Scarica Manuale di psicopatologia dell'infanzia di Ammaniti e più Sintesi del corso in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! Manuale di psicopatologia dell’infanzia Durante i primi 3 anni di vita la definizione di un disturbo psichico comportamentale è molto problematica poiché molti aspetti dipendono delle relazioni interpersonali con gli adulti che si prendono cura del bambino, con gli estranei e anche dal tipo di attaccamento che c’è tra cargiver e bambino. Per questo è bene ripercorrere tutti i contributi che provengono dalla psicoanalisi prima della psicopatologia infantile, dai concetti simili a quelli che prendono posizioni diverse. Freud grazie ai suoi studi sull’isteria deduce che questa provenga da traumi infantili di tipo sessuale, con i suoi 3 saggi sulla sessualità colloca al centro della sua psicopatologia la spinta pulsionale di carattere inconscio,Freud descrive gli intoppi della libido come fissazioni, queste possono essere ancorate ad una meta o ad un oggetto libidico parziale. La fissazione, inoltre, prepara le posizioni su cui opererà la regressione. La regressione è un meccanismo difensivo e indica il ritorno inconscio a oggetti e modi di gratificazione cui l'individuo è rimasto fissato. Nella sua classificazione psicopatologica Freud individua nevrosi( legate a un blocco nell’abituale vita sessuale)e psiconevrosi (legate al conflitto tra idee e fallimento della scarica di affetto). Nella nevrosi secondo Freud l’IO risponderebbe alle richieste dell’ES rinnegandole attraverso il meccanismo di rimozione. Nella psicosi l’IO ripudierebbe quelle richieste ritenendole inaccettabili, il trauma sarebbe il responsabile della psicosi poiché è un evento che scuote il normale processo evolutivo, il trauma destruttura l’organizzazione psichica e abusi infantili sono in elaborabili poiché non vi sono difese mentali, si interrompe il tempo biologico del bambino. Klein allieva dello stesso Freud nel suo percorso analizza in primis i disturbi su bambini con nevrosi ossessive, osservando che i disturbi di questo tipo costituirebbero delle difese rispetto alle angosce relative all’integrità di sé. La patologia per la Klein nasce dalla cronicizzazione di un punto, ella parla di 2 posizioni: la schizoparanoide in cui la brutta esperienza si scinde della bella e piacevole e per il bambino è impensabile ad esempio che le due esperienze derivino dalla madre e la depressiva in cui tutto fa parte della stessa realtà e insorgono ricadute, gli eventi si elaborano prima nella fase schizoparanoide poi in quella depressiva. Mahler allieva di Anna Freud psichiatra infantile, si occupa di bambini piccolissimi e di strutture per l’infanzia. Ella fissa dei fenomeni infantili come lo sviluppo del bambino su2 fenomeni come: separazione dalla madre all’ambiente fino all’ individuazione di sé stesso individuale (0-3years). A 3 mesi di età il bambino attraversa la fase AUTISTICA NORMALE che è come una sorta di adattamento, un prolungamento della vita fetale in cui ci si incentra su se stessi e non sugli stimoli del mondo esterno. La fase della PSICOSI AUTISTICA è un prolungamento della precedente e rimane tale senza modificarsi; la FASE SIMBIOTICA (3-4- mesi)che si manifesta quando dopo le altre due e consente uno scambio con l’oggetto esterno a vantaggio vitale, dopo il 5 mese questa fase si placa e iniziano le dinamiche di separazione e riavvicinamento. Winnicott allievo della Klein vede lo sviluppo come visione del sé (il corpo nasce dalla mente, e la mente torna poi al corpo). All’inizio i processi sono SOMATOPSICHICI (accento sul corpo )poi PSICOSOMATICI (risposta del sé per far fronte a fronte di separazione, il corpo crea una malattia a livello del derma perché la mente non ha i mezzi per difendere). L’uso dell’oggetto-fino ai 1 anni di vita poi diviene fittizio-(cioè qualcosa di esterno che designa processi mentali) fa parte del contatto con l’esterno e con l’interno, cioè con l’esterno perché riproduce il contatto tattile con la madre e interno perché pervade aspetti propri. Il fenomeno mentale è quello di simbolizzare l’assenza usando l’oggetto come intermedio per passare alle fasi successive. Dal lato osservativo il lavoro di W. si basa sul rapporto tra madre e bambino, che nei primi anni di vita è quasi simbiotico, il bambino dipende dalla madre e la stessa dipende dal figlio fin dalla gravidanza. Bowlby propone una visione del bambino come biologicamente portato agli scambi sociali, che organizza la sua rappresentazione di sé e degli altri in modelli operativi interni, che necessitano di cure adeguate al bisogno primario dell’attaccamento. Ha proposto l’espressione “Modello operativo interno” MOI; la strutturazioni dei MOI e delle figure di attaccamento è una struttura relazionale che emerge da ripetute esperienze interpersonali. Stern definisce rappresentazioni di interazioni generalizzate (rig) l’esperienze infantili ripetute che diventano elementi costanti dell’esperienza del sé e dell’altro formando aspettative, previsioni per scambi futuri. Lichtenberg chiama “scene e modello” alcuni aspetti percettivo affettivo di esperienze che entrano nella memoria procedurale e che rimangono attivi nel bambino contribuendo a organizzare pattern interattivi successivi (che resta al di fuori della consapevolezza). Main S’interessò alle connessioni tra le rappresentazioni mentali dell’adulto, delle proprie esperienze infantili e la sicurezza dell’attaccamento del proprio bambino, constatando che ci sono diversi tipi di rappresentazioni mentali dell’attacamento negli adulti e i modelli di attaccamento dei propri figli nei primi anni di vita possono trasmettersi tra le generazioni. DSM-IV classificazione più recente, sistema diagnostico multi assiale, vari assi ciascuno rivolto ad un campo di informazione Asse I disturbi e sindromi cliniche Asse II disturbi di personalità e ritardo mentale Asse III condizioni mediche generali Asse IV problemi psicosociali ambientali Asse V valutazione globale funzionamento LA CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 proposta a Washington nel ’94, cerca di prendere in considerazione tutte le aree rilevanti del funzionamento del bambino per poi fornire una diagnosi accurata e formulare un piano di intervento. Tra le aree da prendere in considerazione occorre inoltre considerare sintomi e comportamenti, percorso dello sviluppo, sistema familiare, il linguaggio, aspetti ricorrenti nell’affettività e le attività cognitive e motorie del bambino. Il sistema di questa classificazione si muove in maniera multi assiale e comprende: • Asse 1: classificazione che riflette la caratteristica più saliente del disturbo • Asse 2: classificazione della relazione • Asse 3: condizioni o disturbi fisici, neurologici, evolutivi e mentali • Asse 4: agenti stressanti di natura psicosociale • Asse 5: livello di sviluppo del funzionamento emotivo L’asse 2 specifica la qualità di relazione genitore e bambino che è parte fondamentale dello sviluppo della personalità e della struttura delle difese patologiche. I vari quadri rispetto a disturbo della relazione dipendono da: Ipercoinvolgimento: il genitore cerca di controllare eccessivamente il proprio bambino, questo di pende dal fatto che il genitore può essere depresso, arrabbiato e il bambino di conseguenza risponde passivamente a questa rabbia. Sul piano psicologico il genitore percepisce il bambino come parte di sé o come un compagno eventualmente con un coinvolgimento erotico in cui lo manipola per soddisfare i propri bisogni. Ipocoinvolgimento: il genitore mostra poca attenzione nei confronti del figlio, ha una comunicazione sporadica, ignora, rifiuta le richieste del bambino (questo può provenire dalle carenze affettive dimostrate allo stesso genitore nella sua infanzia) Relazione ansiosa e tesa : le interazioni sono tese, in genitore appare sensibile alle richieste del bambino ma interagisce in modo goffo dimostrando uno stato ansioso. Relazione arrabbiata\ostile: interazioni negative, brusche ed ostili, il genitore è teso manipola la tensione del figlio arrivando addirittura a schernirlo e ridicolizzarlo. Disturbo relazionale misto: si sovrappongono le varie modalità descritte Maltrattamento: può essere psicologico, fisico e sessuale CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 e DSM: il sistema multi assiale della classificazione diagnostica colloca i disturbi bambino genitore sull’asse 2 per ogni categoria vengono prese in considerazione tutte le caratteristiche del disturbo come il concepimento dell’interazione, il tono affettivo, il coinvolgimento psicologico. L’asse 2 serve per diagnosticare le difficoltà relazionali di una certa identità secondo punteggi che vanno da una relazione ben adattata a gravemente disturbata. Sull’asse 4 invece si collocano i problemi col gruppo di supporto primario quelle componenti tra le quali troviamo separazione, trascuratezza, abusi. La classificazione che sembra più completa però appartiene all’ICD-10 esattamente nel 4 asse dove si parla di situazioni psicosociali anomale associate come mancanza bambino genitore, disaccordi tra adulti, assegnazione al bambino di capro espiatorio ed abuso fisico e sessuale all’interno del nucleo familiare. Tutte queste categorie vengono presentate come fattori a rischio di disturbo psichiatrico. Tra gli studi della Main troviamo un’intervista sull’attaccamento chiamata ADULT ATTACHMENT INTERVIEW che valuta e classifica le rappresentazioni mentali degli adulti relative alle relazioni di attaccamento, composta di 18 domande che indagano su ricordi ed esperienze dell’infanzia a scopo di fornire una classificazione dello stato mentale dell’adulto rispetto all’attacamento che può essere di 3 tipi: modello sicuro-autonomo, modello distanziante, modello preoccupato-invischiato. Queste categorie vengono poi suddivise in sottocategorie che permettono di cogliere in maniera più definita peculiarità e stati mentali. Altre interviste: IRMAG-intervista sulle rappresentazioni materne in gravidanza e dopo la nascita che fornisce indicazioni sul modo in cui la donna organizza ed elabora informazioni in gravidanza, ricordi e affetti; l’obbiettivo di questa intervista è quello di esplorare le rappresentazioni mentali della donna riguardanti se stessa anche come madre e parte di una famiglia. Composta da 41 domande in base ai punteggi ottenuti si individuano 3 rappresentazioni generali: 1. materne integrate\equilibrate – l’esperienza della gravidanza viene vissuta in modo positivo e la rappresentazione di sé è coerente l’autocontrollo, la disciplina; mentre Greenspan e Wieder suggeriscono di orientare l’esame su 6 aree tra le quali: attaccamento, organizzazione del comportamento, regolazione e interesse nel mondo etc. di ognuna di queste aree viene considerata la difettualità, la limitazione e l’instabilità. La valutazione diagnostica di un bambino coinvolge tutti i partecipanti (clinico, cargiver, familiari presenti), questo è importante perché da un lato il genitore grazie al racconto ripercorre la storia del suo bambino come è organizzata nella propria mente, il clinico ascoltando la narrazione genitoriale può inoltre osservare ciò che accade dinnanzi a lui dando vi un peso valutativo. Egli deve inoltre riuscire ad elaborare i dati dal lato OGGETTIVO cioè tutto ciò che è osservabile come disturbi evolutivi -disturbi psichiatrici del cargiver etc. e SOGGETTIVO che comprende stati emotivi e affettivi dei genitori – rappresentazioni mentali del sé. Nella relazione clinica tra cargiver e clinico ci può essere una relazione di transfert, cioè che il genitore con i suoi racconti trasmetta al clinico esperienze emozionali passate con il rischio che lo stesso clinico non riesca a cogliere i significati connessi nella relazione passata tra genitore e bambino dando risposte efficaci. La capacità del clinico sta nel coinvolgere correttamente i genitori ottenendo una collaborazione che porterà ad individuare comportamenti e disturbi, ad esempio rifiuto del cibo, stipsi, irregolarità nel ritmo sonno – veglia, sono eventi normali nella vita infantile, il più delle volte però possono intaccare la fiducia in sé nei genitori e infierire nella relazione cargiver e bambino. Il clinico in questa situazione deve comprendere timori, paure, bisogni e individuare il nucleo problematico della situazione e aiutare a vedere il tutto sotto un altro punto di vista modificando le rappresentazioni. La valutazione clinica comprende oltre all’esame del bambino e i problemi relativi al suo sviluppo anche l’indagine sulle risorse a disposizione dei genitori (contesto sociale, vita familiare, rapporto diadico) e da qui il clinico può capire se sono presenti fattori che influenzano la vita familiare e intralciano la funzione genitoriale. E’ importante considerare anche come punto importante, la capacità di mentalizzazione del genitore e le sue rappresentazioni interne del sé, del partner e del bambino che possono determinare influenze nelle relazioni. Genitorialità: situazioni a rischio e psicopatologie: l’assunzione del ruolo genitoriale non coincide con la nascita di un figlio, infatti la genitorialità è connessa all’elaborazione delle proprie relazioni affettive primarie. L’arrivo di un figlio da un lato crea emozioni che possono aiutare a riorganizzare delle passate esperienze, ma dall’altro anche un crollo psicologico che può portare all’attivazione di quei conflitti non elaborati. Inconsciamente o consciamente nella mente dei genitori vengono rievocate le esperienze che in età infantile hanno sperimentato con i propri genitori, i rapporti che sussistevano e le figure di accudimento significative. A livello psicologico in un genitore avvengono dei cambiamenti psicologici ma non solo anche nella coppia cambia qualcosa, perché ci si trova ad affrontare un passaggio molto delicato in cui da 2 si diventa 3. Gli adulti si trovano ad affrontare una serie di “lutti”come ad esempio la perdita di alcune parti infantili di sé, la perdita della propria onnipotenza e delle idealizzazioni di natura adolescenziale. I fattori a rischio connessi alla genitorialità, fanno riferimento alle azioni disturbate nella protezione e cura dei figli che influiscono sulla personalità del bambino ; questi fattori sono stati tradotti nell’ambito della psichiatria infantile come strutture che possono essere analizzate e diagnosticaste. Si prendono in esame 3 sistemi che classificano i disturbi psichici nell’infanzia e sono raccolti nella Sameroff e Chandler proposero un modello transazionale dello sviluppo secondo il quale gli esiti evolutivi sono il risultato di continui scambi dinamici tra genitore e bambino; dal momento che il bambino già da molto piccolo possiede complesse capacità cognitive- comunicative il genitore può influenzare la sua relazione con esso tramite i suoi ricordi ed i suoi vissuti e può anche agire allo stesso modo con il bimbo. Fraiberg dice che il genitore può riversare nel rapporto con il bambino il suo vissuto innescando dei processi patogeni che si ripercuotono poi nel bambino. In questo caso ci troviamo davanti a proiezioni del genitore che non lo vede per le sue caratteristiche reali ma in base alle sue proiezioni. Se il genitore avrà però in precedenza elaborato adeguatamente le sue esperienze negative ciò non avverrà. I fattori a rischio che possono creare dei problemi nello sviluppo del bambino sono i seguenti: GRAVIDANZA E MATERNITA’ NELL’ADOLESCENZA Negli Usa questo fenomeno è molto presente sotto i 20anni e rappresenta un fattore sociale che appartiene ad un contesto socio ambientale laddove le ragazze in questione appartenevano a famiglie a basso reddito e con famiglie problematiche solitamente formate da un solo genitore. In Italia in fenomeno è un po’ diverso, le ragazze derivano da classi sociali di medio-reddito e si sposano appena a conoscenza della gravidanza e vengono appoggiate dalle famiglie. La gravidanza per una donna rappresenta una fase complessa in cui si devono rivedere tutte le fasi precedenti della propria vita soprattutto nel rapporto coi genitori. Però se questo evento coincide con l’adolescenza è più difficile prepararsi all’assunzione di nuovi compiti e responsabilità dal momento che è nella fase adolescenziale che avvengono trasformazioni a livello fisico e mentale. La gravidanza può rispondere al desiderio tipicamente adolescenziale di dimostrare che il proprio corpo può funzionare come quello materno mettendo in evidenza il desiderio di gravidanza invece che di maternità. Questo evento può risultare un modo per sfuggire dalla “dipendenza” dalla madre, ma in realtà sarà proprio questo che fortificherà i rapporti. Per quanto riguarda le risorse personali delle madri adolescenti parliamo di sel-individuation cioè quella serie di risorse che danno autonomia rispetto la propria madre e che se non ci sono possono creare rapporti confusi sia con la propria madre che con il proprio figlio. Anche la salute mentale è fondamentale, molte volte si assistono a fenomeni di depressione materna che non permettono di vedere nitidamente i bisogni del bambino arrivando anche al maltrattamento, anche solo le aspettative che la giovane ripone nel bambino e i dolori del parto possono creare disturbi comunicativi. PSICOPATOLOGIA La Psicopatologia del genitore ha effetti specifici e non specifici nel bambino nel comportamento e nello sviluppo. Per capire meglio prendiamo sotto esame diversi quadri psicologici: a. DEPRESSIONE:è caratterizzata da poca volontà ed energia, autosvalutazione, rapporti personali disturbati, inaccessibilità psicologica.. la depressione materna può portare a problemi nella relazione con il bambino e a comportamenti tali da non garantire allo stesso un ambiente sicuro e certo. Sicuramente ad influenzare con la depressione può essere la fase subito dopo il parto in cui gli aspetti predominanti sono irritabilità, umore depresso, ansia. La depressione post-partum ha profonde ripercussioni sull’ istaurarsi della relazione madre- bambino. Winnicott ha parlato di “preoccupazione primaria materna” lo stato che inizia dai 3 mesi prima del parto e i 3 mesi successivi in qui la madre si trova in uno stato di partecipazione nei confronti del figlio. Nelle madri depresse sono state riscontrate emozioni e stati d’animo negativi che vengono messe in atto nel rapporto diadico. Le ricerche su madri affette da depressione hanno messo in atto procedure che constatano il rapporto della diade, con il bambino posto direttamente davanti alla madre con episodi di 2 min. ciascuno, in cui alla madre vengono date disposizioni sul comportamento da tenere e si vedono le reazioni che i bambini poi hanno. b. PSICOSI: comprende le varie tipologie psichiatriche e per un bambino con genitore psicotico il risultato è simile al precedente, problemi dello sviluppo. I primi 3 anni di vita sono quelli più importanti, in cui il bambino è più vulnerabile a problemi nell’ambiente familiare soprattutto dalla madre. Il bambino all’impatto con il disturbo del genitore adotta comportamenti diversi in base a quanto il genitore lo ingloba nella sua sofferenza e nelle sue preoccupazioni patologiche. . Il comportamento del bambino è rappresentato da fobie, disturbi comportamentali, instabilità.In alcuni casi i problemi del genitore si rispecchiano nei comportamenti del figlio. Alcuni studi hanno dimostrato che in bambini con madri schizofreniche presentavano deficit di integrazione neurologica (riguardo sistema nervoso dal punto di vista patologico) che li renderebbero più vulnerabili in ambienti avversi. In sostanza i bimbi con madri schizofreniche hanno modelli di interazioni disturbati con il cargiver. Lamour dice che nelle madri vi è una fase di narcisismo che poi va e sfumare nella nascita psicologica del bambino nel processo di separazione individuazione; nelle mamme psicotiche invece il bambino può essere visto come fuso con la madre e perciò non come individuo separato da essa, questo è molto pericoloso perché la madre non permette di compiere al bimbo le tappe naturali di individuazione. Tutto questo si può manifestare con aggressività, che porterà al bambino a ritardi o arresti dello sviluppo in particolare motorio. In uno dei primi studi sulle interazioni tra madri psicotiche e bambini è emerso che, le stesse madri rispondevano più lentamente e inadeguatamente ai bisogni dei figli . TOSSICODIPENDENZA Il fenomeno è frequente nelle donne tra 18 e 24 anni, l’uso di sostanze psicoattive in gravidanza provocano debilità fisica, dipendenza psicologica, poca attenzione all’igiene che comportano infezioni e malattie anche gravi che possono colpire il bambino (AIDS). Si suppone che l’assunzione di droga possa avere effetti diretti sul feto poiché le sostanze arrivino ad esso attraverso la placenta colpendo il sistema nervoso centrale. In molti casi le gravidanze sono più brevi, i bambini presentano disfunzioni nella regolazione e le madri sono meno presenti nei confronti dei figli poiché non riescono a capirne i bisogni. SEPARAZIONE E DIVORZIO La qualità delle relazioni tra genitori influenza molto il bambino, se in una relazione vi è un conflitto aperto ciò può danneggiare gravemente l’adattamento infantile. Se la qualità delle relazioni è conflittuale i bambini sono angosciati, se i genitori da bambini sono stati segnati da carenze affettive, maltrattamenti hanno tendenzialmente rapporti più difficili sia nella coppia che con i figli. Quando si ricorre al divorzio l’evento viene visto come stressante sia per i genitori che per i bambini in quanto comporta uno sconvolgimento dell’ambiente, ridefinizione dei compiti familiari e nei bambini molto piccoli il distacco dal genitore può provocare sentimenti di perdita e di abbandono. Quindi l’età in cui avviene la disgregazione familiare influenza il modo in cui il bambino reagisce, al di sotto dei 3 anni è difficile per un bambino comprendere l’evento. Wallerstein e Kelly hanno consatto che nei bambini di 2-3 anni nel momento della separazione si assistono a comportamenti di tipo regressivo con pianto, irritabilità e ritorno agli oggetti transazionali, quelli di 4 anni apparivano confusi pervasi dal senso di colpa. Solo in rari casi il bambino è tenuto fuori dalla discordia anzi ne partecipa o attivamente o passivamente, facilmente possono diventare oggetto di ostaggi, testimoni o addirittura confidenti a loro può venire chiesto di sostituirsi ad un genitore o di aiutare quello depresso. La disgregazione provoca nel bambino sentimenti di angoscia che risultano difficili da elaborare e perciò può reagire inventandosi dolori inesistenti per richiamare l’attenzione su di sé, con casi di anoressia, insonnia, depressione. MALTRATTAMENTO E ABUSO Il maltrattamento si riferisce a pratiche di accudimento aberranti per il bambino ed è inteso in termini di trascuratezza, abuso psicologico e sessuale. L’abuso avviene spesso all’interno della famiglia e ne comprende tutti i componenti, è raro che le sevizie vengano ignorate da uno dei genitori in questo caso uno è abusante l’atro accetta tacitamente ciò che accade. Nei bambini più piccoli di un anno il maltrattamento rappresenta la maggior causa di morte. I bambini maltrattati provengono da famiglie svantaggiate che hanno molti figli tutti ravvicinati, in cui la madre vede la gravidanza non pianificata. Le varie forme di maltrattamento : • Trascuratezza: composta da carenze rispetto a bisogni fisici e psicologici del bambino, riguarda l’igiene, nutrimento. I bambini sotto i 2 anni appaiono vulnerabili ai maltrattamenti spesso legati alle gravi assenze psicologiche del genitore. • Abuso fisico: condizione in cui il minore è soggetto ad aggressioni che comprendono segni esterni (lividi, bruciature, fratture) e segni interni a livello psicologico.Gli abusi sessuali coinvolgono bambini in età inferiore a 6 anni in cui il genitore mette in atto comportamenti seduttivi e sessuali nei confronti del bambino e per ottenere ciò il genitore può ricorrere a violenza. In ogni caso di maltrattamento si devono considerare variabili come: frequenza ed età. Con uno studio Mrazek e Gaensbauer hanno delineato quattro categorie di bambini che hanno subito abusi: Il 40% con ritardo evolutivo e affettivo con passività sociale e ritardo nella sfera cognitiva-emotiva-motoria, il 20% con depressione e tristezza etc. Non è raro comunque che i bambini interiorizzando le violenze possano poi da adulti riproporle a loro volta. DISTURBI DELLA REGOLAZIONE ipo-meno iper-più La regolazione è intesa come la capacità del bambino fin dalla nascita di regolare i propri stati emotivi e organizzare esperienze e risposte comportamentali adatte, le capacità intere si relazionano con l’ambiente e quindi con tutte le sensazioni tattili, uditive del mondo esterno. Le strategie per la regolazione vengono inizialmente date dal cargiver e poi interiorizzate dal bambino. I disturbi delle regolazione comprendono difficoltà di regolazione nel comportamento, nei processi fisiologici, sensoriali, motori etc. Si assiste a risposte dopo organizzate dal fisico al psicologico comportamentale. Essi comprendono:-IPER O IPO REATTIVITÀ a rumori e luci-IPO REATTIVITÀ a odori e temperatura, tatto e dolore-IPER REATTIVITÀ al tatto- Tra i deficit troviamo: deficit della concentrazione, dell’elaborazione visuospaziale, deficit nei movimenti motori etc. Questi disturbi si classificano in 4tipologie ognuna delle quali comprende un certo tipo di pattern comportamentale e sono: TIPO 1: IPERSENSIBILE è iper-reattivo o ipersensibile a stimoli e si divide in Pauroso e cauto Bambino caratterizzato da eccessiva cautela e paura, di fronte ad esperienze nuove, quando c’è un sovraccarico di paura il bambino si comporta in modo impulsivo, diventa facilmente triste. Negativo e provocatore Il bambino è ostinato e cerca di controllare il comportamento altrui provocando, preferisce la ripetitività e l’assenza di cambiamento. I pattern sensoriali e ansioso dobbiamo tenere conto dell’interazione tra fattori genetici e psicosociali, tanti autori si sono interessati al campo; alcuni suppongono che immaturità e scarso sviluppo rendono il bambino dipendente dalla madre e quindi particolarmente soggetto all’ansia da separazione, esperienze avverse come l’indifferenza genitoriale, abuso predisporrebbero disturbi ansiosi. L’ interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali può dare origine al disturbo ansioso e anche depressivo soprattutto quando fattori psicosociali e costituzionali convergono. Il bambino con ansia da separazione nei confronti dell’adulto si dimostra condiscendente, ha l’ansia di piacere, e sembra spesso viziato e oggetto di iper-protezione familiare. Nella psicodinamica l’ansia deriva da traumi precoci, situazioni frustranti per il bambino che si sente abbandonato e solo. Quando si sviluppa L’IO, il bambino di fronte a minacce di traumi mobilita le sue reazioni emotive in relazione al trauma reale così da evitare impulsi pericolosi ed evitare la situazione traumatica; quando il bambino vede la madre come soddisfazione alle sue necessità affettive la vede come necessaria per evitare situazioni traumatiche. L’ANSIA D’ALLARME (definita da Freud) si trasforma in ansia da separazione ogni volta che il bambino non si sente rassicurato dalla madre, andando avanti l’ansia si manifesta come paura di perdere il suo affetto, più tardi come ansia legata ai rapporti sociali e al mantenere un giusto equilibrio con la parte di sé che si identifica con aspetti autoritari dei genitori, con quest’ultima prende forma il senso di colpa derivante dall’ansia interiorizzata derivante dal rapporto con i genitori. Dal punto di vista Psicodinamico classico , la difficoltà a separarsi dalla madre assume le caratteristiche di disturbo e viene interpretata come angoscia e perdita relativa ad un evento traumatico precoce. Nei fattori psicobiologici troviamo la disfunzione cerebrale considerata come fattore significativo nello sviluppo psicopatologico, nel sistema limbico l’amigdala è considerata una parte importante perché regola la paura e l’immagazzinamento della memoria emotiva a livello inconscio ed è centrale perché da qui nascono fobie, attacchi di panico e disturbi post- traumatici da stress. L’azione di questo nucleo contrasta con quella dell’ippocampo affidato invece alla memoria esplicita e non dichiarativa che agisce nei processi consci. Per effettuare la diagnosi di disturbo d’ansia da separazione in base al DSM-IV devono essere presenti almeno 3 sintomi per 4 settimane (ansia inappropriata eccessiva,disagio eccessivo, eccessiva paura e preoccupazione etc.) Caratteristiche d’ansia molto intensa derivano da separazione dei genitori o ambienti familiari ed assume le caratteristiche di terrore o panico, agitazione psicomotoria, inconsolabilità etc. I bambini con sufficiente capacità linguistica esprimono timore e paura per l’ambiente familiare, paura della morte di un familiare, paura che si faccia male, paura della separazione quando sarà grande, paura di essere rapito etc. Nei ragazzi più grandi l’ansia si manifesta con la paura di uscire di casa, con l’utilizzo della madre come mediatore con l’esterno, difficoltà ad impegnarsi con attività individuali esterne, l’ansia si può manifestare improvvisamente all’idea di un viaggio o durante un soggiorno fuori da casa. L’ansia generalizzata si può notare nel bimbo da inappetenza, irritabilità, continuo contatto fisico col genitore, disturbi del sonno, difficoltà ad addormentarsi da solo, incubi e preoccupazioni immaginarie (mostri, extraterrestri) e attenzione verso i discorsi dei grandi per placare l’ansia. La diagnosi del disturbo dell’ansia si differenzia da quella normale che attraversa fasi dello sviluppo specifiche, ci sono 5 diagnosi del disturbo d’ansia da separazione tra di esse troviamo l’ansia generalizzata (ansia non focalizzata sulla separazione) quella derivante dai disturbi depressivi, quella dalla fobia sociale per la difficoltà dei rapporti con i coetanei. La prognosi e il decorso dipendono dall’età d’esordio e alla durata dei sintomi. Il supporto terapeutico in questo caso deve essere rivolto al bambino ma anche al genitore e deve essere centrato sulla migliore comprensione delle angosce del bambino, il bimbo può essere aiutato con psicoterapia che gli consenta di elaborare le proprie angosce in proporzione ai propri strumenti e di attivare procedure cognitive che gli permettano di maturare autonomia. Farmaci antidepressivi a basso dosaggio possono essere un supporto agli interventi psicoterapeutici. DISTURBI DELL’UMORE Nella classificazione diagnostica vengono trattati in base a scomparsa, lutto prolungato e depressione. Nel caso del lutto in età precoce il bambino non dispone di strumenti per affrontare l’evento e perciò la sua reazione spontanea è mal adattiva. Le reazioni dipendono dalle modalità con cui avvengono gli eventi come :malattia prolungata prima del lutto, crea squilibri affettivi se le persone vicine al bambino non lo supportano.La sequenza tipica della risposta all’assenza improvvisa inizia con protesta e disperazione e con il perdurare si trasforma in distacco. Nella clas. Diagnostica la sintomatologia avviene con: pianto e ricerca del genitore in modo inconsolabile, ritiro emotivo, ipersonnia, disturbi del comportamento alimentare e del sonno, perdita controllo sfinterico etc. E’ necessario per questo motivo che anche negli ambienti al di fuori dell’ambiente familiare avvenga un tipo di supporto che cerchi di interpretare quei comportamenti che spesso non sono decifrabili. La depressione infantile Lo studio dei disturbi depressivi nei bambini è meno avanzato rispetto a quello degli adulti, la depressione può essere: • segno quando è caratterizzata da uno stato triste. • sintomo quando è più duratura e interferisce col funzionamento dell’adulto. • sindrome o disturbo quando ha una presenza duratura insieme ad altri sintomi come la perdita di piacere interesse per la vita quotidiana, aumento o riduzione di appetito e sonno, disistima degli altri. La depressione può essere anche un segnale verso il mondo esterno od una strategia difensiva allo stress o situazioni di grave pericolo. Secondo la teoria psicoanalitica classica i bambini se non hanno ancora interiorizzato il Super-io non possono arrivare ad uno stato depressivo.Tramite osservazioni durante il 1anno di vita, si ha una depressione grave nel momento in cui c’è una privazione della figura materna mentre tristezza lutto e depressione sono in relazione con la perdita dell’attaccamento alla madre. Negli ultimi tempi sono cresciuti gli studi sulla depressione infantile e adolescenziale usando gli stessi criteri diagnostici degli adulti e permettendo quindi la più accurata conoscenza dei disturbi correlati. Le difficoltà diagnostiche sulla depressione infantile dipendono dagli strumenti a disposizione in rapporto alla variabilità del disturbo nelle varie fasce d’età: i criteri utilizzati infatti sono uguali a quelli degli adulti con poche variazioni per i bambini, gli strumenti diagnostici standardizzati sono applicabili dall’ età prescolare e solo nella Classificazione diagnostica 0-3 sono presenti i disturbi depressivi in maniera abbozzata e generale. Sottotipi clinici della depressione I disturbi dell’umore si dividono in disturbi depressivi e bipolari. Nei disturbi depressivi troviamo: • Depressione maggiore: si manifesta con episodi isolati o ricorrenti di depressione per almeno 2 settimane senza elevazione del tono dell’umore o euforia. • Disistima: il tono dell’umore e cronicamente depresso con altri sintomi associati la durata minima per i bambini e gli adolescenti è 1 anno. • Disturbo depressivo NAS: non sono soddisfatti i criteri diagnostici di nessuno dei due disturbi precedenti Nei disturbi bipolari troviamo: • Disturbo bipolare: si manifestano episodi maniacali in cui sono presenti in prevalenza umore euforico, espansività, iperattività etc. ed in seguito ci possono essere episodi depressivi. La forte oscillazione del disturbo bipolare tra euforia e depressione provoca difficoltà nei rapporti interpersonali, del funzionamento scolastico, lavorativo e sociale del paziente. • Ciclotimia: gravità inferiore del disturbo bipolare in cui si hanno episodi ipomaniacali con alternanza di stati depressivi • Disturbo bipolare NAS: sintomi maniacali alternati ad umore depresso senza però soffi sfare del tutto i criteri diagnostici dei due disturbi precedenti. Le percentuali di depressione dall’età pre scolare salgono gradualmente con apici più alti in adolescenza sempre però distinguendosi nelle varie categorie sopracitate. Eziopatogenesi I disturbi nell’umore nei bambini e negli adolescenti si possono trovare nelle famiglie con componenti anch’essi depressi o con parenti depressi, questo significa che i bambini sono molto esposti a carenze psicosociali durante la malattia dei genitori. Tra i fattori psicosociali ci può essere anche la perdita precoce di uno dei genitori. Fattori psico biologici I fattori a rischio nella patogenesi dei disturbi depressivi sono: abbandono, trauma, abuso, aspetti temperamentali connessi ad un’ intensa reattività agli stress, danni cerebrali, difficoltà di attaccamento etc. L’alta reattività agli stress e la tendenza all’ereditarietà sono comuni nell’ ansia e nella depressione.Psicodinamica La Klein dice che il neonato sin dall’inizio è esposto al suo stesso istinto di morte per la proiezione del pericolo visto come proveniente dal mondo esterno persecutore che egli combatte almeno nella fantasia. Inizialmente il bambino classifica come separati gli oggetti che collega a situazioni di soddisfacimento da quelli che gli danno piacere ed in questo modo tiene lontano gli atteggiamenti aggressivi da quelli positivi. La capacità di sintesi poi porta il bambino a vedere tutto unitariamente e perciò prova sentimenti contrastanti che lo portano a percepire il pericolo di distruggere ciò che ama con aggressività o con la fantasia. Per questo motivo può succedere che sente dosi in colpa, si conduca lo sforzo di fare del bene all’oggetto danneggiato con attività riparative e costruttive. Il raggiungimento della depressione e di un progresso maturativo in rapporto ai precedenti stati paranoidi e schizoidi non sarebbe collegato alla scoperta dell’oggetto come nella fase precedente, ma alla sua perdita. In questa fase il bambino il distacco dalle madre come dolore perché corrisponde alla perdita di un mondo intero in cui, la percezione più dolorosa corrisponde nel sentirsi responsabile per il suo desiderio di distruzione. La depressione si manifesta nell’infanzia con forme particolari di regressione o arresto dello sviluppo che caratterizzo il quadro clinico. Diagnosi e quadro clinico nelle depressione precoce Nella Clas. Diagnostica 0-3 la depressione infantile e vista con umore irritabile o depresso e con diminuzione dell’interesse o del piacere rispetto alle attività riguardanti il livello di sviluppo, i bambini derpessi hanno difficoltà a reagire e protestare di fronte le frustrazioni e utilizzano eccessivamente il pianto. I disturbi sono relativi al sonno, perdita di peso come nelle tabella DSM-IV nel disturbo depressivo, devono essere presenti almeno 5 sintomi per una durata di 2 settimane costituendo un cambiamento delle condizioni precedenti. Spitz ha delineato le forme di depressione legate agli ambienti di cura nel primo anno, deprivazione affettiva parziale nei primi 6 mesi sintomi come perdita di peso, pianto, contatto umano progressivamente difficile. I bambini deprivati mostravano un progressivo deterioramento cognitivo, alcuni casi dimostravano continuazione della depressione anche in età più avanzate. Il quadro clinico della depressione analitica cambia verso un quadro più grave caratterizzato da rallentamento motorio, inespressività del volto, ritardo intellettivo medio grave e mortalità. Il linguaggio nel bambino depresso è difficile, soprattutto nel tenere uno scambio comunicativo con la madre durante la lallazione oppure perdita della abilità linguistiche precedentemente acquisite, il sorriso sociale e di riconoscimento scompaiono e i movimenti sono rallentati in uno stato successivo irritabilità e irrequietezza. Tra 1 e 3 anni le forme depressive si distinguono per espressione triste del volto , mancanza di espressività e irrequietezza ed anche ritardo dello sviluppo motorio con perdita delle tappe dello sviluppo acquisite poco prima. Il bimbo smette di alimentarsi autonomamente e tende a portare tutto alla bocca mangiando cose non commestibili, ha disturbi del sonno quali aumento della sonnolenza, risvegli frequenti, incubi e terrori notturni; si evidenziano comportamenti di auto stimolazione (masturbazione) o di aggressività contro se stesso. La depressione in questa età è correlata alla perdita dell’oggetto d’amore, quando non è ancora stata interiorizzata l’immagine materna, il LUTTO non risolto del bambino nella forma clinica di depressione e disistima. Nei giochi del bambino depresso c’è distruzione, fallimento e morte. Decorso e Prognosi e terapia Il decorso e la prognosi dipendono dall’età in cui questi disturbi si manifestano, i disturbi non trattati correttamente possono provocare grandi difficoltà a breve e lungo termine con difficoltà di sviluppo, scolastiche, suicidio, abuso di sostanze, disturbi di condotta. Come terapia è necessaria in primis la famiglia, la psicoterapia con approccio cognitivo che punta all’espansione delle funzioni sociali, la funzione farmacologica come gli antidepressivi è un po’ discussa per i rischi. DISTURBI DELL’IDENTITA’ DI GENERE O GID Il disturbo del sesso opposto si manifesta sia nel normale sviluppo che in altri casi, soprattutto nel bambino di 2anni ci sono manifestazioni che possono indicare “flessibilità di genere” o un segnale di sofferenza intensa e possono dare l’avvio ad una serie di difficoltà emotive che portano a disturbi duraturi, quando le caratteristiche di genere assumono un carattere intenso, persistente, invasivo la condizione viene definita disturbo d’identità di genere. Epidemiologia Non c’è una stima attendibile riguardo l’incidenza del GID, l’esperienza clinica indica che si tratta di una sindrome rara, appartenente più ai maschi che alle femmine, comportamenti osservati in soggetti non gravi hanno dimostrato un’ elevata difficoltà nei rapporti social ma anche depressione e condotte suicide. In uno studio sulle condotte suicide. Presentazione clinicaNell’infanzia il GID si manifesta con comportamenti dell’altro fantasia e sesso, al bambino dispiace intensamente essere maschio e femmina, questi comportamenti che precedono il disturbo si manifestano nel bambino di un anno ed emergono verso 2 o 3 anno. In questa età in cui vi è un notevole impulso verso lo sviluppo di un senso di Sé autonomo separato dalla madre. Il maschio con GID presterà più attenzione agli abiti delle femmine di casa, con attività come il truccarsi ed indossare gioielli, fare giochi da bambine evitando i giochi dei maschietti, in età scolare alcuni bambini presentano disforia anatomica (disforia:un'alterazione dell'umore in senso depressivo, accompagnato da agitazione e irritabilità.)dichiarando di volersi liberare del pene nascondendolo o pensando di mutilarsi.La femmina con GID ha le reazioni opposta e speculare a quelle del maschio con GID, la bambina dunque imiterà il padre, preferirà compagnia maschile, vorrà i capelli corti. La differenza sostanziale è nel grado in cui si manifestano questi comportamenti e il ruolo che essi hanno nel funzionamento adattivo del bambino. Singoli comportamenti dell’altro sesso nel bambino non si manifestano mai isolati in caso di GID, ma sono passeggeri e una volta stabilizzati i sintomi evolvono con lo sviluppo. Nella fase PRODROMICA(La sindrome prodromica è l'insieme di segni e sintomi che precede la manifestazione clinica caratteristica di una malattia) tra 1 e 2 anno ci sono sempre quei comportamenti di attrazione verso comportamenti dell’altro sesso, capire a fare una diagnosi aiuta il bambino a gestire l’ansia.