Mappa mentale riassuntiva sulle patologie delle ghiandole salivari, Schemi e mappe concettuali di Anatomia Patologica

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PATOLOGIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI GENERALITÀ CARATTERISTICHE le ghiandole salivari si distinguono in maggiori 3 coppie parotidi sottomandibolari sottolinguali si diversificano in base alla composizione del secreto sieroso misto mucinoso minori oltre 500 costituite unicamente da acini a secrezione mucinosa e composte da pochi adenomeri divise in base alla localizzazione all'interno del cavo orale in labiali linguali palatine molari le FUNZIONI sono 1. lubrificazione del cavo orale 2. digestione di alcune molecole tramite l'amilasi 3. azione antibatterica e antivirale PAROTIDE secrezione sierosa presenta cellule a secrezione proteica, ricche di granuli di zimogeno contenenti acqua ed enzimi (amilasi salivare) ricorda il pancreas citoplasma di tipo granulare eosinofilo, costituito da acini che poi convergono in strutture canalicolari, in dotti intercalari e poi in dotti escretori strutture acinari confluenti in canalicoli -> dotti intercalari -> dotti escretori -> dotto principale di Stenone SOTTOMANDIBOLARE secrezione mista sierosa e mucinosa struttura acinare contenente sia cellule acinari sierose con citoplasma rossiccio granulare, sia cellule più chiare mucipare le cellule sierose circondano le cellule mucinose più chiare creando una struttura istologica chiamata "semiluna di Giannuzzi" anche queste ghiandole confluiscono in un sistema di dotti escretori che arrivano ad un dotto terminale (di Wharton) che rilascia il contenuto nel cavo orale SOTTOLINGUALE secrezione mista prevalentemente mucipara le cellule quindi appaiono chiare, poco colorabili all'EE queste ghiandole vanno più facilmente incontro a fenomeni di ostruzione a causa della secrezione mucosa che risulta maggiormente viscosa PATOLOGIE le patologie possono essere a) lesioni infiammatorie b) malattie infettive c) disordini immunologici d) neoplasie epiteliali benigne epiteliali maligne non epiteliali la manifestazione clinica tipica DOLORE in particolare, la tumefazione della ghiandola parotide può causare molto dolore che si irradia al volto poiché è attraversata dal nervo faciale bisogna indagarne il tempo di insorgenza e le caratteristiche per fare una buona diagnosi DOLORE ACUTO suggestivo di malattie infiammatorie parotite calcolosi/litiasi DOLORE CRONICO PERSISTENTE suggestivo di patologie neoplastiche dal punto di vista diagnostico ci si avvale di ESAME OBIETTIVO una volta che evidenziamo una tumefazione dobbiamo valutarne simmetria Sjogren: masse bilaterali neoplasie: masse monolaterali omogeneità noduli dolorabilità mobilità IMAGING dopo aver individuato la massa e averne studiato le caratteristiche cliniche, si procede all'imaging ecografia esame semplice e molto informativo TAC CITOLOGICO SU AGOASPIRATO procedura che permette l'aspirazione di cellule e la loro valutazione morfologica al microscopio dimensioni dell'ago ridotte rispetto ad una biopsia quindi complicanze minori la biopsia su ghiandola salivare è sconsigliata poiché potremmo incorrere in 2 complicanze 1. rischio di interrompere il sistema di secrezione salivare e creare una fistola 2. in caso di tumori molto aggressivi (adenoma pleiomorfo) si ha il rischio di disseminazione del processo patologico lungo il tragitto dell'ago LESIONI INFIAMMATORIE NON INFETTIVE rientrano in questo gruppo una serie eterogenea di patologie che complessivamente infiammano la ghiandola salivare SCIALOADENITE CRONICA si divide a sua volta in litiasica ostruzione dei dotti escretori dovuta alla formazione di calcoli di natura variabile (soprattutto carbonato di calcio) che causano infiammazione e atrofia della struttura acinare a monte sede più frequente ghiandola sottolinguale metodi diagnostici radiografia evidenzia piccole punteggiature nella zona di accumulo del calcio ecografia evidenzia i calcoli proteici non ancora depositati alitiasica infiammazione NON legata a calcolosi post-attinica infiammazione post-trattamento con radioterapia, spesso associata a secchezza delle fauci (xerostomia) PSEUDOCISTI MUCINOSA lesioni più frequenti delle ghiandole salivari minori ad eziologia perlopiù traumatica: una morsicatura a livello del labbro inferiore può portare all'interruzione del dotto escretore della ghiandola e causare un accumulo di muco nello stroma, attorno a cui si sviluppa una reazione infiammatoria clinicamente tumefazione fluttuante nel labbro inferiore di colore blu traslucido - spesso dolente istologicamente presenza di una cavità pseudocistica, rivestita da tessuto di granulazione o da tessuto connettivo fibroso, contenente mucina e cellule infiammatorie trattamento escissione completa della cisti e della ghiandola associata altrimenti recidiva CISTI DA RITENZIONE DI MUCO (MUCOCELE VERA) cisti mucinosa vera e propria NON accompagnata da reazione infiammatoria, causata dall'ostruzione di un dotto escretore ghiandolare da parte di un sialolito (tappo di muco) clinicamente dimensioni maggiori (1-2cm) di colore madreperlaceo istologicamente si distinguono dalle cisti traumatiche poiché queste -> rivestite da epitelio normale cisti traumatiche -> accumulo di macrofagi a limitare la fuoriuscita di muco SIALOMETAPLASIA NECROTIZZANTE lesione ulcerativa simil-tumorale a patogenesi ischemica in cui il dotto escretore della ghiandola salivare minore va in necrosi a seguito di un insulto ischemico post-traumatico insorge a distanza di 1-2 mesi da un intervento odontoiatrico l'epitelio residuo va incontro a metaplasia pavimentosa, ovvero da epitelio cilindrico diventa epitelio squamoso pluristratificato incapace di secernere muco e porta all'ulcerazione superficiale del palato clinicamente a causa dei tipici margini molto irregolari, può essere scambiata per una lesione neoplastica simile ad un carcinoma squamocellulare biopsia per fare DD la metaplasia pavimentosa - a differenza del carcinoma squamocellulare - è un isolotto situato in prossimità di una ghiandola salivare minore in cui si distingue la chiara transizione da un tipo di epitelio ad un altro stessa tumefazione in sede sottolinguale di dimensioni maggiori (2-3cm) prende il nome di RANULA LESIONI INFETTIVE le principali malattie infettive delle ghiandole salivari ad eziologia sia batterica sia virale sono PAROTITE SCIALOADENITE DA CITOMEGALOVIRUS SCIALOADENITE BATTERICA SARCOIDOSI DISORDINI IMMUNOLOGICI SINDROME DI SJOGREN malattia autoimmune cronica che porta ad atrofia delle ghiandole salivari e lacrimali NON si conosce il fattore scatenante FISIOPATOLOGIA può essere a) una patologia autoimmune isolata b) una patologia autoimmune associata ad altre condizione più frequente associata a LES - AR - sclerodermia.. esistono 2 anticorpi utilizzati come marcatori della SS, diretti contro 2 antigeni ribonucleoproteici anti SS-A anti SS-B nei soggetti predisposti si ha l'attivazione aberrante dei linfociti T CD4 e dei linfociti B contro autoantigeni localizzati a livello delle ghiandole salivari e lacrimali ciò porta a flogosi, danno tissutale e fibrosi ghiandolare presenti in più del 90% degli affetti MANIFESTAZIONI CLINICHE 1. cheratocongiuntivite sicca secchezza oculare - erosione - ulcerazione della cornea 2. xerostomia secchezza delle fauci - formazione di ragadi e ulcere nella mucosa orale associata a difficoltà nella deglutizione 3. sindrome di Mikulicz ingrossamento delle ghiandole salivari e lacrimali indotto da flogosi combinata può essere indotta da altre cause oltre la SS 4. gastrite autoimmune forma di gastrite associata alla sindrome di Sjogren che come caratteristiche ha il fatto di interessare corpo e fondo la diagnosi si fa tramite gastroscopia con biopsia + istologico è importante diagnosticarla perché questo tipo di gastrite porta ad un maggior rischio di neoplasie neuroendocrine / carcinoidi in ogni caso i carcinoidi associati a questa patologia sono di piccole dimensioni e quasi mai metastatizzano manifestazione clinica anemia megaloblastica anemia sideropenica ISTOLOGIA si può individuare una tumefazione bilaterale della parotide NO biopsia a livello delle ghiandole salivari maggiori in questo caso è possibile biopsiare una ghiandola salivare minore alla biopsia si osserva infiltrato linfocitario periduttale e perivascolare reperto più precoce follicoli linfoidi con centri germinativi con presenza di plasmacellule secernenti anticorpi iperplasia di porzioni di epitelio duttale si individuano queste isole mioepiteliali che possono obliterare il dotto sono residui di dotti che subiscono modificazioni, con totale scompatsa della componente acinare atrofia degli acini ghiandolari atrofia -> fibrosi -> ialinizzazione a livello della PAROTIDE aumenta il rischio di sviluppare linfomi a cellule B (di tipo MALT) 5% dei pz sviluppa un linfoma di tipo extranodale (MALT) TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI EPIDEMIOLOGIA sedi più frequentemente colpite parotide (65-80%) sottomandibolare (10%) sottolinguale - salivari minori a seconda della struttura ghiandolare cambia il rapporto tra l'incidenza di tumori benigni o maligni parotide -> 60-70% benigni sottomandibolare -> rapporto 50-50 sottolinguale - salivari minori -> prevalentemente maligni MANIFESTAZIONI CLINICHE le neoplasie delle ghiandole salivari si manifestano con una tumefazione di dimensioni relativamente contenute (2-6cm)mobile alla palpazione tumori benigni presenti per mesi prima di giungere all'osservazione clinica tumori malignigiungono all'attenzione medica precocemente poiché crescono più velocemente e sono dolorosi carcinoma adenoidocistico -> molto doloroso per la sua peculiare capacità di infiltrare i nervi per differenziare bene le 2 lesioni è fondamentale la valutazione morfologica citologica istologica NEOPLASIE BENIGNE ADENOMA PLEIOMORFO / POLIMORFO CARATTERISTICHE chiamati anche TUMORI MISTI a causa della loro notevole eterogeneità istologica ciò deriva dal fatto che le cellule di origine da cui parte la trasformazione in senso tumorale sono CELLULE MIOEPITELIALI dotate di base di uno spettro differenziativo molto ampio, sia fisiologico sia patologico possono differenziare in cellule mesenchimalicon la possibilità di produrre tessuto osseo, cartilagineo o adiposo cellule epiteliali adenoma -> perché benignopleiomorfo -> in varie alle molte presentazioni istologiche possibili fattore di rischio conosciutoesposizione a radiazioni EPIDEMIOLOGIAè il tumore della ghiandola parotide più frequente 60% più raro se si parla di sottomandibolari o di ghiandole salivari minori PATOGENESI riarrangiamenti del gene PLAG1 con altri fattori di crescita, portando all'aumentata capacità proliferativa cellulare PLAG1 è un fattore che facilita l'avanzamento del ciclo cellulare se nel riarrangiamento si associa ad un fattore di crescita come IGF, allora abbiamo una forzatura verso la proliferazione con conseguente crescita e trasformazione neoplastica riarrangiamenti del gene HMGA2 che si riarrangia con altri fattori di trascrizione su cromosomi diversi portando alla formazione di proteine chimeriche in cui i fattori di crescita alimentano la proliferazione cellulare quando manca la sovraespressione di PLAG1 MORFOLOGIA macroscopicamentenodulo duro, elastico, traslucido, ben delimitato rispetto al resto della ghiandola in genere capsulatodi dimensioni entro i 6cm spesso è localizzato a livello del lobo superficiale della parotide istologicamente 2 componenti tumorali cellule epitelialicaratteristiche tipiche delle cellule mioepiteliali stroma ha componente connettivale molto variabile: si possono formare all'interno isole di tessuto osseo, cartilagineo o adiposo caratteristica istologica dominanteETEROGENEITÀ MORFOLOGICAgli elementi epiteliali tumorali sono dispersi in uno sfondo simile a mesenchima mixoide lasso, contenente isole simil cartilagine o focolai di ossificazione TRATTAMENTOcome trattamento si deve fare l'asportazione completa del lobo presentante la lesione parotidectomia superficiale procedura non facile perché la lesione, pur sembrando capsulata, è spesso dotata di propaggini che infiltrano le strutture ghiandolari adiacenti questo tumore ha un rischio molto aumentato di disseminazione durante l'intervento di rimozione bisogna inoltre risparmiare il nervo faciale che attraversa per intero la ghiandola parotide se l'asportazione è incompleta c'è rischio di recidiva fondamentale per prevenire recidive che nel tempo possono evolvere in forme maligne più aggressive, dando origine ad un eventuale carcinoma ex-adenoma pleiomorfo se non trattato, il rischio di trasformazione maligna a 15 anni arriva al 10% TUMORE DI WARTHIN CARATTERISTICHE detto anche cistoadenolinfoma -> tumore esclusivamente della parotide peculiarità: multifocale e bilaterale nel 10% dei casi ovvero si riscontrano più lesioni sia in quella ghiandola sia nella controlaterale IN GENERE PERÒ È UNIFOCALE ha una componente epiteliale e una linfoide NON recidiva e NON metastatizzale lesioni si possono però trovare anche a livello dei linfonodi locoregionali e prendono il nome di impianti non sono da considerarsi metastasi, ma sono focolai di tessuto di ghiandola salivare all'interno dei linfonodi adiacenti alla parotide in cui si sviluppa lo stesso tipo di lesione molto frequente nei maschiforte associazione col fumo MORFOLOGIA macroscopicamenteuna o più lesioni brune CAPSULATE, a 2 componenti cisticaporzione più chiara cellulare/solidaporzione bruna con fessurazioni istologicamente lesioni con struttura molto particolare che appare simile alla mucosa del MALT del piccolo intestino formazione arborescente composta da rivestimento esterno più chiaro di cellule epiteliali cilindrichecellule cuboidali porzione interna più scura di tessuto linfoide a volte contenente un centro germinativo cellule colonnari cavità cisticheovvero ampi spazi vuoti all'interno dei quali si desquama l'epitelio cilindrico che rilascia detriti cellulari -> visibili al citologico su agoaspirato cellule epiteliali tumoraliCELLULE ONCOCITARIE riconoscibili poiché presentano abbondante citoplasma granulare gli oncociti sono cellule comuni a tante condizioni patologiche diverse come anche la tiroidite di Hashimoto oncocita: cellula gonfia poiché contiene numerosi mitocondri giganti nel citoplasma che conferiscono al citoplasma un aspetto granulare i granuli - dal punto di vista ultrastrutturale - sono mitocondri giganti -> effetto dell'alterato metabolismo mitocondriale della cellula MIOEPITELIOMA tumore benigno delle ghiandole salivari, composto esclusivamente da cellule presentanti la differenziazione mioepiteliale positivi per le citocheratine CK7 - CK14e per i marcatori mioepiteliali MSA - calponina - S100 - GFAP NB GFAP: proteina fibrillare acida della glia -> filamento intermedio tipico ma non esclusivo degli astrociti che può essere presente anche nelle cellule mioepiteliali origine legata alla traslocazione del gene di Ewing NEOPLASIE MALIGNE CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE EPIDEMIOLOGIA tumore maligno delle ghiandole salivari più comune, tipico sia della parotide sia delle salivari minori (tumore del palato) distinguiamo le forme a basso gradopiù frequente crescita lentaottima sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi buone capacità di invasione localerecidivano nel 15% dei casi ad alto grado prognosi molto severasopravvivenza a 5 anni del 50% possono dare metastasi a distanzarecidivano nel 30% dei casi caratteristica comune di tutti i tumori maligni delle ghiandole salivari CAPACITÀ DI INFILTRARE LE STRUTTURE NERVOSEquesto giustifica il dolore riscontrabile in questo tipo di neoplasie PATOGENESI questo tumore è associato ad una traslocazione cromosomica bilanciata tra il cromosoma 11 ed il cromosoma 19 (11;19) si crea un gene di fusione formato da una porzione di entrambi i geni CRTC1 e MAML2 la proteina CRTC1-MAML2 porta ad un'attivazione costitutiva dei pathway Notch e cAMP-dipendenti MORFOLOGIA macroscopicamente masse di grandi dimensioni, acapsulate, poco mobili sul piano superficiale crescono fino a 8cm se situate nel palato, spesso dislocano anche le strutture dentarie istologicamente tumori acapsulati, a margini infiltrativia 2 componenti EPIDERMOIDE costituita da epitelio squamoso costituisce la parte solida della massa MUCIPARA costituita da tessuto cistico di tipo ghiandolare la commistione di entrambe le componenti permette di fare diagnosi di tumore mucoepidermoide a seconda della prevalenza di uno o dell'altro tipo di tessuto, si distinguono le forme A BASSO GRADOprevale la porzione mucipara che porta a maggiori lesioni cistiche; si formano cordoni di cellule tumorali A GRADO INTERMEDIO la cellularità è già più elevata componente 50% mucipara e 50% squamosa AD ALTO GRADO prevale la porzione squamosa solida la diagnosi è più complessa perché le componenti ghiandolari sono mascherate e quindi meno evidenti rispetto a quelle cellulari per la diagnosi può servire la traslocazione di MAML2 che funge da marker forme meno frequenti ma più aggressive componente muciparasi può evidenziare con delle colorazioni specifiche che mostrano la produzione di muco CARCINOMA ADENOIDE-CISTICO EPIDEMIOLOGIAlesione maligna relativamente rara, presente soprattutto nelle ghiandole salivari minori e nella parotide crescita lenta ma inesorabile non ci sono trattamenti efficaci la sopravvivenza a 5-10-15 anni decresce in maniera drastica a 5 anni è del 60% e poi decresce dissemina in maniera peculiare arriva all'osso, al fegato, all'encefalo NON arriva ai linfonodi locoregionalisi estende per lo più lungo i fasci nervosi e metastatizza a distanza INVASIONE PERINEURALE altri 2 tipi tumorali in cui l'invasione perineurale è una costante sono il carcinoma della prostata e l'adenocarcinoma del pancreas questo tumore cresce soprattutto nel perinervio, dando infiltrazione perinerviale PATOGENESI alterazione molecolare sia del cromosoma 6 sia del cromosoma 9 i geni coinvolti nella traslocazione sono MYBimplicato nei pathway di proliferazione cellulare NFIBfattore di trascrizione la combinazione di questi 2 geni porta all'overespressione di MYB e quindi all'iper-proliferazione della cellula ISTOLOGIA questo tumore ha 2 componenti ADENOIDEforma ghiandole CISTICOsi creano strutture con un lume centrale in cui viene secreto materiale collagenoso (collagene tipo IV) più o meno abbondante sono lesioni piccole, non capsulate, di colore grigio-roseo, composte da piccole cellule con nuclei scuri e scarso citoplasmacon spazi vuoti cistici tra una cellula tumorale e l'altraAGGREGATE IN PATTERN CRIBRIFORMI I patologi descrivono le cellule come “cribriformi” quando crescono e si collegano in modo da formare uno schema di piccoli fori tra le cellule -> pattern a buchi distinguiamo BASSO GRADOevoluzione molto lenta ma con possibilità di recidiva anche a distanza di 15-20 anni ALTO GRADOprevale la componente solida ADENOCARCINOMA POLIMORFO CARATTERISTICHEtumore maligno esclusivo delle ghiandole salivari minori, spesso localizzato nel palato tumori a bassa aggressività danno metastasi locale raramente danno mestastasi a distanza a causa della sede, non sono facilmente trattabili chirurgicamente in maniera radicale -> ciò spiega l'incidenza di recidive locali PATOGENESIpresenta sia mutazioni attivanti sia traslocazione dei geni della famiglia PRKD ISTOLOGIAnon sono lesioni capsulatesono lesioni polimorfe ovvero possono presentarsi con morfologie molto eterogenee; possiamo individuare lobuli solidi con spesso tessuto fibroso circostante aree cribriformi con depositi ialini strutture tubulari cordoni cellulari disposti a coccarda strutture papillari e cistiche CARCINOMA A CELLULE ACINICHE CARATTERISTICHE terzo tumore maligno della parotide come frequenza 3-5% delle neoplasie delle ghiandole salivari 10-15% di tutti i tumori maligni prognosi buonapossibile la recidiva locale quindi questi tumori devono essere asportati in maniera completa ISTOLOGIAl'aspetto morfologico ricorda quello delle cellule acinari della parotide in particolare per l'aspetto granuloso del citoplasma e per l'eosinofilia delle cellule a differenza della precisa struttura acinare parotidea, l'architettura tumorale è disorganizzata ed irregolare CARCINOMA SECRETORIO CARATTERISTICHEsi localizza nel labbro o nel cavo oraleraramente nella parotide PATOGENESIsi ha una traslocazione che porta al riarrangiamento del gene ETV6 con una tirosin-chinasi NTRAK3 ISTOLOGIAben caratterizzabileformato da cellule epiteliali organizzate in microcisti, tubuli o strutture solide TUMORI MESENCHIMALIall'interno delle ghiandole salivari si possono sviluppare anche dei tumori mesenchimali ai quali appartengono LIPOMI EMANGIOMIpiù frequenti SCHWANNOMI LINFOMI i linfomi di tipo MALT sono i più tipici in caso di sindrome di Sjogren infezione da HCV malattie IgG4-relate come patogenesi è stata individuata una traslocazione del gene MALT1 con il gene IGH, il quale codifica per la catena pesante delle immunoglobuline a livello istologico lesioni linfoepiteliali, composte quindi sia da tessuto epiteliale sia da tessuto linfoide aspetto a cellule chiaresi notano delle plasmacellule diverse con ampio citoplasma e vacuoli intranucleariCORPI DI TACHERplasmacellule tumorali monoclonali in grado di secernere sempre lo stesso tipo di catena pesante delle immunoglobuline