La Radiologia odontostomatologica - diagnostica per immagini, Dispense di Radiologia

Scarica La Radiologia odontostomatologica - diagnostica per immagini e più Dispense in PDF di Radiologia solo su Docsity! RADIOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA La Radiologia odontostomatologica è quel settore della diagnostica per immagini che interessa lo studio degli elementi dentari, ma anche di tutto ciò che circonda gli elementi dentari, quindi i tessuti gengivali, il vestibolo della bocca, l’ATM, l’osso mascellare e la mandibola. In Radiologia è opportuno utilizzare al meglio la corretta terminologia per quanto riguarda lo studio della parte anatomica e non solo delle arcate dentarie e nella refertazione per migliorare la comprensione della patologia di natura odontostomatologica. ASPETTI ANATOMICI Il vestibolo della bocca ha una forma a ferro di cavallo, vi sbocca la ghiandola parotide attraverso il dotto di Stenone al davanti del secondo molare superiore. Il vestibolo è composto dalle labbra e dalle arcate gengivo-dentali (denti e gengive). Le gengive sono delle creste della mucosa orale che circondano ed accolgono gli elementi dentari rappresentando il primo sostegno del dente. L’immagine [a fianco] è un negativo dell’elemento dentario (zoom di un OPT) in cui si può notare nella parte più craniale lo smalto del dente, nella zona centrale la dentina e la polpa e nella porzione inferiore o apicale le strutture vascolari e nervose del dente. I denti hanno una struttura esterna che è la corona e una porzione non visibile che sono le radici contenute all’interno del processo alveolare del mascellare o della mandibola ricoperte dalle creste della mucosa orale (gengive). Naturalmente l'elemento dentario deve essere sostenuto da qualcosa, ed è sostenuto da una struttura che si chiama parodonto. Il parodonto è composto da: una struttura superficiale che è appunto la gengiva; una struttura profonda che è formata da cemento, osso alveolare e legamento alveolo-dentale (complesso di fibre che penetrano in parte nell'alveolo e in parte nel cemento). Sono delle strutture che tengono unite l'elemento dentario alla cresta alveolare cioè alla struttura ossea. I denti non hanno la stessa eruzione, ne distinguiamo una dei bambini e una permanente degli adulti che si differenziano per morfologia, tempi di eruzione e numero. Nei bambini la dentizione è chiamata decidua e porta alla formazione di massimo 20 elementi dentari iniziando con l’eruzione degli incisivi centrali inferiori tra il sesto e l’ottavo mese e concludendosi intorno ai 16-18 mesi con i secondi molari. La dentizione permanente è costituita da un numero massimo di 32 elementi dentari con un’eruzione fisiologica intorno ai 6 anni dei primi molari e che dovrebbe terminare intorno ai 18-22 anni con l’eruzione dei terzi molari chiamati anche denti del giudizio. La radice giace in una cavità dell'osso, che è l'alveolo, al quale si unisce grazie al legamento parodontale. Il colletto è al confine tra la radice e la corona; la corona è la parte che sporge, composta da dentina, che è simile al tessuto osseo, ed è rivestita da smalto, contenente la cavità pulpare (stria radiotrasparente) ricca di vasi e nervi che vi arrivano dalla radice, che consentono l'apporto nutrizionale all'elemento dentale. Questa è l’OPT di un pz di 6 anni: si notano denti decidui e permanenti. Si descrive come un quadro di sovraffollamento dentario fisiologico. Gli elementi dentari permanenti si riconoscono perché contenuti all’interno di una gemma dentaria di nuova formazione e sono delle strutture che vanno a determinare un’ectasia del canale apicale del dente deciduo che sta sopra. La gemma determina un’ectasia della radice del dente deciduo e lo spinge in modo tale che cada e si possa avere l’eruzione del dente permanente. Il dente permanente è contenuto in un sacco pericoronarico che si riconosce per una radio-trasparenza che circonda l’elemento dentario e una radio-opacità del sacco pericoronarico stesso. È importante anche riconoscere l’aspetto radiologico dei singoli elementi dentari perché molte volte ci sono delle situazioni patologiche che possono essere rappresentate da trasposizioni, ectopie, mancata eruzione di un elemento dentario che si riconoscono all’esame diagnostico per via della morfologia. In genere i molari hanno una corona cubica, più voluminosa di quella dei premolari, che diminuisce di volume in senso mesio-distale. I molari superiori hanno tre radici, due vestibolari e una palatina, mentre i molari inferiori sono biradicolati. I premolari hanno una corona cubica con superficie triturante munita di due cuspidi. I primi premolari superiori sono provvisti generalmente di due radici, una vestibolare e una palatale, mentre tutti gli altri hanno una singola radice. I canini sono facilmente riconoscibili per la radice abbastanza lunga, hanno una corona conica rivestita da smalto spesso, sono monoradicolati. Gli incisivi hanno una corona appiattita, un bordo libero tagliente e sono monoradicolari. Nell’immagine sono indicate due nomenclature per la numerazione degli elementi dentari, la maggiormente utilizzata è la prima. Si numerano le emiarcate dentarie: l’emiarcata superiore di destra è la 1, l’emiarcata superiore di sinistra è la 2, l’emiarcata inferiore di OPT di un pz adulto in cui si riconoscono i 32 elementi dentari. contrastografico dinamico (posso eseguire l’esame in fase arteriosa, venosa, in equilibrio) e ad esempio permette di fare DD tra una MAV (malformazione artero-venosa) e un tumore. Facendo uno studio dinamico dettagliato si riesce a porre diagnosi perché ci si accorge che la lesione vascolare si colora e contrasta in maniera violenta durante l’esame con mdc rispetto a una formazione tumorale che nella maggioranza dei casi può presentare dei foci intralesionali anche necrotici soprattutto se sono lesioni tumorali che si sono formate già da tempo (lo studio contrastografico consente se non di porre una diagnosi almeno di riuscire ad indirizzarla verso una delle due patologie). La TC è un esame dinamico soprattutto se si usa il mdc. Si può andare a dissociare le strutture contenute all’interno del vestibolo della bocca se si invita il pz a distendere le guance, trattenendo dell’aria si va a distendere il vestibolo della bocca e ciò consente di andare a vedere ad esempio il dotto di Stenone (se ci sono papilliti o alterazioni infiammatorie del dotto possono essere inquadrate da tale metodica che deve essere comunque preceduta dall’esame clinico). La bocca aperta consente di dissociare la lingua rispetto al pavimento e al palato infatti invitando il pz ad aprire la bocca e ad estrudere la lingua si riesce a visualizzare il palato e qualsiasi formazione presente in questa porzione. Attraverso la TC si riescono ad avere nel post-processing delle ricostruzioni sia bidimensionali che tridimensionali quindi delle mip e attraverso l’utilizzo di volume-rendering poter andare ad effettuare degli studi tridimensionali. Attraverso la TC si riesce a ricalcare quasi perfettamente l’anatomia delle strutture che si vogliono esaminare. A livello della zona del tuber vi è il canale pterigopalatino, è una zona molto importante perché in questa regione alcune patologie hanno una particolare predilezione per la diffusione perineurale perché le pareti di questo canale sono rappresentate anteriormente dalla tuberosità del mascellare, posteriormente dal processo pterigoideo dello sfenoide, lateralmente dalla comunicazione con la fossa infratemporale e medialmente dalla lamina dell’osso palatino, quindi è una struttura all’interno di strutture ossee di particolare importanza e il tetto del canale è rappresentato dalla superficie pterigomascellare dell’osso sfenoide. Quindi qualsiasi patologia, ad esempio quella neoplastica, che va ad oltrepassare il canale pterigopalatino può arrivare anche alle porzioni prossimali dell’osso sfenoide ad esempio e andare ad interessare strutture nervose e vascolari di notevole importanza. La spina dello Spix ha come funzione principale dare inserzione al rafe pterigomandibolare che cranialmente si inserisce in corrispondenza dell’uncino pterigoideo. Il rafe pterigomandibolare dà inserzione al muscolo buccinatore e quindi in una lesione neoplastica del cavo orale può rappresentare una via di diffusione della lesione alla loggia tonsillare, alla rinofaringe e all’orofaringe perché il muscolo buccinatore è un muscolo abbastanza grande che rappresenta un punto di demarcazione tra le zone del vestibolo e le zone del pavimento orale. Bisogna considerare il fatto che esistono rapporti anatomici molto importanti tra il forame mandibolare e un’area estremamente importante dal punto di vista oncologico che è il trigono retromolare che è quella zona presente a livello della zona del tuber tra il terzo molare inferiore e la branca ascendente della mandibola. Vi passano vicino molte strutture vascolari e nervose, ha rapporti anatomici con muscoli che si inseriscono nella sua adiacenza. Perché è importante la TC e soprattutto la TC dentascan? Perché sono tecniche di diagnostica per immagini importanti soprattutto per l’implantologia dentale che si occupa dell’incorporazione di materiale alloplastico nei mascellari per ottenere elementi di sostegno e di supporto delle unità masticatorie protesiche che sostituiscono quelle naturali mancanti. Esistono vari tipi di impianti e di vari materiali. L’osteointegrazione è il contatto diretto della superficie implantare con il tessuto osseo vitale senza l’interposizione di tessuto fibroconnettivale (contatto solo dell’impianto con la struttura mucosa e ossea). Dovrebbe portare al raggiungimento di un solido ancoraggio tra l’osso e la struttura da integrare che rimanga intatto sotto carico funzionale, cioè con la masticazione tale struttura non si deve muovere né staccare. Esistono vari tipi di impianto: - Impianti sommersi bifasici vengono eseguiti in due fasi. La porzione esterna viene ricoperta totalmente dalla corona del dente definitivo; - Impianti sommersi transmucosi; - Impianti non sommersi monoliti per il carico immediato per andare ad utilizzare queste strutture osteointegrate nel più breve tempo possibile. Il target da raggiungere quando si va a fare un impianto è sicuramente andare a tenere in considerazione alcuni aspetti: condizione ossea del letto implantare, studio di tutte le strutture ossee sia del mascellare che della mandibola controllando la componente minerale, la grossezza della struttura ossea per andare a fare un impianto protesico, la morfologia dell’impianto, la congruenza tra impianto e letto osseo (non si può mettere un impianto con una vite che sia più lunga della struttura ossea in cui voglio impiantarlo), la micromorfologia della superficie implantare per andare ad ottenere la stabilità biomeccanica e successivamente la guarigione, ma non solo la guarigione, il gold sarebbe ottenere un’ottima osteointegrazione in modo da avere il successo dell’impianto e il pz può tornare a masticare, ad utilizzare, a caricare l’impianto osteointegrato. I criteri di successo sono: assenza di mobilità clinica, assenza di radiotrasparenza perimplantare (agli esami strumentali, intorno all’impianto non ci deve essere nessun cercine radiotrasparente), la perdita ossea dopo il primo anno di carico di 0.2 mm per anno (non ci devono essere segni di riassorbimento osseo, se ci sono tali riassorbimenti ossei in seguito ad osteointegrazione si può avere la perdita dell’elemento impiantato), assenza di dolore, infezioni e parestesia. ATM – ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE L’ATM dal punto di vista anatomico è una diartrosi costituita da superfici ossee che scivolano su cartilagine articolare, è bicondiloidea perché è costituita da due condili articolari ed è doppia. Le superfici articolari sono rivestite da tessuto fibroso, è l’unica articolazione mobile del cranio, è formata da due cavità articolari chiuse per interposizione di un disco. È biomeccanicamente instabile, biodinamicamente complessa e anatomicamente composita. Il condilo mandibolare è perfettamente alloggiato nella fossa dell’osso temporale con l’interposizione del suo menisco. Durante l’apertura della bocca si ha una traslazione del condilo mandibolare in avanti e una traslazione del menisco interposto al di sotto del tubercolo dell’osso temporale. L’ATM si studia attraverso l’esame radiografico, TC, risonanza magnetica e artografia (non si fa più). L’OPT è una metodica che si potrebbe utilizzare per lo studio dell’ATM, ma è estremamente indaginosa perché si dovrebbe fare a bocca chiusa, a bocca aperta con scarsi risultati dal punto di vista diagnostico. La stratigrafia è una tecnica che è stata sostituita dall’utilizzo della TC e soprattutto della RM. È una teleradiografia che si fa ad una determinata distanza e ci permette di acquisire, attraverso una traslazione regolare e sincrona del tubo radiogeno e detettore, un singolo strato dell’immagine che vogliamo andare a studiare. Un singolo strato, non è un’immagine di sommazione come gli altri esami radiologici. Questo è un esame TC a bocca chiusa e a bocca aperta dove vengono tracciati i mm degli spazi fisiologici che ci dovrebbero essere tra il condilo mandibolare, la fossa del temporale e il tubercolo del temporale. Ciò perché qualsiasi aumento o diminuzione di questi spazi potrebbe rappresentare una condizione parafisiologica o patologica dell’ATM. Attraverso la TC si studiano varie condizioni patologiche quali le fratture del condilo che in genere si verificano in corso di traumi facciali. Il condilo è una regione di minore resistenza rispetto alle altre strutture ossee e in genere va incontro a frattura con percentuale maggiore rispetto alle altre strutture ossee. Un’altra patologia che si può studiare abbastanza bene con TC è la fibrodisplasia, ovvero un condilo tozzo rispetto al controlaterale e anche altre patologie che si possono trovare in corso di artrite reumatoide, artrosi deformanti possono essere visualizzate con esame TC. La risonanza magnetica rappresenta il gold standard nello studio dell’ATM perché si studia meglio il menisco e quindi soprattutto mediante lo studio dinamico e la cine-RM possiamo andare a studiare effettivamente che tipo di traslazione avviene durante l’apertura della bocca. circondare l’apice o la porzione periapicale del dente, ma contiene un elemento dentario. La cheratocisti invece è rappresentata da una lesione con pareti marcate, non c’è un’erosione dentaria però si nota il rimodellamento della corticale mandibolare senza la distruzione ossea, cioè è contenuta all’interno della mandibola, ma non determina la distruzione della corticale esterna dell’osso. Le cisti ossee solitarie o emorragiche tendono a determinare una rarefazione della struttura ossea, sono in genere localizzate a livello delle porzioni apicali del dente e tendono a determinare una distruzione della porzione ossea interessata. Le lesioni solide della mandibola si dividono in benigne odontogene, benigne non odontogene, maligne odontogene e maligne non odontogene. Sono tante, di particolare interesse è la conoscenza dell’ameloblastoma che può essere una lesione benigna e bisogna saperlo differenziare dall’ameloblastoma maligno. L’odontoma è una lesione solida benigna, è il più comune tumore odontogeno della mandibola ed è una neoformazione amartomatosa costituita da tessuti dentari calcificati e variamente differenziati, si vede come un piccolo elemento dentario a volte localizzato lateralmente alla porzione periradicolare di un dente che può sembrare anche una calcificazione. Il WHO distingue un odontoma composito da un odontoma complesso. Il primo è costituito da elementi dentari rudimentali o dismorfici che sono dei denti abortivi raggruppati in un sacco di volume variabile in sede periapicale. L’odontoma complesso invece contiene delle masse multiple di tessuto dentario con delle calcificazioni amorfe, si presenta radiologicamente come una formazione radio-opaca densa, rotondeggiante e delimitata da una zona di radio-trasparenza periferica ben definita. L’ameloblastoma deriva dagli ameloblasti, più comunemente si localizza nella regione posteriore della mandibola, ha una lenta crescita e può portare ad un ingrossamento significativo della mandibola. La lesione può interrompere la corticale e può estendersi alle parti molli, prevale in genere nella terza-quinta decade di vita. Può essere unico o multiplo e radiologicamente si presenta con aree di osteolisi simil- cistiche di dimensioni variabili. Nell’immagine è rappresentato un ameloblastoma in un uomo di 20 anni, potrebbe sembrare una cisti follicolare perché c’è vicino un elemento dentario, ma la differenza è che l’ameloblastoma determina un aumento di spessore del corpo mandibolare ed è una lesione cistica multilobulare. La corona del dente incluso (punti di freccia) è identificata all’interno della lesione ed è un indizio alla diagnosi. Il preparato anatomico mostra una massa di tessuto molle nella mandibola resecata. L’ameloblastoma raramente diventa maligno anche se in letteratura è riconosciuta la sua potenziale trasformazione. È molto difficile distinguerlo dalla sua forma benigna sulla base del solo imaging radiologico. Alcune caratteristiche di malignità comprendono la distruzione della corticale, mentre in quello benigno c’è solo un aumento di spessore in questo caso si ha anche un’erosione della parete con estensione al di fuori dell’osso e quindi questa lesione va ad intaccare anche le porti molli della porzione mandibolare. L’ameloblastoma maligno è a contenuto prevalentemente solido mentre il benigno è a contenuto prevalentemente liquido o misto. - MIXOMA ODONTOGENO, - TUMORE ODONTOGENO EPITELIALE CALCIFICO, - CEMENTOBLASTOMA. - FIBROMA AMELOBLASTICO, lesione rara, si osserva in genere prima dei 20 anni, appare come una lesione radiotrasparente pericoronale, a margini lisci e ben circoscritta. Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni multilobulate, associate ad un dente incluso nella regione posteriore della mandibola. Radiologicamente si può presentare come un ameloblastoma unilobulato, anche se a differenza di questo presenta diverse calcificazioni all'interno. - TUMORE ODONTOGENO ADENOMATOIDE, in genere è diagnosticato nella seconda decade di vita, ha sede nell'arcata superiore nella regione dei canini e degli incisivi, appare come un'area radiotrasparente, ben demarcata, con piccole calcificazioni al suo interno, frequentemente con un dente incluso. Alla TC è ipodenso, determina lisi della corticale. - FIBROMA OSSIFICANTE, tumore di origine fibroblastica, caratterizzato da tessuto fibroso e trabecole ossee, prevalente tra la seconda e la quarta decade di vita, si riscontra generalmente nella regione posteriore della mandibola; radiologicamente può presentarsi come una lesione ben circoscritta, radiotrasparente, radiopaca o mista, man mano che si sviluppa diviene più radiopaca. Esiste una variante particolarmente aggressiva: il fibroma ossificante giovanile, la cui eccessiva ossificazione può portare anche a dismorfismi. - DISPLASIA CEMENTALE PERIAPICALE, generalmente colpisce donne tra la quarta e la quinta decade di vita, la maggior parte delle lesioni sono multifocali e colpiscono i canini. Radiologicamente si presenta dapprima come un'area di radiotrasparenza ben circoscritta, all'apice di un dente, successivamente diviene radiopaca, delimitata da un orletto radiotrasparente. Può essere posta in diagnosi differenziale con un odontoma. Tra le lesioni solide maligne abbiamo: -Tumori primitivi odontogeni: sono i carcinomi della mandibola e sono secondari ad invasione della mucosa circostante. Includono: – carcinoma odontogeno – carcinoma intraosseo primitivo – ameloblastoma maligno ( Va in diagnosi differenziale con la forma benigna, tra le caratteristiche di malignità abbiamo: distruzione della corticale, estensione al di fuori dell'osso, natura solida. Può assumere anche grandi dimensioni e l'unica terapia è quella chirurgica) -Tumori primitivi non odontogeni: sono tumori che non hanno un primo interessamento osseo, mandibolare, ma prendono origine in altri distretti. -Metastasi (si può vedere alla TC una massa osteolitica, per esempio). La periodontite apicale include lo spettro delle cisti periapicali, dei granulomi e degli ascessi, è difficile fare una diagnosi differenziale tra queste lesioni; il coinvolgimento del legamento parodontale è il segno più precoce per identificare una parodontite. Se la lesione progredisce verso un ascesso apicale si osserverà nell'imaging dopo mezzo di contrasto l'incremento contrastografico nella porzione più periferica. L'osteomielite fa parte di quel processo che dalla necrosi pulpare può portare ad un interessamento dei tessuti cutanei e ad una cellulite dei tessuti cutanei che circondano la lesione interessata dal processo infettivo; è rara, le sue caratteristiche radiologiche variano a seconda che si tratti di una forma acuta o cronica, la forma acuta in genere non ha caratteristiche peculiari nella sua fase iniziale, mentre la forma cronica mostra alterazioni ossee sia in senso osteoblastico che osteolitico. Il granuloma a cellule giganti fa parte delle lesioni vascolari e neurogene, in genere interessa giovani donne nella seconda e terza decade di vita, la maggior parte delle lesioni si localizzano nella porzione anteriore della mandibola; inizialmente si presenta come una lesione unica radiotrasparente, successivamente diventano multilobulari con sottili setti interni. Possono verificarsi erosioni e rimodellamenti della corticale, e la diagnosi differenziale include i tumori bruni da iperparatiroidismo. Le malformazioni artero-venose sono comunicazioni patologiche tra arterie e vene; sebbene rare in questa sede, possono riscontrarsi nella porzione posteriore della mandibola, e il loro riconoscimento è importante per il rischio emorragico dopo estrazione dentaria. Tra i disordini metabolici abbiamo: -osteoporosi -osteomalacia -osteodistrofia renale: legata ad una mancata eliminazione delle componenti calciche in eccesso, eccessivo riassorbimento, eccesso di deposito di calcio e successiva osteosclerosi della mandibola. Il taurodontismo, che si può verificare anche con la comparsa di denti taurini, in questo caso è legato ad un'esostosi (ispessimenti della corticale interna della mandibola). La sindrome di Gardner è associata nei pazienti sintomatici a polipi del colon retto, tumori dei tessuti molli, anomalie scheletriche; è costituita da multipli osteomi mandibolari, con eventuale presenza di un osteoma a livello mascellare. La displasia fibrosa è una lesione a carattere espansivo che determina un aspetto eccessivamente soffiato dell'arcata mandibolare; contiene numerose trabecole ossee, disorganizzate a causa dell'eccessiva espansione di questa lesione. L'osteoradionecrosi si può verificare a distanza di mesi e anni nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti, per esempio nei soggetti che eseguono dei cicli di radioterapia. Tra i processi infettivi vi sono gli ascessi dentali che devono essere posti in DD con le patologie di natura solida. La diagnosi si fa attraverso TC e prevalentemente attraverso TC con mezzo di contrasto che ci permette di andare a visualizzare la presenza di qualche blush contrastografico (qualche piccolo orletto- colorazione filiforme all’interno della lesione).