Malattie dell'apparato cardiovascolare, Appunti di Malattie Cardiovascolari

Scarica Malattie dell'apparato cardiovascolare e più Appunti in PDF di Malattie Cardiovascolari solo su Docsity! MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE Prof. Nodari CARDIOLOGIA RIABILITATIVA EVOLUZIONE DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA  ANNI 70 e 80: solo esercizio fisico;  ANNI 90: approccio multifattoriale con ottimizzazione terapia, stratificazione prognostica, attività fisica, dieta, gestione fattori di rischio CV e valutazione psicologica;  ANNI 2000: somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società. CARDIOLOGIA RIABILITATIVA o riabilitazione cardiologica In soggetti che hanno subito degli eventi, un training appropriato, personalizzato, costante può portare a dei benefici in termini di riduzione della mortalità e riduzione delle ospedalizzazioni per gli eventi cardiovascolari. La cardiologia riabilitativa è nata circa vent’anni fa e comprende dei programmi che devono includere: 1. Assistenza e stabilizzazione del quadro clinico; 2. Valutazione del rischio cardiovascolare globale; 3. Formulazione di un piano di trattamento individuale che includa: o PROGRAMMI EDUCATIVI dedicati e finalizzati al cambiamento dello stile di vita (fumo, dieta, peso, benessere psicologico); o PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA finalizzato a ridurre le disabilità, migliorare la capacità funzionale, favorire il reinserimento sociale e lavorativo; o INTERVENTI DI MANTENIMENTO allo scopo di consolidare i risultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine, garantendo la continuità assistenziale. Infatti, questi programmi riabilitativi non andrebbero limitati ai quindici giorni di degenza presso una struttura riabilitativa, ma andrebbero poi fatti continuativamente, ambulatorialmente, in palestre attrezzate. INDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE:  Pazienti con cardiopatia ischemica (stabile o post-SCA);  Pazienti sottoposti a intervento cardiochirurgico (chirurgia valvolare o BPAC);  Pazienti con recente riacutizzazione di scompenso cardiaco (dispnea, ridotta tolleranza all’esercizio). Lo scompenso cardiaco è dato principalmente da una bassa portata cardiaca (influenza negativamente i muscoli in quanto si va a favorire l’afflusso di sangue al cervello e ai reni);  Pazienti con arteriopatia obliterante periferica (femorali, tibiali, ecc) che determina difficoltà nel camminare a causa di crampi dolorosi agli arti inferiori per mancanza di O2. La terapia è tramite bypass. Questi pazienti hanno un maggior beneficio dell’attività fisica: questo perché tramite attività si fa scorrere maggiormente il sangue nei vasi producendo così una stimolazione per la produzione di nitrossido. CONTROINDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE (abbiamo tutti i casi di instabilità):  Angina instabile (in questo caso il paziente deve cercare di rimanere a riposo);  Scompenso cardiaco in fase di instabilità clinica;  Aritmie ventricolari severe (tachicardie ventricolari);  Ipertensione polmonare (>60 mmHg). Sono valutate da cardiologo con ecocardiogramma;  Ipertensione arteriosa non controllata;  Versamenti pericardici di media-grande entità;  Recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare;  Miocardiopatia ostruttiva severa (forme ipertrofiche con ostruzione al flusso dal ventricolo sx all’aorta);  Stenosi aortica serrata o sintomatica (necessità di sostituzione valvolare, NON va fatta attività, si ha rischio di sincope);  Patologie associate evolutive limitanti il training fisico;  Affezioni infiammatorie o infettive in atto. RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA IN ITALIA La maggior parte dei pazienti che vengono mandati in riabilitazione sono quelli post-intervento chirurgico (58%), a seguire abbiamo pazienti che hanno avuto un infarto miocardico (25%), pazienti scompensati ma stabili (12%) e pazienti con altri problemi cardiologici (5%). Ogni anno vengono ricoverati nelle strutture riabilitative circa 60.000 pazienti con una forte predominanza dei pazienti con patologia cardiochirurgica. Esiste una potenziale necessità di ricovero di circa 250.000 pazienti/anno → è quindi necessario fissare delle priorità ben definite per il ricovero solo dei pazienti a medio-alto rischio. OBIETTIVI DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA A BREVE TERMINE:  Perseguire la stabilità clinica  Limitare le conseguenze fisiche e psicologiche dell’evento acuto cardiovascolare  Migliorare globalmente la capacità funzionale e quindi incidere favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza, qualità di vita A MEDIO E LUNGO TERMINE:  Ridurre il rischio di successivi eventi CV (prevenzione secondaria)  Ritardare la progressione della cardiopatia sottostante  Ridurre morbilità e mortalità COMPONENTI DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA  Prevenzione e cura delle complicanze post-cardiochirurgiche e post-infartuali  Prevenzione secondaria dei fattori di rischio cardiovascolare: o Stratificazione del rischio cardiovascolare residuo o Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare o Ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari  Training fisico: o Miglioramento della capacità funzionale o Maggiore autonomia funzionale con riduzione della disabilità  Valutazione e trattamento psicologico È necessario che molteplici competenze professionali siano coinvolte nella realizzazione dei programmi riabilitativi: cardiologo, infermiere, psicologo, fisioterapista, istruttore fisico (laureato in Scienze Motorie). RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON SINDROME CORONARICA ACUTA (SCA) Classificazione elettrocardiografica delle sindromi coronariche acute: Il paziente post SCA può essere non complicato, complicato o complesso. "la riabilitazione cardiovascolare complessiva è raccomandata dopo Infarto del miocardio, dopo rivascolarizzazione coronarica con PTCA o Bypass e nei pazienti con Angina Stabile che presentino sintomi limitanti" Per quanto riguarda la riabilitazione hanno un grado di raccomandazione A (pz che DEVONO fare riabilitazione) con livello di evidenza 1+. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE (utile per definire il tipo di programma riabilitativo): Prima di definire il tipo di programma scelto e quali procedure adottare il fisioterapista della riabilitazione cardiologica deve: INTENSITÀ → Valutazione della capacità fisica tramite i parametri di:  MASSIMA CAPACITÀ AEROBICA, livello in cui il consumo di ossigeno VO2max non può ulteriormente aumentare con l’aumento dell’intensità dello sforzo;  RESISTENZA ALLO SFORZO, correlata con la capacità metabolica, accumulo di lattati, metabolismo anaerobico;  PERCEZIONE INDIVIDUALE DELLO SFORZO, indicatori soggettivi come la scala di Borg, correlazione con le motivazioni personali, l’umore, lo stato psicologico; scala della dispnea. Soltanto un esercizio fisico AEROBICO MODERATO, ovvero al 50% della VO2 di picco misurata nel test cardiopolmonare, ha effetti benefici; l’allenamento deve sempre essere sotto alla soglia massima del pz. Dato che abitualmente non è possibile ottenere il VO2max, come parametro di riferimento viene utilizzata la FC massima, raggiunta al test ergometrico per poter calcolare il Target Heart Rate (frequenza cardiaca di allenamento). TARGET HEART RATE (FC di allenamento): dopo aver determinato al test ergometrico la FC max del paziente si individua come FC ottimale di allenamento quella equivalente al 70-80% di tale valore. Mantenere la THR nel range previsto consente di ottenere il massimo degli effetti del training, in condizioni di sicurezza e ritardando la comparsa della fatica (accumulo di acido lattico). L’età del paziente è un ulteriore fattore correttivo nel calcolare la FC adatta per l’allenamento. BETA-BLOCCANTI ED ESERCIZIO FISICO L'effetto principale dei beta-bloccanti consiste in una riduzione dell'attività cardiaca dovuta a una riduzione della stimolazione dei recettori beta adrenergici L'utilizzo di questi farmaci comporta una riduzione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sia a riposo che durante sforzo Pertanto, nei pazienti trattati con questi farmaci la valutazione dei carichi di lavoro basata sulla frequenza cardiaca può risultare non attendibile. !! VALUTAZIONE DELLO SFORZO La valutazione dello sforzo attraverso la percezione della fatica o della dispnea può essere effettuata mediante le scale di BORG. MODALITÀ  ENDURANCE TRAINING → lavoro moderato, prolungato nel tempo, senza periodi di riposo. Consente di migliorare la resistenza ovvero la capacità di resistere alla fatica in lavori di lunga durata. Rappresenta l’attività fisica ideale per il paziente cardiopatico. È particolarmente indicato nei soggetti con conservata funzione sistolica ventricolare sinistra. (Allenamento con Cyclette, al treadmill);  INTERVAL TRAINING → allenamento che alterna periodi di lavoro sostenuto, con o senza attrezzi, a periodi di riposo o lavoro leggero. Determina un adattamento allo sforzo soprattutto nei pazienti più decondizionati o anziani e nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra che sopportano con difficoltà un carico di lavoro continuo.  CIRCUIT TRAINING → serie di esercizi o attività selezionate, eseguite in sequenza con o senza attrezzi, in genere di moderata intensità, cercando di potenziare tutte le qualità motorie.  ESERCIZI DI FORZA → I pazienti a basso rischio e con buona tolleranza allo sforzo, dopo le prime due settimane di training aerobico, possono gradualmente iniziare il potenziamento con i pesi (esercizi a corpo libero con fascette appesantite da 500gr a 1 kg) alle gambe ed alle braccia oppure con piccoli manubri (da 1 a 3kg) per esercizi con le braccia. In pz con problematiche (cardiopatico) è consigliabile un allenamento di TIPO AEROBICO; l’allenamento di resistenza è invece consigliato per tutte quelle persone sane. PREVENZIONE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA intendiamo:  PRIMARIA → Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica in soggetti sani (prevenire la comparsa di un evento ischemico);  SECONDARIA → Riduzione dell’incidenza di nuovi episodi ischemici in pazienti che già hanno avuto una manifestazione di ischemia miocardica (es. infarto) Tutto quello che facciamo per correggere lo stile di vita, l’alimentazione ecc. come per esempio l’attività fisica. Come può essere applicata la prevenzione delle malattie cardiovascolari? Tramite uno stie di vita sano, un’appropriata gestione dei fattori di rischio, un impiego selettivo dei farmaci cardioprotettivi. L’integrazione delle conoscenze e delle competenze specifici dei clinici (medici, infermieri, psicologi, nutrizionisti ed esperti nella riabilitazione cardiovascolare e medicina dello sport) con interventi comportamentali e multimodali può contribuire ad ottimizzare le azioni di prevenzione. FATTORI DI RISCHIO che aumentano la probabilità di ammalarsi:  NON MODIFICABILI: o Età: età adulta e terza età aumenta la probabilità o Sesso: sesso maschile è un fattore predisponente soprattutto in giovane età o giovani adulti perché la produzione estrogena della donna costituisce un fattore protettivo o Razza: razza caucasica maggiormente predisposta o Famigliarità: terreno famigliare in cui i fattori di rischio modificabili possono avere maggior efficacia  MODIFICABILI: o Fumo o Ipertensione arteriosa o Iperdislipidemia (colesterolo totale, LDL che favorisce l’ateromasia a livello coronarico, arterioso, vascolare a livello degli arti inferiori, delle carotidi) o Diabete / iperinsulinemia / resistenza insulinica (glucosio che mantiene valori alti nel sangue) o Obesità / sindrome metabolica o Sedentarietà fisica OBIETTIVI SPECIFICI DELLA PREVENZIONE SECONDARIA CARDIOVASCOLARE:  Astensione dal fumo  Sane abitudini alimentari (frutta, verdura, non fritti, pochi grassi soprattutto animali, dieta moderata senza eccessi calorici)  Attività fisica moderata  Indice di mass corporea < 25 kg/m2 ed evitare l’obesità centrale  PA < 140/90 mmHg  Colesterolemia LDL < 70 mg/dL (addirittura oggi si parla anche di 55 mg/dL in chi ha già avuto una rivascolarizzazione mediante angioplastica)  Glicemia < 100 mg/dL ALL. AEROBICO ALL. RESISTENZA MASSA GRASSA ↓↓ ↓ MASSA MAGRA ↔ ↑↑ SENSIBILITÁ INSULINA ↑↑ ↑↑ COLESTEROLO HDL ↑ ↑ COLESTEROLO LDL ↓ ↓ FC A RIPOSO ↓↓ ↔ PA A RIPOSO SIST. ↓↔ ↔ PA A RIPOSO DIAST ↓↔ ↓↔ VO2 MAX ↑↑↑ ↑↔ ENDURANCE SUBMAX ↑↑↑ ↑↑ FORZA ↔ ↑↑↑ GESTIONE ED ASSISTENZA AL PAZIENTE CARDIO-OPERATO Attualmente i pz cardio-operati costituiscono circa il 60% dei pz ricoverati nei centri di riabilitazione. Chi non è indirizzato verso un programma riabilitativo non ha modificazioni successive all’operazione dello stile di vita = EFFETTI NEGATIVI. BY-PASS AORTO-CORONARICO L'indicazione chirurgica alla rivascolarizzazione miocardica mediante BPAC viene posta in base a una serie di considerazioni cliniche e angiografiche. VIE DI ACCESSO CHIRURGICO:  STERNOTOMIA MEDIANA → Con circolazione extracorporea e a cuore battente;  CHIRURGIA MINIINVASIVA → incisione antero-laterale sinistra, sottoxifoidea destra o mediana. Circolazione extracorporea: effetti dannosi  ESPOSIZIONE A SUPERFICI NON ENDOTELIZZATE (Aggregati piastrinic perdità di adesività, Denaturazione delle proteine, Attivazione sistema di amplificazione umorale (coagulazione, fibrinolisi, complemento, bradichinine)  INCORPORAZIONE DI SOSTANZE ANOMALE (micro embolizzazione di materiale particolato)  REAZIONE INFIAMMATORIA GENERALIZZATA  SINDROME POST-PERFUSIONALE o Disfunzione renale o Disfunzione polmonare o Severa diatesi emorragica o Temporanea disfunzione neurologica VALVULOPATIE Le valvulopatie sono le malattie valvolari: due valvole semilunari e due atrioventricolari. Se la protesi è metallica sono necessari degli ANTICOAGULANTI. Noi studieremo le patologie dell’età adulta ovvero VALVULOPATIE ACQUISITE (non sono legate ad una malformazione presente sin dalla nascita) che interessano la valvola aortica e la valvola mitrale; una malattia a questo livello comporta molto spesso un malfunzionamento successivo anche delle altre valvole. Se la malattia riguarda la valvola: 1. AORTICA possiamo avere → Stenosi o insufficienza aortica; 2. MITRALICA possiamo avere → Stenosi o insufficienza mitralica. STENOSI AORTICA → malattia congenita o acquisita delle semilunari aortiche, caratterizzata da ostruzione al flusso di sangue dal ventricolo sinistro all'aorta, con sviluppo di gradiente pressorio trans valvolare ed ipertrofia di tipo concentrico del ventricolo sinistro. INSUFFICIENZA MITRALICA → incompleta chiusura dell’ostio mitralico con conseguente rigurgito sistolico in atrio SX dal ventricolo sx. In questo caso vengono sostituite solo la valvola e i lembi, mentre le corde vengono riattaccate. Questa valvulopatia può rimanere asintomatica fino alla sua evoluzione verso lo scompenso cardiaco (evoluzione che si può protrarre per anni e non sempre avviene). CLASSIFICAZIONE DEL RIGURGITO MITRALICO:  strutturale (reumatico, degenerative mixomatoso);  funzionale (cardiomiopatia ischemica o non ischemica dilatativa). PROTESI VALVOLARI MECCANICHE vs BIOLOGICHE  PROTESI MECCANICHE → Durata maggiore nel tempo MA ha necessità di anticoagulante;  PROTESI BIOLOGICHE → sono di pericardio bovino o valvola aortica porcina. Hanno durata minore e non hanno bisogno di anticoagulante. OBIETTIVI SPECIFICI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEL PAZIENTE CARDIOPARATO  Verifica della stabilità clinica  Gestione delle ferite La sopravvivenza di pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca è peggiore rispetto a quelli che hanno avuto un tumore alla mammella, un infarto ecc. Il cuore quando è compromesso corrisponde al pericolo di una neoplasia. Se hai dispnea a riposo (3-4 classa NYHA) il rischio di morte è molto alto. La sua classificazione va da stadio A a stadio D. DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO: anamnesi ed esame obiettivo, esami strumentali come elettrocardiogramma, radiografia del torace, ecocardiografia. I segni di scompenso cardiaco principali sono:  entrambi gli AI gonfie;  turgore giugulari;  liquido nel polmone (se la pompa non funziona bene si ha ristagno di liquido);  ipo-ossigenazione + ipoventilazione.  dispnea (da sforzo/a riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna/asma cardiaco, edema polmonare acuto);  astenia e facile affaticabilità → ipoperfusione mm scheletrica e possibilità d’unico sintomo;  nicturia (↑ notturno del flusso renale plasmatico);  oliguria;  disturbi gastroenterici ed epatici → anoressia, nausea, tensione/gonfiore addominale;  sintomi cerebrali. Dispnea → spiacevole sensazione di difficoltà a respirare; riduzione del grado di attività fisica che ne determina la comparsa/ impossibilità ad affrontare sforzi precedentemente tollerati; gravità in base all’entità dello sforzo che ne determina la comparsa (classificazione NYHA); le cause sono l’aumento delle pressioni capillari polmonari (disfunzione sistolica/forme acute), l’ipoperfusione relativa dei muscoli respiratori e l’aumento della resistenza e della reattività delle vie aeree. !! CLASSIFICAZIONE NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION): 1. CLASSE I → nessun sintomo a riposo e con attività superiore a quella comune. 2. CLASSE II → dispnea e/o astenia con attività di intensità simile a quella comune (fare le scale, portare la spesa). Nessun sintomo a riposo. 3. CLASSE III → dispnea e/o astenia con attività di intensità inferiori alle quotidiane (pulizie, cucinare). Nessun sintomo a riposo 4. CLASSE IV → dispnea e/o astenia a riposo (sdraiato). Impossibilità di affrontare qualsiasi attività fisica. La ridotta capacità lavorativa e quindi la ridotta tolleranza allo sforzo è data da adattamento cardiaci + adattamenti vascolari e mm +adattamenti respiratori = tutto ciò influenza negativamente sul benessere generale e sulla qualità di vita. n questi soggetti anche l’esercizio fisico risulta anomalo ed evoca delle risposte anomale poiché, invece di avere un aumento della gittata cardiaca e della portata cardiaca sotto sforzo come avviene nel soggetto normale, vi è vasocostrizione periferica e quindi il cuore fa fatica a iettare sangue, ha una riduzione della sua capacità contrattile e di conseguenza non riesce a migliorare la gittata sistolica. Quindi sotto sforzo questi pazienti vanno incontro ad un incremento non adeguato o addirittura mancante della portata cardiaca. A livello periferico, essendoci un’iperperfusione cronica, vi è un’alterata distribuzione della tipologia muscolare con aumento delle fibrocellule muscolari di tipo II (metabolismo prevalentemente anaerobico e glicolitico) e proporzionale riduzione delle fibre rosse di tipo I (metabolismo prevalentemente aerobico ossidativo), vi è atrofia delle fibre muscolari con depositi lipidici e fibrosi e riduzione della densità e del numero dei mitocondri. Per quanto riguarda gli adattamenti respiratori si verificano ipertensione polmonare, alterazioni restrittive/ostruttive, ridotta capacità di diffusione, iperattività bronchiale, ridotta funzione dei muscoli respiratori che subiscono iperperfusione ed alterazioni del rapporto ventilazione/ perfusione. Tutte queste condizioni possono migliorare con un training fisico adeguato che si basa sul test cardiovascolare che in questi pazienti ha un ruolo importante per la valutazione oggettiva della capacità funzionale, per fornire informazioni riguardanti le indicazioni e la valutazione della terapia e per una stratificazione prognostica. TEST DA SFORZO CARDIOVASCOLARE Tutte queste condizioni possono migliorare con un training fisico adeguato che si basa sul test cardiovascolare che in questi pazienti ha un ruolo importante per la valutazione oggettiva della capacità funzionale, per fornire informazioni riguardanti le indicazioni e la valutazione della terapia e per una stratificazione prognostica. Inoltre, consente la valutazione simultanea dell’adattamento cardiocircolatorio, polmonare, muscolare e metabolico dello sforzo. PARAMETRI DI VALUTAZIONE:  VO2max = massimo consumo di ossigeno → è la misura della massima efficienza dei sistemi cardiovascolare, respiratorio e muscolare ed è dipendente da età, sesso e peso corporeo.  VO2 di picco = esprime il VO2max raggiunto al picco dello sforzo, espressione della massima capacità aerobica del soggetto. Più basso è il picco e più alta sarà la compromissione (NYHA).  AT = soglia anaerobica. Livello di sforzo o di VO2 oltre il quale il metabolismo anaerobico comincia a contribuire significativamente alla produzione di energia durante uno sforzo. Nel soggetto sano non allenato corrisponde a quella fase dell’esercizio al 50-60% della VO2max. Si calcola mediante l’analisi della pendenza della relazione tra produzione di CO2 e consumo di O2. Quando la curva della CO2 continua a crescere mentre la linea del consumo di ossigeno va a plateau e si appiattisce, si ha il punto in cui le due linee si discostano e segnano la soglia anaerobica. !! CLASSIFICAZIONE DI WEBER ALLA SEVERITÀ DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA Consente di capire la capacità funzionale del soggetto = esprime una classificazione della compromissione dell’apparato circolatorio basata sul VO2 di picco:  CLASSE A → compromissione funzionale lieve o assente (VO2 di picco ≥ 20 ml/kg/min);  CLASSE B → compromissione funzionale da lieve a moderata (VO2 di picco tra 15 e 19 20 ml/kg/min);  CLASSE C → compromissione funzionale da moderata a media (VO2 di picco tra 10 e 14 20 ml/kg/min);  CLASSE D → compromissione funzionale severa (VO2 di picco < 10 ml/kg/min). A e B con prognosi buona → soggetti che possono beneficiare molto di programmi riabilitativi. C e D con prognosi più complicata → soggetti con compromissione funzionale severa che dovrebbero sottoporsi a trapianto o con mortalità elevata (D), soggetti che possono scompensarsi (C). È documentato che per il paziente con scompenso cardiaco non riacutizzato l’esercizio fisico migliora la funzione cardio- polmonare, la tolleranza allo sforzo, i sintomi dello scompenso e le alterazioni a carico della muscolatura scheletrica. Il programma riabilitativo deve essere accuratamente personalizzato e deve tener conto della stabilità clinica, della classe funzionale NYHA, del tipo di terapia somministrata e delle limitazioni esistenti. Prescrizione del training fisico nel paziente con SC:  Training fisico aerobico a bassa intensità ed elevata frequenza;  Esercizi che coinvolgono singoli gruppi muscolari con brevi ripetizioni dello stesso esercizio;  No esercizi con bruschi cambi di posizione perché l’aggiustamento del tono vascolare pressorio è molto delicato e può essere compromesso sia per la patologia che per la terapia con vasodilatatori che viene somministrata.