esame debba essere praticato come screening universale oppure solo in donne a rischio. SE I TAMPONI RISULTANO POSITIVI, VA EFFETTUATA PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM: - a inizio travaglio, oppure a rottura delle membrane. TRATTAMENTO La terapia antibiotica intrapartum nella gestante con tamponi positivi prevede diversi possibili strategie antibiotiche: • Penicillina G: 5.000.000 Unità ev subito, poi 2,5 U ogni 4 ore fino al parto; • Ampicillina: 2 gr subito, poi 1 gr ogni 4 ore; • Clindamicina: 900 mg subito, poi 900 mg ogni 4 ore; • Eritromicina: 500 mg subito, poi 500 mg ogni 6 ore. Per ognuno degli agenti infettivi che abbiamo analizzato dobbiamo in definitiva considerare: - Prevenzione della trasmissione prima del concepimento e in gravidanza; - Screening sierologico della gestante; - Eventuale terapia (se possibile); - Modalità del parto ed eventuali indicazioni al cesareo; - Sorveglianza del neonato ed eventuale profilassi. 27 VISITA GINECOLOGICA Prof.Piccioni AMBULATORIO GINECOLOGICO: 1. Anamnesi 2. Visita ginecologica 3. Visita senologica 4. Pap test e tamponi vaginali AMBULATORIO GINECOLOGICO-OSTETRICO Quale strumentazione deve contenere: lettino, guanti, luce, kit di esecuzione per pap-test, tamponi per detergere le secrezioni, speculum, pinze anatomiche, chirurgiche e da biopsia. Altri strumenti utili sono: striscio a fresco/microscopio, colposcopio, ecografo, rilevatore US del BCF, occorrente per diagnosi immunologica di gravidanza. 1. ANAMNESI Dati anagrafici: età, luogo e tipo di lavoro, origine e residenza. Anamnesi familiare: neoplasie mammarie o dell’apparato genitale, patologia malformativa, diabetica o ipertensiva. Anamnesi personale fisiologica: tutte le informazioni inerenti allo sviluppo normale dell’individuo dalla nascita alla pubertà comprese le abitudini di vita da adulto. Anamnesi personale patologica remota: elenco cronologico delle malattie ed interventi chirurgici subiti nel corso della vita. Storia mestruale: epoca del menarca, andamento dei primi flussi mestruali, menopausa, caratteristiche delle mestruazioni (ritmo, quantità, durata, dismenorrea), data dell’ultima mestruazione. Adozione di metodiche contraccettive, sessualità. Storia ostetrica: numero ed esito delle gravidanze, parti operativi, revisioni post-abortive. Se la paziente non ha avuto gravidanze vanno indagate le cause volontarie o involontarie della sterilità. Screening mammella e cervice Anamnesi ginecologica prossima: racconto dettagliato dei disturbi recenti che hanno spinto l’interessato a consultare il medico e degli ultimi eventi relativi a ricoveri e interventi. Dolori pelvici o addomino-pelvici: si deve indagare l’epoca di manifestazione, la sede, l’irradiazione e l’intensità, rapporti con il ciclo mestruale. Perdite ematiche extramestruali: epoca di comparsa, quantità, colore. Perdite vaginali non ematiche: perdite bianche (leucorrea) perdite giallo-verdastre (xantorrea). Prurito e bruciore. 2. VISITA GINECOLOGICA 1. Ispezione genitali esterni; 2. Ispezione con lo speculum di vagina e cervice; 3. Palpazione bimanuale; 4. Esplorazione rettale; 5. Esame obiettivo dell’addome. 30 CUTE: MAMMELLA: 2. PALPAZIONE E’ bimanuale, con le dita unite e distese, si compiono movimenti rotatori e a raggiera dal centro alla periferia, facendo scorrere sotto le dita tutto il parenchima. L’altra mano esercita alternativamente una lieve e maggiore pressione “schiacciando“ il parenchima sui piani profondi. 4. PAP-TEST E TAMPONI VAGINALI 1. Indicazioni al prelievo nella lettera d’invito alle donne; 2. Indicazioni al prelievo per gli operatori; 3. Accoglienza della donna e compilazione della scheda; 4. Kit di esecuzione; 5. Modalità di esecuzione del prelievo e di allestimento del pap-test. 1. INDICAZIONI AL PRELIEVO NELLA LETTERA DI INVITO ALLE DONNE “Si ricordi”: • faccia il pap-test quando ha finito le mestruazioni da almeno tre giorni e non ha perdite di sangue; • nei due giorni prima dell'esame non abbia rapporti sessuali; • nei tre giorni precedenti non usi ovuli, creme o lavande vaginali; • può fare il pap-test anche se è in gravidanza. 2. INDICAZIONI AL PRELIEVO PER GLI OPERATORI Mestruazioni: comunicare di eseguire il prelievo in assenza di perdite ematiche e almeno 3 giorni dopo la fine delle mestruazioni. Perdite ematiche: il pap-test non dovrebbe essere effettuato in presenza di perdita ematica. Rapporti sessuali: consigliare di astenersi dai rapporti sessuali, anche se con preservativo, nei 2 giorni precedenti il prelievo. Terapie per via vaginale: consigliare di non utilizzare farmaci per via vaginale (candelette, ovuli, creme, lavande): eventuali terapie locali vanno sospese almeno 3 giorni prima dell’esecuzione del pap-test. Allattamento e puerperio: il pap-test può essere effettuato. Attendere almeno 1 mese dal parto perché non devono essere presenti perdite ematiche o ⁵lochiazioni. ⁵lochiazioni: si verifica dopo il parto e consiste nella fuoriuscita dalla vagina di liquidi fetali e residui placentari ed epiteliali, detti "lochi".  Perdite vaginali: in caso di leucorrea intensa, non effettuare il pap-test ma consigliare una visita ginecologica per l’opportuna diagnosi e terapia. Visite ginecologiche ed eco-TV: non devono essere eseguite nei 2 giorni precedenti il pap-test. Uso di contraccettivi: nel caso la donna utilizzi l’anello contraccettivo va segnalato sulla scheda anamnestica e non è necessario che il dispositivo venga rimosso. Farmaci, chemioterapia: non esistono controindicazioni all'effettuazione del pap-test, in caso di pazienti sottoposte a chemioterapia, se è in corso o è recente va segnalato sulla scheda anamnestica. Isterectomia: nell’anamnesi usare con le donne l’espressione “asportazione totale dell’utero”. Patologia benigna: spiegare alla donna che non è utile fare il pap-test in quanto è stato asportato l’organo per il quale si sta facendo la prevenzione. In assenza di documentazione relativa all’intervento, effettuare un controllo con lo speculum per escludere un’isterectomia subtotale. Arrossata (processo infiammatorio) Infossata, Edematosa (pelle a buccia d’ arancia - carcinoma) Ulcerata (carcinoma) Vene cutanee visibili Tumefazione Deformazione (carcinoma) Aumento di volume (carcinoma) Rimpicciolimento 31 Tumore maligno del corpo o del collo dell’utero: la donna deve essere sottoposta a pap-test e il prelievo si eseguirà sulla cupola vaginale. Isterectomia sub-totale: il pap-test va eseguito e la donna continuerà ad essere invitata a partecipare al programma di screening. Virgo: spiegare alla donna che il rischio di tumore del collo uterino nelle vergini è molto basso e lasciar decidere alla donna stessa se desidera effettuare il prelievo. Bagni: può essere effettuato dopo il bagno in mare, in vasca o in piscina. 3. ACCOGLIENZA DELLA DONNA E COMPILAZIONE DELLA SCHEDA Identificazione del vetrino: il vetrino può essere identificato come da consuetudine del Centro di Screening apponendo sulla parte smerigliata del vetrino una numerazione progressiva e/o i dati anagrafici della donna utilizzando una matita o una penna vetrografica. Non utilizzare pennarelli perché l’inchiostro a contatto con il fissativo o con l’alcool della colorazione si scioglie. Nel caso venga utilizzata la numerazione per l’identificazione del vetrino, questa deve essere riportata anche sulla scheda. Identificazione del prelevatore: la scheda dovrebbe contenere una sigla che identifichi l’operatore che ha effettuato il prelievo. 4. KIT DI ESECUZIONE Prima di eseguire il prelievo accertarsi che siano rispettate le condizioni ottimali per l’esecuzione del prelievo stesso. 5. MODALITA’ D’ESECUZIONE DEL PRELIEVO Lo Speculum: la scelta dello speculum appropriato (piccolo, medio o grande) deve essere fatta considerando: età della donna, trofismo del tessuto, parità/modalità del parto, eventuale ansia o timore della donna. Il prelievo:  Ispezionare accuratamente la cervice. In caso di abbondante muco o essudato detergere delicatamente con un tampone di garza, per garantire che il prelievo sia effettuato direttamente sull’epitelio.  La manovra eviterà che il preparato contenga solo muco o cellule degenerate in quanto staccate dall’epitelio già da tempo. Effettuare in sequenza un prelievo ⁶esocervicale ed uno endocervicale.  Il prelievo esocervicale viene effettuato per primo per evitare che venga contaminato dal sanguinamento che può seguire il prelievo endocervicale. ⁶La cervice uterina è in diretto collegamento con la vagina e può essere suddivisa in due parti dette: endocervice (quella più vicina al corpo dell'utero) ed ectocervice o esocervice (quella più vicina alla vagina).  Per il prelievo dall’esocervice si utilizza la spatola di Ayre inserendo la parte più allungata all’inizio dell’orifizio cervicale e ruotando la spatola in senso orario per 360°.  Per il prelievo endocervicale si utilizza una spazzolina montata su uno stelo rigido (cytobrush), che viene inserita nel canale cervicale e ruotata per 180/360°. ALLESTIMENTO DEL VETRINO  Porre il 32 materiale prelevato dall’esocervice e quello prelevato dall’endocervice in zone distinte del vetrino, definite per convenzione, in modo che il lettore sia informato sulla sede da cui proviene il materiale in esame.  Fissare immediatamente il preparato (entro 30 secondi) per evitare fenomeni di degenerazione cellulare conseguenti all’essiccazione. Distanza di 15 /20 cm dal vetrino. L’ESAME MICROBIOLOGICO URETRO-CERVICO-VAGINALE La visita ginecologica può essere completata da indagini diagnostiche mirate a scovare eventuali responsabili di infezioni e infiammazioni uretro cervico vaginali: 1. Esame a fresco del secreto vaginale; 2. Esame in coltura tramite tamponi vaginali, cervicali e uretrali. 1.ESAME MICROSCOPICO A FRESCO:  Consente la valutazione morfotipica della flora batterica e micotica.  Le specie microbiche, i miceti, i leucociti devono essere rilevate in modo semiquantitativo.  Indicare la quantità della flora lattobacillare (assente, scarsa, discreta, abbondante).  Consente la valutazione della presenza di clue cells nei casi di vaginosi batterica. Insieme all’esame microscopico Gram è l’unico esame utile per la diagnosi di vaginite citolitica o lattobacillosi vaginale. 2.TAMPONI VAGINALI  TAMPONE VAGINALE (nella donna adulta): Esame microscopico - Esame colturale standard – Ricerca Trichomonas.  TAMPONE VAGINO-RETTALE (nella donna in gravidanza): Ricerca di streptococcus Agalactie.  TAMPONE VULVARE (in età pediatrica): Esame microscopico - Esame colturale standard. 3.TAMPONI CERVICALI  Esame microscopico;  Ricerca Neisseria gonorrhoeae;  Ricerca Mycoplasma. 35 Non riesce invece a identificare le anomalie nella struttura dei cromosomi, per vedere le quali è necessario un numero ancora maggiore di cellule. 3. Test sierologici su sangue materno: quando eseguirli? • Primo trimestre • Secondo trimestre • Test combinati primo-secondo trimestre PRIMO TRIMESTRE (entro la 10-12 sett.) • Monotest: PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) + Età gestazionale 59% DR Inibina + Età gestazionale 22% DR • Bitest: PAPP-A + Inibina + Età gest. 62% DR PAPP-A + b-HCG + Età gest. 65% DR Nella trisomia 21: b-HCG aumentata; PAPP-A ridotta SECONDO TRIMESTRE (15-19 sett.) TRI-TEST • Si effettua tra 15 e 19 settimane di gravidanza. • Gli ormoni che si dosano sono : 1.alfafetoproteina (AFP); 2.gonadotropina corionica (hCG); 3.estriolo libero(uE3). • Il dosaggio degli ormoni viene espresso in MoM (multiple of median). 1.Alfa-feto proteina (AFP): - proteina trasportatrice (analogo dell’albumina); - regolazione della funzione immunologica fetale; - mantenimento pressione oncotica nel liquido amniotico; - sedi di produzione: feto (fegato, apparato gastro – enterico, rene) e placenta. Patologie fetali associate ad alterazione dei valori di AFP Aumento valori AFP MoM Riduzione valori AFP MoM gravidanza gemellare 2.1 sindrome di Down <0.6 anencefalia >2-9 trisomia 18 <0.5 TEST SIEROLOGICI DR CUT-OFF MONOTEST: hCG 32% 1:250 AFP 32% UE3 30% BITEST: AFP + hCG 58% TRITEST: AFP+Inibina+UE3 71% AFP+Inibina+hCG 71% AFP+hCG+UE3 80% hCG+Inibina+UE3 69% QUADRITEST:AFP+Inibina+hCG+UE3 79% AFP+Inibina+B-hCG+UE3 78% QUINTEST: AFP+Inibina+B- hCG+UE3+A-hCG 81% Modalità di passaggio nella circolazione materna Fegato, Rene Circolazione Urine; App.Gastro- Fetale Liquido Enterico Amniotico CIRC. MATERNA Nuova ingestione (filtrazione attraverso da parte del feto membrane e placenta) Nel liquido amniotico la concentrazione di aFP è inferiore di circa 160 volte rispetto al sangue fetale. Nel siero materno la concentrazione è inferiore di circa 300 volte rispetto al L.A. e di 50.000 volte rispetto al sangue fetale. 36 spina bifida >2-9 sindrome di Turner <1 meningocele >2-9 atresia anale <0.5 mielomeningocele >2-9 schisi parete addominale >10 Oligoidramnios e alterazione dei valori di AFP ipertensione gravidica >2.5 AFP >5 MoM + oligoidramnios = > morte fetale nefrosi congenita >5-9 > prematurità ritardo crescita fetale >2.5 > malformaz.fetali parto prematuro >2.5 > morte perinatale morte fetale >5.0 esercizio fisico >2.0 Gonadotropina corionica (hCG) Glicoproteina (2 subunità: a-hCG e b-hCG): • sede di produzione: placenta (sinciziotrofoblasto); • azione luteotrofa nelle prime settimane; • probabile azione di controllo sulla risposta immune materna nel 2° e 3° trimestre. Nelle gravidanze affette da trisomia 21 i livelli sierici materni di hCG risultano superiori a quelli delle gravidanze normali. Patologie fetali associate ad alterazione dei valori di HCG Aumento valori di hCG MoM Riduzione valori hCG MoM gravidanza gemellare 1.84 trisomia 18 <0.5 sindrome di Down >2 triploidia materna <1 triploidia paterna >2 aborti <1 sindrome di Turner >2.5 trisomia 16 >2.5 ritardo di crescita fetale >2 ipertensione gravidica >2 schisi parete addominale >2.5 parto prematuro >2 Estriolo non coniugato (E3) • UE3: Ormone steroideo (2 forme: libera e coniugata); • Produzione: - Madre (precursori) - Feto (surrene/fegato, DHEAS) - Placenta (estriolo libero) - azione di stimolo sull’endometrio; - smaltimento degli estrogeni circolanti. Modalità di passaggio nella circolazione materna Surrene Fegato fetale DHEAS fetale OH-DHEAS Placenta Estriolo Precursori Fegato materno Estriolo coniugato Patologie fetali associate ad alterazione dei valori di estriolo libero Valori elevati MoM Valori ridotti MoM triploidia >2.0 trisomia 21 <0.7 trisomia 18 <0.5 ittiosi <0.1 s. da geni contigui <1 aborti Perché il test di screening non invasivo? • Perché l’amniocentesi ha un rischio di aborto pari all’1% • Perché l’età materna > 35 anni non può essere utilizzata come unico e assoluto criterio di selezione per offrire amniocentesi • Perché si trova una patologia genetica ogni 100 amniocentesi e si perde nel contempo un feto normale • Perché i costi sono sproporzionati Diagnosi prenatale invasiva: quando? • età materna > 35 aa La madre produce i precursori necessari alla sintesi dell’estriolo. Il fegato materno svolge inoltre funzione di coniugazione dell’estriolo libero. L’emivita dell’UE3 è molto breve, dell’ordine di 20-30 minuti. TEST SIEROLOGICI DR CUT-OFF MONOTEST: hCG 32% 1:250 AFP 32% UE3 30% BITEST: AFP + hCG 58% TRITEST: AFP+Inibina+UE3 71% AFP+Inibina+hCG 71% AFP+hCG+UE3 80% hCG+Inibina+UE3 69% QUADRITEST:AFP+Inibina+hCG+UE3 79% AFP+Inibina+B-hCG+UE3 78% QUINTEST: AFP+Inibina+B- hCG+UE3+A-hCG 81% 37 • test biochimico o ecografico che indichi un rischio elevato per cromosomopatie • precedente figlio con malattia cromosomica (RISCHIO AUMENTATO DELLO 0,75% RISPETTO AL RISCHIO A PRIORI) • mosaicismo riscontrato alla villocentesi • genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale • genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali • malformazioni fetali rilevate all'esame ecografico • ricerca di agenti infettivi virali o protozoari nel LA (Liquido Amniotico) • studio del DNA fetale per malattie genetiche • determinazione della concentrazione della AFP nel LA. Amniocentesi •Epoca di esecuzione: 16-18 settimane. •Esecuzione ambulatoriale. •Esecuzione: transaddominale • Prelievo di LA sotto guida ecografica con ago di 20 Gauge di diametro. Rischi dell’Amniocentesi • Rischi materni:  emorragia per perforazione uterina  emorragia per perforazione dei vasi addominali isoimmunizzazione da fattore Rh (Igg anti D i.m. dopo la procedura nelle gestanti a rischio di isoimmunizzazione).  puntura della vescica. • Rischi fetali :  aborto 0.9%  infezione <0.01%  puntura del feto LIMITI E COMPLICANZE TRA I LIMITI DI UNA AMNIOCENTESI ESEGUITA TRA LA 16 E LA 18 SETTIMANA NON VA PERO’ SOTTOVALUTATO QUELLO TEMPORALE…. RISULTATI CERTI NON PRIMA DELLA 15-16 esima SETTIMANA!!!!! SVILUPPO DI TECNICHE PRECOCI:  AMNIOCENTESI PRECOCE (molto discussa)  VILLOCENTESI Tra la 16 e la 18 settimana Tra la 11 e la 13 (EARLY) - la vitalità degli amniociti è - Diagnosi precoce; ottimale per le colture cellulari; - Accesso in cavità difficoltoso - la quantità di LA (150-200 ml) per incompleto accollamento è tale per cui ne è possibile il amnios; prelievo di 20 ml senza alcun - Ridotta quantità LA prelevato; danno per il prodotto del - Scarso numero di amniociti; 40 • Costo ridotto e facile accessibilità Metodi Naturali «Metodi per pianificare o evitare le gravidanze basati sull’osservazione dei segni e dei sintomi naturali della fase fertile o infertile del ciclo mestruale» Organizzazione Mondiale della Sanità OMS Prima fase infertile (variabile): -Stimolazione Gonadotropine e risposta follicolare; Fase fertile: -Finestra periovulatoria, vitalità dei gameti; Seconda fase infertile: - Da 72 ore dopo l’ovulazione alla mestruazione. Metodo Ogino-Knaus • Potenziale finestra fertile: – Individuare il più breve e il più lungo ciclo mestruale dell’anno precedente – Sottrarre 19 alla lunghezza del ciclo più lungo – Sottrarre 11 giorni alla lunghezza del ciclo più breve Primo e ultimo giorno della fase fertile del ciclo Schema che può essere utilizzato da donne i cui cicli mestruali sono lunghi tra i 26 e 32 giorni Metodo Billings • Osservazione variazione del muco cervicale: -Fluidificazione del muco cervicale immediatamente prima dell’ovulazione. Metodo della temperatura basale • Misurazione giornaliera della temperatura corporea basale • Livelli basali intorno a 36,7 °c • Picco di 37°c che si mantiene per tutta la fase progestinica • Giorni sicuri: dal III° giorno dopo il picco fino alla successiva mestruazione Metodo Sintotermico Cervical Score Punteggio 0 1 2 3 Quantità Assente Scarsa Discreta Abbondant e Viscosità Massim a Moderat a Assente Spinnbarkeit (Filamentosità ) Assente 1-4 cm 5-8 cm >9 cm Cristallizzazio ne Assente Lineare Parziale Completa Orefizio Uterino Esterno Chiuso Chiuso Parz.apert o Aperto 41 Osservazione delle modificazioni del muco cervicale, della cervice uterina, e della temperatura basale Sistema Persona • Dosaggio immunologico nelle urine domiciliare • Estrone-3-glicuronide • LH ormone lutenizzante • METODI BARRIERA Condom (Preservativo) • Unico metodo contraccettivo che consente una protezione dalle malattie sessualmente trasmessibili. Diaframma Barriera meccanica Impedimento della neutralizzazione del PH vaginale da parte del muco cervicale Vettore per creme spermicide Utilizzo: Posizionato 1 ora prima del rapporto e mantenuto in sede per almeno 6 ore dopo. Controindizioni: • Anomalie tratto genitale • Vaginiti • Vaginismo • Postpartum Creme Spermicide Attività spermicida e spermostatica, azione protettiva nei confronti di alcune malattie veneree Utilizzo: associati ad altri metodi di barriera, applicati alcuni minuti prima del rapporto. Controindicazioni: – Reazioni allergiche – Vulvovaginiti – Dermatiti Cappuccio Cervicale • Si adatta meglio alla cervice uterina Utilizzo: posizionato poco prima del rapporto e mantenuto per al meno 6 ore. METODI MECCANICI Dispositivi intrauterini Struttura di materiale plastico radiopaco, flessibile, rivestita da un filamento di rame. Meccanismo d’azione: Endometrio reazione infiammatoria sterile citotossica potenziata dagli ioni rame Fecondazione: effetto tossico su spermatozoi e su ovocita 42 Muco cervicale: inibizione penetrazione spermatica Efficacia 99% per 5 anni, IP 1,5 Dispositivi intrauterini Dispositivi intrauterini: Inserimento  Inserimento possibile durante ogni fase del ciclo mestruale dopo esclusione di gravidanza  Immediatamente dopo un aborto  Almeno 4 settimane dopo il parto spontaneo o cesareo Contraccezione Ormonale • Estroprogestinici (formulazione combinata) • Progestinici • Vie di somministrazione: - Orale - Vaginale - trans-dermica - sottocutaneo - Intramuscolare - intra-uterina ESTROPROGESTINICI • Meccanismo d’azione principale - Il progestinico inibisce la frequenza di scarica dei neuroni secernenti il GnRH - Blocco ipotalamico - Anovularietà cronica • Meccanismi d’azione secondari: - Modificazione del muco cervicale che diviene impenetrabile agli spermatozoi - Inattivazione endometriale  Ruolo degli estrogeni:  potenziano l’azione di blocco centrale  contribuiscono a riequilibrare l’ipoestrogenismo  regolano il sanguinamento in modo che avvenga soltanto ad intervalli regolari ESTROPROGESTINICI ORALI  Monofasici: ogni pillola ha la stessa dose di estrogeno e progestinico • Bifasici: associazione estro-progestinica con due diversi dosaggi • Trifasici: associazione estro-progestinicia con tre diversi dosaggi Modalità di somministrazione – 21 giorni con 7 giorni di pausa; – 28 giorni di seguito con le ultime 7 pillole costituite da placebo oppure – 28 giorni di seguito con le ultime 4 pillole costituite da placebo.  Tipicamente la somministrazione inizia dal primo giorno di un dato ciclo mestruale. Controindicazioni • Gravidanza • Donne con comportamenti a rischio per MST (CAT. 3)) • Sepsi puerperale • Aborto settico • Infezione da chlamydia, gonococco • Recente PID (3 mesi) • TBC pelvica • Malattia trofoblastica maligna • Cavità uterina anomala • Ca cervicale o endometriale • Perdite ematiche genitali ndd Non controindicata • nelle nullipare/adolescenti • pregresse GEU pregresse PID • HIV+ 45  salta il primo passaggio epatico utilizzando pertanto dosaggi inferiori di steroidi sintetici. ESTROPROGESTINICI INIETTABILI • Non sono disponibili in Italia; • depo-medrossiprogesterone acetato (DMPA) 25 mg più estradiolo cipionato (ECY) 5mg; • noretisterone enantato (NET-EN) 50 mg più estradiolo valerato (EV) 5 mg; • Prevedono una somministrazione mensile. PROGESTINICI 1. Pillola progestinica (orale) 2. Iniettabili ( IM) 3. Impianti sottocutanei 4. Sistemi intrauterini Progestinici vs Estroprogestinici COC POC Età >35 aa + fumo >15/die NO SI Ipertensione NO SI Anamnesi VTE o predisposizione NO SI Immobilizzazione prolung. NO SI Cardiopatie valvolari compl. NO SI Diabete compl. NO SI Emicrania con aura NO SI Allattamento (6 sett-6 mesi) NO SI 1.PILLOLE PROGESTINICHE  L’unica pillola a base di solo progestinico attualmente in commercio, contiene Desogestrel (75 mcg)  Inibisce l’ovulazione con la stessa efficacia delle pillole combinate.  Sicurezza contraccettiva sovrapponibile a quella EP.  Possibile l’utilizzo in allattamento e nelle donne che non possono o non vogliono assumere estrogeni Schema posologico 1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo PILLOLE PROGESTINICHE: EFFETTI COLLATERALI • Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea, bleeding/spotting); • Tensione mammaria, cefalea, nausea più bassa di quella osservabile con le COCs; • riduzione della libido; • depressione premestruale; • secchezza vaginale. PILLOLE PROGESTINICHE: CONTROINDICAZIONI Assolute • trombosi arteriose o venose presenti o pregresse • disturbi cardiovascolari • difetti della coagulazione • neoplasie estrogeno-dipendenti (K mammella) • malattie epatiche severe • emorragie vaginali di origine sconosciuta • ipersensibilità ai componenti dei CO Relative • obesità, fumo, ipertensione • diabete, dislipidemia • aritmie cardiache • emicrania • depressione • epilessia • anamnesi familiare di K mammario • epatopatie • malattie autoimmuni (LES, M.di Crohn) • anemia a cellule falciformi 46 2.INIETTABILI A LUNGA DURATA D’AZIONE: Depo-Provera • Medrossiprogesterone acetato. • L'effetto contraccettivo è multiplo e si deve all'azione sul muco cervicale, all'inibizione della secrezione ipofisaria gonadotropinica e all'atrofia endometriale. • Si tratta di un metodo altamente efficace. Schema posologico Iniezione intramuscolo fatta ogni 12 settimane. INIETTABILI: EFFETTI COLLATERALI • Scarso controllo del ciclo mestruale (Amenorrea, spotting). • Se una donna vuole sospendere Depo Provera deve aspettare che se ne esaurisca l’effetto. • Lenta ripresa della dell’assetto ipotalamo ipofisario con comparsa della mestruazioni. • Compromissione della massa ossea. 3.IMPIANTI SOTTOCUTANEI: NEXPLANON Il primo e unico impianto sottocutaneo consistente in un bastoncino, che può essere utilizzato da tutte le donne di età compresa tra 18 e 40 anni. Dimensione: 4 cm di lunghezza e 2 mm di spessore; Core: 37% ethylene vinyl acetate (EVA); 60% etonogestrel (68 mg); 3% barium sulfate (15 mg). Durata d’azione: 3 anni IMPIANTI SOTTOCUTANEI: VANTAGGI • Buon profilo di sicurezza e tollerabilità. • Ideale contraccezione a lungo termine per le donne che non possono o non vogliono assumere estrogeno. • Ritorno dell’ovulazione entro 3 settimane. IMPIANTI SOTTOCUTANEI: SVANTAGGI • Scarso controllo del ciclo mestruale (Amenorrea, spotting). 4.SISTEMI INTRAUTERINI Meccanismo d’azione: Meccanismi periferici Atrofia mucosa endometriale Azione sul muco cervicale Mirena 52 mg Yajdess 13,5 mg MIRENA  IUS con Lng 52 mg  Dismissione di 20 mcg die Inserimento con durata 5 anni JAYDES  IUS con Lsg 12 mg  14 mcg die Anello d’argent o 28 mm larghezza 30 mm altezza 32 mm larghezza 32 mm altezza 47 SISTEMI INTRAUTERINI VANTAGGI SISTEMI INTRAUTERINI SVANTAGGI - Riduzione del sanguinamento (amenorrea). - Scarso controllo del ciclo nelle fasi iniziali ( spotting). - Buon profilo di sicurezza e tollerabilità. - Ideale contraccezione a lungo termine per le donne che non possono o non vogliono assumere estrogeno. CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA L’Organizzazione Mondiale delle Sanità definisce “Contraccezione d’Emergenza”: tutti quei metodi contraccettivi in grado di fornire alla donna un mezzo privo di rischi per prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale non protetto o in caso di fallimento del metodo contraccettivo. Gravidanza: “parte del processo di riproduzione umana che comincia con l’impianto del concepito nella donna, e finisce o con il parto di un neonato o con l’aborto”. La contraccezione d’emergenza esplica la sua azione inibendo o ritardando l’ovulazione, ostacolando così la fecondazione; non interrompe una gravidanza iniziata. • Definizione di contraccezione d’emergenza:  Metodi contraccettivi utilizzati per evitare una gravidanza indesiderata nei primi giorni dopo il rapporto a rischio.  L’uso deve essere riservato alle condizioni di emergenza. • Indicazioni di contraccezione d’emergenza:  Quando non sono stati usati contraccettivi.  Quando il contraccettivo non è stato usato correttamente o ha fallito.  In caso di violenza sessuale se la donna non era protetta da un metodo contraccettivo sicuro. Contraccezione d’emergenza:  Schema Yuzpe E/P  Levonorgestrel 1.5 mg  Ulipristal Acetato 30 mg  Mifepristone 10-50 mg  Dispositivo intrauterino medicato al rame Schema Yuzpe - 100mcg di etinilestradiolo + 500mcg di levonorgestrel. - Meccanismo d’azione: somministrato prima del picco di LH inibisce o ritarda l’ovulazione e provoca una luteinizzazione insufficente a supportare una normale produzione di progesterone. - Efficacia 70-80% Entro 24 ore. - Somministrazione: cp 100mg di Etinilestradiolo + 500mcg di levonorgestrel in 2 somministrazioni a distanza di 12 ore. - Effetti collaterali: nausea, vomito, cefalee, alterazioni mestruali. - Controindicazioni: simili a quelle per gli estrogeni. Levonorgestrel 1,5 mg - Derivato del 19-nor-progesterone. - Meccanismo d’azione: somministrato in fase pre-ovulatoria, prima del picco di LH, impedisce/ritarda l’ovulazione e provoca un deficit della fase luteale, se l’ovulazione è già avvenuta non ha alcun effetto ne sul ciclo ovulatorio ne sulla prosecuzione della gravidanza. - Efficacia: 85% Efficace fino a 4 gg. - Diminuisce con il tempo di assunzione dal rapporto. - Massima entro le 72 ore. 50  Una su 10 donne con endometriosi severa ha una madre o una sorella con i sintomi della malattia  Concordanza nei gemelli monozigotici  L’ Endometriosi potrebbe avere una trasmissione poligenica o multifattoriale Ipotesi patogenetiche  MESTRUAZIONE RETROGRADA  METAPLASIA CELOMATICA  Combinazione: Metaplasia indotta dall’endometrio  DISSEMINAZIONE EMATOGENA/LINFATICA  DISSEMINAZIONE IATROGENA Tuttavia nessuna delle singole teorie spiega tutti i casi di endometriosi Mestruazione retrograda ed impianto  Reflusso di endometrio e sangue mestruale attraverso le tube nella cavità pelvica e successivo impianto e proliferazione.  La mestruazione retrograda è però un evento comune delle donne con tube pervie. Metaplasia  Metaplasia dell’epitelio celomatico o proliferazione dei residui embrionari.  L’endometriosi è stata infatti riscontrata in ragazze in epoca prepubere, in donne con agenesia congenita dell’utero e, sebbene raramente, nell’uomo. Fattori Immunologici  La mestruazione retrograda avviene nella maggior parte delle donne.  I frammenti di endometrio vengono generalmente rimossi per l’intervento di macrofagi e natural killer (NK cells). Fattori ormonali  L’endometriosi è una patologia estrogeno-dipendente  Assente prima della pubertà, rara dopo la menopausa.  Le risposte agli steroidi ovarici e l’assetto recettoriale sono però diversi nell’endometrio ectopico ed eutopico.  Alti livelli di aromatasi nell’endometrio e nel tessuto endometriosico che portano alla produzione locale di estrogeni. AMBIENTE E’ stato ipotizzato che l’esposizione a inquinanti organoclorurati: dibenzo-p-dioxina (PCDDs) dibenzofurani (PCDFs) and biphenili (PCBs) possa aumentare il rischio di endometriosi. Inquinanti organici persistenti:  Sostanze ubiquitarie (composti industriali, chimici ed agrari derivati dai processi di combustione).  Chimicamente stabili, liposolubili; - Accumulo nella catena alimentare. MULTIFATTORIALE Predisposizione genetica Alterazioni immunologiche Ormoni Anomalie peritoneali Fattori ambientali 51 ISTOLOGIA - Mucosa simile all’endometrio Stimolo infiammatorio Iperemia, adesione, iperplasia delle cellule muscolari lisce, neovascolarizzazione, fibrosi LESIONI ENDOMETRIOSICHE  Lesioni peritoneali: - Endometriomi Brune ovarici Nere (“Powderburn”) Rosse o chiare (“atipica”) - Endometriosi Finestre peritoneali “profonda” (>5mm) Sottoperitoneali ENDOMETRIOMA La cisti endometriosica viene definita endometrioma. Origina da un invaginazione di un impianto superficiale; può avere un diametro > 10 cm. Ha una parete spessa e fibrosa ed un rivestimento epiteliale discontinuo e contiene un liquido composto da muco e sangue. Spesso tenacemente aderente alla parete pelvica. ENDOMETRIOSI PROFONDA Generalmente localizzata nel setto-utero-vaginale o sui legamenti utero sacrali. Penetra per una profondità > 5mm. MALIGNITA’  O,3-0,8 % dei casi di endometriosi ovarica.  70% sono carcinomi endometrioidi, 14% a cellule chiare. Escissione completa degli endometriomi SEGNI E SINTOMI Dolore pelvico cronico; Dismenorrea; Dispareunia profonda; Perdite ematiche irregolari; Infertilità Massa pelvica (endometrioma); altri: tenesmo, defecazione dolorosa, alterazioni dell’alvo, ematuria, dolori in altre parti del corpo, emottisi o pneumotorace ecc. ENDOMETRIOSI ASINTOMATICA Nel 25% dei casi è asintomatica e l’endometriosi è una diagnosi occasionale. ENDOMETRIOSI E DOLORE  Dismenorrea (30-80%), DPC (16- 60%), dispareunia profonda (26- 45%), talvolta, dischezia, dolore alla minzione o in altre parti del corpo. 52  25% asintomatiche. ENDOMETRIOSI E INFERTILITA’  L’endometriosi è presente nel 35% delle donne infertili  L’infertilità è presente nel 20- 50% delle donne con endometriosi  Nell’ 8% dei casi l’endometriosi è l’unica causa; il 16% delle donne con endometriosi è sicuramente fertile . Possibili cause  Fattori meccanici (stadi III- IV)  Alterazioni biochimiche ed ormonali del tessuto endometriosico e del fluido peritoneale  Fattori immunologici sistemici e locali Diagnosi  Anamnesi  Esame obiettivo (in diverse fasi del ciclo)  CA-125, ecografia pelvica, RMN, clisma opaco a doppio contrasto, rettosigmoidoscopia, cistoscopia.  Laparoscopia (“gold standard”)  Biopsia Esame obiettivo  Esame ginecologico bimanuale nelle diverse fasi del ciclo  Controllo della portio e della vagina con lo speculum  Valutazione della dolorabilità e della presenza di noduli nel Douglas e sui legamenti uterosacrali.  Se necessaria visita per via rettale Ca 125  Glicoproteina espressa dai tessuti originatesi dall’epitelio celomatico.  Cut-off  35 U/ml.  Elevato prevalentemente negli stadi avanzati (III-IV).  Non adottabile per screening di routine  Utile nel follow-up delle recidive. Ecografia  Sia per via transaddominale che per via transvaginale.  Consente la visualizzazione e la misurazione degli endometriosi. RMN  E’ in grado di visualizzare oltre gli endometriomi, anche le lesioni peritoneali, l’interessamento dell’intestino e il setto retto-vaginale. Laparoscopia  E’ attualmente il “Gold standard”  Permette la visualizzazione diretta anche di piccole lesioni peritoneli  Biopsia CLASSIFICAZIONE/STAGING Obiettivi:  linguaggio comune  Valore prognostico  Linee guida di trattamento 55 Progestinici: gestodene, levonorgestrel, desogestrel, drospirenone, clormadinone acetato LEGGE 22 MAGGIO 1978 N°194 Prof.ssa Piccioni “ NORME PER LA TUTELA SOCIALE DELLA MATERNITA’ E SULL’INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA” La legislazione Italiana definisce “ Aborto” l’interruzione della gravidanza spontanea o su base volontaria, che avviene prima dei 180gg. di amenorrea (25 settimane e 5 giorni). Attualmente è in atto un dibattito su questo termine in quanto allo stato attuale delle conoscenze, molti feti espulsi prima di tale data riescono a sopravvivere con buone condizioni di sviluppo e di crescita neonatale. IN ITALIA E’ CONSENTITA L’ IVG (INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA) DAL 1978 CON LEGGE N°194. ART. 1: Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, tutela la vita umana fin dal suo inizio e riconosce il valore sociale della maternità. L’IVG non è il mezzo per controllare le nascite. Lo Stato, le Regioni e gli Enti Locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che l’IVG sia usato ai fini della limitazione delle nascite. ART. 2: I consultori familiari assistono la donna in stato di gravidanza: informandola sui servizi sociali, sanitari e assistenziali di cui può usufruire; sulla legislazione del lavoro a tutela della gestante; attuando speciali interventi, quando la gravidanza o la maternità creino problemi particolari, contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna a ricorrere all’IVG. I consultori familiari possono avvalersi della collaborazione di idonee formazioni sociali e di associazioni di volontariato. ART. 3: Per l'adempimento dei compiti ulteriori assegnati dalla presente legge ai consultori familiari, sono previsti stanziamenti notevoli per lo sviluppo dei consultori familiari. ART. 4: L’IVG entro i primi 90 giorni è consentita quando esistono circostanze che comportino un serio pericolo per la salute fisica o psichica della donna (stato di salute della donna, condizioni sociali o familiari, condizioni economiche, circostanze in cui è avvenuto il concepimento, previsioni di anomalie e/o malformazioni del concepito). La donna si rivolge al suo medico di famiglia oppure ad un consultorio familiare o ad una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla Regione. ART. 5: Il medico di fiducia o del consultorio familiare o della struttura socio-sanitaria deve: fare gli accertamenti medici necessari, esaminare con la donna e con il padre del concepito (ove la donna lo consenta), le possibili soluzioni ai problemi che la inducono all’IVG; informandola sui suoi diritti di lavoratrice e madre ed offrire aiuti necessari sia durante la gravidanza che nella maternità. Se il medico di fiducia o del consultorio familiare o della struttura socio-sanitaria valuta urgente l’IVG rilascia alla donna un certificato attestante l’urgenza con cui essa può recarsi in una delle sedi autorizzate a praticare l’IVG. Se non si è riscontrata l’urgenza, il medico rilascia copia di un documento, firmato dalla donna, che attesta lo stato di gravidanza e l’avvenuta richiesta di IVG e la invita a soprassedere per 7 giorni. Trascorsi i 7 giorni, la donna può recarsi, con il documento rilasciatole, in una delle sedi autorizzate per sottoporsi ad IVG. ART. 6: L’IVG dopo i primi 90 giorni, può essere praticata: quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna e quando siano accertati processi patologici (es. anomalie fetali o malformazioni del nascituro) che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. 56 ART. 7: I processo patologici di cui all’Art.6 vengono accertati da un medico della sede in cui verrà praticata l’IVG. Il medico dovrà, quindi, fornire la documentazione sul caso al Direttore Sanitario dell’ospedale per l’intervento da effettuare. Se l’IVG è necessaria per imminente pericolo della vita della donna, può essere praticata anche senza le procedure di cui sopra e al di fuori delle sedi di cui all’art 8. In tal caso il Medico della Provincia deve essere informato. Se sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l’IVG può essere praticata solo nel caso di grave pericolo di vita per la donna e il Medico che esegue l’IVG deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto. ART. 9: Obiezione di coscienza Il personale sanitario che solleva obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione, deve astenersi dal prendere parte alle procedure abortive intese “quelle procedure ed attività specificatamente e necessariamente dirette a determinare IVG e non dell’assistenza antecedente e conseguente all’attività”. La dichiarazione dell’obiettore deve essere comunicata al medico provinciale, ed anche al Direttore Sanitario, entro 1 mese dall’assunzione presso un ente che è tenuto a fornire prestazioni dirette all’IVG. L’obiezione di coscienza, non necessita di motivazione e si intende revocata, con effetto immediato, se chi l’ha sollevata prende parte a procedure o ad interventi abortivi. L’obiezione di coscienza non esonera il personale sanitario dall’intervenire in tutte le condizioni in cui l’intervento è indispensabile per salvare la donna in imminente pericolo di vita. Dal 1983 al 2011 la percentuale dei ginecologi obiettori è passata dal 59.1% al 69.3%; nello stesso periodo le IVG sono passate da 233.976, nel 1983, a 111.415 nel 2011. Si ricorda che l’Art.9 della Legge 194/78 dispone che: “Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare l’espletamento delle procedure previste dall’art.7 e l’effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8”. ART. 12: L’IVG per la donna di età inferiore ai 18 anni: se la donna è di età inferiore ai 18 anni, per l’IVG è richiesto l’assenso di chi esercita sulla donna stessa la potestà o la tutela. Nei primi 90 giorni, quando vi siano seri motivi che impediscono o sconsiglino la consultazione delle persone esercenti la potestà o la tutela o se, una volta interpellate, rifiutino il loro assenso od esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio familiare o il medico di fiducia o la struttura socio-sanitaria rimette entro 7 giorni dalla richiesta una relazione al giudice tutelare. Il giudice tutelare, entro 5 giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, può autorizzare l’IVG. Qualora il medico accerti l’urgenza dell’intervento a causa di un grave pericolo per la salute della minore, indipendentemente dall’assenso di chi esercita la potestà o la tutela e senza adire (rivolgersi) il giudice tutelare, certifica l’esistenza delle condizioni che giustificano l’IVG. Tale certificazione costituisce titolo per ottenere in via d’urgenza l’intervento e il ricovero. Dopo i primi 90 giorni: si applicano anche alla minore le procedure di cui all’Art. 7 indipendentemente dall’assenso di chi esercita la potestà o la tutela. L’IVG coinvolge: GINECOLOGO; OSTETRICA; FERRISTA; ASSISTENTE SOCIALE; PSICOLOGO. In che modo: Aborto < 7 sett. : induzione alla mestruazione; Aborto 8-12 sett. : Isterosuzione; Aborto >12 sett. : Dilatazione e Curettage; Aborto 18-24 sett. : Prostglandine per via vaginale. Gli operatori sanitari devono far sì che la donna decida in maniera autonoma se proseguire o interrompere la gravidanza. Informarla, quindi, sulle possibilità di dare in adozione o tenere il bambino.