Glomerulonefriti primitive, Dispense di Anatomia Patologica

Scarica Glomerulonefriti primitive e più Dispense in PDF di Anatomia Patologica solo su Docsity! Patologia Integrata II Malattie del Rene e della Vie Urinarie Anno Accademico 2020-2021 Sapienza Università di Roma Medicina Chirurgia Scheme for GN • Definition • Epidemiology • Etio-pathogenesis • Pathology (Histology: OM, IF, EM) • Diagnosis (Clinical, Laboratory and instrumentals,Differential) • [DEEP Diagnosis + CLaD) • Principles of Therapy Epitelio parietale Podocita Mesangio Il glomerulo Microscopia elettronica Microscopia elettronica Roma 1929 LIPOID NEPHROSIS * E. T. Bri, MD. (From the Depariment of Pathology, Unisersity of Minnesota Medical Schodl, Minneapolis, Mina.) Nephrosis is defined as a degenerative renal disease in which the lesions are restricted chiefly to the tubules. On the basis of etiology several types are distinguished: 1. Nephroses due to simple chemical poisons (e. g., corrosive sublimate). 2. Nephroses due to poisons of metabolic origin (e. g., bile acids). Nephroses due to poisons of bacterial origin, as in pneu- monia, diphtheria, abscess, etc. Nephroses due to the toremia of pregnancy. Ampyloid nephrosis. Lipoid nephrosis. di sua Case I Clinical History: A-28-647. Male, 28 yrs. old. The patient stated that he developed a cold about April 3, 1928, and one week later noticed swell- ing of the legs and puffiness about the eyes. After a few days the swelling be- came more prominent and involved the skin of the chest and back. The only subjective symptom was weakness. The urine was dark brown in color and re- duced in amount. He was admitted to the hospital April 17, complaining of weakness and edema. Physical findings were negative except for severe gen- eralized edema and moderate tenderness over both kidney regions posteriorly. Hemoglobin was 97 per cent on admission and 81 per cent two weeks later. Erythrocytes were 4,970,000 on admission and 4,600,000 later. Leucocyte count April 17, 7150 with 66 per cent polymorphonuclears. There was a definite oliguria. The specific gravity of the urine was constantly high, 1021 to Microscopic Examination: The convoluted tubules are moderately distended, and their cells are filled with fat droplets. There is no tu- bular atrophy, and the blood vessels are normal. There is very little blood in any of the capillaries. The glomeruli are small and blood- less. There are no epithelial crescents. The modified Mallory stain (Fig. 3) shows many more endothelial nuclei than are visible in the normal glomerulus. In one area a swollen endothelial cell is seen completely filling a capillary. There is no increase of epithelial cells. Very few leucocytes are found in the capillaries. The basement membrane is uniformly thickened and multilayered, and in several areas it shows a very marked thickening. Some of the capillaries are partially or completely obstructed by swollen endothelium or by the thickened basement membrane. The lesion resembles glomerulonephritis to the extent that there is en- largement and increase in number of endothelia] cells. Definizione Nefropatia glomerulare, causa di sindrome nefrosica nell’adulto, caratterizzata da diffuso ispessimento della membrana basale con accumulo di depositi elettrondensi lungo il versante subepiteliale della membrana basale Epidemiologia  Causa frequente di s. nefrosica nell’adulto (25-30%) con picco di incidenza tra i 40 e i 50 aa.  Rara nel bambino (5%)  In pazienti di età > 60 anni associata a neoplasia nel 20-30% dei casi. Anatomia Patologica MO Ispessimento diffuso della membrana basale glomerulare in assenza di ipercellularità glomerulare Epitelio parietale Podocita Mesangio Patologia della membrana basale? Anatomia Patologica MO Ispessimento diffuso della membrana basale glomerulare in assenza di ipercellularità glomerulare Anatomia Patologica MO Ispessimento diffuso della membrana basale glomerulare in assenza di ipercellularità glomerulare Epitelio parietale Podocita Mesangio e. Subepithelial Electron Dense Deposits (MN) Quadro istopatologico Si distinguono 4 stadi:  Stadio I: aspetto normale dei glomeruli alla microscopia ottica; depositi elettrondensi sottoepiteliali alla microscopia elettronica.  Stadio II: ispessimento variabile della membrana basale glomerulare. Presenza di “spikes”, ovvero protrusioni di materiale della membrana basale intorno ai depositi elettrondensi..  Stadio III: ispessimento della membrana basale con aspetto tarlato a causa della circoscrizione degli immunodepositi da parte degli “spikes” della membrana basale normale.  Stadio IV: ispessimento della parete del capillare glomerulare con aree di glomerulosclerosi segmentale o globale; riassorbimento parziale o totale dei depositi; fibrosi interstiziale. Diagnosi Clinica: - Sindrome nefrosica (80%); - microematuria (più freq nei bambini) - Ipertensione arteriosa (20-30%) - Insufficienza renale alla comparsa (5-10%) Può complicarsi con trombosi della vena renale. Terapia  Terapia di supporto (ACEI, ARBs, antiipertensivi, statine) KDIGO 2012 ha raccomandato di gestire i pazienti in modo conservativo per almeno 6 mesi, a meno che la funzionalità renale non fosse deteriorata o in presenza di sintomi e complicanze gravi associate alla sindrome nefrosica  Terapia immunosoppressiva L'immunosoppressione può essere iniziata prima se la sindrome nefrosica è grave o diminuisce eGFR. Ciclofosfamide/steroidi sono preferibili come prima scelta Ciclofosfamide/steroidi sono mantenuti per 6 mesi, ma il trattamento non viene considerato fallito prima di 12 mesi. CNI sono un alternativa in caso di fallimento Nuove prospettive terapeutiche; Rituximab Regimen: two consecutive 1-g doses separated by 2 weeks and two consecutive 375-mg/m2 doses separated by 1 week Prognosi 1/3 Remissione spontanea 1/3 proteinuria persistente 1/3 progressivo declino della funzione renale Prognosi sfavorevole: Sesso maschile Età avanzata Ipertensione arteriosa Insufficienza renale all’esordio Proteinuria > 8 gr per più di 6 mesi Escrezione urinaria di IgG, B-2 microglobulina e C5b-9 Presenza di lesioni tubulo-interstiziali Rischio basso: prot U <4 gr/die ; GFR normale Rischio intermedio: prot U tra 4 e 8 gr/die; GFR normale Rischio alto: prot U> 8 gr/die; GFR ridotto Nefropatia a IgA c Odao Dendritie fe Dimericiga v { ) JK To = A lIgA c —|  l infiammation Lr SI Complement activation Etiopatogenesi  La nefropatia a IgA è una malattia autoimmune derivante dalla disregolazione delle risposte immunitarie IgA di tipo mucosale. Gli antigeni sono le IgA1 che mostrano scarsa galactosilazione legata all'O-linked della regione cerniera IgA1. Questi o-glicoliformi causano la generazione di autoanticorpi IgA e IgG specifici della cerniera in individui suscettibili. Qualsiasi infezione mucosale o antigene alimentare, probabilmente in pazienti con predisposizione genetica, può guidare la produzione e il rilascio di IgA patogeno nella circolazione, dove ha la propensione a depositarsi all'interno del mesangio e innescare lesioni glomerulari. Upstream factors x Hit 1 Hit 2 & pa Increased Production of TTT |, anti-Gd-IgA1 XY FT levels of la fl Gd-IgA1 autoantibodies & _ 7 Hit 3 Formation of circulating nephritogenic Gd-IgA1 immune complexes I Hit 4 = Mesangial deposition and glomerular injury » Cellular proliferation » Overproduction of extracellular matrix, cytokines and chemokines ®# Mesangial cell © Protein ® Tcell di @ Macrophage @ Monocyte Ge cdigA1 A Podocyte 00 Podocita Depositi mesangiali Anatomia Patologica ME: Depositi elettrondensi principalmente limitati al mesangio, al di fuori delle cellule mesangiali negli spazi mesangiali, ma possono verificarsi anche negli spazi subendoteliali e subepiteliali Diagnosi  Clinica: • Microematuria isolata o associata a lieve proteinuria ( < 0.5 gr/die)- la diagnosi di solito e casuale a seguito di programmi di screening (40%) • Macroematuria ricorrente, di solito insorta dopo un episodio infettivo delle alte vie aeree (10-15% dei casi, di solito età < 40 anni) (30-40%) • Insufficenza renale cronica alla diagnosi o nel corso del follow-up (15%- 40%) • Insufficienza renale rapidamente progressiva (< 10%) Terapia  Terapia conservativa: ACEi/ARB, statine, controllo peso corporeo, controllo PA, no fumo.  Terapia immunosoppressiva: We suggest that patients with persistent proteinuria >1g/d, despite 3–6 months of optimized supportive care (including ACE-I or ARBs and blood pressure control), and GFR 45 ml/min per 1.73m2, receive a 6-month course of corticosteroid therapy Caso 1 Anamnesi e storia clinica  Maschio, 33 anni  A. P. R.: Ipertensione arteriosa da circa 3 anni  A. P. P. : da 10 giorni ha gambe gonfie ed è debole Esame obiettivo  Azione cardiaca ritmica (F.C. 70 bpm), P.A. 140/90 mmHg  Peso corporeo: 80 Kg, (BMI 27.7 Kg/m2)  Torace: murmure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito polmonare  Edemi arti inferiori perimalleolari bilaterali ++ coocdL0LldILILdILI0IIA Azotemia Creatininemia Glicemia HbA 1c Uricemia Sodiemia Potassiemia Cloremia Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Emocromo Sideremia Transferrina Ferritina Acido folico Vitamina B 12 cooeocooccpocdcoId0cdda Quali esami? Protidogramma Proteine totali Albuminemia Immunoelettrof. siero GOT, GPT, yGT Bilirubina totale e diretta LDH CPK Fosfatasi alcalina Amilasi Lipasi Omocisteinemia VES PCR Fibrinogeno PT. PTT, INR Emogasanalisi Bicarbonatemia venosa ooocooccdcdIiccIo00ao Calcemia totale Calcemia ionizzata Fosforemia Magnesemia totale Magnesemia ionizzata Fosfatasi alcalina ossea Paratormone Intatto TRAP 25(0H) vit D 1,25(OH)2 vit D OPG — RANKL TSH, FT3, FTO IgA, IgG, IgM Ca, Ca ANA ENA PANCA, cANCA AMA coocoocId°cccoi0ddao o Ab anti ds-DNA Ab anticardiolipina Ab antifosfolipidi HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HCV Ab PER Hev CMV IgM, IgG CMV PCR EBV IgM, IgG EBV PCR VZV IgM, IgG VZv PCR Quali esami? Raccolta urine spot (a digiuno da almeno 12 ore) O pHurine o ldrossiprolinuria o Creatininuria o Esame Urine con sedimento o Galciuria o Urinocoltura per germi comuni, conta colonie e Abg o Fosfaturia o Proteinuria o Magnesiuria O Li Raccolta urine 24h © Creatininuria per clearance o Calciuria o Microalbuminuria o Fosfaturia o Proteinuria o Magnesiuria o Proteinuria di Bence Jones o Sodiuria o Immunoelettroforesi o Uricosuria o o Potassiuria o o Cloruria o O Ossaluria Quali esami? Raccolta urine spot (a digiuno da almeno 12 ore) o pHurine o ldrossiprolinuria o Creatininuria NA Esame Urine con sedimento o Calciuria NM Urinocoltura per germi comuni, conta colonie e Abg o Fosfaturia o Proteinuria © Magnesiuria O Li Raccolta urine 24h Creatininuria per clearance o Calciuria o Microalbuminuria o Fosfaturia NAProteinuria o ,Magnesiuria o Proteinuria di Bence Jones N Sodiuria o Immunocelettroforesi o Uricosuria o o Potassiuria o o Cloruria O O Ossaluria Colore Tipico Aspetto Limpido PH 5.5 Glucosio assente Corpi chetoni assenti Proteine +++ Emoglobina assente Nitriti assenti Sedimento Cilindri ialini Esame urine Volume 2 Lt Proteinuria, g/ 2 Urine 24 ore Ipotesi diagnostiche Glomerulonefrite Sindrome Nefritica GN lesioni minime - GN membranosa + Glomerulosclerosi focale e ++ segmentale GNIEA ++ GN membrano proliferativa +++ GN post infettiva ++44+ GN diabetica + Sindrome Nefrosica coocdL0LldILILdILI0IIA Azotemia Creatininemia Glicemia HbA 1c Uricemia Sodiemia Potassiemia Cloremia Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Emocromo Sideremia Transferrina Ferritina Acido folico Vitamina B 12 cooeocooccpocdcoId0cdda Quali esami? Protidogramma Proteine totali Albuminemia Immunoelettrof. siero GOT, GPT, yGT Bilirubina totale e diretta LDH CPK Fosfatasi alcalina Amilasi Lipasi Omocisteinemia VES PCR Fibrinogeno PT. PTT, INR Emogasanalisi Bicarbonatemia venosa Calcemia totale Calcemia ionizzata Fosforemia Magnesemia totale TRAP 25(0H) vit D 1,25(0H); vit D OPG- RANK TSH. FT, FT N 9A, IgG, IgM NA Ca, Ca NANA XZENA MW PANCA, cANCA Ng7AMA (ele zeze ze ze ze ze ze ze) o Magnesemia ionizzata Fosfatasi alcalina ossea Paratormone Intatto wW b anti ds-DNA Ab anticardiolipina M Ab antifosfolipidi HBsAg o HBsAb o HBeAg o HBeAb o_ HBcAb HCV Ab PER Hev CMV IgM, IgG CMV PCR EBV IgM, IgG EBV PCR VZV IgM, IgG VZv PCR coco da Ipotesi diagnostiche Glomerulonefrite Sindrome Nefritica GN lesioni minime - GN membranosa + Glomerulosclerosi focale e ++ segmentale GNIEA ++ GN membrano proliferativa +++ GN post infettiva ++44+ GN diabetica + Sindrome Nefrosica