Medicina interna appunti, Sbobinature di Medicina Interna

Scarica Medicina interna appunti e più Sbobinature in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! MEDICINA INTERNA 06/10 La medicina interna è tutto ciò che non è chirurgia. Si occupa di pazienti che hanno avuto un’acutizzazione di una malattia cronica. Segno → sensazione oggettiva che riusciamo a percepire Sintomo → soggettiva, che il pz riferisce e che soltanto lui può percepire Si possono valutare attraverso il monitoraggio dei parametri vitali , che sono: pressione arteriosa, temperatura corporea, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, saturazione sanguigna. La medicina interna è una branca, molto ampia dalla quale sono nate poi le successive specialistiche: cardiologia, neurologia, nefrologia etc. Si occupa di diagnosticare, quindi etichettare con precisione la patologia e di trattare le patologie molto diverse, complesse; affrontandole dal punto di vista medico e non chirurgico. Anamnesi → riportare alla memoria la storia del paziente. L'esame obiettivo → valutare i segni e sintomi per poter arrivare ad una diagnosi attraverso l'utilizzo di esami di laboratorio, esami strumentali. Astenia = debolezza Spesso l'infermiere e il medico si trovano a dover effettuare una diagnosi dierenziale, cioè si trovano davanti a una febbre di natura neoplastica oppure una febbre infettiva. Si cerca quindi di raccogliere più dati possibili per arrivare a una diagnosi più precisa, per poter poi effettuare una terapia, un trattamento più adeguato. La prognosi è l'aspettativa di esito della patologia. L'anamnesi inizia con una raccolta dati sulla: familiarità: vedere se i genitori sono viventi, se sono deceduti, quali sono state le cause del decesso, se in famiglia esiste una propensione per alcune patologie etc. poi si passa alla anamnesi fisiologica: come è avvenuta la crescita, ciclo regolare etc. L'anamnesi alimentare: che cosa mangia, quali sono le allergie alimentari oltre che ai farmaci. L'anamnesi farmacologica: quali medicine prende il paziente e perché, per capire anche se il pz soffre di patologie es. assume insulina = pz diabetico. Anamnesi della patologia remota: quali sono state le malattie che il pz ha sofferto, quali sono stati gli ultimi ricoveri effettuati, per quale motivo il pz è entrato in ospedale etc. Anamnesi della patologia prossima. Raccolti tutti questi dati si arriva ad un trattamento e diagnosi adeguato. La caella infermieristica è il documento che andrà a contenere tutti i dati che sono stati ricavati: se il pz viene dal proprio domicilio, da ps, dati personali del pz (nome, cognome, data di nascita perché esistono delle patologie che sono correlate all'età come la fibrillazione atriale, per esempio, è un'aritmia la cui incidenza aumenta con l'aumentare dell'età della popolazione); se il paziente, si alimenta, è disfagico o no, ha un deficit motorio, è capace di svolgere le normali attività, è allettato presenta lesioni da decubito.. Se per esempio la cute presenta lesioni da grattamento ci permette di cominciare a domandarsi ad esempio se il paziente è portatore di scabbia. Si compilano poi le varie scale infermieristiche: per le lesioni da pressione, per poter valutare il rischio cadute, il rischio di lesione da pressione. ➔ L'apparato cardiocircolatorio Il cuore è diviso in destra e sinistra: • Piccola circolazione: parte dal cuore destro perché è sangue che è stato impoverito di ossigeno nei tessuti periferici, tornato nel cuore destro e dal ventricolo destro, viene spinto in arteria polmonare, arriva negli alveoli polmonari si arricchisce di sangue e attraverso le vene polmonari torna in atrio sinistro per poi passare nel ventricolo sinistro ed essere spinto in aorta in tutti gli organi. • Grande circolazione Il funzionamento del cuore avviene perché esistono delle valvole unidirezionali, esiste un muscolo cardiaco che è quello che dà la spinta. Le valvole fanno in modo che il sangue venga spinto in una unica direzione e non torni indietro. Una dispnea può essere legata anche ad una valvulopatia: una persona che ha una stenosi aortica, un'insufficienza aortica o insufficienza tricuspidale possono avere problemi di dispnea. Il cuore come funziona? Attraverso una propria attività elettrica intrinseca, è capace di far passare uno stimolo elettrico , che si trasforma in uno stimolo meccanico. Esistono infatti delle cellule deputate allo stimolo dell'attività elettrica cardiaca che poi si trasforma in attività contrattile quindi c'è l'onda P che è l'onda di depolarizzazione degli atri, l'onda QRS di depolarizzazione dei ventricoli e l'onda T è la ripolarizzazione dei ventricoli. L'attività elettrica si può vedere attraverso l'elettrocardiogramma viene fatto posizionando degli elettrodi in periferia e in precordiale, dando così origine alla visione dell’ECG di 12 derivazioni. ➔ Sistole e diastole Quando si parla di sistole e diastole parliamo del muscolo cardiaco dei ventricoli in particolare del ventricolo sinistro, che appartiene alla grande circolazione. Il ventricolo sx deve pompare il sangue a tutto il corpo, è quello che da la spinta maggiore. La pressione arteriosa non è altro che una misura indiretta della pressione sistolica della resistenza che trova il ventricolo sx nello spingere il sangue. La diastolica invece risente delle resistenze periferiche. L'aterosclerosi è una malattia complessa delle arterie grandi e medie, muscolari ed elastiche, caratterizzata dalla presenza dell'ateroma → una lesione ricca di lipidi che spesso provoca la formazione di un trombo, il cosiddetto aterotrombosi. La lesione aterosclerotica origina nella regione al di sotto dell’intima, quindi nella media. C'è un accumulo di lipidi che forma un cappuccio di fibrosi che rende la parete dell'arteria più fragile. Si tratta di una lesione che occupa un determinato spazio all’interno dell’arteria, quindi questo sollevamento della parete del vaso crea una iniziale ostruzione. Quando una persona ha avuto per esempio un ictus cerebrale, oltre alla TAC cerebrale, si fa il doppler delle carotidi = per andare a vedere se per caso la lesione aterosclerotica delle arterie carotidi sia una lesione ostruttiva, subostruttiva o se addirittura si sia fissurizzata e abbia dato una trombosi. Se il vaso presenta un ostruzione (stenosi) si avrà una riduzione del flusso ematico, perciò il tessuto a valle che dovrebbe ricevere il sangue andrà in sofferenza e potrà andare incontro ad ischemia o necrosi. ➔ Che differenza c'è tra l'ischemia e necrosi? Necrosi è la morte, l'infarto; significa che il sangue non arriva più e passa del tempo che causa un assenza di nutrimento del tessuto. L’ischemia invece è il passo prima, cioè quando il tessuto comincia a soffrire perché abbiamo uno scarso apporto di sangue del tessuto che inizierà a presentare le prime lesioni, danni (non muore). Nell'infarto il tempo è muscolo significa che tanto prima io intervengo tanto più muscolo risparmierò. In un paziente con dolore cardiaco a cui si fa una diagnosi, per esempio di infarto del oppure un paziente anziano) può passare inosservato perché il paziente non lamenta dolore o in alcuni casi può avere quello che si dice un equivalente anginoso → un equivalente dell'angina del dolore che può essere per esempio la dispnea. Quindi se al pronto soccorso ci si presenta un paziente dispnoico oltre che a valutare se è anemico, se è tachicardico, ecc. farò anche un ECG perché ci permetterà di vedere se per caso la dispnea possa essere legata a un ischemia in atto. ➢ Sintomi di un paziente con ischemia: Un paziente con le manifestazioni di un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del ST o anche nelle altre forme potrà essere asintomatico o presenterà il dolore tipico cioè dolore oppressivo nella regione retrosternale che può avere delle irradiazioni a livello del braccio sinistro o a livello della bocca dello stomaco o a livello della mandibola. Tutto questo si potrà associare al paziente che apparirà sofferente, potrà essere sudato, pallido e potrà accusare astenia (stato di debolezza o stanchezza); nel paziente anziano si può presentare anche con sintomi di vomito, capogiro, con senso di agitazione. Noi sempre ci troveremo dinanzi al paziente a fare una diagnosi differenziale e a cercare di capire anche da un attacco di panico, si può presentare così perchè il paziente ha un iperattività del sistema autonomico, per cui appare sudato e pallido, tachipnoico e si sente di svenire, avrà capogiri, ma non siamo davanti all'infarto. Starà a noi come personale medico infermieristico, cercare di comprendere e raccogliere, più in più notizie possibili e più da più segni possibili per arrivare a un quadro il più chiaro possibile. ➔ Come si tratta l'infarto? Sicuramente dove c'è un’emodinamica si va a riaprire il vaso utilizzando appunto l'angioplastica e quindi posizionamento di stent e in modo particolare si fanno poi le terapie per cercare di sciogliere il coagulo e stabilizzare la placca. • Nel momento in cui siamo davanti a un paziente che si lamenta di dolore toracico, la prima grande diagnosi differenziale deve essere fatta con la cardiopatia ischemica. Quindi comincia l'anamnesi, la raccolta dell'anamnesi, l'anamnesi patologica remota ecc. che può essere utile per cominciare a identificare la patologia. • Dopodiché gli esami strumentali, gli esami del sangue, l'elettrocardiogramma. • Quando il paziente sta andando incontro ad un infarto può succedere che le cellule si rompono e si libera la troponina che è una proteina che sta all'interno delle cellule muscolari cardiache ed è un indice di necrosi. Quindi in tutte le forme di infarto, in particolare in tutte quelle forme che avranno una morte (non nell'angina), quindi nello Stemi o nello Nstemi, troverò un aumento della troponina. In un paziente che ha avuto l'infarto o è un cardiopatico ischemico. • Andrò a fare l’assetto del lipidi quindi il colesterolo (l’HDL, LDL) oppure se l’infarto è legato, per esempio al fatto che il paziente, oltre ad avere una placca ha un'anemia, andrò a vedere anche l'emoglobina perché anche l'emoglobina può essere un'aggravante. Il cuore viene colpito da molte altre patologie. ➢ Dal punto di vista anatomico: Il cuore è formato da questi tre grandi componenti: l’endocardio (foglietto più interno; è come se fosse l’endotelio presente nei vasi che fa in modo che per un rilascio di alcuni fattori come le citochine e fa in modo che il sangue defluisca all’interno dei vasi); anche l’endocardio ha la stessa funzione, cioè è il foglietto più interno, è quello che è a diretto contatto con il sangue ed è quello che riveste le cavità cardiache. Poi c'è la seconda componente che è il miocardio e vale a dire la parte di muscolo. E infine l'ultima è il foglietto che avvolge il cuore; è un foglietto ripiegato su se stesso, quindi è un duplice foglietto, che è il pericardio → è a diretto contatto col muscolo cardiaco, quindi col miocardio e una seconda componente che è il pericardio parietale, quello che entra a contatto invece con le strutture intorno. Queste varie strutture, cioè il miocardio e il pericardio, possono essere colpiti da malattia e anche loro possono presentare una sintomatologia che può simulare l'infarto del miocardio, l'angina oppure anche altre patologie. ➔ Le cardiomiopatie Sono malattie che interessano il muscolo ventricolare del cuore. Vanno escluse le cause valvolari, l’ipertensione e l'ischemia, perché anch’esse possono dare malattie del muscolo. La cardiopatia ischemica è una morte del muscolo, quindi è una malattia del muscolo; quando una persona ha un’ipertensione arteriosa vuol dire che deve far lavorare il cuore contro delle pressioni di 200 mmHg. Significa che il cuore deve spingere contro una pressione molto elevata oppure una stenosi aortica, per cui il cuore deve buttare il sangue contro un ostacolo, perché se la la valvola è stenotica (è chiusa), non riesce a tirar fuori il sangue in maniera adeguata e quindi farà in modo che il muscolo del cuore si ipertrofizzerà, ma in quel caso quel l'ipertrofia non sarà legata a una malattia primitivamente del miocardio (che nasce come malattia del miocardio) ma nasce come conseguenza della malattia della valvola o come conseguenza di un’ipertensione. In questo caso invece si parla proprio delle malattie che riguardano il muscolo cardiaco e che nascono come tali. Esistono forme familiari, perché appunto esistono patologie genetiche che possono portare a queste cardiopatie e causano delle alterazioni strutturali del miocardio. Vengono distinte in forme ipertrofiche, ma esistono anche forme dilatative (cioè il cuore è sfiancato) e forme restrittive (cioè il cuore “indurito”, quindi non ha la capacità). Il cuore ha una capacità contrattile perchè ha una compliance, cioè ha la capacità di ricevere il sangue, quindi si dilata e riesce ad accogliere (secondo la legge di Frank Starling le le fibre muscolari, si allungano fino ad un valore tale per cui è è utile, dopodiché, se si dovessero allargarsi di più, si sfiancarebbero) • Nelle forme dilatative → siamo davanti ad una dilatazione perenne, quindi le fibre sono tutte quante più lasse quindi c'è uno sfiancamento della parete. • Nelle forme ipertrofiche → c'è un aumento dello spessore delle pareti. • Nelle forme restrittive → c'è quasi una rigidità delle pareti, perché le pareti non hanno più la compliance, quindi non hanno la capacità di distendersi per accogliere il sangue che arriva e quindi che le pressioni all'interno del ventricolo saranno tutte pressioni elevate, perché le arriva il sangue e non essendoci una distensione, quindi un accompagnamento non c'è una distensione delle fibre che accompagnano l'ingresso e quindi rimarranno delle pressioni molto alte. ➢ Dal punto di vista eziologico: Vengono distinte in primitive e in secondarie. • Primitive significa che nascono direttamente con con la forma cardiaca, • Secondarie sono conseguenza di malattie sistemiche. Nella forma ipertrofica è ridotto il volume cavitario rispetto alla massa del muscolo; quindi sarà un muscolo che andrà incontro a sofferenza perché non gli arriverà neanche sangue a sufficienza. Nella miocardiopatia restrittiva si ha sempre un ispessimento delle pareti ma quello che prevale è una capacità a non rilassarsi all’arrivo del sangue, in quanto la parete sarà in qualche modo alterata. Le miocarditi sono infiammazioni del miocardio. Significa che il processo infiammatorio è per lo più legato a un processo infettivo e il miocardio il più delle volte è colpito da forme virali (per esempio il virus coxackie B, HCV, EBV, HIV → sono virus che possono avere un tropismo per il miocardio, prediligono quel sito per infettare). Altre cause sono invece sono malattie come: la sarcoidosi oppure la miocardite eosinofila, la dermatomiosite, la polimiosite, le malattie del collagene, l’ ipersensibilità a farmaci con le radiazioni. La clinica sarà tutti quei sintomi che si trovano anche nello scompenso. ➔ Le miocarditi infettive Nelle miocarditi infettive ci sarà un processo infettivo 15 giorni prima del processo miocarditico, quindi si sarà manifestata febbre e infezione delle vie respiratorie, affanno, astenia, inappetenza (tutti quei sintomi aspecifici che si possono avere nelle varie forme infiammatorie). Dopodiché compariranno i sintomi, invece in base: - A quanto è stato danneggiato il miocardio - A quanto il miocardio ha risentito del processo infiammatorio - Del processo della malattia del connettivo - Quanto la cardiomiopatia sia avanzata ➢ I segni e sintomi: I sintomi saranno quelli di un cuore e scompensato: - Dispnea, stanchezza. - Potrò avere poi dei segni come edema delle caviglie, avrò facile affaticabilità nel fare la normale attività fisica e quindi la persona si deve fermare durante le attività del quotidiano. Si andrà a cercare di fare una diagnosi attraverso le alterazioni elettrocardiografiche ma nella miocardite, anche attraverso indici di infiammazione e in particolare il miocardio si studia molto bene attraverso l'ecocardiogramma → un’ecografia del cuore con cui, attraverso gli ultrasuoni, potrò vedere la struttura quindi se presenterà delle caratteristiche che faranno sospettare una sofferenza del miocardio. L'endocardite infettiva, invece riguarderà un’infezione dell’endocardio quindi il foglietto più interno. Nel cuore è presente un endocardio parietale e un endocardio valvolare, perché l’endocardio avvolge anche le valvole. In questo caso si andrà a formare un’infezione perlopiù batterica che andrà a coinvolgere l’endocardio, in modo particolare le valvole; e la lesione che si origina è la cosiddetta vegetazione, cioè un ammasso di fibrina di piastrine, di leucociti che avvolgono i batteri. Spesso questa vegetazione è friabile e può staccarsi dando origine a degli emboli settici (un materiale settico, perchè all’interno vi sono dei batteri, che si stacca e va in circolo). ➢ La diagnosi: Attraverso le emocolture andrò ad isolare il germe per capire quale batterio è responsabile di questa infezione. Questa vegetazione si potrà vedere attraverso l'ecocardiogramma e in modo particolare si utilizza un tipo di ecocardiogramma che si chiama transesofageo. L’ecocardiogramma si può fare o sulla parete toracica, cioè poggiando la sonda sul petto, sul torace, e quindi facendo passare gli ultrasuoni attraverso le costole, andando a vedere il cuore oppure il )RQGDPHQWDOHIDUHXQEXRQDFFHUWDPHQWRVWXGLRGHOVRJJHWWRIDUHXQDUDFFROWDDQDPQHVWLFDLQGDJDUH VXOODIDPLOLDULWjGHOOHDWWLYLWjDELWXGLQDOL DOFROIXPR /DFRQRVFHQ]DGHOODSDWRORJLDFLSHUPHWWH DWWUDYHUVRO DQDPQHVLO HVDPHRELHWWLYROHPLVXUD]LRQLGHLSDUDPHWULYLWDOLODULFHUFDDWWUDYHUVRJOL HVDPLVWUXPHQWDOLGLFDSLUHSHUHVHPSLRVHVRQRGDYDQWLDGXQDLSHUWHQVLRQHDUWHULRVDLGLRSDWLFDR VHFRQGDULD /D ILVLRSDWRORJLD /DSUHVVLRQH VLVWROLFD qTXHOODFKHVLUHJLVWUDGXUDQWH O¶HLH]LRQHYHQWULFRODUHFLRqGXUDQWHODVLVWROHGHO YHQWULFROR/DSUHVVLRQH GLDVWROLFDLQYHFHQHOOD IDVHGLULODVFLDPHQWRYHQWULFRODUHFLzQRQVLJQLILFDFKHVL PLVXUDODSUHVVLRQHGHOYHQWULFRORPDFLzFKHLYDVLWUDVPHWWRQR 4XDQGRF¶qXQDGHJXDWRYDORUHGLSUHVVLRQHVLVWROLFDHGLDVWROLFDTXLQGLSUHVVLRQHDUWHULRVDPHGLDSHUPHWWH XQ¶DGHJXDWDSHUIXVLRQHWLVVXWDOH 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15/10 ➔ L’apparato urinario Costituito da uretra, vescica, reni, ureteri. L’unità funzionale del rene è il nefrone = glomerulo: processo di filtrazione; tubulo: processo di riassorbimento e secrezione Il rene è un organo riccamente vascolarizzato, tanto da risentire fortemente tutte le patologie che riguardano i vasi es. nei casi di ipertensione arteriosa il rene è l’organo bersaglio. Il rene presenta una zona corticale e midollare: L’insieme del nefrone iuxtamidollare e corticale, (formati dal glomerulo, i tubuli che vanno a finire nel dotto collettore etc) costituiscono il parenchima renale. Il glomerulo è un gomitolo di anse capillari glomerulari (arteriola afferente ed efferente), costituito dalla capsula di Bowman = uno strato epiteliale esterno ed uno interno viscerale a ridosso dei capillari che delimitano lo spazio di Bowman dove filtra il liquido-pre urina, dal lume dei capillari. I glomeruli sono posti intorno ad una porzione centrale costituita dal mesangio → una matrice mesangiale ossia un materiale fibrillare omogeneo, e cellule mesangiali che hanno proprietà contrattile e possiedono recettori per ormoni vasocostrittori quali ADH (ormone antidiuretico) e angiotensina II, che hanno effetto del filtrato glomerulare. L’apparato iuxtaglomerulare è una struttura posta in prossimità del glomerulo, costituita da: 1. Macula densa , porzione iniziale del tubulo distale 2. Porzione terminale dell’arteriola afferente, le cui cellule muscolari sono dette cellule granulose perché producono renina I tubuli all’interno dell’apparato urinario: • Tubulo prossimale (porzione contorta e segmento dritto, tutto contenuto nella corticale) • Ansa di Henle (ansa discendente e ascendente, tutto nella midollare) • Tubulo contorto distale (nella corticale che forma spirali in prossimità del glomerulo) • Tubulo collettore distinto in corticale, midollare e dotto papillare che si apre in un calice minore All’interno del corpuscolo renale abbiamo la formazione della preurina che viene raccolta nel tubulo contorto prossimale (TCP) e negli altri tubuli. Nei tubuli attraverso dei meccanismi enzimatici e dei canali che esistono sulle cellule tubulari avviene la concentrazione dell’urina, fino alla formazione dell’urina definitiva che viene rilasciata. I meccanismi enzimatici sono di carattere fisiologico particolari, con una specializzazione delle porzioni tubulari tipiche delle varie zone. Ad es. l’ansa di Henle ha la capacità di concentrare e assorbire alcuni elettroliti (i trasportatori: sodio, potassio, cloro) facendo in modo che arrivi un’urina modificata rispetto a quella che era durante la fase prima della filtrazione. Le proteine in un glomerulo sano non passano tutte, e le poche che riescono a passare vengo assorbite. L’urina è perciò, sterile e priva di proteine. L’arteriola afferente forma un gomitolo di vasi che poi fanno fuoriuscire il sangue attraverso l’arteriola efferente. Tra le due arteriole abbiamo la macula densa costituita da cellule specializzate che racchiude il tubulo distale. Il gomitolo di vasi è ricoperto da una membrana basale che deve essere integra, ma in alcune patologie risulta colpita e altera la capacità di filtrazione. All’interno del gomitolo di vasi abbiamo la componente mesangiale costituita dalla matrice e le cellule mesangiali. La capsula del Bowman crea lo spazio dove si forma la pre-urina, tra la regione parietale e quella a contatto con i capillari. agli occhi). Frequentemente l’IRA è reversibile ossia conoscendo la causa si può intervenire in tempo. Per il trattamento bisogna considerare la causa che l’ha determinato es. pz disidratato, lo si idrata, se ha ostruzione perché la prostata ha bloccato l’uretra si inserisce un catetere per far fluire l’urina e ridurre le pressioni presenti nelle vie urinarie. Ci sarà quindi una riduzione del flusso ematico renale nella forma pre renale, non ci sarà un danno al parenchima ma se l’insulto persiste, cioè se la forma di ipotensione persiste, si va verso necrosi tubulare e quindi verso una forma intrinseca = malattia parte dal parenchima renale. ➔ IRA prerenale ➢ Cause IRA prerenale: • Riduzione del volume ematico circolante (emorragia, grave disidratazione, ustioni) • Vasodilatazione sistemica (sepsi, anafilassi,sind epatorenale, farmaci antipertensivi) • Ridotta portata cardiaca (malattie miocardio/endocardio/pericardio) • Ipoperfusione renale locale (stenosi dell’arteria renale) ➢ IRA prerenale-clinica: • Oliguria: quando nelle 24h si urina < 400 • Ci saranno sintomi e segni di disidratazione come secchezza delle mucose, cute, ridotta sudorazione, scarsa replezione delle vene. L’ipovolemia si manifesterà con l’ipotensione arteriosa, tachicardia, ipotensione ortostatica. • Se ci sono disturbi elettrolitici si può avere alterazioni del potassio e sodio (ipo- iper- natremia/potassiemia) e possono essere presenti sintomi neurologici Dagli esami diagnostici prerenali ci sarà un aumento della creatinina e urea che sarà più elevata della creatinina. L’esame delle urine appare ipertonica, ad alto peso specifico con bassa concentrazione di Na+ → le urine saranno fortemente concentrate perché il pz è completamente disidratato, ma siccome il tubulo funziona il sodio viene riassorbito, perciò nelle urine ci sarà poco sodio. Sedimento urinario: possono esserci cilindri ialini. ➔ IRA intrinseca Riguarda il parenchima renale. I diversi fattori patogenetici che causano una lesione dei vasi, glomeruli, tubuli o dell’interstizio renale sono quelli che causano l’insufficienza renale intrinseca; quindi tutti quei fattori che colpiscono le strutture anatomiche che compongono il nefrone. La forma più comune (> 90%) è la necrosi tubulare acuta che può essere di natura ischemica o tossica che provocano danni, lesioni del tubulo che causano una rapida e persistente riduzione del filtrato glomerulare. ➢ Cause IRA intrinseca: • Necrosi tubulare acuta ischemica o tossica • Complicanze di sepsi o postoperatorio • Dopo mezzo di contrasto iodato • Glomerulonefriti • Malattie vascolari renali • Nefrite interstiziale acuta Nella necrosi tubulare acuta si hanno principalmente tre fasi: 1. Fase iniziale o di induzione: asintomatica; si assiste a un progressivo aumento della creatinina e urea plasmatiche. 2. Fase conclamata: manifestazioni sistemiche (gastrite uremica, enterite uremica, ulcere gastriche da stress; ipertensione arteriosa, edemi, sovraccarico VS, pericardite fibrinosa, iperpotassiemia può causare aritmie; encefalopatia uremica (sonnolenza tremori, sopore, agitazione, convulsioni, coma); infezioni batteri, virus, miceti; acidosi metabolica. 3. Fase di recupero: se reversibile si ha poliuria compensatoria, cioè siccome prima il rene non era in grado di detossificare il sangue, improvvisamente il rene si sveglia e bisognerà porre attenzione alla disidratazione ed ai disturbi elettrolitici, perché il pz avrà poliuria (più urina del dovuto). Nei casi in cui non si va incontro ad una guarigione il soggetto avrà bisogno di una terapia sostitutiva del rene → dialisi. ➢ Esami diagnostici IRA intrinseca: - Esame delle urine in questo caso presentano un basso peso specifico, hanno un alto contenuto di sodio (perché il tubulo è coinvolto e non riesce ad assorbire) e possono, le urine, avere all’interno una microematuria (sangue visibile solo al microscopio) e proteinuria tubulare di lieve grado. Gli elettroliti potrebbero essere alterati. Si può manifestare un acidosi metabolica perché il rene perde la sua funzione. Ci potrebbe essere anche un alterazione del fosforo e calcio (iperfosforemia o ipocalcemia). Iperuricemia e ipermagnesemia. L’anemia normocitica normocromica. Si faranno gli esami specifici per vedere quale è stata la causa principale dell’IRA intrinseca, quindi ad es. nel caso di glomerulonefriti si andrà a valutare gli anticorpi anti membrana basale etc. - Biopsia renale per lo studio dettagliato del parenchima renale. ➔ IRA postrenale È la più frequente, sostanzialmente si tratta dell’ostruzione delle vie urinarie quindi un ostacolo all’eliminazione di urina che porta all’aumento della pressione idrostatica nelle vie escretrici, con azzeramento del gradiente pressorio trans capillare glomerulare e conseguentemente riduzione del filtrato glomerulare. Basta un solo rene per dare IRA? Non basta solo un rene, l’altro rene ha e3e4o vicariante se è ben funzionante → si ipertrofizzano i glomeruli del rene che riesce in questo modo a compensare. Il problema però è che l’unico rene funzionante è sottoposto ad un lavoro eccessivo, e col tempo può andare incontro a malattia. ➢ Le cause dell’insufficienza renale: • Ostruzione vescico-uretrale (patologie prostatiche nell’uomo, vescica neurologica, uso di farmaci anticolinergici a coaguli o calcoli) • Ostruzione ureterale intraluminale (calcoli, coaguli, materiale necrotico papillare) o estrinseca (infiltrazione o compressione come nelle neoplasie e nella fibrosi retroperitoneale ➢ Manifestazioni cliniche: • Oliguria, anuria. • Dolore lombare del fianco o ipogastrio. • Sarà palpabile la vescica in casi di globo vescicale. ➢ Gli esami diagnostici: - Saranno quelli che ci permetteranno di vedere o ecograficamente o con la TAC il livello di ostruzione: ecografia apparato urinario, rx diretta addome per calcoli radiopachi, RMN addominale o TAC. Un altro esame diagnostico strumentale è il cateterismo vescicale utile per superare l’ostruzione. - Se l’ostruzione invece è a livello dell’uretere e attraverso l’ecografia si vede un rene con la pelvi dilatata (idronefrosi) si manderà il soggetto in radiologia interventistica per fare una nefrostomia → posizionamento di un drenaggio che da dietro la regione lombare entrano con un ago e drenano l’urina per superare e rimuovere poi, l’ostacolo. ➢ Tra4amento eziologico: • Nella forma IRA prerenale → bisogna considerare la causa e risolverla: es. se emorragia si faranno delle trasfusioni, disidratazione, eccesso di antipertensivi, scompenso cardiaco o eccesso di diuretici • Nell’IRA renale/intrinseca → si deve ristabilire la volemia, ridurre l’apporto di potassio K+ e valutare la necessità di una terapia sostitutiva dialitica. Vanno sospesi i farmaci nefrotossici. nel caso di vasculite o glomerulonefrite terapia immunosoppressiva. Il trattamento aggressivo dell’ipertensione arteriosa è di fondamentale importanza in caso di nefrosclerosi arteriolare maligna. • IRA postrenale → rapida rimozione dell’ostruzione attraverso un catetere vescicale o nefrostomie Trattamento può essere conservativo o sostitutivo. - Conservativo: ossia si ha un problema al rene ma ancora non si è arrivati alla necessità di dover fare una dialisi, in quanto una minima funzionalità permane, ma bisogna stare attenti e correggere: • Le alterazioni biochimiche e metaboliche e a prevenire le infezioni • Equilibrio acido-base • Elettroliti (iperpotassiemia, iperfosforemia, iposodiemia, ipocalcemia) • Sovraccarico di volume (furosemide) perché se il rene non funziona, non tirerà fuori in modo adeguato l’acqua ed il pz sarà in sovraccarico di volume • Fare una dieta ipercalorica, ma ipoproteica - Sostitutivo: cioè nelle forme più avanzate di IRA si arriverà alla dialisi per correggere dall’esterno: l’iperpotassiemia grave, acidosi grave, sintomi di uremia (encefalopatia, nausea, vomito, pericardite) ipervolemia con scompenso cardiaco. ➔ Malattia renale cronica (MRC) Si differisce per l’IRA dal tempo di insorgenza. Nell’insufficienza renale acuta c'erano ore o giorni, invece nella malattia renale cronica si tratta di una condizione che esiste già da un po’ di tempo. La malattia renale cronica è un gruppo eterogeneo di condizioni fisiopatologiche che causano appunto la progressiva riduzione del filtrato. - La cronicità e la perdita irreversibile della funzione renale avvengono in un tempo più lungo. Viene classificata la malattia renale cronica in cinque stadi sulla base dell’evidenza del danno renale e quindi dalla riduzione del filtrato glomerulare (FG= capacità di filtrare urine). Il valore del FG in ml/min riferiti alla superficie corporea. Si calcola attraverso delle formule: inserendo il peso, l’età e la creatinemia del paziente per ottenere un valore in ml/min. Un valore maggiore o uguale a 90 ml/min di FG si tratta di una malattia renale cronica iniziale, in cui il FG è normale o aumentato. Man mano si va incontro ad un FG più basso e compromesso quindi, ad una malattia renale più grave → quinto stadio che necessita di dialisi. - Fondamentale porre attenzione alla somministrazione dei farmaci, soprattutto nel caso di farmaci che ha un metabolismo renale (escrezione renale), bisogna ridurre la dose se il filtrato glomerulare è ridotto perché non viene escreto e rimane di più in circolo oppure aumentare i tempi tra una somministrazione e l’altra (es. x giorni alterni). ➢ Le cause di MRC: In ordine di frequenza abbiamo diabete mellito (frequenti nella popolazione, può colpire il rene), ipertensione arteriosa, glomerulonefriti, malattie tubulo interstiziali, rene policistico. Sintomi a carico delle basse/alte vie urinarie associati al riscontro microbiologico (cioè all’urinocoltura) di germi patogeni. - L’infezione del tratto inferiore cioè uretra, vescica e prostata danno origine all’uretrite, cistite, prostatite. - L’infezione del tratto superiore quindi del rene, daranno origine alla pielonefrite → protratta nel tempo, ricorrente può danneggiare il rene, in particolare parenchima renale e si avrà così insufficienza renale cronica/acuta di tipo renale/intrinseca. Le urine sono sterili. La batteriuria può essere: segno di infezione o di contaminazione al momento della raccolta → si raccoglie dopo un’adeguata e corretta igiene dei genitali esterni, il secondo getto. La maggior parte delle IVU sono nel 90% casi cistiti (= inf. delle basse vie urinarie, vescica) e soltanto il 10% di casi hanno pielonefrite quindi inf. delle alte vie urinarie, rene. La IVU è la più frequente infezione nosocomiale a causa della cateterizzazione vescicale, perché il catetere viene posizionato talvolta in urgenza, le pratiche di asepsi non sempre vengono rispettate. Anche il mantenimento del CV in sito ogni giorno aumenta il rischio di inf. urinaria, perché si tratta di un corpo estraneo all’organismo ed i germi possono risalire attraverso il CV e dare infezioni. Le IVU vengono distinte in: • IVU sporadiche o recidiva: si presentano come eventi singoli o subentranti (entro due settimane dalla sospensione dell’antibiotico con isolamento dello stesso germe precedente), reinfezione con diverso microrganismo. • IVU comunitaria o nosocomiale : casa o ospedale • IVU complicate : quando c’è la presenza di diabete, difetti immunologici acquisiti o congeniti, farmaci immunosoppressori, alterazioni anatomiche o funzionali delle vie urinarie, uropatia ostruttiva, catetere vescicale, malattie renali I microrganismi più frequenti sono gram- di provenienza, che si trasmettono per via ascendente ossia risalgono le vie urinarie (es. escherichia coli, serratia, klebsiella) e poiché si trovano vicino all’intestino, i gram- che pullulano l’intestino possono risalire le basse vie urinarie, fino ad arrivare al rene. Nell’età adulta/giovanile le donne sono più soggette a IVU sia per la posizione dell’uretra che è in zona perineale e perché è più corta rispetto a quella dell’uomo, e quindi è più facile che i germi risalgano velocemente. Nell’età anziana l’uomo è più soggetto a IVU a causa dell'ipertrofia prostatica, perché ha un ristagno di urina nella vescica. Esiste anche una diBusione (= polmoniti) ematogena dei germi che porta più frequentemente a coinvolgimento renale con germi quali strafilococco aureo, pseudomonas. Esistono anche infezioni sessualmente trasmessibili che possono coinvolgere, colpire l’uretra come ad es. la clamidia trachomatis, gonorrea. Esistono anche altri germi che possono dare IVU come il mycobacterium tubercolosis. ➢ Le manifestazioni cliniche: Nella cistite acuta cioè nell’inf. della vescica si avrà disuria, pollachiuria, stranguria, minzione imperiosa e dolore sovrapubico (nel 30% dei casi ematuria e se resta confinata alla vescica non si ha febbre). Uretrite si ha disuria, pollachiuria e stranguria. Pielonefrite acuta: infez. dell’interstizio renale per via ascendente e minor misura per via ematogena dolore fianco e febbre con brivido, malessere, nausea, vomito. Il rischio di infezione aumenta laddove il pz è cateterizzato. Si può ridurre con sistemi chiusi di raccolta delle urine e di tecniche aseDiche durante il posizionamento. Il CV va rimosso quanto prima come ogni corpo estraneo all’organismo. ➔ Infezioni delle vie respiratorie La BPCO riacutizzata, polmoniti associata a ventilazione (CAP, HAP, VAP). ➔ Infezioni del torrente ematico e della sepsi Patologia rischio vita. Il germe ha superato la localizzazione di un punto preciso e si trova libero nel torrente circolatorio (= batteriemia). Se il germe è in circolo e causa l’attivazione di un insieme di agenti come citochine, interleuchine etc si può avere la disfunzione d’organo potenzialmente letale causata da una risposta disfunzionale ed eccessiva dell’ospite all’infezione → sepsi. Si può avere dalla forma sepsi, uno shock settico in cui la sepsi porta ad alterazioni circolatorie cellulari e metaboliche associate ad una più elevata mortalità. Il soggetto apparirà con pressioni basse e incontro ad uno shock causato dal germe in circolo. Non tutti i pz con infezione o batteriemia sono a rischio di sviluppare una sepsi con i suoi vari gradi di severità, non è detto che la batteriemia causa una disfunzione e disregolamento dell’organo. ➢ La sepsi: Esiste un focolaio sepsigeno che va ricercato, attraverso esami colturali, ematochimici o indagini radiologiche. Se il sospetto ad es. sia una polmonite bisognerà effettuare analisi dell'espettorato oppure se il pz ha una endocardite si va a fare un ecocardiogramma = per lo studio del cuore. Parametri utili per la valutazione del pz con sospetta sepsi sono: lo stato mentale perché sepsi possono determinare un’alteraz. di esso, la PA sistolica deve essere < o uguale a 100 mmHg; la FR > o uguale a 22/min. ➔ La fisiopatologia della sepsi Si avrà un focolaio primitivo dove i germi si moltiplicano ed insieme ai loro prodotti vengono immessi nel torrente circolatorio in gittate ripetute = rilasciati improvvisamente. Nel momento in cui sono rilasciati, ci sarà una risposta dell'ospite più o meno complessa, mediata da: leucociti, citochine, prostaglandine, piastrine verso l’agente patogeno e/o dei suoi prodotti (LPS). Questa risposta porta ad una alterata permeabilità e del tono vasale, a trombosi microvascolare, quindi si avrà: edema, riduzione del flusso ematico ed inadeguata perfusione tissutale (ipoperfusione), ipossia, acidosi, shock etc. ➢ Quadro clinico: Il paziente sarà febbrile, spesso si presenterà con brivido. In alcuni casi anziani, defedati, immunodepressi può non presentarsi febbre anzi può esserci ipotermia, tachicardia e tachipnea. - L’inadeguata perfusione causerà: ipotensione, oliguria (< 20ml/h) alterazione del sensorio (confusione, delirio, disorientamento). Sarà anoressico, non mangerà, nausea, vomito, ittero, diarrea, compariranno alterazioni cutanee come petecchie o porpora. ➢ Complicanze della sepsi e dello shock settico: - Sindrome da stress respiratorio acuto (ARDS) perché si forma un edema polmonare non cardiogeno da alterata permeabilità della membrana alveolo capillare. Il cuore sarà depresso nella sua funzione, quindi si può avere uno scompenso cardiaco. - Ci sarà un’alterazione della coagulazione e della piastrinopenia perché il midollo osseo viene in qualche modo stordito. - Ci sarà una insufficienza renale spesso da necrosi tubulare acuta. Danno epatico con ittero, elevati valori delle transaminasi e ipoglicemia perché il fegato non riesce a svolgere bene la sua funzione. Compromissione sistemica → la sepsi è una risposta eccessiva dell’organismo che può portare a morte. ➢ Gli esami ematici: Si possono eseguire: emocromo per vedere i leucociti. Soprattutto gli indici di infiammazione cioè l'elettroforesi proteica, la proteina C reattiva quindi PCR, VES (velocità di eritrosedimentazione) e in particolare la PCT procalcitonina perché (come il BNP ad es. nello scompenso cardiaco) è un parametro che ci permette di capire se abbiamo una sepsi di natura batterica → nelle inf. batteriche la procalcitonina tende ad aumentare. ➢ Gli esami colturali e strumentali: Sono quelli utili per comprendere da dove origina l’inf. urinaria: - Colture dei liquidi biologici (emocolture, urinocoltura, coltura liquidi es. ascitico, pleurico, sinoviale, cefalorachidiano etc.); Ecocardiogramma/TAC/RMN Come si fanno le emocolture? Viene fatto il primo prelievo a tempo zero, il secondo dopo 30 minuti, il terzo dopo un’ora dal prelievo. Si raccolgono in due contenitori per ogni prelievo, uno per aerobi, l’altro per anaerobi. Successivamente viene messo in coltura. Procedura da fare in completa sepsi, guanti sterili, disinfezione della cute. ➢ Terapia: La terapia presa in considerazione è quella antibiotica empirica (in base a quello che sospetto) poi mirata (sulla base dell’antibiogramma). Un origine micotica non va esclusa se dopo 5/7 gg di terapia antibiotica non si presenta miglioramento. Non deve essere dimenticata la possibilità di infezioni da micobatteri, virus o protozoi. ➔ Infezione intestinale (da Clostridium difficile) Infezione dell’intestino, anch’essa potenzialmente letale. È causata da un germe gram+ sporigeno che produce delle tossine → A, B, e tossina binaria che danno le manifestazioni della malattia, perché aggrediscono le cellule dell’intestino. ➢ Manifestazioni cliniche: Il paziente può essere asintomatico oppure avere diarrea, dolori addominali, diarrea profusa, malessere, febbre, ileo paralitico (cioè si blocca l’intestino fino ad arrivare allo shock settico). Il soggetto in ospedale è esposto ad antibiotici, ha una disregolazione del microbiota intestinale. Quindi, il pz è più fragile e attaccabile dalle spore del Clostridium difficile diventando vegitativo, producendo le tossine. Tutti i farmaci che riducono l’acidità gastrica, facilitano l’ingresso delle spore, le chemioterapie, insuf. renale cronica e nutrizione verso sondino sono tutti fattori di rischio ed espongono il soggetto ad inf. Clostridium difficile. • Infezioni e per prevenzione della diffusione fondamentale la pulizia delle mani, superfici, uso di guanti, corretto e adeguato lavaggio delle mani, apparecchiatura dedicata se pz infetto, isolamento in base alla tipologia di infezione (isolamento funzionale, aereo o spaziale). • Splenomegalia ossia aumento della milza legata all’ipertensione portale • Ascite per ipertensione portale o ritenzione renale di sodio; si tratta di un accumulo di liquido nella cavità peritoneale • Edema per ritenzione renale di sodio o ipoalbuminemia (bassa pressione osmo-oncotica); proteina prodotta dal fegato: l’albumina rientra nei processi di pressione all’interno dei capillari, agisce sulla pressione oncotica ed attira acqua all’interno dei vasi. • Versamento pleurico legato al passaggio del liquido ascitico nel cavo pleurico attraverso i linfatici trans diaframmatici • Eritema palmare, angiomi racemosi, ginecomastia, perdita dei peli corporei, atrofia testicolare a seguito di una scarsa inattivazione epatica degli estrogeni circolanti. • Manifestazioni emorragiche perché si ha un difetto di sintesi dei fattori della coagulazione a partire dalla protrombina ed una trombocitopenia → piastrinopenia perché l’ipertensione portale causa splenomegalia e la milza ha funzione emocateretica (pulizia del sangue) in modo particolare a livello dei capillari si vanno a fermare le piastrine. La milza ha un effetto di rimozione dal sangue sia delle piastrine che dei globuli bianchi, funge da filtro. • Ha il fegato la funzione di detossificazione soprattutto delle componenti di ammonio NH4 di provenienza intestinale; non avendo più la capacità di detossificare tali sostanze porta ad encefalopatia oltre ad altri disturbi elettrolitici e probabilmente altri meccanismi sconosciuti ➢ Sintomi della cirrosi: Non c’è una sintomatologia soggettiva, è presente o per epatite ancora attiva o per complicanze della cirrosi. Ad arrivare alla diagnosi bisogna avere un sospetto diagnostico: partendo dall’anamnesi di epatite, abuso di alcolico o per ipertensione portale; successivamente l’esame obiettivo per verificare se c’è una epatosplenomegalia, spider nevi, eritema palmare; infine si vanno a vedere i dati di laboratorio: ipergammaglobulinemia, piastrinopenia, aumento delle transaminasi e bilirubina, markers dell’epatite virale. ➔ Classificazione CHILD-PUGH Se siamo di fronte ad una cirrosi secondaria si può attraverso dei punteggi specifici dati ad alcuni valori tipici necessari per etichettare il pz a seconda della sua gravità che sono: bilirubina, albumina basso significa forme di cirrosi gravi, INR o l’attività protrombinica, ascite se assente o scarsamente/facilmente controllata ed encefalopatia (assente, minima, avanzata). Il punteggio tra 5-6 comprende cirrosi compensata, punteggio più alto si va incontro a cirrosi più gravi che necessitano trapianto. Esiste nei pz che dovevano essere sottoposti a decompressione portale chirurgica, può essere utile nella valutazione della probabilità di comparsa di complicanze: rottura di varici esofagee (morte per sanguinamento) e peritonite batterica (infezione del liquido che si forma all’interno dei due foglietti peritoneali). Oggigiorno viene utilizzato per inserimento nelle liste trapianti, non più dal Child-pugh ma dal MELD (model for end stage liver disease-bilirubinemia, INR, creatininemia). ➢ Complicanze della cirrosi: Ipertensione portale ossia l’aumento della pressione all’interno del letto portale che determina la formazione di varici esofagee, una gastropatia ipertensiva portale (cioè una iperemia del fondo gastrico), splenomegalia (=ingrandimento della milza) e con l’aumento di quest’ultima si ha ipersplenismo (aumento della funzione della milza perché più grande), ascite oltre che all’ipertensione portale quindi all’aumento della pressione idrostatica, si forma anche perché nel soggetto c’è una ridotta della pressione colloido osmotica perché non vengono prodotte le proteine come l’albumina. • Nella paracentesi si somministra albumina, perché? Praticamente durante questa fase viene rimosso un liquido formatosi nella cavità addominale, che va analizzato perché spesso nei soggetti con ascite può infettarsi e il pz andrà incontro a peritonite batterica spontanea; poiché tale liquido è ricco di proteine e siccome c’è un fegato che non produce albumina, questo liquido si andrà a riformare di nuovo perché c’è l’ipertensione portale e questo liquido va a compromettere nuovamente ad es. la respirazione del soggetto. • Un’altra complicanza della cirrosi è la sindrome epatorenale di tipo 1 e 2. La malattia quindi, non rimane localizzata al fegato, ma si estende su tutto l’organismo dando origine anche ad insufficienza renale. Il fegato per un’insieme di fattori che vengono rilasciati e sostanze che circolano, anche il rene ne risentirà di questa insufficienza del fegato. • L’encefalopatia epatica e la s. epatopolmonare. Le coagulopatie ossia deficit di fattori della coagulazione, fibrinolisi, trombocitopenia. Patologie ossee quali osteopenia, osteoporosi e osteomalacia (perdita dell’osso legata ad una componente della matrice ossea, danno della compattezza dell’osso). Patologie ematologiche: quali anemia, emolisi, trombocitopenia (mancanza di piastrine), neutropenia. Malnutrizione per carenza proteica. ➔ L’ipertensione portale È un aumento del gradiente venoso epatico portale che è maggiore di 5 mmHg. L’aumento della pressione portale non è soltanto legato alla cirrosi, ma possono esserci cause come: l’aumento delle resistenze intra-epatiche circolatorie causate dalla cirrosi e dalla presenza di noduli di rigenerazione, aumento del flusso splancnico per la vasodilatazione splancnica. Esistono anche delle condizioni di ipertensione portale che possono essere • Preepatiche come la trombosi portale, trombosi della vena lienale, splenomegalia congestizia • Epatiche possono essere: presinusoidale (schistosomiasi, fibrosi epatica congenita) sinusoidale (cirrosi, epatite alcolica) post sinusoidale (come ad es. l’ostruzione sinusoidale - malattia veno occlusiva) • Postepatica come ad es. la sindrome di Budd Chiari o nelle pericarditi costrittive  nelle quali si ha una ipertensione portale legata al fatto che è il flusso finale delle vene sovra epatiche che viene a risentire ➢ La clinica dell’ipertensione portale sia da cirrosi che non, abbiamo: • Varici esofagee → Come vengono studiate? In tutti i pz cirrotici dovrebbe essere fatta una gastroscopia perché è un esame esofagogastroduodenoscopia = EGDS mette in risalto la presenza della formazione di vene esofagee. In ⅓ dei pz con varici vanno incontro a rottura e quindi ad un episodio emorragico → urgenza vera e propria, pz con emorragia delle vene esofagee è un pz a rischio da morte ed a nuovo recidivo di rottura. - I fattori predittivi di rottura delle varici esofagee sono quelle elencate nella classe Child: tanto più alto è il valore di albumina, INR, encefalopatia e presenza di ascite, tanto più è alto il rischio di rottura delle varici esofagee. Anche un elevato valore di pressione portale, dimensioni e posizioni delle varici ed alcuni segni endoscopici patognomonici (segni rossi, colore delle varici, diffuso eritema o i white nipple spots) significa che le vene esofagee possono rompersi. - Trattamento della rottura delle varici come viene fatto? Esiste una profilassi primaria: significa fare terapia prima dell’insorgenza della patologia. Si farà EGDS che evidenzia le varici a rischio ed apre la strada al trattamento con i beta bloccanti (es. nadololo o propranololo) che agisce in una riduzione della pressione all’interno delle varici o si ricorre alla legatura = se è alta la probabilità di andare incontro a rottura (valori Child alti). Poi si farà una profilassi secondaria che è la profilassi del risanguinamento in cui si andranno ad utilizzare beta-bloccanti+nitrati e multiple legature elastiche delle varici per evitare la rottura di queste. - La legatura molto spesso viene fatta in più tempi. L’efficacia della legatura delle varici è limitata se esse si estendono allo stomaco, perchè si riaprono delle zone anatomiche, che erano delle vecchie anastomosi porto sistemiche, tra il sistema portale e cavale che sono a livello dell’esofago, stomaco e retto perció ci saranno varici esofagee, gastriche e le emorroidi → tre forme che portano più probabilità a sanguinamento. La legatura delle varici dello stomaco è più complessa e difficilmente queste tendono a rompersi ed essere trattate. In alternativa alla legatura per abbassare le pressioni del sistema portale è l’uso della TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) che crea degli shunt portosistemici all’interno del fegato per detendere quelle varici che facilmente potrebbero sanguinare: varici esofagee, gastriche e le emorroidi → alternativa che bypassa la funzionalità epatica ed espone il soggetto ad un rischio di encefalopatia epatica. Nell’emorragia acuta da varici bisogna: infondere liquidi ed emazie concentrate per il ripristino del volume ematico. ➢ La terapia: La terapia endoscopica è di prima linea con la legatura e la scleroterapia. Inoltre si utilizzano dei farmaci vasocostrittori splancnici come la somatostatina octreotide che hanno la funzione di togliere il sangue laddove c’è vasodilatazione. Nell’insufficienza epatica c’è un aumento di pressione e accumulo di sangue nella regione addominale, e grazie alla somatostatina o farmaci simili riducono tale accumulo. La sonda di Blakemore può essere utilizzata dove non eseguibile una endoscopia o se necessaria stabilizzazione prima dell’esecuzione della EGDS. Poi si fa una profilassi antibiotica perché laddove c’è una emorragia il soggetto è più esposto ad infezioni in particolare all’infezione per eccellenza in questi soggetti che è la peritonite batterica spontanea. • Ascite → accumulo di liquido all’interno della cavità peritoneale e le cause principali sono: ipertensione portale, neoplasie, infezioni. Nella cirrosi sono più fattori che contribuiscono alla formazione dell’ascite: cioè l’ipertensione portale, la vasodilatazione splancnica mediata dall’ossido nitrico (NO), ritenzione di Na+ perché c’è il sistema renina- angiotensina-aldosterone che è attivato e l'ipoalbuminemia. L’ascite può associarsi all’idro-torace a dx per la presenza di tramiti diaframmatici. Durante il primo episodio di ascite è raccomandata una paracentesi diagnostica, cioè viene prelevato una piccola quantità di liquido per essere analizzato, vengono dosate le proteine totali, la conta dei bianchi, LDH, esami colturali, citologici, amilasi, bilirubina, trigliceridi. In particolare molto importante è il gradiente proteine siero/ascite SAAG che ha soppiantato la vecchia definizione di trasudato ed essudato; cioè se SAAG è > 1 allora la causa di ascite è l’ipertensione portale. Normalmente il liquido ascitico nella forma di cirrosi se non infetto è un trasudato, perché legato all’ipertensione portale, quindi all’aumento della pressione idrostatica o alle proteine basse quindi ad una ridotta pressione oncotica. Perciò è logico che il gradiente proteine siero/ascite è a favore del siero; invece laddove il SAAG è < 1 significa che più proteine si trovano nel liquido ascitico e ci troviamo davanti ad ascite neoplastica o infettiva. Terapia nell’ascite: si dà una restrizione di sodio, si cerca di mangiare cibi freschi o congelati; si utilizza lo spironolattone che è un farmaco risparmiatore di potassio che viene utilizzato come diuretico di preferenza nei pz cirrotici, oltre al furosemide. L’ascite refraJaria significa che nonostante le alte concentrazioni dei farmaci cioè 400-600 mg di spironolattone ad es., non c’è una risposta alla terapia ed in quei casi si procede a paracentesi non diagnostica, ma evacuative ripetute per rimuovere il liquido ed eventualmente si andrà a posizionare il TIPS ossia uno shunt portosistemico transgiugulare. • Ipersplenismo/Splenomegalia = diminuzione di PLT e leucociti. La splenomegalia è la congestione della milza legata all’ipertensione portale e ipersplenismo è l’eccessivo funzionamento della milza, e quindi ci sarà leucopenia e piastrinopenia. Non si Nel soggetto cirrotico il rischio negli anni è quello dello sviluppo di Carcinoma epatocellulare. È correlato soprattutto ad infezione da HCV e HBV ma anche alle epatite steatosica non alcolica. ➢ La terapia: Dipende dalle dimensioni, stadio e condizioni cliniche del pz. Esiste la possibilità di fare intervento chirurgico/trapianto, ablazione radiofrequenza, chemioembolizzazione, sorafenib (inibitore delle tirosin kinasi). Tutti i pazienti cirrotici dovrebbero essere vaccinati contro HAV,HBV, pneumococco influenzae. Va fatta attenzione all’osteoporosi. Nei candidati a trapianto deve essere esclusa la co-presenza di ipotiroidismo e disordini del metabolismo della vitamina D e calcio. ➢ Quali sono le indicazioni al trapianto di fegato? Cirrosi scompensata, insufficienza epatica acuta, tumori epatici non resettabili. Le controindicazioni invece, sono tutte le malattie irreversibili cardio polmonare grave, le neoplasie maligne extraepatiche, l’abuso attivo di sostanze tossiche (es. cirrosi per alcol, pz alcolizzato ancora beve non può fare il trapianto al fegato) infezioni non controllate, obesità patologica etc. ➔ L’ittero Colorazione gialla della cute, sclere, mucose dovuta ad un aumento della bilirubina nel sangue ed al successivo deposito nei tessuti. È un importante segno di malattia del fegato, ma può presentarsi anche in casi dove l’epatocita sia poco compromesso (esiste anche un'anemia emolitica = distruzione globuli rossi, rilascio emoglobina aumentato o ittero fisiologico del neonato, quindi non soltanto legato al fegato). Il fegato tra le sue funzioni ha anche quella di produrre la bile. Le emazie senescenti vengono distrutte e da esse si libera emoglobina, che catabolizzata porta alla produzione di bilirubina (4g/die). In particolare l’emoglobina è formata dall’eme (anello che contiene ferro) e dalla globina che sono proteine riutilizzate per la produzione di nuove emazie. L’eme quindi, viene distrutto e trasformato in anello aperto (biliverdina), questa a sua volta viene trasformata in bilirubina libera o non coniugata/indiretta che si lega fortemente all’albumina = proteina di grandi dimensioni che non viene escreta nelle urine. La bilirubina non coniugata giunge al fegato e subisce quattro fasi: 1. Viene captata dall’epatocita dal polo vascolare 2. Viene legata con una proteina tramite legame intracellulare 3. Subisce una coniugazione con acido glucuronico → bilirubina viene resa idrosolubile 4. Viene infine, escreta nel canalicolo biliare in forma di bilirubina coniugata o diretta Il legame con l’acido glucuronico rende la bilirubina idrosolubile, quindi eliminabile attraverso la bile e quando in eccesso anche attraverso l’urina. La bilirubina coniugata rilasciata con le altre componenti della bile, tra cui il colesterolo, si trasforma in bilinogeno che conferisce il colore marrone alle feci. Parte del bilinogeno viene riassorbito attraverso il tratto terminale dell’ileo e trasportata al fegato dove viene nuovamente escreta come bile → circolo entero epatico della bilirubina. ➢ I valori normali: Solitamente un soggetto sano ha una bilirubina diretta nel siero di 0,3-1 mg/dl. La bilirubina non coniugata invece è in quantità minore. Ittero si manifesta quando i valori di bilirubinemia totali sono intorno ai 2-2,5 mg/dl. ➢ Cause di ittero: - Ittero pre-epatico: significa che si tratta di un problema per una iperproduzione di bilirubina, come avviene nell’emolisi → in cui abbiamo la distruzione dei globuli rossi e di conseguenza si ha tanta emoglobina libera nel circolo e quindi tanto eme da metabolizzare; il fegato va in scompenso e c’è una produzione e rilascio di bilirubina di tipo non coniugato nel torrente, che non è passato per il fegato e subito la glucuronidazione. - Ittero epatocellulare: dovuto ad alterazione della funzione, danno dell’epatocita (la bilirubina è di tipo coniugato o diretto o libero, è una forma mista). - Ittero postepatico: dovuto ad una ostruzione delle vie biliari e la bilirubina è coniugata ➔ L’ittero da bilirubina non coniugata Ossia aumento di bilirubina non coniugata nel sangue. Ci sarà un aumento della urobilinuria (aumentata produzione di bilirubina, come nell’emolisi, aumentata la quantità di urobilina che viene riassorbita nell’intestino ed una parte può essere eliminata nell’urina che assume il caratteristico colore giallo brunastro. Ci sarà assenza di bilirubinuria = bilirubina libera si lega all’albumina e non passa nelle urine. ➢ Le cause: Ittero da bilirubina non coniugata è tipica dell’emolisi, c’è una iperproduzione di bilirubina legata dal fatto che c’è tanta eme da metabolizzare. Esistono dei difetti di coniugazione per cui aumenta la bilirubina indiretta come l’ittero fisiologico del neonato, sindrome di Gilberti frequente in cui i soggetti a digiuno aumentano la loro quantità di bilirubina. ➔ L’ittero da bilirubina coniugata (es. colestasi) Nell’ittero da bilirubina coniugata → tipico, in cui fegato è sano e c’è una stasi nelle vie biliari (intraepatiche, dotto di dx e sx che si incontrano, formano il dotto comune e diventa dotto biliare che sfocia nella papilla di Vater e si incrocia con il dotto di Wirsung). Se si immagina in un soggetto un calcolo nella papilla di Vater (parte dello sbocco del dotto) occlude le vie biliari, la bile che sta all’interno, ristagna, aumentano le pressioni e si ha un accumulo di bile che, essendo in eccesso viene assorbita dal sangue. Per questo ci sarà un aumento della bilirubina coniugata nel siero, tipica ad es. dell’ostruzione biliare. Ci sarà bilirubina coniugata, idrosolubile e viene filtrata dal glomerulo. Le feci sono ipocoliche o acoliche, diventano biancastre e simili alla creta. Ci sarà un aumento di GGT e FA. In base al grado di interessamento del parenchima epatico ci potrebbe essere un innalzamento delle transaminasi. Esistono sindromi congenite che possono dare un aumento di bilirubina coniugata. Nella cirrosi ci sarà un aumento di bilirubina che può essere mista, perché si ha un deficit degli epatociti per insufficienza epatica sia per l’alterazione delle vie biliari per cui ci può essere colestasi. La bilirubina origina dalla metabolizzazione dell’eme, che subisce una trasformazione a livello del fegato in forma coniugata attraverso la glucuronizzazione, cioè l’aggancio con l’acido glucuronico che renderà la bilirubina idrosolubile e le permette il passaggio nella bile per poter fare il suo effetto a livello del lume intestinale, per l’assorbimento degli acidi grassi etc. 27/10 ➔ Le anemie Un soggetto con anemia importante può avere sul cuore una ischemia miocardica. L’ischemia può essere in forma legata alla stenosi delle coronarie, ma può associarsi anche ad una stenosi non complicata, e nel momento in cui compare anche una anemia il cuore può andare incontro ad ischemia. L’anemia riguarda anche il rene, organo che produce la eritropoietina, che stimola il midollo, è un fattore di crescita della componente ematica. Le anemie è una riduzione della quantità totale di emoglobina (Hb) al di sotto dei valori 13g/dl nell’uomo e 12g/dl nella donna. L’anemia può manifestarsi in molte patologie. ➢ Il sangue è composto da: • Globuli bianchi (neutrofili, linfociti, monociti) per le difese organismo • Globuli rossi che trasportano l’ossigeno • Piastrine deputate a formare i sanguinamenti Gli elementi del sangue nascono da una cellula staminale detta pluripotente, che può indirizzarsi verso una determinata linea particolare: • Leucocitopoiesi a formare la serie bianca, vi sono elementi intermedi: se va verso la linea dei granulociti abbiamo i mieloblasti, promielocita e i granulociti che si differenzieranno in eosinofili, basofili e neutrofili. I linfociti che vengono trasformati in cellule B e cellule T. I monociti precursore del macrofago. Eritropoiesi a formare la componente rossa. Per ciò che riguarda la linea che va a formare gli eritrociti è stimolata dalla produzione del rene di eritropoietina, questa formazione avviene dalla cellula staminale in proeritroblasti, eritroblasti, reticolociti e in fine eritrocita. Le cellule maturano nel midollo osseo, una volta che le cellule sono maturate (diventate eritrociti) escono dal midollo osseo e vanno in circolo soltanto una piccola quantità di reticolociti (precursori degli eritrociti) va in circolo. • Trombopoiesi origina le piastrine ➔ Osteopenia, osteoporosi e osteomalacia L’osteopenia e osteoporosi sono la perdita del materiale osseo. L’osteomalacia è una inadeguata mineralizzazione della matrice ossea. ➔ Emocromo Oltre a Hb e GR (la conta dei globuli rossi) ci da diversi parametri per valutare di che tipo di anemia si tratta, possiamo valutare: - MVC volume corpuscolare medio un indice di quanto è grande o piccolo il globulo rosso: • se ridotto (<78/83) siamo in presenza di microcitosi • se elevato (>83) in presenza di macrocitosi - MCH emoglobina corpuscolare media (26-32 pg/emazia) • se ridotta avremo ipocromia • se aumentata avremo ipercromia - MCHC concentrazione Hb corpuscolare media (31-37g/dl) • se ridotta ipocromia - RDW ampiezza della distribuzione dei GR (<14,5%) • se normale GR di dimensioni omogenee • se aumentata GR dimensioni diverse (es. micro+macrociti) Questa anemia viene definita perniciosa quando origina dal fatto che esistono anticorpi contro le cellule parietali gastriche (APCA) o contro il fattore intrinseco, ciò significa che la vitamina B12 viene assunta normalmente, ma questi anticorpi distruggono le cellule parietali o bloccano il fattore intrinseco. Oppure può essere definita perniciosiforme in questa forma il problema del deficit di vit. B12 non è legato agli anticorpi, ma è una mancata produzione di fattore intrinseco per altri motivi come gastrectomia totale o parziale o aumento della flora batterica che consuma vitamina B12 , (diverticolosi del tenue, sindrome dell’ansacieca esistono parossitosi intestinali che si nutrono di questa vit.). Alterazione della sede di assorbimento (ileite terminale, resezione ileo). L’anemia da carenze dell’acido folico → anemia dove l’acido folico viene utilizzato nella produzione del DNA. Presente anch’esso nelle uova, verdure, carni. Viene assorbito nel duodeno e nella prima parte del digiuno, trasportato nel fegato tramite l’albumina. Quindi deficit dell’acido folico, come la vit. B12 non fa produrre DNA e quindi sintetizzare altre cellule. ➢ Le cause sono: Il ridotto apporto alimentare, un consumo eccessivo (nelle fasi di infanzia, gravidanza, anemie emolitiche croniche, emodialisi) malassorbimento in presenza di malattie di duodeno per l’assorbimento e farmaci contraccettivi, antifolici, anemie emolitiche. Sia l’anemia da acido folico che da vit. B12 essendo coinvolte nella sintesi del DNA i globuli rossi saranno più grandi quindi saremo in presenza di una anemia macrocitica. ➔ L’anemia da insufficienza renale Anemia normocromica e normocitica come nel disordine flogistico. La causa di questo tipo di anemia nasce da una carenza di eritropoietina e in questo caso l’anemia sarà da mancato stimolo, ovvero senza la proteina, il midollo non ha lo stimolo per produrre eritrociti. Quindi ci sarà un midollo letargico , una ridotta produzione di tutte le cellule compresi gli eritrociti, reticolociti etc. perché l’eritropoietina agisce sul midollo per la crescita dei globuli rossi e se non c’è non maturano in modo adeguato, quei pochi che maturano lo faranno in modo normale. Questo tipo di anemia sarà un’anemia a reticolociti ridotti (precursori degli eritrociti l’unico che riesce a passare in circolo in maniera ridotta). Quindi in questi casi la terapia ovvia è la terapia sostitutiva dove andremo a somministrare eritropoietina. Se il midollo è ben funzionante e somministro eritropoietina posso far riprodurre i globuli rossi. Le sindromi mielodisplastiche → il problema è a livello del midollo. È l’incapacità della cellula staminale nel maturare normalmente, compromissione dell’intera mielopoiesi (anemia macrocitica, granulocitopenia e/o piastrinopenia). L’anemia la possiamo trovare nelle forme talassemiche → malattia che è legata al fatto che non vengono prodotte le catene globiniche; emoglobina formata da 4 catene proteiche (globine uguali a due a due) e dall’eme che contiene ferro deputato al trasporto dell’ossigeno. Altre patologie che riguardano il midollo sono quelle della sostituzione mioplastica ovvero la sostituzione del midollo. In questi casi il midollo è malato non perché è malata la cellula staminale totipotente, ma perchè le cellule neoplastiche si sostituiscono alle cellule staminali deputate. Le cellule neoplastiche occupano lo spazio vitale per la proliferazione e la maturazione delle cellule emopoietiche, quindi causeranno una pancitopenia periferica il midollo sarà sostituito con infiltrato neoplastico o da fibrosi, ovvero tutte le linee cellulari (G.bianchi, piastrine e GR) non verranno prodotte in modo adeguato. Un soggetto con anemia si fa immediatamente l’emoglobina per vedere tutti i componenti principali del sangue (GB, piastrine e GR), ma anche il volume corpuscolare medio (MCV), MCH, MCHC. Per lo studio dell’anemia macrocitica si andranno a dosare la vitamina B12, ferro, acido folico, transferrina, sideremia, ferritina, saturazione della transferrina (avendo la sideremia+valore della transferrina = si calcola la saturazione della transferrina; tanto più è satura > ferro) e in alcuni casi non si riesce a capire di che anemia si tratta, allora, si fa una biopsia osteomidollare o attraverso uno striscio periferico. ➔ Le anemie di origine varia • Anemia falciforme (malformazione genetica) in cui c’è una emoglobinopatia non talassemica; quindi, legata alla carenza di una delle globine che forma le 4 catene dell’emoglobina, ma c’è un alterazione amminoacidica di una delle catene dove si forma l’emoglobina S (non A). Globuli rossi hanno un aspetto a “falce”, non più a lente biconcava. • Carenza proteica grave, perché sono necessarie affinché si formi l’emoglobina • Aplasia del midollo, il midollo non è più capace di produrre alcun elemento del sangue e quindi avrò una pancitopenia, carenza di elementi del sangue (GB - linfociti, monociti, granulociti che si distinguono in neutrofili, basofili, eosinofili; GR, piastrine). ➢ Le anemie emolitiche si distinguono per: Una ridotta vita delle emazie (120gg). Con il termine anemia emolitica si vuole indicare un insieme di patologie del sangue, caratterizzate da un accorciamento della vita media dei GR. C’è un aumento della bilirubina non coniugata, quella indiretta che essendo non idrosolubile passa direttamente se è in eccesso. La bilirubina l’abbiamo vista anche nell’insufficienza epatica, ittero, che poteva essere a bilirubina diretta o indiretta. L’ittero si distingueva in pre-epatico o post-epatico. La bilirubina viene coniugata a livello del fegato e rilasciata nella bile, quando in eccesso (perché c’è un’ostruzione) la bilirubina coniugata nella bile ripassa nel sangue ed aumenta. Perciò, nella forma post-epatica (quella da ostruzione delle vie biliari) aumento dell’emoglobina coniugata. Nel caso in cui c’è un danno epatico, che causa una forma mista, la bilirubina non è più capace di coniugarsi e viene rilasciata quella coniugata. Ittero pre-epatico → che non riguarda il fegato, vie biliari, ma riguarda la sostanza prima che arrivi a subire il processo di coniugazione → anemia emolitica. Con l’anemia emolitica, abbiamo la distruzione delle emazie, per cui viene rilasciata una grande quantità di Hb (eme) che viene metabolizzato in biliverdina, ma è talmente tanto che il fegato non riesce a coniugarlo tutto e la bilirubina sarà non coniugata o indiretta, e quindi l’ittero sarà a bilirubina non coniugata. Una iperplasia eritroblastica nel midollo osseo il midollo non è malato, bensí sano quindi, il problema è dovuto al globulo rosso. La distruzione del GR farà si che il rene comprende che siamo dinanzi ad una anemia; perciò, inizierà a produrre grandi quantità di eritropoietina per cercare di stimolare il midollo. In questo caso i reticolociti nel sangue periferico saranno aumentati (reticolocitosi), perché il midollo è iperplastico tutte le cellule della linea rossa sono aumentate e più reticolociti vanno in giro. Oltre a dosare l’emocromo, emoglobina, MCH, MCCV, MCHC, transferrina, folico, vit. B12, sideremia, anche i reticolociti → possono essere indirettamente indice di salute del midollo osseo per costatare se il midollo funziona o meno. Aumento dell’LDH (lattatoidrogenasi) enzima che si trova in molte cellule (fegato, polmone, globuli rossi). Laddove vengono distrutti i GR ci sarà un aumento di tale enzima, anch’esso di conseguenza, può essere dosato. Anemia emolitica da causa intra corpuscolare (Intra corpuscolare perché l’enzima riguarda il GR). Perché un globulo rosso si può danneggiare e quindi, va incontro ad emolisi? Per cause intra corpuscolari: il deficit di G6PD (glucosio 6 fosfato deidrogenasi) l’enzima della via dei pentosi (zuccheri a 5 carboni) che porta la formazione di un tampone → il glutatione ridotto (GSH) essenziale per proteggere l’Hb dall’ossidazione, quindi, dalla denaturazione ad opera di vari fattori (farmaci, tossine). L’Hb per poter funzionare non deve essere ossidata, esistono dei tamponi che fanno in modo che non accada, questi vengono prodotti attraverso delle cascate enzimatiche. Il favismo in cui i pz soffrono di deficit enzimatico da G6PD, che se esposti a sostanze che causano l’ossidazione dell’emoglobina, possono andare incontro ad emolisi, per questo bisogna porre attenzione alla somministrazione di farmaci, tossine. La sferocitosi ereditaria (GR normale ha una forma a lente biconcava, che gli permette di defluire nei vasi in maniera adeguata) si tratta di una alterazione della membrana cellulare che diviene permeabile al Na, per questo il GR assume una forma a sfera, causando distruzione. ➔ Anemie emolitiche da cause extra corpuscolare Legata all’azione di anticorpi (Ab) contro i GR. Associata ad infezioni (es. nella mononucleosi, si può avere anticorpi anti GR), oppure associata a farmaci, malattie linfoproliferative, autoimmuni, idiopatica. In questo caso il test di Coombs è diagnostico, la ricerca degli auto anticorpi all’interno del sangue. Esiste il test di Coombs diretto e indiretto, capace di vedere se gli anticorpi sono adesi (attaccati già al GR) o in circolo nel siero. Il test che viene fatto all’interno di laboratori trasfusionali. Ogni volta che è richiesta una sacca trasfusionale, viene fatto il test Coombs. Esiste anche l’actoglobina = proteina che si sazia di emoglobina libera nel sangue, quindi, quando avviene la distruzione di GR più emoglobina va in circolo, la proteina si lega a essa e si abbassa il valore della proteina actoglobina. ➔ Anemie emolitiche da causa meccanica Emolisi da protesi cardiovascolari, traumi con frammentazione dell’eritrocita e compaiono i schistociti = piccoli pezzetti di GR distrutto; presenti nel sangue periferico. Visibili con uno striscio periferico, goccia di sangue sul vetrino, striscio il vetrino, osservo poi al microscopio. Nelle anemie da causa meccanica, gli schistociti possono essere presenti anche nelle anemie emolitiche microangiopatiche: es. la CID (coagulazione intravascolare disseminata) nella quale all’interno dei vasi si attivano le cascate coagulative, si formano dei filamenti di fibrina e gli eritrociti, urtando tali strutture si frammentano. Anemia microangiopatica perché avviene la rottura a livello dei piccoli vasi. CID è una sindrome particolare che porta varie patologie, quali un'infezione, traumatismi, interventi chirurgici piuttosto indaginoso ed è una malattia ad alto rischio di mortalità. ➔ Le anemie post-emorragiche Dopo l’emorragia si instaura un'anemia che può essere di varia entità a seconda del volume perso. Subito dopo un’emorragia anche abbondante nella quale la parte liquida e quella corpuscolata vengono perse in particolari corrispondenti, per alcune ore non si modifica la concentrazione di Hb in rapporto al volume plasmatico e inizialmente non compare anemia pur in presenza di una sostanziale perdita di Hb e GR. Se invece è uno stillicidio , mi potrò trovare davanti a un’anemia; ma un pz con esofagite da reflusso, microerosioni nell’esofago e piccola ulcera, le feci saranno normali il pz ha perdite continue di piccola quantità protratte nel tempo, può andare verso una anemia sideropenica. ➢ Il rene come si comporta?: In condizioni normali la quantità di glucosio riassorbito dal tubulo attraverso i cotrasportatori (SGLT1 e SGTL2 (sodium glucose transporter) è uguale alla quantità di glucosio filtrata dal glomerulo, tale processo avviene fino a quando è mantenuta la soglia renale 180mg/dl, fino a tali valori non c’è glicosuria. Quando c’è glicosuria (glucosio nelle urine) significa che i cotrasportatori non funzionano più, la quantità filtrata è maggiore rispetto alla loro soglia, il rene allora inizierà a attivare un meccanismo di scompenso, non facendocela più lo elimina attraverso le urine, per mantenere la glicemia bassa. Però eliminando glucosio, si elimina tanta acqua quindi, soggetto va incontro a poliuria che causerà disidratazione. Nel diabete di tipo I e II esiste una iperespressione dei cotrasportatori SGLP, cioè si riduce in tal modo l’effetto protettivo del rene contro l’iperglicemia. I recettori dell’insulina si trovano nel tessuto muscolare, adiposo, fegato; possono subire come tutti i recettori del nostro organismo, delle modifiche sia nel numero (down regulation) cioè i recettori diminuiscono in presenza di elevate concentrazioni di insulina (obesità ad es.) sia nelle affinità (causa della presenza di cortisolo), diventano resistenti allo stimolo dell’insulina. Il cortisolo riduce l’affinità insulina recettore; il cortisolo è un ormone che può essere somministrato attraverso cortisone, che espone il pz a diabete in quanto va a ridurre l’affinità dell’insulina al recettore. Insulina stimolata dai pasti, zucchero. ➢ Gli ormoni controregolatori fanno l’opposto dell’insulina: Il glucagone → prodotto dalle cellule alfa delle isole del Langherans, nel pancrea, ha effetto opposto all’insulina. Inibito dalla presenza di glucosio e stimolato dal digiuno, quindi deve andare a produrre, aumentare glucosio nel sangue per rendere disponibile l’energia ai vari tessuti. L’adrenalina → perché in situazioni di emergenza, reazioni di attacco e fuga è necessario che si attivino i muscoli, correre, avere più sostanze energetiche nell’organismo etc. quindi deve esserci glucosio per poter essere utilizzato L’ormone della crescita GH →prodotto a livello delle ipofisi, fa crescere i vari tessuti, organo. ➢ La classi$cazione del Diabete mellito: Si classifica in: - D.mellito di tipo I (giovanile) legato all’assenza di insulina, le cellule beta delle isole del langherans vengono eliminate. Può essere una forma autoimmune, scatenata spesso da infezione virale. - D. mellito di tipo II in cui c’è una riduzione di produzione di insulina, associata alla resistenza dei recettori - D.secondario a malattie pancreatiche (pancreatite cronica, neoplasie) ad es. in soggetto adulto con diabete, bisognerà valutare che il pz non presenta neoplasia; malattie endocrine (es. S. Cushing, acromegalia = eccessiva produzione dell’ormone della crescita); emocromatosi (accumulo di ferro in eccesso, che si va ad accumulare in alcuni organi quali cuore, fegato, pancreas. Se l’accumulo avviene a livello del pancreas nelle regioni che producono insulina, ci saranno danni e quindi non produzione di insulina; farmaci possono ddeterminare la comparsa del diabete oltre all’anomalia dei recettori dell’insulina. - Diabete gestazionale che insorge durante la gravidanza, legato a tutte le modifiche parafisiologiche, può essere anche una manifestazione di quello che sarà in futuro il diabete. - Iperglicemia da stress (neodiagnosi, da stress) quando arriva un infarto acuto, nell’infarto acuto ci sono valori glicemici alti anche se il pz non è diabetico, perchè è legato all’adrenalina. Come per tutte le cose, anche per il diabete c’è una diagnosi precisa. Misurazione della glicemia a digiuno > 126mg/dl in almeno due rilevazioni anche in essenza di sintomi è un criterio diagnostico. La glicemia casuale cioè indipendente dall’assunzione di cibo > 200 ma in presenza di sintomi tipici della malattia. HbA1c (emoglobina glicata) > 6,5% (48mmoli/mol). ➔ HbA1c emoglobina glicata Quando la concentrazione di glucosio ematico è troppo, l’emoglobina tende a legarsi al glucosio; viene in qualche maniera “zuccherata” l’emoglobina, perdendo la sua capacità funzionale. Un valore elevato di emoglobina glicata, ci permette di controllare il diabete degli ultimi mesi. ➢ I sintomi tipici: La glicosuria è la presenza di glucosio nelle urine, che si porta dietro acqua; l’effetto osmotico del glucosio significherà poliuria e nicturia. Di conseguenza ci sarà disidratazione, avrà polidipsia cioè sete incredibile. Perdita di glucosio significa perdita di calorie quindi il pz andrà incontro a dimagrimento, astenia (debolezza) e polifagia (aumento della fame). ➢ Gli esami di laboratorio: - Stick glicemico. Se in ospedale, test di tolleranza al glucosio per os: si fa una glicemia basale a digiuno, vengono somministrati 75g di glucosio per bocca, e si fa una valutazione della glicemia a 2h dalla somministrazione dello zucchero. Se la glicemia è < 140 dopo due ore, significa che il soggetto ha una normale produzione di insulina, capace di ridurre i valori di glicemia. Se invece la glicemia risulta > 140-200, c’è una ridotta tolleranza al glucosio ciò significa che l’insulina e i recettori del soggetto non funzionano adeguatamente. Glicemia > 200 soggetto soffre di diabete mellito. - Esame urine che avrà come risultato: glicosuria, microalbuminuria e acetonuria = perché ci saranno corpi chetonici in circolo, l’insulina non essendoci a livello del tessuto adiposo, non impedirà più la scissione dei trigliceridi e quindi si formano corpi chetonici. - Acetonemia per calcolare i corpi chetonici nel sangue. L’emoglobina glicata valuta l’esposizione dell’Hb al glucosio negli ultimi tre mesi; quindi come il soggetto è stato negli ultimi tre mesi, molto utile nei pz cronici per capire se sono stati aderenti alla terapia o meno. ➢ Il tra-amento: Sarà di fare una dieta adeguata (povera di zuccheri), esercizio fisico, trattamento farmacologico con farmaci ipoglicemizzanti orali e le insuline. Es. La metformina è un farmaco noto per i pz diabete di tipo 1. In base alla risposta si aumenta il numero dei farmaci fino a quando i farmaci orali non sono sufficienti, si ricorre alla terapia insulinica. Le insuline vengono distinte per il loro meccanismo d’azione, in particolar modo per: • L’inizio d’azione • Il picco d’azione (che viene raggiunto in quanto tempo) • Durata d’azione Dopo un pasto, per abbassare la glicemia, avrò bisogno di una insulina ad assorbimento veloce, picco deve essere in poco tempo e la durata breve, perché serve per metabolizzare soltanto quel pasto, in quel momento. Per la produzione basale di insulina che anch’essa viene persa, si utilizzeranno insuline più basse la cui azione inizia lentamente, non hanno un picco, hanno una durata lunga almeno tutta la giornata o più. ➢ Le complicanze del diabete mellito: Vi sono complicanze acute, legate all’improvvisa assenza dell’insulina; e complicanze croniche, che si instaurano lentamente es. infarto per l’aterosclerosi a livello delle coronarie. • Complicanze metaboliche → la chetoacidosi (diabete di tipo II per la completa assenza di insulina) e coma iperosmolare (iperosmolare perché si perde tanta acqua, c’è uno squilibrio idroelettrolitico, tipico di diabete di tipo II scompensato) entrambe complicanze gravi. • Il coma ipoglicemico → può essere una complicanza ma il più delle volte è legato ad un eccesso utilizzo di farmaci per il diabete; esistono complicanze che si instaurano più lentamente, microvascolari, gli organi più colpiti principalmente: retina (la retinopatia), rene (nefropatia). = retina, ipertensione oltre al cuore, rene, vasi colpisce anche la retina. Il fondo dell’occhio vanno studiati anche nel diabete. Neuropatia perché l’aumento delle glicemie determina un danno anche ai nervi, non soltanto dei micro e macro vasi. • Il piede Diabetico → (artropatia di Charcot) un danno multifattoriale dei tessuti, sia per problemi vascolari che di natura neuropatica. Tra le complicanze va posta attenzione alle ipoglicemie. L’aumento della glicemia può portare a complicanze metaboliche acute (chetoacidosi e coma iperosmolare); complicanze vascolari croniche (micro/macrovascolari). • De$cit di insulina → che può essere totale o parziale. Nel diabete giovanile, autoimmune si ha un deficit assoluto. L’insulina favorisce in qualche maniera la produzione, immagazzinamento di glucosio, glicogeno; in questo caso orta a gluconeogenesi e ad ulteriore formazione di glucosio, quindi a iperglicemia. Quale sarà la terapia? 1) bisogna agire sull’iperglicemia quindi do insulina e inoltre liquidi ed elettroliti