La sindrome clinica della SEPSI, Sbobinature di Malattie Infettive

Scarica La sindrome clinica della SEPSI e più Sbobinature in PDF di Malattie Infettive solo su Docsity! SEPSI Definizione. La sepsi è una sindrome clinica caratterizzata da una serie di alterazioni emodinamiche, respiratorie, metaboliche e immunologiche, scatenata da un processo infettivo, ma che ha come substrato patogenetico un'abnorme riposta infiammatoria sistemica dell'ospite. Negli '900 John Hopkins disse che il pz con sepsi muore non tanto per il battere, ma per la risposta dell'organismo. È l'organismo che risponde all'insulto batterico. Non solo le infezioni danno questo stato. Batteriemia: presenza di batteri nel sangue evidenziati da emocoltura. Setticemia: presenza di microrganismi o loro tossine nel sangue. SIRS: due o più delle seguenti condizioni: 1. T > 38° o T < 36° 2. FR > 24 arm o pCO2 < 32 mmHg 3. FC > 90 bpm 4. leucopenia (< 4000 µl) o leucocitosi (> 10.000 µl). Sepsi: SIRS con comprovata o sospetta origine microbica. Sepsi severa (simile a sindrome da sepsi): sepsi con uno o più segni di disfunzione d'organo: • cardiovascolare: PA < 90 mmHg che risponde ad infusione di liquidi • renale: produzione urinaria < 0,5 ml/Kg/h • respiratoria: pO2/FìO2 < 250 o 200 se il polmone è il solo rogano disfunzionante • ematologica: piastrine < 80.000/µl o decremento del 50% della conta piastrinica dal valore più alto degli ultimi 3 giorni • epatica: insufficienza epatica • SNC: confusione • acidosi metabolica di origine ignota: pH < 7,3 o deficit di basi < 5 mEq/l e acido lattico plasmatico > 1,5 volte ULN • adeguata ricostituzione del liquido circolante: PApolm > 12 mmHg o PVC > 8 mmHg. Shock settico: sepsi con ipotensione (PA < 90 mmHg o < 40 mmHg rispetto ai normali valori pressori del pz) per almeno un'ora nonostante un'adeguata ricostituzione del volume circolante. Oppure necessità di somministrare farmaci vasopressori per mantenere la PAS > 90 mmHg o la PAM > 70 mmHg. Shock settico refrattario: stato di shock settico che perdura per più di un'ora e non risponde alla somministrazione di fluidi o vasocostrittori. Sindrome da MOF: disfunzione di più organi che richiede l'uso di farmaci per mantenere l'omeostasi. In un primo momento c'è la SIRS e poi subentra la SEPSI. La SIRS può essere dovuta anche ad altri motivi (pancreatite acuta). L'infezione è il primum movens, ma nel 30% dei casi non la troviamo. Dall'infezione abbiamo una risposta infiammatoria acuta e poi la sepsi grave e infine shock settico. Questo ha un impatto sulla mortalità crescente. Non dobbiamo fare in modo che la storia naturale si verifichi. Dobbiamo portare subito il pz al pronto soccorso. Quel pz se rimane lì muore. Tutto questo è importante: se una sepsi ha una mortalità cruda del 15%, sale al 20% con disfunzione d'organo e nello shock settico ha una mortalità del 45%. Epidemiologia. Negli USA la sepsi è oggi responsabile di oltre 200.000 decessi l'anno con una incidenza del 1,5-8%. Il malato di sepsi è un frequentatore delle ICU, è un malato che finisce in rianimazione perchè ha una condizione emodinamica molto grave. Quando un malato grave arriva si va a vedere quant'è la diuresi oraria. Quando è poca o assente si parla di oliguria o anuria. Negli ultimi 20 anni c'è stato un aumento delle infezioni da GRAM+ e di infezioni micotiche. Quando parliamo di infezioni funginee in realtà parliamo di infezioni miste di batteri e funghi. Fino agli anni '70 prevalevano i Gram- e quando un pz aveva una sepsi da Gram- il più delle volte moriva. Intorno agli anni '80 c'è stata una inversione di tendenza. Questo perchè negli anni '80 vengono introdotti farmaci come la norfloxacina e gli altri chinolonici che sono i nuovi inibitori della girasi, un enzima che agisce al livello della DNA-girasi. Per cui si è iniziato a fare profilassi con questi antibiotici e i Gram- si sono ridotti. Il numero di antibiotici di cui noi disponiamo oggi si sta riducendo, a causa dell'aumento dei batteri resistenti, i cosiddetti killer, come Pseudomonas o Klebsiella resistente o l'Acenetobacter resistente alla colistina. Abbiamo anche la crescita delle infezioni funginee. Questo perchè i malati che abbiamo oggi sono più complessi. Eziologia. • Patogeni classici: Neisseria M.; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenziae; Streptococcus Pyogenes. • Batteri Gram+: Stafilococchi (aureus, coagulasi negativi, enterococchi); sptreptococchi (pyogenes, viridanti, pneumoniae) e altri batteri G+. • Batteri Gram-: pseudomonas; enterobatteriaceae (E. Coli; Klebsiella); Haemophilus e altri batteri G-. • Funghi. • Eziologia polimicrobica. I Coli hanno le ESBL. Tanti più antibiotici usiamo, tanti pi Sedi. Gram - → La più frequente localizzazione è polmone (45%) > addome (15%) > vie urinarie (10%) > torrente ematico. Gram + → cute, tessuti, CIV, sangue, app. respiratorio. Se facciamo la vaccinazione, dove si deve fare, abbiamo la possibilità di prevenire questo. Le infezioni partono dalla cute. La maggior parte delle spesi ci sono nei tossicodipendenti. Queste sepsi hanno una caratteristica e cioè che arrivano al cuore di destra e possono embolizzare al polmone. Fattori di rischio. • Fattori epidemiologici • Aumento dell'età media • interventi chirurgici • malattie croniche • neoplasie • fattori iatrogeni: 1. cateteri venosi centrali 2. cateteri vescicali 3. ventilazione meccanica • antibiotici ad ampio spettro • corticosteroidi • fattori ambientali • mancanza di barriere fisiche tra i pz e inosservanza delle norme igieniche. Patogenesi. Vi è una porta d'ingresso, attraverso cui il batterio entra nell'organismo; e poi c'è il focolaio primitivo dell'infezione, che si chiama focolaio sepsigeno. Focolaio e porta possono o non possono coincidere. Ci può essere una porta cutanea e poi una localizzazione polmonare come focolaio sepsigeno. Il focolaio può trovarsi al livello di: • tratto gastroenterico • vie biliari • apparato respiratorio (immunodepressi, ventilazione assistita) • tratto genitourinario. • sedi di cateterismo ed endoscopia. La sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che consegua alla presenza di un germe in determinate sedi. Qualche volta l'invasione può essere fugace o mancare. È la risposta infiammatoria che determina tutta l'insufficienza. Le citochine e le chemochine coinvolte sono tante: (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ). CITOCHINE E ALTRI MEDIATORI. • TNF-α → stimola linfociti, cellule endoteliali a produrre molecole di adesione. Alti livelli inducono shock, CID e morte. • IL-1 → asse diencefalo-ipofisario: leucotcitosi periferica e febbre. • IL-8 → fattore chemiotattico per i neutrofili. • IL-1β, IL-12 e INF-γ → interazione reciproca. FATTORI DELLA COAGULAZIONE. La CID può aiutare a contenere l'infezione e l'infiammazione ad altri tessuti. • IL-6 e altri mediatori → promuovono la coagulazione inducendo l'espressione di fattore tissutale sulla superficie delle cellule endoteliali. Da qui poi si attiva la via trombotica. La coagulazione è favorita dalla diminuita attività della via inibitoria PC-PS e dall'aumento dei livelli plasmatici dell'inibitore 1 del PAI. MECCANISMO DI CONTROLLO. • Locale → LPS; fattori intracellulari (soppressore del segnale3 delle citochine) che riducono il rilascio di mediatori proinfiammatori da parte dei macrofagi, citochine antinfiammatorie (IL-10; IL-4); lipossine, resolvine e protectine che promuovono la guarigione. • Sistemico → LBP (LPS-binding-ptoein); IL-6; IL-10; adrenalina che inibisce la risposta del TNF-α; pro- staglandina E2; cortisolo, IL-10, adrenalina e proteina C riducono l'adesione dei neutrofili; antagonisti del recettore dell'IL-1. fisiopatologia. La maggior parte dei casi è innescata da batteri o funghi opportunisti che probabilmente approfittano del deficit di immunità naturale dell'ospite. Al contrario i microrganismi patogeni sono in grado di aggirare i meccanismi immunitari naturali grazie all'elaborazione di tossine o altri fattori di virulenza. In entrambi i casi l'organismo può non essere in grado di arrestare la progressione del processo infettivo nonostante la risposta infiammatoria esaltata che può a sua volta contribuire all'evoluzione verso la sepsi severa. Meccanismi dell'ospite per rilevare la presenza di microrganismi.