Mini Dispensa di Chirurgia Toracica, Dispense di Chirurgia Generale

Scarica Mini Dispensa di Chirurgia Toracica e più Dispense in PDF di Chirurgia Generale solo su Docsity! Chirurgia toracica 1. Carcinoma polmonare – Epidemiologia: a. neoplasia molto diffusa nel mondo Occidentale, con 39mila nuovi casi/ anno (di cui solo 5mila di sesso F), solo in Italia b. primo posto tra i cosiddetti big killers, con una sopravvivenza a 5 anni del 13% circa. c. la fascia d'età più colpita, avendo una storia evolutiva piuttosto lunga, è 60-75 anni d. il rapporto M:F è diminuito negli ultimi decenni da 5:1 a circa 2:1, a testimoniare una maggiore omogeneità riguardo la distribuzione dei FR tra i due sessi, in particolare il fumo di sigaretta – Ezio-patogenesi: a. fattori di rischio: I. esogeni: ◦ fumo di sigaretta: si ritiene che sia il più influente tra i FR, in quanto i dati più recenti evidenziano un rischio assoluto di sviluppare K polmonare entro i 75 aa pari a: ▪ non fumatori: 0,6% ▪ ex fumatori: 6,5% (10,8 volte superiore) ▪ fumatori: 13,8% (23,7 volte superiore) inoltre tra i pz affetti da K polmonare, il 95% risulta essere forte fumatore, anche se, viceversa, il 15% dei fumatori sviluppa K polmone, il che suggerisce una patogenesi multifattoriale; per quanto riguarda questo FR, la cancerogenicità è attribuita in primis al benzopirene, oltre che ad altre sostanze co-cangerogene, quali pirene, fluoroantrene ◦ ambientali: (1) prodotti di combustione del petrolio, (2) ozono, (3) elementi radioattivi ◦ occupazionali: (1) silicio, (2) arsenico, (3) asbesto, (4) idrocarburi aromatici, (5) nichel, (6) cromo II. endogeni ◦ genetici/ ereditari: ▪ sembra che una delle principali differenze tra fumatori che sviluppano K polmonare e fumatori che NON sviluppano K polmonare stia nella maggior inducibilità dell'enzima ARILIDROCARBURIDROSSILASI (AHH), che ossida gli idrocarburi policiclici formando fenoli cancerogeni ▪ mutazioni di K-RAS, c-myc, p53, o altre particolarmente rappresentate nei genotipi delle cellule tumorali ◦ patologie sottostanti: IFP, TBC, e qualunque altra condizione determini la formazione di focolai fibrotici, costituisce terreno fertile per trasformazione maligna (cosiddette scar cancer) b. il 95% dei tumori polmonari è costituito da carcinomi broncogeni, ossia neoplasie che originano dall'epitelio di rivestimento bronchiale/ bronchiolare, e che può essere suddiviso in 2 categorie: I. forme infiltranti dall'ilo/ centrali: originano dai bronchi principali o lobari, rappresentano più del 70% dei K broncogeni, tendono ad evolvere in lesioni a cavolfiore/ vegetanti, che occludono il lume del bronco, determinano atelettasie a valle e coinvolgono le strutture mediastiniche II. Forme a nodo periferiche: originano dai bronchi/ bronchioli periferici, tendono a manifestarsi come piccole lesioni nodulari, che si accrescono lentamente e sono spesso localizzate agli apici polmonari (tumore di Pancoast) c. classificazione istologica: I. carcinoma non a piccole cellule/ Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): ◦ adenocarcinoma : è il 2° istotipo più frequente (30-35%), anche se è in aumento, più frequente nei fumatori, tipicamente periferico, frequentemente associato a versamento pleurico e metastasi linfonodali ◦ carcinoma squamocellulare/ epidermoide : storicamente il 1° istotipo per frequenza (40-50%), STRETTA ASSOCIAZIONE con il fumo di sigaretta (maggiore rispetto al precedente), tipicamente centrale, minore associazione con metastasi linfonodali, ma maggiore invasività locale → strutture mediastiniche ◦ carcinoma anaplastico a grandi cellule : è il meno frequente (15%), localizzazione periferica centroparenchimale, solitamente confinati al torace, anche se tardivamente tendono a dare metastasi cerebrali II. carcinoma a piccole cellule/ microcitoma/ Small Cell Lung Cancer (SCLC): rappresenta circa il 20% dei tumori polmonari, è a localizzazione centrale ed ha un decorso molto aggressivo, con un tempo di raddoppiamento = 30 gg, e forte tendenza ad invadere il mediastino e a dare metastasi precoci(soprattutto encefaliche), infatti alla prima diagnosi circa l'80% è già metastatico – Clinica: a. nella storia naturale della malattia, si descrivono 3 fasi: I. fase pre-clinica: non si hanno manifestazioni, e la malattia è scoperta mediante imaging eseguite per altre cause o a causa di sindromi paraneoplastiche II. Fase clinica indifferenziata: caratterizzata da sintomi respiratori aspecifici (più precoci ed eclatanti nelle forme centrali) III. Fase clinica qualificata: caratterizzata da sintomi chiaramente suggestivi di neoplasia polmonare, risultato dell'invasione loco-regionale b. sintomi: I. respiratori: ◦ tosse secca-stizzosa (tipicamente ingravescente, da mattutina a continua durante tutto il giorno, talvolta associata ad emoftoe) ◦ dispnea ◦ dolore toracico (di tipo pleurico, per infiltrazione della pleura) ◦ EMOFTOE (non EMOTTISI: la prima è più tipica di lesioni del piccolo circolo, come avviene nel K polmonare, la seconda di lesioni del circolo sistemico, come avviene in bronchiectasie) mediastino ant. Stadiazione: a. l'obiettivo è inquadrare il pz in un insieme oggettivo, in modo tale da poter stabilire correttamente approccio terapeutico e prognosi b. si effettua in base ai parametri TNM, e va distinta in: ◦ cTNM (stadiazione clinica/ pre-chirurgica), effettuata sulla base di reperti clinico-anamnestico-strumentali, in base alla quale si decide SE OPERARE O MENO e in caso contrario quale approccio utilizzare ◦ pTNM (stadiazione patologica/ post-chirurgica), effettuata dall'anatomo-patologo sul pezzo operatorio, in base alla quale si stabiliscono con precisione le caratteristiche della neoplasia e la prognosi c. classificazione TNM 2009: ◦ parametro T: ▪ TX: il tumore è evidenziabile mediante citologia su espettorato ma non è localizzabile mediante tecniche di imaging ▪ T0: nessuna evidenza di neoplasia ▪ T1: neoplasia <3 cm, non estesa al bronco principale (T1a: <2 cm, T1b: 2-3 cm) ▪ T2: neoplasia 3-7 cm (T2a: 3-5 cm, T2b: 5-7 cm), oppure <3 cm ma estesa al bronco principale fino a 2 cm dalla biforcazione tracheale; ci possono essere coinvolgimento della pleura viscerale, atelettasie, sindrome ostruttiva, senza interessamento dell'intero polmone ▪ T3: neoplasia >7 cm, oppure <7 cm ma estesa a <2 cm dalla biforcazione tracheale, senza coinvolgimento della carena tracheale, oppure con coinvolgimento di: pleura parietale – diaframma – nervo frenico – pericardio parietale; ci può essere atelettasia polmonare totale ▪ T4: neoplasia di qualsiasi dimensione che coinvolga: carena tracheale, cuore, grossi vasi mediastinici, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente, corpi vertebrali ◦ parametro N: ▪ NX: impossibilità di identificare coinvolgimento linfonodale ▪ N0: assenza metastasi linfonodali ▪ N1: metastasi a linfonodi ilari omolaterali – peribronchiali omolaterali – intrapolmonari ▪ N2: metastasi a linfonodi mediastinici omolaterali – sottocarenali ▪ N3: metastasi a linfonodi mediastinici/ ilari CONTROLATERALI – sopraclaveari – scalenici ◦ parametro M: ▪ MX: impossibilità di valutare la presenza di metastasi periferiche ▪ M0: assenza di metastasi periferiche ▪ M1: presenza di metastasi periferiche • M1a: nodulo controlaterale/ pleurico oppure versamento pleurico/ pericardico maligno • M1b: metastasi extra-toraciche ◦ stadio: ▪ Ia: T1a/bN0M0 ▪ Ib: T2aN0M0 ▪ Iia: T1a/1b/2aN1M0 oppure T2bN0M0 ▪ Iib: T2bN1M0 oppure T3N0M0 ▪ IIIa: T1/2/3N2M0 oppure T4N0M0 ▪ IIIb: T1/2/3/4N3M0 ▪ IV: T1/2/3/4N1/2/3M1 – Terapia: a. l'approccio dev'essere deciso in base a: I. condizioni generali del pz (è chiaro che un pz fortemente debilitato non può essere sottoposto ad una terapia aggressiva) II. Istotipo III. Stadiazione b. CHIRURGIA (lo stadio IIIa, o N2 è quello massimo operabile, oltre il quale si decreta la NON OPERABILITÀ): ◦ approcci possibili in ordine di invasività: I. robotica: mediante robot Da Vinci, è molto costosa e la strumentazione presenta ancora dei limiti II. Video-Assisted Toracic Surgery (VATS): è l'analogo toracico della laparoscopia, essendo praticata mediante l'esecuzione di 2-3 fori attraverso i quali si introducono gli strumenti III. Toracotomia: approccio tradizionale, che si cerca di limitare quanto più possibile per il maggior rischio intra-operatorio ◦ tipi di resezione: I. segmentectomia – plurisegmentectomia II. lobectomia – bilobectomia III. pneumectomia IV. resezione atipica (non rispetta i piani anatomici) V. in alcuni casi si associa toracectomia (asportazione di parte della gabbia toracica) VI. In caso di coinvolgimento di altre strutture è possibile effettuare una resezione parziale di: diaframma – pleura mediastinica – pericardio – linfadenectomia mediastinica (quest'ultima serve anche ai fini di stadiazione e prognosi) VII. Tracheal sleeve lobectomy/ pneumectomy: sono interventi in cui si asportano manicotti bronchiali/ tracheali (“sleeves”) con i relativi lobi/ polmoni, dopodiché si anastomizzano i condotti residui a valle con la porzione residua di trachea a monte: in questo modo è possibile asportare anche più di un polmone intero garantendo la ventilazione al pz, esempio: ▪ right upper lobectomy: si asporta trachea inferiore, parte del bronco sx e bronco lobare superiore dx; si anastomizzano trachea-bronco sx- bronco lobare intermedio dx-bronco lobare inferiore dx ▪ right pneumectomy: si asporta trachea inferiore, tutto il polmone dx coi relativi bronchi, parte del polmone sx; si anastomizzano bronco sx – trachea b. approcci in caso di NON OPERABILITÀ: radioterapia – polichemioterapia sono approcci perlopiù palliativi, in grado di aumentare sensibilmente l'aspettativa di vita del pz, ma non di risolvere la malattia, in quanto la massa tumorale sviluppa radio/chemioresistenza e va incontro, dopo un primo periodo di regressione, a recidiva, inoltre l'unico istotipo realmente chemio/radiosensibile è il microcitoma, che rappresenta soltanto una minoranza. c. i pz N2 sono i più critici, in quanto spesso la sola terapia chirurgica da scarsi risultati in termini di sopravvivenza a 5 anni (<10%), per cui si sono apportate alcune modifiche in grado di portarla al 20-25%: la più incisiva è senz'altro la radioterapia neoadiuvante, che è in grado di ridurre sensibilmente la massa dei linfonodi interessati, dopodiché (post-chirurgia) si associano radioterapia adiuvante + cisplatino; il tasso di sopravvivenza aumenta al 30-35% in caso di resezione completa oppure N2 microscopici (è possibile evidenziare la neoplasia solo mediante biopsia) d. negli early cancer (carcinomi in situ), talvolta viene utilizzata anche fotochemioterapia: si inietta fotofrin2, un agente fotosensibilizzante, dopodiché si irradia con lunghezze d'onda specifiche. N.B.: tumori benigni del polmone: rappresentano il 5-6%, e sono costituiti essenzialmente dall'adenoma bronchiale e dalle sue varianti istologiche (CARCINOIDE, il più frequente, cilindroma, muco-epidermoide), originano dalle ghiandole tubulo-acinose della parete bronchiale, danno sintomatologia solamente quando coinvolgono i grossi bronchi, causando atelettasia e fenomeni infettivo- suppurativi recidivanti; il trattamento è CHIRURGICO 1. Patologie della pleura • PLEURITE - Definizione: infiammazione dei foglietti pleurici che può essere sostenuta dalle cause più svariate, ma che si associa più o meno costantemente a versamento pleurico - Classificazione: a. secche: la natura del liquido che forma il versamento è molto densa, e conduce alla formazione di tappi di fibrina che sfregando contro la pleura PARIETALE (fornita di terminazioni nocicettive) causa il tipico dolore puntorio b. essudative: caratterizzate da formazione di versamento pleurico che può essere di varia natura, ma generalmente meno denso e più copioso rispetto alle precedenti c. plastiche: ispessimento dei due foglietti • VERSAMENTO PLEURICO - Definizione: accumulo di liquido nella cavità pleurica che ha luogo quando la formazione del suddetto liquido supera la naturale capacità di assorbimento dei foglietti pleurici - Ezio-patogenesi: a. la formazione del versamento è dovuta all'alterazione di 3 varianti, che sono: ◦ linea di Damoiseau-Ellis: curva a convessità verso l'ALTO a partenza medialmente dalla linea spondiloidea, apice tra le linee scapolare-ascellare posteriore e ridiscesa progressiva fino alla linea parasternale, che delimita superiormente l'AREA INTERESSATA DA VERSAMENTO e inferiormente l'AREA LIBERA DA VERSAMENTO ◦ triangolo di Gardaland: triangolo retto con apice verso il basso e base verso l'alto, delimitato dalla linea di Damoiseau-Ellis lateralmente e dalla linea spondiloidea medialmente, caratterizzato da iperfonesi a carattere timpanico, dovuta alla iperdistensione alveolare nella regione adiacente al versamento (fenomeno dello skodismo, responsabile anche del FVT aumentato nelle aree adiacenti al versamento) ◦ triangolo paravertebrale opposto di Grocco: triangolo retto con base verso il basso e apice verso l'alto, che descrive un'area di subottusità a livello della base polmonare controlaterale, dovuta allo spostamento mediastinico controlaterale operato dal versamento ◦ fenomeno paradosso d'Amato: abbassamento della linea di Damoiseau-Ellis provocato dal passaggio tra posizione seduta → decubito sul lato opposto al versamento, in quanto il versamento scivola nel seno costomediastinico d. Auscultazione: nelle pleuriti secche si possono udire gli sfregamenti pleurici, che sono confondibili con i crepitii delle PID, ed è difficile distinguere il suono di “strofinio di capelli” dei primi da quello “a velcro” dei secondi. - Diagnosi: a. clinico-anamnestica: b. esami strumentali: I. Rx torace: radiopacità che descrive un'area di dimensioni variabili a seconda dell'entità del versamento, ma che in ogni caso presenta: ◦ localizzazione basale, quindi la prima alterazione è l'obliterazione dei seni costo-frenici, che poi tende a coinvolgere campi via via superiori ◦ limite concavo in basso ◦ spostamento del mediastino CONTROLATERALE (a differenza che nell'atelettasia, dove è OMOLATERALE) II. ecografia: può fornire indicazioni sull'entità del versamento (area anecogena) e sulla mono/bilateralità; guida per toracentesi c. toracentesi: anestesia locale → inserimento eco-guidato dell'ago nello spazio pleurico → aspirazione del liquido (anche 2-3 l in casi particolari) → esami: I. chimico-fisici ◦ per distinguere trasudato-essudato ◦ per avere alcune informazioni sull'eziologia, in caso di essudato, ad esempio: (1) glucosio basso → TBC/ AR, (2) amilasi → pancreatite II. batteriologici III. Citologici: ◦ per individuare cellule neoplastiche (suggestive di uno stadio avanzato) ◦ per avere una conta leucocitaria, in particolare: ▪ neutrofili → suggestivi di empiema ▪ linfociti → suggestivi di linfomi/ malattie croniche ▪ eosinofili → suggestivi di parassitosi d. fibropleuroscopia/ fibrotoracoscopia: strumento con terminale a fibre ottiche che si inserisce nel cavo pleurico e permette di avere informazioni più dettagliate e attendibili rispetto al citologico. - Terapia: a. trattamento ezio-patogenetico della malattia scatenante b. trattamento sintomatico locale, mediante: I. la stessa toracentesi, se si tratta di grosse quantità di liquido II. Iniezioni intra-pleuriche con antibiotici/ CCS in caso di processi infettivi/ flogistici III. Talcaggio: applicazione di un talco speciale che favorisce l'accollamento dei due foglietti, in caso di versamento recidivante (tipico in corso di neoplasie) • EMOTORACE - Definizione: versamento pleurico costituito da sangue, il quale rappresenta un URGENZA MEDICA per le condizioni di shock ipovolemico a cui spesso può essere associato - Ezio-patogenesi: a. forme traumatiche: le più comuni, possono essere dovute a traumi chiusi (contusioni/ fratture), ferite perforanti, interventi chirurgici (catetere venosi centrale mal posizionato) b. forme non traumatiche: infarto polmonare, rottura di cisti/ aneurismi, coagulopatie, tubercolosi, neoplasie - Clinica: a. le forme non traumatiche sono caratterizzate da dolore toracico – dispnea – tachicardia – ipotensione – pallore b. le forme traumatiche possono presentare i sintomi precedenti, ma il quadro è reso sempre più complesso dal trauma stesso. - Diagnosi: a. toracentesi: ◦ sospetto → presenza di venature rossastre ◦ conferma → rapporto Hct pleurico/ ematico >0,5 b. Rx – TC possono risultare utili. - Terapia: è un URGENZA, per cui le prime misure da portare a termine sono: I. arresto dell'emorragia II. Ripristino dell'euvolemia (infusione di sol. Fisiologica o in casi estremi anche emotrasfusione) III. Per versamento >1,5 l ci può essere indicazione alla toracotomia (nell'ottica di permettere la riespansione immediata del polmone e prevenire complicanze come fibrotorace/ empiema) • CHILOTORACE - Definizione: versamento pleurico costituito da linfa, dovute perlopiù ad ostruzione del dotto toracico (mediastino POSTERIORE, anteriormente al rachide) - Ezio-patogenesi: atresia del dotto toracico, neoplasie, traumi, interventi chirurgici. - Clinica: dispnea – immunodepressione – malnutrizione – decadimento delle condizioni generali nei casi più gravi, in cui si ha perdita di sostanze veicolate dalla linfa (grassi – proteine – vitamine liposolubili) - Diagnosi: toracentesi: aspetto lattescente – trigliceridi >110 mg/dl (in forma di chilomicroni) – lipidi totali >0,4-0,6 gr/dl (evidenziabili con sudan III) - Terapia: drenaggio pleurico – alimentazione parenterale • IDROPNEUMOTORACE ◦ versamento pleurico tipicamente trasudatizio accompagnato dalla presenza di aria ◦ il liquido è delimitato da una LINEA RETTA anziché convessa verso l'alto, in quanto è schiacciato dall'aria • EMPIEMA PLEURICO - Definizione: versamento pleurico a carattere suppurativo - Ezio-patogenesi: a. in genere si manifesta in seguito a: I. cause non traumatiche → propagazione di un ascesso da organi contigui: ◦ polmonare (polmonite necrotizzante/ cancro-ascesso) ◦ extra-polmonare (ascesso epatico sub-frenico) II. cause traumatiche → formazione dell'empiema in situ: ferite perforanti/ laceranti – contusioni – interventi chirurgici (frequente è la formazione di fistole bronco-pleuriche/ esofago-pleuriche) N.B.: in caso di polmonite gli agenti più frequentemente coinvolti sono: Staphylococcus aureus – Escherichia coli – Klebsiella – Proteus b. può essere ulteriormente distinto in acuto e cronico, il secondo tipicamente conseguenza del primo, nel caso in cui abbia luogo un incarcerazione del parenchima polmonare con formazione di una sacca empiematica c. si distinguno 3 fasi patogenetiche: I. acuta/ essudativa: si ha stravaso di essenzialmente di liquido plasmatico II. Di transizione/ fibrino-purulenta: si ha chemiotassi neutrofila e accumulo di fibrina III. Cronica/ di organizzazione: si ha proliferazione-attivazione fibroblastica e neoangiogenesi, con le conseguenze sopra descritte per quanto riguarda l'empiema cronico (quindi è una fase che non ha luogo sempre) - Clinica: febbre elevata – dolore toracico – tosse – dispnea – calo ponderale – si può arrivare anche allo shock tossico - Diagnosi: toracentesi – toracoscopia - TC (in quest'ultima è presente un aspetto che può essere suggestivo della natura suppurativa del versamento: porzione superiore + CORPUSCOLATA) - Terapia: a. acuto: toracentesi + drenaggio – antibiotici (sia per via locale sia per via ev)