medicina fisica e riabilitativa (fisioterapia e terapia occupazionale), Dispense di Medicina fisica e riabilitazione

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Esercizio allenante Esercizio terapeutico • Sede: servizio sanitario accreditato • Fisiatra e fisioterapista • Paziente • Obiettivo: raggiungere la capacità di svolgere un'attività nel modo o nell’ambito considerato normale per un essere umano • Sede: palestra • Allenatore • Soggetto sano • Obiettivo: migliorare la prestazione fisica Consumo di ossigeno (VO2) (mL O2/kg/min) -> Il massimo consumo di ossigeno (VO2 max) rappresenta il limite fisiologico per la capacità del sistema di trasporto di rifornire di ossigeno il muscolo che lavora MET (Metabolic Equivalent of Task) o equivalente - corrisponde alla quantità di ossigeno consumata a riposo: 1 MET = 3,5 mL O2/kg/min = 5 L O2/kg/die - Metabolismo basale = 1,2 kcal/min = circa 1700 kcal/die – intensità moderata di esercizio: 50% - 70% della FCmax – intensità vigorosa di esercizio: 70% - 85% della FCmax BASI DELL’ESERCIZIO TERAPEUTICO Principi dell’allenamento: 1. Sovraccarico Assicura effetto allenante Dipende da frequenza, intensità, tempo, tipo (FITT trainning) 2. Specificità Tipo di contrazione, ampiezza e angolo di contrazione, velocità contrazione, gruppi muscolari esercitati, vie metaboliche sollecitate 3. Risposta individuale 4. reversibilità • Contrazione isometrica o statica: contrazione che non determina accorciamento del muscolo e dà tenuta e stabilità ad un'articolazione Es. plank, inspirazione forzata • Contrazione isotonica concentrica: contrazione che determina il movimento avvicinando i punti d'inserzione del muscolo -> CONTRAZIONE IN ACCORCIAMENTO Es. contrazione quadricipite durante estensione ginocchio • Contrazione isotonica eccentrica: contrazione che si oppone allo spostamento passivo dell'articolazione (es. ritorno degli esercizi concentrici contro gravità) -> CONTRAZIONE IN ALLUNGAMENTO Es. contrazione bicipite durante estensione gomito contro gravità Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) è il dolore o la dolenzia spesso avvertiti dopo 24-76 ore dall’esercizio che scompare in genere in 2-3 giorni → causati da minuscole lesioni delle fibre muscolari causate dalle contrazioni eccentriche o da eccessive intensità di allenamento • Contrazione riflessa: contrazione che si ha in risposta ad uno stimolo specifico Es. riflesso patellare o brachioradiale N.B durante la contrazione eccentrica il muscolo sviluppa più forza che durante la contrazione isometrica o quella concentrica Contrazione eccentrica: il muscolo si contrae mentre ‘frena’ il carico Per l’anziano Esercizio fisico per rallentare cambiamenti biologici legati all’invecchiamento; invertire tendenza deleteria delle sindromi da disuso; contribuire al controllo delle malattie croniche; massimizzare salute psicologica, mobilità e funzione - Esercizi di rinforzo muscolare - Esercizi aerobici - Esercizi per l’equilibrio - Esercizi per la flessibilità SARCOPENIA È la perdita di massa muscolare Causa una parallela perdita forza La perdita di forza muscolare limita le attività della vita quotidiana ➔ Dato che diverse attività giornaliere, come alzarsi da una sedia, cambiare le lenzuola o sollevare i sacchetti della spesa, richiedono forza muscolare, queste attività possono diventare difficili o impossibili in molti anziani rinforzo muscolare può giocare un ruolo prevalente nel migliorare la funzione e l’indipendenza in questi soggetti -> ottenibile anche in tarda età in anziani con comorbidità come artrosi e altri disordini dell’apparato locomotore si consiglia un’attività con esercizio fuori carico, come ciclismo e nuoto andrebbero favoriti periodi brevi di attività fisica da svolgere nell’arco della giornata La forma fisica cardiorespiratoria si riduce con l’età • Nonostante la riduzione dell’attività fisica con l’età contribuisca a ridurre la capacità aerobica, una simile riduzione con l’età si osserva anche tra soggetti altamente attivi • Quando la richiesta energetica per un’attività eccede la forma fisica cardiorespiratoria di una persona anziana, questa non può più eseguire una o più attività • Negli anziani un allenamento aerobico regolare può quindi prevenire o ritardare il loro attraversamento della “soglia di indipendenza” A causa di idee preconcette sull’efficacia e la sicurezza delle altre modalità di esercizio, lo stretching è spesso l’unico esercizio prescritto per l’anziano disabile o fragile Fragilità La fragilità rappresenta un importante fattore di rischio per eventi negativi relativi alla salute negli anziani, tra cui disabilità, cadute, ricoveri e mortalità Definisce la presenza di un fenotipo di fragilità quando sono presenti contemporaneamente tre o più delle seguenti caratteristiche: • faticabilità • perdita di peso involontaria • comportamento sedentario • bassa velocità di cammino • ipostenia (misurazione della presa: hand grip) La presenza di 1–2 criteri rappresenta la prefragilità e l'assenza di criteri indica l'assenza di fragilità Nelle persone anziane il calo della potenza muscolare e della velocità di contrazione muscolare, della funzione cardiorespiratoria e dell'equilibrio contribuiscono alla fragilità • Le misure oggettive di forza ed equilibrio, come la presa di forza, l’alzarsi dalla sedia e l'equilibrio in piedi, sono predittori di mortalità per tutte le cause • Al contrario la conservazione della forza muscolare è associata a una ridotta mortalità cardiovascolare, a un minore numero di ricoveri ospedalieri, a un miglioramento della salute mentale e a un minore rischio di cadute e di lesioni correlate alle cadute • Ci sono prove che il miglioramento della forma fisica (forza, resistenza, flessibilità e abilità) migliora le capacità cognitive e riduce il rischio di demenza Esempi di attività fisica ad intensità moderata: esercizi da seduti, attività di gruppo (es di equilibrio, Tai Chi, danza), camminare, andare in bici Cambiamenti legati all’invecchiamento che influenzano l’equilibrio: 1. Vista 2. Sistema nervoso -> aumento tempi di reazione, riduzione riflessi posturali, riduzione propriocezione 3. Riduzione massa muscolare 4. Alterazioni della postura VALUTAZIONI Valutazioni cliniche ➢ TUG (timed get-up-and-go test) Trasferimento, equilibrio e cammino con inversione della direzione VALUTAZIONE CLINICA DELL’EQUILIBRIO E PAURA DI CADERE • Non misura le capacità di equilibrio pure del paziente ma la sua capacità di eseguire una serie di compiti motori diversi • Buon livello di affidabilità e responsività dopo addestramento specifico Scale ordinali multilivello ➢ Mini-BESTest • Lista di 14 compiti motori • Ad ogni compito va dato un punteggio in base ad una scala ordinale a tre livelli che va da zero (impossibilità ad eseguire il test) a 2 (normalità) • Punteggio complessivo = 0 – 28 ➢ Berg balance scale La scala di equilibrio più usata predice rischio cadute negli anziani Ad ognuno dei 14 compiti va dato un punteggio in base ad una scala ordinale a cinque livelli che va da zero (impossibilità ad eseguire il test) a 4 (normalità) • Punteggio complessivo = 0 - 56 Scale della paura di cadere • 30 - 55% degli anziani viventi in comunità F>M • 46% dei residenti viventi in strutture protette • 50% degli anziani con artrite reumatoide • 47% degli anziani con disequilibrio cronico La paura di cadere è associata ad aumento del rischio di cadute ➢ ABC Scale Studiata per gli anziani utile nei pz con ictus e parkinson Valuta le attività all'aperto in aggiunta alle attività all'interno della casa a differenza della FES ➢ m-FES Valuta il grado di paura percepita dal soggetto nel compiere attività della vita quotidiana 10 voci, Punteggio complessivo 0-30 Freezing of gait (FOG)= Breve ed episodica assenza o marcata riduzione della progressione in avanti dei piedi nonostante l’intenzione di camminare LESIONI DA DECUBITO piaghe da decubito o da posizione= lesioni distrofiche della cute, causate dalla compressione meccanica e prolungata tra un piano di appoggio ed una superficie ossea sottostante Lesioni (in sede di prominenze ossee) SCALA DI BRADEN Scala del rischio di sviluppo di lesioni da pressione il cui uso è raccomandato dal National Pressure Ulcer Advisory Panel Esamina 6 categorie: percezione sensoriale, umidità cutanea, attività, mobilità, alimentazione, frizione e scivolamento Punteggio totale ≤16 = rischio medio-alto ➔ scala NPUAP per la stadiazione delle lesioni stesse Stadio 1 eritema stabile della cute (non lacerata) non reversibile alla digitopressione Stadio 2 lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma Stadio 3 lesione a tutto spessore + necrosi del tessuto sottocutaneo con estensione al piano fasciale Stadio 4 lesione a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (tendini, capsula articolare,etc.) È bene stimolare il paziente a muoversi anche se non può scendere dal letto: - Incoraggiare il paziente a svolgere piccoli movimenti (pettinarsi, mangiare) - Permette il mantenimento dell’autostima e di alcune ADL !! È indispensabile allontanare il paziente dal letto, tranne rarissime controindicazioni assolute Un obiettivo prioritario è costituito dalla riacquisizione della capacità di mantenere la posizione eretta Per una prevenzione efficace della sindrome ipocinetica è infatti determinante la motivazione del paziente e di chi lo circonda Decubito supino - occipite - scapola - vertebre (dorsali) - gomiti - sacro e coccige - talloni Decubito prono - zigomo e regione temporale - arcate costali - rotula - regione volare gomito Decubito su lato - spalla - gabbia toracica - ischi - trocantere - ginocchio (controlaterale) - malleolo (controlaterale) Decubito su carrozzina - ischi - sacro e coccige - gomiti Posizione pz totalmente allettato → Cambio postura ogni 2 ore Il complesso di tutte le alterazioni descritte a carico dei vari apparati, indotto dalla immobilizzazione prolungata, costituisce una sindrome pluri-sistemica detta sindrome ipocinetica che all’inizio può essere reversibile, ma successivamente evolve verso danni stabili e spesso verso la morte del paziente - Gli effetti della immobilità si manifestano assai precocemente e con maggior gravità negli anziani perché si sommano agli effetti dell’invecchiamento stesso e delle patologie presenti - Negli anziani è inoltre ridotta la capacità di adattamento (omeostasi) I meccanismi attraverso i quali si instaura la sindrome ipocinetica sono essenzialmente tre: 1. assenza di movimento 2. prolungata posizione clinostatica 3. deprivazione sensoriale Si associano frequentemente intolleranza ortostatica e predisposizione alle trombosi venose L’ipotensione ortostatica è causa di sincope nel 20- 30% dei soggetti più anziani • Le trombosi venose vengono favorite dalla ridotta attività della pompa muscolare e dalla diminuzione del tono venoso • Si stabilisce così un rallentamento del flusso venoso alle estremità che può favorire la comparsa di stasi venosa • In presenza di altri fattori di rischio (ipercoagulabilità ematica e ridotta attività fibrinolitica, favorite dall’inattività muscolare) la stasi venosa può facilmente predisporre alla trombosi e quindi all’embolia polmonare Prevenzione → • Evitare l’allettamento ogni qualvolta questo sia possibile specie nei pazienti anziani • Favorire in ogni modo l’alzata precoce del paziente • Mantenimento da parte del paziente allettato di posture corrette nel letto • Mobilizzazione adeguata del paziente allettato per mantenere la flessibilità articolare e la massa muscolare • Stimolare il paziente a muoversi anche se non può scendere dal letto CONTRASTO DELLA SINDROME D’ALLETTAMENTO - riconoscimento del paziente al rischio - indispensabile allontanare il paziente dal letto, tranne rarissime controindicazioni assolute -> evitare anche riposo prolungato a letto - riacquisizione della capacità di mantenere la posizione eretta - precoce mobilizzazione del paziente - psiostimolazione - motivazione del pz e di chi lo ciroconda Interventi di prevenzione a) Norme igieniche Osservare quotidianamente le condizioni della cute del paziente, in particolare le zone a rischio Mantenere la cute pulita, in particolare dopo ogni evacuazione Ausilio per assorbenza a scopo preventivo ATTENZIONE b) Nutrizione c) Mobilizzazione e posizionamento La mobilizzazione rappresenta la prima forma di difesa dell’organismo contro la compressione Carrozzina adatta al pz, meglio con basculazione (per evitare scivolamento) d) Riduzione della compressione Dispositivi e ausili antidecubito → permettono di tollerare meglio l’immobilità Gli ausili antidecubito sono composti da un supporto interno, costituito da uno o più strati di materiale solido o fluido, e da un rivestimento contentivo (fodera esterna) facile da sfilare e da lavare. La caratteristica principale dei materiali antidecubito è la loro capacità di non adattarsi, di non lasciarsi schiacciare dal peso della persona (materiali cosiddetti “a bassa memoria”), in modo tale che la pressione fra la cute e il piano del letto (o della carrozzina) non superi mai il valore della pressione di chiusura dei capillari tipologia vantaggi svantaggi CUSCINI - Fodera lavabile - Mantengono allineamento del pz a letto MATERASSI AD ARIA MATERASSI AD ACQUA MATERASSI A CUBI Non consentono un aumento dell’intervallo tra una mobilizzazione e l’altra, nei pazienti ad alto rischio LETTI A CESSIONE D’ARIA LETTI FLUIDIZZATI - No borotalco - Evitare pieghe lenzuola - NO mangiare a letto - Tamponare zona bagnata (evitare strofinamento per possibile stimolo di frizione) Principali conseguenze di ictus - sensorimotorie (85% dei casi): paresi, plegia, spasticità, disturbi della sensibilità, disfagia, sarcopenia - cognitive (50% dei casi): neglect, deficit di memoria, di attenzione e delle abilità prassiche - comunicative e visive (30% dei casi): afasia, ipovisione - dolore cronico (30% dei casi) menomazioni sensorimotorie evoluzione: Dopo la lesione l’emilato colpito presenta paralisi flaccida (shock spinale) ma dopo 1-6 settimane compare SPASTICITA’ La spasticità non è una malattia: è una sindrome Spasticità provoca aumento riflessi (osteo-)tendinei Nella spasticità i circuiti spinali aumentano la loro eccitabilità dopo una lesione delle vie motorie • ipertono muscolare unidirezionale • aumento unidirezionale dei riflessi tendinei Il tono muscolare è aumentato in parte a causa della comparsa di iperriflessia velocità-dipendente durante lo stiramento del muscolo antagonista a quello paretico Menomazione forza Schemi anomali di attivazione motoria - iperreflessia - spasticità - distonia - reazione associate Deficit controllo motorio - disfunzioi cerebellari - deficit integrazione sensorimotoria - anomala elaborazione cognitiva delle inf sensoriali Scala di Ashworth modificata per valutare tono muscolare 0 (nessun aumento del tono) – 4 (arto rigido in flessione o estensione) l'entità del cambiamento iniziale nel tono/spasticità muscolare è approssimativamente una diminuzione di un punto sul MAS che riflette un miglioramento clinicamente significativo IN EMIPARESI il pattern di spasticità di più comune riscontro è Sinergia flessoria all’arto superiore ed estensoria a quello inferiore Importante definire gravità della spasticità in condizioni statiche e dinamiche, misurazione range di movimenti attivi e passivi, valutazione presenza di clono, presenza di dolore e determinazione delle conseguenze funzionali durante il movimento al fine di pianificare opportuni interventi terapeutici Trattamento focale della spasticità tramite tossina botulinica → diminuire tono muscolare, migliorare funzione e contenere disabilità. !! Associazione con specifici interventi riabilitativi come stretching, rinforzo muscolare, rieducazione funzionale e TO N.B Non tutte le persone con spasticità devono ricevere un trattamento farmacologico Utilizzo di crioterapia, stretching, tutori a doccia, esercizi di mobilizzazione passiva/attiva-assistita/attiva; famarci antispastici; tossina botulinica tipo A o B; interventi chirurgici Complicanze spasticità: - anomala postura - molta difficoltà in ADL - alterazione dell’equilibrio da seduto o in stazione eretta - retrazioni muscolari TOSSINA BOTULINICA Iniettata direttamente nei muscoli iperattivi → Rilassa il muscolo, agendo sulla placca neuromuscolare Vantaggi dell’iniezione locale − Si trattano solo i muscoli che si vogliono rilassare − Quando è usata alle dosi raccomandate, si evitano gli effetti sistemici della tossina Inizio dell’effetto dopo 1-3 giorni Picco dopo 4-7 giorni Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante: • la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale (definisce gli obiettivi) • la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi (definiscono le modalità di raggiungimento degli obiettivi) RIABILITAZIONE Progetto riabilitativo deve coinvolgere paziente, caregiver e team riabilitativo Età del pz e gravità iniziale ictus sono i predittori più importanti per recupero funzionale ed eventuale dimissione a domicilio Coma all’esordio, perdita di controllo sfinterico, severità di disfagia e persistenza della plegia rappresentano indicatori predittivi sfavorevoli nei confronti del recupero dell’autonomia Una persistente flaccidità o grave spasticità rappresentano condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero della motilità • Elemento essenziale per ridurre la mortalità e contenere la morbilità è l’ammissione del paziente, nel minor tempo possibile, in una struttura d’urgenza neurovascolare (Stroke Unit), sostituita a partire dall’8°- 15° giorno dalla Unità di Riabilitazione Intensiva. • Fondamento del trattamento riabilitativo è stabilire degli obiettivi pratici, realistici concordati con il paziente, la famiglia e tutti gli operatori che collaborano al progetto riabilitativo individuale. • Il processo riabilitativo può essere considerato come un processo di apprendimento e di adattamento con graduali difficoltà nei compiti da eseguire. L’attivazione dei processi cognitivi durante il trattamento riabilitativo è fondamentale per il recupero. Entro le prime 48h dal ricovero è raccomandato attivare il team a cui compete la presa in carico riabilitativa del pz che ha subito icuts capacità del SNC di modificare la sua organizzazione strutturale e funzionale (sprouting collaterale, smascheramento sinaptico, vicarianza, fenomeno diaschisi) smascheramento sinaptico Utilizzazione di percorsi neurali funzionali precedentemente latenti (“x”) che diventano attivi dopo la lesione Questo processo viene invocato per spiegare le modificazioni molto rapide che insorgono a breve distanza di tempo dalla lesione DIASCHISI= una plasticità maladattativa dovuta a diminuita attività a carico di aree cerebrali non lesionate ma correlate funzionalmente con l’area lesa LEARNED NON-USE: L’ipoutilizzo dell’arto affetto genera un apprendimento in negativo favorito da una serie di altri fattori – la paresi è un fattore importante ma non esclusivo Il deficit funzionale dell’arto superiore compare nel 50% dei casi Nella rieducazione del cammino sono proposti approcci che comprendono rinforzo muscolare, allenamento overground o su treadmill, con o senza sospensine di carico e dispositivi robotici Utilizzo di bio-feedback elettromiografico e stimolazione elettrica funzionale (FES) + trattamento convenzionale -> miglioramento forza muscolare e velocità del cammino Rieducazione attuata entro i primi 30gg e non oltre i primi 3 mesi dall’evento Addestramento alla deambulazione è subordinato all’acquisizione di adeguato controllo del tronco e postura e sufficiente capacità aerobica Utilizzo treadmill - Sgravio dal 5 al 30% del peso corporeo - Velocità del nastro da 0,25 a 0,70 m/s - Allineamento del tronco del paziente - Estensione dell’anca durante la fase terminale di appoggio - Migliore appropriatezza del carico sull’arto paretico Approcci tradizionali di trattamento neuroriabilitativo - Nessuna evidenza a favore di un particolare trattamento rispetto agli altri per quanto riguarda forza muscolare, sinergie, tono muscolare, abilità locomotorie, ADL - L'utilizzo di tecniche miste comporta risultati migliori in termini di recupero dell'indipendenza funzionale, in confronto con l'assenza di trattamento o il placebo Feedback dell’asimmetria del carico durante la stazione eretta: spostamento del carico verso lato non affetto • L'utilizzo di allenamento sulla pedana di forza con feedback visivo o uditivo migliora la simmetria del carico, anche se non ci sono evidenze in merito all'effetto su altre misure cliniche • L’utilizzo esclusivo di tecniche basate sul feedback visivo non ottiene risultati migliori rispetto alle terapie convenzionali ➔ Sembra servire a poco ai fini della riduzione della disabilità Adattamenti spazio-temporali del cammino - riduzione della velocità del cammino - passi di lunghezza ridotta ed irregolare - allungamento della durata dell’appoggio sull’arto non affetto rispetto a quello paretico - allungamento della durata della fase di doppio appoggio - allargamento della base d’appoggio - eventuale dipendenza da ausili/ortesi -> tripode, quadripode, ortesi caviglia-piede !! debolezza muscolare condiziona cammino nell’ictus: - flessori anca - estensori ginocchio - flessori dorsali piede ..come anche l’asimmetria posturale eccessiva flessione plantare - • paresi dei muscoli pretibiali - • retrazione dei muscoli flessori plantari - • iperattività (spastica, distonica) del muscolo tricipite della sura e del tibiale posteriore Nell’ictus il reclutamento delle unità motorie è minore nel lato affetto rispetto al controlaterale L’inefficienza della contrazione muscolare procura una sensazione di debolezza e di aumento del senso di sforzo !! Il rinforzo muscolare nell’emiparesi migliora il cammino MIRROR THERAPY – Viene utilizzato uno specchio che riflette i movimenti dell’arto sano in modo che visivamente sembri l’arto affetto a muoversi – Usata nel trattamento di alcuni tipi di dolore e nei pazienti con ictus La somma dei punteggi ottenuti nelle dieci attività determina il punteggio totale dell’indice di Barthel che va da 0 (dipendenza massima) a 100 (indipendenza in tutte le ADL) È raccomandato valutare disabilità del pz prima e dopo il trattamento riabilitativo, mediante scale validate e di uso comune, come Barthel Index (BI) e Functional Indipendence Measure (FIM) in base a sede di danno PARALISI CENTRALE PARALISI PERIFERICA Paralisi di Bell la forma più frequente di paralisi periferica di VII nervo cranico - Spianamento rughe frontali - Stiramento sopracciglio verso il basso - Caduta lacrime - Stiramento verso il basso della rima buccale - Occhio spalancato → chiusura incompleta rima palpebrale (lagoftalmo) - Rotazione bulbo oculare= SEGNO DI BELL - Iperrotazione occhio quando paziente solleva lo sguardo = SEGNO DI NEGRO - Xeroftalmia= secchezza oculare (ulcere oculari) - Incapacità di mostrare i denti, gonfiare le guance, fischiare o pronunciare consonanti labiali - Difficoltà nella masticazione e deglutizione - Contrazione asimmetrica muscoli pellicciai del collo (segno del pellicciaio di Babinski) Rigenerazione aberrante del nervo Sincinesie: movimenti involontari di un distretto muscolare in associazione ad un movimento volontario sotto il controllo del nervo faciale di un altro distretto Lacrime di coccodrillo Sistemi di analisi del movimento (ad es. analisi 2D con sistema FACE) CONFRONTO DI IMMAGINI !! pz necessita di protezione oculare immediata se presenta chiusura incompleta in fase di paralisi → massoterapia muscoli mimici del lato leso, manovre per limitare atrofia muscolare delicata chiususra dell’occhio con manovre di facilitazione con segni di reinnervazione → esercizi di attivazione muscolatura mimica Lesione al di sopra del nucleo Interessamento della metà inferiore del volto, lato controlaterale alla lesione Lesione del nucleo o nervo stesso Interessamento emivolto superiore e inferiore dello stesso lato della lesione - Paralisi periferica idiopatica o di Bell - Paralisi secondarie a causa nota ARTO SUPERIORE Nervo mediano Sindrome del tunnel carpale che provoca parestesia prime 3 dita + ½ della mano, dolore profondo a polso e mano (aumenta di notte) Con il tempo si hanno segni di ipostenia e atrofia dell’abduttore breve del pollice e dell’opponente del pollice Utilizzo di ortesi notturne che mantengono il polso in estensione 0-30° Segno di Tinel e Phalen nervo radiale paralisi del sabato notte -> a causa di compressione, frattura omerale, intense contrazioni del tricipite brachiale, vasculiti lesione può provocare - Paralisi degli estensori: “mano cadente” con pronazione della mano, polso e dita flesse - Ipostenia degli estensori del polso e delle dita - Adduzione del pollice - Incapacità o difficoltà nella prensione degli oggetti - Sensibilità ridotta al territorio di innervazione del radiale - Riduzione o assenza del riflesso brachioradiale - Il muscolo tricipite brachiale è risparmiato perché prossimale alla compressione/lesione tutori dinamici di polso e dita da indossare nella fase di recupero per facilitare l’estensione Nervo ulnare neuropatia ulnare da compressione al gomito o sindrome del tunnel cubitale che provoca parestesie del IV e V dito e del lato ulnare del dorso della mano, debolezza e ipotrofia muscolare tardive dei muscoli intrinseci della mano • come frequenza è la seconda sindrome da intrappolamento • potenziali siti di compressione: solco ulnare appena distalmente all’epitroclea, arcata aponevrotica omeroulnare, punto di uscita dall’aponevrosi dei flessori (FCR, FCU, PL) e del pronatore rotondo cause: compressione esterna cronica da postura (gomito su superficie dura), ripetizione di flessoestensioni del gomito, traumi, corpi liberi intraarticolari, ispessimento dei legamenti, calcificazioni dei tessuti molli, cisti gangliari ➔ conseguenze segno di FROMENT mano ad artiglio ulnare ( o ‘benedicente’) paralisi adduttore del pollice causata dall’atrofia dei muscoli lombricali (incapacità di trattenere foglio con pollice e indice estesi) terapia delle neuropatie compressive all’arto superiore - Eliminare sottostanti fattori aggravanti - Utilizzo ortesi/splint - Esercizi passivi e attivi-asisstinti lungo tutto il ROM - TENS - Elettrostimolazione con correnti triangolari in caso di denervazione -> contrastare ipotrofia da immobilizzazione o danno neurologico ARTO INFERIORE Nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno (SPE) Compressione che provoca: - Menomazione sensitiva, a faccia laterale gamba e dorso del piede - Menomazione motoria: ridotta dorsi flessione piede, piede cadente, andatura steppante Utilizzo di ankle-foot otthosis (AFO) o molla di Codivilla polineuropatie • Malattia di Charcot-Marie-Tooth • neuropatie diabetiche Malattia di Charcot-Marie-Tooth Esordio in età giovanile, evoluzione cronica neuropatia genetica Ipostenia e ipotrofia della muscolatura distale degli arti (specie quelli inferiori; atrofia peroneale) - cammino tra le parallele - utilizzo di deambulatori - bastoni canadesi - bastone semplice utilizzo ortesi caviglia-piede AFO o molla di Codivilla per prevenire la contrattura dei muscoli flessori plantari e per facilitare la flessione dorsale del piede durante la fase di oscillazione del pas Le lesioni che si verificano in chi svolge un’attività sportiva (sia a livello amatoriale che agonistico) sono in genere suddivise in: - Lesioni da iperuso o sovraccarico (lesioni cumulative) - Lesioni traumatiche (lesioni acute) Eziologia – lesioni da sovraccarico Patologie da ipersollecitazione funzionale sui vari distretti per fenomeni microtraumatici ripetuti nel tempo Lesione acuta → stadio subacuto (4-6 settimane) → cronicizzazione Eziologia – lesioni traumatiche • Lesioni scheletriche (fratture) → traumi diretti e indiretti; azione in flessione, torsione, compressione e strappo • Lesioni articolari-legamentose 1. Distorsioni: capi ossei sollecitati oltre il limite della normale flessibilità articolare → sovradistensione dell’apparato capsulolegamentoso → lacerazioni parziali o totali di capsula, legamenti, tendini; rottura dei menischi 2. Lussazioni: perdita permanente dei rapporti dei capi articolari → stesso meccanismo traumatico della distorsione ma di entità maggiore o facilitato da morfologia dei capi ossei e zone di minor resistenza di capsula e legamenti → lesioni gravi capsulolegamentose e cartilaginee, anche associate a fratture 3. Sublussazioni: le superfici articolari rimangono in contatto parziale, ma non sono più correttamente allineate • Lesioni muscolari e tendinee distensione violenta provocata da un’energica contrazione muscolare → soluzioni di continuo nelle fibre tendinee o muscolari • Lesioni delle borse • Lesioni cartilaginee • Lesioni nervose TRUAMATOLOGIA INFORTUNI SPORTIVI DECONDIZIONAMENTO (deallenamento)= è un fenomeno che indica la parziale o la completa perdita di adattamenti fisiologici, anatomici e prestativi legati all'esercizio fisico come una conseguenza di un periodo temporale di durata variabile in cui avviene una riduzione o una cessazione dell'attività fisica Perdita fisiologia del movimento TENDINOPATIE I tendini hanno la funzione di trasmettere alle ossa la forza sviluppata a livello muscolare, rendendo possibili i movimenti articolari Costituiti da: - Lunghi fasci di fibre collagene di tipo I: conferiscono la forza tensile - Sostanza fondamentale costituita principalmente da proteoglicani con catene idrofiliche di glicosaminoglicani: privi di proprietà tensili, responsabili della viscoelasticità tendinea (facilita lo scivolamento dei fasci tendinei) - Fibre elastiche composte dalla proteina elastina - Strutture neurovascolari E da: • Tenociti: principale componente cellulare; importante funzione di produzione di matrice extracellulare e protocollagene • Tenoblasti: cellule tendinee immature, fusiformi e ricche di organelli citoplasmatici; nel percorso di maturazione si trasformano in tenociti Il tendine è circondato da tessuto connettivo chiamato paratenonio, sotto questo c’è l’epitenonio GIUNZIONE MIO-TENDINEA È il punto di passaggio tra muscolo e tendine → regione anatomica specifica in cui la tensione generata dal muscolo viene trasmessa al tendine La giunzione mio-tendinea è molto sensibile alle forze meccaniche di trazione per cui risulta spesso sede di patologia Si distinguono 4 zone ben distinte: • Tendine • Fibrocartilagine (zona cuscinetto per diminuire gli stress) • Fibrocartilagine calcificata • Osso Il termine tendinite spesso viene usato impropriamente per riferirsi ad una condizione dolorosa tendinea dovuta ad overuse (sovraccarico). Il suffisso “ite” implica una condizione infiammatoria, significa dunque che è presente un processo flogistico Il termine tendinopatia è usato per definire condizioni dolorose all’interno ed attorno al tendine sottoposto ad overuse, in assenza di evidenza istopatologica di infiammazione acuta. Tale termine generico è preferito da numerosi autori per la diagnosi clinica TENDINOPATIE Patologie da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo e causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo Il tendine è molto robusto, possiede una F tensile di 50-100 N/mm2 , è in grado di allungarsi fino a circa il 4% della sua lunghezza a riposo e accumula da solo il 70% dell’energia elastica totale • Stiramenti tra 4-8% determinano micro-lacerazioni tendinee • Stiramenti oltre l’8% vere e proprie rotture I tendini sono l’anello debole della catena osso-tendine-muscolo: - bassa capacità di adattamento all’allenamento - fisiologico invecchiamento, perdendo in elasticità e robustezza (fenomeni “involutivi” tendinei iniziano intorno ai 30 anni) Sintomi e segni - dolore spontaneo, specie da sforzo - dolore alla digitopressione - frequente ispessimento con una superficie irregolare (rigonfiamento) - a volte tumefazione sottocutanea per edema del tessuto peritendineo - dito a scatto nelle tenosinoviti - sintomatologia scarsa o assente nelle tendinosi tendinopatia cuffia dei rotatori Tra le numerose patologie quella della cuffia dei rotatori riveste il maggior interesse nel campo sportivo. Le tendinopatie inserzionali a livello della cuffia sono più frequentemente a carico di: - Tendine del sovraspinato - Capo lungo del bicipite brachiale La cuffia dei rotatori è un insieme di quattro muscoli e dei loro rispettivi tendini. I muscoli che compongono la cuffia dei rotatori sono: − Muscolo sovraspinato; − Muscolo sottospinato; − Muscolo piccolo rotondo; − Muscolo sottoscapolare. Si stratta di una sindrome da over use causata da ripetitivi stress in valgo, favorita da instabilità legamentosa mediale e valgismo gomito Colpisce soprattutto i praticanti di golf, sport di lancio, bowling, badminton Esacerbazione dolore in pronazione contrastata e flessione di polso con dita contrastate Ginocchio del saltatore Tendinopatia rotulea -> sindorme da sovraccarico del ginocchio Frequente in tutte le discipline che prevedono il gesto del salto con contrazioni eccentriche ed impegno ripetuto e massimale dell'apparato estensore del ginocchio Sintomi - dolore nella parte anteriore del ginocchio - si manifesta inizialmente dopo uno sforzo prolungato e tende a scomparire dopo un periodo di riposo - comparsa quando il soggetto resta troppo tempo nella stessa posizione (es. seduto con il ginocchio flesso) - con il cronicizzarsi della tendinopatia il dolore persiste a riposo - il paziente ha difficoltà progressivamente maggiori a mantenere un livello di attività soddisfacente Segni alla palpazione del tendine si evidenziano dolore e frequentemente ispessimento o, nei casi di vecchia data, noduli cicatriziali o interruzione del tendine Trattamento - Riposo - Crioterapia - Stretching - Rinforzo muscolare - Tutore di controforza - FANS Ginocchio del nuotatore dolore nella parte mediale del ginocchio (zampa d’oca) mentre l’atleta nuota e dolore severo alla palpazione sulle inserzioni del legamento collaterale mediale • questa lesione è osservata più comunemente nello stile “rana”, a causa della spinta laterale delle gambe da cui deriva la maggior parte della velocità della nuotata • la tensione del legamento collaterale mediale aumenta quando il ginocchio passa dalla flessione all’estensione, in cui l’articolazione del ginocchio subisce un’estensione a frusta e tutta la forza viene prodotta sul legamento trattamento: riposo, nelle prime 24-36 ore dal trauma si consigliano l’applicazione di ghiaccio, il mantenimento dell’arto sollevato e l’applicazione di un bendaggio elastico o, in alcuni casi, di una ginocchiera. Può essere indicato il trattamento con FANS, mentre raramente è necessario il trattamento chirurgico Sindorme della bandelletta iliotibiale Frequente nei corridori A mano a mano che il ginocchio si porta dalla completa estensione verso la flessione, la bandelletta iliotibiale si porta da una posizione anteriore a una posizione posteriore rispetto all’epicondilo laterale Il passaggio avviene a 30° circa di flessione del ginocchio ➔ La ripetuta flesso-estensione del ginocchio durante la corsa può determinare un’infiammazione della bandelletta iliotibiale mentre passa avanti e indietro sopra l’epicondilo laterale del femore Successivamente, si infiammano e divengono dolorosi i tessuti molli circostanti e le borse Sintomi e segni - dolore continuo localizzato nella zona laterale/esterna del ginocchio che tende ad aumentare quando si flette il ginocchio - si riduce a riposo - dolorabilità e possibile tumefazione nel punto di inserzione - Test di Ober → pz in decubito laterale, anca libera viene abdotta ed estesa. Poi si lascia che l’arto inferiore si adduca verso il tavolo. In caso di test anormale, il ginocchio non tocca il lettino poiché la coscia viene bloccata dalla retrazione della bandelletta iliotibiale Tendinopatie tendine d’Achille Tendine d’Achille è il più spesso e robusto tendine del corpo umano Le più comuni tendinopatie dell’achilleo conseguenti a iperuso sono rappresentate da: - infiammazioni del paratenonio (paratenoniti) - degenerazione della sostanza centrale del tendine (tendinosi) - infiammazione e degenerazione combinate del tendine (tendinite), con o senza lacerazione tendinea - infiammazione dell’achilleo nel punto di inserzione nel calcagno (tendinite inserzionale o entesite) - borsite retrocalcaneare Tendinopatie da sovraccarico (‘’overuse’’) in cui i microtraumi ripetuti determinano alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica interessata sopratuttto zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, caratterizzata da una minore irrorazione ematica Fattori predisponenti (Intrinseci) - scarsa vascolarizzazione del tendine al terzo medio - età avanzata - sovrappeso - difetto posturale o dell’appoggio plantare (piede pronato) - eterometrie degli arti inferiori - deficit ed asimmetria di forza ed elasticità - pregressi traumi Sintomi - dolore acuto e urente durante e dopo l’attività fisica – soprattutto da 2 a 6 cm dall’inserzione sul calcagno - algia alla palpazione - rigidità mattutina Trattamento - applicazione di ghiaccio - usare tallonetta in silicone nella scarpa - ridurre l’intensità dell’esercizio subito dopo la comparsa del dolore - effettuare un blando stretching del muscolo tricipite della sura - praticare semplici esercizi come quello di mantenersi in equilibrio sulle punte dei piedi e di effettuare uno stretching contro una parete Insegnare al paziente: • Suddividere le attività in diversi momenti della giornata, con almeno 15 minuti di pausa ogni 40 minuti di attività. • Utilizzare, quanto più possibile, prese prettamente palmari. • Sfruttare un maggior grado di leva per aprire confezioni ancora chiuse e strette in maniera eccessiva. • Adattare l’ambiente per diminuire il rischio di cadute o movimenti scorretti (es: cavi sporgenti o tappeti). • Ad ascoltare il proprio corpo. • Ad esternare dubbi e perplessità riguardo al trattamento o, semplicemente, a non nascondere dolori o camuffare il proprio stato di salute. ➔ Le patologie reumatiche sono altamente invalidanti. È necessario, dunque, un intervento PREVENTIVO al fine di: - Rallentare il progredire della malattia - Educare il paziente ad un comportamento corretto nei confronti di sé stesso e del proprio corpo fin dall’inizio - Far conoscere la patologia al paziente - Offrire assistenza ai Caregivers ECONOMIA ARTICOLARE Insegnare al pz vari modi per svolgere l’attività, insieme di consigli finalizzati per ‘risparmiare’ quanto più possibile sofferenza, infiammazione e dolore Trasformare leve svantaggiose in vantaggiose Come proteggere le articolazioni 1. posizionare correttamente la mano: ciò significa fare attenzione che sia rilassata su una superficie piana e che sia in asse con il polso; 2. fare delle pause: intercalare il lavoro con delle pause permette di salvaguardare le proprie articolazioni; è importante rispettare i propri limiti di affaticamento; 3. portare i pesi il più possibile vicino al corpo e con tutte e due le mani o le braccia: questo permette di suddividere il carico su più articolazioni; 4. non stare in piedi quando si può stare seduti e muoversi di tanto in tanto: stirare, pulire le verdure, lavare sono attività che possono essere svolte comodamente seduti su una sedia regolabile in altezza e in inclinazione (tipo ufficio); 5. evitare sforzi inutili: meglio trasportare su rotelle o spingere anziché sollevare; le impugnature imbottite sono più facili da afferrare; 6. usare le leve con bracci lunghi: per evitare lo stress alle piccole articolazioni pz reumatologici non accettano impugnature ingrossate/imbottite -> creare nuove strategie ARTRITE REUMATOIDE Malattia infiammatoria autoimmune cronica Se non diagnosticata rapidamente e trattata precocemente è potenzialmente invalidante per formazione di deformità colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali, anche se può coinvolgere ogni distretto dell’organismo. A livello articolare il processo infiammatorio ha carattere erosivo, può portare alla distruzione dei capi ossei iuxtaarticolari e all’anchilosi F:M=4:1 Esordio 40-60 anni Colpite principalmente mani e polso Deviazione delle mani: • articolazione del polso (carpo) tende a deviare verso l’interno • le dita delle mani deviano in senso contrario, ovvero verso l’esterno, a causa di fenomeni anatomici e meccanici Deviazione detta ‘a colpo di vento’ in cui si ha lussazione dei tendini estensori delle dita Deformità alle dita: - a “collo di cigno“ - ad “occhiello“ o “en boutonnière“ - a “ martello“ - pollice a “zeta” Le prese funzionali degli oggetti vengono intaccate -> lavorare su economia articolare Interessate anche spalla, ginocchio, gomito e piede. Si può manifestare lussazione atlanto-epistrofea Oggetti di grandi dimensioni si afferrano con minor rischio di sublussazione Valutazioni: - scala VAS - HAQ, per valutazione stato di salute - SF-36, controllo dei risultati medici - PET, tecnica di individuazione dei problemi Criteri classificativi (ACR 1987) • Rigidità mattutina (almeno 1 ora) • Artrite di 3 o + articolazioni • Artrite delle articolazioni delle mani • Artrite simmetrica Noduli reumatici Fattore reumatoide + Alterazioni radiologiche ORTESI PZ REUMATICO: ortesi o splint di riposo per evitare deviazione o tensione muscolo-tendinea Sono disponibili un grande numero di ausili come la spazzola per i capelli, il pettine con l'impugnatura allungata, spazzolini per le unghie con ventosa, l'infilacalze, il calzatore allungato Economia articolare= rendere il pz autonomo nello svolgimento di attività ma con risparmio di fatica articolare - - - - - - - - • Artrite Reumatoide • Artrosi • Osteoporosi • Sclerodermia: patologia che colpisce la pelle, si indurisce a tal punto da non riuscire a muoversi (soprattutto il volto -> disfagia) • Spondilite Anchilosante: patologia invalidante che colpisce la colonna (colonna ‘a canna di bambù’) con riduzione di spazio vertebrale • Fibromialgia: dolori muscolari casuali per tutta la giornata, NO CURA (solo tachipirina) Patologie reumatiche si manifestano soprattutto al mattino con rigidità e dolore Artrite e artrosi sono rilevabili da esami del sangue MALATTIE REUMATICHE In Italia, le patologie reumatiche (ad oggi se ne conoscono più di cento) colpiscono circa 1/10 della popolazione e per questo vengono considerate malattie sociali. Hanno una prevalenza nella popolazione superiore alle malattie cardiovascolari ed alle neoplasie e rappresentano quindi una causa più frequente di disabilità. In senso lato, sono reumatiche tutte le condizioni morbose caratterizzate (costantemente o con frequenza più o meno elevata) da manifestazioni dolorose a carico dell’apparato locomotore. Queste evidenze danno un sostanziale sostegno alla necessità di una diagnosi precoce e di un trattamento adeguato delle malattie reumatiche. È stato dimostrato che un intervento reumatologico appropriato in fase iniziale della malattia, riduce la morbilità, mantiene la funzione e prolunga la vita del malato reumatico !!!!! Patologie reumatiche non sono patologie degli anziani -osi= consumazione dell’osso -ite= infiammazione OTTICA BIOPSICOSOCIALE Con pz reumatico non esiste procedura standard Unicità della persona espressa anche in base a risposta terapeutica (via orale quotidianamente oppure per via endovenosa 1 volta al mese) ICF valuta pz con patologia in base ai suoi aspetti sociali, di disabilità Pz reumatologici spesso presentano emozioni negative verso l’autoefficacia, sconforto per non sapere di poter essere curati, non affrontano il dolore CONSIDERARE SEMPRE IL DOLORE, prima ancora della deformità e fragilità Momenti ON -> no dolore, soggetto svolge tantissime attività (giorno dopo fermo nel letto) momenti OFF -> dolore costante • L’OMS definisce il dolore come un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale in atto o potenziale. • ASPETTO NEUROLOGICO: la corteccia frontale, attraverso i neuroni situati nell’area premotoria, controlla vari gruppi di neuroni inibitori aventi sede nel tronco cerebrale. Questi neuroni decorrono lungo il midollo spinale e creano contatto con i neuroni nocicettivi. Queste vie discendenti formano il sistema inibitorio discendente, dove sono presenti dei mediatori chimici ad azione inibitoria. Neuroni nocicettivi trasmettono il dolore, vie ascendenti rilasciano mediatori chimici MEDIATORI CHIMICI: • Endorfine: analgesia elevata ed a lunga durata • Noradrenalina: analgesia intensa ma di breve durata • Serotonina: azione analgesica ma anche iperalgesica, ovvero disinibisce i neuroni nocicettivi. È selettiva e modulata dall’attenzione. È alla base dei dolori psicosomatici ed è il principale neurotrasmettitore coinvolto nei meccanismi della depressione • Dopamina: innalza la soglia nocicettiva indotta dal movimento • GABA (Acido gamma-amminobutirrico): riduce la tensione muscolare ed è il neurotrasmettitore coinvolto nel meccanismo dell’ansia → utile per fibromialgia VALUTAZIONI Anamnesi → Raccolta informazioni sotto forma di intervista ➢ dolore Dolore è spontaneo o evocato? Qual è la natura e l’intensità dello stimolo se il dolore è evocato? Che tipo di dolore è? Qual è la distribuzione del dolore? È continuo o intermittente? Qual è la sua intensità? Si utilizzano quindi poi delle scale di misura del dolore che forniscono quantificazione semplice e rapida delle caratteristiche fisiche: (autovalutative) SIGNIFICATO DEL DOLORE: In corso di malattie reumatiche, il dolore è sempre presente in forma acuta e cronica. Viene vissuto dalla persona come una seconda malattia e come la conseguenza più importante della stessa. Nel corso della malattia, il dolore riveste un ruolo dominante, in quanto favorisce l’accrescersi della disabilità. PAURA DEL DOLORE: La cronicizzazione del dolore muscoloscheletrico è il risultato di due risposte estreme a questa paura: il confronto e la fuga. Il confronto è trovare nel tempo delle strategie per ridurre la sintomatologia dolorosa, mentre la fuga tende ad esasperare la paura ed a far insorgere una vera e propria fobia. SINDROME DA DOLORE: Caratterizzata da una maggiore partecipazione affettivo-emozionale alla malattia. LINGUAGGIO DEL DOLORE: È un linguaggio del singolo individuo, il modo in cui esterna il proprio dolore. CORPO PARLANTE: Sono le somatizzazioni (es: tensione muscolare cronica). COMPORTAMENTO DA DOLORE: capire come reagisce la persona al dolore e con il dolore • Scale visuoanalogiche visive (VAS) numeriche verbali • McGill Pain Questionnaire • Short Form • Riproduzione grafica ➢ articolarità ROM= range of motion (mobilità articolare) che può essere sia attiva che passiva (arco di movimento all’interno del quale l’articolazione è meccanicamente libera di muoversi) ➢ edema Accumulo di fluidi e proteine generiche Nell’arto superiore si manifesta più frequentemente sulla faccia dorsale della mano, all’ispezione la cute si presenta tesa, liscia e lucente e le pliche cutanee spariscono Oltre a causare dolore e danni al SNP può condurre alla rigidità dei tessuti e limitare il movimento attivo Non necessariamente da entrambe le parti ‘metro da sarta’ -> fastidioso/odiato Metodo ‘figura ad otto’ potrebbe essere utile per creare tutore da riposo termo-plastico (misura IFP) ➢ destrezza capacità della mano di interagire con gli oggetti di varie forme e misure e può essere distinta in manuale e digitale non tollerati da pz reumatici, si rischia di perdere la fiducia con il pz •Goniometro (il più utilizzato) → da 360° per spalla e gomito, da 180° per polso e avambraccio •TAM • Flexicurve •Righello •T-ROM •Stima visiva Jebsen-Taylor hand functional test Nine-hole peg test Minnesota rate of manipulation test Meglio svolgere test con oggetti di vita quotidiana o con azioni per le ADL Esercizio tipo: scrittura