Lezione su Psicosi Primarie, Dispense di Psichiatria

Scarica Lezione su Psicosi Primarie e più Dispense in PDF di Psichiatria solo su Docsity! PSICOSI PRIMARIE  SCHIZOFRENIA  PARANOIA LA SCHIZOFRENIA, TRA TUTTE LE MALATTIE DI CUI SI OCCUPA LA MEDICINA, E’ UNA DELLE PIU’ GRAVOSE PER LA SOCIETA’, PERCHE’: 1. Insorge in genere in età giovanile 2. Accompagna di solito l’individuo per buona parte della sua esistenza 3. Compromette in misura significativa il funzionamento sociale, lavorativo e relazionale dell’individuo 4. Incide di solito in maniera molto rilevante sulla qualità di vita della famiglia (carico emozionale e economico) 5. Suscita spesso una reazione sociale di rifiuto e di emarginazione, che aumenta la sofferenza della persona colpita e dei suoi familiari (stigma). É spesso proprio la “vergogna” che porta il pz dallo specialista solo dopo molti anni dall’esordio dei sintomi (anche se spesso può avere un esordio insidioso subacuto). EPIDEMIOLOGIA DELLA SCHIZOFRENIA - I  Prevalenza lifetime nella popolazione generale: 0,5-1%  Prevalenza lifetime aumentata notevolmente tra i familiari di primo grado delle persone affette: 5-12%  Concordanza tra i gemelli monozigoti: 50-65%(non è la malattia in sè ad essere trasmessa ma solo la vulnerabilità a tale malattia che poi si manifesta o meno in relazione agli eventi). Concordanza tra i gemelli dizigoti: 5-12%(come per parenti di primo grado)  Nelle coppie di gemelli monozigoti discordanti per la malattia, i discendenti del gemello non malato hanno la stessa probabilità di sviluppare la malattia dei discendenti del gemello malato cioè la probabilità di trasmettere la malattia da parte del gemello sano e di quello malato è la stessa. EPIDEMIOLOGIA DELLA SCHIZOFRENIA - II  I soggetti con un genitore schizofrenico che sono dati in adozione in epoca precocissima a persone normali hanno la stessa probabilità di sviluppare la malattia dei soggetti con un genitore schizofrenico che crescono con i loro genitori naturali  La trasmissione riguarda una predisposizione, una vulnerabilità su cui agisce l’ambiente (in senso positivo o negativo) teoria stress-vulnerabilità.  La prevalenza della malattia è la stessa nei maschi e nelle femmine QUAL E’ “LA CAUSA” DELLA SCHIZOFRENIA? - II  FATTORI PROTETTIVI - Supporto sociale (ampiezza ed efficienza del social network: un social network ampio e efficiente sostiene emozionalmente il soggetto esercitando un ruolo protettivo anche nei soggetti portatori della vulnerabilità alla malattia) - Una vita priva di traumi significativi cioè bassa incidenza di eventi stressanti intesi come qualsiasi evento che comporti per il soggetto un forte sforzo di adattamento; intesi sia in senso positivo (relazione sentimentale, promozione sul lavoro) che negativo (servizio di leva, fine di una relazione sentimentale, trasferimento etc.) MODALITA’ DI ESORDIO DELLA SCHIZOFRENIA (possono in realtà essere variabili; quanto più tarda la diagnosi tanto più la prognosi è infausta)  INSIDIOSO/subdolo  ACUTO/brusco SCHIZOFRENIA – ESORDIO INSIDIOSO:comparsa lenta, graduale, di una o più di queste manifestazioni:  Progressivo isolamento sociale(nel corso di mesi, a volte un anno, è graduale e non è colta dai parenti.il pz esce sempre di meno e da solo. Le situazioni di incontro sociale vengono vissute passivamente, poi evitate attivamente. In seguito si isola anche dalla famiglia.)  Progressiva riduzione degli interessi abituali (anedonia e apatia):il soggetto diventa svogliato e disinteressato con riduzione del rendimento e delle frequenza lavorativa.  Progressiva comparsa di interessi esoterici (per l’astrologia, la parapsicologia come la telepatia, la magia,la filosofia soprattutto sul significato dell’esistenza ecc.)  Esperienze di depersonalizzazione(sentirsi cambiare, non sentirsi più lo stesso, non riconoscersi più: i pz stanno ore e ore davanti allo specchio perchè non si riconoscono) e lamentele ipocondriache riguardanti il proprio corpo come dolori, mal di testa, scosse sul cuoio capelluto quando si pettinano, cuore che batte troppo forte cmq tutti sintomi pseudosomatici che portano spesso il pz al primo consulto dal medico di famiglia)  Alcune azioni impulsive improvvise e immotivate (il pz non riesce a spiegare perchè l’ha fatto; anche atti di aggressione fisica e psichica verso i familiari); anche comportamenti strani e insoliti come fughe di casa, dal posto di lavoro etc.  Alcune espressioni verbali che appaiono strane e incomprensibili (alogia = eloquio povero) espressioni vaghe e prolisse che colpiscono i familiari.  Esiste poi qualche evento di vita che fa traboccare il vaso (servizio militare, relazione sentimentale etc); spesso i familiari ritengono che quell’evento ne sia la causa ma non è così; le manifestazioni della patologia sono solo state accelerate da quell’evento. Spesso il pz non è portato subito dallo specialista ma dal medico curante che diagnostica una grossolana depressione o peggio ancora il pz è portato da guaritori e da maghi; ciò è un danno poichè quanto prima viene iniziato un adeguato trattamento tanto più lenta è l’evoluzione della malattia. SCHIZOFRENIA – ESORDIO ACUTO  Insorgenza più o meno brusca dei deliri e delle allucinazioni, preceduta da sintomi aspecifici (irrequietezza, insonnia) oppure da quello che è il precedente più specifico:  Vissuto del “mutamento pauroso” o “umore delirante” È un vissuto acuto e reale (cioè che il pz vive egli stesso), il pz si sente trasformato, cambiato o anche sente che l’ambiente circostante sia cambiato e diventato mostruoso. Non si ha nell’esordio insidioso. Il mutamento pauroso è ricollegato all’attività delle strutture limbiche ed è forse l’esperienza primaria su cui si costruisce il delirio. a u certo punto compare il delirio (di persecuzione, di veneficio etc..)cioè il pz cerca una ragione a questa trasformazione attraverso il delirio. Nei casi in cui venga riferito dal pz e duri per alcuni giorni ci aiuta a sostenere la diagnosi. SCHIZOFRENIA – QUADRO CLINICO NEL PERIODO DI STATO(sintomi più frequenti ma non sempre tutti presenti;in alcuni casi il quadro clinico è ricco, in altri è povero) 1. Deliri(idea o sistemi di idee errate, che non corrispondono alla realtà, mantenute con fermezza dal soggetto, non smontabili, resistono ad ogni tentativo di critica, non condivise dalla cultura o subcultura del soggetto). Sono per lo più disarticolati e poco strutturati.Sono deliri di: - veneficio:convinzione che sia stato o che lo stiano avvelenando, drogando attraverso il cibo, le iniezioni, l’aria; - persecuzione: convinzione che gli si voglia fare del male. I persecutori sono i familiari, i vicini di casa, i compagni, conoscenti, in qualche caso la mafia, i partiti politici etc. - influenzamento: convinzione di essere oggetto di influenze dall’esterno; influenzamento del proprio corpo, pensiero, volontà, azioni. - trasformazione corporea:il proprio corpo si trasforma, spesso diventa marcio e putrefatto. Descritto spesso in modo assai fanasioso(cervello marcito etc..)e in maniera varia a seconda deicontesti sociali, interni etc. SCHIZOFRENIA – FISIOPATOLOGIA 1. IPOFRONTALITA’ (dimensione “negativa”) corteccia prefrontale; documentata con varie tecniche in condizioni di riposo e di attività; la clozapina aumenta il release di dopamina a livello della corteccia prefrontale. 2. ATTIVITA’ INCONTROLLATA DI STRUTTURE SOTTOCORTICALI, SOPRATTUTTO LIMBICHE (nucleo accumbens)(dimensione “produttiva”) produce l’esperienza primaria del mutamento pauroso attorno a cui si costituisce il delirio. 3. DISCONNESSIONE FUNZIONALE TRA L’ATTIVITA’ DELLA CORTECCIA PREFRONTALE E QUELLA DI STRUTTURE SOTTOCORTICALI (dimensione “disorganizzativa”) SCHIZOFRENIA – MODALITA’ DI DECORSO 1. CRONICO INGRAVESCENTE o ebefrenica. Oggi in non più di 1 caso su 4. perggiora progressivamente fino alla demenza precoce. 2. EPISODICO CON INTERVALLI PIU’ O MENO LIBERI (paranoide) 3. EPISODICO CON SINTOMATOLOGIA RESIDUA INTERVALLARE STABILE (poco impoverito affettivamente, ideativo, volitivo, anche senza allucinazioni) 4. EPISODICO CON SINTOMATOLOGIA RESIDUA INTERVALLARE INGRAVESCENTE (ebefrenica) SCHIZOFRENIA – VARIETA’ CLINICHE 1. PARANOIDE 2. EBEFRENICA (O DISORGANIZZATA) 3. CATATONICA 4. SIMPLEX Vediamole più nel dettaglio: PARANOIDE: età d’esordio tardiva (25-35 anni); l’esordio è acuto con deliri e allucinazioni. Il disturbo del pensiero e della sfera affettiva è poco presente. Manca il progressivo impoverimento intellettivo e affettivo.Il decorso può essere episodico con sintomatologia intervallare. La prognosi è più o meno buona ma c’è difficoltà nella collaborazione del pz per via della sua sospettosità. Cmq la prognosi è migliore del tipo catatonico o disorganizzato. EBEFRENICA (O DISORGANIZZATA) :esordio precoce 15-25 anni, insidioso. Predominano i disturbi formali del pensiero e l’appiattimento affettivo. Sono meno significativi i deliri e le allucinazioni. Decorso episodico con sintomatologia intervallare importante o cronico ingravescente con impoverimento affettivo e intellettivo fino al quadro di dementia precox . CATATONICA : rallentamento psicomotorio fino all’arresto psicomotorio con stupor e mutismo. Atteggiamento oppositivo. Rigidità con stereotipie posturali. Eccitamento afinalizzato con rischio di lesioni per sè e per gli altri. SIMPLEX: assenza di deliri e allucinazioni; decorso cronico ingravescente con disturbi dell’affettività e impoverimento progressivo. Siu testi è indicata un’altra varietà detta RESIDUA che è molto simile a quella simplex ma ha in anamnesi ci sono sintomi psicotici. La terapia è sempre farmacologica, ma non deve essere solo farmacologica! I farmaci antipsicotici si suddividono in classici (o standard) e atipici (o di nuova generazione). FARMACI ANTIPSICOTICI “CLASSICI” Bloccano soprattutto i recettori dopaminergici delle strutture limbiche (effetto sui deliri e sulle allucinazioni). A livello del circuito nigrostriatale: provocano sintomi collaterali extrapiramidali (parkinson simile) e crisi distoniche. A livello dell’ipofisi: iperprolattinemia (blocco PIF) con: -Nelle donne: galattorrea e amenorrea - Negli uomini: riduzione della libido e ginecomastia. FARMACI ANTIPSICOTICI “CLASSICI”  BUTIRROFENONI – Aloperidolo (serenase, Haldol), Bromperidolo, Droperidolo  FENOTIAZINE – Clorpromazina (antipsicotico e sedativo per azione sui recettori α1 adrenoliticied H1 dell’istamina), Flufenazina, Levomepromazina, Perfenazina, Promazina(più sedativo, meno antipsicotico), Tioridazina, Trifluoperazina  TIOXANTENI – Clopentixolo, Zuclopentixolo  DIBENZOAZEPINE – Clotiapina  DIFENILBUTILPIPERIDINE – Pimozide(poco sedativa ma più efficace sullle psicosi)  BENZAMIDI – Sulpiride, Levosulpiride, Amisulpride