Manuale di Terapia Odontostomatologica Integrata, Appunti di Odontoiatria

Scarica Manuale di Terapia Odontostomatologica Integrata e più Appunti in PDF di Odontoiatria solo su Docsity! 1 PAGANO G. Manuale di Terapia Odontostomatologica Integrata per gli Studenti dell’Università “G. d’Annunzio” Docente: M. Piattelli a.a 2019/2020 2 “μολὼν λαβέ” - Re Leonida I, a Serse. Il presente documento rappresenta un ausilio didattico integrativo, non sostitutivo, della Bibliografia Consigliata per sostenere l’Esame di Profitto in Clinica Odontostomatologica II. Pertanto, affido ai fruitori del seguente Manuale e alla loro Curiosità l’arduo compito di approfondire quanto più possibile lo studio, ricordando che solo un’instancabile voglia di ricerca conduce alla piena padronanza della materia. Ricordate altresì, cari Colleghi, che la comprensione dei Principi Biologici, l’approccio Umano e professionale al Paziente e la capacità di Inter-relazionare le valutazioni Cliniche e Laboratoristiche sono le colonne portanti della Professione Medica, della nostra professione, che siamo moralmente e deontologicamente obbligati a rispettare. Concludo questa breve introduzione citando due grandi Maestri: “…scegliete se essere Medici o Meccanici.” - Prof. Michele Paolantonio “Il voto di un esame è una soddisfazione personale; il più importante giudizio sulla vostra preparazione lo daranno i vostri Pazienti.” - Prof. Antonio Scarano In ultimo, vi ricordo che questo materiale non deve essere pubblicato; avete l’obbligo morale, al contrario, di fornirlo GRATUITAMENTE, così come lo avete ricevuto, ai vostri colleghi, anno dopo anno. A voi che leggete, buona fortuna per la Professione. Giacomo Pagano In copertina: costellazione dell’Ofiuco o Serpentario, rappresentante Asclepio. 5 6 CAPITOLO 1: Anatomia del Distretto Oro- Maxillo-Facciale 1.1: macrodivisione del complesso maxillo-facciale Il complesso maxillo facciale è distinto in neurocranio, che include 8 ossa (frontale, temporali, parietali, sfenoide, etmoide ed occipitale) e spancnocranio, con le rimanenti 14 ossa (zigomatiche, lacrimali, nasali, cornetti nasali inferiori, palatine, mascellari, il vomere e la mandibola). Un’ulteriore divisione è in: - Sovrastruttura: corrisponde alla scatola cranica - Mesostruttura: corrisponde alla mascella; è ridotta quindi nei pazienti con seconda classe scheletrica. È formata da 9 ossa: 4 sono pari, rappresentate dalle ossa mascellari, zigomatiche, nasali e lacrimali per un totale di otto ossa, e una è dispari, e prende il nome di vomere. - Sottostruttura: è la mandibola, corpo unico di dimensioni aumentate nei pazienti con terza classe scheletrica. Di interesse odontoiatrico sono ovviamente mascella e mandibola, cioè meso e sottostruttura. La sovrastruttura è di interesse neurochirurgico. Identifichiamo i limiti anatomici di queste strutture, separate dalle seguenti linee: - Una linea che passa sopra il margine delle orbite, a divisione della sovrastruttura dalla mesostruttura - Una linea che passa sul piano occlusale (dei molari, non degli anteriori che potrebbero avere un overjet o un overbite), a divisione della mesostruttura dalla sottostruttura NB: una parte della mandibola è contenuta nella mesostruttura, ma si considera tutta appartenente alla sottostruttura. Sommando alle 9 ossa della mesostruttura anche le ossa palatine e la mandibola, si configura il totale delle ossa di pertinenza odontoiatrica, cioè 12 o 13 a seconda che la mandibola sia intesa come osso singolo o somma di due emimandibole. 7 1.2: anatomia del mascellare superiore Nel mascellare superiore ci sono spazi aerei, tra loro comunicanti: - Seni mascellari: sono cavità del mascellare superiore che hanno i seguenti limiti: 1) Inferiormente: fossa canica 2) Parete superiore: orbita 3) Medialmente: parete laterale della fossa nasale, con cui comunicano mediante il meato medio (iatus semilunare). 4) Lateralmente: tuber maxilla sono inclusi nella lista di ossa di interesse odontoiatrico se sono interessate da processi patologici ad origine dentale. - Seni frontali: è una cavità posta lungo la linea mediana e separata da un setto. Drena in fossa nasale all’altezza del meato medio, con il dotto naso- frontale. - Seni etmoidali: si sviluppano nel labirinto etmoidale, cioè la porzione ossea presente tra la componente verticale e orizzontale dell’osso. Si sviluppano con una forma a cono, con apice anteriore e base posteriore. Drena in fossa nasale mediante il meato superiore (per le cellette posteriori) e medio (per le cellette medie e anteriori). - Seni sfenoidali: si trova al centro del corpo sfenoidale. La conoscenza di questi spazi aerei è fondamentale, in quanto qualsiasi processo infiammatorio si può diffondere a tutti i seni. Infatti in presenza di infiammzione si parla di pansinusite. Le infiammazione possono raggiungere il cervello mediante il seno sfenoidale determinando ascessi o meningiti. Ciò è facilitato dalla presenza di vasi venosi a drenaggio della faccia privi di valvole, che permettono una facile colonizzazione del seno cavernoso, posto lateralmente al seno sfenoidale. Nella parte mediale nella parte supero- posteriore del cornetto medio c’è lo iatus, che mette in comunicazione il naso con le cavità del seno mascellare. Ha un ruolo molto importante nella fisiologia del seno mascellare; le cisti mucose del seno mascellare prima si riteneva fossero di origine infiammatorie, in realtà sono dovute ad una mancata areazione del seno mascellare, quindi si fa un intervento semplice per aprire lo iatus, noto come FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery; dopo questa terapia la cisti si risolve senza aggredire il seno mascellare. 10 secondo livello quali la TAC o la TC Cone Beam. Da 20 anni circa abbiamo la radiografia tridimensionale: possiamo eseguire delle sezioni con lo spessore che desideriamo. Si vedono: - Orbite, globi oculari e muscoli retti (permettono al globo oculare di muoversi) - Naso con i relativi tessuti molli: si vede la membrana dello snajder in grigio e l’aria in nero - Cellule etmoidali 1.4: anatomia della mandibola é costituita embriogeneticamente da due processi che si fondono al livello mediano: le suture sono dei punti resistenti perciò le fratture mandibolari non si verificano mai sulla linea mediana, al massimo in posizione paramediana. Vediamo schematicamente le caratteristiche anatomiche della mandibola 1.4.1: descrizione della struttura ossea - Ha forma a ferro di cavallo - È l’unica struttura mobile; si articola a livello del condilo (o processo condiloideo) con la cavità glenoide dell’osso temporale - Nella porzione centrale della faccia interna, si nota l’apofisi geni: sono 4 tubercoli, distinti in due superiori su cui si inseriscono i muscoli genioglossi, e due inferiori, su cui si inseriscono gli genioioidei. Sono entrambi muscoli abbassatori della mandibola. - Sul versante interno del corpo mandibolare si evidenzia la linea miloioidea: è un rilievo osseo generato dall’inserzione del muscolo miloioideo, che forma il pavimento del cavo orale. È un importante limite anatomico e funge da barriera per le infezioni dei denti anteriori; al contrario nei denti posteriori, non essendoci il miloioideo, facilmente l’nfezione può passare nelle fasce del collo ed esitare in una mediastinite - Si identificano, nella porzione più alta del ramo della mandibola, il processo coronoideo (anteriore) e condiloideo (posteriore), separati dall’incisisura sigmoidea o sigmoidale. 11 1.4.2: descrizione delle strutture nervose Il nervo mandibolare entra nella mandibola al livello della spina dello Spix, e superato il forame mentoniero, dove rilascia il nervo mentale, prende il nome di nervo incisivo. Il nervo mandibolare di destra molto spesso innerva l’incisivo centrale e molto spesso anche l’incisivo laterale di sinistra. Entrando nel dettaglio, il nervo mentale emerge sotto quarto e quinto, può trovarsi anche sotto il canino o il primo molare. Attenzione a fare incisioni trapezoidali anche tra terzo e quarto; per evitare lesioni iatrogene del nervo facciamo una OPT e controlliamo la sua posizione; l’emergenza del mentoniero può apparire radio graficamente come un processo periapicale se è posto al di sotto di un apice radicolare. Il mentoniero innerva la parte esterna e interna dell’emilabbro omolaterale e il mento (la mucosa geniena è innervata invece dal buccinatore). 1.4.3: ATM È una diartosi condiloidea doppia, al pari del ginocchio. Il significato di questa descrizione è legata alla presenza del menisco; questo funge da terzo osso, dividendo un compartimento superiore e uno inferiore. Il menisco rende “compatibili” il condilo e la cavità glenoidea, muovendosi in maniera contemporanea con il condilo stesso. Se il movimento non è più contemporaneo, si configurano le patologie di artrosi e perdita del condilo Sulla capsula articolare si inseriscono i due capi superiore e inferiore del muscolo pterigoideo esterno che rinforzano la capsula stessa. Il capo inferiore del muscolo pterigoideo esterno fa compiere i movimenti di lateralità quando agisce da solo, di traslazione in avanti quando agisce in sinergismo con gli altri. Il capo superiore invece contrasta la lamina retrodiscale nel portare il disco indietro durante la chiusura della bocca. 1.4.4: sequenza di attivazione dei muscoli masticatori Mettono in movimento la mandibola; si distinguono in: - Sollevatori (ordinati in sequenza di attivazione durante la chiusura della bocca): 12 1) Temporale: primo muscolo che si attiva, permette una lieve chiusura della bocca 2) Massetere: si attiva per secondo, permette la funzione di masticazione INTENSA. È un muscolo corto e grosso che frammenta il cibo. 3) Pterigoideo interno: se l’attività del massetere non è sufficiente, si attiva questo muscolo per TRITURARE il cibo 4) Pterigoideo esterno: permette i movimenti di lateralità (e protrusione) della mandibola che facilitano la triturazione del cibo. - Abbassatori (in sequenza di attivazione durante l’apertura della bocca): 1) Miloioideo: ventre anteriore; è il primo che si attiva. 2) Digastrico e genioioideo: intervengono nell’apertura forzata 1.4.5: origini e inserzione dei muscoli masticatori elevatori Sono tutti innervati dal 5 paio di nervi cranico, rami del mandibolare TEMPORALE: Origina dal solco della fossa temporale, più precisamente dalla linea temporale inferiore, parietale, fossa temporale e faccia mediale dell’arcata zigomatica. Si muove a ventaglio dall’alto verso il basso, formando il temporalis tendon, e si va a inserire sulla faccia mediale del processo coronoideo, trigono retro molare e angolo della mandibola. È diviso strutturalmente e funzionalmente in tre fasci: - Anteriore e medio: funzione di elevazione della mandibola - Posteriore: funzione di innalzamento e retrusione della mandibola (antagonizza il muscolo pterigoideo esterno, deputato alla protrusione) Funzionalmente è antagonista dello pterigoideo esterno (che ha funzione protrusiva) È innervato dal nervo mandibolare, branca del nervo temporale. MASSETERE È distinto in un fascio superficiale e uno profondo; questi non sono dritti ma incrociati, perché tutte le strutture incrociate riescono ad applicare più forza. 15 1.5: vascolarizzazione arteriosa I vasi arteriosi principali sono rappresentati da: Mascellare interna: ha un grande interesse chirurgico nell’estrazione dell’ottavo superiore. In questa pratica si ha una scarsa visibilità, ma comunque MAI ANDARE CON LA FRESA O CON LA PINZA ALLA CIECA altrimenti si rischia di afferrare la mascellare interna al posto del dente. È cambiata la filosofia per l’estrazione degli ottavi superiori, preferendo agire quando il dente erompe in arcata (la germectomia degli ottivi superiori oramai è stata abbandonata). Arteria facciale: È un’arteria esterna. È di interesse odontoiatrico in caso di drenaggio extraorale di un grosso ascesso che sta per fistolizzare o nel caso si dovesse agire sugli elementi dentari posteriori, dato che si prende come punto di identificazione dell’arteria l’angolo della mandibola. Arteria linguale: può essere interessata nella chirurgia del pavimento del cavo orale. È un’arteria superficiale di grosso calibro che si trova nel pavimento del cavo orale, nel suo decorso passa da interna a superficiale. Può essere coinvolta da movimenti non protetti eseguiti durante la chirurgia che interessa l’interno della bocca. Per questo motivo in bocca non si usa mai la turbina ma il micromotore a bassa velocità: in caso di movimento del paziente, la turbina taglia qualsiasi tipo di tessuto, mentre il micromotore determina meno danni. Il dotto escretore del Wharton è più superficiale dell’arteria linguale ma se si va più in profondità c’è il rischio di tranciare l’arteria. NB: tutti i nervi dipendono dal trigemino, tranne il genioioideo che dipende dal primo e secondo nervo costale 16 APPROFONDIMENTO In presenza di un ascesso alto, possiamo drenarlo a livello intraorale, altrimenti dobbiamo fare un drenaggio esterno; è una evenenzia rara, ma possibile se l’ascesso è troppo maturo. Si rischia una lesione deturpante e inoltre la lesione di importanti strutture anatomiche: per questo motivo dobbiamo conoscere dove passano le arterie, soprattutto la mascellare interna e la facciale, per sapere come incidere senza causare emorragie. L’arteria faciale è al di sotto della mandibola, poi passa sopra e va verso l’ala del naso. Passa a circa 10-15 mm al davanti dell’angolo della mandibola. Se si incide in maniera accidentale l’arteria facciale, è necessario eseguire la legatura della carotide esterna. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 1.6: vascolarizzazione venosa I principali vasi venosi sono rappresentati da: - Vena linguale - Vena facciale - Plesso pterigoideo 1.7: nervi cranici Nervo trocleare: permette di muovere la troclea (puleggia muscolare). Intervento di svuotamento laterocervicale radicale senza risparmio del nervo accessorio spinale impedisce al paziente di fare il movimento di “spallucce”, determinando la cosiddetta “spallina da generale”, più calata rispetto alla contro laterale a causa del peso dei fregi militari TRIGEMINO: motore per i muscoli masticatori e sensitivo - Branca oftalmica: fuoriesce dalla fessura orbitaria superiore i cui rami sono nasociliare, frontale, lacrimale. - Branca mascellare: fuoriesce dal forame rotondo e determina la sensibilità degli elementi dentari I suoi rami sono meningeo medio, zigomatico e alveolari supero-posteriori. - Branca mandibolare: fuoriesce dal forame ovale. I rami sono:  temporali profondi  buccinatore  masseterino  pterigoideo esterno  pterigoideo interno  auricolotemporale  linguale,  alveolare inferiore  tensore del velo palatino  tensore del timpano: se durante la tronculare del nervo mandibolare l’anestetico diffondendosi lungo la guaina mielinica raggiunge il tensore del timpano, si manifesta un’ipoacusia reversibile: il timpano è flaccido, non teso, quindi si ha un senso di ovatta mento o “orecchio tappato”. Le tre branche escono dal cranio perché contiene il ganglio del Gasser. Prima in presenza di una nevralgia del trigemino si eseguiva l’alcolizzazione del ganglio del gasser (ora non si esegue più) NERVO PALATINO MAGGIORE: invece di fare più punture, ne facciamo una sola a livello dell’emergenza NERVO NASO PALATINO: fornisce la regione retroincisale APPROFONDIMENTO: quando si esegue una anestesia alta per l’ottavo superiore, si entra nello spazio pterigoideo. Bisogna entrare piano, evitare movimenti di basculamento della siringa e iniettare piano perché altrimenti il plesso pterigoideo SI ROMPE. Non è una conseguenza importante, ma il paziente si gonfia e non è eseguibile la chirurgia dell’ottavo Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 20 CAPITOLO 2: Anamnesi La bocca è un organo incluso nell’organismo nella sua totalità. Ciò significa che gli interventi orali si possono ripercuotere a livello sistemico, come d’altra parte la bocca può essere il primo luogo di identificazione di patologie sistemiche. La fase prodromica di una patologia sistemica può essere tipicamente orale, oppure la malattia coesiste nel cavo orale e nel resto dell’organismo (di solito nel cavo orale la sintomatologia è minore). Oltre a poter identificare le manifestazioni orali di una patologia, l’Odontoiatria è la prima figura sanitaria che può porre in essere il sospetto diagnostico di Carcinoma Orale durante una prima visita; consideriamo che negli ultimi 50 anni l'incidenza del carcinoma del cavo orale è scesa da un'età media di 60 anni a una di 40 e questo trend è in peggioramento. Inoltre, in passato vi era una maggior prevalenza nel genere maschile, mentre ad oggi l'incidenza tra maschio e femmina è sovrapponibile e tra qualche anno la tendenza potrebbe invertirsi. I fattori influenzanti questo fenomeno sono da ricercare nella storica affinità del genere maschile per il fumo e l’alcool, ormai due riconosciuti fattori causali del carcinoma, e nella successiva “emancipazione” del genere femminile verso tali abitudini voluttuarie; al contrario, le campagne di sensibilizzazione hanno portato ad un decremento significativo della quota di fumatori/bevitori tra gli uomini, determinando una quasi inversione della tendenza, prima citata. Altra osservazione statistica importante è che la vita media si è allungata, quindi ci sono pazienti che hanno più patologie, spesso croniche, e assumono diversi farmaci che possono interferire con le procedure odontoiatriche. L’anamnesi completa e analisi del sangue sono obbligatori prima di qualsiasi intervento di tipo invasivo. Le analisi del sangue devono essere recenti, cioè eseguite non più di sei mesi dall’intervento odontoiatrico 2.1: inquadrare il paziente Il protocollo di valutazione del paziente in prima visita è l’insieme delle procedure standardizzate che l’Odontoiatra esegue per raccogliere le informazioni che lo aiuteranno nella fase di diagnosi e scelta del piano di trattamento. Ricordiamo sempre che il paziente è un’entità dinamica, di conseguenza il Professionista dovrà adattare il suo Modus Operandi alle peculiarità del singolo. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 21 Volendo stilare una scaletta riassuntiva, sarà necessario eseguire: - Anamnesi - Esame obiettivo COMPLETO (denti e mucose) - Esami strumentali con SIGNIFICATO (fare solo esami che sono necessari e siamo in grado di leggere) - Trattamento - Risoluzione e controlli In merito all’unicità del paziente, anche il Trattamento sarà customizzato, cioè ritagliato sul singolo e sulle sue necessità. Ne consegue quindi la necessità del clinico di avere a disposizione dei parametri di giudizio per stabilire l’avvenuto successo della terapia. Questo si può facilmente valutare mediante i controlli, richiamando il paziente a intervalli regolari per valutare l’efficacia della terapia, ma anche per valutare recidive o l’instaurarsi di patologie in altre regioni del cavo orale. “Se il paziente non torna, o ha cambiato dentista o sta dall’avvocato.” - Cit. Prof. Piattelli Si potrebbe non arrivare a una risoluzione, o perché il trattamento non è stato eseguito correttamente, o perché non era quello indicato. In caso di fallimento bisogna modificare il piano di trattamento, valutando la responsabilità eventuale del clinico o quella del paziente 2.1.1: piano di trattamento La diagnosi deve essere sia clinica che radiografica e porta a un piano di trattamento che è: parodontale, conservativo, ortodontico, chirurgico, implantare, protesico; in altri termini il piano di trattamento deve essere globale e avere come obiettivo finale la perfetta restitutio ad integrum della funzione ed estetica orale. Naturalmente nel perseguire questo scopo esiste anche una cronologia di trattamento e quindi una priorità di terapia, tempi, durata del trattamento, prognosi, costi, controlli (a 2, 6, 12, 24, 36 mesi) RESPONSABILITÀ DEL CLINICO RESPONSABILITÀ DEL PAZIENTE Anamnesi, esami laboratoristici o strumentali carenti/assenti Risposte imprecise o scorrette in fase di prima visita Diagnosi errata Mancato appuntamento Terapia scorretta Fumo, alcool Scelta scorretta di materiali, tempistiche di carico, tipologia riabilitativa Mancata comunicazione tempestiva di problematiche riferibili al trattamento Mancato mantenimento Mancata igiene domiciliare e/o terapie prescritte dall’odontoiatra Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 22 2.2: anamnesi L’anamnesi è una raccolta di domande che il Clinico esegue per conoscere lo stato di salute, l’assunzione di farmaci o altre sostanze da parte del paziente. È un atto non obbligatorio nello studio medico privato, in quanto manca l’obligatorietà della cartella clinica (a differenza delle strutture pubbliche). Resta comunque una procedura estremamente consigliata, sia per motivi puramente clinici, in quanto è l’unico sistema che permette una registrazione delle informazioni di salute preliminari al trattamento, sia per motivi medico-legali, in quanto avere una cartella con anamnesi completa ci pone in una situazione sicuramente più favorevole in caso di convocazione a giudizio. In tal merito , ricordiamo la necessità di far firmare il paziente per la veridicità delle dichiarazioni che ha rilasciato, facendo controfirmare la cartella da un testimone, di solito l’assistente alla poltrona o un professionista diverso dal curante. L’anamnesi deve essere condotta in ambiente protetto e riservato; le domande devono essere eseguite direttamente dal clinico, sebbene alcuni professionisti preferiscono far compilare direttamente il modulo dal paziente. Diffidiamo da questa pratica, in quanto può facilmente determinare errori e incomprensioni (pz. non ricorda il nome del farmaco, non capisce un termine medico e teme di chiedere) Qualche consiglio pratico: 1) Adattiamo il linguaggio al paziente che abbiamo di fronte. 2) Chiedere sempre l’occupazione del paziente (utile per capire la possibilità di esposizione a fattori di rischio oppure allergie crociate, es. parrucchieri ed estetiste) 3) L’assunzione cronica di un farmaco viene vista come poco grave; il paziente è abituato e potrebbe dimenticare di citare il farmaco 4) Far presentare sempre le confezioni dei farmaci assunti, per essere sicuri del tipo e del dosaggio 5) Le malattie sono tali solo quando percepite; non esiste la malattia ma il malato. Ciò significa che in fase anamnestica il paziente riporterà sempre (e qualche volta solo, ndr) la patologia che crea disagio/dolore/disabilità, trascurando spesso eventi gravi che sono stati però completamente risolti o che sono cronici. Svisceriamo adesso le tipologie di raccolte anamnestiche necessarie ad un corretto inquadramento del paziente. 2.3: anamnesi familiare È importante per identificare patologie ereditarie: spesso si tratta di patologie non di diretto interesse odontoiatrico: cancro del colon, patologie cardiache e diabete. Se un paziente ha un’anamesi familiare positiva per morte cardiaca improvvisa e non si è mai sottoposto a un controllo, Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 25 - Stimolazione metabolica: prepara l’organismo ad un intenso sforzo fisico. - A livello osseo, causano diminuzione della sintesi e aumento del riassorbimento osseo (osteoporosi). - Effetto anticoagulante: riducono l’efficienza della coagulazione, potenziando l’effetto degli anticoagulanti come il Coumadin vengono sempre più spesso utilizzati anche per attività sportive non agonistiche.  Ansiolitici: sono farmaci ad azione ipnotica e sedativa. I più utilizzati sono le benzodiazepine: esercitano la loro funzione potenziando gli effetti del GABA. Le benzodiaziepine presentano un antagonista, il flumazenil. Gli effetti di questi famaci sono: - riduzione dell’ansia e dell’aggressività - riduzione del tono muscolare - effetto anticonvulsivante, amnesia retrograda e sedativo-ipnotico. frequentemente assunti dalle donne dopo i 40 anni; attenzione all’effetto sinergico tra ansiolitici e anestetici locali. Nei pazienti che soffrono di depressione non si può prospettare un trattamento complesso che richiede molte sedute, perché avranno una scarsa compliance, quindi meglio preferire trattamenti brevi.  Antiaggreganti: sono utilizzati per dirurre l’incidenza di trombosi agendo sulle piastrine, prevenendo così l'incidenza di accidenti cerebrovascolari, visto che con l’età l’elasticità delle arterie si riduce e il sangue più corpuscolato ha difficoltà a raggiungere alcuni distretti. Non c'è prova scientifica che abbiano un ruolo nella riduzione di stroke e infarti, mentre c'è prova che prevengono il tumore del colon, pur non essendo noto il perché. Il meccanismo con cui agiscono gli inibitori dell’aggregazione piastrinica è l’inibizione dell’attività del legame del fibrinogeno ai recettori IIb/IIIa: - Inibizione della COX1 (aspirina) - blocco diretto dei recettori GP IIB/IIIA (abcximab) - Blocco dei recettori per l’ADP (clopidrogrel) Possono essere sospesi 2 o 3 giorni prima dell’intervento, senza problemi.  Anticoagulanti: sono diretti contro i fattori della coagulazione per evitare la formazione di trombi; vengono per esempio somministrati a seguito di interventi valvolari. Il farmaco più utilizzato attualmente è il Warfarin (nome commerciale Coumadin), che agisce sul fattori della coagulazione 2/7/9/10, proteine C ed S. L’azione sui fattori della coagulazione è indiretta; la vitamina K è un coenzima che Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 26 passa da ridotto ad ossidata dopo l’attivazione dei fattori della coagulazione, e si rende di nuovo disponibile per un nuovo ciclo di attivazione grazie all’enzima vitamina k reduttasi. Il warfarin agisce disattivando la vitamina K reduttasi. Esistono oggi nuovi anticoagulanti (NAO) che agiscono mediante antagonismo del fattore Xa che implicano il vantaggio di poter fare un trattamento odontoiatrico anche cruento, senza sospenderli anche perché hanno un tempo d’azione molto rapido al contrario degli anticoagulanti che agiscono sulla vitamina k reduttasi. Non hanno ancora un antidoto, sebbene è in studio l’Andexanet. Al contrario, gli altri anticoagulanti vanno sospesi e sostituiti con calcio-eparina perché il loro effetto dura nel tempo. (L’antagonista della calcioeparina è il solfato di protamina da somministrare endovena). Il consiglio è di fare sempre un esame della coagulazione e per interventi importanti somministriamo la terapia sostitutiva con calcio eparina, visto che abbiamo l’antidoto. - Bifosfonati: riducono il riassorbimento osseo e aumentano la quota minerale dell'osso, creando cristalli più resistenti che più difficilmente vengono riassorbiti. Vengono impiegati per metastasi ossee. Dopo 50 anni le donne fanno la MOC e risulta sempre POSITIVA, quindi iniziano la somministrazione di bifosfonati. La motivazione per cui il tasso di osteoporosi è molto aumentato è dovuta alla carenza di attività fisica, con limitati stimoli funzionali. bisogna investigare anche su assunzioni occasionali di farmaci a ridosso di un intervento, per esempio una sola somministrazione di FANS, come l'aspirina, può dare problemi di coagulazione, per cui bisogna chiedere al paziente se ha assunto FANS nei giorni precedenti. PATOLOGIE: Malattie cardiache: Un paziente che ha avuto un infarto è sotto terapia, per cui è necessario limitare il tipo di intervento. Non è vero che va evitata l'adrenalina, poiché il paziente a seguito del dolore produce adrenalina endogena circa 30 volte superiore a quella contenuta nella fiala di anestetico; è sufficiente non eccedere con le fiale di anestetico. APPROFONDIMENTO: FARMACI E DISPOSITIVI ANTITROMBOLITICI: - Acido tranexanico e acido- aminocaproico: analoghi sintetici dell’aminoacido lisina e si legano reversibilmente al plasminogeno, bloccandone l’attivazione a plasmina. - Collagene - Gelatina (spongostan) - Cellulosa ossidata e rigenerata Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 27 Diabete mellito: la glicemia deve essere sotto 130/140 per eseguire il trattamento. - Microcircolazione alterata che comporta scarsa guarigione (fare suture tipo Donati cioè evertente, senza tensione. Un punto avvicina i tessuti, uno chiude la chiusura) e giustifica in teoria la mancata osteointegrazione degli impianti - Alterazione della coagulazione in seguito a glicazione dei fattori della coagulazione in circolo. - Maggior rischio di infezione, causata da una diminuzione dell’efficienza delle cellule deputate alla risposta immunitaria e ad una contemporanea diminuzione della selettività, generata dalla produzione di AGE (advance glicosilation end product) che reagiscono con i recettori R-AGE e mediano l’attivazione del gene pro- infiammatorio NFKB in assenza di uno stimolo infiammatorio reale. Epatite virale: Si annoverano 5 ceppi di epatite virale, sebbene le fome più temibili sono le varianti “B” e “C”. Le problematiche principali in questi pazienti sono: Rischio infettivo: - trattare sempre a fine giornata, per limitare le infezioni crociate; il riunito deve essere completamente inguainato per limitare la contaminazione e facilitare la pulizia successiva. - i ferri devono essere inviati in una linea di sterilizzazione diversa. Per buona misura, è consigliabile tenere un fagiolino chirurgico colmo di disinfettante attivo contro epatite C e B sul campo operatorio, e inserirvi man mano tutti gli strumenti non più necessari. In questo modo inizia un’azione disinfettante, inoltre la manipolazione successiva dei ferri sarà più sicura. APPROFONDIMENTO: si definiscono AGE l’insieme delle molecole (proteiche, lipidiche ecc) che vengono glicate in maniera non enzimatica, in virtù dell’alta concentrazione ematica di glucosio. L’emoglobina glicata è un AGE, utilizzato a fine diagnostico. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 30 Spesso il paziente riferisce di aver avuto in passato una reazione a un anestetico senza ricordare la molecola nello specifico, in questi casi mai effettuare prove allergiche di propria mano sottocute, perché potremmo non avere risposte anomale e corriamo il rischio di sensibilizzare il paziente, per cui alla seconda somministrazione svilupperà la reazione allergica. Far fare le prove allergiche presso gli appositi laboratori, dopo avergli fornito le fiale di anestetico che utilizziamo. In caso contrario il laboratorio potrebbe testare farmaci non più in commercio (mepivacaina, bupivacaina, procaina), o di cui non siamo forniti. Se un paziente è allergico a vecchie anestesie, è difficile lo sia a anestetici più recenti, come l’articaina perché essendo in commercio da meno tempo non si è ancora verificata una sensibilizzazione. Allergia ad altre sostanze: polline, alimenti. Abitudini di vita - Fumo 1) Anticicatriziale, riducendo il microcircolo 2) Vasocostrittore 3) Immunosoppressore Nei grandi fumatori non ha senso posizionare gli impianti, meglio optare per altri tipi di riabilitazione. Stesso dicasi per interventi di chirurgia maior: viene compromessa la guarigione, la sutura ha una minore tenuta - Assunzione di bevande alcoliche: danni epatici e rischio di effetto sinergico con farmaci e fumo. - Assunzione di contraccettivi orali: possono generare problematiche alla coagulazione perché sono epatotossici - Abuso di sostanze stupefacenti: evitare trattamenti troppo lunghi per numero di sedute, perché il tossicodipendente potrebbe non presentarsi agli appuntamenti. Se si tratta di droghe endovena, prestare APPROFONDIMENTO: TERAPIA IN CASO DI SHOCK ANAFILATTICO 1) Interrompere la somministrazione o il contatto del sospetto allergene 2) Posizionare il paziente in posizione comoda 3) Mantenere la pervietà delle vie aeree 4) Somministrare ossigeno al 100% 5) Somministrare adrenalina 6) Stabilire un accesso venoso 7) Monitorare i segni vitali Il farmaco salvavita è l’adrenalina intramuscolo al dosaggio di 0,5 - 1,0 mg, 1:1000 ogni 5-10 minuti (adulti) o 0,01 mg/Kg 1:1000 (bambini). Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 31 attenzione a patologie infettive e problemi di coagulazione. Integratori , antinfiammatori e sostanze stupefacenti sono in grado di modificare i parametri ematici; in particolare gli integratori aumentano l’ematocrito, facilitando la genesi di trombi. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 32 Capitolo 3: Esami di Laboratorio 3.1: ESAME EMATOCITOMETRICO (emocromo) È un esame di laboratorio che misura quantitativamente il numero di globuli rossi, bianchi e piastrine, nonché i valori di ematocrito ed emoglobina. Altri parametri studiati sono: - Volume corpuscolare medio - Contenuto cellulare medio di emoglobina - Numero di eritrociti L’ematocrito è il rapporto tra la parte corpuscolata e la parte liquida del sangue. Valori troppo elevati potrebbero causare trombosi intraoperatoria: il paziente sotto stress subisce una vasocostrizione diffusa, con rallentamento della circolazione del sangue. Se il sangue è più denso e rallenta, c’è il rischio di trombosi. Sono pazienti che usano corticosteroidi, eritropoietina. 3.2: FORMULA LEUCOCITARIA: è la determinazione percentuale dei vari tipi cellulari di leucociti presenti nello striscio di sangue periferico. 2.3: TEMPI DI COAGULAZIONE: Tempo di emorragia: si esegue una ferita e si misura in quanto tempo coagula. La coagulazione necessita di entrambe le vie, estrinseca ed intrinseca, per cui se c'è una disfunzione di un enzima di una sola via, la coagulazione avviene, ma risulta comunque rallentata. PTT: tempo di tromboplastina parziale (via intrinseca) - È la prima ad attivarsi - Misura il tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina, quando il plasma citrato viene ricalcificato dopo incubazione con caolino e fosfolipidi - misura la generazione della protrombinasi (tromboplastogenesi) solo per la via intrinseca parziale - la via intrinseca dipende da diversi fattori, in particolare IX e VIII, ma anche 7/11/10/5/2/1. L’emofilia è dovuta a una mancanza dell’VIII - Il PTT risulta allungato quando la concentrazione di questi fattori è < 25% PT: tempo di protrombina (via estrinseca) - Misura il tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina dopo aggiunta di tromboplastina tissutale e Ca. - Dipende dalla concentrazione di protrombina e dei fattori VII, X, V. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 35 della contrazione muscolare, della coagulazione - Fosforo, si occupa della metabolizzazione degli zuccheri, dell’immagazzinamento dell’energia - Ferro, permette il trasporto dell'ossigeno ai tessuti e la formazione di alcuni enzimi (la sideremia misura il ferro legato alla transferrina) - Magnesio, aiuta i processi enzimatici e alla sintesi proteica. Ha un ruolo importante sul funzionamento del sistema nervoso centrale e sul tono muscolare 3.8: ENZIMI PLASMATICI Variazioni delle concentrazioni degli enzimi nel sangue sono espressione di un danno di quei tessuti nelle cui cellule gli stessi enzimi sono presenti; gli enzimi assumono valore di marcatori di malattia quando sono specifici per un organo. Gli enzimi sono titolati mediante il profilo enzimatico. Se si hanno problemi con un paziente che ha avuto l’epatite virale o alcolista, bisogna chiedere i valori della funzionalità epatica che sono ALT, AST, LDH, GLDH e CPK. Siccome ALT e AST possono elevarsi in caso di lesione a muscoli o fegato, la diagnosi differenziale tra queste due tipologie di danno si esegue titolando la creatinfosfochinasi (CKP) che viene liberato in circolo in misura notevole solo in corso di sofferenza muscolare. Manuale di Clinica Odontostomatologica Il Globuli rossi 4.500.000/mI a.a 2019/2020 DIFETTO: anemia ECCESSO: eritrocitosi Globuli bianchi 4.500-8.000/mI DIFETTO: leucopenia ECCESSO: leucocitosi Vengono studiati in dettaglio con la formula leucocitaria. 250.000- 300.000/mI Piastrine DIFETTO: trombopenia ECCESSO: trombocitosi Sotto 50 mila piastrine non si può eseguire NESSUN INTERVENTO (si fa una cura di cortisone ad alte dosi per ripristinare la conta piastrinica). Emoglobina 15-16/mI DIFETTO:anemia Ematocrito 46% maschi —50% femmine DIFETTO: anemia ECCESSO: poliglobulia (aumento del volume dei globuli rossi) Unematocrito sopra il 50% si associa aun maggior rischio di infarto perché il sangue diventa più viscoso. Spesso gli sportivi aumentano l'ematocrito peraumentare la percentuale di ossigeno disponibile ai tessuti, pensando anche che agisca sui muscoli. Granulociti neutrofili 60% DIFETTO: neutropenia (linfomi, infezioni virali, shock anafilattico) ECCESSO: neutrofilia (infezionibatteriche, malattie infiammatorie) Granulociti eosinofili 2% DIFETTO: eosinofilopenia (ipoglicemia, uso prolungato di cortisonici) ECCESSO: eosinofilia (allergia, parassiti) Granucoliti basofili DIFETTO: basofilopenia (gravidanza, ipertiroidismo) ECCESSO:basofilia (reazioni allergiche, parassiti) Linfociti 20% DIFETTO: linfocitopenia (aids, chemioterapia, lupus) ECCESSO: linfocitosi (infezioni batteriche, mononucleosi) Monociti DIFETTO: monocitopenia (leucemia, mieloma) ECCESSO: monicitosi (infezionie infiammazioni croniche) Manuale di Clinica Odontostomatologica Il a.a 2019/2020 Tempo diemorragia 2,5-9 minuti PTT {via intrinseca) 25-33 secondi PT(via estrinseca) 11-13 secondi INR(Internationalnormalized ratio) VALORE NORMALE 0,8-1,2 PT INR RANGE TERAPEUTICO <1,3 0,8-1,2 Pazientiin terapia con 2-4,5 2-4,5 dicumarolici PICCOLA CHIRURGIA <2,5 <3 Tempo ditrombina 11-18 secondi Antitrombina Ill 80-120% 37 Manuale di Clinica Odontostomatologica Il a.a 2019/2020 Natriemia 133-143 mEg/L DIFETTO: diarrea, cirrosi epatica, diabete scompensato ECCESSO: disidratazione, patologie renali, alcuni farmaci (corticosteroidi, antibiotici, contraccettivi) Cloremia 495-105 mEg/L DIFETTO: sudorazione, vomito o diarrea eccessivi ECCESSO: insufficienza renale, alcolismo, diabete. Kaliemia 4,2-5mEg/L DIFETTO: diuretici, lassativi, vomito o diarrea cronica ECCESSO: anemia falciforme, disidratazione, insufficienza renale Calcemia 4,5-5,7 mEg/L DIFETTO: ipoparatiroidismo, alcolismo, deficit di assorbimento o di vitamina D ECCESSO: iperparatiroidismo, tumori con metastasi ossee, insufficienza renale Fosforemia 1,8-2,6mEg/L DIFETTO: alcolismo, ipercalcemia (etuttii fattori che la possono determinare), malattie del fegato ECCESSO: anemia falciforme, ipocelcemia (e tutti i fattori che la possono determinare), linfomi, malattie renali Sideremia 739-196 y/100 ce DIFETTO: manutrizione o malassorbimento, emorragie, diabete, insufficienza renale ECCESSO: anemia aplastica {insufficiente utililizzo di ferro nel midollo), amemia emolitica, epatite e cirrosi Magnesiemia 1,5-3 meg/L DIFETTO: diabete, diarrea, malnutrizione e malassorbimento ECCESSO: eccessiva somministrazione diantiacidi e lassativi, disidratazione, insufficienza renale pi di 40 Manuale di Clinica Odontostomatologica Il «| ALTISGPT) Alanina-amino-transferasi 7-53 IU/I a.a 2019/2020 Eabbondante nel rene ma soprattutto nelle cellule epatiche; è utile per valutare la funzione epatica Molto alta: epatite acuta, necrosi tumorale Moderatamente alta: epatite cronica, alcolismo, danno cardiaco Poco alta: gravidanza, steatosi epatica Molto bassa: carenzadi vitamina B6 AST(SGOT] Aspartato-amino- transferasi 11-47 IU/l Eabbondante nel muscolo e nel fegato; è un marcatore di danno epatico. Le cause di elevazione/abbassamento coincidono con l'ALT. LDH Lattato deidrogenasi 200-500 UW. è concentrata soprattutto a livello di muscoli scheletrici, fegato, cuore, reni, pancreas e polmoni, dai quali è rilasciato nel siero in seguito a morte cellulare. È un indicatore di danno cellulare e tissutale, infezioni gravi, processi neoplastici, anemie. Potrebbe diminuire in caso di assunzione massiva diacido ascorbico (vitamina C) GLDH Glutammato deidrogenasi 0.9 1U/l Enzima epatico e muscolare che quelli dell'alanina-aminotransferasi. CPK Creatinchinasi 0,5-4 IU/I enzima presente soprattutto nel tessuto muscolare scheletrico e nelle fibre cardiache. CK-MM: si riferisce al tessuto muscolare, ma si trova anche nel cuore (circa il 70%); indica un possibile affaticamento muscolare o uno strappo di modesta entità. CK-MB: se è molto elevata, è probabile che ci sia stato un infarto o un danno cardiaco non indifferente; sitrova in grande quantità nel cuore e in minima parte nel tessuto muscolo- scheletrico CK-BB: è presente esclusivamente nel tessuto cerebrale e nei polmoni; i valori sono bassi in caso di gravidanza, problemi epatici, deficit primitivo di corticosteroidi (sindrome di addison) Amilasi 35-118 IU/I Enzima pancreatico, prodotto anche nelle ghiandole salivari, deputato all’idrolisi degli amidi in glucidi semplici. I valori aumentano in presenza di pancreatite, cancro al pancreas, polmoni e ovaie. I valori decrementano in presenza di insufficienza pancreatica e cirrosi epatica. Fosfatasi alcalina 64-300 1U/I èun enzima deputato alla neoformazione ossea localizzatosulla membrana plasmatica degli osteoblasti aumenta in caso di osteomalacia, osteomielite 41 Manuale di Clinica Odontostomatologica Il a.a 2019/2020 metastasi ossee, osteoporosi o malattie epatiche (tratto biliare). Diminuisce per anemia, malnutrizione, menopausa ‘o carenza di zinco. 42 Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 45 quando danno segni di presenza, invadono in profondità il collo. le frecce orizzontali mostrano i pilastri palatini. la freccia verticale indica la tonsilla palatina. Pemfigo nella fase iniziale che la paziente aveva scambiato per lesione herpetica a dx del paziente. A sx del paziente lesione leucoplasica. Lingua nera villosa, dovuta al fatto che i pazienti non hanno l’abitudine di spazzolarsi la lingua. È presente questo aspetto simile a ciuffi di peli, con il colore dato da sostanze come fumo o pigmenti di alimenti Bambino con diastema tra i due incisivi aveva l’abitudine di aspirare il labbro nello spazio tra i due denti, causando questa lesione da suzione sulla mucosa. Le due figure precedenti mostrano delle EPULIDI in pazienti giovani, fenomeno raro. L’epulide va trattata perché può compromettere anche il dente. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 46 Tumore benigno, erroneamente scambiato per cisti eruttiva, perché non era stato fatto un esame rx che avrebbe dimostrato l’assenza di correlazione con l’elemento non erotto. Paziente con discromia da clorexidina: non c’è infiammazione o sondaggio (quindi non è un problema parodontale). C’è una lesione associabile a una bolla esplosa e si è fatta diagnosi di pemfigo (terapia con cortisonici). Sindrome della bocca urente: colpisce donne, soprattutto post menopausa, soggetti che utilizzano farmaci antidepressivi. In realtà era Lichen perché aveva un aspetto reticolato (strie di wickam). La terapia consiste nel somministrare cortisonici ad alte dosi. Lesione in pz portatore di protesi mobile: si tratta di un carcinoma. Ha dovuto subire l’asportazione di parte della lingua e uno svuotamento latero-cervicale. Lesioni tumorali; la prima lesione è associata all’assenza di un molare, che ha causato una lesione traumatica cronica (il sesto era cariato e di conseguenza aveva degli spigoli vivi). La seconda è un carcinoma epidermoidale. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 47 Condizione iniziale di cancro a livello del pavimento del cavo orale da sfregamento, traumatismo e conseguente infiammazione cronica CASO CLINICO: SINDROME DI MERKENSON ROSENTAL Processo infiammatorio cronico recidivante ad eziologia sconosciuta; è possibile l’eziologia neuro vascolare. Si verifica una ridotta eccitabilità del parasimpatico cefalico che determinerebbe vasocostrizione, lesione linfedematosa e granulomatosa La triade semeiologica è: 1. Tumefazioni labiali 2. Lingua aumentata di volume 3. Paresi periferica transitoria e ricorrente del nervo facciale (somministrare farmaci con funzione di trofismo nervoso, farmaci di vitamine del gruppo B) Il paziente presentava le labbra tumefatte e dure alla palpazione e lingua di dimensioni aumentate. La parestesia era stata erroneamente diagnosticata come nevralgia del trigemino. L’odontoiatra erroneamente somministrava antinfiammatori e sedute di igiene maniacale; al contrario il trattamento è con corticosteroidi durante le fasi di crisi edematosa soprattutto della lingua. 4.2:PALPAZIONE Al pari dell’ispezione, si distingue in extra- ed intra- orale; a queste due si aggiunge la variante extra-intra-orale. Serve a valutare la consistenza/mobilità di reperti visti all’ispezione (oppure che non si rendono evidenti all’ispezione). La palpazione extraorale ha lo scopo di: - Valutare la consistenza e la mobilità di masse visibili (dura, morbida, se è liquida, se si sposta o non si sposta). Qui si ricorda che uno dei segni addizionali dell’infiammazione negli ascessi è la FLUCTAZIO - riscontrare dolenzia linfonodale, identificativa di processi flogistici locali. Questa potrà essere approfondita con la valutazione extra- intra-orale. La palpazione intraorale si esegue sulla lingua, che va palpata prendendo un’emilingua tra pollice e indice, si va dall’indietro all’avanti; si palpa prima l’emilingua di sx, poi si cambia mano, si prende la lingua dall’altra parte, sempre tra pollice e indice, dall’indietro all’avanti. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 50 Capitolo 5: Esami Strumentali Prima di ricorrere agli esami strumentali bisogna fare una visita completa al paziente, dato che spesso l’odontoiatra è il primo a valutare lo stato di salute del cavo orale. Successivamente, per eseguire una diagnosi, dopo la fase di esame obiettivo si va a supportare l’ipotesi diagnostica con esami strumentali e di laboratorio. C’è una sequenza ben definita per ricorrere alle indagini strumentali: bisogna scegliere l’esame più indicato al caso o alla patologia sospettata senza incorrere nell’overtreatment. L’esame deve essere eseguito con significato e bisogna saperlo leggere. 5.1: ESAMI A DISPOSIZIONE DEL CLINICO Vanno eseguiti con gradualità a seconda delle necessità del caso - Radiografie endorali (4x5, 2x4) - Rx opt - Rx cranio - Tac, tac dentascan, tac conebeam - Ecografia - Risonanza magnetica - Biopsia CASO CLINICO Cisti naso palatina o cisti primordiale (follicolare): la diagnosi differenziale a favore della cisti naso palatina sta nella forma (a carta da gioco) e nel fatto che separa le radici. Se le radici non erano separate era follicolare, cioè dipendeva dall’elemento dentario e quindi era necessario intervenire sull’elemento dentario. Nel caso della cisti naso palatina, al contrario, l’origine dipende da residui epiteliali presenti nel dotto naso palatino. LASTRINE ENDORALI Sono disponibili in due formati: - 22x35mm formato piccolo “pedodontico” - 31x41mm formato grande, maggiormente usato Il formato piccolo, di cui è presente una variante leggermente più lunga, viene utilizzato nei bambini o negli adulti in corrispondenza degli elementi anteriori, soprattutto laddove è presente un palato molto stretto. La lastrina endorale da sola non può essere considerata diagnostica, deve essere sempre in associazione con una panoramica che è considerato l’esame fondamentale e di prima scelta. In altre parole è un esame ausiliario, che supporta la panoramica. Al tempo stesso però consente di evidenziare dettagli che sfuggono con la panoramica, come le piccole carie interprossimali. Non è possibile intraprendere un intervento chirurgico sulla base di una semplice lastrina endorale: il campo è troppo ristretto e alcuni Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 51 elementi potrebbero sfuggire all’esame (es. l’estensione di una lesione cistica). Esistono anche delle lastrine utilizzate per accertare la presenza di lesioni a carico delle ghiandole salivari, vanno poste tra le due arcate ed orientate in base al settore di interesse. Vengono definite lastrine occlusali, e solitamente hanno dimensioni di 55x75mm. Mentre l’esame occlusale dell’arcata superiore non permette di ottenere informazioni facilmente interpretabili dal punto di vista clinico data la sovrapposizione delle numerose strutture che si trovano tra il fuoco dei raggi X e la lastra, le immagini ottenute per l’arcata inferiore sono più facilmente interpretabili specialmente per quanto riguarda la posizione vestibolo-linguale di elementi dentari, fixture implantari o la presenza di calcoli dei dotti escretori delle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale. La lastrina endorale va sempre utilizzata con il centratore di Rinn al fine di ottenere un corretto orientamento della lastrina ed evitare per quanto possibile le distorsioni dell’immagine radiografica. È fondamentale eseguirla con un centratore per dare stabilità alla lastrina, è sconsigliato chiedere al paziente di tenerla ferma con un dito perché è sufficiente un minimo spostamento per alterare il risultato e dover ripetere la radiografia. Inoltre con il dito non si garantisce l’ortogonalità della stessa rispetto al tubo radiogeno. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 52 Perché NON UTILIZZIAMO LE LASTRINE COME UNICO SISTEMA DIAGNOSTICO? Alcuni esempi. Utilizzando una lastrina della dimensione indicata, non sarebbe stato evidente l’enorme processo cistico sottostante, che avrebbe potuto causare una frattura della mandibola. Si vuole capire se il settimo è recuperabile; utilizzando solo una lastrina endorale non si può valutare la recuperabilità dell’elemento in quanto non si vede se le radici sono ancora beanti e qual è la posizione dell’apice. I fattori prognostici positivi sono: 1) Apice beante Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 55 anche questo elemento. Anche i due ottavi superiori sono candidati all’estrazione. Paziente con un’enorme lesione cistica. In questo caso è richiesto un esame di 2° livello per accertare: - rapporti con le corticali ossee: la presenza della corticale si riferisce alla palatale, in quanto l’accesso sarà sempre da vestibolare; in caso di assenza si viene a configurare una condizione di difetto osseo non contenitivo, difficilmente guaribile in modo spontaneo (tipico della cisti del laterale, perché ha la radice orientata in senso palatale e l’accesso erode la corticale vestibolare) - rapporti con il seno mascellare. 1) valutiamo l’esistenza di una comunicazione tra cisti e seno 2) valutiamo le modalità di separazione tra il seno e la lesione stessa: in presenza della corticale ossea la rimozione della cisti è più semplice e predicibile, in assenza di corticale la rimozione è più complessa e si rischia di invadere il seno: in particolare nella rimozione della cisti utilizziamo il cucchiaio chirurgico, per asportare la parete cistica con certezza e completezza in presenza di una parete ossea completa, possiamo “scucchiaiare” in modo più energico rimuovendo tutta la parete cistica, con scarso rischio di recidive e scarsa possibilità di comunicazione in presenza di una parete mucosa a separazione tra seno e cisti, utilizzeremo il cucchiaio solo sulla parete ossea della cisti, non rimuovendo invece la parete cistica adesa alla parete mucosa; il rischio di recidiva maggiore non giustifica la certezza di generare una comunicazione oro-sinusale. Vale lo stesso in condizioni di assenza della parete palatale. La perforazione non è grave di per sé ma richiede una terapia antibiotica per aerosol in modo da prevenire la sinusite. In caso di comunicazione è necessario essere preparati a separare le due cavità con l’utilizzo di membrane a lungo riassorbimento. Si ricrea l’anatomia della parete anteriore del seno e si ha una guarigione corretta: se non si ricreasse questa condizione si verrebbe a determinare un’espansione del seno fino a determinare il cosiddetto iper-seno. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 56 - valutare gli elementi dentari coinvolti dalla lesione, perché possono richiedere una concomitante terapia canalare pre-operatoria che spesso viene associata ad una apicectomia con otturazione retrograda. In questo caso sono sicuramente coinvolti il canino e l’incisivo laterale, è dubbio il coinvolgimento del centrale. Si notano due lesioni osteolitiche all’angolo/ramo della mandibola. Ci sono le due gemme dell’ottavo con iniziale mineralizzazione della corona, che sono state palesemente spostate; quella del trentotto, ad esempio, sta sopra al settimo. Quindi è stata spostata e depiazzata. Paziente di 24 anni con inclusione di più elementi. Si richiede un esame di 2° livello per valutare il rapporto delle radici del 47 con il canale mandibolare (in quanto sono due, se fosse stata un’unica radice non sarebbe stato indicato), e per valutare i rapporti degli elementi superiori con il seno mascellare. I due elementi vanno approcciati con un accesso vestibolare perché in questo modo abbiamo una migliore visibilità e riusciamo a preservare il pavimento del seno. La riabilitazione post-estrattiva richiede l’utilizzo di impianti associati ad un rialzo di seno, da eseguire contestualmente all’estrazione o in una fase successiva. OPT in cui si notano i canini inclusi e migrati, la cui causa è la presenza di cisti multiple, più precisamente cheratocisti. Il paziente soffre della sindrome di Gorlin- Goltz. In questo caso l’esame di 2° livello può essere richiesto per valutare le dimensioni delle lesioni cistiche in sede 23 e 33. Oltre alle dimensioni si può indagare la situazione del canino ed in particolare la morfologia dell’apice: se è beante può avere ancora una spinta eruttiva e può essere riportato in arcata, se è un apice uncinato rimane impattato nella corticale mandibolare e non ha possibilità di recupero. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 57 RX CRANIO POSTERO-ANTERIORE In odontoiatria è richiesta la proiezione postero-anteriore perché abbiamo interesse ad indagare la porzione anteriore del cranio. Con questo esame apprezziamo i seni nasali, i seni frontali, l’apertura piriforme con i setti nasali, le orbite, le celle etmoidali, la volta cranica, il mascellare superiore ed il mascellare inferiore, con le branche montanti della mandibola. È un esame molto utile nei trattamenti ortodontici per indagare eventuali asimmetrie o basculamenti del piano occlusale, nonché l’origine di tali alterazioni da cui deriva la possibilità di eseguire un trattamento ortodontico o un più complesso trattamento chirurgico, anche di natura maxillofacciale. Soprattutto in chirurgia maxillo facciale, questa tipologia di esame permette di valutare delle asimmetrie; i punti di riferimento sono le due suture fronto-malari egli angoli della mandibola. L’ipertrofia dei turbinati,la deviazione del setto e la frattura orbitaria sono identificati ancora con questo esame. PROIEZIONE DI WATERS o occipito- mentoniera (variante della postero- anteriore). Esame in disuso, rimpiazzato dalla TC. Il mento viene poggiato e il tubo radiogeno si trova a livello dell’occipite. Con questa proiezione possiamo valutare i seni mascellari, con i consueti limiti dell’esame bi-dimensionale. È un esame che viene ancora richiesto per le sospette fratture del pavimento dell’orbita. Se il sospetto viene confermato è comunque richiesto un esame di 2° livello; gli otorini la utilizzano per valutare il grado di reazione dei seni. Permette di valutare anche i seni frontali ed etmoidali, le orbite, le suture fronto-zigomatiche, fosse nasali e apofisi coronoidi. RX SUBMENTO-VERTICE o proiezione assiale o per la base: Esame con cui possiamo valutare base cranica e forami, cellule etmoidali e seno APPROFONDIMENTO: SINDROME DI GORLIN GOLTZ: rara malattia caratterizzata da: - Manifestazioni cutanee: chiazza caffè-latte, cisti, depressioni palmo plantari - Tumori cheratocistici multipli - Anomalie scheletriche a schiena e dita (polidattilia, sindattilia) - Ritardo mentale di lieve entità Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 60 denso quale l’osso le unità Hounsfield sono alte, mentre in un tessuto molle sono basse. Le UH sono riferite alla densità dell’acqua che per convenzione è pari a 0 e gli organi e i tessuti potranno essere quindi iperdensi, ipodensi e isodensi: - Un tessuto iperdenso è l’osso, in quanto il contenuto minerale lo rende più denso dell’acqua - Un tessuto è isodenso quando c’è un’ascite nel cavo orale oppure liquido all’interno della cisti, in quanto l’UH sarà uguale a 0 vista la presenza di liquido. - Un tessuto ipodenso contiene tipicamente aria, come nei seni mascellari sani. Il limite di esecuzione per età è 12 anni. 6.2: CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI RADIOLOGICI Esistono apparecchi convenzionali o sequenziali, che sono i vecchi apparecchi, problematici per l’eccessiva esposizione alle radiazioni e i tempi di acquisizione lunghi (60- 80 secondi). Sono tutt’ora molto precisi; ultimamente si ha il vantaggio delle forme a spirale che hanno bisogno di un solo passaggio per acquisire le immagini. Si abbatte l’esposizione alle radiazioni grazie anche ad una acqusizione di soli 20 secondi, predendo parte della precisione. Le sezioni che vengono prodotte si distinguono in: 1) Assiali: in senso caudo-craniale. 2) Frontali o coronali: dall’avanti all’indietro. 3) Sagittale: da lato destro a sinistro. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 61 All’OPT si vedono tre lesioni cistiche, una a carico del 12, una a carico del 16 e una del 26. La lesione cistica del laterale ha uno sviluppo in senso bidirezionale, è delimitata dall’apertura piriforme e dal seno mascellare però non conosciamo la profondità della lesione e non si sa cosa c’è a livello palatale né a livello vestibolare. In altri termini, per la cisti del laterale è importante sapere la natura della parete palatale, in quanto sarà sempre aggredita da vestibolare e la presenza di una struttura ossea palatale permetterà di utilizzare il cucchiaio chirurgico, viceversa la presenza di una parete di tessuto molle impone di lasciare parte della parete cistica in loco, perché utilizzando un cucchiaio chirurgico andremo inevitabilmente a sfondare. Non è importante solo la presenza di osso, ma anche il suo spessore. Le due lesioni più importanti sono quelle a carico del 16 e del 26 perché sono vicine al seno mascellare, anche se da questa immagine vediamo che è completamente separato dalla lesione, perché qui si vede solo la cupola della lesione. Ovviamente questo è importante nell’approccio chirurgico perché c’è il rischio di invasione del seno mascellare; quindi avendo queste due lesioni è d’uopo chiedere un esame di secondo livello, quale la TAC, il cui vantaggio è avere tutte immagini seriate; In questo caso le sezioni che ci interessano sono quelle coronali. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 62 Prima immagine: a destra c’è la cupola d’osso, a sinistra no, il che vuol dire che a sinistra sicuramente si creerà una comunicazione con il seno, quindi bisogna essere il più asettici possibile, sottoporre il paziente a una terapia antibiotica, in maniera tale da fare una chirurgia veloce, anche perché più veloci siamo, meno probabilità ci sono di avere un’infezione. Seconda immagine: quando si rimuove la parete cistica con il cucchiaio chirurgico bisogna essere molto delicati, bisogna togliere la radice e la lesione cistica cercando di evitare di invadere il seno mascellare. In questo caso c’è una grossa lesione a livello del III quadrante che coinvolge gran parte della mandibola, addirittura è a rischio di frattura in quanto è rimasta pochissima corticale, gli elementi dentari coinvolti devono essere ovviamente trattati da un punto di vista endodontico con una endodonzia preventiva. A questo punto si può richiedere una TAC. In questo tipo di situazione ci interessa indagare l’osso residuo, sottoforma di corticale inferiore (o osso basale) e la corticale interna. L’aggressione chirurgica è sempre vestibolare, quindi è necessario capire lo stato della corticale linguale anche per scongiurare il rischio di frattura. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 65 Il paziente si presenta con una evidente tumefazione in regione mandibolare destra. Prima immagine: All’esame radiografico si vede una lesione non di natura cistica, perché ha eroso le radici determinandone l’amputazione, mentre una lesione cistica le avrebbe solo spostate. Valutare sempre la presenza della corticale interna. Seconda immagine: con l’ausilio di una TAC, si misura l’estensione della lesione (36,4x19,5 mm). Il contenuto della lesione non è liquido, altrimenti sarebbe più scuro, ma è simile ai tessuti molli. Questa purtroppo era una metastasi di linfoma, reperto molto raro. Lesione non cistica. Alla biopsia risulta essere una metastasi da plasmocitoma (il plasmocitoma è è un tumore del sangue, che si contraddistingue per la proliferazione anomala e isolata di plasmacellule, a livello osseo e midollare (variante ossea) oppure a livello di un tessuto molle (variante extramidollare). Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 66 Prima immagine: si vede come all’interno della lesione ci sia un tessuto simile ai tessuti molli. Seconda immagine: erosione ossea dovuta al processo metastatico espansivo. Opt di un paziente adolescente asintomatico. Si vede una lesione cistica osteolitica che ha coinvolto tutta la branca montante della mandibola, compreso il processo coronoide, depiazzando anche la gemma dell’ottavo. Il condilo è salvo, ma l’apofisi coronoide è distrutta (cerchiato nell’immagine) il processo condiloideo non è interessato, ma si è dovuto asportare la lesione e fare degli innesti ossei con una ferula al processo condiloideo. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 67 6.4: TC DENTALSCAN È una TAC che comprende esattamente i due processi mascellari o uno dei due; grazie ad un software applicato agli apparecchi tomografici fornisce immagini con un preciso rapporto di ingrandimento 1:1 e con un’elevata capacità di discriminazione del tessuto osseo rispetto ai tessuti molli circostanti. La vera novità è quindi rappresentato dal software, visto che il sistema radiogeno è il medesimo della TAC. La Dentascan è un esame statico, il che vuol dire che verrà fornito un dischetto o delle lastre radiologiche; questi supporti permettono solo la visualizzazione ma non la gestione software dell’esame (non si possono cambiare, ad esempio, gli assi delle sezioni) Il Dentascan fornisce diverse tipologie di esami, ovvero: - Scout view - Proiezioni assiali - Proiezione simil-panoramica - Proiezioni parassiali 6.4.1: TIPOLOGIE DI ESAMI DENTALSCAN SCOUT VIEW O PROIEZIONE LATERALE DI RIFERIMENTO La scout view è la proiezione del cranio nel quale - si verifica il parallelismo del piano di acquisizione - si identificano gli strati presi in esame e la loro inclinazione - il numero, lo spessore e la distanza tra un piano e l’altro - si mantiene il rapporto 1:1 nelle proiezioni; alterazioni di questo rapporto generano distorsioni positive o negative dell’immagine; affinchè si mantengano le corrette proporzioni, le acquisizioni devono essere effettuate in maniera diversa: 1) per la mandibola deve essere parallela al margine inferiore della mandibola. 2) Per la mascella deve essere parallela al piano bispinale. Nelle varie sezioni si vede invece la mancanza di corticale Si è prima bloccata la mandibola con una placca, poi svuotata la lesione che si è rivelato essere un ameloblastoma. Infine si sono utilizzate chips ossee a riempimento della cavità residua. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 70 Si evidenzia un 38 incluso, anche cariato, che deve essere estratto: interessa sapere il rapporto tra le radici e il nervo alveolare inferiore. Si evince alla TAC un rapporto di contiguità ma non di continuità, quindi quando si andrà ad estrarre questo dente bisogna fare solo movimenti estrusivi perché facendo un movimento intrusivo si spingono dentro le radici e si va a comprimere il nervo. Questo è un dente anchilotico, quindi difficile da togliere, e si potrebbe utilizzare anche una fresa da osso intorno alle radici, vista la posizione apicale del nervo. Qui si vede il 38 che ha rapporti di contiguità con il nervo. Il quadro OPT è confermato dalla TAC. Se il nervo è difficilmente visibile si parte da posteriore e nelle varie sezioni si identifica e si segue. Si vede una lesione cistica ma ciò che ci interessa sapere è dov’è il nervo alveolare inferiore. Purtroppo la lesione ha distrutto la corticale intorno al nervo, quindi una volta tolto il dente, si fa un leggero curettage fino a un certo punto. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 71 In questa immagine ci sono due ottavi malposizionati, che si trovano a livello del seno. Il seno mascellare di destra è sano e l’ottavo di destra è stato spinto nel seno durante l’estrazione per applicazione di una forza intrusiva, mentre l’ottavo di sinistra è nato lì, infatti è un seno opacato e ha un processo flogistico. Ciò vuol dire che a destra bisognerà solo togliere l’ottavo, mentre a sinistra bisognerà togliere l’ottavo e fare anche un intervento di pulizia del seno mascellare. Questo è un paziente che presenta una grossa lesione cistica nel II quadrante che ha spostato le radici. Si chiede una radiografia di secondo livello per vedere il rapporto della cisti con il seno mascellare, con l’apertura piriforme e lo stato della corticale interna. Qui si riesce a vedere come c’è una separazione dal seno mascellare e una separazione mucosa dal naso, ma non una separazione ossea, perciò bisogna stare molto attenti. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 72 Caso clinico di valutazione elementi inclusi: i due incisivi del secondo quadrante sono scesi mentre nel primo quadrante sono inclusi; all’esame radiologico si vede chiaramente che c’è una noxa che impedisce la loro discesa e bisogna capire il posizionamento vestibolare o orale dell’ostacolo. In questo caso l’approccio era palatale. Si potrebbe fare semplicemente una teleradiografia, ma si fa una TC e dalle proiezioni assiali si vede che ci sono ben due incisivi sovrannumerari. Da ciò si capisce che l’approccio chirurgico da utilizzare è linguale, si rimuovono i due sovrannumerari e se il dente rimasto ha la vis a tergo si lascia così, altrimenti si aggancia e si fa scendere Richiedendo delle TAC alte, la TAC Dentascan fornisce anche uno studio dell’anatomia del seno. Se proponessimo un rialzo di seno a questo paziente, dopo questi esami radiografici ci accorgeremmo che a destra si potrebbe fare, mentre a sinistra si potrebbe ma si dovrebbero mettere delle membrane Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 75 Si nota che il nervo alveolare inferiore non ha la corticale superiore. Se si rimuove l’incluso, non bisogna assolutamente scucchiaiare la regione inferiore. Una volta eseguito il curettage della regione, bisogna limitare il più possibile l’esposizione, perché il NAI non è protetto e potrebbe verificarsi una infiammazione oppure una lesione da freddo (frigore) con conseguente parestesia. Il vantaggio è che il dente ha una radice a forma di fittone, quindi più facilmente estraibile. Si devono eseguire solo forze estrusive e mai intrusive. Sezioni eseguite per valutazioni preimplantare; la tac permette di misurare la distanza tra il nervo alveolare inferiore e la porzione più coronale della cresta ossea residua. Normalmente si inseriscono impianti di 1 mm più corti rispetto all’effettiva disponibilità. Qui vediamo una comunicazione oro-sinusale e vediamo che manca completamente la corticale. Oltre a indagare lo stato del seno, serve a capire quanto è grande la comunicazione e quindi se c’è possibilità che si chiuda spontaneamente o necessita di biomateriali. L’approccio si fa da laterale per vedere in maniera completa e rimuovere l’infezione. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 76 6.6: TAC CONE BEAM La CBCT genera emissioni di radiazioni “pulsate” nel corso di una singola rotazione a spirale intorno al paziente che dura tra i 20 e i 40 secondi, quindi la dose di raggi è bassissima e altro vantaggio è che l’acquisizione può essere fatta da seduti e una volta centrato il paziente, e l’acquisizione dei piani viene fatta dopo. I dati così ottenuti sono elaborati dal computer e quantificati in piccoli “cubi” detti voxel che costituiscono le informazioni elementari. Il software del computer è in grado, scegliendo una sequenza a piacere di voxel e variandone la disposizione spaziale con cursore, di produrre sezioni su tre piani ortogonali: assiali, coronali e sagittali. L’immagine ottenuta quindi è modificabile, cioè dinamica e non più statica. Le ricostruzioni permettono di risolvere anche piccoli errori di posizionamento del paziente, al contrario della dentalscan dove la staticità dell’indagine radiografica non permette ricostruzioni successive all’acquisizione. A loro volta, le ricostruzioni multiplanari offrono la possibilità di ridistribuire i voxel su molti altri piani consentendo anche la loro curvatura, sino ad ottenere immagini simil- panoramiche nonché vere e proprie ricostruzioni tridimensionali. Dato che l’acquisizione dei dati avviene in un volume e non per scansioni contigue, è possibile ottenere sezioni dello spessore desiderato con angolatura perfetta e su tutti i piani. Una volta acquisito il volume, sappiamo comunque l’altezza e lo spessore. La possibilità di esportazione diretta dei dati digitali consente anche l’utilizzo dei simulatori dedicati all’implantologia (software di chirurgia guidata). Ciò permette di sfruttare in modo molto puntuale l’anatomia ossea residua del paziente, permettendo di evitare l’uso tecniche rigenerative Muovendo il cursore verde si ha una scansione a vari livelli. Si ha la possibilità di acquisire anche le sezioni parassiali a 5, a 3, a 2, a 1 mm, a seconda di ciò che ci interessa. Paziente con elementi inclusi sia nel settore superiore che inferiore. È necessario conoscere il rapporto spaziale di questi elementi con le altre strutture anatomiche di interesse. Paziente molto giovane, quindi non prescriviamo una TAC. Ci sono elementi inclusi dovuti a soprannumerari. 6.7: CENNI DI ECOGRAFIA. L’ecografia o Ultrasonorografia o Ecotomografia è una tecnica di diagnostica Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 77 per immagini basata sugli echi prodotti da un fascio di ultrasuoni che attraversa un organo o un tessuto. La sua diffusione è stata favorita dalla sensibilità diagnostica per le patologie degli organi costituiti da tessuti molli, anche se adesso si sta applicando anche ai tessuti duri. Sebbene le prime segnalazioni sull’utilizzo degli ultrasuoni in diagnostica per immagini risalgano agli anni ’50, la vera e propria diffusione risale agli anni ’70. Gli ultrasuoni furono inizialmente utilizzati per scopi terapeutici, sfruttando il loro effetto termico e distruttivo. L’ecografia è ottima per lo studio delle ghiandole salivari o per lo studio di qualsiasi problema a carico dei tessuti molli, quali pavimento della bocca, collo, anche se in molti casi un ecografista con esperienza è in grado di notare anche lesioni a livello osseo. Un grosso vantaggio degli ecografi di oggi è che sono diventati a colori, quindi abbiamo la possibilità di distinguere tessuti diversi. Inoltre il paziente non ha assorbimento di raggi. L’unico svantaggio dell’ecografia è che è una metodica operatore-dipendente. Il paziente aveva una lesione di tipo cistico e ha inizialmente effettuato una OPT. 6.8: CENNI DI RMN. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) produce immagini di tipo tomografico digitale utilizzando campi magnetici e radiofrequenze. La RMN è una tecnica di E’ stato successivamente svolto l’esame ecografico: l’esame ecotomografico della regione mascellare, in sede centrale, al di sotto delle parti molli del labbro superiore mostra una formazione cistica a contenuto idrico, del diametro di 20x20 mm. La formazione cistica determina un’interruzione del profilo corticale osseo per un tratto longitudinale di 9 mm. Non c’è neanche necessità di fare la TAC. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 80 Questa è una paziente che presentava del pus a livello del cavo orale per la presenza di una fistola oro-sinusale e si è fatta fare una RMN. Dalla RMN si vede bene come il seno mascellare di destra sia completamente occupato da un processo flogistico. Si tratta di una sinusite di vecchia data, come si evince dalla reazione fibrosa periantrale. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 81 Capitolo 7: Cisti È una delle patologie più frequenti delle ossa mascellari. Sono spesso misconosciute, asintomatiche e identificate con esami eseguiti per altri motivi. Se crescono molto possono rendersi evidenti a causa di deformità del volto. Visto che sono asintomatiche è imperativo prima di qualsiasi trattamento anche banale fare una OPT, pena il rischio di complicanze anche gravi. Le cisti sono delle entità patologiche formate da una cavità centrale rivestita da una lamina epiteliale che poggia su di una capsula fibrosa. Il lume cistico può contenere liquido misto a materiale solido formato da cellule desquamate, muco e cheratina. La caratteristica fondamentale della cisti è che deve essere rivestita da una lamina epiteliale: se non c’è non è una cisti. Le cisti hanno tutte all’interno del liquido (cavitazione interna) e altre sostanze ma la maggior parte delle volte il contenuto è molto simile da cisti a cisti, infatti è difficile fare una diagnosi differenziale con questo parametro. In alcuni casi, se il contenuto presenta una sostanza preponderante come la cheratina, si può fare già diagnosi clinica e non radiologica. All’rx non si riconosce la cheratina. Sono i prodotti di degradazione della parete cistica. Il trattamento è abbastanza univoco, ad eccezione di una sola; si escinde in modo completo. L’epitelio di rivestimento è di tipo pluristratificato squamoso piatto o con cellule mucose. La capsula fibrosa è formata da tessuto connettivo contenente fibroblasti e capillari. La capsula è riccamente vascolarizzata ed è il motivo per cui la cisti si ingrandisce, perché c’è un passaggio di liquidi dall’esterno all’interno; questo genera una compressione sull’osso con attivazione degli osteoclasti e conseguente riassorbimento. Quando l’osso rimanente è sottile come una lamina si sente, alla compressione, la “crepitazione pergamenacea di Dukutrienne”. Quando l’osso è completamente assente, si ha il segno della “fluttuazione”. Quando si intercetta una cisti bisogna intervenire subito: bisogna evitare che si ingrandisca. 7.1: classificazione delle cisti (OMS, 1992) 1) cisti di origine flogistica (cisti radicolare, cisti residue e cisti paradentale) 2) cisti di origine disembriogenetica - le odontogene (cisti gengivale dell’adulto, del lattante, cheratocisti odontogena, cisti dentigera, cisti parodontale laterale, cisti eruttiva e cisti ghiandolare odontogena). - Non odontogene (cisti del dotto naso-palatino e cisti naso-labiale). Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 82 3) cisti di origine neoplastica che è rarissima ed è la cisti odontogena calcificante. 4) pseudocisti: radiologicamente sono uguali alle lesioni cistiche ma manca il tessuto epiteliale. Sono due: cisti ossea solitaria e cisti aneurismatica. Inclusa c’è ancora la cisti di Stafne che non è proprio una cisti. C’è un’altra classificazione che le distingue istogeneticamente quindi, a seconda di dove originano: - se originano dalla lamina dentale (cisti gengivale dell’adulto e del neonato, cisti parodontale, cheratocisti, cisti sialodontogena) - se originano dall’epitelio dello smalto ridotto (cisti eruttiva, cisti dentigera) - se originano dalla lamina di Hertwig. (cisti periapicale) Il prof si attiene alla prima classificazione perchè è più semplice anche se la seconda è più recente. Sebbene rimangano asintomatiche fino a raggiungere dimensioni ragguardevoli, si può verificare la condizione di contatto tra cisti e dente, che comporta la trasmissione alla lesione di microtraumi con conseguente suppurazione, ascessualizzazione e fistolizzazione della cisti; in questi casi il periostio si salda alla parete cistica rendendo difficile l’enucleazione, per mancanza di un piano di clivaggio. 7.2: cisti di origine flogistica. Cisti radicolare. La cisti radicolare è la più frequente, 50% delle cisti. Affinchè si formi una cisti radicolare il requisito fondamentale è che ci siano i residui epiteliali del Malassez, che derivano dalla lamina di Hertwig. C’è la necrosi colliquativa delle isole dell’epitelio odontogeno, dunque dei residui epiteliali del Malassez, insieme a fenomeni iperplasici dovuti a fenomeni infiammatori (pulpite o necrosi pulpare). Si ha prima una lesione detta granuloma apicale, che, in presenza dei residui epiteliali del Malassez, evolve in granuloma cistico e poi in una cisti per richiamo di liquidi (cavitazione interna: disgregazione delle proteine ad alto peso molecolare della parete del granuloma, con formazione di numerose proteine a basso peso molecolare e conseguente aumento della pressione osmotica). Se non ci sono i residui epiteliali il granuloma non si trasforma in cisti. Altro requisito fondamentale è la necrosi dell’elemento dentario, quindi per fare diagnosi è fondamentale il test di vitalità dell’elemento. Se il dente è vitale, non è una cisti radicolare. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 85 Cisti residua. Si intende una cisti che è residuata o si è sviluppata dopo l’avulsione di un elemento dentale non vitale affetto da una patologia periapicale. Quindi bisogna scucchiaiare bene dopo aver estratto un elemento dentario con lesione periapicale, perché molte volte resta il granuloma, che si può trasformarsi in una cisti. È importante quindi il curettage dell’alveolo postestrattivo; le cisti residue comunque si accrescono per il fenomeno osmotico. In questo caso il collega era convinto di aver rimosso il residuo, invece lo aveva spinto dentro e chiaramente la cisti si è ingrandita. Questo è un paziente anziano, portatore di protesi, si accorge di questa lesione solo perché portando la protesi, masticando, avvertiva un sapore sgradevole in bocca. Questa è una cisti enorme che ha usurato l’emimandibola di destra e c’è una comunicazione con il cavo orale. Con un minimo trauma si sarebbe fratturata. APPROFONDIMENTO: SEGNO DI VINCENT. Parestesia o ipoestesia che si verifica quando l’espansione della cisti e la sua suppurazione causa distruzione della parete superiore del canale alveolare inferiore e irrita la struttura nervosa, comprimendola. Questo è un reperto occasionale di un soggetto anziano portatore di una protesi mobile superiore che decide di passare a una protesi impianto-supportata. Fa una panoramica e scopre una cisti che interessa quasi tutto il mascellare. Paziente totalmente asintomatico. Se il paziente non avesse fatto una radiografia, la cisti sarebbe notevolmente aumentata. A destra la TAC. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 86 Classica cisti residua si vede ancora il residuo dell’alveolo dove è stata effettuata l’estrazione e si vede la presenza della cisti, cosa che si potrebbe verificare anche sopra. Questo ha quattro cisti, di cui 3 residue e una che sta per diventare residua. In questo caso non si può più scucchiaiare, quindi facciamo un lembo, apriamo una breccia ossea e si elimina la parete cistica. Altra grossa cisti residua, dovuta a questo residuo che non è stato tolto ma spinto in basso, a cui si associa anche una cisti dell’ottavo Cisti paradentale. Ultima cisti flogistica è la cisti paradentale (da differenziare con la parodontale), che si sviluppa a livello del margine cervicale o laterale di una radice dentaria come conseguenza di un processo flogistico originato da una tasca parodontale adiacente. La lesione sembra originare dall’epitelio odontogeno contenuto nel legamento parodontale. Affinché vengano soddisfatti criteri diagnostici della cisti paradentale il dente interessato deve essere vitale: una cisti che si trova lateralmente all’elemento dentale quindi potrebbe essere una cisti radicolare laterale o una cisti paradentale; per fare diagnosi differenziale nella cisti paradentale il dente deve essere vitale. Si distinguono due varianti, sempre con infiammazione del legamento coronale e infezione del sacco follicolare: collaterale infiammatoria: zona di osteolisi distalmente ad un ottavo in pericoronite. Vestibolo o buccale mandibolare infetta: zona di osteolisi in un sesto o settimo in disodontiasi. Questa è una cisti paradentale. Se uno dei due elementi dentale fosse necrotico, sarebbe una cisti radicolare laterale. Domanda: il sito deve presentare sondaggio? No, non c’è sondaggio, infatti si vede che sopra la cisti l’osso è sano. Basta anche una piccola infezione, forse anche per via ematogena. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 87 Questa è un’altra cisti paradentale e all’interno troviamo depositi cristallini. Fondamentale per fare diagnosi, anche in questo caso i due elementi erano vitali. 7.3: cisti di origine disembriogenetica odontogene Cisti gengivale del neonato Dette anche perle di Epstein. Normalmente non sono cisti importanti, con la crescita del bambino e l’eruzione dei denti decidui scompaiono, non creano nessun problema se non all’allattamento. Infatti sono cisti dure e durante la suzione da dolore alla madre e il capezzolo si infiamma, con possibilità di sviluppo della mastite. Questo può comportare l’allontanamento dell’infante dal seno materno, privandolo di importanti sostanze nutritive e con limitazione dello sviluppo del sistema immunitario, che dipende nei primi sei mesi di vita proprio dal latte materno (IgA). Il bambino si deve nutrire artificialmente. Derivano da resti epiteliali della lamina dentale; sono noduli multipli bianco/giallastri sulla mucosa a livello del bordo alveolare e in alcuni casi si possono osservare a livello della linea mediana del palato. Sono cavità ripiene di cheratina, per questo motivo sono noduli duri. L’epitelio è squamoso stratificato cheratinizzato formato da 2/3 strati cellulari. Normalmente si trattano con frese a grana grossa, la gengiva sanguina ma si rimargina e le cisti non recidivano. Cisti gengivale dell’adulto La cisti gengivale dell’adulto è una lesione che ha origine dai residui epiteliali della lamina dentale. E una cisti molto molto rara e non è espressione della cisti gengivale del bambino. La sua caratteristica è che si localizza soltanto a livello della mandibola, interessando esclusivamente lo spazio interdentale (sia papilla che gengiva aderente) tra due elementi dentari: canini e i primi premolari. È una vescicola vestibolare ripiena di liquido citrino o bluastro perché è andato incontro a una irritazione con stravaso di sangue, tipico di chi ha il morso profondo. Altra caratteristica è che è extraossea, si trova nello spessore dei tessuti molli, quindi quando si va a togliere forma uno stampo a scodella sull’osso sottostante. L’epitelio è sottile e privo di cheratinizzazione con presenza di cellule con citoplasma chiaro dovuto a glicogeno. Per fare diagnosi di cisti gengivale dell’adulto: 1: canino e premolare inferiore; 2: erosione superficiale dell’osso adiacente (radiograficamente è difficile da vedere; si nota un lieve diminuzione della radiopacità ossea dovuta alla compressione della cisti) 3: presenza di glicogeno L’approccio chirurgico deve essere parsch 2. Dato che si trova nello spessore dei tessuti Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 90 Questa è una lesione a margini frastagliati. Se si esegue l’agobiopsia, il risultato sarebbe generico per tutte le cisti. Questo è il caso in cui va fatto prima un approccio minimalista, facendo biopsia della parete, perché la lesione ha interessato buona parte della branca montante quindi è una lesione a rischio di frattura. Perciò già dall’inizio bisogna sapere che è una cheratocisti così da preparare già delle placche perché la chirurgia si estenderà. Vedete quest’immagine stratigrafica, si nota l’aspetto a bolla di sapone che molto spesso ha la cheratocisti. Si vedono dei sepimenti. Le cheratocisti sono frequenti anche nei bambini. Vedete qui una lesione cistica che ha già spiazzato il settimo, è già arrivata al di sotto del canale mandibolare. Anche in questo caso è stata fatta la biopsia. All’esame istologico è risultata una cheratocisti. Quindi anche se siete sicuri della diagnosi fate sempre l’esame istologico Qui un paziente con S. di Gorlin Gotz. Si nota una cisti superiore e cisti inferiore. Il problema di questi bambini è che molte volte vengono interessati degli elementi. Fare un trattamento radicale fin dall’inizio vuol dire in questo caso togliere il canino, il laterale, Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 91 l’incisivo. Quindi si fa prima un intervento cercando di agganciare e portare l’elemento in arcata e poi si rimuove la lesione cistica. A distanza di sei mesi c’è già un’altra cisti. Questo ragazzo è già stato operato 6-7 volte per nevi basocellulari. Cisti dentigera La cisti dentigera, o come era chiamata prima cisti follicolare, origina intorno alla corona di un dente incluso a partire dal colletto, a causa di un accumulo di fluido tra epitelio ridotto dello smalto e superficie coronale del dente. È una cisti molto frequente, 18-20% dei casi. Può interessare tutti gli elementi dentari, ma più frequentemente la riscontrate a livello dei terzi molari e del canino perché sono gli elementi che più vanno incontro ad inclusione dentaria. È una lesione uniloculare, di forma rotonda con bordo osseo sclerotizzato. Caratteristica è la presenza di radiotrasparenza dai margini netti ed orletto radiopaco intorno alla corona di un dente incluso. La parte di corona dell’elemento dentario che aggetta in questa cisti può essere di 1/3, di ½ o tutta la corona, dipende dallo sviluppo di questa lesione. L’epitelio è squamoso piatto stratificato non cheratinizzato e nella parete cistica ci sono piccole isole di epitelio odontogeno. Anche qui potete avere la presenza di cristalli di colesterina, emosiderina e corpi di Rushton, come in tutte quante le cisti, e si può avere una cisti di colorito grigiastro/giallastro o bluastro perché è andata incontro a uno stravaso NB: l’ottavo rimane incluso più frequentemente perché ha un movimento di rotazione, in avanti e verso l’alto. Se non ha spazio, non riesce a ruotare rimanendo impattato verso il settimo. Il canino rimane incluso per problemi con la guida del laterale, tipicamente dovuti all’agenesia di questo dente Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 92 emorragico. Quando è interessato l’ottavo chiaramente si toglie la cisti con l’elemento, quando interessa un altro elemento che può essere recuperato, l’indicazione è la marsupializzazione. Quindi si aggancia e si riporta in arcata, quando il dente erompe nel cavo orale, anche la cisti scompare. Questo tipo di cisti non tende a recidivare. Cisti follicolare di un elemento incluso, più un sovrannumerario. In presenza di questo tipo di cisti, bisogna scegliere se eseguire un intervento di cistotomia e recuperare l’elemento oppure di cistectomia. Qui invece un canino incluso, che non può essere recuperato perché ha già superato la linea mediana (indicazione è non riportarlo in arcata ma estrarlo. Qui si fa un lembo, e si rimuove l’elemento con la cisti. Cisti eruttiva. La cisti eruttiva è frequente, e definita come cisti follicolare extraossea in quanto si trova in corrispondenza della corona di un dente in fase eruttiva (abbraccia un dente in eruzione, quindi si sviluppa nei tessuti molli). Nel 90% dei casi interessa il primo molare permanente (l’inferiore più del superiore), è quindi una cisti che si forma dietro il secondo molaretto da latte. È una tumefazione asintomatica, sopra l’elemento dentario in eruzione, molle e fluttuante e di colorito bluastro o rosso cupo con stravaso emorragico dovuto a trauma masticatorio (che causa anche un accumulo di cellule infiammatorie). Non è indicata nessuna terapia: bisogna attendere la fuoriuscita dell’elemento dentario e la cisti scompare senza dare nessun problema. Basta incidere la lesione e drenarla, ma potrebbe riformarsi finchè non erompe il dente, per questo si zaffa con garza iodoformica. Cisti parodontale laterale. La cisti parodontale laterale a differenza della cisti paradentale è una controparte intraossea della cisti gengivale dell’adulto. Come la cisti gengivale dell’adulto, si forma a livello di premolari (inferiori) e canini a livello mandibolare, ovviamente vitali. Si presenta come un’area radiotrasparente ovoidale a margini netti, localizzata a livello del terzo medio della radice, con epitelio squamoso non cheratinizzato con presenza di cellule chiare contenenti glicogeno che assumono un caratteristico andamento a vortice. L’esame clinico e radiologico è uguale alla cisti paradentale, la diagnosi è solo istologica qui c’è glicogeno nella paradentale no, ma Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 95 Cisti ossea solitaria. Non presenta un rivestimento epiteliale. È causata da un pregresso evento traumatico. È più frequente nella mandibola posteriore o anteriore per la minor vascolarizzazione del tessuto osseo compatto, inoltre il trauma non viene attutito. Dal punto di vista radiologico si presenta come una cisti, la diagnosi si pseudocisti è esclusivamente istologica. Il paziente ha avuto un evento traumatico, il coagulo si è riassorbito in maniera veloce e quindi non ha permesso l’ossificazione. Dopo un trauma si forma sanguinamento e coagulo, riassorbimento e poi ossificazione. Quando si forma una cisti ossea solitaria manca uno di questi eventi, tipicamente il riassorbimento e l’ossificazione. All’rx si presenta come una cisti senza orletto sclerotico, ma aprendo si vede che manca la parete cistica. In questo caso, per farla guarire si deve far sanguinare. Si entra con la fresa, si creano dei fori per far sanguinare la midollare e infine si chiude. La diagnosi è solo intraoperatoria. Cisti aneurismatica. La cisti aneurismatica è una pseudocisti perché c’è endotelio e non epitelio. L’istogenesi è una malformazione vascolare: ha un vaso afferente di grosse dimensioni, quindi è necessario fare una arteriografia selettiva onde evitare la genesi di un sanguinamento incontrollato. Si localizza nella zona posteriore di mandibola e mascella. All’rx si presenta radiotrasparente con aspetti di multilocularità o fine trabecolatura, caratteristica di tutte le cisti aneurismatiche. Si osservano ampie lacune vascolari separate da setti connettivali. Può causare dislocazioni dentarie o riassorbimento delle radici. La terapia consiste nell’enucleazione o curettage. Ha una grossa recidiva perché non è una cisti unica, è multiloculare, ed è difficile enuclearla completamente. Ù Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 96 Vedete il caratteristico aspetto della cisti aneurismatica con tutti i sepimenti ossei. La diagnosi è clinica, perché esce moltissimo sangue andandola ad aprire, e istologica perché c’è endotelio. Lacuna di Stafne. La lacuna di Stafne ha la sua origine da attribuire a un difetto embriogenetico causato dalla compressione della ghiandola sottomandibolare nella faccia interna del corpo della mandibola sotto al canale alveolare, evidente ad un esame radiografico come lesione radiotrasparente. Molte volte è una ghiandola sottomandibolare accessoria, che si trova nella parte interna della mandibola, nella parte laterale della ghiandola sottomandibolare che comprime sulla faccia interna della mandibola. Ad ogni compressione l’osso reagisce con riassorbimento e quindi la parte interna si riassorbe. Si parla di cisti di stafne quando vengono rispettati tre requisiti: 1 – lesione cistica a margini netti, 2- angolo mandibolare, 3- al di sotto del canale mandibolare. 7.6: terapia delle cisti. ❖ Parsch1: cistotomia o marsupializzazione ❖ Parsch2: cistectomia. Si fa quasi sempre la cistectomia che consiste nell’asportazione completa del sacco cistico con la completa guarigione mediante organizzazione del coagulo ematico nella cavità ossea. Questa è una cone beam, si vede che questa lacuna non è altro che un riassorbimento della faccia interna della mandibola. Domanda: per quale motivo sembra una cisti? Perché in quel punto manca la corticale interna, c’è solo la esterna e quindi i raggi attraversano una zona di osso meno spessa e dà l’impressione di una cisti. Terapia: nessuna. Manuale di Clinica Odontostomatologica II a.a 2019/2020 97 Indicazioni: cisti di tutte le dimensioni quando la cavità cistica è circondata da tutte le parti da tessuto osseo stabile e non possono essere lesi i denti vicini. Quindi indicazioni per cheratocisti, cisti asintomatiche e cisti ossee solitarie. La cistotomia invece prevede la conservazione del sacco cistico e si basa sul principio del trattamento a cielo aperto. Mediante la resezione della parte vestibolare o palatale la cisti viene trasformata in una cavità secondaria del cavo orale. Il principio è quello di togliere la pressione interna in modo da favorire la neoapposizione ossea. L’epitelio cistico dopo la marsupializzazione va incontro a metaplasia e diventa epitelio normale. Indicazioni: cisti che si sviluppano in dentizione mista perché facendo la cistectomia possiamo asportare gemme di denti sani o cambiamo la direzione eruttiva della gemma del permanente. Altra indicazione c’è quando sono cisti troppo grandi: la marsupializzazioene riduce la dimensione della cisti; oppure la cui asportazione completa non è possibile. Per fare una cistotomia, è necessario che il paziente sia in crescita perché in un soggetto adulto il potenziale osteoproduttivo è molto ridotto. La cosa importante è che la cavità deve essere mantenuta aperta con otturatori da cambiare continuamente. Procedura chirurgica cistotomia:  Taglio della parete dove si sente l’assenza di osso; non è necessario suturare tra la parete cistica e la mucosa esterna.  Si può mettere dentro un lembo della parete mucosa  Si zaffa con garza iodoformica (antiputrefattiva) per tre giorni; dopo non serve perché i margini della mucosa si saldano con la parete cistica residua.  Si forma una parete e in assenza della pressione cistica l’osso si rigenera.