Mappa mentale sulla sclerodermia (8), Schemi e mappe concettuali di Reumatologia

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SCLERODERMIA SISTEMICA CARATTERISTICHE GENERALITÀ malattia rara multisistemica ad eziologia sconosciuta caratterizzata da alterazioni vascolari precoci e fibrosi che portano ad un'ipossia continuativa, associata a generazione di ROS c'è una sostanziale eterogeneità nell'espressione clinica di questa malattia può portare a forme lievi che non incidono in maniera sostanziale sulla vita del paziente sclerosi cutanea limitata può portare a forme più gravi di difficile gestione sclerosi cutanea diffusa è una delle condizioni più complesse per la quale non ci sono neanche farmaci realmente in grado di interferire con l'evoluzione della malattia MECCANISMI ci sono 3 elementi che contribuiscono maggiormente allo sviluppo della malattia autoimmunità aumento di anticorpi autoreattivi è il danno ossidativo a carico del DNA indotto da questi autoanticorpi autoreattivi a causare un aumento di WNT -> ciò porta a maggior produzione di collagene e quindi fibrosi infiammazione del microcircolo aumento dell'attività del fattore di WNT l'espressione del gene che codifica per il fattore inibitore di WNT1 (ovvero WIF-1) risulta diminuito nei fibroblasti di questi pazienti questo deficit è associato ad una maggiore produzione di collagene anomalo che porta a rigidità fibrosi RUOLO DEGLI ANTICORPI tutti i pazienti con sclerodermia sistemica hanno positività per degli autoanticorpi autoanticorpi anti-nucleo (ANA) esiste una differenza in questi anticorpi tra pazienti con sclerosi cutanea limitata non si associa a fibrosi degli organi interni qua gli autoanticorpi riconoscono proteine del centromero pazienti con sclerosi cutanea diffusa si associa a fibrosi degli organi interni qua gli autoanticorpi riconoscono antigeni nucleari estraibili -> topoisomerasi I questi anticorpi non hanno funzione effettrice, ma sono utili per la diagnosi in generale questi anticorpi infatti raggiungono il nucleo delle cellule solo quando la membrana non è più in grado di svolgere il suo lavoro (in seguito a morte cellulare) permettono quindi una più facile e veloce eliminazione dei detriti cellulari che vengono opsonizzati da questi anticorpi è possibile che questi anticorpi contribuiscano ad amplificare la generazione di ROS, ma è solo un'ipotesi PREDITTORI PROGNOSTICI NEGATIVI la patologia è peggiore nel sesso femminile se colpisce in tarda età se coinvolge certi organi e apparati cuore - polmone - tratto GI se colpisce africani o indiani rispetto ai caucasici unica malattia reumatica che non risponde allo steroide MANIFESTAZIONI CLINICHE infiammazione vascolare primo evento che si mantiene per l'intero corso della vita del paziente facies sclerodermica espressione tipica del volto di pazienti affetti da questa patologia c'è un ispessimento del tessuto sottocutaneo perdita delle rughe d'espressione perdita della mobilità bocca con microstomia (apertura orale molto piccola) con rima orale serrata e labbra sottili mani a gabbia indurimento progressivo della cute al punto da portare ad una flessione forzata delle falangi limitando la mobilità il problema non è a livello delle articolazioni; è la cute stessa a fare da gabbia acrolisi -> fenomeno secondo cui, siccome la mano non si muove più, prevale l'assorbimento osseo fibrosi polmonare manifestazione tardiva fenomeno di Raynauld eccessivo e anomalo restringimento dei vasi sanguigni in presenza di stimoli scatenanti che alterano il flusso sanguigno nelle zone periferiche del nostro organismo, quali le dita 3 fasi fase bianca determinata da stimoli vasocostrittori questo meccanismo fisiologicamente serve a non sperperare il calore corporeo per preservare gli organi interni in caso di sclerosi sistemica questo meccanismo diventa difficilmente reversibile anche quando la temperatura torna normale fase blu fase ipossica con cambiamento delle caratteristiche d'ossidazione dell'emoglobina e quindi anche di colore fase rossa fase di riperfusione riportata dal paziente come il momento più fastidioso poiché si ha ingresso dei neutrofili nell'ambiente ipossico che si agitano noi regoliamo i meccanismi di conservazione della temperatura rispetto alle necessità trofiche tramite un sistema di vasi e di shunt aterovenosi, i quali permettono di chiudere parte del flusso (l'80%) che si occupa della termoregolazione, limitando il restante 20% all'azione trofica chiudendo questi shunt quindi regoliamo il flusso in periferia senza danneggiare il tessuto nella sclerodermia questi meccanismi con il tempo vanno incontro a degenerazione, portando ad ulcere digitali e necrosi della parte distale delle dita nel paziente con sclerosi sistemica si ha obliterazione del lume dei vasi a causa dell'ispessimento della tonaca intima l'obliterazione del vaso, associato al vasospasmo da freddo che causa il fenomeno di Raynaud, porta poi ad ischemia periferica a monte le arterie che forniscono sangue a queste arteriole ispessite saranno ipertese e ciò può provocare anche ipertensione polmonare a livello di tutti i tessuti periferici si ha iper-attività dei periciti che iniziano a secernere un collagene molto più grezzo e disorganizzato, che perde elasticità e diventa duro (caratteristica comune di tutto il collagene depositato a livello extra-vascolare in questi pz) telenagectasie dilatazioni presenti sul viso della paziente rilevanti in caso di sclerodermia cutanea limitata necrosi distale marcatore della sclerodermia quando il pz inzia a sviluppare piccole lesioni sotto alle unghie, il medico inizia a preoccuparsi FENOMENO DI RAYNAULD presente nel 3-5% della popolazione mentre la sclerodermia sistemica colpisce 10-20 individui ogni 100mila quindi dobbiamo distinguere fenomeno di Raynauld primario non associato a sclerodermia sistemica il flusso nutritivo non è mai compromesso più frequente nel sesso femminile colpisce i soggetti in adolescenza - prima infanzia si può presentare in seguito ad un cambiamento d'umore improvviso non si associa a danno ischemico fenomeno di Raynaul secondario non si manifesta mai a seguito di un cambiamento di umore si associa a danno ischemico non si ha neanche il minimo flusso necessario a tenere in vita le cellule CAPILLAROSCOPIA esame fondamentale che sfrutta l'opacità del letto ungueale il quale presenta una struttura capillare "a pettine" mettiamo le dita del pz sotto ad un microscopio con una luce apposita nei pazienti con sclerodermia distinguiamo 2 pattern PRECOCE microemorragie e depositi di emosiderina dovuti al metabolismo dei globuli rossi persi aspetto telengectasico dei capillari i capillari cominciano ad allargarsi e rompersi ancora non c'è desertificazione TARDIVO late scleroderma pattern solitamente in ipossia l'organismo reagisce richiamando vasi tramite la neoangiogenesi, con formazione di vasi irregolari: risposta che non si ottiene nella sclerodermia i capillari scompaiono è presente la cosiddetta desertificazione ovvero i capillari sono assenti il pattern precoce indica una malattia autoimmune sistemica, ma soltanto il pattern tardivo può fare diagnosi di sclerodermia CLASSIFICAZIONE2 grosse categorie dentro la macroarea della sclerodermia, in base al coinvolgimento cutaneo (1) con coinvolgimento cutaneo limitato coinvolge faccia - collo - mani non dà fibrosi degli organi interni marker classico: sclerodattilia solo le dita sono coinvolte (articolazioni metacarpo-falangee), non tutta la mano frequenti telenagectasie raro coinvolgimento renale dolore articolare dovuto non tanto all'infiammazione, quanto al fatto che in questi pazienti c'è un'alterazione meccanica legata al deterioramento della cute: il muscolo viene usato poco e quindi è poco perfuso (quindi il problema del danno muscolare non è l'infiammazione come invece è nelle miositi) aumentato rischio di ipertensione polmonare (cosa che invece non c'è nella forma 2)più difficile da trattare rispetto alla forma idiopatica presenza dianticorpi anti-centromero prognosi migliore CRESTsindrome caratteristica di alcune sclerodermie cutanee limitate apitiche in cui si ha calcinosi depositi sottocutanei di calcio che si ulcerano e possono dare fistole fenomeno di Raynauld esofagopatia a causa di una mancata coordinazione della peristalsi sclerodattilia teleangectasie colpisce il sesso femminile in età più tardiva rispetto alla forma 2 ovvero in genere dopo la menopausa (2) con coinvolgimento cutaneo diffuso andamento centripeto parte da mani e piedi arriva a coinvolgere tutta la cute si ha fibrosi degli organi presenza dianticorpi anti-topoisomerasi 1 prognosi peggiore esistono poi anche (3) sclerosi sistemica sine sclerodermanon c'è sclerosi cutaneac'è solo fibrosi degli organi interni con un pattern di laboratorio simile a quello dei pz con la forma 2 (4) forme overlapassociata ad altre malattie autoimmuni (5) sclerosi del derma senza coinvolgimento sistemico queste forme sono di interesse dermatologico, non sono malattie autoimmuni sistemiche PROGRESSIONE il paziente si presenta man mano con fenomeno di raynauld fase edematosa caratterizzata da gonfiore di mani - dita - boccaun paziente con puffy fingers e positività ad anticorpi anti- nucleo viene segnalato come paziente a rischio ci sono alterazioni della pigmentazione cutanea che indicano il coinvolgimento dei melanociti nella flogosi locale depositi scuri cutanei ipodiscromie la cute rimane mobile la durata di questa fase corrisponde alla gravità della prognosi fase atrofica/indurativa evoluzione verso atrofia, contrattura le ultime falangi si rompono per immobilità mani a gabbia - acrolisi.. la cute diventa meno elastica, secca, tiratavengono persi gli annessi cutanei (peli e ghiandole sudoripare) e quindi non si forma più il filo idrolipidico che protegge la pelle IMPORTANTE c'è un collegamento tra gli eventi vasculopatici e la fibrosi: anche se la fibrosi è dominante dal punto di vista del quadro clinico - soprattutto allo stadio avanzato - la vasculopatia inizia molto prima non si sa il motivosicuramente incide il fatto che nei pz con sclerodermia i fibroblasti sono più attivi NB questi sono dei fibroblasti completamente diversi rispetto a quelli che dominano nell'AR: in questo caso questi fibroblasti acquisiscono la capacità di produrre grandi quantità di collagene e questa azione continua anche se vengono prelevati e messi in vitro, a differenza di fibroblasti prelevati da una cute sana i quali in vitro muoiono e non cotninuano a produrre collagene il tipo di danno nel pz con sclerodermia porta ad un'attivazione spasmodica dei periciti che si differenziano in fibroblasti superattivati Si tratta di una patologia che parte come infiammazione vascolare e poi evolve in fibrosi l'infiammazione vascolare in generale è molto frequente, i vasi sono sempre sottoposti ad un forte stress emodinamico e ci sono tanti danni di parete nel soggetto sano: dopo il danno di parete c'è una riparazione mediata dall'infiammazione in chi soffre di sclerodermia: c'è un danneggiamento continuo per cui il vaso fa continui tentativi di riparazione e ciò porta ad un rimodellamento (tra cui iperplasia dell'intima) COINVOLGIMENTI D'ORGANO APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO dolore infiammatoriorigidità mattutinapoliartralgie artriti vere e proprie sono asimmetriche di solito si auto-risolvono APPARATO GASTROINTESTINALE dismotilità generalecausata dalla vasculopatia coinvolgimento porzione superiore dell'esofago nel punto di passaggio fra la muscolatura striata e la muscolatura liscia tutti i pz hanno disfagiainnescata dalla presenza di fibrosi reflussodovuto al danno angiopatico che rende difficile la coordinazione dell'onda peristalticasi può manifestare l'esofago di Barrett stipsi - diverticolosi - overgrowth del microbiota a livello del grosso intestino, a causa della fibrosi che porta a rallentamento del transito e stipsi cronica come conseguenza di una specie di fenomeno di Raynauld a livello della muscolatura dell'esofago, la connessione tra muscolatura striata e liscia tende a funzionare meno bene il cibo si accumula nella parte distale, l'onda peristaltica non parte e il pz si strozza APPARATO RESPIRATORIO coinvolgimento polmonare tipico della forma diffusa in genere è asintomatico la fibrosi cutanea non è correlata alla quantità di fibrosi polmonare coinvolgimento polmonarepuò essere di due tipi (1) INTERSTIZIOPATIA secondaria alla fibrosi nella forma 2 si ha interstiziopatia associata alla fibrosi che causa una sindrome restrittiva con alterazioni nello scambio dei gas (2) IPERTENSIONE POLMONARE associata all'aumento delle resistenze tipico della forma 1 forma primitiva che si genera come conseguenza della vasculopatia delle arteriole del polmone la vasculopatia delle arteriole porta ad aumento delle resistenze RENE organo in cui la fibrosi interstiziale è meno importantei pazienti con la forma diffusa si fibrotizzano completamente, ad eccezione del rene crisi renale sclerodermica grave complicanza che riguarda il 10-20% dei pz più comune nei primi anni dalla diagnosi più frequente nelle forme diffuse causata dalla vasculopatia obliterativa che porta ad un aumento delle resistenze a livello delle arteriole ciò riduce il flusso diretto al rene; il rene risponde attivando il sistema RAAS che però non è funzionale poiché le arteriole sono già chiuse ciò porta a crisi ipertensiva che si manifesta con cefalea encefalopatia scompenso cardiaco manifestazione facilitata dall'uso di cortisoneNON deve mai essere dato si tratta con gli ACE-i APPARATO CARDIOVASCOLARE fibrosi miocardica danno del microcircolo miocarditi infiammatorie coinvolgimento pericardico il coinvolgimento polmonare si studia con spirometria BAL utile solo nei casi di sospetta alveolite attiva i lavaggi bronchioalveolari (BAL) permettono di studiare le caratteristiche delle cellule che si trovano negli alveoli nelle fasi iniziali del coinvolgimento polmonare infatti si ritrovano massicce infiltrazioni di linfociti CD4 che causano alveolite autoimmune -> in questa fase si può trattare il pz con ciclofosfamide / altri farmaci alchilanti più avanti invece l'alveolite tende a spegnersi e quello che rimane è semplicemente la fibrosi interstiziale che si tratta con più difficoltà TEST DI LABORATORIOgli esami possono essere completamente normali oppure possono presentare anomalie come indici di flogosi elevatii pazienti con sclerosi sistemica grave possono avere un rialzo di VES e PCR anemiapuò avere cause diverse anemia tipica delle malattie croniche per un difetto di riciclo di ferro in cui i macrofagi non emetto ferro dopo aver mangiato un globulo rosso vecchio di conseguenza c'è una carenza di ferro per i globuli rossi nascenti ferritina altasideremia bassaemoglobina bassa anemia sideropenicalegata a sanguinamenti del tratto GI anemia macrociticalegata a malassorbimenti di B12 e ferro anemia microangiopatica legata al fatto che i globuli rossi vengono danneggiati perché urtano nei vasi ipergammaglobulinemia ANA - anticorpi anti nucleonelle forme diffuse possono avere pattern nucleolare punteggiato ovvero vengono riconosciute le proteine del nucleolo - gli antigeni estraibili - dei quali fa parte la protoisomerai PROGNOSI dipende dall'entità del coinvolgimento cutaneo se localizzato -> buona se generalizzato -> meno buona l'aspettativa di vita è ridotta