Manuale di Neuropsichiatria infantile, Sintesi del corso di Neuropsichiatria infantile

Scarica Manuale di Neuropsichiatria infantile e più Sintesi del corso in PDF di Neuropsichiatria infantile solo su Docsity! Sommario NEUROPSICHIATRIA INFANTILE........................................................................................................................7 PARTE PRIMA. INTRODUZIONE ALLE NEUROSCIENZE DELL’ETA’ EVOLUTIVA...............................................7 STRUTTURA E FUNZIONI DEL CERVELLO...................................................................................................7 EVOLUZIONE SN........................................................................................................................................7 NEUROPSICOLOGIA E SVILUPPO FINZIONI PSICHICHE..............................................................................7 PARTE SECONDA. CONOSCENZA DEL SOGGETTO.........................................................................................7 4. IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA........................................................................................................7 Motivazioni visita neuropsichiatrica:....................................................................................................7 Prima visita in neuropsichiatria infantile...............................................................................................7 Diagnosi e restituzione ai genitori.........................................................................................................8 Comunicazione personale sanitario, genitori e insegnanti...................................................................8 5. VALUTAZIONE SVILUPPO INTELLETTIVO...............................................................................................8 Fattori che determinano intelligenza....................................................................................................8 Scala WISC............................................................................................................................................8 Scala WPPSI..........................................................................................................................................9 Test della figura umana........................................................................................................................9 Altri test................................................................................................................................................9 6. VALUTAZIONE SVILUPPO LINGUISTICO.................................................................................................9 Tappe acquisizione linguaggio..............................................................................................................9 Strumenti valutazione linguaggio.......................................................................................................10 Test del linguaggio..............................................................................................................................10 Valutazione abilità di lettura...............................................................................................................10 Valutazione abilità di scrittura............................................................................................................10 7. VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROPSICOLOGICO.......................................................................11 Funzioni cognitive superiori:...............................................................................................................11 Test funzioni attentive........................................................................................................................11 Test linguaggio....................................................................................................................................12 Apprendimento e memoria................................................................................................................12 Test memoria......................................................................................................................................12 Test funzioni sensori-motorie.............................................................................................................12 Funzioni visuo-spaziali........................................................................................................................12 Test funzioni visuo-spaziali.................................................................................................................13 Percezione sociale...............................................................................................................................13 Test percezione frontale.....................................................................................................................13 Abilità di calcolo aritmetico................................................................................................................13 Test abilità di calcolo Lucangeli...........................................................................................................13 Test discalculia....................................................................................................................................14 8. VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA......................................................................................................14 Sistemi di classificazione diagnostica..................................................................................................14 Fasi valutazione..................................................................................................................................14 Test valutazione comportamento.......................................................................................................15 Test valutazione temperamento e personalità...................................................................................15 PARTE TERZA. LE MALATTIE NEUROLOGICHE IN ETA’ EVOLUTIVA.............................................................16 9. SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE..........................................................................16 Disturbi del movimento......................................................................................................................16 Esame neurologico..............................................................................................................................17 Valutazioni strumentali.......................................................................................................................17 10. LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO..................................................................................18 Malformazioni SNC.............................................................................................................................18 Anomalie chiusura tubo neurale.........................................................................................................18 I disturbi nella induzione vertebrale...................................................................................................18 I disturbi dello sviluppo corticale........................................................................................................18 Malformazioni del cervelletto.............................................................................................................19 Malattie neurocutanee.......................................................................................................................19 11. MALATTIE INFETTIVE E IMMUNOMEDIATE DEL SN...........................................................................19 Meningiti.............................................................................................................................................19 Encefaliti.............................................................................................................................................20 Malattie da prioni...............................................................................................................................20 Infezioni da parassiti...........................................................................................................................20 Malattie immunomediate...................................................................................................................20 12. PARALISI CEREBRALI INFANTILI.........................................................................................................20 Frequenze e cause..............................................................................................................................21 L’emiplegia congenita.........................................................................................................................21 La diplegia spastica.............................................................................................................................21 La tetraplegia spastica........................................................................................................................21 Le forme discinetiche..........................................................................................................................21 Le forme atassiche..............................................................................................................................22 13. TRAUMI CRANICI...............................................................................................................................22 Epidemiologia e cause........................................................................................................................22 Neurofisiopatologia............................................................................................................................22 Disturbi neuropsicologici e comportamentali.....................................................................................23 Disturbi dissociativi.............................................................................................................................50 Somatizzazioni....................................................................................................................................50 30. DISTURBI D’ANSIA.............................................................................................................................51 Circuiti nervosi dell’ansia e della paura...............................................................................................51 Classificazione, epidemiologia e cause e tipi di ansia..........................................................................51 Disturbo d’ansia da separazione.........................................................................................................52 Disturbio d’ansia generalizzato...........................................................................................................52 Disturbo di panico...............................................................................................................................52 Fobie semplici.....................................................................................................................................52 Fobie sociali........................................................................................................................................52 Trattamento........................................................................................................................................53 31. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO................................................................................................53 Sintomatologia....................................................................................................................................53 Eziologia..............................................................................................................................................53 Diagnosi differenziale e comorbilità....................................................................................................53 Trattamento........................................................................................................................................54 32. DEFICIT D’ATTENZIONE E IPERATTIVITA’...........................................................................................54 Prevalenza e cause..............................................................................................................................54 Ruolo delle funzioni esecutive............................................................................................................54 La diagnosi..........................................................................................................................................55 Comorbilità.........................................................................................................................................55 33. DISTURBI DELLA CONDOTTA.............................................................................................................55 Quadri clinici.......................................................................................................................................56 Cause e fattori di rischio.....................................................................................................................56 Comorbilità.........................................................................................................................................56 Il bullismo...........................................................................................................................................56 Trattamento e prevenzione................................................................................................................57 34. DISTRUBI DA TIC................................................................................................................................57 Quadri clinici.......................................................................................................................................57 Cause e comorbidità...........................................................................................................................58 Trattamento........................................................................................................................................58 35. DISTURBI DEL TONO DELL’UMORE....................................................................................................58 Forme cliniche.....................................................................................................................................58 Le cause e la patogenesi.....................................................................................................................59 I disturbi del tono dell’umore in età evolutiva....................................................................................59 Il suicidio e il tentativo di suicidio.......................................................................................................59 Trattamento........................................................................................................................................59 ALCUNI DEGLI EVENTI PIÙ STRESSANTI NELLA VITA DI UN BAMBINO................................................59 DISTURBI ESTERNALIZZATI..................................................................................................................59 DISTURBI INTERNALIZZATI..................................................................................................................60 36. PSICOSI ETA’ EVOLUTIVA..................................................................................................................60 La schizofrenia....................................................................................................................................60 Patogenesi della schizofrenia..............................................................................................................60 Diagnosi differenziale e varianti cliniche.............................................................................................61 Trattamento ed evoluzione.................................................................................................................61 37. DISTURBI DELL’EVACUAZIONE..........................................................................................................61 Enuresi................................................................................................................................................61 Encopresi............................................................................................................................................62 38. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE..............................................................................62 39. SONNO E SUOI DISTURBI..............................................................................................................63 40. DISTURBI PERSONALITA’...................................................................................................................64 Lo sviluppo della personalità e nevrosi secondo la Horney................................................................64 4 dimensioni temperamento..............................................................................................................64 3 dimensioni del carattere..................................................................................................................64 Personalità..........................................................................................................................................64 La personalità OSSESSIVO-COMPULSIVA............................................................................................65 La personalità ISTRIONICA (Isterica)...................................................................................................65 La personalità NARCISISTA.................................................................................................................65 La personalità MASOCHISTA...............................................................................................................65 La personalità SCHIZZOIDE..................................................................................................................65 La personalità PARANOIDE (Paranoica)..............................................................................................66 La personalità IPOMANIACALE (Maniacale)........................................................................................66 La personalità PSICOPATICA...............................................................................................................66 La personalità DEPRESSIVA.................................................................................................................66 La personalità BORDERLINE................................................................................................................66 41. SOSTANZE PSICOATTIVE....................................................................................................................67 FARMACI.................................................................................................................................................67 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE PARTE PRIMA. INTRODUZIONE ALLE NEUROSCIENZE DELL’ETA’ EVOLUTIVA STRUTTURA E FUNZIONI DEL CERVELLO EVOLUZIONE SN NEUROPSICOLOGIA E SVILUPPO FINZIONI PSICHICHE PARTE SECONDA. CONOSCENZA DEL SOGGETTO 4. IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA Motivazioni visita neuropsichiatrica: - Neonatologo: problemi congeniti - Ingresso a nido e infanzia: evidenziazione prestazioni/comportamenti discostanti dalla media - Ingresso scuola primaria: difficoltà rilevanti che interferiscono con rendimento scolastico e socializzazione Prima visita in neuropsichiatria infantile Tre momenti: - Colloquio clinico o Relazione comunicativa con bambino e famiglia o Favorire solidarietà e collaborazione o Motivo della visita o Raccolta anamnesi - Osservazione o Interazione o Attaccamento o Aspetto fisico o Capacità motorie o Comportamento affettivo - Valutazione neurologia e psichiatrica o Capacità motorie o Funzioni sensoriali o Funzioni dei nervi cranici o Funzioni cerebellari o Funzioni neuropsicologiche o Aspetti emozionali e relazionali Formulazione ipotesi diagnostica confermata da accertamenti: - Valutazioni funzionali o Valutazione sviluppo intellettivo o Valutazione sviluppo linguistico o Valutazione sviluppo neuropsicologico o Valutazione psicopatologica - Indagini strumentali o Tecniche neurofisiologiche o Neuroimmagini - Stadio della parola-frase (12-18 mesi) - Stadio delle frasi formate da 2 parole (18-24 mesi) - Piccole frasi con più di 2 parole (24-36 mesi) - Sviluppo grammaticale e morfologico(36-55 mesi) - Completamento dell’acquisizione grammaticale e pragmatica della comunicazione verbale o 4 anni base del linguaggio o 5 anni pochi errori o 6 anni linguaggio simile adulto o 8 anni competenza grammaticale simile adulto o 10 anni comprensione aspetti pragmatici comunicazione vrbale Strumenti valutazione linguaggio Test del linguaggio - Primo vocabolario del bambino - TPL test del primo linguaggio - TVL test per la valutazione del linguaggio - BVL 4-12 batteria per la valutazione del linguaggio da 4 a 12 o Test per comprensione  Discriminazione uditiva-verbale  Comprensione semantico-lessicale  Comprensione strutture sintattiche  Giudizio grammaticale  Comprensione di modi di dire e proverbi  Comprensione della prosodia linguistica ed emotiva o Test per la ripetizione  Ripetizione di parole  Ripetizione di non parole  Ripetizione di frasi o Prove di produzione verbale  Articolazione e denominazione  Test di denominazione  Test di fluenza semantica  Test di fluenza fonologica  Test di morfologia flessiva e derivazionale  Eloquio narrativo  Produttività  Elaborazione lessicale  Elaborazione grammaticale  Elaborazione pragmatico-discorsiva Valutazione abilità di lettura - Prove di lettura MT elementari e medie o Correttezza (punteggio di correttezza) o Velocità (punteggio di velocità) o Comprensione (punteggio di comprensione) Valutazione abilità di scrittura Quattro fasi apprendimento: - Fase logografica o ideografica - Fase alfabetica - Fase ortografica - Fase lessicale Prove di valutazione della scrittura Cornoldi prima elementare terza media - Prove di dettato o Dettato di un brano o Dettato di frasi - Prove di scrittura spontanea o Prova di narrazione o Prova di descrizione - Prove di velocità di scrittura Classificazione errori ortografia: - Errori fonologici - Errori non fonologici - Altri 7. VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROPSICOLOGICO Funzioni cognitive superiori: - Attenzioni e funzioni esecutive - Linguaggio - Memoria e apprendimento - Funzioni sensori-motorie - Funzioni visuo-spaziali - Percezione sociale Attenzione: - Automatica e volontaria - 3 sistemi: o Sistema di allerta o Sistema di orientamento o Sistema esecutivo Funzioni esecutive: - Memoria di lavoro - Capacità di filtrare, controllo inibitorio - Sistema attentivo supervisore Test funzioni attentive Batteria neuropsicologica NEPSY-II - Test degli orologi - Test del raggruppamento di animali - Test di attenzione visiva - Test di inibizione - Test di attenzione uditiva e set di risposte - Test di fluenza grafica Test linguaggio - Fluenza verbale - Elaborazione fonologica - Denominazione e identificazione parti del corpo - Comprensione istruzioni - Denominazione veloce - Ripetizioni di frasi - Ripetizione di non-parole Apprendimento e memoria Fasi: - Codifica - Acquisizione - Consolidamento - Immagazzinamento - Recupero Tipi di memoria - Sensoriale - A BT o di lavoro o Sistema esecutivo centrale o Buffer episodico o Circuito fonologico o Taccuino visuo-spaziale o Corteccia prefrontale laterale e aree parieto-occipitali - A LT o Memoria dichiarativa  Semantica  episodica o Memoria non dichiarativa o implicita Test memoria - Memoria di nomi - Memoria di una lista di parole - Memoria di disegni - Memoria di volti - Ripetizione di frasi - Memoria narrativa Test funzioni sensori-motorie - Precisione visuo-motoria - Test della statua - Tapping delle dita - Imitazione di posture manuali - Sequenze motorie e manuali - Sequenze oromotorie Funzioni visuo-spaziali Agnosie: deficit del riconoscimento visivo  Deficit di attenzione e di iperattività  Disturbi della condotta  Encopresi  Enuresi  Anoressia nervosa  Bulimia  Disturbi da TIC  Abuso di sostanze  Disturbi dell’adattamento  Disturbi post-traumatici da stress o Supplementi diagnostici – cinque aree psicopatologiche  Disturbi dell’umore  Disturbi psicotici  Disturbi d’ansia  Disturbi d’attenzione e da comportamento dirompente  Abuso di sostanze e altri disturbi Test valutazione comportamento - Child Behaviour Check List CBCL – genitori - Teacher’s Report Form TRF – insegnanti o Prima parte informazioni generali bambino e famiglia o 100 domande sette aree sindromiche  Scala di internalizzazione  Reazioni emotive  Ansia e depressione  Disturbi somatici  Regressione e isolamento  Scala di esternalizzazione  Problemi di attenzione  Comportamenti aggressivi  Altri problemi - Youth Self-Report YSR – soggetto stesso >11 anni Test valutazione temperamento e personalità - Junior TCI - >8 anni – 108 domande V o F o Risposte organizzate in 2 dimensioni  Temperamento: scale di temperamento  Ricerca della novità  Evitamento del danno  Dipendenza dalla ricompensa  Persistenza  Autodeterminazione  Cooperatività  autotrascendenza  Carattere - Test proiettivi o Disegno della famiglia – interpretazione a livello  Grafico  Delle strutture formali  Del contenuto o CAT – Children Apperception Test – 3 10 anni o TAT – Thematic Apperception Test – 11 anni o Test di Rorschach – dalla scuola primaria  Livello cognitivo  Livello affettivo  Adattamento sociale PARTE TERZA. LE MALATTIE NEUROLOGICHE IN ETA’ EVOLUTIVA 9. SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE Disturbi del movimento Tipi di paralisi: - Paralisi centrale o spastica – lesione in un emisfero cerebrale  paralisi movimenti volontari lato opposto, aumento tono muscolare e riflessi osteotendinei. Cause: o Infarti ed emorragie cerebrai o Traumi cranici o Neoplasie cerebrali o Malattie infettive del cervello o Encefalopatie infantili - Paralisi periferica o flaccida – lesione periferica  abolizione dei movimenti volontari e automatici, riduzione tono e del trofismo muscolare, assenza riflessi osteotendinei. Lesioni centro del midollo spinale o delle fibre motorie. Cause: o Tumori del midollo spinale o Traumi del midollo spinale o Traumi nervi periferici o Malattie infettive (polio) o Malattie tossiche - Plegia: paralisi completa - Paresi: paralisi parziale - Empilegia o emiparesi: solo un emilato del corpo - Tetraplegia o tetraparesi: tutti e 4 gli arti - Ipertonia: o Spastica: lesione al primo neurone del fascio piramidale o Rigida: alterazione sistema extrapiramidale - Sintomi cerebellari: lesioni al cervelletto o Atassia: incoordinazione motoria  Atassia  Dismetria  Asinergie  Adiadococinesia  Disartria atassica - Sintomi extrapiramidali: lesioni ai gangli, deficit del movimento o Acinesia o Bradicinesia o Ipercinesia  Coreiche  Atetosiche  Distoniche o Distonie: contrazione simultanea agonisti antagonisti o Ipercinesie con ballismo: movimenti bruschi, aritmici, ampi e violenti - Tremori: oscillazioni ritmiche, regolari, lente o rapide, fase finale o iniziale movimento, mani o capo - Miclonie: contrazioni involontarie, generalizzate di un distretto muscolare - Spasmi: contrazioni persistenti ripetitive - Tic: movimenti improvvisi rapidi e ripetitivi che interessano gruppi muscolari isolati. Associato a nevrosi ossessive o specifiche malattie tipo Tourette Esame neurologico - Osservazione comportamento - Valutazione funzionalità dei nervi cranici - Valutazione del tono muscolare - Valutazione riflessi tendinei - Valutazione riflessi arcaici - Valutazione della sensibilità e delle capacità integrative Fasi: - Valutazione della motilità spontanea e della marcia - Valutazione dei riflessi (ROT  osteotendieni) o Stato tensione muscolare (ipertonia o ipotonia) o Funzionamento componenti sensoriali e motorie nervi e segmenti midollo spinale - Trofismo, tono e forza muscolare - Presenza ipertonie o ipotonie - Forme di sensibilità: o Tattile o Termica o Dolorifica o Propriocettiva o Vibratoria - Funzionalità nervi cranici: o Olfattivo o Ottico o Oculomotori o Trigemino o Facciale o Vestibolo-cocleare o Glossofaringeo, vago, ipoglosso o Accessorio Valutazioni strumentali Le principali valutazioni strumentali in ambito neuropsichiatrico utilizzano: - le tecniche neurofisiologiche, come l’elettroencefalogramma (EEG) e i potenziali evocati; - le neuroimmagini, che si distinguono in tecniche di visualizzazione della struttura del cervello, come la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica per Immagini (RMI), e in tecniche di visualizzazione dell’attività cerebrale, come la Tomografia a Emissione di Positroni (PET) e la Risonanza Magnetica funzionale (RMf). - ascesso cerebrale  segni neurologici focali o di ipertensione endocranica conseguenze - deficit neuromotori - difficoltà scolastiche (disturbi apprendimento, deficit attentivi, problemi comportamentali, RM) - disturbi sensoriali (uditivi severi) - disturbi convulsivi - idrocefalo cronico Encefaliti Malattie infiammatorie che colpiscono il cervello Se colpite meningi  meningoencefaliti Se colpito midollo  encefalomieliti Infezioni non purulente da virus (enterovirus, adenovirus, citomegalovirus, morbillo, herpes). Le peggiori - da herpes: lesioni necrotiche a carico dei lobi temporali - da morbillo: lesioni permanenti ai gangli della base e del talamo - da AIDS: croniche: microencefalia, ritardo sviluppo psicomotorio, disturbi motori, convulsioni, deterioramento cognitivo, demenza Malattie da prioni Malattie trasmissibili legate a proteina del prione modificata dell’uomo o dell’animale - kuru - malattia di Creutzfeldt-Jakob - encefalopatia spongiforme bovina Infezioni da parassiti - da protozoi (ameba, toxoplasma gondi, plasmodium falciparum, trypanosoma) o meningoencefaliti da ameba o toxoplasmosi o malaria o malattia del sonno - da elminti (cisticerco e echinococco) o cisticercosi cerebrale da larva del cestode taenia solium o echinoccosi cerebrale da echinoccoccus granulosus Malattie immunomediate - sclerosi multipla: disfunzione dei processi autoimmuni probabilmente scatenata da processo infettivo durante l’infanzia (clamidia o herpes) - encefalopatia acuta disseminata: malattia autoimmune in seguito a malattie infettive (morbillo varicella rosolia) o vaccinazioni - neuropatia acuta demielinizzante: malattia autoimmune da infezione a vie respiratorie - corea di Sydenham: complicaziona autoimmune dell’infezione da streptococco beta-emolitico gruppo A - miastenia gravis: malattia autoimmune SN periferico 12. PARALISI CEREBRALI INFANTILI Le paralisi cerebrali infantili (PCI) sono dei disturbi non progressivi del movimento dovuti ad una lesione che ha colpito il cervello fetale o infantile. La lesione cerebrale spesso determina anche deficit sensoriali (percezione), disturbi della comunicazione, della cognizione, del comportamento ed epilessia. Le PCI sono state classificate in relazione al deficit neurologico (classificazione neurologica) in: - paralisi spastiche, cioè paralisi dovute ad una lesione che ha colpito la corteccia cerebrale o la sostanza bianca sottocorticale. Tra queste si riconoscono: a) l’emiplegia, in cui il deficit motorio prevale in un lato del corpo; b) la diplegia, in cui il deficit motorio prevale negli arti inferiori; c) la tetraplegia, in cui il deficit motorio coinvolge sia gli arti inferiori sia quelli superiori; - paralisi atassiche, cioè paralisi dovute ad una lesione che ha colpito il cervelletto. Tra queste si riconoscono: a) la diplegia atassica, nella quale i sintomi atassici (tremore intenzionale e dismetria) prevalgono negli arti inferiori o superiori; b) l’atassia congenita semplice, in cui è presente soltanto una sintomatologia atassica; - paralisi discinetiche, cioè paralisi dovute ad una lesione che ha colpito i gangli della base. Tra queste si riconoscono: a) la forma coreoatetosica caratterizzata da movimenti coreici, atetosici o coreoatetosici che interessano gli arti e il volto; b) la forma distonica dominata da distonie. Recentemente è stata proposta una classificazione funzionale delle PCI che si riferisce al tipo e alla gravità (cinque livelli) della disabilità grosso motoria. Frequenze e cause - prenatali o anomalie genetiche o malformazioni cerebrali (microencefalia, polimicrogiria, idrocefalo) o infezioni congenite (toxoplasmosi, rosolia, citmegalovirus, herpes) o lesioni ischemico-emorragiche precedenti all’inizio del travaglio - perinatali/neonatali o documentata emorragia cerebrale peri-neonatale o documentato edema cerebrale o shock neonatale con rianimazione o documentata sepsi o infezione SNC o encefalopatia ipossico-ischemica L’emiplegia congenita L’emiplegia o emiparesi congenita spastica è una forma di paralisi cerebrale infantile in cui il deficit motorio interessa soltanto un lato del corpo, prevalente mente quello destro (il 70% dei casi). Rappresenta il 35% delle PCI. La diplegia spastica La diplegia spastica congenita è una delle forme di paralisi bilaterale della sostanza bianca periventricolare (gli emisferi cerebrali sono entrambi colpiti) più diffuse, costituisce infatti quasi la metà di tutti i casi di PCI. La lesione neurologica che causa questa paralisi infantile è un leucomalacia periventricolare (LPV). La tetraplegia spastica La tetraplegia spastica congenita è una forma di paralisi bilaterale in cui tutti e quattro gli arti sono coinvolti dal deficit motorio in modo simmetrico. La tetraplegia spastica congenita rappresenta circa il 7% di tutte le PCI e si configura come la forma più grave per la presenza di disabilità multiple. Le forme discinetiche Le forme discinetiche di paralisi cerebrale sono caratterizzate dalla presenza di posture e di movimenti abnormi che determinano un’incapacità a eseguire i movimenti volontari e a mantenere la postura. Si distinguono due forme: 1) le forme coreo-atetosiche (o ipercinetiche), caratterizzate da massivi movimenti involontari privi di finalità (movimenti atetosici, coreici ed emiballistici); 2) le forme distoniche, caratterizzate da improvvisi aumenti del tono muscolare nel tentativo di eseguire un movimento volontario. Le forme discinetiche rappresentano circa il 10% di tutte le PCI. I fattori responsabili delle paralisi discinetiche agiscono prevalentemente sui gangli della base. Le forme distoniche rappresentano il 70% delle paralisi discinetiche e nella maggioranza la disabilità è moderata o grave. Le forme atassiche Le forme atassiche rappresentano il 10% della PCI e costituiscono un gruppo eterogeneo di quadri clinici non evolutivi con una sintomatologia neurologica ascrivibile prevalentemente a una disfunzione del cervelletto. Si distinguono tre forme di atassie: 1) le atassie pure; 2) le sindromi atassiche; 3) le atassie acquisite. 13. TRAUMI CRANICI I traumi cranio-encefalici sono dovuti all’azione violenta di agenti esterni con conseguenti lesioni acquisite del cervello. Le lesioni cerebrali possono causare deficit, transitori o permanenti, in aree motorie, cognitive e affettive. Si distinguono i traumi cranici: - con ferite aperte, nei quali le lesioni cerebrali sono provocate da una rottura della scatola cranica con fuoriuscita di tessuto cerebrale; - chiusi, nei quali le lesioni cerebrali sono provocate da fenomeni di accelerazione/decelerazione della massa cerebrale contro le ossa craniche, cioè il colpo alla testa non provoca la rottura della scatola cranica. Dal punto di vista della gravità si riconoscono tre tipi di traumi cranici: - lievi, i più comuni nel bambino, nei quali non vi è la perdita di coscienza. I sintomi si risolvono nell’arco di alcuni giorni. Spesso è sufficiente visitare il bambino e monitorarlo per 24-48 ore; - di media entità, nei quali vi è sempre la perdita di coscienza (da pochi secondi ad alcuni minuti, ma meno di 24 ore). Anche se non vi sono fratture visibili è necessario eseguire le valutazioni strumentali del caso (TAC del cranio, EEG); - gravi, nei quali vi è la perdita duratura e profonda di coscienza. La perdita di coscienza può non essere immediata ma subentrare alcuni minuti/ore dal trauma, soprattutto nei bambini. Per questo motivo dopo un trauma grave i bambini devono essere ospedalizzati per l’esecuzione delle valutazioni del caso. Un trauma cranico grave può causar la morte del paziente oppure dare luogo, nell’80% dei casi, a deficit neurologici persistenti. Epidemiologia e cause I traumi cranici costituiscono la prima causa di morte nei soggetti in età evolutiva; essi sono una delle cause più frequenti di deficit neurologici acquisiti. Le cause più frequenti di trauma cranico sono gli incidenti con veicoli a motore (incidenti automobilistici oppure con la moto), cadute dalla bicicletta o accidentali. I più colpiti sono i maschi (66%) rispetto alle femmine (33%). La frequenza del trauma cranico nelle varie fasce d’età è simile (1-4 anni = 25%; 5-9 = 29%; 10-14 = 24%; 15-18 = 16%). Neurofisiopatologia Nei traumi cranici chiusi il danno sulle strutture del cervello è causato dall’azione violenta della scatola cranica che si trasmette alla massa cerebrale. Le lesioni cerebrali conseguenti dipendono in primis da - episodico; - cronico. I sintomi neurologici che si riscontrano più frequentemente nelle malattie metaboliche che interessano il sistema nervoso sono: - la regressione delle funzioni cognitive che sfocia in un ritardo mentale ingravescente; - sintomi neurologici con interessamento del sistema piramidale, extrapiramidale o cerebellare, - alterazioni del sensorio; - convulsioni; - segni oculari; - microcefalia o macrocefalia. Le malattie metaboliche sono state classificate in base alla sede delle lesioni anatomiche (della sostanza grigia o bianca), in base ai sintomi, al decorso, oppure in base al tipo di metabolita coinvolto. Anche se si tratta di malattie rare, nel loro complesso raggiungono un’incidenza significativa. È dunque possibile che un bambino affetto da una di queste patologie frequenti la scuola primaria. Le malattie metaboliche sono: - i disordini del metabolismo degli aminoacidi; o fenilchetonuria o omocistinuria - le acidosi organiche; o leucinosi o acidemia metil-malonica o difetti di ossidazione degli acidi grassi - le iperammoniemie; o deficit di ornitin-transcarbosillasi o argininemia - i disturbi del metabolismo dei carboidrati; o glicogenesi o galattosemia - le malattie lisosomiali; o mucopolissaccaridosi o sfingolipidosi - le malattie perossisomiali; o malattia di Zellweger o adrenoleucodistrofia o malattia di Resfun - le malattie mitocondriali; o MELAS o MERRF o CPEO - il disturbo del metabolismo del rame; o malattia di Wilson - il disturbo del metabolismo delle purine e pirimidine. o Sindrome di Lesh-Nyhan Malattie neurodegenerative Si tratta di un insieme eterogeneo di malattie neurologiche trasmesse ereditariamente nelle quali il deficit del metabolismo è stato riconosciuto da poco o non è ancora stato identificato. Queste malattie presentano molti aspetti clinici simili alle malattie metaboliche e in particolare la tendenza al peggioramento clinico e al progressivo deterioramento cognitivo. L’esordio della sintomatologia si presenta in genere nell’età evolutiva e per la diagnosi spesso è necessario eseguire una biopsia del muscolo o di altri tessuti come la cute. Le malattie neurodegenerative sono: - le leucodistrofie; - le distrofie neuroassonali; - le ceroidolipofuscinosi neuronali; - la corea di Huntington; - le distonie primarie; - la sindrome di Ramsay Hunt; - la malattia di Friedreich. - Ipoplasie o atrofie congenite del cervelletto 16. DISTURBI DEL SISTEMA VISIVO E UDITIVO I più importanti disturbi sensoriali dell’età evolutiva sono i disturbi del sistema visivo e uditivo, infatti, questi deficit sensoriali non solo limitano l’entrata delle informazioni, in età critica per lo sviluppo e l’apprendimento, ma determinano delle importanti modificazioni nell’organizzazione cognitiva e psicologica del bambino. I disturbi del sistema visivo L’organo della vista è l’occhio: il senso della vista è molto importante per gli esseri umani, in quanto partecipa allo sviluppo complessivo delle funzioni neuropsicologiche. Lo sviluppo della funzione visiva Fin dalla nascita il bambino è in grado di vedere, ma le caratteristiche qualitative della sua visione sono molto differenti rispetto all’adulto, infatti, le strutture visive del cervello si modificano e completano la loro maturazione soltanto dopo la nascita. Ipovisione e cecità Si definisce cecità la mancanza completa della capacità visiva (la cecità dalla nascita, che è legata all’atrofizzazione dei nervi, è irreversibile, mentre la cecità acquisita si può operare), mentre per ipovisione si intende una capacità visiva inferiore a 1/10. Il bambino con gravi deficit visivi mantiene un atteggiamento meno attivo e meno partecipe nei confronti della realtà: la visione, infatti, è un aspetto della coscienza che permette di accedere alla coscienza visiva del mondo. Le cause di ipovisione e di cecità dipendono da lesioni o malattie che colpiscono le vie visive cerebrali, il nervo ottico o l’occhio (come ad esempio paralisi cerebrali infantili, malattie infettive del cervello, traumi cranici, malattie degenerative del nervo ottico o della retina). I disturbi del sistema uditivo L’organo dell’udito è l’orecchio: il senso dell’udito è molto importante per gli esseri umani, in quanto le lingue umane utilizzano prevalentemente il canale vocale-uditivo per comunicare. L’ipoacusia e la sordità La sordità viene misurata attraverso l’audiometria. L’intensità dei suoni e delle parole viene misurata in numero di decibel (dB). A seconda della perdita di sensibilità uditiva si riconoscono differenti gradi di sordità: lieve; moderata (con questo livello di ipoacusia è utile introdurre l’uso di un amplificatore uditivo); severa; profonda. A seconda delle cause, la sordità può essere: - di tipo trasmissivo; - neurosensoriale; - mista o di tipo centrale. Si distinguono sordità di tipo preverbale e post-verbale. Le cause di sordità si distinguono in - ereditarie, cioè le ipoacusie possono essere congenite o a insorgenza tardiva, - acquisite, cioè le ipoacusie dipendono da infezioni pre-perinatali, dall’assunzione di sostanze tossiche in gravidanza o dopo la nascita, traumi, malattie infettive, sofferenza perinatale e basso peso alla nascita. La riabilitazione dei sistemi visivo e uditivo è un compito complesso. Per ovviare alle problematiche educative che questi due gravi deficit causano, sono nate, nel Settecento, la didattica e la pedagogia speciale. I programmi della riabilitazione devono facilitare lo sviluppo psichico, affettivo, comunicativo e relazionale. Per quanto riguarda i disturbi del sistema visivo sono state sviluppate particolari tecniche di rappresentazione dei sistemi di scrittura, come il sistema di scrittura Braille. Nella seconda parte del secolo scorso sono stati sviluppati ausili elettronicoinformatici per rendere possibile la visione nei soggetti con disturbi del sistema visivo, come i sistemi sostitutivi visivotattili o visivo-uditivi (sistemi bionici). L’educazione linguistica del bambino sordo Uno degli effetti più gravi della sordità in età infantile è la compromissione della capacità di acquisire il linguaggio. Fin dall’antichità era noto che i bambini con sordità precoce non riuscivano a sviluppare il linguaggio, i bambini che nascevano sordi diventano muti (sordo-muti). Per quanto riguarda i disturbi del sistema uditivo sono state sviluppate particolari tecniche di logopediche e visuo-gestuali, come la lingua nazionale dei segni. In particolare è stato suggerito di avviare precocemente tutti i bambini sordi all’acquisizione della lingua nazionale dei segni e contemporaneamente anche alla lingua orale per permettere la comunicazione con il mondo di parlanti e per l’apprendimento della letto-scrittura. Nella seconda parte del secolo scorso sono stati sviluppati ausili elettronico-informatici per ricostruire l’udito nei soggetti con disturbi del sistema uditivo, come gli impianti cocleari (sistema bionico). Attualmente c’è una grande discussione sull’età più conveniente per l’impianto cocleare: si ritiene che i risultati migliori si ottengono con l’applicazione della protesi dai 18 ai 36 mesi e che dopo i 10 anni non valga la pena applicare la protesi. 17. MALATTIE NEUROMUSCOLARI Si tratta di patologie che colpiscono una o più componenti dell’unità motoria, che è costituita dal motoneurone, dalla sinapsi neuromuscolare e dalle fibre muscolari. I principali sintomi clinici sono la diminuzione del tono (ipotonia) e dalla forza muscolare. I soggetti con malattie neuromuscolari presentano un ritardo dello sviluppo motorio. I bambini con sospetti disturbi al sistema neuromuscolare devono essere sottoposti ad una serie accurata di indagini cliniche per precisare la natura e la causa dell’eventuale patologia. Le più diffuse malattie neuromuscolari sono le distrofie muscolari. Esse rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie determinate geneticamente e caratterizzate da una degenerazione della muscolatura scheletrica o da un eventuale interessamento del sistema nervoso. La distrofia muscolare di Duchenne La distrofia muscolare di Duchenne (DMD) è una delle patologie muscolari più frequenti e più gravi dell’età evolutiva. Colpisce i soggetti di sesso maschile, con un’incidenza di circa 1 ogni 8.000 nati vivi. Dipende da un’anomalia del gene che codifica la distrofina, una proteina che svolge una funzione essenziale per il funzionamento del muscolo scheletrico, ma che è anche presente nel sistema nervoso centrale e in particolare nel cervelletto. La malattia si manifesta verso i 2 anni d’età e verso i 20-30 anni vi è la perdita completa dell’uso motorio e quindi la morte per insufficienza cardio-respiratoria. Una variante più lieve della DMD è la distrofia muscolare di Beker (DMB). (tonica), revulsione dei bulbi oculari, mandibola serrata. Vi è apnea con cianosi. Questa fase dura circa 30 secondi ed è seguita dalla fase clonica caratterizzata da movimenti convulsivi, scosse, che interessano tutti e quattro gli arti e i muscoli facciali. Riprende la respirazione, che spesso è rumorosa. La fase tonica dura circa 60 secondi. Vi può essere un’incontinenza sfinterica, con perdita di urine. Nella terza fase, che può durare tra i 2 e i 30 minuti, il paziente presenta un’ipotonia globale. Si osserva un lento recupero della coscienza con confusione post-critica. Spesso l’individuo si addormenta per 10-15 minuti e al risveglio può presentare dolori muscolari e cefalea. Se la crisi è succeduta da altre crisi si deve chiamare il 118, in quanto si subentra nello stato di male epilettico che può portare, dopo 30 minuti, alla morte; o altre forme di crisi generalizzate:  crisi con assenze atipiche  crisi miocloniche  crisi con presenza di sole scosse cloniche  crisi con presenza solo di clonie - 2) crisi parziali, senza perdita della coscienza durante la crisi. Si tratta di condizioni nelle quali l’epilessia coinvolge alcune aree del cervello. Si riconoscono: o le crisi parziali semplici, di tipo sensoriale o motorio, nelle quali la coscienza durante la crisi rimane integra; o crisi parziali complesse, con alterazioni e compromissioni dello stato di coscienza durante la crisi. Cause epilessie Si riconoscono tre principali cause di epilessia: - idiopatiche, dipendono da cause genetiche il cui meccanismo è sconosciuto; - criptogenetiche, dipendono da una patologia del sistema nervoso centrale; - sintomatiche, dipendono da una malattia neurologica. Cause: - causa genetica - malattie ereditarie - malattie metaboliche - malattie ereditarie neurocutanee - malformazioni vascolari - malformazioni arterovenose - disgenesie corticali - sclerosi ippocampale - infezioni acute o croniche del cervello - traumi cranici gravi - malattie cerebrovascolari - malattie demielinizzanti - tumori cerebrali Sono stati descritti alcuni importanti fattori scatenanti le crisi convulsive nei soggetti affetti da epilessia; tra questi i più importanti sono: - la privazione di sonno; - l’abuso di alcol, - la sospensione improvvisa di farmaci antiepilettici; - stimoli visivi - soprassalto - stimoli sensoriali - stimoli di natura psichica La classificazione internazionale delle epilessie La International League Against Epilepsy (ILAE) ha proposto una classificazione delle epilessie che si basa sia sulla causa delle epilessie, sia sul tipo di crisi e sulle caratteristiche dell’EEG durante le crisi. Questa classificazione distingue le seguenti forme principali: - epilessie generalizzate; o idiopatiche o criptogenetiche o sintomatiche o con secondaria generalizzazione - epilessie localizzate; o idiopatiche o sintomatiche o criptogenetiche - epilessie indeterminate (focali o generalizzate); - sindromi speciali. Descrizione dei vari tipi di epilessia Altri quadri tipici di epilessia sono: - le convulsioni febbrili, che sono delle crisi tonico-cloniche che compaiono durante i rialzi febbrili.; - le convulsioni neonatali, che sono condizioni associate a patologia cerebrale; - l’epilessia con assenze piccolo male dell’infanzia; - l’epilessia con assenze piccolo male giovanile; - l’epilessia mioclonica giovanile, che è una forma di epilessia generalizzata idiopatica piuttosto comune. Le crisi sono aggravate dalla privazione di sonno e dall’assunzione di alcol; - la Sindrome di West, che è una condizione molto grave con crisi caratterizzate da spasmi in flessione (tic di Salaam) e ipsaritmia all’EEG. Nella maggioranza dei casi un sintomo di una malattia neurologica, nel 30% non viene evidenziata alcuna causa; - la Sindrome di Lennox-Gastaut, che è un’encefalopatia epilettica scarsamente definita che può dipendere da cause neurologiche diverse; - l’epilessia parziale benigna con punte centro-temporali (epilessia rolandica); - l’epilessia parziale benigna occipitale; - la Sindrome afasica acquisita ed epilessia (Sindrome di Landau-Kleffner), che è una malattia grave caratterizzata dall’improvvisa comparsa di un’afasia; - lo stato di male elettrico durante il sonno a onde lente (ESES), che è una condizione con presenza di scariche generalizzate che occupano più dell’85% del sonno a onde lente (o non-REM); - l’epilessia parziale a insorgenza dal lobo temporale, frontale e parietale. Deficit cognitivi e affettivi associati Nei bambini affetti da epilessia hanno deficit cognitivi, disturbi dell’apprendimento scolastico (dislessia e discalculia) e disturbi affettivo-emotivi e comportamentali. La terapia dell’epilessia Nel 70-80% dei pazienti con epilessia le crisi scompaiono entro i primi anni di trattamento. Se le crisi cessano il rischio di ricomparsa delle crisi è molto basso. Dopo 2-5 anni di assenza di crisi si potrà iniziare a sospendere il trattamento. Quando no compaiono più, il paziente può considerarsi guarito. La grande maggioranza dei pazienti (circa l’80%) con epilessia controlla le crisi con un solo farmaco (monoterapia), negli altri casi è necessario associare più di un farmaco (polite rapi). Le terapia farmacologica è inefficace in più del 10% dei pazienti. In questi casi si definisce l’epilessia come “intrattabile”. I farmaci di prima scelta nelle crisi epilettiche sono: - Valproato di sodio (Depakin); - Carbamazepina (Tegretol); - Fenitoina (Dintoina); - Fenobarbital (Gardenale); - Benzodiazepine (Clobazam, Diazepam (Valium)). Nelle epilessie intrattabili ai farmaci e/o nei casi di epilessia in cui è possibile identificare con precisione un’area epilettogena è possibile effettuare una terapia chirurgica dell’epilessia. PARTE QUARTA. I DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO 20. IL RITARDO MENTALE Per ritardo mentale (RM) s’intende un quadro psicopatologico caratterizzato da un deficit cognitivo e da una difficoltà di adattamento all’ambiente, che si manifesta in età evolutiva e che rimane stabile fino all’età adulta. La disabilità intellettiva deve essere misurata con un test standardizzato e deve essere inferiore a due deviazioni standard. Il comportamento adattivo viene misurato con scale che valutano l’autosufficienza nel funzionamento personale e sociale (come ad esempio la Vineland Adaptive Behavior Scale). Il termine “ritardo mentale” è un eufemismo per definire una sindrome caratterizzata da un significativo deficit intellettivo. Il RM è una condizione nella quale si riduce la forza e l’ampiezza dei processi cognitivi fondamentali. Il deficit intellettivo che è alla base del RM colpisce in maniera armonica sia le componenti verbali (QIV) sia le componenti di performance (QIP). L’entità del deficit cognitivo permette di distinguere: - il RM lieve (QI: 69-50) costituisce l’85% dei casi con deficit cognitivo. Se il deficit non dipende da una sindrome nota, la diagnosi viene posta spesso in età scolare. L’età mentale che questi soggetti raggiungono è intorno a 8-11 anni ed è compatibile con una vita sociale autonoma; - il RM medio (QI: 49-35) costituisce circa il 10% dei casi con deficit intellettivo. Il deficit dipende spesso da una causa organica oppure da una patologia neurologica. La diagnosi viene posta in età prescolare. L’età mentale che questi soggetti raggiungono è intorno a 6-8 anni. Questi soggetti hanno bisogno di un’assistenza semicontinuativa; - il RM grave (QI: 34-20) e profondo (QI: 20) colpisce circa il 5% dei casi con deficit cognitivo. Il deficit dipende sempre da una o più cause organiche e si associa a patologie neurologiche concomitanti. La diagnosi è solitamente precoce. L’età mentale che questi soggetti raggiungono è frequentemente inferiore a 4 anni. Questi soggetti hanno bisogno di un’assistenza continuativa per tutta la vita anche per necessità primarie. - Viene definito QI borderline, una condizione con livello intellettivo tra 70 e 85. Si stima che sia colpito da RM il 2-3% della popolazione. Si rileva una prevalenza della popolazione maschile, intorno al 65%, la comorbidità è intorno al 50% dei casi. Cause di RM Il RM non è una patologia ma è la conseguenza di diversi processi patologici schematicamente suddivisi in due gruppi: un gruppo organico e un gruppo a eziologia sconosciuta. Il gruppo con cause organiche è formato da: Le sindromi che compongono i disturbi pervasivi dello sviluppo sono: - Il disturbo autistico; - La sindrome di Asperger; - Il disturbo disintegrativo della fanciullezza; - La sindrome di Rett; - Il disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato. La frequenza dei DPS è stata calcolata intorno a 6 bambini ogni 1.000. l’autismo infantile, la più importante di queste sindromi, ha una prevalenza di 1 caso ogni 1.000, con un rapporto di 4 a 1 tra maschi e femmine. Per quanto riguarda l’eziologia, mentre fino agli anni sessanta dello scorso secolo si credeva che i fattori psicologici e relazionali fossero la causa di questi disturbi, ora si ritiene che essi dipendano da causa genetiche. I disturbi dello sviluppo possono presentarsi in bambini che non presentano alcuna apparente malattia neurologica o internistica, tuttavia in una rilevante quota di questi soggetti si possono riscontrate precisi fattori organici. Disturbo autistico Il disturbo autistico o autismo classico è una severa alterazione dello sviluppo che si manifesta prima dei 3 anni ed è caratterizzata da una triade sintomatologica: - Anomalie nell’ambito dell’interazione sociale; - Anomalie nell’ambito dell’intenzionalità comunicativa, sia a livello verbale che non verbale; - Comportamenti stereotipati e immaginazione ristretta. La diagnosi può essere effettuata solo da un punto di vista clinico. Il principale disturbo dei bambini con autismo consiste nello mancato sviluppo dell’interazione sociale. Si tratta di un comportamento geneticamente determinato che spinge un essere umano ad interagire con gli altri, in primis con la madre. Questi bambini presentano un deficit nel desiderio di interagire con gli altri. Mancano quindi di attenzione e intenzione congiunta. Non sono interessati all’altro e al rispetto dei turni in una conversazione. La mancanza di una spinta a interagire con l’altro si associa a rilevanti difficoltà nella comunicazione sia non verbale che verbale. Non mantengono il contatto oculare e presentano una ridotta comunicazione emozionale sia nel volto che nella gestualità. Anche quelli che sviluppano un linguaggio apparentemente adeguato continuano a presentare deficit pragmatici del linguaggio e hanno difficoltà a capire proverbi, metafore e storielle con doppio senso. Il terzo gruppo di sintomi riguarda la presenza di interessi ripetitivi o stereotipati. Spesso questi bambini presentano interessi selettivi per oggetti o parti di oggetti. L’interesse diventa allora totale, ossessivo e rigido. Particolari rumori li disturbano come il rumore delle stoviglie oppure il brusio delle voci. Nei bambini con autismo anche lo sviluppo cognitivo è generalmente compromesso. La maggioranza dei soggetti presenta ritardo mentale e la metà ha un QIP inferiore a 50. Ipotesi patogenetiche; i deficit riscontrati nei soggetti con autismo sono stati interpretati, a livello psicologico, come determinati dall’incapacità di attribuire stati mentali a sé e agli altri (teoria della mente) oppure ad un’insufficiente coerenza centrale che ostacola l’integrazione delle informazioni in unità significative; Diagnosi e intervento precoci; la precocità nella diagnosi e nell’intervento è uno degli obiettivi prioritari. Il sospetto clinico di autismo deve essere formulato dalla famiglia, dal nido/scuola o dal pediatra. L’intervento precoce e intensivo è in grado di determinare significativi innalzamenti del QI oltre a significativi progressi linguistici. Gli interventi più frequenti nel nostro Paese sono di tipo psicoeducativo e abilitativi/riabilitativi. Viene data particolare attenzione a strutturazione dell’ambiente, strutturazione del tempo e all’utilizzo di strategie visive che sono meglio preservate in questo particolare disturbo dello sviluppo. Evoluzione del disturbo autistico: l’autismo è una condizione nella quale il paziente può presentare un progressivo miglioramento. La maggior parte dei soggetti con autismo mantiene i principale deficit e necessita di una serie di interventi educativi, psicologici e medici che sono specifici per ciascuna età e che sono stati oggetto di analisi e riflessione da parte di numerosi operatori in ambito medico, psicologico e pedagogico. Sindrome di Asperger Questa sindrome venne descritta per la prima volta nel 1944 da Hans Asperger, un pediatra austriaco specializzato in pedagogia speciale. Asperger inquadrò questi soggetti nell’ambito delle psicopatie autistiche. Sul piano sociale si trattava di bambini “bizzarri”, inappropriati ed emotivamente distaccati dagli altri. Erano soggetti molto sensibili, egocentrici e inconsapevoli dei sentimenti degli altri. Presentavano interessi circoscritti talvolta con idee estremamente originali. Il linguaggio era sviluppato normalmente anche se letterale, pedante, con evidenti deficit nell’intonazione emotiva. Erano spesso goffi e carenti di buon senso. Le classificazioni internazionali (ICD e DSM) della sindrome di Asperger sottolineano le anormalità nell’ambito dell’interazione sociale con difficoltà nelle relazioni, mancanza di reciprocità sociale- emozionale, difficoltà nella condivisione delle emozioni. Contemporaneamente questi soggetti presentano manierismi motori stereotipati o ripetitivi, accanto ad un attaccamento compulsivo per specifici rituali o routine. Ciò che costituisce la differenza rispetto all’autismo infantile è lo sviluppo del linguaggio che nella sindrome di Asperger è nei livelli della norma. Tuttavia un’attenta indagine soprattutto delle componenti pragmatiche del linguaggio, delle abilità discorsive e narrative, evidenzia dei deficit caratteristici. Lo sviluppo motorio può essere ritardato e l’impaccio motorio frequente. La sindrome di Asperger è il più frequente disturbo pervasivo dello sviluppo, infatti colpisce circa 3 bambini su 1000 (in genere maschi). Talvolta i soggetti con tale sindrome si dedicano ad alcuni abiti della ricerca scientifica dove sono presenti astrazione e rigore (matematica e fisica). Disturbo disintegrativo fanciullezza È una condizione clinica molto rara con esordio dopo i tre anni di età in bambini che avevano presentato, fino a quel momento uno sviluppo cognitivo, relazionale e linguistico nella norma. Si manifesta come una regressione cognitiva, del linguaggio e delle interazioni sociali. L’andamento è progressivo e produce una perdita delle competenze acquisite, fino ad un quadro grave di autismo. Sindrome di Rett La sindrome di Rett è una malattia neurodegenerativa che colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile e si caratterizza per uno sviluppo psicomotorio normale fino a otto mesi di vita. Colpisce una bambina ogni 15000 nati vivi. È causata da un’alterazione genetica che interessa il cromosoma X. I soggetti colpiti da questa sindrome presentano una progressiva perdita delle funzioni acquisite. Verso i tre anni cominciano a manifestarsi i tratti d’isolamento che caratterizzano la sindrome autistica. Disturbo pervasivo dello sviluppo altrimenti non specificato Questa definizione raccoglie i casi che non soddisfano completamente i criteri diagnostici di una delle sindromi sopra descritte. Si tratta di casi nei quali sono presenti due dei tre sintomi cardine. Un tempo questo gruppo clinico veniva definito autismo atipico. 22. DISTURBI DEL LINGUAGGIO I disturbi del linguaggio sono una patologia molto frequente in età evolutiva. Essi possono dipendere da cause acquisite (afasie da lesioni cerebrali), o da disturbi evolutivi, come ad esempio la sordità, il ritardo mentale, i disturbi pervasivi dello sviluppo (autismo). Tuttavia la porzione più ampia dei disturbi del linguaggio riguarda i bambini che non hanno né problemi sensoriali, né intellettivi e neppure evidenti lesioni neurologiche. Disturbi acquisiti del linguaggio - Afasie acquisite. I disturbi del linguaggio più frequenti nei bambini sono le afasie. Si tratta della perdita di alcuni aspetti del linguaggio in seguito ad una lesione al cervello. Le cause più frequenti di afasia sono i traumi cranici e i tumori cerebrali, molto meno frequentemente la causa può essere un’infezione virale o una malattia vascolare. Le afasie nei bambini sono quindi disturbi del linguaggio dovuti a malattie neurologiche, che si instaurano dopo che il linguaggio si è già sviluppato, in genere dai 3 ai 15 anni. L’insieme dei deficit linguistici e cognitivi che si associano alle afasie acquisite nei bambini determinano delle rilevanti difficoltà in ambito scolastico; pur sembrando apparentemente normali hanno significative difficoltà in numerose materie scolastiche, di tipo linguistico e logico-matematico. - Afasia con epilessia. Un secondo disturbo acquisito del linguaggio, che dipende da una malattia neurologica, è l’afasia che si manifesta insieme ad un’epilessia. L’epilessia è una malattia che colpisce prevalentemente l’infanzia, fortunatamente solo un numero molto limitato di bambini con epilessia presenta anche un’afasia. - Disturbi del linguaggio dovuti a paralisi cerebrali infantili. Le paralisi cerebrali infantili sono delle condizioni complesse caratterizzate da deficit neurologici stabili dovuti ad una lesione pre o perinatale. Insieme a problemi della postura e nel movimento degli arti questi bambini presentano spesso dei disturbi dell’articolazione delle parole. I disturbi del linguaggio nel ritardo mentale Diversi studi neurolinguistici indicano che, nei soggetti con ritardo mentale, sono particolarmente colpite alcune componenti del linguaggio. Poiché il lessico, la semantica, la pragmatica e l’analisi del discorso sono strettamente collegati allo sviluppo intellettivo, è lecito attendersi problemi in tali settori. La sindrome di Down è una malattia nella quale oltre al ritardo mentale frequentemente è associato anche un disturbo del linguaggio. I bambini Down presentano uno sviluppo articolatorio e sintattico molto deficitari. Numerosi bambini con ritardo mentale presentano un ritardo nello sviluppo del linguaggio; in alcune sindromi i disturbi dell’acquisizione del linguaggio sono addirittura più importanti dei deficit intellettivi. Tutti i bambini piccoli con ritardo mentale necessitano quindi di un trattamento logopedico, soprattutto per rimediare alle difficoltà articolatorie e sintattiche. Se lo sviluppo linguistico è una o più deviazioni standard inferiore allo sviluppo intellettivo allora è ragionevole continuare il trattamento. I disturbi specifici del linguaggio (DSL) Si tratta di un disturbo dell’acquisizione del linguaggio che colpisce bambini con intelligenza normale, senza apparenti problemi neurologici, psichiatrici o rilevanti difficoltà socio- culturali. Circa il 7% dei bambini in età scolare presenta un disturbo specifico del linguaggio e che nei maschi è 3-4 volte più frequente rispetto alle bambine. Per essere sicuri che un bambino presenti una difficoltà specifica nell’acquisizione del linguaggio bisogna innanzitutto documentare che la sua intelligenza non verbale sia nella norma. Per misurare il livello intellettivo di un bambino lo si sottopone a delle “scale” per la valutazione del quoziente intellettivo di performance (QIP). Con queste scale il bambino deve presentare un’intelligenza non verbale superiore ai 70 punti. In questi bambini l’intelligenza verbale risulta in genere molto inferiore all’intelligenza non verbale, poiché i test che misurano l’intelligenza verbale sono influenzati dallo sviluppo linguistico. Una volta effettuate le indagini il bambino viene sottoposto ad una sistematica valutazione del linguaggio mediante l’utilizzazione di una scala dello sviluppo linguistico. Si tiene conto di diversi fattori: comprensione, ripetizione e produzione a livello dei suoni, delle parole e della frasi. Secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD- 10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, un bambino presenta un disturbo specifico della comprensione del linguaggio quando la comprensione del linguaggio a livello dei suoni, delle parole o della grammatica è almeno due deviazioni standard sotto la media della popolazione dei bambini della sua età. I bambini con un disturbo specifico dell’espressione del linguaggio hanno una comprensione del linguaggio nella norma, ma presentano una caduta nelle capacità espressive , nella produzione dei suoni concatenati del linguaggio e/o nella produzione della parola e/o nella produzione di frasi. l’entità delle difficoltà e il livello (scolastico) di abilità che il bambino ha raggiunto nelle varie componenti indagate. In base all’osservazione e all’applicazione di test e procedure standardizzate è possibile predisporre per ogni bambino una strategia educativa e riabilitativa adeguata che permetta di attivare e recuperare le abilità di lettura, scrittura e calcolo, anche attraverso l’utilizzazione di vari strumenti di comprensione (quali ad esempio, logopedia, sistemi computerizzati, l’uso della calcolatrice). 24.1. I disturbi specifici della lettura e della scrittura La dislessia La dislessia è un disturbo specifico dell’apprendimento della lettura. I bambini con dislessia presentano delle abilità di lettura inferiori a due o più deviazioni standard per quanto riguarda la correttezza, la rapidità o la comprensione. Si calcola che questo disturbo colpisca circa il 5% dei bambini della scuola primaria. La dislessia si manifesta prevalentemente nei bambini maschi (in un rapporto 5 a 1). Vi è un’importante componente ereditaria. La maggior parte dei ricercatori riconosce che la dislessia si associa ad alcuni deficit caratteristici. Dato che i bambini con dislessia possono presentare differenti tipologie di disturbi della lettura, si è cercato di effettuare una classificazione della dislessia. Una delle classificazioni più semplici è stata proposta da D. Bakker e riconosce tre tipi di dislessia: 1) la dislessia linguistica (Dislessia L): i bambini con dislessia L leggono con una velocità di lettura normale e commettono molti errori di sostituzione e omissione di lettere e/o parole. Rappresenta circa il 30% dei casi; 2) la dislessia percettiva (Dislessia P): i bambini con dislessia P leggono molto lentamente e non commettono molti errori di sostituzione e omissione di lettere e/o parole. Rappresenta circa il 30% dei casi; 3) la dislessia mista (Dislessia M): i bambini con dislessia M leggono lentamente e commettono molti errori di una sostituzione e omissione di lettere e/o parole. Si tratta di una forma intermedia fra la dislessia L e la dislessia P. Rappresenta circa il 40% dei casi. I disturbi della scrittura I disturbi della scrittura sono disturbi specifici dell’apprendimento della scrittura. I disturbi della scrittura si associano quasi sempre alla dislessia. I bambini con disturbi della scrittura presentano delle abilità di scrittura inferiori a due o più deviazioni standard per quanto riguarda le prove di dettato, le prove di velocità di scrittura e le prove di scrittura spontanea. Si riconoscono due tipologie di disturbi della scrittura: 1) la disortografia evolutiva, che corrisponde a un disturbo profondo della transcodifica orale-scritto. I bambini con disortografia commettono molti errori lessicali, di violazione di regole ortografiche e di sostituzione fonologica; 2) la disgrafia evolutiva, che corrisponde a un disturbo periferico della scrittura. I bambini con disgrafia presentano un rallentamento della velocità di scrittura, alterazioni nel tratto, caratteri non canonici e incostanti per quanto riguarda la forma, le dimensioni e l’orientamento delle lettere e delle parole. I disturbi specifici del calcolo aritmetico La discalculia evolutiva è un disturbo specifico dell’apprendimento delle abilità numeriche e aritmetiche. La discalculia evolutiva spesso si associa ad altri disturbi dell’apprendimento (come ad esempio la dislessia). Si calcola che questo disturbo colpisca soltanto l’1% dei bambini. Si riconoscono due tipi di discalculia evolutiva: 1) il deficit nel sistema dei numeri, che corrisponde a un disturbo della transcodifica numerica, cioè i bambini presentano una sorta di “cecità per i numeri” con una selettiva difficoltà a comprendere e manipolare la numerosità; 2) il deficit nel sistema del calcolo: i bambini presentano delle difficoltà specifiche nell’acquisizione delle procedure e degli algoritmi del calcolo. PARTE QUINTA. MALATTIE PSICHIATRICHE IN ETA’ EVOLUTIVA 25. SVILUPPO DELLA PERSONALITA’ PERSONA in latino indica la maschera che gli attori indossavano negli anfiteatri per farsi sentire dal pubblico. La personalità è quindi un amplificazione delle caratteristiche del personaggio che l’attore sta interpretando. Il termine CARATTERE è un concetto vicino a quello di personalità, anche se la nozione di carattere tende ad accentuare gli aspetti di valore e conformità rispetto agli standard sociali attesi. Parole molto spesso associate al concetto di “IO”. FREUD sostiene che l’IO non è presente alla nascita, ma il bambino possiede un po’ di consapevolezza dalla quale si sviluppa l’IO, l’ES (regione collegata ai bisogni primari) e il SUPER IO (pressioni morali e educative). L’Io è conscio a differenza degli altri due che sono inconsci. È all’interno della relazione soggetto-madre che si sviluppa la personalità e quindi l’Io. 1. La prima tappa è lo stadio orale (fase di sviluppo della sessualità e personalità nella quale la bocca è al centro della soddisfazione e frustrazione. Essa soddisfa il bisogno del nutrimento, quello erotico ed è fonte di delusione e frustrazione.). 2. Lo stadio successivo è quello anale e corrisponde alla fase nella quale il bambino raggiunge l’esperienza fondamentale del controllo volontario della defecazione. La ritenzione e la rimozione differita delle feci sono stati interpretati come fenomeni di autoerotismo, le quali possono anche rappresentare simbolicamente o un dono o un atto di aggressività. Per Freud la bocca e l’ano sono i punti dai quali il bambino stabilisce le prime relazioni con il mondo esterno. 3. La fase fallica; la zona erogena è situata a livello del pene e del clitoride. In questo periodo il bambino ha riconosciuto una doppia dipendenza dalla madre, materiale e affettiva. Verso il sesto anno il bambino considererà il padre come un rivale, colui che gli impedisce il possesso libidico della madre; ha dunque due sentimenti ambivalenti: affetto e ammirazione e ostilità e desiderio di morte. Questo periodo di conflitto, Freud l’ha chiamato crisi edipica che si risolverà quando rinuncerà alla madre per evitare la castrazione e si identificherà con il padre. L’insieme degli interdetti materni e paterni e l’identificazione con il genitore del sesso opposto andranno a formare il SUPER-IO e il senso basilare dell’identità sessuale. I MECCANISMI DI DIFESA DELL’IO Sempre secondo Freud l’IO è una componente della personalità che è responsabile di percepire in modo realistico, di ricordo con esattezza, di pensare logicamente e di prevedere gli effetti delle azioni. Poiché è situato in una zona intermedia tra l’ES che lo spinge a esprimere le pulsioni più primitive e il SUPER-IO che cerca di vincolarlo alla regole e agli ideali sociali, l’IO ha sviluppati dei meccanismi di difesa. Le più note condizioni che stabilizzano le funzioni di controllo dell’IO sono: - Condizioni sociali che favoriscono un rilassamento dell’Io e del Super-io - Condizioni di deprivazione sensoriale e sociale - Fattori fisiologici - Fattori farmacologici - Carenze o difetti nell’organizzazione dell’Io e del Super-Io I meccanismi di difesa di dividono in: primitivi (preverbali, prelogici, immaginari e magici) e difese più mature (la rimozione (dimenticare o ignorare motivato; espellere o tenere qualcosa lontano dalla coscienza. La persona dimentica ma può essere disturbata da improvvisi flashbacks che vengono definiti come il ritorno del rimosso), la conversione (l’impulso proibito viene tenuto fuori dalla coscienza e dissimulato in forma simbolica come disturbo somatico), lo spostamento (un impulso di collera inaccettabile verso un superiore viene spostato su uno inferiore), la formazione reattiva (un desiderio inaccettabile di “sporcizia” viene trasformato nel bisogno di ordine, pulizia e controllo degli impulsi “cattivi”), la razionalizzazione (dare spiegazioni ragionevoli di un comportamento irrazionale che dipende da desideri inaccettabili), il diniego (si riferisce ad una cancellazione automatica di un aspetto disturbante della realtà), l’annullamento (una serie di atti che simbolicamente cancellino un impulso inconscio inaccettabile), il volgersi contro di sé (un individuo devia l’aggressività verso un’altra persona dirigendola contro sé stessa), la proiezione (attribuire i propri atteggiamenti e impulsi misconosciuti a un agente esterno). I tre meccanismi di difesa più importanti sono: l’identificazione (è l’assunzione inconscia di tratti caratteriali di una persona emotivamente importante per evitare un conflitto. Attraverso il processo di internalizzazione psicologica il bambino assimila alcuni tratti di personalità dei genitori o degli adulti e li integra nella sua personalità, assorbendone ideali e linee di condotta che andranno a costruire il sistema del Super-Io), la dissociazione (è un processo volontario attraverso cui alcune funzioni mentali di una persona si separano in modo tale da consentire l’espressione di impulsi proibiti senza che l’individuo ne avverta la responsabilità. L’espressione estrema è il disturbo di personalità multipla. I comportamenti che si manifestano durante la dissociazione vengono rimossi e la persona perde il ricordo di ciò che ha fatto durante l’episodio. Possono essere fenomeni di dissociazioni le esperienze di uscita fuori dal corpo e le esperienze di prossimità alla morte.) e la regressione (indica il ritorno involontario a modalità di funzionamento psicologico degli stadi più antichi, in particolare degli anni infantili. Le malattie fisiche gravi producono sempre una regressione; l’individuo ricoverato in ospedale abbandona la responsabilità della vita adulta e viene trattato come un bambino. La regressione è una caratteristica tipica della psicosi. Una modalità di regressione molto comune negli esseri umani è il Sonno. Molto comune nei bambini e negli adulti è il bisogno di ritirarsi nella fantasia e nei sogni diurni.). LA NASCITA PSICOLOGICA DEL BAMBINO Margaret Mahler è una pediatra e psicoanalista che afferma che la nascita biologica non coincide con la nascita psicologica. La nascita psicologica si sviluppa attraverso una serie di tappe le quali sono tutte influenzate dalla natura dell’interazione madre-bambino: 1) Fase AUTISTICA (Autismo Normale) nella quale il bambino è chiuso dentro di sé, predomina un’assenza di investimento sugli stimoli esterni (di solito si salta poiché sembra che il neonato sia fin dalle prime ore dopo la nascita in comunicazione attiva con la madre.) 2) Fase SIMBIOTICA vaga consapevolezza dell’oggetto che soddisfa i suoi bisogni; uno stato di fusione indifferenziata con la madre; in cui il bambino confonde i suoi limiti, il suo perimetro con quello della madre, lui e la madre sono un tutt’uno. Durante questa fase riveste un ruolo fondamentale la ricezione sensoriale sia per il contatto-contenimento sia per il contatto visivo (sguardo tra mamma e bambino) 3) Processo di SEPARAZIONE-INDIVIDUAZIONE caratterizzato da 4 sotto fasi: - Differenziazione: il bambino inizia a capire che è separato dalla mamma e che sta diventando autonomo. Il bambino inizia a distinguere il proprio corpo da quello della madre. - Sperimentazione: il bambino è costantemente in giro ad esplorare il mondo, c’è molto da vedere, ascoltare e toccare, una realtà più ampia; il bambino avverte una relazione d’amore con il mondo che è diventato suo e dev’essere esplorato. La madre rimane sempre un punto di riferimento nel quale il bambino ritorna. - Il Riavvicinamento: i bambini sono consapevoli di essere separati dalla mamma e ogni tanto ritornano da lei come per prendere energia. Il bambino comincia a sperimentare l’angoscia da separazione e dunque avverte un crescente bisogno di stare con la madre. L’interazione con la madre è più complessa, si è aggiunta la comunicazione verbale. Il bambino è mosso da due tendenze: quella di essere autonomo e quella di aggrapparsi alla madre. È una fase critica per la formazione del carattere. - La quarta è il Consolidamento dell’Individualità e della Costanza dell’Oggetto Emotivo. Se tutte queste tappe sono avvenute in maniera equilibrata il bambino riesce ad avere una rappresentazione interiore costante e positiva della mamma e quindi gli riesce a stare lontano, anche se la mamma non è presente. In questa fase si sviluppano anche delle complesse funzioni cognitive come la comunicazione verbale, la fantasia e l’esame della realtà. L’incapacità a rappresentare interiormente la mamma, la base sicura, genera problemi di ansia di separazione dei bambini. LO SVILUPPO DELL’ESPERIENZA SOGGETTIVA Daniel Stern è interessato allo sviluppo dell’esperienza soggettiva dell’infante che ha definito come “senso del sé”. Questo senso del sé determina nell’individuo il senso di coesione fisica, di continuità e di affettività e il senso di poter comunicare significati. Stern ha proposto ha proposto l’esistenza di almeno 4 differenti modalità: - il senso del sé emergente: centro psichico che integra le esperienze soprattutto quelle che si ripetono. Lo psicoterapeuta deve passare in modo equilibrato la fase successiva. Un adolescente co anoressia mentale non curano solo la ragazza, ma chiamano anche i genitori perché così cercano di modificare atteggiamenti, pensieri e comportamenti di tutta la famiglia. LO SVILUPPO DELLA FUNZIONE RIFLESSIVA Peter Fogany ha studiato lo sviluppo della capacità di mentalizzare nel bambino, ovvero l’attività di pensare in modo esplicito ai propri stati mentali e a quelli altrui. Questa mentalizzazione ci permette di capire la nostra esperienza e quella degli altri e di darle un significato. È un processo che presenta diversi livelli: - la consapevolezza degli stati mentali; - l’identificazione degli stati mentali sottesi al comportamento; - il riconoscimento degli aspetti evolutivi degli stati mentali; - la consapevolezza degli stati mentali dell’interlocutore. Nella prima infanzia la funzione riflessiva è caratterizzata dalla modalità dell’equivalenza psichica. Il bambino suppone che il mondo interno, in lui e negli altri, corrisponda alla realtà esterna. Nella Modalità del far finta il mondo interno è scisso da quello esterno. Mentre il bambino gioca sa che l’esperienza interna può non riflettere la realtà esterna. Qualunque cosa immaginata viene sentita come reale, qualunque cosa ignorata viene resa irreale. In questa condizione il sé è vincolato da ciò che si è immaginato. Nella modalità riflessiva siamo in grado di considerare con un certo distacco quello che succede, le nostre motivazioni e i nostri pensieri. Secondo Fogany, nella prima infanzia i bambini vivono in un mondo di equivalenza psichica in cui l’esperienza soggettiva è pressante e talvolta terrificante. Nel gioco i bambini possono far finta che i vincoli della realtà non esistano. La Mentalizzazione nel bambino ha luogo attraverso l’esperienza di riflessione dei suoni stati mentali. Successivamente attraverso il gioco sicuro viene facilitata l’integrazione del “far finta” e dell’”equivalenza psichica”. Fogany ha evidenziato come i genitori con buone capacità riflessive avevano probabilità 4 volte superiore di allevare figli sicuri. Inoltre la capacità di mentalizzare può rompere l’irretimento che di solito porta i genitori con storie di attaccamento avverso a crescere figli insicuri. 26. COME SI AMMALA LA MENTE Per mente malata s’intende un funzionamento mentale caratterizzato da rigidità, ansia, che allontana la persona da sé stessa e dalle relazioni interpersonali. Si assiste a una trasformazione della fisiologia e psicologia del sistema mentale in una modalità di funzionamento rigida e pervasiva. La genesi delle malattie mentali ha diversi modelli: il modello si basa sugli effetti psicopatologici causati da violenze fisiche e psicologiche. Importante, in questo caso, è il ruolo dei traumi per i quali i soggetti presentavano, a distanza di anni, una sintomatologia specifica (violenti riflessi, esplosioni di aggressività, iperventilazione dell’asse dello stress, ecc.). Modello elaborato da Freud secondo cui le malattie mentali, in particolare le nevrosi, sono dovute da un perenne conflitto tra le pulsioni sessuali e le strutture psichiche di controllo. Michel Balint ha elaborato un modello che si basa sul ruolo delle dinamiche carenziali nelle cure materne. Egli sostenne che le malattie psicologiche sono dovute alle carenze di attenzione e di affetto della madre. Il modello prende in considerazione le Dissintonie nella diade Madre-Bambino ovvero la mamma e il bambino vengono considerati un sistema vivente in interazione reciproca. Ad esempio: il bambino ha fame e la madre crede abbia sonno e gli mette una copertina e continua così finché il bambino impara a non sentire più sé stesso. Esistono 4 livelli diversi di Gravità: a. Normale  patologie che si collocano in una struttura di personalità. b. Nevrotico  I soggetti hanno un solido contatto con la realtà, sono capaci di delineare il proprio comportamento. c. Borderline  I soggetti sono incoerenti e discontinui, sanno valutare la realtà, sanno di esistere ma hanno paura di un eccessivo coinvolgimento con una persona e vivono tragicamente l’abbandono. d. Psicotico  Le persone sono disorganizzate e disperate, hanno fasi di allucinazioni, deliri, pensieri illogici, hanno una grave difficoltà ad interagire con la realtà. “Fattori di rischio psicopatologico” Lo sviluppo psicopatologico può essere favorito dalla presenza di cause avverse che possono essere di due tipi: 1. Croniche= sono fattori di stress ambientale che durano per lunghi periodi, ma anche povertà e psicopatologia nei genitori. 2. Esperienze Acute Stressanti = sono esperienze quali esposizione a episodi di violenza (es. rapine, omicidio, violenza sessuale, ecc.), perdita della figura di attaccamento, difficoltà psicologica. L’insorgenza di una psicopatologia è dovuta da fattori biologici, genetici, socioeconomici, salute mentale, intelligenza dei familiari, da dinamiche familiari, determinanti ambientali. “Fattori Genetici” Numerose patologie presentano un rischio maggiore più è stretto il legame biologico con un parente che ne è affetto. Patologie: schizofrenia, depressione, attacchi di panico. “Psicopatologia Descrittiva” la Psicopatologia Descrittiva si occupa di esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti anormali. Sintomo psicopatologico descritto: lamentela o descrizione fenomenologica. Per accertare la patologia, il medico, ricorre a un esame dello stato mentale del paziente che prevede di osservare l’aspetto, il comportamento del bambino nei vari ambienti. L’architettura psichica del paziente viene analizzata nelle aree a psicopatologia descrittiva che sono: 1. Area della Coscienza e Cognizione: Coscienza = è la consapevolezza di sé e della realtà. Le sue dimensioni sono la vigilanza, la lucidità, la coscienza di sé. I disturbi si manifestano con una diminuzione quantitativa e qualitativa della coscienza. Attenzione= consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su aspetto percettivo, motorio, ricordi e rappresentazioni interne. I disturbi si manifestano con aumento della distraibilità, dell’impulsività e iperattività. Memoria= è un’importante componente della cognizione. I disturbi sono la confabulazione e la fuga isterica. 2. Area della consapevolezza della realtà: Orientamento nel tempo= è una delle componenti della consapevolezza, si tratta di disorientamento temporale (ad esempio: il deja vu). Disturbi della percezione= si distinguono in distorsioni sensoriali come le illusioni (percezioni errate della realtà) e false percezioni come le allucinazioni (percezioni ritenute reali dal soggetto). Disturbi dell’Ideazione= condizioni nelle quali il soggetto presenta idee false che ritiene siano vere. I disturbi sono deliri come la schizofrenia. Disturbi del pensiero= il pensiero è un processo mentale organizzato con modalità fantasiose, immaginative e razionali. I disturbi del pensiero sono l’accelerazione del pensiero, il pensiero circostanziale, blocco del pensiero e deliri del controllo. Disturbi del Linguaggio=nella psicosi il paziente può presentare deragliamento del discorso, perdita di finalità, povertà dei contenuti, tangenzialità e illogicità. Comprensione Profonda= caratteristica importante è l’Insight cioè ciò che il paziente pensa della propria malattia. 3. Area del Sé e del Corpo a) Disturbo del sé = autoscopia (vedere il proprio sé fuori di sé stesso), fenomeno del doppio (sentire un sosia accanto a sè), disturbo delle personalità multiple, stati di possessione, deliri nichilistici (io non esisto). b) Depersonalizzazione = è un’esperienza sgradevole caratterizzata da un cambiamento peculiare della consapevolezza del sé. c) Disturbi Consapevolezza del Corpo = patologie come Ipocondria (il paziente teme di avere una malattia), Somatizzazioni (il paziente lamenta sintomi fisici Multipli e ricorrenti), Disturbi di Conversione (es. Isteria; il paziente, in assenza di malattie, manifesta sintomi fisici e oscuri) e le Dismorfobie (il paziente manifesta un disgusto irragionevole verso alcune parti del corpo). d) Disturbi del Genere e della Sessualità = disturbi del Transessualismo (disturbo di identità di genere), disturbi di preferenza sessuale (Pedofilia, Feticismo, Sadomasochismo, Necrofilia, Violenza Sessuale, ecc.) e le disfunzioni Psicosessuali (disfunzione erettile, eiaculazione precoce, frigidità, difficoltà nelle relazioni sessuali). 4. Area delle emozioni e azioni a) Alterazioni dell’Umore e delle Emozioni = perdita della capacità di sentire gioia o piacere, difficoltà di verbalizzare le emozioni, profondo abbattimento. b) Ansia, panico, irritabilità, fobia e ossessione = Ansia  sentimento di costrizione dove il paziente si sente irrequieto, incerto e vulnerabile. Sintomi: palpitazioni, nausea, tremore, paura, preoccupazione, difficoltà di addormentarsi. Attacchi di Panico  sono eventi isolati di paura associata a stimoli vegetativi. Fobie  sono paure irragionevoli che provocano reazioni di evitamento. Irritabilità  disturbo dell’umore. Ossessione  sono pensieri ripetitivi, strani, con carattere di obbligatorietà e mantenimento della consapevolezza. c) Disturbo della Volizione e dell’Esecuzione = principale disturbo è la mancanza d’iniziativa. Altri disturbi sono le condotte impulsive e aggressive. 5. Struttura della personalità: osservazione dettagliata e accurata delle caratteristiche della personalità e loro valutazione. 27. DISTURBI DELL’ATTACCAMENTO Per Freud l’aspetto più importante del rapporto tra madre e figlio consisteva nell’alimentazione; per il bambino il latte materno costituiva la più importante forma di gratificazione. Bowlby ha invece sottolineato che il bisogno primario per un piccolo è il bisogno di Protezione e di contatto. Il bambino, dai due giorni agli 8 mesi, è motivato a mantenere il contatto con la figura di accudimento, perché questa relazione gli consente di sopravvivere. In questo periodo la capacità della madre di sintonizzarsi con i bisogni fisici, psichici e comunicativi, determina nel cervello e nella mente del piccolo bambino la costruzione di un legame di attaccamento o base sicura (insieme di relazioni a livello neurofisiologico e psichico che coinvolgono come centro di coordinamento la corteccia orbito-frontale che genera interiormente una figura materna quale fonte di sicurezza e di benessere). Fino al secondo anno di vita viene mantenuto il contatto preferenziale con la figura di accudimento; il bambino inizia ad esplorare il mondo esterno ma utilizza la madre come base sicura nella quale periodicamente si avvicina. Il rapporto che il bambino stabilisce con la madre diventa uno schema generale per lo sviluppo delle future relazioni interpersonali. Esistono diadi madre-figlio che non funzionano nelle quali possono svilupparsi delle forme di attaccamento insicuro. Attaccamenti Insicuri e Psicopatologia. La Ainsworth ha ideato una procedura sperimentale per valutare lo stilo di attaccamento dei bambini; lo Strange Situation (8 episodi di 3 minuti): - Primo Episodio: il bambino introdotto in una stanza con la madre, che contiene molti giocattoli. - Secondo Episodio: il bambino ha la possibilità di esplorare l’ambiente in presenza della madre e di giocare con lei. -Terzo Episodio: entra un estraneo, si siede in silenzio, poi parlo un minuto con la madre e coinvolge il bambino in qualche gioco. -Quarto Episodio: la madre esce e il bambino rimane da solo con l’estraneo (momento di maggiore pericolo per il bambino). -Quinto Episodio: la madre ritorna e l’estraneo esce. - Sesto Episodio: la madre esce di nuovo e lascia il piccolo da solo. - Settimo Episodio: entra l’estraneo e se necessario cerca di consolare il bambino. -Ottavo Episodio: la madre rientra. Tipi di attaccamento: - Sicuro: I bambini che hanno sviluppato un attaccamento SICURO possono protestare e piangere al momento della separazione perché sono in grado di esprimere le proprie emozioni di tristezza e di ansia; al rientro della madre sono capaci di comunicarle il disagio. Questi bambini presentano una buona autostima e hanno fiducia delle proprie capacità. Ciò permette di instaurare relazioni affettive ed equilibrate con gli altri adulti e con i coetanei. Questo attaccamento favorisce 29. DISTURBI DISSOCIATIVI E SOMATIZZAZIONI Disturbi dissociativi La dissociazione consiste in una disconnessione delle funzioni della coscienza, della memoria, dell’identità e dell’ambiente. Lo psicologo americano w. James riteneva che la dissociazione rappresentasse una modalità di funzionamento della mente presente sia nelle persone normali che in quelle in condizioni patologiche. Secondo Janet, invece, la dissociazione era una modalità di funzionamento patologico della mente e che i soggetti con dissociazione patologica fossero differenti dal resto della popolazione. La dissociazione sarebbe una risposta difensiva ad un trauma travolgente che permette di ridurre l’ansia. Essa svolge una funzione difensiva grazie a: a) Automatizzazione Dissociativa  comprende episodi di comportamento automatico non controllato dalla coscienza. b) Compartimentalizzazione  consiste nella separazione tra aree di consapevolezza e memoria. Questo processo sembra essere collegato alla normale modalità d’immagazzinamento e recupero delle memorie. Le emozioni e i ricordi collegati ad un trauma irrompono periodicamente nella consapevolezza normale (ricordi intrusivi). c) Alterazione dell’identità  i sogg hanno frequentemente un senso di distacco dal proprio sé, fino a fenomeni di fuga dissociativa o alla presenza di identità differenti nello stesso individuo (disturbo multiplo di personalità) Le cause principali sono: traumi infantili, violenze collettive, catastrofi, guerre, abusi. I sintomi fondamentali sono: a) Amnesia  gli individui presentano lacune nella memoria, i ricordi a comparire come flashback, ossessioni o riattivazioni del trauma. Le memorie di un episodio traumatico vengono separate dalle memorie ordinarie b) Autolesionismo  durante stati di trance i sogg si infliggono ferite per meccanismi di ripetizione inconscia dell’abuso passato o per dare sollievo all’odio verso sé stessi o al senso di colpa associati all’abuso o al trauma infantile. c) Depersonalizzazione  consiste nella sensazione di distacco da sé stessi, nella sensazione di guardarsi dall’esterno, con un sentimento di estraneità da sé, accompagnato da un appiattimento delle risposte emotive. d) Derealizzazione  il sogg ha la sensazione che il mondo e gli eventi che accadono sono irreali. I luoghi e le persone conosciute sono diventate estranee. e) Confusione d’Identità  è una sensazione soggettiva di incertezza, confusione e conflitto sul proprio senso di sé. f) Disturbo dell’identità  il disturbo Dissociativo può essere considerato come un’alternazione del normale processo di identificazione. Vi è la sensazione che ci siano molte persone all’interno di sé e ognuna di esse non sa dell’esistenza delle altre. I pazienti con un disturbo dissociativo dell’identità plasmano spesso alcune delle loro personalità sul modello dei loro abusatori originari. Il passaggio da una personalità all’altra avviene spesso in uno stato di trance. Somatizzazioni Il disturbo somatoforme comprende un insieme di sintomi involontari tipici delle malattie psicosomatiche (dolore, astenia, nausea) che non dipendono da una malattia organica. Secondo DSM è possibile fare diagnosi di disturbo somatoforme quando un soggetto, prima dei 30anni, presenta una storia di dolore, non spiegabile dal punto di vista organico, nell’apparato gastro-intestinale, nell’apparato sessuale e riproduttivo o nel sistema nervoso. Nei sogg in età evolutiva le somatizzazioni riguardano: dolori addominali ricorrenti, mal di schiena, sindrome da fatica cronica, asma. È possibile porre una diagnosi di questo disturbo dopo un’accurata storia clinica e l’esclusione di una patologia organica. Spesso i disturbi somatoformi si associano a un’incapacità ad avvertire e riportare i propri stati emotivi (alessitimia). Essi sono associati ad un’alterazione dell’attenzione che impedisce ad alcune informazioni di entrare nel flusso della coscienza. Nei sogg coinvolti negli abusi sessuali o fisici due sono le reazioni possibili: la fuga o una reazione di congelamento, di uscita dal corpo per allontanarsi dalla situazione. In una ricerca su 129 donne sottoposte ad abusi sessuali (documentate con una valutazione al pronto soccorso) si è riscontrato che il 38% di esse non ricordava più l’abuso 17 anni dopo l’evento traumatico. Trattamento: prevalenza del trattamento psicoterapeutico in cui si integrano le diverse componenti della memoria e della coscienza dissociate. È, però, possibile ricorrere anche a farmaci. 30. DISTURBI D’ANSIA L’ansia è una condizione di agitazione e preoccupazione scatenata da una causa indefinita. La paura, invece, è un’emozione che l’individuo avverte di fronte ad un pericolo reale o potenziale. L’ansia si trasforma in angoscia quando l’indefinibile minaccia che viene dal futuro sembra avvicinarsi pericolosamente. Lo stato d’ansia presenta segni fisiologici: tachicardia, ipertensione, tremore, dilatazione pupillare, sudorazione, secchezza della bocca, irrequietezza e agitazione psicomotoria. Circuiti nervosi dell’ansia e della paura La paura è un’emozione fondamentale per la sopravvivenza, quando si attiva l’individuo avverte timore, tensione, nervosismo, aumento della vigilanza e ansia generalizzata, accelerazione battito cardiaco, blocco sistema digestivo. La risposta comportamentale può essere di fuga, lotta o inibizione. Il circuito della paura è composto da: - Ipotalamo e la PAG, che organizzano le risposte del sistema nervoso autonomo; - Amigdala che è responsabile delle risposte automatiche agli stimoli che provocano paura e della loro memorizzazione implicita; è formata da un insieme di nuclei che sono in collegamento con numerose altre strutture del cervello responsabili delle risposte fisiologiche e comportamentali alla paura; - Ippocampo che svolge un ruolo essenziale nella memorizzazione dichiarativa del contesto spazio- temporale in cui si presenta uno stimolo pericoloso; - corteccia del cingolo anteriore che sviluppa un’integrazione delle informazioni viscerali, attentive ed emozionali, giocando un ruolo significativo nell’esperienza consapevole del sentimento della paura; - bed nucleus della stria terminalis che sembra svolgere un ruolo determinante nella genesi dell’ansia. Negli essere umani queste strutture formano due sistemi cerebrali coinvolti nell’elaborazione della paura: il sistema veloce, che ha come centro d’integrazione l’amigdala, che è in grado di prendere decisioni in modo rapido, automatico e inconscio, e quello lento, che contiene un numero maggiore di connessioni sinaptiche, poiché le informazioni vengono inviate dal talamo ai circuiti ippocampali e corticali per una valutazione più dettagliata. Neurotrasmettitori coinvolti: GABA; adrenalina; noradrenalina; dopamina e serotonina. Per controllare l’ansia si usano le benzodiazepine che legandosi al GABA producono effetti ansiolitici. Classificazione, epidemiologia e cause e tipi di ansia La classificazione nordamericana (DSM) include nelle sindromi ansiose anche il disturbo post-traumatico da stress e il disturbo ossessivo compulsivo. La diagnosi di una sindrome ansiosa viene posta quando la sintomatologia causa un significativo disagio sia a livello soggettivo sia nelle abitudini di vita, con comportamenti volti ad evitare lo scatenarsi o l’accentuarsi della condizione psicopatologica. Per la definizione delle condizioni cliniche possono essere utilizzate diverse scale, come la Multidimensional Anxiety Scale for Children, la Child Anxiety Related Emotional Disorders, oppure interviste diagnostiche come la K-SADS-PL. I disturbi d’ansia nel loro complesso rappresentano la categoria di disturbi psicopatologica più diffusi in età evolutiva. Complessivamente l’incidenza di questi disturbi nella popolazione prepuberale è intorno al 10% per crescere nell’adolescenza fino al 15-20% della popolazione. Le cause dei disturbi d’ansia sono molto complesse. È stato evidenziato che i fattori genetici giocano un ruolo importante ma non definitivo. Soggetti che presentano una “variante corta” del gene che codifica la sintesi di un enzima che trasporta la serotonina presentano un’aumentata attività dell’amigdala e mediamente livelli d’ansia superiore ai soggetti con la “variante lunga”. Disturbo d’ansia da separazione L’ansia da separazione è la paura di distaccarsi dalle figure di riferimento. Questi bambini possono presentare un marcato rifiuto di andare a scuola, con sensazione di malessere che precede la separazione e/o manifestazioni di panico alla separazione dai genitori. È frequente inoltre la presenza di sintomi somatici (mal di pancia) alla mattina, con frequenti visite dal pediatra. È favorita dalla presenza di genitori affetti da disturbi affettivi, da una madre che ha paura a rendere autonomo il figlio, da disaccordo all’interno di una coppia genitoriale. Questi bambini spesso possono presentare un marcato rifiuto di andare a scuola, altre volte possono avere paura di dormire lontano da casa o paura che accada qualcosa ai genitori. Insorge verso i 7-8 anni e può evolvere nel disturbo da panico, agorafobia, disturbo dell’umore. Nei bambini più piccoli la sintomatologia si manifesta non appena la mamma si allontana. Il bambino cerca di rimanere costantemente in prossimità della madre e per sorvegliarla non gioca con gli altri bambini. Può manifestarsi una comportamento regressivo, parlando in maniera da essere compreso solo dalla madre. Disturbio d’ansia generalizzato Il disturbo d’ansia generalizzato è una condizione di eccessiva preoccupazione: per l’adeguatezza dei comportamenti del passato, per le proprie capacità, bisogno di rassicurazioni, stato di tensione. Per questo si possono presentare somatizzazioni, irrequietezza, facile stancabilità, difficoltà a concentrarsi e ad addormentarsi, irritazione, Deve presentarsi per almeno 6 mesi e viene associato a un disturbo depressivo. Disturbo di panico Il disturbo di panico o attacco di panico è una condizione che insorge acutamente, il soggetto avverte delle esperienze interne che gli sembrano strane e bizzarre. Perciò teme di perdere il controllo della situazione, si sente confuso e disorientato e sommerso da un’ansia incontrollabile. Sintomi frequenti sono la mancanza d’aria, vertigini, palpitazioni, sudorazioni, nausea, depersonalizzazione, derealizzazione, vampate di calore, formicolii, dolore toracico, paura di morire. Cause sono la predisposizione genetica associata ad attaccamenti insicuri, ansia da separazione, agorafobia, disturbo depressivo. Questo disturbo può iniziare a manifestarsi durante l’infanzia e l’adolescenza con una prevalenza che oscilla tra l’1 e il 5% della popolazione in età evolutiva. Fobie semplici La fobia è una paura esagerata e persistente, collegata a un oggetto o una situazione che non costituiscono una significativa fonte di pericolo. I soggetti riconoscono che la loro paura è esagerata e irrazionale. Esordisce nell’infanzia e si attenua con il tempo. Frequente presenza dei sintomi somatici. Situazioni che suscitano paura possono essere: altezza, buio, sangue, cani o altri animali, insetti, folla, spazi aperti/chiusi, ecc… Fobie sociali La fobia sociale è una condizione in cui il soggetto prova un’ansia intensa nelle situazioni sociali, d’interazione con nuove persone che ritiene lo possano giudicare negativamente o umiliare. Si sente continuamente osservato e giudicato dagli altri. È considerata un’anticipazione della vergogna(=riattivazione di una precoce esperienza di disconnessione sociale). L’esordio si ha a 4-6 anni con comportamento di evitamento, pianto, grida, atteggiamenti adesivi e di aggrappamento nelle condizioni di interazione sociale con estranei. disorganizzazione delle capacità di pianificazione, organizzazione e inibizione provoca una diminuzione della capacità di analizzare ed elaborare nuovi comportamenti e di risolvere problemi. L’attenzione costituisce una delle funzioni cognitive più colpite. Recenti ricerche suggeriscono che il sistema attentivo è composto da tre sub sistemi. Il sistema di allerta permette di aumentare e mantenere l’attenzione in risposta ad uno stimolo interessante o pericoloso. Il sistema di allerta completa la sua maturazione durante l’adolescenza. Il secondo sistema di orientamento permette di selezionare le informazioni che interessano da quelle irrilevanti. La sua attività è sostenuta da alcune strutture sottocorticali, dalla corteccia parietale superiore e dalla corteccia frontale. Il terzo sistema esecutivo permette di selezionare e focalizzare consapevolmente l’attenzione. Lo sviluppo di questo sistema attentivo avviene nella prima infanzia e continua fino all’età adulta. La diagnosi L’itinerario diagnostico per definire un deficit d’attenzione e iperattività è complesso e richiede l’intervento di molti operatori esperti. Il neuropsichiatra raccoglie la storia clinica del bambino e formula l’ipotesi diagnostica. La storia clinica dei bambini con DAI è abbastanza caratteristica. Numerosi di questi soggetti fin da piccoli si presentano come “bambini difficili”, molto attivi e irrequieti. In età prescolare può essere già presente una marcata iperattività, disturbi del sonno, litigiosità, scarsa percezione del pericolo. In età scolare diventa evidente la sintomatologia caratterizzata dalla classica triade: disattenzione, impulsività, iperattività. Nell’adolescenza l’iperattività si attenua, ma spesso permangono deficit di attenzione e di organizzazione del comportamento, insieme ai problemi emotivi e della condotta. Può essere somministrata l’intervista semistrutturata K-SADS-PL, ma anche la Child Behavior Check List (CBCL). Oltre alla valutazione psicopatologica i bambini con DAI devono essere sottoposti ad una valutazione dello sviluppo intellettivo (WISC) e alla valutazione dello sviluppo neuropsicologico (NEPSY) con particolare attenzione allo studio delle funzioni esecutive. Comorbilità - Disturbi della condotta - Disturbi d’ansia - Disturbi depressivi - DSL - DSA - Altre: RM, DOC, TIC, Tourette Elevata comorbilità: dubbio se ADHD malattia distinta rispetto ad altre forme patologiche 33. DISTURBI DELLA CONDOTTA I disturbi della condotta sono una serie di comportamenti aggressivi e antisociali che colpiscono prevalentemente i maschi, che esordiscono nell’infanzia si sviluppano nell’adolescenza e tendono a scomparire nell’età adulta ad eccezione di alcuni casi. Alla base dei comportamenti antisociali e delle condotte violente vi è una predisposizione all’aggressività. Si distinguono di 2 tipi di aggressività: 1) Aggressività predatoria → nella quale gli animali di muovono silenziosamente e mantengono un’attenzione vigile; nei bambini è caratterizzata da atti violenti compiuti con attenzione e distacco. 2) Aggressività affettiva → nella quale l’animale cerca di incutere paura nell’avversario; nei bambini si manifesta con attacchi impulsivi e non pianificati caratterizzati da uno stato d rabbia incontrollata. Cause: influenze genetiche, educative e socioeconomiche, riduzione della serotonina e del cortisolo. In questo deficit hanno un ruolo , nella genesi e nella regolazione, anche alcune strutture nervose: -ipotalamo, che elabora i comportamenti aggressivi finali, -amigdala, che ha una funzione inibitoria sull’ipotalamo, -corteccia orbito frontale e prefrontale che controllano e inibiscono gli impulsivi aggressivi. Quadri clinici Le due più importanti classificazioni delle malattie (DSM e ICD) presentano nell’ambito dei disturbi della condotta, quadri diagnostici differenti fra di loro. È necessario considerare tre tipologie: 1) Disturbo della condotta → è caratterizzato da un comportamento aggressivo antisociale, persistente e ripetitivo. I sintomi sono: l’aggressività nei confronti di persone o animali, distruzione della proprietà, inganno e furto, grave violazione di regole. Ne vengono descritti 2 sottotipi: In età infantile prevalgono l’impulsività e affettività, il comportamento antisociale è caratterizzato da irritabilità, crisi di collera, competizione e confronto con gli altri a livello verbale e fisico. Nell’adolescenza sono frequenti tratti di indifferenza emotiva verso gli altri. Si associa a disturbi della personalità, attenzione e iperattività. 2)Disturbo oppositivo provocatorio → è caratterizzato da ostilità, caparbietà con atteggiamenti provocatori di sfida verso le figure adulte. Esordisce già nella prima infanzia. Il bambino si presenta arrabbiato, rancoroso, dispettoso e vendicativo. Si associa a deficit di attenzione iperattività. 3) Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale → è caratterizzato dall’associazione di comportamento aggressivo, provocatorio e antisociale con marcati sintomi emozionali. Utile strumento per la diagnosi è la intervista semistrutturata K-SADS- in cui sono previsti dei su elementi diagnostici dedicati al disturbo oppositivo provocatorio e al disturbo della condotta. Cause e fattori di rischio A livello biologico i soggetti affetti da disturbi della condotta presentano una riduzione della serotonina e del cortisolo associata all’aumento del testosterone. Importanti fattori di rischio sono la presenza di: disturbi psicopatologici nei familiari, ambiente socioeconomico disagiato, compresenza di deficit neuropsicologici e basso livello cognitivo. Sono stati associati allo sviluppo dei disturbi della condotta 2 stili educativi scorretti: Uno troppo positivo nel quale la violenza viene interpretata come un segno di forza e autonomia. Una caratterizzata da un’eccessiva disciplina coercitiva, con frequenti punizioni fisiche ed esplosioni emotive da parte dei genitori. Comorbilità Il disturbo della condotta si associa spesso ad altri disturbi psichiatrici: disturbi dell’attenzione e iperattività, depressione, ansia, deficit intellettivi, abuso di sostanze e disturbi di personalità in particolare quello borderline e il disturbo antisociale di personalità. Il bullismo Il bullismo è un atto aggressivo, premeditato, svolto in maniera persistente da uno/+ individui contro soggetti incapaci di difendersi. Caratteristica principale è che il bullo è più grande, forte ed appoggiato da complici, mentre la vittima è debole e isolata. I comportamenti si manifestano per un periodo lungo fino a raggiungere uno stato di de-umanizzazione della vittima. Si distinguono diverse forme: -bullismo fisico→ caratterizzato da danneggiamento proprietà altrui, furto o sottrazione di oggetti; -bullismo verbale → caratterizzato da insulti, derisioni, umiliazioni; -bullismo relazione-sociale → caratterizzato dal crescente isolamento della vittima; -bullismo manipolativo → caratterizzato dal tentativo di manipolare tutti i rapporti di amicizia della vittima; -bullismo a sfondo razziale; -bullismo contro allievi disabili; -bullismo a sfondo sessuale; -bullismo attraverso la rete. I maschi sono responsabili soprattutto del bullismo fisico, mentre le femmine di quello relazionale e manipolativo. La vittima risponde con tristezza, rabbia e paura. Esso è un comportamento delinquenziale di gruppo. Per intervenire bisogna che ci sia una collaborazione tra gli agenti educativi i quali cercheranno di neutralizzare il bullo e i suoi complici, favoriranno le abilità prosociali degli studenti spiegando loro le cause e i rimedi possibili del bullismo. Trattamento e prevenzione Il decorso del disturbo è variabile. Nella maggior parte dei casi i soggetti superano questo disturbo in età adulta. L’intervento deve essere condotto in rete tra famiglia, scuola, servizi sociali, gruppi parrocchiali e sportivi (tutti gli ambienti in cui il soggetto opera). Si consiglia spesso itinerario psicoterapeutico individuale e/o di gruppo con l’aiuto di antidepressivi o psico- stimolanti a seconda dei casi. È possibile introdurre, per periodi definiti, anche dei trattamenti farmacologici. 34. DISTRUBI DA TIC I tic sono dei movimenti, gesti o vocalizzazioni imprevisti che interrompono,per un breve periodo, il normale comportamento. Si possono presentare in forma transitoria o cronica. I tic motori sono delle contrazioni muscolari, veloci e involontarie, che interessano in genere alcuni muscoli del volto, del collo, del tronco e degli arti. I tic vocali possono essere semplici (sibili, fischi, colpetti di tosse), oppure complessi (ripetizione delle ultime parole) oppure l’uso di espressioni oscene, insulti e bestemmie. I tic non hanno uno scopo preciso, con la volontà è possibile bloccarli per un periodo più o meno lungo, ma subito dopo tendono a ripresentarsi in maniera intensa ed esplosiva. Quadri clinici Le classificazioni delle malattie distinguono tre diversi disturbi da tic: - Il disturbo da tic transitorio; - Il disturbo da tic cronico; - La sindrome di Gilles de la Tourette. Il disturbo transitorio da tic è caratterizzato dalla presenza di uno o più tic motori, che interessano gli occhi, la faccia, il collo o gli arti superiori, con una durata sintomatologica inferiore ai 72 mesi. È più frequente nei maschi. DISTURBI INTERNALIZZATI Isolamento sociale e incapacità di provare piacere nei rapporti interpersonali Tendenza a somatizzare Passività e sottomissione nei confronti degli altri Talvolta sviluppo di comportamenti particolari e bizzarri 36. PSICOSI ETA’ EVOLUTIVA Le psicosi sono delle condizioni dove sono presenti sia disturbi della percezione (allucinazioni), del pensiero e dell’ideazione (deliri), sia alterazioni del comportamento che si associano a una perdita di contatto con la realtà e a un decadimento della consapevolezza e della capacità di organizzare i vissuti personali. La forma più frequente di psicosi la schizofrenia. La schizofrenia La schizofrenia è malattia cronica che prevede la mancanza di coordinamento tra le funzioni psichiche che sottendono la personalità, l’intelletto, le emozioni. Esordisce attorno ai 20 anni. Fu descritta da Eugen Bleuer che la definì “mente divisa”, intendendo tutte quelle forme di pazzia caratterizzate da una mancanza di coordinamento tra le funzioni psichiche, l’intelletto e le emozioni. Le alterazioni sono variabili ma si possono suddividere in: Sintomi positivi, che riguardano il nucleo centrale di sintomi psicopatologici produttivi → colpiscono il pensiero, la percezione e l’ideazione. - Inserimento del pensiero - Trasmissione del pensiero - Eco del pensiero - Furto del pensiero - Allucinazioni - Deliri di controllo - Deliri di riferimento - Deliri di persecuzione Sintomi negativi, che sono gli aspetti carenziali. - Riduzione dell’azione, del pensiero, del linguaggio, delle emozioni e delle interazioni sociali - Assenza di volontà (apatia e abulia) - Deficit a livello di pensiero e linguaggio - Appiattimento affettivo - Presenza di asocialità Disturbi del pensiero, comprendono inserimento del pensiero, trasmissione del pensiero, furto del pensiero, eco del pensiero. Disturbi della percezione, si manifestano con le allucinazioni. Disturbi dell’ideazione, consistono in una significativa riduzione dell’azione, del pensiero, de linguaggio, delle emozioni e delle interazioni sociali. Sintomi sono l’assenza di volontà che si manifesta con carenza di energia, scarsa cura e igiene personale, scarsa dedizione alle proprie occupazioni. I deficit a livello di pensiero e linguaggio si caratterizzano per una povertà di contenuto del linguaggio e per significativi deficit del discorso. Patogenesi della schizofrenia Le cause della schizofrenia non sono note, ma molto probabilmente dipendono da: danni neuro evolutivi di natura organica componenti genetiche gli episodi psicotici sono correlati ad una maggior liberazione di dopamina e una maggior sensibilità dei recettori dopaminergici. L’ipotesi è che la schizofrenia sia dovuta a un disturbo dello sviluppo del cervello con eliminazione di cellule nervose nella corteccia prefrontale e ridotta eliminazione dei neuroni in alcune strutture sottocorticali. I pazienti affetti da schizofrenia non sono in grado di percepire le loro azioni, i loro pensieri, il loro linguaggio interiore come causati da loro stessi ma come generati da forze esterne. Diagnosi differenziale e varianti cliniche Sintomi negativi della schizofrenia sono simili a quelli che caratterizzano il disturbo autistico. Tipi: -psicosi schizoaffettive = sono condizioni cliniche nelle quali vi è un’associazione tra disturbi dell’umore e sintomi psicotici positivi; -psicosi organiche = sono disturbi psicopatologici che dipendono da una malattia organica conosciuta. Esempio: lo stato delirante che un bambino può presentare durante un’infezione acuta caratterizzata da sbalzi febbrili. Anche abuso di sostanze, malattie infettive, neurometaboliche, neurodegenerative del SN. Trattamento ed evoluzione Il riconoscimento e il trattamento precoce favoriscono un migliore evoluzione della malattia. L’esordio acuto in età evolutiva richiede un ricovero ospedaliero. Il trattamento farmacologico si basa sull’uso di farmaci antipsicotici tipici o atipici. Utili sono gli interventi educativi, psicosociali e familiari atti a facilitare l’inserimento scolastico, lavorativo e sociale. Risultano utili anche i trattamenti neuropsicologici e psicoterapeutici. 37. DISTURBI DELL’EVACUAZIONE Riguardano la capacità di controllare emissione di feci e urine nelle modalità (tempi e luoghi) socialmente approvate. Enuresi - Difficoltà dopo una determinata età mentale di controllare l’emissione dell’urina in assenza di patologia organica dimostrabile - Non diagnosticabile prima dei 5 anni - 2 volte x sett x 2 mesi - Disagio significativo del soggetto - Primaria: il soggetto non ha mai acquisito definitivamente il controllo vescicale - Secondaria: insorta dopo un periodo il cui controllo era stato acquisito (6 mesi) - Cause: o Disturbi nel mantenimento del sonno notturno con presenza di microrisvegli senza recupero della vigilanza o Bassa capacità funzionale della vescica o Anomalo funzionamento dell’ormone antidiuretico ADH che durante la notte dovrebbe ridurre il volume dell’urina prodotta o Fattori psicologici o Familiarità - Trattamento psicoeducativo Encopresi - Difficoltà a controllare l’evacuazione delle feci - Sviluppo intellettivo normale età cronologica 4 anni - 3 tipi o Perdita frequente di feci liquide correlata a disturbi psicopatologici o Perdita di feci liquide o semisolide in associazione con fenomeni di costipazione e aumento della massa fecale o Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, associato a disagio psicopatologico - Cause: o Costipazione e ritenzione cronica di feci nel retto (paura di evacuare per il dolore del transito delle feci) o Condizioni familiari difficili e conflittuali o Rappresenta ribellione e risentimento - Associata a disturbi della condotta, difficoltà di apprendimento, iperattività, abuso fisico e sessuale - Approcci psicoeducativi, psicologici e medici 38. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE I disturbi del comportamento alimentare evidenziano un disagio psicopatologico, si tratta, infatti, di condizioni psichiche molto gravi che possono a loro volta determinare delle malattie croniche e in taluni casi condurre anche alla morte. Nell’analisi di queste patologie un aspetto fondamentale è quello di immagine corporea che è l’interpretazione soggettiva di sé stessi. Essa dipende da fattori biologici, percettivi, cognitivi, emotivo- affettivi, interpersonali e socio personali. Il momento più critico è l’adolescenza dove lo sviluppo dell’immagine corporea è combattuta tra la presenza dei tratti infantili e adulti nello stesso corpo. I disturbi dell’immagine del proprio corpo dipendono dal modo in cui un soggetto interiorizza i valori della propria cultura, dal livello della sua autostima e spesso dall’internalizzazione di un modello di sé troppo idealizzato. L’insoddisfazione del corpo può manifestarsi come disturbo dismorfico corporeo che è l’idea delirante e ossessiva di un difetto estetico del proprio corpo che in realtà non esiste o è delirante. Le forme cliniche più diffuse di disturbo del comportamento alimentare sono: - Anoressia nervosa → presenta una triade di sintomi: Idea delirante di sentirsi grassi, Significativa perdita di peso, Interruzione ciclo mestruale per almeno 3 mesi. Si distinguono 2 sottotipi: - o sottotipo restrittivo, nel quale la persona ha perso il peso praticando solo digiuno ed eccessiva attività fisica; o sottotipo bulimico, nel quale vi sono frequenti episodi di abbuffate e svuotamento con vomito indotto. Questo disturbo presenta un’associazione con diversi disturbi, come disturbi della personalità, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo borderline, disturbo evitante, disturbo depressivo, disturbo paranoide e disturbo dipendente. Compare tra i 10-30anni ed è tipica nelle femmine che tendono a sviluppare un’immagine del loro corpo distorta e a vedersi grasse anche se il peso è nella norma. Nei maschi si parla di anoressia nervosa a rovescio, ovvero vi è la paura di essere grasso e mingherlino pur passando tempo a aumentare la massa muscolare. - Bulimia nervosa → viene riconosciuta come quadro clinico indipendente nel 1979. In genere rappresenta un quadro clinico come quello dell’anoressia nervosa, ma è caratterizzata da: percezione di sé troppo grassa, con paura di ingrassare e ossessiva attenzione al peso, ricorrenti abbuffate compulsive, contromisure improprie per eliminare le calorie. Si distinguono due sottotipi: senza condotte di eliminazione, nel quale la persona cerca di perdere peso tramite digiuno e esercizio fisico eccessivo; con condotte di eliminazione, che è caratterizzato da frequenti episodi di - personalità paranoide o disturbo paranoide di personalità o disturbo evitante di personalità - personalità ipomaniacale o disturbo narcisistico di personalità - personalità psicopatica antisociale o disturbo antisociale di personalità - personalità depressiva o disturbo dipendente di personalità - personalità ossessiva – compulsiva o disturbo di personalità ossessiva – compulsiva - disturbo di personalità borderline La personalità OSSESSIVO-COMPULSIVA è organizzata intorno alle categorie del pensare e del fare. Tengono in alte considerazione le proprie facoltà logiche e la capacità di risolvere i problemi pratici, sono poco sensibili al sentimento, all’intuizione, alla capacità di giocare, sognare ad occhi aperti e godere delle arti creative. Queste personalità sono ordinate, ostinate, perfezioniste, puntuali e meticolose. Il loro mondo inconscio è focalizzato su preoccupazioni che riguardano i temi di sporcizia, tempo e denaro. Nel disturbo di questa personalità i sogg presentano un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo, il controllo mentale a spese della flessibilità, dell’apertura e dell’efficienza. Loro sono soddisfatti del loro modo di essere e ritengono che anche tutti gli altri dovrebbero comportarsi come loro. Sono incapaci di delegare compiti perché ritengono di essere gli unici che sono in grado di svolgere nella maniera giusta, sono avari per sé e per gli altri. La personalità ISTRIONICA (Isterica) queste persone sono cordiali, energiche e intuitive, attratte dal rischio e dai drammi personali. La loro emotività può apparire esagerata e superficiale e il loro sentimenti possono mutare rapidamente. Queste persone sono soggette ad ansia, vergogna e sensi di colpa inconsci. In particolari situazioni queste persone cercano di migliorare l’autostima compiendo atti altruistici definiti di salvataggio. I processi difensivi utilizzati sono la rimozione, la sessualizzazione e la regressione. Il disturbo isterico di personalità è il disturbo correlato e si tratta di individui che si sentono molto a disagio se non sono al centro dell’attenzione, con emotività eccessiva, superficiale e mutevole e sono facilmente suggestionabili. La personalità NARCISISTA queste persone sono organizzate interno al mantenimento della propria autostima mediante le conferme che provengono dall’esterno. Concentrate su risorse visibili come la bellezza, la fama e la ricchezza piuttosto che sulla propria identità e integrità. A livello interiore presentano dei sentimenti di vergogna e temono di essere inferiori, deboli e inadeguate. Una delle conseguenze più gravi è che la competizione ad eccellere tenda a togliere ogni energia per le relazioni con gli altri. Nel disturbo di questa personalità il soggetto avverte un senso grandioso di personalità: è assorbito dalle fantasie di illimitato successo, potere e bellezza. Crede di essere unico, richiede eccessiva ammirazione e ha la sensazione che tutto gli sia dovuto. La personalità MASOCHISTA sopporta il dolore e la sofferenza, nelle speranza consapevole o meno, di un bene maggiore. Il suo mondo affettivo è dominato dalla tristezza cosciente e da sensi di colpa inconsci, unitamente a intensi sentimenti di rabbia e d’indignazione. Esse hanno imparato che il prezzo della relazione è la sofferenza. Spesso provocano attivamente la punizione per avere il potere di scegliere il tempo e il luogo della loro sofferenza. La personalità SCHIZZOIDE si ritira in genere nel proprio mondo interiore, anche se può presentare una forte sensibilità. Personalità che mostrano un rifiuto del mondo corporeo, sono spesso fisicamente esili e tendono a nascondersi. A livello interiore presentano una forte ambivalenza fra il desiderio di intimità e il timore di essere inghiottiti dagli altri; si lamentano però della propria alienazione e solitudine. Perseguono l’autenticità e interiormente amano la ribellione. Il meccanismo di difesa più utilizzato è il ritiro. Il disturbo di questa personalità rappresentano un continuo caratterizzata da una modalità pervasiva di distacco delle relazioni sociali, con una riduzione dell’espressività emotiva. Non desiderano ne provano piacere dalle relazioni strette, scelgono di dedicarsi ad attività solitarie. I soggetti con questo disturbo presentano deficit nelle relazioni sociali associati a distorsioni percettive e cognitive, affettività inappropriata, sospettosità comportamenti eccentrici e credenze strane. La personalità PARANOIDE (Paranoica) tendenza abituale a proiettare sugli altri le proprie qualità considerate negative; hanno un’estrema difficoltà a fidarsi degli altri. Dal punto di vista affettivo soffrono di paure soverchianti, non si sentono mai al sicuro, con sensi di colpa non riconosciuti. A livello interiore è presente un conflitto continuo fra un’immagine di sé impotente e umiliata e un’immagine onnipotente, vendicativa e trionfante. Gli individui con il disturbo paranoide presentano un’eccessiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri. Dubitano, senza giustificazioni, della lealtà e affidabilità del partner, di amici e di colleghi. Provano costantemente rancore e non sono capaci a perdonare. Il Disturbo Evitante di Personalità si associa con la fobia sociale generalizzata, si tratta di un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo. Questi soggetti si sottraggono al contratto sociale perché temono di essere criticati e rifiutati. La personalità IPOMANIACALE (Maniacale) gli individui sono allegri, molto socievoli, disinvolti e brillanti, è un grande intrattenitore, narratore di storielle e giochi di parole. Presenta progetti grandiosi, rapidità di pensiero. La mania è l’altra faccia delle depressione. Queste persone hanno un’organizzazione depressiva neutralizzata dalla difesa del diniego. La principale difesa è il Diniego che si caratterizza nella tendenza a ignorare situazioni di disagio, trasformandole in situazioni umoristiche. La personalità PSICOPATICA si organizza sulla manipolazione cosciente degli altri e sulla ricerca di potere sugli altri. Si tratta di persone con elevati gradi di aggressività predatoria e essi agiscono invece di parlare. Presentano una mancanza di attaccamento agli altri, che vengono considerati come delle pedine, queste persone non conoscono le emozioni e le associano alla debolezza e alla vulnerabilità. Il disturbo che colpisce queste persone è un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri. Sono stati documentati importanti fattori ereditari e socio-educativi. Questi soggetti presentano incapacità di conformarsi alle norme sociali, disonestà, impulsività, aggressività e assenza di senso morale. La personalità DEPRESSIVA caratterizzata dalla mancanza di energie, dall’incapacità di godere dei normali piaceri e dalla tristezza. Questa personalità riesce a trasmettere nell’interlocutore sensibile sognali di profonda malinconia interiore. Verso sé stesse dirigono affetti negativi, verso l’esterno invece appaiono generose, premurose e comprensive. Amore per il cibo, perciò sono spesso in sovrappeso la difesa più importante è l’introiezione. Il disturbo di questa personalità è una condizione nella quale il sogg, poiché ha un notevole timore della separazione, si presenta sottomesso e dipendente. Questo disturbo si associa frequentemente a quello del tono dell’umore, d’ansia e di alimentazione. Sogg che hanno bisogno di consigli e di rassicurazioni, che hanno difficoltà ad esprimere il disaccordo per timore di perdere il supporto. La personalità BORDERLINE caratterizzata da instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’umore che si associa a una marcata impulsività. Cercano di evitare un abbandono reale o immaginario. Presentano un’immagine di usé instabile e tendono a sviluppare relazioni interpersonali intese e instabili, poiché gli altri vengono svalutati. Possono avvertire una sensazione cronica di vuoto interiore, che si può associare a rabbia immotivata, ideazione paranoide e sintomi dissociativi. A livello psicologico questi sogg possono presentare alte percentuali sia nella ricerca della novità sia nell’ evitamento del danno. È stato testato una stato costante di ipervigilanza con una significativa attivazione all’asse dello stress. 41. SOSTANZE PSICOATTIVE - Abuso: condizione di maladattamento che dura da più di 12 mesi caratterizzato dall’assunzione di sostanze psicoattive con una o più delle seguenti condizioni: o Compromissione degli obblighi scolastici, di lavoro o familiari o Aumento del rischio nella guida o durante l’attività lavorativa o Problemi legali ricorrenti o Problemi sociali o interpersonali - Dipendenza: più di 12 mesi con almeno tre delle seguenti condizioni: o Fenomeni di tolleranza alla sostanza o Sintomi d’astinenza o Assunzione della sostanza per lunghi periodi di tempo o Intenso desiderio di non assumere più la sostanza con numerosi tentativi falliti di smettere o Impiego di molto tempo ed energie per ottenere la sostanza o Importante compromissione di attività lavorative, sociali e ricreative per procurarsi la sostanza o Utilizzo della sostanza nonostante i numerosi problemi fisici e psicologici causati da questa Graduatoria: - Eroina - Cocaina - Alcol Fattori di rischio: - Biologico - Educativo - Psicologico FARMACI Sostanze che possono aiutare individui sofferenti con spesso effetti indesiderati. Primi psicofarmaci sintetizzati sono stati i barbiturici all’inizio del ‘900 (cura dell’epilessia, riduzione di ansia e induzione del sonno). Poi è stata sintetizzata la clorpromazina, in grado di ridurre i sintomi positivi della schizofrenia. Poi imipramina e fluoxetina, antidepressivi. L’organo bersaglio su cui gli psicofarmaci svolgono la loro azione sono le sinapsi. Le principali modalità d’azione degli psicofarmaci riguardano le loro influenze sui neurotrasmettitori e sui loro recettori. La loro azione può essere di tipo antagonista (impedendo al neurotrasmettitore di svolgere la sua funzione) o agonista (facilitano la funzione del neurotrasmettitore). Alcuni hanno azione antagonista-agonista, altri modulano l’attività del recettore. Può essere introdotto per tre vie: orale, intramuscolare ed endovenosa. La via di somministrazione influenza il tempo di assorbimento e la quantità assorbita. Una volta giunto nel sangue una parte del farmaco si lega a delle proteine trasportatrici, una parte rimane libera ed agisce sugli organi bersaglio. 1. Le benzodiazepine Sono dei farmaci che si legano al recettore del gaba, aumentandone l’attività inibitoria. Presentano un’attività ansiolitica (riducono ansia acuta e agitazione), ipnotica (facilitano l’induzione del sonno), miorilassante (producono rilassamento muscolare) e anticonvulsivante. Sono stati sintetizzati diversi tipi di BZD; alcune hanno una emivita plasmatica molto lunga, altre più breve. Quelle con lunga emivita tendono ad accumularsi nell’organismo e a provocare maggiori effetti secondari (sonnolenza