Malattie dell'apparato cardiovascolare - Scienze cliniche, Appunti di Malattie Cardiovascolari

Scarica Malattie dell'apparato cardiovascolare - Scienze cliniche e più Appunti in PDF di Malattie Cardiovascolari solo su Docsity! MALATTIE CARDIOVASCOLARI SISTEMA CARDIOVASCOLARE La funzione primaria del sistema cardiovascolare è il trasporto di sostanze verso e da tutti i distretti corporei. Le sostanze trasportate dal sistema cardiovascolare possono essere suddivise in (1) nutrienti, acqua e gas che entrano nell’organismo dell’ambiente esterno, (2) sostanze che si spostano da una cellula all’altra all’interno dell’organismo e (3) catabolismi che le cellule eliminano. IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE È COSTITUITO DA CUORE, VASI SANGUIGNI E SANGUE. Il sistema cardiovascolare è formato da una pompa (cuore), una rete di canali (vasi: arterie, vene, capillari), un veicolo di trasporto (sangue). I vasi sanguigni che prelevano il sangue dal cuore sono chiamati arterie. I vasi sanguigni che portano il sangue al cuore sono chiamati vene. Il sangue scorre nel sistema cardiovascolare in una sola direzione, ciò è garantito da un sistema di valvole localizzato sia nel cuore che nelle vene. - Il piccolo circolo trasporta sangue venoso (ricco di CO2) dal cuore ai polmoni. E’ un circolo a bassa pressione (PA sistolica ~ 20mmHg); - Il grande circolo trasporta sangue arterioso (ricco di O2) dal cuore a tutto il corpo. E’ un circolo ad alta pressione (PA sistolica ~ 120 mmHg). IL PICCOLO CIRCOLO: Dall’atrio destro, il sangue passa nel ventricolo destro, dal quale entra nel tronco polmonare, vaso di origine della circolazione polmonare. La circolazione polmonare o piccola circolazione origina a livello della valvola semilunare polmonare e termina all’ingresso dell’atrio sinistro e passa al ventricolo sinistro. Esce dal ventricolo sx ed entra nell’aorta. Nei polmoni, grazie ai capillari giunge agli alveoli e qui scarica l’anidride carbonica e si ricarica di ossigeno. IL GRANDE CIRCOLO: Il sangue raggiunge le parti più specifiche del corpo attraverso vasi sempre più piccoli e, dopo aver effettuato gli scambi nutrizionali con i tessuti attraverso la reta capillare, torna verso il cuore attraverso il sistema venoso. Il sangue proveniente da testa, torace e arti superiori confluisce nella vena cava superiore; quello che proviene dai visceri e dalle gambe confluisce nella vena cava inferiore. Entrambe le vene sboccano nell’atrio destro del cuore chiudendo la grande circolazione. I VASI SANGUIGNI: Le arterie portano il sangue dal cuore alla periferia; si suddividono fino a formare i capillari. I capillari passano fra le cellule e si riuniscono a loro volta a formare le vene. Le vene riportano il sangue dalla periferia al cuore. - Arterie: Pareti spesse ed elastiche per resistere alla elevata pressione a cui sono sottoposte, costituite da 3 strati: tonaca intima, media e avventizia. - Vene: Pareti più sottili rispetto alle arterie e dotate di valvole che impediscono al sangue di retrocedere; di 1 26 PA: pressione arteriosa; GC: gittata cardiaca; RVP: Resistenze vascolari periferiche; GS: Gittata sistolica; PA = GC * RVP GC = GS * FC GC = GP * FC 8ηl π r4 FC: Frequenza cardiaca; I: lunghezza; GP: gittata pulsatoria; r: raggio η: viscosità del sangue - Capillari sanguigni: piccoli e delicati la cui parete permette gli scambi tra il sangue e i fluidi interstiziali circostanti. CUORE: Organo vitale che pompa il sangue in tutto il corpo. Pesa circa 250gr e ha pareti muscolari resistenti (miocardio) ed è ricoperto da una membrana: il pericardio. Il cuore è diviso da un setto in una parete destra e sinistra. - Il ventricolo sinistro comunica con l’aorta e distribuisce il sangue a tutto il corpo. - Il ventricolo destro comunica con l’arteria polmonare e manda il sangue nei polmoni. L’atrio e il ventricolo comunicano attraverso una valvola: mitrale (a sinistra), valvola tricuspide (a destra). Grazie a queste due valvole il sangue circola nel cuore in una sola direzione, passando sempre dall’atrio al ventricolo. Il miocardio è un muscolo striato che si contrae spontaneamente, a differenza della muscolatura striata volontaria, che per contrarsi necessita di un impulso nervoso proveniente dal cervello. L’attività del cuore non si ferma mai. Il movimento del cuore è composto da due fasi: 1. Sistole: il cuore si contrae e spinge il sangue verso le arterie. La quantità di sangue espulsa dal cuore ad ogni sistole a riposo è circa 50-100ml. 2. Diastole: il cuore si distende e si riempie di sangue. IL RITMO CARDIACO: Appoggiano un dito su un’arteria (polso) si può rilevare la frequenza delle pulsazioni del cuore in un minuto. Il polso è un’onda di pressione che si propaga attraverso le arterie ad ogni battito cardiaco. La frequenza del polso varia con l’età, l’attività fisica/postura, malattie (febbre, ipertiroidismo, scompenso cardiaco). Il ritmo cardiaco di un topo è 600 b/min, quello di un bambino 120b/min, quello di un adulto 70b/min e quello di un elefante 25b/min. Il ritmo è normale quando è tra i 60-80 battiti/minuto; il paziente è tachicardico quando è > a 100bpm, brachicardico quando è <60 bpm. GITTATA CARDIACA (GC): quantità di sangue espulsa dal cuore in un minuto. Si calcola moltiplicando la gittata sistolica x la frequenza cardiaca. - A riposo è di circa 4,9L/min (70ml x 70 bpm = 4,9); - Sotto sforzo è circa 19,6L/min (sotto sforzo può aumentare di 5-6 volte). PRESSIONE ARTERIOSA: Indica la forza con cui il sangue viene spinto attraverso i vasi dalla pompa cardiaca. La pressione arteriosa dipende da diversi fattori: 1. La quantità di sangue che il cuore pompa in circolo; 2. La forza esercitata dalla pompa cardiaca; 3. Le resistenze alla circolazione del sangue nel distretto vascolare. La pressione sistolica corrisponde alla fase di contrazione della pompa cardiaca, La pressione diastolica corrisponde alla fase di rilasciamento del cuore. Nella fase di rilasciamento del cuore l’elasticità dei vasi arteriosi mantiene la propagazione del flusso ematico ai vari organi. IPERTENSIONE ARTERIOSA: L’ipertensione è una della patologie più diffuse nei paesi occidentali e rappresenta una delle prime voci nella spesa sanitaria. Si calcola che nel mondo occidentale il 15-30% della popolazione adulta sia affetto da ipertensione. Circa il 20% della popolazione italiana è ipertesa. La prevalenza dell’ipertensione arteriosa aumenta con l’aumentare dell’età. Diagnosi: la pressione arteriosa in ogni soggetto varia continuamente di 2 26 Prevalenza dell’ipertensione in Europa, Canada e USA (età >35 anni) ospedalizzazione. Elevata morbilità e mortalità nonostante i progressi terapeutici; Elevato costo economico e sociale (in Italia il 2% dell’intera spesa sanitaria). Definizione di insufficienza cardiaca secondo E. Braunwald: Anomalia della funzione cardiaca tale che il cuore non è in grado di pompare il sangue in maniera adeguata alle richieste metaboliche o di farlo solo a spese di un aumento della professione di riempimento ventricolare e/o di una attivazione dei sistemi neuroendocrini. Alterazioni della contrattilità e/o della distensibilità (compliance) dei ventricoli possono condurre a una compromissione della capacità del cuore di aumentare la gittata sistolica quando: - > il ritorno venoso al cuore (abolizione dell’uso del meccanismo di Starling); - > le resistenze arteriose che si oppongono all’eiezione ventricolare (vasocostrizione). - Con conseguente congestione nei territori a monte del ventricolo insufficiente (VS —> circolo polmonare; VD—> vene periferiche ed epatiche). Queste alterazioni dei meccanismi di funzione della pompa cardiaca sono alla base dei principali sintomi che caratterizzano lo scompenso cardiaco: - la facile affaticabilità o astenia, dovuta a riduzione della portata cardiaca - la mancanza di respiro o dispnea, dovuta ad aumento del volume di sangue e della pressione nel circolo polmonare che rende i polmoni meno distensibili durante la respirazione e maggiore il lavoro della ventilazione polmonare - la ritenzione di liquidi 
 Poiché lo SC rappresenta il comune denominatore finale di tutte le cardiopatie, il riconoscimento, la fisiopatologia e il trattamento variano notevolmente in rapporto alle differenti eziologie. Però, numerose cardiopatie sia congenite sia acquisite possono decorrere in maniera del tutto asintomatica per molti anni e manifestarsi nel corso di affezioni acute o di situazioni che, attraverso l'ulteriore carico imposto a un cuore con scarsa riserva funzionale, possono precipitare l'insufficienza cardiaca. Fattori Precipitanti - la gravidanza e, in particolare, il parto - le infezioni (attraverso la febbre, la tachicardia e l'aumentata domanda metabolica) - le condizioni anemizzanti (anche secondarie a emorragie) - l'ipertiroidismo - le embolie polmonari - le tachiaritmie - i blocchi atrioventricolari - lo sviluppo di ipertensione arteriosa - gli abusi alimentari - l'eccessivo esercizio fisico e lo stress emotivo - un infarto del miocardio - una riduzione inappropriata della terapia - l'uso di farmaci che deprimono la funzione contrattile. Il pronto riconoscimento e la rimozione di questi fattori precipitanti può avere una importanza critica per la vita del paziente. Le cause di IC si possono suddividere in quattro gruppi principali: 1. sovraccarichi di pressione o di volume e alterazioni della meccanica cardiaca 2. malattie del miocardio 3. alterazioni del ritmo e della conduzione cardiaca 4. affezioni extracardiache. Questa suddivisione ha soltanto l'intento di semplificare e schematizzare l'eziopatogenesi dell‘IC poiché molto dizioni coesistono nello stesso paziente. Fra le miocardiopatie primitive, quelle che più frequentemente danno origine a IC sono le forme dilatative, anche se un posto rilevante è occupato dalle forme ipertrofiche e restrittive; fra le manifestazioni della cardiopatia ischemica, la causa principale è rappresentata dall'infarto del miocardio; fra le malattie infettive vanno ricordate le di 5 26 forme reumatica, tubercolare, da virus HIV, da virus dell'epatite C, da coxsackie, da Cytomegalovirus, da Tripanosoma cruzii (malattia di Chagas), da difterite (particolarmente temibile nell'infanzia) e molte altre ancora. Affezioni sistemiche a carattere infiltrativo sono l'amiloidosi e la sarcoidosi. Sia l'iper- che l'ipotiroidismo (mixedema) si possono associare a miocardiopatia ed evolvere in IC, così come l'acromegalia e il feocromocitoma. Le forme iatrogene più temibili sono quelle secondarie a trattamento con citostatici, quali l'adriamicina, la doxarubicina, la ciclofosfamide, e la terapia radiante, mentre tra le malattie a carattere sistemico la più importante è il diabete mellito. Infine, fra le forme tossiche, la miocardiopatia alcolica riveste il ruolo di maggiore impatto sociale. 
 Storia naturale: La catena di eventi che conduce allo sviluppo dell‘IC è molto complessa e collegata al meccanismo patogenetico. L'evoluzione della malattia conduce, nella quasi totalità dei pazienti, attraverso una progressiva intensificazione dei segni e sintomi clinici, a morte prematura. La mortalità annuale varia sensibilmente a seconda della fase clinica: - nel paziente asintomatico può essere < 5%, • nelle forme lievi attorno al 10%, - in quelle moderate 10-20%, - fino a raggiungere le impressionanti percentuali del 30-40% nelle forme o fasi più gravi. La progressione dell‘IC è contrassegnata: - dall’evoluzione del danno miocardico (specie se dovuto ad un evento ischemico o quando la noxa patogena non è rimossa), - dalla progressiva attivazione dei meccanismi neurormonali, - dagli adattamenti del circolo periferico (in primis la vasocostrizione, dovuta alla patologica attivazione del sistema adrenergico e del sistema renina-angiotensina), - dalla compromissione renale ed epatica e - dalla progressiva espansione del volume di liquidi extracellulari , a sua volta secondario alla ritenzione idrosalina. Importante arrivare il più velocemente possibile alla diagnosi di insufficienza cardiaca nella fase subclinica, per poter mettere in opera tutti quegli interventi igienico-dietetici e farmacologici volti non soltanto ad alleviare i sintomi, ma anche ad arrestare o quanto meno a rallentare l'evoluzione della malattia. Il rimodellamento: La disfunzione ventricolare sinistra comincia con alcuni danni al miocardio ed è di solito un processo progressivo, anche in assenza di un nuovo insulto. La principale causa di tale progressione è un processo noto come RIMODELLAMENTO, che si verifica in concomitanza con tentativi omeostatici di ridurre lo stress di parete attraverso l'aumento di spessore della parete stessa. Questo processo porta ad una modifica nella geometria del ventricolo sinistro tale che il ventricolo si dilata, si ipertrofizza e diventa più sferico. Il processo di rimodellamento di solito precede lo sviluppo dei sintomi, a volte di mesi o anche di anni. Il processo di rimodellamento continua dopo la comparsa dei sintomi e può contribuire in maniera rilevante all'aggravamento dei sintomi a fronte di un trattamento ottimale. Perciò è fondamentale valutare bene la natura progressiva della disfunzione VS e della IC. Per questa ragione, la progressione e l'evoluzione dell'IC è meglio caratterizzata dal considerare 4 stadi nell'evoluzione della malattia. Questa classificazione (AHA, ACC) riconosce che la IC, come la cardiopatia ischemica: - ha fattori di rischio stabiliti, - che l'evoluzione dell'IC ha fasi sintomatiche e fasi non - che i trattamenti prescritti a ogni stadio possono ridurre la morbilità e la mortalità. Eziologia: Cardiopatia ischemica (IMA), Ipertensione arteriosa, Cardiomiopatie primitive (dilatativa), Valvulopatie, Aritmie di 6 26 Ciclo cardiaco: circa 0,8 sec (800ms) - Diastole (530 ms) - Volume telediastolico (VTD) = ~ 140 ml - P. Telediastolica ventricolo Dx = 4 mmHg - P. Telediastolica ventricolo Sn = 9 mmHg - Sistole (270 ms) - Gittata sistolica = ~ 70 ml - Volume telesistolico (VTS) = ~70ml - P. Sistolica ventricolo Sx = 80-120 mmHg; - P. Sistolica ventricolo Dx = 8-25 mmHg. CONCETTI DI FISIOLOGIA - Gittata sistolica: quantità di sangue espulsa dal ventricolo ad ogni battito (a riposo ~70 ml); - Frequenza cardiaca: n° battiti/min (a riposo ~75); - Gittata cardiaca: GSxFC (a riposo ~ 5L/min); - Frazione eiezione = % di VTD esplisa come GS (GS/VTD.100 - v.n 50-70%) Asincronia tra ventricolo dx e sx: Sistole isovolumetrica ventricolo Dx segue quella del Sn e dura meno, perché il ventricolo Ds deve sviluppare minore P. Quindi, la fase di eiezione del ventricolo Dx precede quella del Sn. La gittata cardiaca deve soddisfare le esigenze di irrorazione sanguigna di tutti i distretti corporei: - 30% all’apparato locomotore (soprattutto ai muscoli), - 20% ai reni, - 25% all’apparato digerente, - 10% al cuore stesso, - 15% al sistema nervoso. Se le esigenze complessive dei diversi distretti circolatori aumentano, la gittata cardiaca deve aumentare proporzionalmente. Un aumento della GC può essere ottenuto aumentando la GS, la FC o entrambe. La FC è sottoposta a una regolazione nervosa. La GS può variare sia per effetto di una stimolazione nervosa (ad es., l’ortosimpatico aumenta la forza di contrazione e quindi il volume di sangue che il cuore espelle a ogni sistole), sia per un meccanismo definito di autoregolazione intrinseca. Autoregolazione intrinseca: Questo meccanismo fu studiato da un fisiologo inglese, dal quale prese il nome di legge di Starling. Contrazione muscolare: Avviene in assenza di modulazione nervosa od ormonale. Nel momento in cui le fibre si trovano più distese (per una maggiore quantità di sangue che stende le pareti ventricolari) sono in grado di rispondere con una contrazione più forte, essendo aumentato lo spazio di scorrimento fra di esse. Se però la distensione del muscolo aumenta oltre un certo limite, le fibre si disallineano, perdendo il rapporto reciproco non potendo più garantire la contrazione. Pertanto il cuore riesce ad espellere la quantità di sangue ricevuta solo entro certi limiti di volume telediastolico. Pre-carico: è il grado di stiramento delle fibre miocardiche raggiunto in telediastole, che a sua volta dipende dal volume diastolico del VS (=ritorno venoso) e dalla resistenza opposta dalla parete ventricolare al suo riempimento (compliance). Post-carico: è la tensione che il VS sviluppa per aprire la valvola aorticae consentire lo svuotamento del contenuto ventricolare in aorta vincendo le resistenze che si oppongono allo svuotamento. La P ventricolare dipende: - dalla T sviluppata nella parete, - dallo spessore della parete (h) e - dal raggio (r) della camera ventricolare. legge di Laplace: P = 2T h/r [spiega perché, nel caso di dilatazione ventricolare (↑r e ↓ h), il cuore sia meccanicamente svantaggiato. Infatti, deve sviluppare una T maggiore per ottenere la stessa P. ] di 7 26 possono addirittura non manifestare alcun sintomo, mentre altri possono non dare peso a disturbi come l'affaticamento o la sensazione di "fame d'aria" interpretandoli come normali segni dell’età. I sintomi dipendono da: • Ritenzione idrica ed aumentate P. di riempimento • Congestione polmonare (dispnea da sforzo/riposo, edema 
 polmonare) • Congestione venosa sistemica (epato-splenomegalia, turgore giugulari, edemi arti inferiori) • Ridotta portata cardiaca • Ipoafflusso muscolare (astenia, ridotta tolleranza esercizio 
 fisico) • Ipoafflusso renale • Ipoafflusso cerebrale • Ipoafflusso cutaneo (cute pallida e fredda) Classificazione funzionale N.Y.H.A.: Il sistema di classificazione più comunemente usato per quantificare il grado di limitazione funzionale causato dallo SC è quello sviluppato dalla NYHA (New York Heart Association) nel 1964. Basato sulla relazione fra sintomi ed entità dello sforzo necessario per provocarli. Utilizzato per identificare e caratterizzare lo stato del paziente al momento della visita, seguire il decorso della malattia o confrontare gruppi diversi di pazienti con insufficienza cardiaca. Classificazione funzionale N.Y.H.A.: Classe I – nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non causa astenia, dispnea o palpitazioni; Classe II – limitazione lieve all’attività fisica: benessere a riposo ma l’attività fisica abituale causa affaticamento, palpitazioni, dispnea; Classe III – limitazione notevole all’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore alle abituali causano comparsa di sintomi; Classe IV – incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi sono presenti già a riposo. I sintomi più frequenti sono: astenia, facile affaticabilità, ma anche dispnea, edema degli arti ed estremità inferiori, difficoltà a dormire di notte a causa dei problemi di respirazione, addome gonfio o dolente con perdita di appetito, tosse con espettorato schiumoso, aumento della minzione notturna, confusione e/o deterioramento della memoria. L’astenia e la facile affaticabilità sono sintomi molto aspecifici, ma classicamente presenti nell’IC: talora possono caratterizzare da soli la fase subclinica. Entrambi dipendono prevalentemente da: - ridotta perfusione dei muscoli scheletrici; - Alterata riserva funzionale vascolare della muscolatura e; - Dalle modificazioni del metabolismo muscolare che intervengono in relazione all’ipoperfusione per la bassa GC. I sintomi respiratori rappresentano una manifestazione clinica cardinale dell’IC e sono praticamente presenti in tutte le forme cliniche della malattia. I sintomi predominanti sono: Dispnea da sforzo e a riposo; l’ortopnea, la dispnea parossistica notturna e l’edema polmonare acuto. La dispnea, nelle fasi iniziali si verifica soltanto in conseguenza di un esercizio fisico (dispnea da sforzo) e, pertanto, può essere difficile discriminarla dall’ipnea fisiologica che consegue all’esercizio fisico anche nel soggetto normale. Con l’ulteriore progressione dell’insufficienza ventircolare sx, l’entità dello sforzo che causa dispnea si riduce proporzionalmente fino al raggiungimento della dispnea a riposo nelle fasi più severe o avanzate L’ortopnea è quella condizione di dispnea che si manifesta o si accentua nella posizione supina e che si attenua assumento la posizione semiseduta o seduta. L’ortopnea si dermina in quanto nella posizione supina vi è una riduzione del pooling sanguigno nell’addome e negli arti inferiori, e il sangue tende a confluire nei distretti toracici. Il ventricolo è incapace di gestire questa quota extra di ritorno venoso che provoca > delle pressioni intracavitarie; > della congestione venosa polmonare; > della pressione capillare polmonare con conseguente edema interstiziale, ridotta compliance polmonare e incremento delle resistenze ventilatorie polmonari. La dispnea parossistica notturna è la dispnea che compare improvvisamente, al punto da svegliare da un sonno profondo. Riflette una situazione acuta di abbondante accumulo edematoso nell’interstizio polmonare. Si può verificare anche nei bronchitici cronici (perchè durante la notte si accumula catarro; infatti questi pazienti respireranno meglio soltanto dopo aver tossito ed espettorato). Edema polmonare acuto: Rappresenta l’estrema conseguenza della congestione polmonare con franca e rapida trasudazione di liquido negli alveoli. I sintomi sono > PTDVS —> con > P. Atrio sx —> P. Capillare polomonare, > della P. Idrostatica polomare; —> edema interstiziale e poi alveolare superando la capacità di drenaggio linfatico. di 10 26 Il paziente si presenta con dispnea gravissima, cianosi marcata, tachipnea, iperpnea, agitazione e ansia con sensazione di soffocamento. Sono comuni pallore e sudorazione. Il polso può essere filiforme e la PA può essere difficile da rilevare. L'inspirazione è faticosa e sono rilevabili rantoli diffusi su entrambi i campi polmonari, a marea montante, anteriormente e posteriormente. Dei sintomi urinari, il più precoce è la nicturia, fastidiosa e frequente necessità del paziente di urinare anche più volte nel corso della stessa notte; quello più tardivo è, invece, l'oliguria, che dipende prevalentemente dalla riduzione della portata cardiaca e conseguentemente del flusso renale. I sintomi a carico del sistema nervoso centrale possono essere vari e comunque poco specifici (confusione, apatia, amnesia, depressione ecc.). Nelle forme croniche avanzate (SC congestizio) o in quelle con prevalente compromissione della funzione VD i sintomi respiratori tendono in genere a diminuire, mentre prevalgono quelli legati alla congestione epatoportale e agli arti inferiori: • nausea, anoressia • pesantezza o dolore all'ipocondrio destro • • stipsi • edemi arti inferiori (o sacrali se pz. supino) I segni clinici più importanti e specifici sono: • segni respiratori: rantoli a piccole e medie bolle alle basi polmonari e, nelle fasi più avanzate, ai campi medi e superiori; • segni di ipertensione venosa sistemica: • turgore delle vene giugulari • presenza di reflusso epatogiugulare • Segni epatici: specialmente nello scompenso destro si può manifestare epatomegalia talora dolente • Edemi periferici: sono il segno più frequente, correlato non tanto alle pressioni cardiache destre, quanto alla riduzione dell’attività fisica e alla permeabilità capillare ai fluidi e alle proteine. E’ una delle manifestazioni cliniche principali, meno frequente dopo l’introduzione della terapia diuretica. In genere interessa soprattutto le parti declivi (piedi e caviglie), è bilaterale, a comparsa lenta e progressiva nell’arco della giornata. Regredisce con il riposo notturno e nei pazienti allettati compare nella zona sacrale. Gli edemi periferici nelle fasi di scompenso avanzato possono diventare generalizzati, sino a configurare uno stato anasarcatico. Se di lunga durata provocano fenomeni locali di indurimento e di iperpigmentazione. Prima che si verifichino è necessario un accumulo di almeno 5 litri in eccesso del volume extracellulare. Per evidenziarli è necessario comprimere l’area edematosa con un dito per rilevare il segno della fovea, cioè l’impronta del dito che scompare lentamente. Esame generale: normale nelle fasi iniziali, può essere marcatamente alterato nelle fasi finali dello scompenso (NYHA III-IV), con cute fredda, pallida, cianosi generale, ittero di varia intensità, stato d’ansia e agitazione, anoressia, cachessia. Pressione arteriosa: diminuita spesso la “differenziale”; se vi è una riduzione del rapporto fra P differenziale e PS > 25% questo è un indicatore attendibile di riduzione della GC. Esame obiettivo cardiaco: - Itto spostato a sinistra: indice di cardiomegalia; - I tono attutito: indice di ridotta GC - II tono accentuato (P2): indice di ipertensione polmonare; - comparsa di III tono (protodiastolico a bassa frequenza e sordo): prodotto dalla decelerazione brusca del riempimento ventricolare, segno di SC grave; - comparsa del IV tono, determinato dalla ridotta compliance ventricolare; - soffi sistolici da rigurgito delle valvole atrio-ventricolari compaiono nelle fasi avanzate e sono in rapporto alla dilatazione delle camere ventricolari. 
 Esame obiettivo toracico: • Rantoli fini e crepitanti: localizzati alle basi, in genere bilaterali, sono reperti di stasi polmonare, secondari all’aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari con conseguente trasudazione di liquido negli alveoli. A differenza dei rantoli di origine bronchiale, non si modificano dopo i colpi di tosse. • Ronchi e sibili: si ascoltano prevalentemente quando le vie aeree terminali sono compresse, in fase di scompenso avanzato, dall’edema interstiziale e dalla conseguente congestione della mucosa. • Rumori umidi più grossolani si estendono ai campi polmonari medi e superiori sino a configurare il quadro di edema polmonare (marea montante) nelle forme più gravi. • Rumori secchi possono essere presenti in assenza di rantoli, con espirazione prolungata, secondari ad una congestione delle pareti bronchiali, talora accompagnati da espettorazione di tipo schiumoso e rosato. • Versamenti pleurici in genere bilaterali, anche se prevalenti a destra, possono comparire nello scompenso cardiaco congestizio. di 11 26 Esame obiettivo addome: • epatomegalia: l’aumento della pressione venosa sistemica provoca congestione delle vene epatiche e quindi aumento delle dimensioni del fegato. • ascite, provocata dal prolungato aumento della pressione nelle vene epatiche e nei capillari peritoneali. ARITMIE - possono essere determinate da: • anormalità elettrolitiche, • elevati livelli di catecolamine, • ischemia. La morte improvvisa rappresenta il 50% circa delle cause di mortalità nello SC, con una maggiore incidenza nelle classi NYHA meno avanzate. Diagnostica strumentale: I sintomi e i segni di SC sono gli elementi chiave per un’identificazione tempestiva dell’IC perché sono questi a spingere il paziente a cercare assistenza medica. I sintomi tipici dello SC sono la dispnea, l’astenia e l’affaticabilità, ma la loro interpretazione, specie negli anziani, richiede esperienza ed abilità nell’acquisire una completa anamnesi. I segni di SC devono essere valutati mediante un accurato esame clinico che comprenda l’osservazione, palpazione e auscultazione del paziente. Come per i sintomi, anche i primi segni di SC sono difficili da interpretare, non solo nei pazienti anziani ma anche nei soggetti obesi. Il sospetto clinico di SC deve quindi essere confermato mediante ulteriori test. Il corretto inquadramento diagnostico del paziente con SC deve tendere a determinare: - la causa dell'insufficienza cardiaca; - il grado di compromissione anatomica e funzionale del cuore; - il grado di impegno degli organi e apparati che risultano interessati dalla congestione venosa; - la funzione renale. 
 Per confermare od escludere la diagnosi di SC vengono utilizzati diversi test diagnostici, che possiamo definire di I livello. Però, la diagnosi di SC di per sé non è sufficiente, ma sono necessarie ulteriori indagini (II livello) per definire l’origine della patologia in quanto, sebbene la terapia standard dello SC sia applicabile alla maggior parte dei pazienti, possono esservi alcune cause che richiedono uno specifico trattamento e che possono essere reversibili. ECG: Nei pazienti con sospetto di SC deve essere sempre eseguito un ECG. Le alterazioni ECG sono di frequente riscontro nei pazienti con sospetto SC e, quindi, un ECG alterato ha scarso valore predittivo. Però, se l’ECG è assolutamente nella norma, la condizione di SC è improbabile, specie quello da disfunzione sistolica (<10%). Diverse alterazioni possono fornire elementi diagnostici utili per individuare l'eziologia della cardiopatia. 
 La presenza di ipertrofia ventricolare può indicare un aumento prolungato del postcarico, come accade nell’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (es. stenosi aortica) o nell’ipertensione. Negli ipertesi l’ipertrofia ventricolare sinistra è un importante fattore di rischio per l’insorgenza dello scompenso cardiaco. Va eseguito in tutti i pazienti con SC, anche se i rilievi che si ottengono non sono specifici. E’ parte integrante del processo diagnostico dello SC, consentendo di identificare la presenza di congestione polmonare ed eventuali cause della dispnea di origine polmonare o toracica. L’Rx torace (in due proiezioni) si rivela utile per l’individuazione di cardiomegalia, congestione polmonare e versamento pleurico oppure per documentare eventuali malattie o infezioni polmonari all’origine o favorenti la dispnea. 
 Es. Laboratorio: La valutazione diagnostica routinaria dei pazienti con sospetto SC comprende un esame ematochimico completo (emoglobina, conta leucocitaria e piastrinica), gli elettroliti, la creatininemia, la stima della velocità di filtrazione glomerulare, la glicemia, i test di funzionalità epatica e l’analisi delle urine. Sulla base dei rilievi clinici possono essere eseguite ulteriori indagini diagnostiche. - Peptidi natriuretici Le concentrazioni plasmatiche dei peptidi natriuretici rappresentano dei marker biochimici utili per la diagnosi di SC e per il trattamento dei pazienti con SC cronico accertato. Possono inoltre rivelarsi utili ai fini della valutazione prognostica prima della dimissione ospedaliera e nel monitoraggio dell’efficacia terapeutica nei pazienti con SC. - Ecocardiografia: E’ essenziale per la diagnosi e rappresenta ormai uno strumento insostituibile per la stadiazione e il follow- up dell'insufficienza cardiaca. Permette di visualizzare e valutare: - Anatomia (dimensioni, struttura) delle camere cardiache e degli apparati valvolari; - Funzione sisto-diastolica ventricolare (dx e sn) - Cinesi segmentaria ventricolo sinistro di 12 26 - Perdita di peso non intenzionale: La malnutrizione è frequente nei pazienti con SC severo (con alterazioni metaboliche, stato di denutrizione, congestione intestinale e processo infiammatorio). La cachessia cardiaca rappresenta un importante fattore predittivo di ridotta sopravvivenza. Un paziente definito cachettico quando la perdita di peso negli ultimi 6 mesi risulta >6% rispetto al valore abituale in assenza di ritenzione idrica. - Fumo: Rappresenta un noto fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Alcuni studi osservazionali hanno evidenziato una correlazione tra cessazione dal fumo e riduzione della morbilità e mortalità. Bisogna incoraggiare i pazienti e fornire loro consigli affinché siano motivati a smettere di fumare. - Vaccinazioni: La vaccinazione anti-influenzale annuale e antipneumococcica devono essere prese in considerazione nei pazienti con SC sintomatico, in assenza di controindicazioni note. - Esercizio fisico e allenamento: L’inattività fisica è frequente nei pazienti affetti da SC sintomatico e contribuisce alla progressione della malattia. Un allenamento costante, eseguito durante le prime fasi sotto supervisione medica, migliora il controllo autonomico per effetto di un aumento del tono vagale e di una riduzione dell’attività simpatica, incrementa la forza muscolare, la capacità vasodilatatoria e la disfunzione endoteliale e riduce lo stress ossidativo. Dopo un evento cardiovascolare o un primo episodio di scompenso, i programmi di riabilitazione cardiaca rappresentano un’efficace opzione terapeutica nei pazienti con SC. In tutti i pazienti con SC è raccomandata una regolare e moderata attività fisica quotidiana. - Attività sessuale: Nei pazienti con SC si riscontrano di frequente problemi di natura sessuale correlati alla patologia cardiovascolare, alla terapia medica (betabloccanti) o a fattori psicosociali come l’affaticabilità e la depressione. Durante attività sessuale, i sintomi quali dispnea, palpitazioni o angina, si sviluppano raramente in quei pazienti che non presentano una simile sintomatologia durante esercizio fisico di moderata intensità. Allo stato attuale, gli inibitori della fosfodiesterasi (ad es. il sildenafil), non sono raccomandati nei pazienti con SC avanzato e non devono essere assolutamente somministrati in associazione ai nitrati. Viene raccomandato di fornire una consulenza individualizzata ai pazienti di entrambi i sessi e ai loro partner. - Gravidanza e contraccezione: La gravidanza può determinare un aggravamento dello SC per l’incremento della volemia, della portata cardiaca e per un considerevole aumento del liquido extravascolare. Inoltre, molti dei farmaci impiegati per il trattamento dello SC sono controindicati in gravidanza. Il rischio determinato dalla gravidanza è ritenuto superiore ai rischi derivanti dall’uso di contraccettivi. - Viaggi: Ai pazienti sintomatici devono essere sconsigliate le località ad altitudine elevata (>1500 m) o molto calde o umide; inoltre, la pianificazione di un viaggio deve essere discussa con il team sanitario. In generale, i voli aerei sono preferibili ai viaggi lunghi con altri mezzi di trasporto. - Disturbi del sonno: I pazienti con SC sintomatico soffrono spesso di disturbi respiratori correlati al sonno (apnea ostruttiva o centrale), che possono associarsi ad aumentata morbilità e mortalità. Un calo ponderale nei soggetti marcatamente in sovrappeso, l’astensione dal fumo e dall’alcool determinano una riduzione del rischio e sono pertanto raccomandati. Il trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) deve essere preso in considerazione nei pazienti con evidenza di apnea ostruttiva del sonno alla polisonnografia. - Depressione e disturbi dell’umore: Nei pazienti con SC è stata riportata una prevalenza della depressione clinicamente significativa del 20%, percentuale che può risultare ancora più elevata nelle forme più avanzate. La depressione è associata ad aumentata morbilità e mortalità. Nei pazienti con sintomi suggestivi deve essere preso in considerazione l’avvio di uno screening per la depressione e di un adeguato trattamento. PROGNOSI: Nonostante la difficoltà dell’argomento, è importante che i pazienti comprendano quali siano i fattori prognostici più rilevanti. La consapevolezza dell’impatto che il trattamento ha sulla prognosi può motivarli ad aderire alle raccomandazioni terapeutiche. Una discussione congiunta con i familiari è molto importante nel prendere decisioni informate e realizzabili in merito alla terapia ed alla pianificazione futura. Training fisico: L’incapacità di effettuare attività fisica senza disagio è una caratteristica dei pz. con IC cronica. La ridotta tolleranza allo sforzo genera un circolo vizioso di decondizionamento e peggioramento della funzione cardiocircolatoria: - l’inattività favorisce l’atrofia dei muscoli scheletrici, con riduzione della forza e precoce esauribilità; - la disfunzione cardiaca determina stimolazione neurormonale e attivazione del sistema RAA, che a loro volta peggiorano il deficit cardiocircolatorio, con iperattività adrenergica e vasocostrizione arteriosa, aumento del postcarico e sovraccarico cardiaco cronico. Gli effetti positivi dell’esercizio fisico si esplicano su: (1) sistema cardiovascolare (2) muscolo scheletrico
 (3) ventilazione (4) sistema neuroendocrino. Un training fisico moderato, di intensità tale da determinare un aumento del 40% del valore del picco di VO2 per una durata di 15- 20 min. e con una frequenza di 3 volte alla settimana, ha dimostrato di essere sufficiente a determinare miglioramenti significativi su diversi aspetti del processo fisiopatologico dello scompenso cardiaco. Nei pazienti con SCC l'attività prevalentemente consigliata è: aerobica, dinamica, tipo endurance, e coinvolgente larghe masse muscolari, che si ottiene mediante un di 15 26 programma di passeggiate o sedute alla cyclette, talora associate a ginnastica a corpo libero. La scelta di questo tipo di attività è legata all'applicabilità, alla tollerabilità ed all'efficacia. Modalità applicative: Selezione del paziente: stabilità emodinamica da due/tre mesi, farmacologica da un mese. Impostazione di un programma individualizzato: un test cardiopolmonare dovrebbe essere eseguito per quantificare la capacità aerobica e per facilitare l'impostazione del training fisico. Avviato il training, è necessario verificarne l'accettabilità mediante valutazioni cliniche e strumentali seriate, con particolare attenzione alla funzione ventricolare, alla presenza di segni o sintomi di ischemia e all'incidenza di aritmie. ENDOCARDITI Sono processi infiammatori del l'endocardio che può essere valvolare o parietale. Possono esserci endocarditi infettive(EI) o endocarditi non infettive. Definizione: infezione endovascolare delle strutture cardiache a contatto con il flusso sanguigno, compresa la endoartrite dei grossi vasi intra toracici (valvole native, endocardio atriale e ventricolare) o l’infezione di corpi estranei intra cardiaci (Protesi valvolari cateteri peacemaker). ENDOCARDITE TROMBOTICA NON BATTERICA (ETNB): È considerata la lesione patogenetica fondamentale dello sviluppo di una endocardite in quanto costituisce un terreno ideale per la colonizzazione batterica Fattori emodinamici e legati allo stress meccanico sembrano giocare un ruolo importante nello sviluppo delle lesioni endoteliali. La sovrapposizione di una batteriemia può indurre la trasformazione di una ETNB in una EI. I focolai infettivi che più frequentemente possono dare origine a disseminazione batteriche sono quelli a carico delle mucose o della cute. Condizioni favorenti lo sviluppo dei microrganismi: - Scarsa capacita battericida del siero, - Resistenza dei ceppi batterici all'attività battericida del siero - Proprietà adesive di alcuni ceppi batterici GRAM+ > GRAM- - Liberazione di fattori tromboplastina da parte dell'endotelio ENDOCARDITI INFETTIVE (EI): L'incidenza è variabile in relazione al l'area geografica considerata ed è stimata essere compresa tra 3 e 10 casi/ 100.000 abitanti all'anno Nonostante il miglioramento dell'assistenza sanitaria l'incidenza complessiva è rimasta invariata negli ultimi decenni come so conseguenza del notevole cambiamento dei fattori di rischio. Identificazione dei pazienti a rischio: - Notevole riduzione della cardiopatia reumatica - Aumento aspettativa di vita - Situazione valvole native con valvole protesiche - Ciao patti e congenite e di interventi cardiochirurgici per la loro correzione - Abuso di sostanze per via endovenosa EI e valvole protesiche: L’endocardite infettive su valvole protesiche rappresentano da sole 10-30% di tutti i casi di endocardite infettiva nel mondo industrializzato. L'endocardite infettive insorte su valvole protesiche Hanno la tendenza ad estendersi localmente all'intero anello valvolare; provoca ascessi e possibile deiscenza della protesi Ecocardiografia ed EL: L’ecocardiografia trans toracica (TTE) e transesofagea (TEE) consentono di visualizzare le lesioni anatomiche delle EI e di valutarne le implicazioni funzionali la specificità elevata per entrambe le metodiche. ma la sensibilità della Transesofagea è maggiore soprattutto in presenza di protesi valvolari. È utile nella diagnosi della stratificazione prognostica, nel menagement e nel di 16 26 follow up del paziente. La diagnosi è difficile se: esame colturale ematico negativo (pregressa terapia antibiotica, difficoltà nell’isolare alcuni microrganismi), ecocardiografia dubbia, EI su valvola protesica/pacemaker. Anatomia patologica: aspetto macroscopico: Vegetazioni trombotiche: modeste in fase iniziale aumentano di dimensioni con il progredire della malattia. sono costituite da fibrina e piastrine e variabili quantità di granulociti neutrofili. consistenza variabile inizialmente sfalda bili e friabili in seguito ad organizzazione più brutta di vengono più spesse solide con possibili calcificazioni valvolari. Nelle valvole native la localizzazione più frequente è il versante atriale delle valvole atrioventricolari e il versante ventricolare delle valvole semilunari soprattutto sulla rima di chiusura. Ulcerazioni: Possono estendersi sulla superficie del l'endocardio adiacente alla valvola colpita o penetrare più in profondità fino a provocare lacerazione della cuspide. Apri quindi anche sul margine di chiusura E la distruzione Del tessuto si può estendere all'apparato tensore con rottura delle corde tendine. Complicazioni locali e a distanza: - Cardiache: Proporzionate all’entità del danno anatomico determinato dal processo flogistico infettivo. L’ insufficenza cardiaca è la complicanza più frequente dell'endocardite infettive e rappresenta la più frequente indicazioni al trattamento chirurgico; Si presenta con dispnea severa fino ad edema polmonare acuto e shock cardiogeno. Le principali cause di insufficienza cardiaca in corso di EI sono: insufficienza valvolare acuta (lacerazione e perforazione dei lembi valvolari ++valvola mitrale e aortica; rottura delle strutture dell’aparato sottovalvolare: corde tendinee e muscoli papillari ++valvola mitroale); fistole intracardiache, stenosi valvolare. L’estensione peri-valvolare del processo flogistico-infettivo con formazione di ascessi pervivalvolari, pseudoaneurismi e fistole (++ valvola aortica e protesi valvolari). Meno frequentemente l’estensione del processo flogistico-infettivo al tessuto di conduzione può dare luogo allo sviluppo di blocchi A-V anche in grado avanzato. - Emboliche: Correlate al distacco e alla conseguente migrazione delle vegetazioni intracardiaca che perlopiù settiche. Molto frequenti (20-50%) rilevanti ai fini prognostici. La loro incidenza si riduce dopo l'inizio di trattamento antibiotico. Il rischio di eventi embolici è massimo nella prima fase della malattia. Durante le prime 2 settimane dall'inizio della terapia antibiotica. Se la localizzazione è splenica gli eventi embolici possono essere silenti. Come complicanze Abbiamo vegetazioni maggiori di 10 millimetri di lunghezza E con aspetto sfrangiato Molto mobile Con localizzazione su lembo mitralico anteriore . - Danno d’organo: Determinati dalla deposizione di complessi mulini AG-AC o AC -complemento che vanno a legarsi ad AG tissutali La mortalità Per endocardite infettiva rimane alta Il 10-20% avviene in ospedale ENDOCARDITE NON INFETTIVA: (1) Endocardite in corso di malattia reumatica edE(2) endocardite in corso di malattia di LES. Febbre reumatica: Malattia infiammatoria acuta immuno-mediata a seguito d'infezione faringo-tonsillare da streptococco beta emolitico di gruppo A. Cardite, poliartrite migrante delle grosse articolazioni, noduli sottocutanei, eritema marginato cutaneo, Corea di Sydenham. Cardiopatia reumatica: - Forma acuta: tutti i costituenti tissutali cardiaci possono essere coinvolti (pancardite); pericardite siero-fibrosa; corpi/noduli di Aschoff nel miocardio; Endocardite con alterazioni valvolari. - Forma cronica ispessimento e fibrosi permanente dei lembi valvolari, Fusione delle corde tendinee. - Sedi interessate: valvola mitralica isolata (65-70% dei casi), valvola mitrale e aortica (25%), v. tricuspide e v. polmonare. Misure preventive generale da seguire nei pazienti ad alto rischio e a rischio intermedio: eseguire un accurata igiene del cavo orale della cute prevedendo visita di controllo dentale 2 volte l'anno nei pazienti ad alto rischio e una volta l'anno nel restanti pazienti. Procedure odontoiatriche: La profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione unicamente per quelle procedure odontoiatriche comportano la manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale. La profilassi antibiotica non è raccomandata per iniezioni locali di anestetici, nei tessuti non infetti, nel trattamento di Carie superficiali, la rimozione di suture, la radiografia dentale, il posizionamento o l'adeguamento di supporti rimovibili, apparecchi ortodontici o protesi dentarie, nonchè in seguito alla perdita di denti decidui o a lacerazione delle labbra e della mucosa orale. di 17 26 Clinica: Strettamente correlata alla quantità di liquido accumulato e soprattutto alla velocità di formazione del versamento stesso .guardia da forme Sintomatiche è riscontrato casualmente da esami eseguiti per altri motivi fino al tamponamento cardiaco (una condizione di assoluta emergenza). Sintomi più comuni sono dispnea ingravescente, ortopnea, dolore toracico, sintomi da compressione locale come nausea (diaframma), disfagia (esofago), raucedine (nervo laringeo ricorrente) singhiozzo (nervo frenico). Sintomi aspecifici come tosse, astenia e anoressia. E sintomi correlati alla patologia di base. Esame obiettivo: Spesso normale o auscultazione di toni cardiaci attutiti - Rx torace: Ombra cardiaca ingrandita nei versamenti di dimensioni cospicue - ECG: Riduzione voltaggio del QSR. La maggiore accuratezza diagnostica del versamento pericardico si ha con L’ECG. L'accumulodi liquido si dispone lungo il bordo laterale del cuore e anteriormente fino a circondare completamente il cuore. In alcune situazioni la distribuzione non è uniforme per presenza di aderenze. L’ECG cardiogramma consente anche una stima delle entità del versamento e identifica una condizione di tamponamento cardiaco. E’ inoltre un metodo di semplice esecuzione e non invasivo per il monitoraggio nel tempo. - Pericardiocentesi: Utilizzata per trattare versamenti di grandi dimensioni o non responsivI alla terapia medica. Ha anche un importante ruolo diagnostico perché il liquido prelevato può essere sottoposto ad analisi chimico fisiche microbiologiche e citologiche TAMPONAMENTO CARDIACO: Aumento della pressione intra pericardica tale da limitare il riempimento diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d'organo. Rappresenta una condizione di emergenza tale da mettere rischio la vita del paziente se non tempestivamente riconosciuta e trattata. Cause principali: Neoplasie maligne (32-58%); Pericardite Idiopatica (14%); Uremia (9-14%); IMA (9%); Perforazione cardiaca iatrogena 7,5%, Infezioni batteriche (5-7%) TBC (1-5%); Radiazioni (4%); (Mixedema 4%); Aneurisma dissecante dell’aorta (4%); Rottura di cuore (4%). STORIA NATURALE DELL’ATEROSCLEROSI L’aterosclerosi è una malattia delle arterie multifocale, progressiva e di natura infiammatoria. Si caratterizza per: (1) disfunzione endoteliale; (2) infiammazione vascolare; (3) accumulo di lipidi. Modello “classico dell’aterogenesi”: - Anatomia patologica: placche stabili con stenosi significativa del lume; - Diagnosi: semplice (ECG, angiografia); - Quadri clinici corrispondenti: angina stabile; IM (raro). Il nuovo paradigma dell’aterogenesi: - Anatomia patologica: placche instabili eccentriche, spesso senta stenosi significativa del lume; - Diagnosi: complessa (RMN, IVUS); - Quadri clinici corrispondenti: angina instabile; IM (frequente), morte improvvisa (frequente). di 20 26 Patogenesi delle placche aterosclerotiche: - Danno endoteliale; - Risposta protettiva consistente nella produzione di molecole di adesione cellulare; - Monociti e linfociti T attaccano la superficie “adesiva” delle cellule endoteliali; - Migrazione delle cellule dalla parete arteriosa allo spazio subendoteliale; - I magrofagi fagocitano le LDL, specie se ossidate; - Cellule schiumose ricche di lipidi; - Depisito lipidico e placca. Fattori di rischio per l’aterosclerosi: - Non modificabili: età, familiarità per coronopatia, sesso maschile. - Modificabili: fumo di sigaretta, inattività fisica, ipercolesterolemia, bassi livelli di colesterolemia HDL, ipertrigliceridemia, ipertensione arteriosa, diabete ed insulino resistenza. Il rischio cardiovascolare globale: - Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento. - Rischio relativo: rapporto fra i rischi di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro. Come calcolare il rischio: algoritmi e/o carte del rischio; esami strumentali; buon senso clinico (anamnesi ed esame obiettivo). - Algoritmo di rischio: Equazione, sviluppata sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permette di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo. - Carte del rischio disponibili: Italiana (progetto Cuore, Istituto Superiore di Sanità, ISS); Europa (progetto “Score”); Americana (Framingham). Stima del rischio cardiovascolare “globale”: Aspetti positivi: identificazione dei pazienti ad alto rischio che meritano maggiore attenzione ed interventi immediati di riduzione del rischio. Graduazione dell’intensità degli interventi di prevenzione sulla base del rischio teorico stimato; Motivazione dei pazienti ad una maggiore aderenza alle terapie suggerite. Consenso unanime sul fatto che: scelta e intensità delle terapie mirate alla riduzione del rischio cardiovascolare devono essere correlate al livello del: rischio cardiovascolare assoluto. Problemi connessi all’uso: Algoritmi per le decisioni cliniche: Scarsa accuratezza nell’identificazione dei soggetti che avranno una malattia cardiovascolare; Erronea comunicazione di semplificazione della pratica medica; Sottovalutazione del rischio nelle forme genetiche; Sottovalutazione delle sindromi emergenti (es. sindrome di 21 26 metabolica); Confusione presso i medici (gli endpoints delle varie carte sono differenti; carte diverse forniscono stime del rischio differenti); Le osservazioni si riferiscono sempre ad almeno 10 anni prima. Sensibilità e specificità degli algoritmi: Accuratezza dello score Framingham per il rischio coronarico (in una popolazione inglese di soggetti di sesso maschile). Conseguenze pratiche: 84% delle morti che si sono verificate durante lo studio si sono registrate tra i soggetti classificati con un rischio di Framingham minore del 30%. Questi soggetti non sarebbero stati ammessi alla prevenzione primaria se il cut-off fosse fissato a questo livello (30% a 10 anni). Conseguenze pratiche: soggetti morti per CHD classificati ad alto rischio e basso rischio utilizzando due diverse soglie di rischio a 10 anni: Conclusioni: La coesistenza ed il sinergismo d’azione di molteplici fattori di rischio in uno stesso individuo impone un approccio multidisciplinare o “globale” al rischio cardio-vascolare, piuttosto che un approccio mono- fattoriale. La stima del rischio cardio-vascolare è utile per impostare il trattamento del paziente in modo appropriato, sulla base del suo rischio cardiovascolare assoluto. La stima del rischio cardio-vascolare mediante tavole cromatiche od algoritmi è uno strumento semplice di screening dello stato di salute della popolazione ed un ausilio importante per la prevenzione cardio-vascolare, ma la valutazione del rischio individuale deve essere corroborata dalla valutazione clinica ed eventualmente da esami clinici e strumentali, specie nei soggetti a rischio intermedio. L’impiego dei soli fattori di rischio cardio-vascolare “maggiori” non è sufficiente per una corretta stima del rischio cardio-vascolare globale. Fattori di rischio emergenti: Fumo; > pressione arteriosa; <HDL; >Glucosio; Subfrazioni lipoproteiche; Fibrinogeno; PCR; Lp(a); Età; >LDL Apo B. - PCR e Hs-PCR: La PCR è una proteina della fase acuta dell’infiammazione prodotta dal fegato in corrispondenza alla produzione di citochine (IL-6, IL-1, tumor necrosis factor), in concomitanza con danno tissutale, infiammazioni o infezioni. I test di misurazione standard della PCR permettono di misurare livelli aumentati fino a 1000 volte in risposta ad infezioni o danni tissutali ma non possono valutare adeguatamente i valori nel range di normalità. I metodi di misura della PCR ad alta sensibilità (hs-PCR), come il Dade Behring, permettono di rilevare le variazioni dei livelli di PCR all’interno dei limiti di normalità, in grado di predire il rischio di futuri eventi cardiovascolari. Effetti della PCR: (1) Attivazione complemento; (2) Reclutamento dei monociti nella parete arteriosa; (3) Induzione della prodizione di “tissue factor” nei monociti; (4) Attenuazione della vasoreattività endoteliale; (5) Induzione della produzione di molecole di adesione cellulare (MCP1; ET1); (6) Facilitazione dell’ossidazione delle lipoproteine LDL; (7) Attenuazione della produzione di ossido nitrico e riduzione dell’espressione dell’eNOS; (8) Induzione dell’espressione del PAI 1 e stabilizzazione dell’mRNA del PAI 1. Vantaggi rispetto ad altri marker: (1) marker infiammatorio clinicamente utile (più degli altri per ateroma, ischemia/necrosi, fattori di rischio maggiori, infezioni, invecchiamento, senescenza vascolare); (2) A lunga emivita; (3) Misurabile nel sangue periferico in maniera semplice ed economica; (4) Predittore di eventi coronarici in soggetti con sindrome coronarica acuta o sottoposti a procedure di ri-vascolarizzazione, (5) Fattore di rischio per eventi cardiovascolari. - Fibrinogeno: effetti dei farmaci ipolipidemizzanti sul fibrinogeno plasmatico: (1) Le statine non mostrano effetti significativi sul fibrinogeno; (2) I fibrati riducono il fibrinogeno in molti studi; (3) I livelli di fibrinogeno sono ridotti dall’aferesi; (4) L’acido nicotinico riduce moderatamente il fibrinogeno in alcuni studi, ma non in altri. - Omocisteina: molti studi hanno mostrato che l’omocisteina plasmatica è un fattore di rischio forte e indipendente per l’infarto miocardico e l’ictus. Bassi consumi alimentari di acido folico e vitamina B6 sono stati associati ad un aumento del rischio. L’omocisteinemia è nettamente ridotta dal trattamento con acido folico (+vitò. B6 e B12); La riduzione dell’omocisteinemia non sembra ridurre il rischio di infarto miocardico (i trials di intervento disponibili non hanno mostrato alcun beneficio). Criteri generali di gestione dell’ipercolesterolemia in prevenzione cardiovascolare: Le indicazioni delle moderne linee guida: (1) La riduzione del valore della colesterolemia LDL rimane l’obiettivo primario del trattamento; (2) Il “valore soglia” di colesterolemia LDL oltre il quale attivare un trattamento dipende dal rischio cardiovascolare globale del paziente considerato. (3) Il “valore target” cui riportare il colesterolo LDL con la terapia dipende dal rischio cardiovascolare globale del paziente considerato; (4) Interventi di maggiore efficacia sul colesterolo LDL sembrano ridurre in modo maggiore il rischio cardiovascolare globale. di 22 26 - Dolori articolari particolarmente intensi e non present in precedenti; - Se presenti emorragie importanti recarsi al pronto soccorso. 2. Assumere l’anticoagulante sempre alla stessa ora (circa due ore di distanza dai pasti principali), preferibilmente il pomeriggio. Se per caso si dimentica la compressa all‘ora stabilita è possibile prenderla fino a mezzanotte. Errori di assunzione: Se si dimentica l’assunzione della solita dose pomeridiana si può prendere entro la mezzanotte. Se ci si accorge il giorno successivo, si tralascerà l’assunzione e si continuerà la TAO come da calendario comunicandolo al medico del Centro. Nel caso d'insicurezza sull’effettiva assunzione del farmaco comportarsi come se si fosse preso per quel giorno. In caso di vomito dopo l’assunzione del farmaco, segnalare il fatto sulla scheda terapeutica e non fare altro. Il giorno successivo continuare a seguire il proprio schema terapeutico e anticipare il controllo INR a 3-4 giorni dopo, come in caso di diarrea. Nel caso di assunzione di una dose doppia, il giorno seguente è meglio avvertire il Centro. Assunzione di altri farmaci: Molti farmaci interferiscono con la Terapia Anticoagulante Orale: alcuni ne potenziano l’effetto, aumentando il rischio di emorragie, altri lo diminuiscono, aumentando il rischio di trombosi. Ricordare sempre al proprio Medico curante di essere in TAO. In ogni caso prendere nuovi farmaci o sospendere un farmaco solo se ciò è prescritto dal curante. Il rischio di complicanze emorragiche o trombotiche può essere evitato segnalando al Centro e annotando anche sulla propria scheda terapeutica qualsiasi aggiunta di nuove medicine o variazioni del dosaggio o sospensione di farmaci alla propria terapia, compreso l’uso o la sospensione di prodotti omeopatici o di erboristeria e di farmaci per uso topico (pomate, creme, ovuli). Il Medico del Centro valuterà le opportune modifiche alla terapia anticoagulante e/o la data del controllo dell’INR. Ogni cambiamento nei farmaci assunti (compresi quelli di erboristeria ed omeopatici) va comunicato all’infermiere prelevatore e/o al medico del Centro TAO per adeguare la terapia anticoagulante. Possono essere assunti con tranquillità ed in caso di necessità, senza comunicarlo, i seguenti farmaci di uso comune: - Antibiotici della famiglia delle penicilline ( Amplital, Zimox, Augmentin, Velamox etc.); - Analgesici: Efferalgan,Tachipirina, Brufen, Novalgina, Antalgil, Moment; - Evitare l’uso di lassativi, anche di erboristeria, senza consultare il medico e le “tisane”; - Farmaci del Sistema Nervoso: Benzodiazepine, metadone; - Evitare, se possibile, farmaci per via intramuscolare. Molti farmaci interferiscono con la Terapia Anticoagulante Orale, Alcuni farmaci potenziano la TAO aumentando l’INR ed il rischio emorragico, tra questi ci sono farmaci di uso molto comune: - Analgesici: Aulin o Nimesulide, Voltaren, Toradol, OKI etc. - Antibiotici: Bactrim (cotrimossazolo), chinolonici levofloxacina, norfloxacina ciprofloxacina..), macrolidi - Antimicotici (fluconazolo, miconazolo, voriconazolo) - Farmaci del SNC come gli antipsicotici (es. quetiapina) - Farmaci cardiovascolari: amiodarone, cordarone, propafenone.. Altri farmaci possono ridurre l’effetto degli anticoagulanti, diminuire l’INR ed aumentare il rischio trombotico come: - Anticonvulsivanti come barbiturici e carbamazepina - Antibiotici come Rifampicina I rischi emorragici o trombotici possono essere evitati segnalando al Centro l’introduzione di nuovi farmaci o la sospensione di quelli già in terapia. Il Medico del Centro valuterà le necessarie modifiche della TAO e i controlli di INR che saranno necessari. Le vaccinazioni, compresa quella influenzale, possono essere eseguite senza problemi. In caso di attività sportiva adottare comportamenti di prudenza. Sono da evitare tutte quelle discipline che comportano un elevato rischio di traumi, cadute e ferite. È opportuno indossare delle protezioni. In caso di intervento chirurgico maggiore, piccola chirurgia, estrestrazione dentaria, nei, verruche etc.) o manovre diagnostiche invasive ( biopsie, colonscopia o gastroscopia) consultare sempre il Centro per modificare la terapia anticoagulante almeno sette giorni prima della procedura, necessari per passare dall’anticoagulante orale all’eparina. Comunicare data e tipo di intervento all’infermiere prelevatore Procedure Odontoiatriche: Non è necessario interrompere la TAO per procedure come la pulizia dei denti, cure canalari, trattamento delle carie, biopsie del cavo orale (INR inferiore a 3). Possono farsi estrazioni di uno o due denti nella stessa seduta se l’INR è inferiore a 3. Dopo le estrazioni si può ridurre il sanguinamento trattando la di 25 26 zona di sutura con acido Tranexamico. Per interventi estesi sul palato e procedure di implantologia sarà necessario interrompere la TAO e passare al trattamento con eparina. - Per interrompere la terapia anticoagulante consultare sempre il Centro TAO che provvederà ad applicare la modalità di interruzione e a valutare il rischio di recidiva tromboembolica. - Nel caso di spostamenti prolungati per vacanze o lavoro consultare il Centro che fornirà le indicazioni necessarie per i controlli della terapia anticoagulante. - Seguire dieta equilibrata, evitare “scorpacciate” o piatto unico di sola verdura (minestrone) per più giorni consecutivi, continuare le abitudini alimentari. Si può bere un bicchiere di vino a pasto e uno di thè al giorno. I nuovi farmaci anticoagulanti (DOA o NOA): Sono anticoagulanti orali di più recente introduzione e che non richiedono test di laboratorio per aggiustare la posologia. I test di laboratorio sono però consigliabili in alcune situazioni: - all’inizio della terapia; - prima dell’intervento chirurgico o manovre invasive; - prima della terapia trombolitica; - in corso di complicanza emorragica e trombotica; - negli obesi e nei bassi pesi corporei (< 50 kg) Test di laboratorio per i DOA: Molti test di laboratorio risultano alterati dai DOA (Antitrombina, Proteina C, Fattori di Coagulazione, PT e aPTT, Proteina S, LAC). I test specifici per dosare i DOA sono: - Tempo di Trombina diluito (dTT) e il tempo di ecarina per il Pradaxa (Dabigatran); - Dosaggio attività antiXa per Eparina a basso peso molecolare, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Farmaci interferenti con DOA: Diversi farmaci sono controindicati o da gestire con cautela in corso di terapia con i Nuovi Farmaci Antocoagulanti (DOA: Apixaban, Rivaroxaban Edoxaban e Dabigatran).Anche per Edoxaban Si riconoscono farmaci interferenti e/o sconsigliati: - Potenzianti Cardiovascolari: amiodarone, dronedarone, chinidina, verapamil - Antibiotici: Eritromicina, Claritromicina, Rifampicina (usare con cautela)Antimicotici e ciclosporina e tacrolimus - Inibenti: - Antibiotici: Rifampicina - Anticonvulsivanti. di 26 26 Farmaci incompatibili con i DOA Occorre cautela nella somministrazione di alcuni farmaci in corso di terapia con DOA