Metodologia clinica infermieristica, Appunti di Scienze Infermieristiche

Scarica Metodologia clinica infermieristica e più Appunti in PDF di Scienze Infermieristiche solo su Docsity! METODOLOGIA CLINICA INFERMIERISTICA ESERCIZIO FISICO E MOBILITÀ 1) ATTIVITÀ FISICA Evidence based = svolgere una regolare AF favorisce uno stile di vita sano, con notevoli benefici sulla salute. È uno degli strumenti per prevenire le malattie croniche non trasmissibili. È in grado di sviluppare, migliorare e rafforzare il benessere psicofisico → la sedentarietà fisica causa la morte di molte persone. Attività fisica (AF) = qualsiasi forza esercitata dai muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico al di sopra del livello basale (=tutto quello che non è riposo), incluse le attività che svolgiamo nel quotidiano. Esercizio fisico (EF) = attività strutturata, pianificata, eseguita regolarmente in modo ripetitivo, volta a migliorare o a mantenere uno o + aspetti della forma fisica e di elevata intensità. Aumento la prestazione di un organo o di un apparato. Stato funzionale = abilità di realizzare le attività quotidiane a fronte delle limitazioni fisiche o mentali derivanti dalla malattia. Attività fisica adattata (AFA) = programmi di esercizio fisico. Attività calibrata sulle condizioni funzionali: • È salute orientata → solitamente destinata ad adulti o anziani che hanno problemi di salute (patologie croniche, dolore); • Finalizzata a migliorare il livello di attività, favorire la socializzazione, promuovere stili di vita corretti; • Ha la stessa importanza di una terapia farmacologica; • Per prevenire gli effetti di una malattia. Obiettivi dell’attività fisica sulla salute (2025) – OMS: • Riduzione relativa del 25% della mortalità precoce per malattie cardiovascolari, tumori, diabete e malattie respiratorie croniche; • Riduzione relativa del 25% della prevalenza dell’ipertensione; • Fermare l’incremento di diabete e obesità. Le evidenze hanno dimostrato che si ottengono benefici sulla salute anche con incrementi moderati dell’AF. “Every move counts” → linee guida OMS, 2020. Hanno sottolineato l’importanza di supportare programmi a livello politico, mondiale, per dare importanza all’AF. Messaggi che accompagnano le linee guida: • Fare un po’ di attività fisica è meglio di nulla; • Aumentare la quantità permette di aumentare i benefici; • Sponsor “every move counts” = qualsiasi attività conta. Raccomandazioni OMS (2020): • Bambini e ragazzi (5-17 anni): almeno 60 min al gg di attività moderata-vigorosa. Almeno 3 volte a sett esercizi per rafforzare l’apparato MS; • Adulti (18-64 anni): almeno 150-300 min alla sett di attività moderata o 75-150 min di attività vigorosa in sessioni di almeno 10 min per volta, con rafforzamento dei maggiori gruppi muscolari da svolgere almeno 2 volte alla settimana; • Anziani (dai 65 anni in poi): + attività orientate all’equilibrio per prevenire le cadute. Chi fosse impossibilitato a seguire a pieno ciò, dovrebbe fare attività fisica almeno 3 volte alla settimana e adottare uno stile di vita attivo adeguato alle proprie condizioni. Esempi di attività fisica: • Per avere effetti positivi sulla salute cardiorespiratoria l’attività fisica dovrebbe essere praticata per almeno 10 min consecutivi e per un totale di 150 min alla sett. • Va bene anche camminare, fare le scale… BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA 1. Infanzia e adolescenza: a. Sviluppo osteo-muscolare; b. Sviluppo cardiovascolare sano; c. Aumenta l’apprendimento e l’autostima; d. Aggregazione sociale; e. Riduce il rischio di obesità infantile e conseguentemente di malattie croniche. 2. Età adulta: a. Riduce malattie croniche; b. Mineralizzazione ossea; c. Funzione digestiva e ritmo intestinale; d. Aumenta il dispendio energetico e consente il controllo del peso; e. Aiuta a mantenere la salute mentale, incrementare le funzioni cognitive, ridurre stati di depressione, demenze; f. Riduce stress e ansia, favorisce sonno e autostima. 3. Gravidanza: a. Favorisce la circolazione con effetti benefici sul feto; b. Peso corporeo; c. Riduce le complicanze; d. Benefici psicologici, riduzione di stanchezza, stress e depressione. 4. Post partum: a. Riduce depressione e ansia; b. Aumenta il tono dell’umore; c. Aumenta la funzionalità cardiorespiratoria; d. Peso corporeo. 5. Età avanzata: a. Conserva le adl = autonomia; b. Aumenta l’integrazione sociale; c. Lavora sulla massa muscolare, l’equilibrio, le cadute; d. Aiuta a mantenere la funzione immunitaria; e. Riduce la comparsa di infezioni nelle vie aeree; f. Preserva la struttura cerebrale favorendo la plasticità neuronale; g. Previene o ritarda l’insorgenza di malattie croniche; h. Favorisce la riabilitazione se sono presenti patologie croniche. ANALISI DEI DATI IN ITALIA – sorveglianza passi (2021-2022) Ca il 50% degli italiani raggiunge il livello di attività fisica raccomandato. Soprattutto le regioni del centro-sud sono messe male. Regione + inattiva: Campania → + del 50% è inattiva. Il Trentino è la regione + attiva d’Italia. L’inattività fisica è maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Le persone con uno stato socioeconomico basso sono svantaggiate. Ha un impegno cardiocircolatorio nel tempo Gesto “statico” di potenza o intensità elevata, allenamento di forza dove i muscoli esercitano contro un carico esterno Attività che utilizzano l’ossigenazione, attivazione cardiovascolare Lo sforzo determina produzione di acido lattico Coinvolge le masse muscolari in contrazioni di tipo isotonico Importante incremento della PA per aumento della gittata cardiaca Attivazione di grandi masse muscolari Attività statica che non richiede riserve di ossigeno Incremento di consumo di ossigeno e di FC costante nel tempo o intermittente (nel calcio non ci si muove continuamente) ESERCIZIO ISOTONICO ESERCIZIO ISOMETRICO Dinamico perché lascia una tensione costante a livello muscolare Forma statica Tensione – contrazione muscolare e movimento attivo costanti Tensione e contrazione del muscolo non sono accompagnate da variazione di lunghezza e movimento articolare Lunghezza varia = i muscoli si accorciano La lunghezza del muscolo rimane costante Stendere e flettere le braccia Tensione varia Obiettivo = rafforzare i muscoli Mantenere un peso sollevato MET (METABOLIC EQUIVALENT OF TASK) Unità di misura per stimare l’intensità dell’attività fisica. 1 MET (= equivalente metabolico) = dispendio di ossigeno che un soggetto consuma per ogni Kg di peso, in condizioni di riposo (seduto, sdraiato). Le attività vengono classificate in base alle risposte dell’apparato cardiovascolare. Stima anche la quantità di ossigeno utilizzata dall’organismo durante l’attività fisica a seconda dell’intensità. L’impegno cardiocircolatorio dipende dall’intensità dello sforzo, proporzionale alle richieste metaboliche dei muscoli impegnati. • Intensità lieve = sforzo che comporti un dispendio di circa 3 MET (camminare, nuoto lento); • Intensità moderata = dispendio metabolico compreso tra 3 e 6 MET (cammino veloce o in salita); • Intensità medio-elevato = dispendio superiore a 6 MET. B) TOLLERANZA ALL’ATTIVITÀ FISICA Tolleranza = intensità o durata di uno sforzo fisico che un individuo riesce a sostenere, senza difficoltà a sostenere il movimento. INTOLLERANZA ALL’ATTIVITÀ FISICA La persona non è in grado di effettuare AF ad un livello o per la durata attesa per una persona in una determinata condizione fisica a causa di dolore inusuale, affaticamento o altri effetti negativi. Oppure = riduzione della capacità fisica di tollerare l’attività al livello desiderato o richiesto. O non lo tollera, o non lo tollera a sufficienza. Si riscontra con malattie ipocondriali; malattie neuromuscolari (evolutive, degenerative), malattie generalmente acquisite, che colpiscono la risposta muscolare; malattie che derivano da condizioni respiratorie o circolatorie; scompenso cardiaco. Intolleranza = ridotta capacità del sistema cardiocircolatorio di fornire ossigeno, e del muscoloscheletrico di utilizzarlo. SEGNI E SINTOMI • Precoce comparsa di dispnea, affanno; • Aumento eccessivo della FC e modificazioni del ritmo; • Difficoltà a tornare al valore di FC precedente l’attività entro 3-4 minuti. I MECCANISMI DELLA DISPNEA NELL’AF 1) Iperventilazione perché stimolo i recettori dei muscoli scheletrici; 2) Aumento del lavoro respiratorio da inadeguato rapporto tensione/lunghezza dei muscoli respiratori e del diaframma; 3) Precoce affaticabilità dei muscoli per alterato metabolismo e ipoperfusione distrettuale (= ridotto apporto di sangue ai vari distretti, che possono essere organi o periferie). MECCANISMI DELL’INTOLLERANZA ALL’AF/EF Perfusione del distretto muscolare scheletrico → il muscolo ha bisogno di ossigeno, la ridotta disponibilità dovuta alla ridotta perfusione muscolare induce un accumulo di acido lattico. Anomalie morfologiche e funzionali del muscolo scheletrico. CAUSE DELL’INTOLLERANZA ALL’AF 1. Riduzione della perfusione del distretto muscolo scheletrico: a. Minore apporto di ossigeno; b. Minore apporto di nutrienti; c. Minore perfusione arteriosa; d. Disuso = ridotta massa muscolare. i. Deficit di pompa cardiaca; ii. Ipossia = insuff. respiratoria; iii. Patologie neoplastiche = tumori. 2. Anomalie funzionali e morfologiche del muscolo: a. Alterazioni reclutamento fibre muscolari, anomalie massa muscolare; b. Anomalie istologiche e biochimiche → fatica muscolare e aumento consumo ossigeno; i. Malattie neuromuscolari; ii. Malattie mitocondriali. ASSESMENT DELLA TOLLERANZA ALL’AF/EF 1: cerchiamo i dati inerenti al tipo di AF che ha fatto quella persona → intensità, frequenza, durata. 2: Sintomi → Stanchezza, sensazione di fame d’aria, aumento FR, giramenti di testa, cardiopalmo → dopo quanto rientrano? = tempi di recupero 3: Raccolta di segni vitali: fc, ritmo cardiaco, pa, fr e profondità. 4: Storia: stile di vita, sedentarietà, aspettative, soddisfazione. Fattori etiologici: legati allo stato di salute e malattia, fattori ambientali (=presenza di barriere architettoniche). Ci sono scale/strumenti che aiutano a misurare determinati concetti per quanto riguarda l’accertamento: Test del cammino (6MWT) → misura la distanza percorsa in 6 min di cammino. La persona deve compiere un tragitto (30, 5 m) con il proprio ritmo, tentando di coprire la maggior distanza possibile in 6 minuti. Può riposarsi, fermarsi e ripartire. Prima di iniziare e al termine viene sottoposta la scala di Borg modificata e si indagano la presenza di segni e sintomi (dispnea, dolore toracico, confusione, dolore alle gambe…); Scala di Borg modificata per la valutazione della dispnea → proposta prima e dopo i 6 minuti di cammino. Si chiede alla persona quali tra le caratteristiche indicate e quale espressione verbale rappresenta la sua percezione di dispnea. Zero = no mancanza di respiro; dieci = massimale; Scala NRS (numeric rating scale) → si chiede alla persona da 0 a 10 qual è la sua percezione di sforzo richiesto per una determinata attività. GIUDIZIO CLINICO • Tolleranza all’af → no segni e sintomi; • Rischio di intolleranza all’AF/EF → alcuni dati alterati che fanno pensare che quella persona possa cadere nell’intolleranza. Problema potenziale; • Intolleranza all’af/esercizio fisico → Problema reale. INTERVENTI • Educare la persona ed i caregivers ad un programma di AF personalizzata; • Monitorare l’evoluzione dell’IAF; • Condividere con la persona ed i caregivers le sue aspettative; • Motivare e concordare un regime dietetico ricco di energia e facilmente digeribile → pasti + piccoli ma + frequenti. Si aumenta l’apporto di carboidrati e proteine (generico); • Accompagnare la persona durante la deambulazione e sostenerla. Evitare cadute; • Somministrare, se prescritta, l’O2 terapia durante l’AF, a volte anche durante il pasto; • Fornire alla persona gli strumenti di autovalutazione (scale); • Consigliare di interrompere l’attività fisica qualora percepisca vertigine, dispnea o malessere; • Posizionare gli oggetti di vita quotidiana vicino a dov’è seduto. ALTERAZIONI FUNZIONI MOTORIE - PARALISI: perdita totale della funzione motoria volontaria. Può essere locale o diffusa, simmetrica o asimmetrica, transitoria o permanente, spastica o flaccida; - EMIPARESI: perdita della funzione localizzata ad un emisoma; - PARAPARESI: perdita della funzione localizzata agli arti inferiori; - TETRAPARESI: perdita della funzione localizzata ai 4 arti; - PLEGIA: se la paralisi è associata a flaccidità muscolare. ASSESMENT DELLA MOBILITÀ 1. Presenza di fattori che possono influenzare la capacità motoria (patologie, device, ambiente…); 2. Escursione articolare; 3. Grado di coordinazione dell’equilibrio e deambulazione; 4. Valutazione dell’equilibrio (stazione eretta, seduto ed in deambulazione); 5. Valutazione del tono/forza muscolare; 6. Valutiamo l’abilità di camminare, andatura… → caratteristiche; 7. Esami strumentali; 8. Movimenti finalizzati alle ADL; 9. Movimenti fini con le mani; 10. Utilizzo di device/ausili → se usa ausili per camminare o per fare altre attività; 11. Valutazione della sensibilità = tattile, pressoria, propriocezione; 12. Abilità di movimento degli arti superiori (AS). INTERVENTI - Sostenere e stimolare alla deambulazione; - Proporre l’utilizzo di device utili a facilitare l’esecuzione delle ADL; - Stimolare all’utilizzo dell’arto con deficit e potenziare l’arto sano; - Prevedere un piano di mobilizzazione progressiva; - Educare alle tecniche di trasferimento; - Favorire esercizi isotonici/isometrici 2/3 volte alla settimana; - Esercizi di escursione articolare (attivi o passivi); - Coinvolgere la persona e farla aderire ad un programma di AF, fornire costanti rinforzi positivi. PROCEDURE DIAGNOSTICHE - Esame radiografico tramite raggi x → osserviamo le strutture ossee; - TAC (tomografia assiale computerizzata) → sfrutta le radiazioni ionizzanti dei raggi x. Posso vedere in maniera dettagliata i tessuti molli e i legamenti; - RM (risonanza magnetica) → macchinario rumoroso e stretto, ha tempistiche lunghe ed è + costosa. Si utilizzano le onde magnetiche (preferibile per pz pediatrici). Vediamo i tessuti molli, immagini + approfondite della TAC; - Artroscopia → solitamente con anestesia. Sonda con fibre ottiche. Specifica per valutare un’articolazione, lesione di legamenti, cartilagini. Esame invasivo; - Elettromiografia → non invasivo, alcuni provano dolore. Permette di registrare e valutare l’attività elettrica del muscolo, quindi la risposta in corso di attività tramite un elettrodo. Si usa per diagnosi di malattie neurodegenerative. GIUDIZIO CLINICO - Compromissione/deficit parziale/completo della mobilità; - Sindrome da immobilizzazione/ipocinetica. Deficit della mobilità = presenza o rischio di presentare una limitazione del movimento fisico senza tuttavia essere immobile. POSIZIONI DELLA PERSONA A LETTO E DEL LETTO SEMIFOWLER → testiera del letto piegata a ca 45°. FOWLER o SEMI ORTOPNOICA → testiera del letto a 90°. TRENDELENBURG → letto alzato dalla parte delle gambe. ANTI-TRENDELENBURG → inclino il letto con gli arti inferiori verso il basso. PRONA → sdraiato a pancia in giù. SUPINA → sdraiato a pancia in su. AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE Tutti gli strumenti che possono aiutare la persona a compiere i movimenti nel caso in cui non avesse la piena capacità di farlo. Asse di scorrimento/banana; sedia per aiutare la persona a fare la doccia; ausilio per persone che hanno problemi agli arti superiori (ad es. forchetta con impugnatura grande per chi ha danni alle dita e non ha forza); letto attrezzato (ha un motore elettrico dove si può alzare la testata del letto, alzare gli arti, abbassarli, c’è un trapezio con cui la persona può aiutarsi nel movimento; sollevatore per posizionare una persona che generalmente non ha una capacità di muoversi autonomamente; carrozzina; deambulatore (roller = a 4 ruote). Si suddividono in base al tipo di supporto che quella persona necessita per avere più autonomia possibile; o per tipo di attività (cura personale, alimentazione, attività scolastica e/o lavorativa, per il tempo libero…). Sono tutti catalogati e decodificati dal Ministero della salute all’interno del nomenclatore tariffario. Viene erogato a carico del sistema sanitario, subordinata alla prescrizione del medico. BASTONE A canna: maggiormente utilizzato perché mantiene un baricentro centrale al corpo e sbilancia meno l’allineamento. Con manico a mezza luna adatto a persone che necessitano di un supporto minimo; con manico ergonomico dx o sx. A tre – tripode o 4 piedi – tetrapode: - Adatto a persone con deficit dell’equilibrio - + sicuro tripode perché mantiene un baricentro centrale; - Può alterare schema corporeo perché ingombrante e pesante da sollevare. DEAMBULATORE Quando? Ipostenia agli arti inferiori di varia origine o a rischio di caduta, in presenza di incertezza o tremore. Come? Scelta del tipo basata su: condizioni, equilibrio e forza nelle braccia e gambe, va scelto anche rispetto alle condiz ambientali (barriere architettoniche in casa). Deambulatore antibrachiale: ha un appoggio sotto l’ascella, la persona si può appoggiare con il peso. Tutti i deambulatori vanno registrati in base all’altezza della persona: posizionato e adeguato alla persona. DEFINIZIONI - Immobilità → situa di inattività muscolo-scheletrica che viene definita come allettamento; - Riposo a letto → periodo limitato di riposo ritenuto necessario a causa di un evento acuto (eccesso volume di liquidi) o intervento diagnostico/terapeutico invasivo (ad es. puntura lombare); - Costrizione a letto/confinamento a letto → ha connotazione negativa (non è una cosa che prescriviamo); stato finale che gradualmente dirige verso la morte. Costrizione permanente a letto; - Immobilizzazione → restrizione del movimento di una parte o dell’intero corpo tramite mezzi fisici o chimici. Per impedire il realizzarsi di lesioni ulteriori rispetto a quelle già presenti. In ortopedia: procedimento con lo scopo di mantenere nella giusta posizione reciproca i monconi ossei e gli eventuali frammenti di un segmento scheletrico fratturato. RIPOSO A LETTO Periodo limitato di riposo prescritto dal medico. Esiti positivi: - Aumentare il flusso renale e la diuresi; - Assorbire l’edema in alcune patologie; - Ridurre le richieste di energia e il consumo di ossigeno; - Per mantenere in posizione i segmenti ossei fratturati impedendo che si muovano durante il consolidamento. ASSOLUTO: la persona deve evitare o non può alzarsi dal letto nemmeno per svolgere le ADL. PARZIALE: la persona può alzarsi in alcuni momenti della giornata per compiere le ADL. In passato veniva usato perché si pensava che avrebbe portato a benefici → poi benefici < rispetto a un’attività motoria. PROCESSO DI CONFINAMENTO A LETTO Situa in cui la persona passa dall’autonomia parziale o completa all’essere completamente allettato. 5 fasi: 1. Instabilità → mancanza di equilibrio, iniziali cadute; 2. Avvenimenti/incidenti → preferisco rimanere a letto, percezione di insicurezza nei trasferimenti, passività, non voglio pesare su; 3. Confinamento camera da letto → letto ospedaliero, a domicilio; 4. Confinamento locale → dipendenti, perdita della cognizione del tempo; 5. Essere allettati 24h/giorni → letto = spazio lavoro, spazio privato ed intimo, perdita del controllo. Impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti: allettamento → esiti negativi dell’immobilizzazione. DIFFERENZE TRA RIPOSO A LETTO E CONFINAMENTO A LETTO RIPOSO A LETTO CONFINAMENTO A LETTO Prescritto dal medico Non prescritto dal medico Indicato in alcune situazioni cliniche Processo a fasi che permane nel tempo Breve Legato all’evoluzione di patologie croniche o all’allettamento completo La persona preferisce stare a letto, riduce il movimento, pensa che sia meglio stare a letto Inevitabile danno cronico (o acuto, ad es. da trauma) In qualche situa può essere una malpratica (effetti benefici del movimento e della mobilizzazione precoce) 22.3% della popolazione anziana APPARATO RESPIRATORIO I pazienti allettati difficilmente compiono un’inspirazione completa. La riduzione muscolare interessa anche i muscoli respiratori determinando: - Insufficiente espansione toracica: riduzione della capacità respiratoria (dal 25 al 50%). Determina un aumento della FR e un alterato rapporto ventilazione (diminuisce) – perfusione (aumenta); - Atelettasia e polmonite: conseguenze all’incapacità di espellere le secrezioni a causa della debolezza muscolare. APPARATO DIGERENTE Riduzione della motilità gastro-intestinale, conseguente alla riduzione della mobilità, può portare alla stipsi. RISPOSTE EMOTIVE E COMPORTAMENTALI Depre, modificazioni comportamentali, disturbi del ciclo sonno-veglia (a causa dei cambiamenti di abitudini e delle cure assistenziali) e alterazioni dell’adattamento. GIUDIZIO CLINICO Sindrome ipocinetica: immobilità o allettamento → paziente immobile, costretto a letto, incapace di muoversi liberamente a letto. Immobile a letto ad esclusione dell’andare in bagno. Non in grado di deambulare (es. apparecchio gessato). PROBLEMI POTENZIALI → rischio di LDP, rischio di stipsi, rischio di TVP, rischio di compromissione della funzionalità respiratoria (stasi delle secrezioni), rischio di perdita del ruolo sociale e dell’autonomia, possibile insorgenza di intolleranza all’AF. INTERVENTI - Piano di posizionamento specifico e di esercizi terapeutici; - Migliorare la mobilità degli arti; - Favorire l’autonomia sulle ADL → cerco di stimolare le capacità residue sulle attività, non mi sostituisco; - Promuovere le interazioni sociali e le attività occupazionali; - Prevenire e trattare la stipsi → idratazione, in base alle condizioni cliniche; - Promuovere il ritorno venoso e prevenire la TVP → esercizi di estensione/flessione degli altri, almeno per 15-20 minuti, per 3-4 volte al gg. Cerco di mantenere dei movimenti di attivazione del ritorno venoso. No gambe accavallate/incrociate. Alzo la parte in fondo del letto, a meno che il pz abbia problemi cardiaci (gambe in scarico); - Mobilizzazione precoce → per prevenire le lesioni da pressione o da strofinamento; - Adottare interventi di prevenzione delle LDP → posizionare un materasso adeguato; - Promuovere la funzionalità respiratoria; - Miglioro la dieta → maggior apporto di fibre; - Cerco di evitare di arrivare allo stato di depressione o confinamento. EFFETTI DELLA MOBILITÀ SULLE ADL Verificare se le alterazioni motorie possono influenzare lo stato di autonomia nello svolgere ADL. Le valutazioni della ADL possono essere fatte attraverso delle scale. Scala di Katz → valuta le 6 capacità giornaliere della persona (fare il bagno nella vasca o nella doccia, vestirsi, andare alla toilette, mobilità, continenza, alimentazione). 0 = totale indipendenza. 6 = totale dipendenza. Scala di Bartel → punteggi: 100 = totale autonomia. 0 = totale dipendenza. COME RIPORTARE LE VALUTAZIONI Nome scala – punteggio ottenuto/punteggio massimo – interpretazione. Es. indice di Barthel modificato 0/100 (totale dipendenza). Scala di Katz sulle ADL 0/6 (totale indipendenza). GIUDIZIO CLINICO Deficit di autonomia (capacità di compiere le ADL) VS deficit di mobilità (capacità di muoversi). SEGNI VITALI COSA SONO? Una componente della valutazione/osservazione del paziente. Danno un’indicazione sullo “stato di salute generale”, sulle risposte ai trattamenti e sull’evoluzione dello stato clinico. È un aspetto della raccolta dei dati. - Pressione arteriosa (PA); - Frequenza cardiaca o polso arterioso (FC); - Frequenza respiratoria (FR); - Temperatura corporea (TC). L’integrazione e la valutazione di questi parametri richiede l’integrazione di abilità sensoriali quali: - Osservazione (colorito cutaneo); - Tatto (umidità e freddezza); - Ascolto di ciò che il paziente sta dicendo. Un buon monitoraggio dei segni vitali è essenziale per rilevare e agire in caso di deterioramento delle condiz fisiologiche e cliniche, con la possibilità di ridurre esiti clinici negativi e garantire un sistema di risposta rapida. ALTRI PARAMETRI, ma non sono segni vitali Body mass index (BMI) e peso → non indicativi di uno stato nutrizionale. Pulsossimetria (SpO2) → saturazione arteriosa dell’ossigeno a livello periferico. QUANDO RILEVO I SEGNI VITALI? - Dipende dalla situazione; - Come primo accertamento, e come monitoraggio; - Prima e dopo un intervento chirurgico o procedura diagnostica invasiva; - Quando le condizioni del paziente variano → dopo uno stato di stabilità le condizioni cambiano; - Quando la persona lamenta disturbo, malore, o genericamente qualcosa non va; - Sulla base di protocolli definiti dal team: prima o dopo un trattamento/terapia, alla prima alzata. FATTORI CHE INFLUENZANO I SEGNI VITALI - Età (valori nel bambino diversi da neonato e da adulto); - Etnia [genetici, ambientali (afroamericani > incidenza all’ipertensione)]; - Genere (uomo o donna); - Esercizio fisico; - Ritmo circadiano; - Stato emotivo; - Stress (ipertensione da camice bianco). RITMO CIRCADIANO Ritmo caratterizzato dall’andamento delle 24 ore. Ritmi regolari di ca 24h che determinano la ciclicità di numerose funzioni biologiche (sonno/veglia, secrezione ormonale, TC). ESEMPIO: calo fisiologico dei valori pressori nelle ore notturne. Controllo ritmi circadiani: - Ipotalamico → stimolazione del nucleo che dà un andamento differente a seconda delle ore notturne o giornaliere; - Luce/buio → fattori ambientali. Attraverso la retina/nervo ottico si stimola il SNC (= sistema nervoso centrale) → ipotalamo; - Meccanismi sociali. COME DEVE ESSERE LA MISURAZIONE DEI SEGNI VITALI? Tutti devono essere misurati con precisione e accuratezza. Precisione = grado di convergenza/vicinanza dei singoli dati rilevati. Quanto più le frecce giungono raggruppate, tanto più la serie di tiri è precisa. Accuratezza = quanto siamo vicini al valore reale con una data misura. ATTENZIONI NELLA RILEVAZIONE Prima della rilevazione: - Lavarsi le mani con acqua e sapone detergente o frizione alcolica; - Informare la persona (per ogni cosa che faccio/che ho intenzione di fare); - Verificare che non ci siano fattori che possono influenzare i valori per stimare un valore accurato (componente emotiva, riposo/attività). Dopo la rilevazione: - Confrontare i risultati con range di normalità per età e con valori di riferimento della persona; - Comunicare il valore al paziente → non possiamo non dirglielo; - Documentare i risultati in grafica/cartella indicando variabili correlate → clinostatismo, ortostatismo, braccio dx, sx… precisione nella scrittura. Prima sistolica, poi diastolica; - Segnalare al medico eventuali alterazioni. POLSO ARTERIOSO = espressione del movimento dell’onda sfigmica della parete arteriosa al passaggio del flusso ematico. Gli impulsi elettrici che originano dal nodo senoatriale (SA) viaggiano attraverso le fibre muscolari cardiache stimolando la contrazione del cuore. Ca 60-70 ml (= volume di eiezione) di sangue entrano nell’aorta a ogni contrazione ventricolare. Volume del sangue pompato dal cuore in un minuto = gittata cardiaca (GC). GC = FC X volume di eiezione. Apprezzabile alla palpazione delle arterie. FC: n° di pulsazioni avvertibili in un minuto. Nell’adulto: 65 – 85 bpm. Può essere rilevato a livello periferico (solitamente a. radiale); oppure a livello centrale/apicale → tramite auscultazione rileva frequenza e ritmo. Aritmia sinusale respiratoria → FC incrementa durante l’inspirazione e decresce durante l’espirazione. CARATTERISTICHE POLSO ARTERIOSO 1. RITMO CARDIACO = regolarità con cui si verifica il passaggio dell’onda sfigmica. a. Euritmico = polso che ha un ritmo normale, o regolare o ritmico. b. Aritmico/disaritmia/anormale = intervallo interrotto da un battito precoce o mancato; PEDIATRICO: VALORI NORMALI DI FR SATURAZIONE (SaO2) La saturazione arteriosa di ossigeno a livello periferico, definita pulsossimetria transcutanea, è il parametro che esprime la percentuale di emoglobina (Hb) saturata con l’ossigeno (O2). COME FUNZIONA IL PULSOSSIMETRO TRANSCUTANEO = rappresentato da una sonda che effettua la misurazione e da un apparecchio che calcola e visualizza il risultato della misurazione. La sonda è collegata all’apparecchio chiamato “unità di calcolo”, che visualizza la misurazione tramite un monitor. La sonda è costituita da: - 2 diodi che generano fasci di luce nel campo del rosso e dell’infrarosso; - un rilevatore (fotocellula) che riceve la luce dopo che i fasci hanno attraversato la cute e la circolazione sanguigna del pz → Hb ossigenata assorbe la luce. L’unità di calcolo confronta la quantità di raggi rossi ed infrarossi ricevuti e calcola in % la SpO2. Una persona sana dovrebbe avere una SpO2 da 97% a 99% in aria ambiente (FiO2 21%). Accettabile sopra 94%. Siti di applicazione sonda: infante = sonda con cerotto sul dito; bambino + piccolo = sonda su polso, sensore a forma di molletta; a volte una pinza particolare può essere posizionata sul lobo dell’orecchio; + comunemente si posiziona sul dito del paziente. Bisogna applicarla, aspettare che si tari, che avvenga il passaggio delle luci all’interno del circolo, la macchina si deve adattare, deve essere regolare. Prima di segnare il dato, verificare che ci sia stabilità. QUANDO UTILIZZARE IL PULSOSSIMETRO - Nelle situa che richiedono un continuo o intermittente monitoraggio dell’ossigenazione arteriosa: o Anestesia generale; o Sedazione; o Ventilazione meccanica invasiva o non invasiva. - Guida per determinare la necessità terapeutica di ossigeno: o Durante il sonno; o Durante l’EF; o In sostituzione dell’emogasanalisi, dove non è possibile attuarla (in ambulanza/domicilio). FATTORI CHE INFLUENZANO L’ACCURATEZZA DEL DATO 1. Interferenze cliniche: a. Ipoperfusione periferica → prima di applicare la sonda controllare che la zona sia calda, perfusa, senza segni di vasocostrizione periferica; b. Anemia → lo strumento non è in grado di misurare la quantità di emoglobina presente nel sangue; c. Edema → posizionare il sensore in siti non interessati dalla presenza di edema; d. Valori di SpO2 al di sotto dell’80%; e. Alcuni mezzi di contrasto iniettati per via endovenosa a scopo diagnostico. 2. Interferenze tecniche: a. Movimento → usare sensori con una buona aderenza e applicarli in un sito meno attivo; b. Interferenze elettriche → lo strumento, in particolare il sensore, deve essere schermato; c. Presenza di smalto sul letto ungueale → misurazioni + basse. Siti di misurazione nel pediatrico PRESSIONE ARTERIOSA = forza esercitata sulle pareti di un’arteria dal sangue pulsante sotto pressione proveniente dal cuore. Valore pressorio = funzionalità cardiovascolare. Si genera attraverso l’alternarsi delle fasi di concentrazione sistolica e rilasciamento diastolico del cuore. Il sangue scorre attraverso il sistema circolatorio a causa delle variazioni pressorie. Espressa in millimetri di mercurio (mmHg) → unità di misura universalmente adottata. DEFINIZIONI SISTOLICA o MASSIMA: pressione che si produce all’interno dei vasi arteriosi nel momento in cui arriva il volume massimo di sangue espulso dalla contrazione o sistole del cuore (120mmHg). DIASTOLICA o MINIMA: pressione presente durante la fase di rilasciamento o diastole cardiaca = pressione costantemente presente nelle arterie (70mmHg). DIFFERENZIALE: differenza tra valore della sistolica e della diastolica. Nella persona normotesa ca 50mmHg. QUALI ELEMENTI FISIOLOGICI DETERMINANO/REGOLANO LA PRESSIONE ARTERIOSA? PA = gittata cardiaca (GC) X resistenze periferiche (RVP) Gittata cardiaca = gittata sistolica X frequenza cardiaca. GS (sistolica) dipende da: - Contrattilità del cuore (FC); - Volume circolante (precarico). Resistenze periferiche = resistenza al flusso ematico. Dipende da: - Tono muscolatura vascolare; - Diametro dei vasi → quanto + piccolo è il calibro del lume vasale, tanto maggiore sarà la resistenza al flusso ematico; - Elasticità/rigidità dei vasi. Con l’aumentare delle resistenze periferiche, aumenta anche la PA. FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE ARTERIOSA - Lo stato psicologico (stress, paura); - Gravidanza (primo trimestre inferiore PA, aumenta PA nella seconda parte); - Le stagioni/climi; - La postura (clinostatismo, ortostatismo); - La terapia farmacologica. CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE Fattore di rischio e, quando esita in danno d’organo, malattia. Epidemiologia: patologia cardiovascolare + diffusa al mondo. Interessa secondo l’OMS 1,28 mlrd di adulti d’età compresa tra 30 e 79 anni, dei quali 2/3 residenti in Paesi a basso e medio reddito. Nel 2019 la prevalenza globale dell’ipertensione si è attestata al 34% negli uomini e al 32% nelle donne, e nel continente europeo la prevalenza tende a valori inferiori alla media nei Paesi occidentali e superiori alla media in quelli orientali. Al di sotto dei 50 anni d’età, l’ipertensione è più diffusa negli uomini, la prevalenza aumenta nelle donne oltre i 65 anni; la pressione sistolica aumenta progressivamente con l’età, mentre la diastolica aumenta solo fino ai 50-69 anni, per poi registrare, dopo un periodo di rilevazione, una lieve riduzione che porta a un aumento della pressione differenziale con l’età. ALTERAZIONI DELLA PA IPOTENSIONE ARTERIOSA: rilevante solo se la sua presenza ha implicazioni dal pov diagnostico o prognostico. Valore associato alla storia clinica del pz. Definita con PAS < 90 mmHg; diminuzione della PS di 40mmHg rispetto al range o della PAM (media) sotto i 70 mmHg. 6. Toccare il polso radiale mentre si insuffla; 7. Annotare il valore quando il polso scompare; 8. Toccare arteria brachiale e posizionare il fonendoscopio; 9. Insufflare 30 mmHg in + rispetto alla stima; 10. Sgonfiare piano e auscultare i toni; 11. Una volta finito di sentire i toni sgonfiare completamente; 12. Rilevare la diastolica; 13. Lavarsi le mani; 14. Segnare in cartella il valore e collocarlo sulla scala dei valori. RILEVAZIONE PALPATORIA VS AUSCULTATORIA Auscultatoria → solitamente nel monitoraggio standard in tutti i soggetti. Palpatoria → non si fa spesso. Suoni di Korotkoff: 1. Prima comparsa di suoni, chiari = pressione sistolica; 2. Suono sibilante o murmure; 3. Ritorno di suoni + netti, intensi; 4. Attenuazione dei suoni, che diventano + ovattati; 5. Scomparsa dei suoni = pressione diastolica. SITUAZIONI PARTICOLARI • Anziano; • Persona con diabete; • Persone in terapia antipertensiva. Utile rilevare la pressione 1 minuto dopo l’assunzione della posizione ortostatica e dopo 3 minuti. Valutazione diagnostica dell’ipertensione: 3 misurazioni eseguite nel giro di 3 o 5 mins fino a quando non si ottiene una pressione media costante. Valutare e registrare la differenza tra le braccia. Se ho valori alterati faccio + misurazioni. Nell’iperteso: ad ogni visita, almeno 2 misurazioni intervallate da 1 o 2 mins, 3 rilevazioni se molto diverse (> 10 mmHg). Non rilevare la PA nell’arto se: • Subito una mastectomia recente; • Emiplegia con esiti di spasticità importante; • Infusioni in corso; • Edemi e dolori. TEMPERATURA CORPOREA Definizione: calore prodotto (= termogenesi) – calore disperso (= termodispersione) = temp corporea → differenza tra la quantità di calore prodotto dai processi di metabolismo del nostro organismo e la quantità di calore disperso nell’ambiente ext. Il processo di termoregolazione mantiene l’equilibrio omeostatico tra termogenesi e termodispersione. La temp centrale rimane costante anche se ci sono variazioni esterne, varia solo di + o – 0.5°C negli stati febbrili (core). COME FA L’ORGANISMO A CONTROLLARE LA TC INTERNA La termoregolazione è sotto il controllo dei centri termoregolatori situati a livello del snc che ricevono segnali dai recettori per il calore centrale (es. temp del sangue), e periferici che trasmettono il segnale attraverso nervi sensitivi. Ipotalamo: termostato biologico, centro di produzione e di perdita del calore. La temp core del nucleo deve essere considerata come la reale temp corporea alla quale ci si riferisce quando si parla di variazioni della temp di un individuo. Variazioni circadiane, circamensili ed individuali della temperatura. IL CALORE È UNO DEI PRINCIPALI PRODOTTI DEL METABOLISMO CORPOREO Termogenesi = determinata da attività metaboliche basali di tutte le cellule dell’organismo e muscolari (ormone tiroide, adrenalina, ormoni glucorticidi). Incremento del metabolismo indotto dall’attività muscolare (= brivido). Incremento del metabolismo indotto dall’attività del sistema nervoso simpatico. PERDITA DI CALORE Governata dalle leggi fisiche della conduzione, convenzione, radiazione ed evaporazione. CONDUZIONE → trasferimento di calore tra 2 oggetti a temp differente, in contatto tra loro (cubetto di ghiaccio in mano). RADIAZIONE o IRRAGGIAMENTO → trasferimento di calore tra 2 oggetti a temp differente, non in contatto. Perdita o acquisto di calore avviene sotto forma di radiazioni (il sole riscalda la terra). EVAPORAZIONE → trasferimento di calore per passaggio dallo stato liquido a quello gassoso dei fluidi persi attraverso sudorazione e perdite insensibili (cute e vie respiratorie). CONVENZIONE → trasferimento di calore da un corpo ad una fonte che si muove attraverso di esso (correnti di aria/acqua). Es. ventaglio, immersione in acqua fredda. QUAL È LA TEMPERATURA NORMALE? – NORMOTERMIA o EUTERMIA È un range, non un valore singolo = da… a… Comunemente considerata 37°C come valore approssimativo. Quella normale è tra 34.4 e 37.8 a seconda della sede di misurazione. Dipende da: • Sede di misurazione; • Momento del gg in cui viene rilevata (la temp corporea normale ha fluttuazioni di 0,5°C nelle 24h); • Genere maschile o femminile; • Livello di attività fisica. Fattori che la influenzano: • Fattori fisiologici; • Caratteristiche dei termometri; • Tecnica di misurazione; • Calibrazione e manutenzione dei termometri. Piressia (o ipertermia) = febbre, sopra i 38°C. Oltre i 40°C si può anche avere la morte. Sotto i 36.5°C si parla di ipotermia. TC “core” → temperatura specifica delle strutture profonde del corpo comparata a quelle dei tessuti superficiali. Misurazione in arteria polmonare, esofago e vescica. FATTORI CHE INFLUENZANO LA TEMPERATURA: • Fattori fisiologici → differenti parti del corpo hanno differenti temp. Inoltre, la temp fluttua durante il giorno; • Caratteristiche dei termometri; • Tecnica di misurazione; • Calibrazione e manutenzione dei termometri. SEDI DI MISURAZIONE E STRUMENTI SITI e RANGE CARATTERISTICHE STRUMENTI Orale 36 – 37.6 Poco usata in Italia. Influenzata da non corretto posizionamento del termometro, aver fumato (alcuni autori), bevuto o mangiato 15-30 min antecedenti la rilevazione. Affezioni respiratorie: asma, tachipnea. Presenza sondino naso gastrico o tubo oro-naso tracheale. Misurazione orale con termometro da evitare nei bambini. Elettronici, con sonda, bambini succhiotti Ascellare 35.5 – 37 Sicuro, non invasivo, maggiormente utilizzato dagli adulti. Influenzato da vasocostrizione o vasodilatazione. A mercurio (ecologici), chimici ed elettronici Rettale 34.4 – 37.8 Molto fastidiosa ed imbarazzante per l’adulto. Buona approssimazione della temp interna. Non attendibile se feci in ampolla. Utilizzata nel bambino. Timpanica-auricolare 35.6 – 37.4 Facilmente accessibile e richiede pochi secondi. Rilevazioni poco precise per presenza di cerume, di infezioni od otiti al canale uditivo, esiti recenti di interventi a carico dell’orecchio. Ad infrarossi timpanico Arteria temporale 36.1 – 37.3 Facile accesso, non invasivo, può risultare poco accurata nelle persone con trauma cranico o sottoposte ad intervento neurochirurgico. Ad infrarossi temporale A mercurio non esistono più → la Comunità Europea ne vieta la produzione dal 2010 Anche i farmaci possono provocare febbre: • Agendo come sostanza pirogena; • Causando un’infiammazione locale o danno dei tessuti, alternando la capacità di termoregolazione del corpo; • Rendendo il paziente immunodepresso; • Per reazione da ipersensibilità alla sostanza. CHE COSA SUCCEDE QUANDO ABBIAMO LA FEBBRE? Centro ipotalamico → agisce in risposta alla presenza di sostanze pirogene (che causano febbre). Sostanze pirogene esogene (batteri, virus) oppure endogene = quelle che rilasciano le citochine, proteine che svolgono il ruolo di stabilire il sistema immunitario. Vengono attivate in risposta a una lesione, un trauma, un’infiammazione. Aumento del set point → livello di TC che l’ipotalamo fissa come normale. Aumenta quando vengono prodotte le prostaglandine. Gli antipiretici agiscono inibendo le prostaglandine. Aumento produzione di calore, trattenimento del calore. FASI DELL’ALTERAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA Fase iniziale o prodromica: disturbi aspecifici, dolori muscolari, osteo-articolari, cefalea, astenia, malessere. Il corpo lavora per raggiungere il nuovo livello: insorgenza = vasocostrizione periferica, brivido (per aumentare produzione di calore da parte dei muscoli), piloerezione “pelle d’oca”, sensazione alternante caldo/freddo. Vasocostrizione per ridurre la dispersione del calore da parte della cute. Fase di insorgenza si risolve quando si raggiunge un nuovo setpoint, a una temp + elevata. Una volta raggiunto questo pt, l’ipotalamo mantiene la temp a livello febbrile mediante lo stesso meccanismo del bilanciamento del calore che è presente in condiz di apiressia. In questa fase febbrile o acme febbrile i brividi si riducono e la persona avverte calore. Quando il termostato è regolato a + basse temperature (in risposta alla riduzione dei pirogeni o all’assunzione di antipiretici), iniziano i processi di dispersione del calore → fase di defervescenza o crisi, attraverso la vasodilatazione e la sudorazione, che continuano finché la temp sanguigna a livello ipotalamico coincide con la soglia ridotta. Lisi: fase finale. QUAL è IL SIGNIFICATO DELLA FEBBRE? PRO CONTRO • Favorisce la resistenza alle infezioni; • Favorisce risposte immunologiche; • Ostacola la proliferazione di patogeni; • Correlazione inversa tra episodi febbrili nei primi periodi di vita e sensibilizzazioni allergiche in età scolare. • “Ha un costo” = determina alterazioni metaboliche (↑ metabolismo basale); aumento di 1° C che implica un’accelerazione metabolica di ca 10%, aumento consumo di O e metabolismo glucidico; • Disturbi neurologici + o – intensi, convulsioni febbrili nel 3-5% dei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni. QUALI DATI RACCOGLIERE NEL CASO DI ALTERAZIONE DELLA TC • Percezione di caldo/freddo (temp ambientale, vestiario, coperte); • TC attuale; • Normali valori di TC in base alla sede di rilevazione e TC abituale; • Presenza di sintomi specifici di un’alterazione della temp → ipotermia, ipertermia, febbre. Fattori che influenzano la TC: • Termometro utilizzato; • Sede, orario, posizione corretta stabilità e tempi di rilevazione; • Trend dei valori; • Introduzione di cibo; • Età (neonato, bambino, anziano); • Intensità e tipologia EF, lavoro svolto; • Abuso sostanze stupefacenti e alcol. Identificare il fattore correlato o la causa probabile dell’alterazione della temp: • Fattori ambientali: esposizione a temp basse o elevate, condiz del domicilio, riscaldamento; • Fattori legati agli stili di vita: lavoro (all’aria aperta, molto caldo/freddo); • Fattori legati allo stato di salute e di malattia: età a rischio, precedenza di patologie, pregressi episodi di ipertermia o ipotermia. ALTERAZIONE DELLA TC APIRESSIA: assenza di febbre. IPERPIRESSIA: febbre molto elevata con temp > 41.5 °C. Può manifestarsi in soggetti con infezioni gravi ma + comunemente in pz con emorragie del snc. IPERTERMIA: rialzo incontrollato della TC che eccede le capacità del corpo di disperdere l’eccesso di calore, non è legata alla produzione di pirogeni. L’ipotalamo non è coinvolto, per questo i farmaci antifebbrili non sono efficaci. Es: colpo di calore. TC > 41.1 °C. 3 condizioni: 1. Eccesso di produzione di calore da parte del corpo; 2. Incapacità a livello del snc di disperdere calore in eccesso; 3. Ambienti molto caldi che pongono l’organismo nella condiz di non disperdere il calore. IPOTERMIA: abbassamento della TC sotto i 35°C. Riduzione progressiva delle funzioni degli organi. Primaria o accidentale quando si verifica per esposizione prolungata a freddo intenso; secondaria, quando si verifica come complicanza di una malattia sistemica grave o assunzione di farmaci e sostanze. TIPI DI FEBBRE CONTINUA: la temp si mantiene costantemente al di sopra della norma con minime oscillazioni non superiori a 0.5°C. REMITTENTE: tra un rialzo termico ed il successivo la temp si abbassa senza tornare a valori normali. Tipica di infezioni batteriche o virali. INTERMITTENTE: tra un rialzo termico ed il successivo la temp torna su valori normali. Se altissime variazioni, è detta febbre settica. RICORRENTE: alternanza di periodi febbrili a rapida insorgenza e defervescenza. Tipica di infezioni malariche e di brucellosi. PROBLEMI E COMPLICANZE DELLA PERSONA CON FEBBRE • Discomfort; • Aumento del metabolismo basale, consumo di ossigeno; • Disidratazione o squilibrio idro-elettrolitico; • Convulsioni (nel 3-5% dei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni e se sale molto e rapidamente); • Complicanze da allettamento (anziano già con malattia cronica o debilitazione). CONVULSIONI FEBBRILI Abbastanza frequente nell’infanzia → impatto nei genitori. Brevi, evoluzione buona, fisiologiche. Nel momento della defervescenza per crisi od insorgenza → si suggerisce un antipiretico prima dei 38°C per prevenire un’altra convulsione. QUANDO SI PRESENTANO? • Età dai 6 mesi ai 5 anni ca; • Alterazioni dello stato di coscienza, irrigidimento tronco, braccia e gambe che si muovono a scatti e senza controllo, scosse toniche e cloniche; • Segue una grande spossatezza, il bambino si addormenta profondamente: post-critico; • Benigne e semplici se si risolvono spontaneamente nell’arco di 2/3 minuti; • Prolungate o complesse > 10-15 minuti → ricovero (evento raro); • Episodi isolati si risolvono → nessuna conseguenza sulla salute, sullo sviluppo intellettuale/motorio. SCOPI DEL TRATTAMENTO • Favorire il comfort/benessere del pz; • Ridurre TC (con metodi di dispersione di calore e somministrazione di antipiretici); • Prevenire la disidratazione e gli squilibri idroelettrolitici. INTERVENTI ASSISTENZIALI GENERICI Si deve intervenire quando la febbre può provocare problemi. • Ridurre la paura della febbre nei genitori del pz pediatrico; • Motivare ai pz/famiglia il significato della febbre come meccanismo di difesa; • Monitorare la TC nella stessa sede e strumento, ogni 2-3 ore, nei pz anziani e bambini anche sv. INTERVENTI ASSISTENZIALI – FASE DI INSORGENZA Ridurre dispersione di calore → coprire il pz con coperte o abiti extra per ridurre il brivido e la sensazione di freddo. Ridurre la frequenza e l’intensità delle attività: • Per ridurre il consumo di ossigeno; • In particolare, nei pz con problemi respiratori e cardiovascolari. Rimanere a letto. ACME FEBBRILE 2 tipi di pensiero: favorire dispersione di calore, raffreddamento. Favorire dispersione di calore: • Scoprire la persona, rimuovere le coperte o i vestiti in eccesso per favorire la dispersione del calore; • Raffreddare la temp ambientale e aumentare la circolazione dell’aria. • Sonno: o Processo biologico che segue il: ▪ Ciclo circadiano → in parte endogeno (garantito dal nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo) ed in parte esogeno: buio e luce. o È il prodotto del rilascio di serotonina e melatonina a livello pontino e midollo allungato → rilasciate dalle cellule che hanno il compito di regolare il sonno. • Sistema di attivazione reticolare ascendente (ras). Sia a livello endogeno, che a livello esogeno possono esserci delle modificazioni, che provocano il cambiamento del ciclo circadiano, dunque del sonno. Stadi del sonno: 2 fasi → sonno con movimenti non rapidi degli occhi (NREM) e sonno con movimenti rapidi degli occhi (REM). Sogni: + elaborati nella fase REM e importanti per l’apprendimento, per i processi mentali e per l’adattamento allo stress. ASSESMENT Screening → 12 domande. Se dovessero risultare positive si passa alla fase successiva. P. 489 Problematica molto differente dalle altre: no esame obiettivo, no SV, no scale. Qualora screening positivo → domande + approfondite, ce ne sono altre 9 (vedi libro). Posso integrare queste domande tramite un diario. Il diario lo può compilare sia il pz che il caregiver/compagno della persona. Non bastano solo gli orari, bisogna scrivere anche le abitudini della persona (alimentari, sportive, caffeina, fumo, stili di vita, terapie farmacologiche, salute e malattia, abitudini ambientali o disturbanti). Identificare il fattore correlato o la causa probabile: - Fattori ambientali: rumore, luce, temp, illuminazione; - Fattori legati agli stili di vita: relazioni sociali, igiene del sonno; - Salute e malattie: assunzione di farmaci che interferiscono con il sonno; presenza di patologie vascolari, neurologiche, obesità, altre alterazioni o malformazioni delle vie aeree superiori. Osservazione del comportamento da parte del personale sanitario → osservazioni almeno ogni ora/meno. Polisonnografia (gold standard) → esame strumentale che si fa in clinica, attraverso applicazione di elettrodi, come encefalogramma. Con questo viene registrata l’attività del sonno cerebrale e muscolare, viene misurata la SpO2 e altri SV; movimento oculare; posizione del corpo. GIUDIZIO CLINICO • Insonnia; • Disturbi del ritmo circadiano del sonno; • Sindrome delle gambe senza riposo; • Apnee notturne; • Altri disturbi del sonno → narcolessia, sonnambulismo, terrori notturni, enuresi, bruxismo… INSONNIA Difficoltà ripetuta di inizio, durata, consolidamento o qualità del sonno che avviene nonostante un adeguato tempo, circostanze, e opportunità di dormire e determina un declino durante il gg. • Difficoltà ad addormentarsi; • Difficoltà a mantenere il sonno; • Risvegliarsi troppo presto; • Sonno non ristoratore. Colpisce maggiormente le persone adulte o anziane. Cronica: avviene almeno per 3 notti in una settimana per un mese o +. Transitoria: dura da 1 o + notti. Tipica di uno stress situazionale, di una variazione nei ritmi di lavoro. Di breve durata o passeggera: da pochi gg a 3 settimane. Primaria: insonnia cronica senza specifici disordini sottostanti clinici, psichiatrici o del sonno. Secondaria: spesso associata a disturbi psichiatrici, disordini clinici, farmaci e altri disordini primari del sonno ad es apnee notturne o sindrome delle gambe senza riposo. DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO DEL SONNO (CRSD) Sonno prevalentemente normale che avviene in tempi anormali. Nascono da non allineamento di timing circadiano endogeno con le normali attività svolte nelle 24h. 1. Disturbi della fase avanzata di sonno → sonnolenza diurna, calo di performance, irritabilità; 2. Disturbi da irregolarità del ritmo sonno/veglia → episodi di sonno nelle 24h e durata irregolare; 3. Sindrome da rapido cambiamento del fuso orario → jet-lag. Passeggiera, da 2 a 14 gg; 4. Disturbi del sonno da turnazione dell’orario di lavoro → + fisiologico un turno che va in senso orario (mattina, pomeriggio, notte) rispetto a uno antiorario (pomeriggio, mattina, notte). Soprattutto nelle persone anziane in quanto, con l’età avanzata, avvengono molte modificazioni del sonno e della regolazione circadiana → andare a letto e svegliarsi presto, incapacità di mantenere il sonno durante la notte, risveglio precoce indesiderato… SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO (RLS) Fattore genetico e anemia (=carenza di ferro). Soprattutto in età giovanile. Sensazioni sgradevoli agli arti inferiori nel momento del riposo con ritardo nell’addormentamento o risvegli notturni prolungati che comportano una deprivazione di sonno e sonnolenza diurna. Desiderio impellente di muovere gli arti inferiori. APNEA NOTTURNA Interruzione del flusso d’aria attraverso naso e bocca per periodi di 10 o + secondi durante il sonno. + comune è apnea ostruttiva: i muscoli o le strutture della cavità orale o della gola si rilassano durante il sonno. Evento primario: ostruzione parziale o completa delle alte vie aeree. Fattori di rischio: età, obesità, anormalità anatomiche delle vie aeree superiori. Apnea notturna centrale (CSA): ricorrenti episodi di apnea durante il sonno determinati da una perdita temporanea del movimento ventilatorio dovuta al snc e a disfunzioni cardiache. ALTRI DISTURBI DEL SONNO BRUXISMO: involontaria contrazione dei muscoli della masticazione. Digrignio dei denti durante il sonno. ENURESI NOTTURNA: pipì a letto. Fenomeno naturale prima dei 5/6 anni. PARAINSONNIE: comportamenti anormali che hanno origine dal sonno o si verificano durante il sonno. - Sonnambulismo: persone che durante il sonno svolgono attività motorie semplici o complesse; - Terrori notturni: prevalentemente nei bambini durante le ore iniziali del sonno → piange improvvisamente, sudorazione, tachicardia e iperventilazione. Difficile risvegliarlo, al mattino non ricorda. DEPRIVAZIONE DI SONNO: problema causato dalla disinsonnia. Cause: patologie, stress emotivo, farmaci, fattori ambientali, turni di lavoro… Riduzione della quantità e della qualità del sonno e incostanza del tempo che si passa a dormire. NARCOLESSIA: disturbo della capacità di mantenere lo stato di veglia e alterazione della regolazione del sonno REM. SONNOLENZA DIURNA ECCESSIVA (SDE): tendenza fisiologica a iniziare il sonno, se eccessiva, compare in momenti inopportuni, interferisce sulle capacità cognitive della persona e sulle performance. Cause: uso- abuso si farmaci, deprivazione di sonno, sonno notturno disturbato, patologie del sonno. GESTIONE ASSISTENZIALE DELL’INSONNIA E DEL RITMO SONNO/VEGLIA IRREGOLARE INTERVENTI COMPORTAMENTALI E INTERVENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI Educare il pz ad adottare comportamenti di igiene del sonno → utile se associata ad altre modalità. Abitudini che possono influenzare il sonno: - Sonnellini durante il gg → non dopo le 14 e per max 30 min; - Eccessiva permanenza a letto; - Insuff attività durante il gg; - Esercizi effettuati la sera → fatti massimo due ore prima di andare a dormire; - Insuff esposizione alla luce naturale; - Eccesso di caffeina; - Assunzione serale di alcol e/o nicotina; - Cenare troppo tardi o con cibi pesanti o in eccesso; - Guardare la tv o intraprendere altre attività stimolanti; - Ansietà o anticipazione di insuff sonno; - Guardare l’orologio; - Fattori ambientali. Interventi: - Esporre il pz ad agenti sincronizzanti → luce vivace nella fascia oraria tra le 19 e le 2 per 1-2 ore; - Favorire attività di routine serali → stessi orari. Andare a dormire quando ci si sente stanchi; - Favorire il comfort → abbigliamento largo e comodo, materasso comodo, urinare prima; - Stabilire i periodi di riposo e sonno; - Spuntini leggeri o favorenti il sonno prima di andare a letto → no fritti; - Evitare comportamenti che frazionano o interrompono il sonno → no caffeina, tè, cioccolata prima di dormire; - Promuovere i fattori ambientali che favoriscono il sonno → no stanza troppo calda; - Rituali che possono dare rilassamento → bere una camomilla, leggere un libro.