INFERMIERISTICA: CHIRURGIA TORACICA, Appunti di Pneumologia

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ANATOMIA DEL TORACE E DIAGNOSTICA: Gabbia toracica ➔ torace osseo Piani di rivestimento ➔ muscoli intrinseci ed estrinseci (i muscoli servono a variare i volumi della gabbia toracica e quindi ad essere parte attiva per quanto riguarda la funzione dei polmoni ematosi (scambio gassoso) • Piano anteriore: sterno (osso piatto, composto da manubrio in cui si articola la prima costa e le clavicole, il corpo sternale su cui direttamente o indirettamente si inseriscono le coste e l’ultima parte è il processo xifoideo o ensiforme. • Posteriormente e sulla linea mediana: 12 vertebre dorsali • Piano laterale: 12 archi costali, gli ultimi due sono fluttuanti La gabbia toracica è di forma cilindrico-conica schiacciata in senso antero posteriore, su di essa linea medio sternale (divide lo sterno a metà) e para sternale (più lateralmente rispetto allo sterno, è un repere importante per il posizionamento degli elettrodi per ECG) Sul tessuto osseo si inseriscono molti muscoli, muscoli per la respirazione e muscoli in mezzo alle coste (intercostali), servono a variare i volumi del torace (nel processo espiratorio e inspiratorio) sono anche da ausilio per articolazione arti superiori e alcune zone inferiori del torace. Anatomia spazio intercostale: muscoli intercostali, sul margine inferiore della costa è presente il fascio vascolo nervoso (costituito da nervi [es nervo intercostale] e vasi e arterie) La parte inferiore del torace è separata dalla cavità addominale dal muscolo diaframma, costituito da tessuto muscolare e parte non muscolare. Separa le due cavità e contraendosi- rilassandosi permette una variazione dei volumi del cavo toracico. Si parla di 2 emi-diaframmi (forma cupoliforme) vengono innervati da 2 nervi che si chiamano nervi frenici, questi mandano un impulso nervoso nel centro frenico (zona diaframma). Durante atto respiratorio il diaframma si contrae e si abbassa mentre durante l’espirazione si rilassa e si alza. Una lesione di entrambi i nervi frenici è incompatibile con la vita. Esistono lesioni iatrogene del nervo frenico (decorre nel collo e dietro il muscolo sternocleidomastoideo) provocate ad esempio dal posizionamento di un CVC nella giugulare interna. Il diaframma ha due buchi attraverso il quale passano l’esofago (iatus esofageo), l’aorta discendete (iatus aortico) e la vena cava inferiore. Mediastino: zona centrale del torace, lateralmente delimitato dai 2 polmoni e posteriormente dal piano vertebrale. È diviso in 2 settori: settore anteriore e posteriore, sono separati da un piano ideale che passa posteriormente alla trachea e i bronchi principali. L’esofago si trova in mediastino posteriore, mentre il timo in mediastino anteriore. I due emitoraci dx e sx contengono strutture differenti, in quello di destra si trova la vena azigos che non è presente in quello di sx, mentre a sx c’è l’aorta discendente non presente a dx. A dx decorre posteriormente l’esofago che a sinistra è visualizzato solo nella parte più bassa. Albero tracheo-bronchiale: costituto dalla trachea (tipo tubo) che per portare aria si divide in 2 bronchi il dx e il sx che a loro volta si dividono in bronchi lobari. A destra monopodica e a sx dicotomica. Il bronco di sx è più lungo di quello di destra, perché è più lontano il polmone sx rispetto alla trachea perché nel mezzo passa l’aorta. Diagnostica strumentale: 1. Non invasiva: esami per evidenziare patologie toraciche • RX torace: (esame di 1°livello), si esegue in due proiezioni. È in grado di fornire diagnosi di: patologie infettive, versamenti pleurici, noduli polmonari, pneumotorace e atelettasie (mancata areazione di 1 zona del polmone, causa principale dovuta al ristagno di secrezioni dentro i bronchi). • TC tomografia computerizzata (più importante, maggiore sensibilità): si può effettuare la broncoscopia virtuale. Si divide in due esami: 1 - HRCT (ad alta risoluzione) per evidenziare patologie del parenchima polmonare non tumorali - TC s/c mdc (iodato) • US ecografia: (ultra sonografia) metodica eseguita al letto del paziente. Va a ricercare il rimbalzo degli ultrasuoni. Si utilizza a patto che il polmone non sia areato. Se invece è presente liquido, si appoggia la sonda sulla gabbia toracica e l’ultrasuono riflette e si capisce cosa c’è. Grosso impiego nei vari versamenti pleurici. Il vantaggio è che riesce ad evidenziare e quantificare e fare l’analisi qualitativa del tipo di versamento. Altro interessamento nel caso di tumori della parete e tumori periferici con sospetta invasione parietale. • RM risonanza magnetica 2. Invasiva: diagnostica con morbilità più rischiosa • FBS: (endoscopia dell’albero bronchiale), esame diffuso, lo strumento è flessibile, deve essere introdotto nel naso, perché è più facile il superamento delle corde vocali rispetto all’introduzione dalla bocca. È necessaria l’esecuzione di anestesia loco-regionale con Lidocaina 2% nebulizzata per via nasale ed orofaringea. Il paziente deve essere vigile. Devono essere monitorati i PV e reperito un CVP. Indicazioni: tosse inspiegabile, dispera, asma, sangue nell’espettorato. Si effettuano dei prelievi, l’entità di quest’ultimi possono dare riscontro diagnostico: - Citologico: secreto bronchiale, lavaggio bronco-alverolare, brushing - Istologico: biopsia bronchiale, transbronchiale • Mediastinoscopia: eseguire prelievi bioptici di alcune stazioni linfonodi mediastiniche. I linfonodi interessati sono quelli lateralmente alla trachea o quelli davanti alla biforcazione tracheale. • Mediastinotomia anteriore: esplorazione e la biopsia li linfonodi pare a sotto portici (stazioni 5-6). • Video-Toracoscopia: (VAT) metodica anche terapeutica che permette un’interazione dell’operatore nell’ambito del cavo pleurico. L’impiego: versamenti pleurici e pericardici, masse pleuriche, pneumotorace e l’emotorace. LO PNEUMOTORACE: Presenza di aria nel cavo pleurico, facendo diventare lo spazio da virtuale a reale. Determina ipossiemia e una ridotta compliance (elasticità) del polmone. La pressione all’interno del polmone è positiva, mentre nel cavo pleurico è negativa. Diventa positiva per qualche attimo quando si danno colpi di tosse molto forti. Sintomi: dolore trafittivo toracico, dispnea, tachicardia, cianosi e tosse stizzosa. Diagnosi: • Anamnesi • Esame obiettivo: se vi è aria si sentirà iper timpanismo • RX torace: 2 proiezioni • TC torace HR Trattamento: • Drenaggio: procedura che deve preservare il fascio vascolo-nervoso, quindi si esegue sul margine superiore. • Osservazione + drenaggio Indicazione al trattamento chirurgico: • 2° episodio omolaterale, 1° episodio contolaterale, sincrono bilaterale • Perdite aeree persistenti o mancata riespansione (5-7gg), emotorace spontaneo, professioni ai rischio (piloti, hostess, autisti) e prima di gravidanza. 2 NB: Condizioni di rischio per la biopsia transbronchiale: • Insuff. respiratoria • Ipertensione polmonare • Diatesi emorragiche • Ipertensioni alveolare • Ventilazione meccanica EMOTORACE: Presenza di sangue nel cavo pleurico, se dopo un trauma di parla di emotorace post traumatico. Se è di piccola quantità solitamente è asintomatico. Diagnosi: 1. RX 2. TC con mezzo di contrasto 3. ECO TUMORE del POLMONE: Neoplasia maligna più frequente al mondo. Colpisce solitamente a 40-70 anni. La sopravvivenza globale nel 15% è di 5 anni. Spesso è asintomatico/paucisintomaico, quindi al momento della diagnosi ci si trova in una fase già avanzata della malattia. I sintomi dati dalla crescita del tumore sono: tosse, dispnea, stridore respiratorio, febbre, emottisi. Mentre i sintomi legati alla diffusione intratoracica sono: Sindrome di Pancoast Eziopatogenesi: • Fattori esogeni: fumo, radon, asbesto, inquinamento atmosferico • Fattori endogeni: suscettibilità individuale, pneumopatie acquisite (Es.BPCO) Classificazione: I tumori polmonari più frequenti sono epiteliali (che nascono dal tessuto di rivestimento): tumore squamoso, a piccole cellule e l’adenocarcinoma. Carcinomi del polmone: 1. Non a piccole cellule: trattato chirurgicamente 2. A piccole cellule: considerato come una malattia neoplastica di tipo sistemico, non trattato chirurgicamente perché sono già presenti metastasi Attualmente il tumore maligno più frequente è l’adenocarcinoma, sia nel sesso maschile che femminile. Esistono tumori maligni chiamati carcinoidi, che sono meno aggressivi (minor possibilità di metastasi in crescita) rispetto agli altri. Tumore squamocellulare: nel rivestimento interno del bronco, si sviluppa centralmente (più vicino alla trachea), segue la sequenza: metaplasia-displasia-anaplasia-neoplasia. Si sviluppano dentro il lume del bronco, con conseguente atelettasia, spesso vi è presenza di necrosi con formazione di cancro ascesso. Il tumore polmonare ad oggi ha prognosi solo se è possibile resecarlo. Non esistono ancora delle tipologie di screening per la malattia. La diagnostica è legata alla stadiazione: • N1: trattamento chirurgico • N2: prima trattamento oncologico e poi intervento • N3: inoperabile Fattori che determinano la prognosi: • Istotipo • Grado • Stadio Sistema TNM: (tumore, linfonodi, metastasi) ai fini di un buon risultato ci deve essere una buna stadiazione, per attivare un corretto protocollo terapeutico. 5 Terapia: • Lobectomia: minima resezione polmonare • Bilobectomia • Pneumectomia • Sleeve-lobectomy • Sleeve-pneumonectomy La chirurgia polmonare è quasi sempre demolitiva, e quindi l’operabilità è legata alla riserva respiratoria La riserva respiratoria comprende: • Valutazione dei volumi tramite spirometria • Scambio dei gas DLCO • EGAA (PaO2-PaCO2) • Scintigrafia perfusionale: indica quanto influisce il polmone sano con quello malato in base all’EGAA NB: Nel caso in cui la riserva respiratoria comprometta la lobectomia, si esegue: • Termoablazione • Radioterapia stereotassica • Resezione atipica: La resezione del polmone può essere eseguita: 1. Operazione tradizionale (lobectomia) 2. VATS L’invasione della parete toracica è frequente, non limita l’intervento chirurgico, importante la ricostruzione della parete toracica. 6