Mappa mentale sulla pancreatite cronica (33), Schemi e mappe concettuali di Gastroenterologia

Scarica Mappa mentale sulla pancreatite cronica (33) e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Gastroenterologia solo su Docsity! PANCREATITE CRONICA CARATTERISTICHE la pancreatite cronica è un processo tale per cui il pancreas da tessuto parenchimale diventa fibrotico, più piccolo e atrofico (con depositi di calcio all'interno) è un processo IRREVERSIBILE (come la cirrosi) CAUSE la classificazione più recente risale a 10 anni fa TIGAR-O distingue le cause TOSSICO-METABOLICHE alcol fumo di sigaretta tramite la produzione di ligandi arilici stimola la produzione di IL-22 che a sua volta va a stimolare le cellule stellate del pancreas IDIOPATICHE GENETICHE mutazioni genetiche in eterozigosi NON malattie ereditarie i principali geni coinvolti sono CFTR gene responsabile della fibrosi cistica quindi pancreas e fibrosi cistica sono strettamente correlati -> TUTTI I PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA HANNO PANCREATITE CRONICA CFTR codifica per un canale del cloro che estrude lo ione a livello apicale a livello apicale questo ione estruso - avendo carica negativa - richiama il sodio che a sua volta richiama acqua tutto ciò porta alla formazione di un secreto viscoso se c'è una mutazione in uno dei due alleli -> secreto pancreatico maggiormente viscoso (sticky) la frequenza di pazienti senza fibrosi cistica MA con un allele CFTR mutato è di 1/25 nella popolazione caucasica ciò predispone alla pancreatite cronica se c'è una mutazione in entrambi gli alleli -> fibrosi cistica vera e propria PRSS1 gene del TRIPSINOGENO CATIONICO (tripsina inattivata) la tripsina è talmente forte come enzima che ha un sito di auto-inibizione mutazioni LOF di questo sito di auto-inibizione della tripsina fanno sì che essa sia costantemente attiva ciò porta nel tempo a sviluppo di infiammazione cronica con possibile sviluppo di cancro pancreatico metastatico familiare SPINK-1 codifica per una proteasi serinica che ha il ruolo di INIBITORE DELLA SECREZIONE PANCREATICA inibisce solo il 20% della tripsina attivata se mutata -> insorgenza di pancreatite cronica essendo la pancreatite cronica una malattia multifattoriale, se il paziente ha SOLAMENTE una di queste mutazioni senza altri fattori di rischio allora non si sviluppa la pancreatite cronica AUTOIMMUNI PANCREATITE ACUTA SEVERA E RICORRENTE in seguito ad una pancreatite acuta severa permangono zone di fibrosi e raccolte che possono causare infiammazione cronica il paziente con pancreatite acuta severa avrà SEMPRE nel tempo una pancreatite cronica OSTRUTTIVE patologia multifattoriale per cui sono molti i fattori che associati portano ad infiammazione cronica del pancreas PATOGENESI ciò che è SEMPRE PRESENTE è l'attivazione delle cellule stellate e dei macrofagi che si attivano e causano deposizione di matrice extracellulare e di collagene -> fibrosi la differenza con la cirrosi epatica è che il secreto pancreatico è proteico ciò causa il restringimento degli acini pancreatici con deposito di plugs proteici che vengono ricoperti di calcio si ha la formazione di calcoli calcifici o proteici intra-acinari si ha accumulo di neutrofili la storia della pancreatite cronica è lenta -> dura anni spesso è asintomatica viene diagnosticata casualmente durante un esame radiologico per altri motivi la patogenesi è sempre legata ad un insufficiente drenaggio pancreatico per cui il succo pancreatico ristagna nel pancreas causando atrofia e fibrosi FASI la pancreatite cronica ha 3 fasi fase pre-clinica non è detto che ci siano sintomi fase precoce prevale il dolore l'inizio è molto doloroso tendiamo ad usare anti-dolorifici forti (fentanil - oppioidi) il continuo dolore evolve poi in 2 modi 1. diventa centrale 2. cessa perché ormai il pancreas è stato digerito così tanto che si sviluppa insufficienza d'organo il pancreas a questo punto risulta atrofico senza insule (diabetico) atrofico senza acini (mancano gli enzimi digestivi) di solito la funzione esocrina scompare prima di quella endocrina -> le insule sono quelle che tendono a resistere di più fase intermedia il dolore diminuisce prevalgono insufficienza endocrina insufficienza esocrina CARATTERISTICHE CLINICHE SEGNI E SINTOMI dolore il paziente ha dolore all'inizio quando la pancreatite cronica è lieve con il tempo il dolore diminuisce (non si sa il perché) infiammazione diretta delle fibre algogene neuronali ipertensione duttale malassorbimentoil pancreas diventa atrofico e ipo-funzionante gli enzimi vengono prodotti di meno quindi ci aspettiamo malassorbimento, ma questo accade solo nel 20% dei pazienti quindi non è una patologia che dà segno di sé in maniera importante steatorrea e anemia megaloblasticaa causa del malassorbimento della vitamina B12 diabete aspetto clinico più importante presente in più del 75% dei pazienti perché abbiamo una lesione anche della porzione endocrina oltre che esocrina è chiamato DIABETE DI TIPO IIIè insulino-dipendente e molto difficile da trattare che sono la causa del dolore INSUFFICIENZA ESOCRINA il pancreas ha un'enorme riserva funzionale -> prima di non riuscire più a digerire si deve arrivare ad una funzionalità < 10% sopra al 10% di funzionalità, gli enzimi prodotti riescono a digerire un pasto medio QUANDO NON SI RIESCE PIÙ A DIGERIRE steatorrea mal digestione dei grassi malnutrizione vero problema non si assorbono i nutrientisi ha perdita di peso progressiva e complicanze come: mancato assorbimento di vitamine liposolubili carenza di vitamina Ksi avranno problematiche coagulative con rischio di emorragia e trombi carenza di vitamina Esi avranno problemi al sistema immunitario carenza di vitamina Asi avranno problemi alla vista e alla cute e al SI carenza di vitamina Dsi avrà rischio di osteoporosi mancato assorbimento di grassi e lipidi nausea gonfiore crampi addominali tutto ciò che non viene digerito resta nell'intestino e viene fermentato dai batteri tutti i pazienti con PC prima o poi arrivano ad insufficienza esocrina TERAPIAsomministrazione per OS di enzimi pancreatici DOLOREil dolore della pancreatite cronica può essere dolore idraulico alla TC si può vedere il dotto di Wirsung dilatato come conseguenza di un succo pancreatico denso che favorisce la formazione di calcoli che tappano il dotto il dotto quindi si dilata a causa dell'ostruzionequesta dilatazione causa dolore -> dolore che passa nel momento in cui il dotto viene stappato dolore elettrico (centrale) tutti i dolori cronici portano a dolore centrale -> ciò avviene perché alcune aree del cervello che processano il dolore rimangono accese e - anche se si stappa il dotto per esempio - il dolore non scompare più tempo impieghiamo per stappare il dotto, più c'è il rischio che il dolore diventi centrale e cronico ENDOSCOPIA COME TEST 1. se si stappa il dotto in endoscopia ed il pz sta meglio -> dolore idraulico 2. se il dolore non migliora dopo l'endoscopia -> dolore centrale alcuni studi comunque mostrano che fare l'endoscopia è peggio che fare la chirurgia: con la chirurgia il dolore scende più rapidamente DIAGNOSI i criteri per la diagnosi sono aumento degli enzimi pancreatici di più di 3 volteNON è sempre presentenegli stadi tardivi di pancreatite cronica questi enzimi non vengono più prodotti quindi potremmo trovare un livello normale segni radiologici evidentila radiografia mostra l'involuzione fibrotica del pancreas presente però fisiologicamente anche nel paziente anziano dobbiamo trovare le calcificazioni -> PATOGNOMONICHE segno istologico se possibile quindi biopsia del pancreas che mostri evidenze della patologia quasi nessuno farà un esame istologico per sospetto di pancreatite cronica ciò che EFFETTIVAMENTE ci permette di fare diagnosi di pancreatite cronica è evidenza all'ecografia / ecoendoscopia / RM della dilatazione della via pancreatica e della presenza di calcoli intraduttali questi spot luminosi alla TC rappresentano le calcificazioni e sono un chiaro indizio di pancreatite cronica ERCP nasce per la diagnosi di pancreatite cronica perché mettendo il mezzo di contrasto nel dotto pancreatico vediamo se è dilatato -> ad oggi non la usiamo più poiché usiamo la RISONANZA MAGNETICA quindi per fare diagnosi in ordine utilizziamo ecografia - ecoendoscopia (che ci mostra il dotto pancreatico dilatato con calcificazioni) - RM DIAGNOSI DIFFERENZIALEla pancreatite cronica va in diagnosi differenziale con tumore un tumore quindi può causare sia pancreatite acuta sia pancreatite cronica ulcera gastrica / duodenale patologie vascolaricome l'ischemia mesenterica ALTERAZIONI PATOGNOMONICHEcon l'imaging si riesce a fare diagnosi se individuiamo atrofia e calcificazioniparenchymal changesLE CALCIFICAZIONI PANCREATICHE SONO PRESENTI SOLO NELLA PANCREATITE CRONICA alterazione dei dottipancreatic ductal changes insufficienza d'organo questi a livello teorico sono i 3 criteri per la diagnosi, ma vanno presi con le pinze COMPLICANZEle complicanze della pancreatite cronica sono pseudo-cisti complicanze più frequenti per la maggior parte asintomatichenel caso di sintomatologia si può avere febbre - ittero - sindromi ostruttive vengono rimosse SOLO se si infettano o si rompono ostruzioni biliarila parte finale del coledoco è intra-pancreatica quindi se abbiamo la testa del pancreas fibrotica, essa può comprimere il coledoco occlusione duodenalela testa del pancreas è infatti avvolta dalla C duodenale TERAPIAla terapia della pancreatite cronica è abbastanza deludente, non abbiamo molti strumenti a disposizione replacement enzyme therapyper favorire un'adeguata digestione (1000 unità di lipasi per 20g di grasso) bilancio insulinicoper il diabete di tipo III nutrizione adeguatail paziente va nutrito diminuendo i grassi poiché il pancreas produce meno lipasidobbiamo favorire carboidrati e proteine terapia del dolore