Mappa mentale sulla gotta (3), Schemi e mappe concettuali di Reumatologia

Scarica Mappa mentale sulla gotta (3) e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Reumatologia solo su Docsity! GOTTA CARATTERISTICHE GENERALITÀ rientra nel macrogruppo artriti microcristalline patologie in cui le articolazioni sono il luogo in cui si verifica la precipitazione di cristalli di acido urico che generano infiammazione dopo le articolazioni, i reni sono gli altri organi dove più facilmente avviene la precipitazione di cristalli i pazienti che soffrono di insufficienza renale fanno fatica ad eliminare l'acido urico con le urine i farmaci che vengono utilizzati per facilitare l'escrezione di acido urico hanno molti effetti collaterali quindi i soggetti affetti da questa patologia NON vengono trattati finché la malattia non causa un danno vero e proprio 1. sia per i farmaci poco maneggevoli a disposizione 2. sia perché sono pochi i pazienti con iperuricemia a sviluppare una malattia vera e propria NB: non esiste paziente con gotta che non abbia iperuricemia; al contrario non tutti i pazienti con iperuricemia sviluppano gotta la presentazione clinica della malattia è sempre preceduta da un periodo in cui la concentrazione di monosodio urato nel sangue è alto ACIDO URICO a pH fisiologico -> presente sottoforma di sale (monourato di sodio) a pH acido -> formazione di cluster intorno a cui si organizza la struttura base che porta alla precipitazione dei cristalli nell'articolazione i cristalli di acido urico quindi precipitano dove il pH è acido vie urinarie articolazioni cartilagine durante la notte si ha una condizione di acidosi DECORSO fase pre-clinica consiste in un periodo lungo di tempo in cui il paziente è asintomatico possono passare anche 20 anni prima di avere un attacco di gotta si rilevano aumenti di acido urico nel sangue e nei liquidi biologici acido urico > 6.5/7mg/dl avere alti livelli di acido urico può causare anche diabete sindrome metabolica problemi cardiovascolari fase clinica forma di artrite acuta gottosa le manifestazioni cliniche sono esattamente l'opposto di ciò che si verifica nell'artrite reumatoide AR -> artrite cronica, additiva, bilaterale, con sinovite stabile senza grossa infiammazione che progredisce man mano GOTTA -> monoartrite infiammatoria che guarisce dopo alcuni giorni in maniera praticamente completa (transitoria) è intermittente i pz hanno episodi di monoartriti fortemente infiammatori, intervallati da periodi di benessere nel corso del tempo i periodi tra un evento di gotta e l'altro diventano sempre più brevi il continuo ripetersi di episodi infiammatori porta progressivamente a danni articolari il paziente evolve verso una poliartrite cronica in una condizione chiamata gotta cronica tofacea con periodi di riacutizzazione, legati ad ulteriore precipitazione di cristalli i neutrofili sono dei potenti solubilizzatori l'attivazione parossistica di essi si associa alla liberazione di molti segnali che danneggiano le articolazioni il paziente diventa sempre più rigido, sempre più dolorante, con coinvolgimento poli-articolare fase finale coinvolgimento renale non si verifica in tutti i pazienti FATTORI DI RISCHIO i fattori di rischio sono sesso maschile obesità e sindrome metabolica consumo eccessivo di alcolici CAUSE l'acido urico è un catabolita obbligato derivante dallo stadio finale del metabolismo delle purine, componenti essenziali degli acidi nucleici le cause di iperuricemia (acido urico > 7mg/100mL) sono (1) DIETA ruolo fondamentale nella patogenesi di questa condizione solo un 10% di pazienti hanno gotta causata dall'iper-introduzione di purine carne -> elemento che contiene molto acido urico perché le miofibrille sono sincizi multinucleati che contengono tanti acidi nucleici (2) DIFETTI GENETICI esistono difetti genetici legati al metabolismo e all'escrezione di acido urico rari individuati a livello pediatrico 2 sono i difetti enzimatici, entrambi a trasmissione X- linked, correlati all'aumento di sintesi di acido urico aumento di attività della 5-fosforibosil-1-pirofosfato sintetasi aumento PRPP sintetasi causa iperuricemia e gotta prima dei 20 anni assenza dell'ipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasi deficit HGPRT causa riduzione della via di recupero delle purine con eccesso di acido urico deficit completo -> LESCH-NYHAN gotta nei bambini con ritardo mentale deficit parziale -> KELLEY-SEEGMILLER (3) PATOLOGIE RENALI a causa di una mancata/diminuita eliminazione di acido urico a livello renale si ha aumento di concentrazione di acido urico nei liquidi biologici immaginate di avere un paziente con un discreto livello di acido urico nel sangue, al quale date il lasix per curare uno scompenso cardiaco così che il cuore sia “alleggerito”. Il livello di acido urico ematico aumenta perché la volemia si riduce e la concentrazione dei soluti aumenta; nel momento in cui il rene funziona poco, i livelli di acido urico aumentano (4) TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI i pazienti con tumori linfoproliferativi (ematologici) vengono trattati con agenti che inducono la morte sincrona di cellule tumorali tumor lysis syndrome in questa condizione si ha rilascio di una grossa quantità di materiale cellulare che viene difficilmente gestita dal nostro organismo accumulo di DNA di cellule morte -> accumulo di acido urico -> attacchi di gotta (5) SISTEMI CHE PORTANO AD ESPELLERE LIQUIDI tutte le situazioni che portano ad un'espulsione di liquidi corporei teoricamente aumentano il rischio di iperuricemia disidratazione, sudorazione.. ALCOL E ACIDO URICO l'etanolo non andrebbe assunto in quantità elevate, soprattutto in condizioni di iperuricemia; questo perché l'etanolo viene catabolizzato ad acido lattico; quest'ultimo compete con l'acido urico per l'escrezione a livello renale un alto tasso di alcolici impedisce l'eliminazione di acido urico, a causa della grande quantità di acido lattico da dover smaltire anch'esso inoltre l'introduzione di alcol inibisce la produzione di ormone antidiuretico (ADH) ciò porta i soggetti ad urinare maggiormente e quindi a disidratarsi, favorendo un aumento di concentrazione di acido urico VIA CATABOLICA DELL'ACIDO URICO elementi finali di questa via ipoxantina catabolizzata da ipoxantina ossidasi -> acido urico xantina catabolizzata da xantina ossidasi -> acido urico questi due enzimi costituiscono il bersaglio dei farmaci utilizzati per l'iperuricemia allopurinolo inibisce la conversione da ipoxantina a xantina febuxostat riduce la produzione di acido urico, rallentando la conversione da xantina ad acido urico nell'uomo quando si arriva alla rpoduzione di acido urico, la via catabolica si interrompe negli animali è presente l'uricasi, enzima che trasforma l'acido urico in allantoina -> molecola piccola e facilmente escreta a livello renale PATOGENESI DELL'ARTRITE ACUTA GOTTOSA nella sinovia delle articolazioni succede che (1) cellule molto simili ai macrofagi vedono i cristalli di acido urico e, essendo dotate di recettori per il frammento cristallizzabile delle immunoglobuline, percepiscono questo materiale e cercano di distruggerlo (2) quando arrivano i macrofagi nelle articolazioni, essi vedono i cristalli ricoperti di immunoglobuline (coating) pensano quindi che quello sia un batterio opsonizzato molto grosso ed inizia a secernere chemochine (3) IL-8 secreto dai macrofagi quindi richiama a questo punto cellule dell'immunità innata presenti nelle articolazioni le prime cellule che arrivano -> neutrofili (4) i neutrofili cercano di fagocitare e distruggere questo materiale cristallino con però scarsi risultati a causa delle dimensioni troppo elevate (5) il fagolisosoma quindi si sfalda invece di formarsi e gli enzimi litici in esso contenuti vengono liberati il neutrofilo a sua volta si auto-digerisce (6) alla fine di tutto ciò i cristalli rimangono opsonizzati e - con la morte dei neutrofili - il materiale interno dei neutrofili viene liberato in circolo ciò crea un ulteriore stimolo infiammatorio -> AMPLIFICAZIONE DEL FENOMENO MANIFESTAZIONI CLINICHE la prima articolazione che viene colpita, nel 90% dei casi è la prima metatarso-falangea spesso si ha dolore molto forte il pz riferisce di non riuscire a sentire il lenzuolo sul piede durante la notte da quanto è forte questo dolore l'articolazione è calda e gonfiasi hanno tutti i segni tipici dell'infiammazione gli attacchi gottosi si verificano 1. durante la nottedurante la notte infatti si verificano una serie di fenomeni (1) si ha una discreta ridistribuzione di liquidi nel terzo spazio; ciò favorisce il concentrarsi dell'acido urico nei liquidi biologici (es.liquido sinoviale) (2) quando i soggetti dormono, la frequenza respiratoria diminuisce portando ad una leggera acidosi che a sua volta favorisce la precipitazione di cristalli 2. dopo pasti particolarmente abbondanti 3. dopo un consumo elevato di alcolici le articolazioni maggiormente colpite sono mobili e sinoviali arti inferiori mano articolazioni atte a sostenere il carico la prima metatarso-falangea è infatti l'articolazione su cui si concentra buona parte del peso totale caviglia - ginocchio - anca - borsa dell'olecrano nel momento in cui un'articolazione viene danneggiata, si ha minor produzione di liquido sinoviale; le precipitazioni di acido urico dunque tendono a verificarsi in articolazioni già danneggiate per altri motivi causa più frequente di danno articolare -> osteoartrosi l'associazione "osteoartrosi-gotta" è comune in molti pazienti ed è anche alla base del legame tra l'obesità e la gotta in condizioni di obesità infatti aumenta la concentrazione di acido urico per l'eccessiva quantità che ne viene introdotta con la dieta allo stesso tempo i pazienti obesi tendono ad avere un danneggiamento delle articolazioni da carico più rapido la sintomatologia si risolve in qualche giorno e si ha la manifestazione classica della gotta -> esfoliazione degli strati più esterni della cute delle articolazioni colpite GOTTA CRONICA TOFACEA poliartrite distruttiva cronicaci possono essere delle precipitazioni acute che danneggiano ulteriormente le singole articolazioni stadio in cui si osserva un danno architetturaleil segnale che opsonizza i cristalli tende a cambiare: diventa meno prevalente la copertura dei cristalli con immunoglobuline diventano rilevanti delle lipoproteine che vengono maggiormente riconosciute dai macrofagisi crea quindi una risposta più granulomatosasi ha a questo punto quindi la formazione dei cosiddetti tofi NB non tutti i pazienti con gotta cronica tofacea presentano tofi quindi non sono un criterio diagnostico TOFI piccoli accumuli di materiale biancastro che consiste in acido urico a livello di superfici - protruberanze ossee - protruberanze cartilaginee molto frequente la localizzazione a livello del padiglione auricolarequindi nei tessuti connettivali RISPOSTA INFIAMMATORIA NEGLI ATTACCHI DI GOTTA ATTACCHI DI GOTTAnon si sa bene come mai l'evento acuto di attacco di gotta si conclude dopo qualche giorno (max una settimana) è stata ipotizzata la presenza di un sistema che blocca il meccanismo patologico che conduce agli attacchi di gotta di conseguenza l'acido urico nelle articolazioni viene reso innocuo -> come si osserva nei tofi e così il pz smette di avere articolazioni perennemente infiammate CRISTALLI DI ACIDO URICO radiotrasparenti 3 scansioni della mano dello stesso paziente (1) si nota l'artrite dell'interfalangea del quarto dito + una borsite (2) periodo interclinico: non si osservano più né borsite né artrite (3) caso-controllo RISPOSTA INFIAMMATORIA la risposta infiammatoria negli episodi di gotta è dovuta ad un misunderstanding del SI è stato sperimentato che se i cristalli di acido urico fossero iniettati nell'articolazione di un topo, che è stato precedentemente irradiato per eliminare il midollo ed impedire che abbia macrofagi in circolo, il topo rimarrebbe perfettamente sano e non svilupperebbe artrite questo esperimento dimostra il ruolo cruciale dell'immunità innata nella patogenesi della malattia l'artrite è una caratteristica dei pazienti affetti da gotta con il SI normo-funzionante i cristalli di acido urico - che altrimenti rimarrebbero inerti nell'articolazione senza creare danno - vengono visti per errore come qualcosa di potenzialmente pericoloso per l'organismo la gotta quindi non è una malattia autoimmune come l'AR è una patologia che scaturisce dalla mancata comprensione del SI innato di ciò che sta accadendo nelle articolazioni RUOLO DEI NET la produzione di NET (neutrophil extracellular traps) è un elemento fondamentale nella risposta dei neutrofili alla gotta I Neutrophil Extracellular Traps (o NET) sono filamenti di materiale nucleare derivato da granulociti neutrofili ed estruso nell’ambiente extracellulare in risposta ad appropriati stimoli infiammatori; i NET svolgono la funzione di potenziare la risposta immunitaria innata nei confronti di agenti patogeni potenziandone il riconoscimento, limitandone la diffusione e favorendone l’eliminazione un neutrofilo che fagocita in maniera efficace il suo substrato, produce in minima parte i NET un neutrofilo produce queste reti a cui deve aderire soltanto quando da solo non riesce con la fagocitosi in questo caso quindi citrullina la propria cromatina, la quale decondensa ed il neutrofilo così sprigiona queste reti tridimensionali nel tentativo di riparazione dei pazienti con gotta si verifica un esempio di fagocitosi frustrata i neutrofili che cercano di effettuare la fagocitosi muoiono i neutrofili che non muoiono producono NET, i quali contribuiscono al meccanismo pro-infiammatorio soprattutto nelle fasi iniziali MA nel corso del tempo i NET tendono ad aggregarsi fra di loro costituendo una struttura che si trasforma in una vera e propria macchina proteolitica quest'ultima tende a digerire l'articolazione e tutto ciò che trova intorno (quindi anche citochine + chemochine infiammatorie) in questo modo si spegne la risposta infiammatoria TRATTAMENTO in caso di artrite acuta antinfiammatori colchicina cortisone per non avere ricaduteterminata la fase acutasomministrazione farmaci che mantengano bassi i livelli di acido urico così da rallentare il flusso dei neutrofili che vanno a degradare i cristalli RX GOTTA PSEUDO-GOTTA condrocalcinosi GENERALITÀartropatia dovuta a depositi di cristalli di pirofosfato di calcio a livello articolare CARATTERISTICHE agli esami del sangueuricemia nella normaa differenza della gotta vera e propria nella quale i livelli di acido urico sono elevati all'RXcristalli di pirofosfato di calcio radiopachia differenza dei cristalli di acido urico che sono radiotrasparenti FATTORI PREDISPONENTIi fattori predisponenti sono osteoartrosi iperparatiroidismo emocromatosi morbo di Wilson