Mappa mentale sulla febbre reumatica (2), Schemi e mappe concettuali di Reumatologia

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MALATTIA REUMATICA CARATTERISTICHE STREPTOCOCCO BETA-EMOLITICO DI GRUPPO A streptococcus pyogenes batterio causa della malattia reumatica gram-positivo infezioni primarie con cui il batterio dà manifestazione di se stesso sono 3 faringite streptococcica (suppurativa) scarlattina malattia esantematica che si presenta con un eritema maculare di colore scarlatto malattia esantematica = malattia che provoca manifestazioni cutanee si può presentare anche con la cosiddetta lingua a fragola erisipela infezione cutanea in cui si forma un gradino netto tra la cute sana e quella malata che si solleva diventando eritematosa causata da un infiltrato linfocitario che provoca edema cutaneo arrossato e dolente può andare incontro ad un coinvolgimento profondo con sviluppo di ulcere in genere sono fenomeni che si autolimitano e si risolvono dopo una terapia antibiotica ma se persistono per più di 2 - 4 settimane si può sfociare nella complicanza immunomediata una qualunque di queste manifestazioni, se persiste può portare ad una complicanza immunomediata dell'infezione da streptococco FEBBRE REUMATICA febbre reumatica acuta malattia autoimmune caratterizzata da una risposta infiammatoria molto violenta a seguito di un'infezione primaria da streptococcus pyogenes che si presenta nel caso in cui le infezioni primarie da streptococco non sono curate adeguatamente possibili manifestazioni cliniche febbre artrite coinvolgimento cutaneo coinvolgimento neurologico coinvolgimento renale coinvolgimento cardiaco vera e propria conseguenza a lungo termine dell'infezione da streptococco si utilizzano poi i termini MALATTIA REUMATICA -> nel caso del coinvolgimento cardiaco QUINDI FORMA CHE DIVENTA CRONICA REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO -> nel caso del coinvolgimento articolare EPIDEMIOLOGIA si contano circa 15-20 milioni di pazienti che hanno / hanno avuto la malattia reumatica circa 500mila casi annuali con una mortalità prima di 350mila all'anno soprattutto per le conseguenze cardiache colpisce i bambini dai 5 ai 15 anni si può protrarre in età adulta prevalente in Asia Africa Sud America FATTORI DI RISCHIO affollamento abitativo uno dei maggiori fattori di rischio uno stretto contatto tra bambini di famiglie numerose e povere aumenta la trasmissione del batterio età colpisce prevalentemente i bambini predisposizione genetica PREDISPOSIZIONE GENETICA sta emergendo sempre di più geni coinvolti nella suscettibilità a questa infezione MBL2 proteina implicata nell'attivazione della via alternativa del complemento proteina di fase acuta viene utilizzata dal SI per neutralizzare i batteri TLR recettori dell'immunità innata che servono a riconoscere i PAMPS -> proteine condivise da diversi germi essenziali per la sopravvivenza di certi batteri l'incapacità del SI di riconoscere i PAMPS - per un disfunzionamento di questi TLR - aumenta la suscettibilità all'infezione INTERLEUCHINA 1 capostipite delle citochine pirogene proteina essenziale nello sviluppo dell'infiammazione pirogena = sostanza in grado di aumentare la temperatura corporea per combattere agenti infettivi la sua carenza predispone a maggior suscettibilità alle infezioni INTERLEUCHINA 10 CTLA4 un'eventuale carenza è associata ad immunodeficienza che predispone ad infezione da parte di batteri capsulati nessuno di questi DA SOLO porta alla malattia reumatica acuta la FEBBRE REUMATICA colpisce maggiormente i bambini; la MALATTIA REUMATICA (conseguenza della febbre reumatica) si presenta in età adulta FISIOPATOLOGIA STREPTOCOCCO struttura binaria quasi simmetrica capsula esterna antigeni carboidratici tra la capsula e il peptidoglicano tra cui la proteina C essenziali per la fisiopatologia dell'infezione peptidoglicano fibrille tra cui la proteina M servono per tastare il territorio circostante attraversano sia il peptidoglicano sia la capsula esterna membrana cellulare il batterio secerne una serie di enzimi streptolisina per distruggere il collagene e permettere la penetrazione del batterio nel tessuto dell'ospite tossine pirogeniche in caso di infezione più grave si può avere emolisi emolisi = distruzione dei globuli rossi MIMETISMO MOLECOLARE processo secondo cui quando c'è una somiglianza tra una proteina batterica / virale ed una proteina self, il nostro sistema immunitario - vedendo il batterio e producendo di conseguenza anticorpi e linfociti T contro di esso - può attaccare anche le proteine self simili a quelle del patogeno debellato il patogeno, il nostro SI continua falsamente a vederlo nelle strutture self, aggredendole si genera così una malattia autoimmune sono alla base del mimetismo molecolare proteina M antigene carboidratico EPITOPE SPREADING processo secondo cui delle proteine self rilasciate durante un quadro infiammatorio diventano immunogeniche questo perché - nonostante il nostro SI è educato a non attaccare antigeni self - durante la morte cellulare possono venir rilasciate proteine (normalmente intracellulari) che di solito non si trovano in circolo e quindi verso le quali il SI non è tollerante quando il SI distrugge un tessuto, vengono rilasciati antigeni del tessuto che in teoria il SI non dovrebbe vedere e quindi si amplifica la risposta immunitaria verso auto-antigeni SVILUPPO MALATTIA inizialmente lo streptococco pyogenes aderisce alla faringe e viene presentato sia ai linfociti T sia ai linfociti B dagli MHC-II linfocita T -> esprime un TCR specifico per l'antigene dello streptococco linfocita B -> produce anticorpi anti-streptococco successivamente a causa del mimetismo molecolare a livello articolare antigene carboidratico C risulta molto simile alle proteine del collagene presenti nella sinovia (1) gli anticorpi generati erroneamente iniziano ad attaccare queste proteine self scambiandole per l'antigene carboidratico (2) si ha deposito di immunocomplessi che porta ad infiammazione della sinovia SVILUPPO DI ARTRITE a livello cutaneo antigene carboidratico C risulta molto simile alle cheratine alcune presenti a livello epidermico ERITEMA MARGINATO TIPICO SOLO DELLA FEBBRE REUMATICA non si ritrova nell'artrite post-streptococcica permette di fare diagnosi differenziale alcune presenti a livello sottocutaneo ERITEMA NODOSO chiamato anche panniculite ovvero infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo si ritrova anche nell'artrite post-streptococcica a livello neurologico mimetismo molecolare con l'antigene carboidratico C nei confronti di alcuni recettori della dopamina alcuni lisogangliosidi proteine di membrana contro le quali si legano gli anticorpi e attivano cascate di trasduzione del segnale outcome: si disregola la produzione di dopamina nella sinapsi neurologica a livello dei nuclei della base in genere, deputati alla linearità del movimento eccessi o difetti di dopamina a causa dell'aggressione della sinapsi neurologica portano alle CORECHE -> si perde il controllo del movimento armonico CHOREA MINOR - COREA DI SYDENHAM a livello cardiaco la manifestazione cardiaca è detta: malattia reumatica / cardite mimetismo molecolare sia con l'antigene carboidratico C sia con la proteina M nei confronti di laminine espresse a livello endocardico + valvolare miosine espresse a livello endocardico + pericardico + miocardico ciò causa STENOSI VALVOLARI SERRATE INSUFFICIENZE VALVOLARI DI MITRALICA ED AORTICA questi antigeni sembrano essere meno espressi sulla valvola tricuspide e sulla valvola polmonare che quindi vengono risparmiate se facciamo un ecocardiogramma in un ragazzo giovane e rileviamo una stenosi mitralica oppure un'insufficienza (non vedendo niente sulle altre valvole) bisogna sospettare una cardite pregressa causata dalla malattia reumatica meccanismo indiretto: l'anticorpo si lega contro la laminina espressa sull'endotelio valvolare e ciò, aumentando l'espressione delle caderine, richiama i linfociti verso le valvole cardiache, causando infiammazione istologicamente: le valvole di un'endocardite da malattia reumatica sono piene di linfociti CD4 l'infiltrato linfocitario si ritrova a livello valvolare, endocardico e pericardico MANIFESTAZIONI CLINICHE da un punto di vista clinico tutto ciò porta ad avere febbre (90%) artrite migrante (75%) cardite (50%) corea (30%) manifestazioni cutanee (10%) ARTRITE migratoria e asimmetrica questo aiuta nella diagnosi differenziale con altre forme di artriti che invece sono simmetriche (artrite reumatoide, artrite lupica..) le articolazioni più frequentemente coinvolte sono quelle grandi ginocchia caviglie gomiti prende un'articolazione, si risolve, prende un'altra articolazione e così via anche questo aiuta nella diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide o l'artrite psoriasica che si manifestano maggiormente alle dita delle mani risponde bene agli antinfiammatoriterapia principale: aspirina differente è l'artrite post-streptococcica in cui bisogna intervenire con farmaci più pesanti (cortisone) poiché i sintomi sono più severi CARDITE la cardite è la manifestazione clinica più rilevante della febbre reumatica acuta poiché nel 50% dei casi può cronicizzare e portare a malattia reumatica malattia reumatica = scompenso cardiaco cronico associato a danno cardiaco o valvolare o del tessuto di conduzione o del pericardio o del miocardio c'è predisposizione all'attacco nei confronti delle valvole mitralica + aortica le manifestazioni dipendono dal bersaglio cardiaco soffo cardiaci certo grado di scompenso cardiaco che può dare edemi declivi o affaticamento respiratorio può portare a scompenso cardiaco cronico se non viene diagnosticata in tempo la malattia palpitazioni - aritmie pericardite stenosi / insufficienze valvolari COREA DI SYDENHAM (COREA MINOR) manifestazione molto più tardiva -> si può presentare anche dopo la risoluzione della febbre reumatica oppure si può manifestare anche nonostante il controllo della malattia con antinfiammatori, quindi indica che l'aggressione autoimmune dei gangli della base che persiste tipica nelle donnepuò essere preceduta da anomalie del comportamento (anomalie emotive) causa comparsa di movimenti involontari danzanti che più tipicamente colpiscono mani e piedi, ma anche il volto l'andamento è cronico-recidivante si possono avere risoluzioni spontanee CUTEle manifestazioni cutanee sono eritema marginato eritema che ha un margine rosso, pallido al centro coinvolge tronco + arti superiori NO palmo delle mani NO volto noduli sottocutanei noduli duri, non dolorosi si manifestano sulle superfici estensorie delle grandi articolazioni (gomiti - ginocchia - tibie) eritema nodososi presenta con dei noduli nel sottocute dolenti eritematosi alla vista colpiscono bilateralmente gli arti inferiori dal ginocchio in giù la febbre reumatica (che si sviluppa nel 30% dei casi) si innesca 1-2 mesi dopo l'infezione streptococcica e per questo a volte è difficile ricollegarla all'infezione stessa poiché l'infezione primaria può aver avuto decorso asintomatico - paucisintomatico DIAGNOSI CRITERI DI JONES criteri maggiori artrite cardite eritema nodoso eritema marginato noduli sottocutanei criteri minori artralgia aumento indici infiammatori VES PCR febbre superiore a 38.5C aumento tratto PR all'ECG TESTquesti criteri devono essere accostati da test per dimostrare l'infezione quali tampone oro-faringeopositivo soltanto nel 20-30% dei casi di febbre reumatica TAS (titolo anti-streptolisinico) se il risultato è ad alto titolo (200-300) allora potrebbe bastare per diagnosticare la febbre reumatica se il risultato è a basso titolo (50-60) allora si deve aspettare e ripetere il test dopo un periodo di tempo non troppo breve RX TORACE sinistratorace di un pz sano destratorace di un pz con scompenso cardiaco e pericardite si nota l'aumento delle dimensioni dell'ombra cardiaca, la calcificazione del pericardio e l'imbottimento del parenchima polmonare che non è più limitato agli ili, ma si estende lungo tutto il parenchima MRI ENCEFALOdestra per la corea di Sydenham possiamo fare una MRI encefalo dove vediamo l'impregnazione del mezzo di contrasto a livello dei gangli della base (caudato - putamen) e attorno ai ventricoli cerebrali devono esserci 2 o più criteri maggiori 1 criterio minore + 2 maggiori TERAPIA3 aspetti su cui agire gestione dell'attacco acuto dal punto di vista immunologico fattore di rischio più importante -> sovraffollamento se un bambino si presenta con febbre reumatica e una volta curata torna nella casa sovraffollata, sarà soggetto nuovamente a febbre reumatica acuta dolore articolare antipiretici + antinfiammatori (aspirina) se artrite post-streptococcica -> cortisone Quindi si somministra aspirina per una settimana e, se non funziona, si inizia il cortisone prevenzione primariaper eradicare l'infezione antibiotico 1x3 per 10ggle penicilline per bocca sono agumentin -> amoxicillina + acido clavulanico cefalosporina puntura di benzil-penicillina 1.200.000 unità intramuscolo molto dolorosoperò più rapido prevenzione secondaria impedire che il pz si re-infetti se si ha diagnosi di febbre reumatica, è necessaria una profilassi secondaria punture di penicillina intramuscolo mensilmente per una durata di tempo variabile a seconda di varie condizioni: (1) se non c'è coinvolgimento di valvole - pericardio - tessuto di conduzione terapia per 5 anni terapia fino a 21 anni (2) se c'è coinvolgimento cardiaco senza danneggiamento valvolare terapia per 10 anni terapia fino 21 anni (3) se c'è danneggiamento valvolareterapia fino a 40 anni si sceglie la terapia più lunga ovvero se il pz ha 19 anni si fa per 5 anni, se il pz ha 12 anni si fa fino a 21 anni ARTRITE REATTIVA POST-STREPTOCOCCICA CARATTERISTICHE artrite reattiva che si presenta o contemporaneamente all'infezione o 2 settimane dopo non si accompagna ad altri sintomi (corea, cardite..)si cura con cortisone ed immunosoppressoriè una forma di artrite molto violenta e per questo si usano grandi dosi di cortisone CLINICAMENTEdifficile distinguere tra artrite post-streptococcica artrite da febbre reumatica motivo per cui a volte si preferisce comunque partire con una terapia a base di aspirina e se non funziona passiamo al cortisone è una situazione diversa dalla malattia reumatica; è una cosa a parte, non si associa mai alla malattia reumatica si manifesta molto più precocemente rispetto alla febbre reumatica ha soltanto la manifestazione articolare NON è migrante